Лечебно-диагностическая деятельность при неэпилептических судорогах у пациентов детского возраста

СОДЕРЖАНИЕ

Введение                                                                                        3

ГЛАВА 1 Диагностическая деятельность при неэпилептических                 

судорожных состояниях у пациентов детского возраста                        5        

1.  Судорожный синдром и его классификация                                5
2. Этиопатогенез неэпилептических судорожных состояний                5
3.  Клиническая картина        судорожных состояний                                9
4.  Дифференциально-диагностический поиск при судорожном

 синдроме                                                                                        13

ГЛАВА 2 Лечебная деятельность при неэпилептических

 судорожных состояниях у пациентов детского возраста                        17

1. Тактика ведения пациента при судорожных состояниях                17
2.  Фармакотерапия при судорожных состояниях                                18
3.  Контроль эффективности лечения        при судорожных состояниях        30
4.  Показания к госпитализации при судорожных состояниях                30

ЗАКЛЮЧЕНИЕ                                                                                32

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ                                                                33

ПРИЛОЖЕНИЯ                                                                                35

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования обусловлена значительной распространенностью и неуклонным ростом количества детей с пароксизмальными расстройствами. В детском возрасте одно из первых мест по распространенности занимают пароксизмальные состояния, имеющие как эпилептическую, так и неэпилептическую природу.

По данным литературы, судорожный синдром встречается в 17–20 случаях из 1000; до 2/3 судорожных припадков у детей приходится на ранний возраст — первые 3 года жизни.

Клиническая картина церебральных пароксизмов отличается многообразием проявлений, что существенно затрудняет их диагностику, может приводить к диагностическим ошибкам, назначению неадекватной терапии. Требуется комплексное обследование и наблюдение за пациентом для уточнения диагноза и решения вопроса о лечении.

Особую группу пароксизмальных расстройств представляют пароксизмальные расстройства неэпилептической природы. Они составляют около 25 % среди всех пароксизмальных расстройств сознания у детей и оцениваются более благоприятно, чем эпилептические. Необходимо помнить, что не любое пароксизмальное состояние является судорогами.  

Объект исследования: неэпилептические судорожные состояния.

Предмет исследования: особенности диагностики и лечения при неэпилептических судорожных состояниях у пациентов детского возраста.

Цель исследования: изучить особенности лечебно-диагностической деятельности при неэпилептических судорожных состояниях у пациентов детского возраста

Задачи исследования:

1. Подобрать и изучить нормативную документацию и литературу по данной теме.
2. Проанализировать особенности диагностики, дифференциальной диагностики при неэпилептических судорожных состояниях у пациентов детского возраста.
3. Структурировать лечебную деятельность при данной патологии.
4. Составить таблицу лекарственных препаратов, применяющихся при неэпилептических судорожных состояниях у пациентов детского возраста.

Методы исследования:

1. Общетеоретический (изучение нормативной и научной литературы, нормативно - правовой документации);
2. Статистический (сбор, обработка информации);
3. Аналитический.

ГЛАВА 1 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРИ СУДОРОЖНЫХ НЕЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ У ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

1.1. Судорожный синдром и его классификация

Судороги — неспецифическая реакция нервной системы на различные эндо- или экзогенные факторы, проявляющаяся в виде повторяющихся внезапных непроизвольных сокращений скелетных мышц, часто сопровождающаяся нарушениями сознания.

В 2001 г. Международная комиссия по классификации и терминологии рекомендовала замену слова «судороги» термином «приступы», так как не все приступы проявляются именно судорогами. Необходимо отличать моторные проявления, связанные с эпилепсий, от неэпилептических моторных реакций: тремора, гиперкинезов, гипоксических судорожных проявлений в связи с синкопальными состояниями, аффективно-респираторными пароксизмами и др. В связи с этим фельдшеру скорой медицинской помощи рекомендуется по возможности провести дифференциальную диагностику в случае нарушения сознания между эпилептическими пароксизмами и пароксизмами неэпилептического генеза, в частности с нарушением ритма сердца, гипогликемией и с другими нарушениями метаболизма. Необходимо учитывать, какими являются судороги — фебрильными или афебрильными, так как объем помощи в этом случае будет различаться.

1.2. Этиопатогенез неэпилептических судорожных состояний у пациентов детского возраста

         Судороги сопутствуют многим патологическим состояниям ребенка в стадии их манифестации, часто являясь первичной реакцией при ухудшении витальных функций организма. У детей первого года жизни судорожных состояний отмечается значительно больше в связи с анатомо-физиологическими особенностями развития нервной системы детей в виде незрелости тормозных механизмов головного мозга, большей гидрофильности нейронов и, как следствие, облегченной генерализацией возникшего электрического возбуждения нейронов.

В патогенезе судорог у детей имеют значение изменение нейрональной активности головного мозга (аномальная, высокоамплитудная и периодичная биоэлектрическая активность мозга), деполяризация нейронов мозга, нарушения таламокортикального взаимодействия и изменение функционального состояния зубчатого ядра в подкорковой области головного мозга. Биохимической основой судорог является избыточное выделение возбуждающих нейротрансмиттеров, а также недостаток тормозных нейромедиаторов. 

В зависимости от возрастной группы причины возникновения судорог могут различаться. В неонатальном периоде неспецифическая реакция нервной системы чаще всего связана:

• с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС;
• внутричерепной родовой травмой;
• внутриутробной или постнатальной инфекцией;
• врожденными аномалиями развития мозга;
• синдромом отмены (у детей, рожденных от матерей с алкогольной или наркотической зависимостью);
• метаболическими нарушениями — транзиторными состояниями или эндокринной патологией (гипокальциемия, гипомагниемия, гипо- и гипернатриемия, гипогликемия);
• наследственными болезнями обмена (некетотическая гиперглицинемия, галактоземия, нарушения в цикле мочевины и др.).

Дифференциальная диагностика афебрильных судорог включает изолированные судороги, дебют эпилепсии, симптоматические эпилептические приступы, неонатальные судороги или судороги раннего возраста, приступы при нарушениях ритма сердца, асфиксии, психогенные судороги. Фебрильные судороги могут быть проявлением простых фебрильных судорог, системных инфекций или нейроинфекций, фебрильно провоцируемыми эпилептическими приступами.

У детей грудного и раннего детского возраста в развитии судорог преобладают инфекционные заболевания (острые респираторные вирусные инфекции, пневмония, воспалительные заболевания ЛОР-органов, сепсис, нейроинфекции), черепно-мозговая травма, острые постравматические судороги, посттравматическая эпилепсия, а также различные эпилептические синдромы. Реже причинами возникновения судорог в этом возрасте являются врожденные пороки развития головного мозга, новообразования, абсцессы мозга. Также встречаются судороги, возникающие в поствакцинальном периоде, а также при нарушениях ритма сердца, при отравлениях и интоксикации.

Необходимо отличать моторные проявления, связанные с эпилепсий, от неэпилептических моторных реакций — тремора, гиперкинезов, гипоксических судорожных проявлений вследствие синкопальных состояний, аффективно-респираторных пароксизмов, нарушений ритма сердца, гипогликемии и других нарушений метаболизма. Также у ребенка следует различать фебрильные/афебрильные приступы.

Классификация судорожных состояний у тетей

         Различают следующие судорожные состояния у детей.

1. Неэпилептические судорожные и другие пароксизмальные состояния

1.1. Судороги как неспецифическая реакция головного мозга (эпилептическая реакция или «случайные» судороги) в ответ на различные повреждающие факторы, т. е. острые симптоматические приступы:

• фебрильные (на фоне лихорадки);
• интоксикационные (после ожогов, при кишечной инфекции);
•  гипоксические (при заболеваниях дыхательной системы, асфиксии и т. д.);
• аффективно-респираторные пароксизмы;
•  обменные и метаболические (синдром спазмофилии и гипервитаминоз витамина D при рахите и др., гипогликемии, гипо- и гиперкалиемии);
• при вегетативно-сосудистых кризах (обморочно-тетанический криз и т. д.);
•   кардиальные синкопе (нарушения ритма сердца и др.) и т. д.

1.2. Симптоматические судороги при заболеваниях головного мозга:

• опухоли;
• абсцессы
• врожденные аномалии;
• арахноидит;
• кровоизлияния;
• детский церебральный паралич;
• ЧМТ;
• ишемические инсульты;
• аневризмы сосудов головного мозга и т. д.

1. Эпилептические судорожные состояния (судороги при эпилепсии).

        По преимущественному вовлечению в судорожный пароксизм скелетной мускулатуры судороги бывают:

• тоническими;
• клоническими;
• тонико-клоническими;
• клонико-тоническими;
• атоническими;
• миоклоническими.

По характеру различают судороги:

• фокальные (парциальные);
•  генерализованные (судорожный припадок);

1.3. Клиническая картина судорожных состояний

Фебрильные судороги — состояния, возникающие при лихорадке. Составляют 30-40% всех судорожных состояний у детей, возникают у 2—5% детей и являются наиболее частым видом судорог до 5-тилетнего возраста. Причины таких судорог могут быть следующие:

1. Инфекционный процесс с вовлечением ЦНС или судороги при энцефалите, менингите. При нейроинфекции после судорог сознание чаще всего восстанавливается не полностью.

2. Лихорадка как провоцирующий фактор имеющегося неврологического заболевания (например, фебрильно-провоцируемый эпилептический приступ).

3. Простые фебрильные приступы — зависимые от возраста (от 6 мес. до 5 лет), генетически детерминированные судороги, возникающие только при лихорадке и при отсутствии инфекционного процесса в ЦНС.

        Факторы риска возникновения повторных фебрильных судорог:

• Ранний возраст во время первого эпизода судорог;
• Фебрильные судороги в семейном анамнезе;
• Развитие судорог при субфебрильной температуре тела;
• Короткий промежуток между началом лихорадки и судорогами.

        В случае наличия у ребенка четырех факторов риска:

• Повторные судороги отмечаются в 70% случаев;
• При отсутствии этих факторов – только у 20% детей.

        К факторам риска повторных фебрильных судорог относят:

• Афебрильные судороги в анамнезе;
• Эпилепсию в семейном анамнезе.

        Риск трансформации фебрильных судорог в эпилептические составляет 2-10% случаев.

        Клинические проявления простых фебрильных судорог:

• возникают обычно при температуре тела выше 38°С в первые часы заболевания;
• обычно имеют генерализованный характер;
• продолжительность судорог — менее 15 мин;
• не повторяются в течение 24 ч;
• при электроэнцефалографическом обследовании в 40% случаев выявляются диффузные изменения;
• часто в семейном анамнезе имеются указания на наличие фебрильных судорог у близких родственников.

        Клинические проявления атипичных (сложных) фебрильных судорог:

• наличие фокального компонента — свидетельствует обычно об атипичных фебрильных судорогах,
• длятся более 15 мин;
• может возникать фебрильный судорожный статус;
• могут повторяться в течение 24 ч.
• высока вероятность наличия инфекционного процесса или эпилепсии.

        При электроэнцефалографическом исследовании при типичных фебрильных судорогах эпилептических изменений обычно не выявляют, при атипичных фебрильных приступах могут выявляться как неспецифические пароксизмальные изменения, так и эпилептические паттерны.

        Около 1/3 пациентов с фебрильными приступами имеют повторные судороги.

        Наиболее важным критерием возможных эпилептических фебрильнопровоцируемых приступов являются изменение неврологического статуса и/или нарушение нервно-психического развития.

Клинические проявления обменных судорог при спазмофилии:

        При рахите – 17% случаев (концентрация ионов кальция в сыворотке крови ниже 0,06-0,07 г/л)

• наличие выраженных костно-мышечных симптомов рахита;
• начало пароксизма со спастической кратковременной остановки дыхания (апноэ несколько секунд);
• цианоз носогубного треугольника;
• общие клонические судороги;
• затем при вдохе — регресс патологических симптомов с восстановлением исходного состояния;
• пароксизмы могут провоцироваться внешними раздражителями — резким стуком, звонком, криком и т. д.;
• в течение суток могут повторяться несколько раз;
•  температура тела ребенка нормальная;
•  при осмотре — отсутствие очаговой симптоматики;
•  отсутствуют симптомы соматических воспалительных процессов;
•  положительные симптомы на «судорожную готовность»:

• симптом Хвостека — сокращение мышц лица на соответствующей стороне при поколачивании в области скуловой дуги;
• симптом Труссо — «рука акушера» при сдавливании верхней трети плеча;
• симптом Люста — одновременное непроизвольное тыльное сгибание, отведение и ротация стопы при сдавливании голени в верхней трети;
• симптом Маслова — кратковременная остановка дыхания на вдохе в ответ на болевой раздражитель.
• Нарушения метаболизма (гипо- или гипергликемии), а также нарушения электролитного обмена (в частности натрия) чаще всего являются факторами нарушения сознания, иногда сопровождающимися мышечными сокращениями. Данные состояния требуют ургентной терапии.

         Кардиальные синкопе связаны с нарушением ритма сердца, пароксизмальной тахикардией, нарушениями при врожденных пороках сердца, могут также проявляться потерей сознания, иногда сопровождаются мышечными сокращениями из-за развивающейся гипоксии мозга, являются жизнеугрожающим состоянием и требуют экстренного вмешательства врача анестезиолога-реаниматолога.

 Причина аффективно-респираторных приступов — нарушение регуляции автономной (вегетативной) нервной системы. Аффективно-респираторные пароксизмы протекают с потерей сознания примерно у 5% пациентов. Данные состояния часто не требуют терапевтического вмешательства.

        Клинические проявления аффективно-респираторных приступов (приступов «синего» типа) могут быть редко, иногда 1—2 раза в жизни: 

• наблюдаются с 4-месячного возраста;
•  провоцируются отрицательными эмоциями, страхом, дискомфортом (недостаток ухода за ребенком, несвоевременное кормление, смена пеленок и т. д.);
• Развитие пароксизма:

•  ребенок проявляет свое недовольство продолжительным криком;
•  на высоте аффекта развивается гипоксия мозга;
• Возникает апноэ;
•  иногда возникают клонические или тонико-клонические судороги;
•  пароксизмы обычно кратковременные;
• после них наступают слабость, сонливость;

Клинические проявления аффективно-респираторных пароксизмов «белого» типа:

• являются результатом рефлекторной асистолии;
• приступы возникают при наличии заболеваний сердца, которые могут быть опасными для жизни (сердечная аритмия и т. д.);
•  часто провоцируются болевым воздействием;
•  ребенок редко длительно плачет;
• достаточно быстро появляются бледность кожных покровов и потеря сознания;
• длительность пароксизма — от нескольких секунд до нескольких часов;
•  после пароксизма ребенок засыпает, после пробуждения нормальная жизненная активность сохраняется;

1.4. Дифференциально-диагностический поиск при судорожном синдроме

Для уточнения диагноза необходим тщательный сбор анамнеза болезни, состояний и событий, предшествовавших развитию пароксизма, семейных факторов. По возможности необходимо уточнить, как протекал пароксизм, если к моменту осмотра данное состояние закончилось или пациент не приходит в сознание. В первую очередь необходимо дифференцировать фебрильные и афебрильные судороги, впервые возникшие и повторные.

 Целесообразно дифференцировать типичные фебрильные судороги (как правило, в семейном анамнезе есть указания на наличие фебрильных судорог у родственников), судороги при инфекционных процессах (вирусная инфекция, средний отит, тонзиллит, инфекция мочевыводящих путей, гастроэнтерит, менингит, поствакцинальное состояние) и постиктальную (постприступную) лихорадку после генерализованных судорог, длящуюся, по крайней мере, 10 мин.

Дифференциальную диагностику также проводят с другими пароксизмальными состояниями: синкопальными, рефлекторными и псевдосудорожными состояниями, метаболическими судорогами, синдромом гипервозбудимости, паническими атаками и др., а также с впервые возникшими эпилептическими приступами.

        Осмотр и физикальное обследование

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Проводят термометрию, определяют число дыханий и сердечных сокращений в минуту, аускультацию легких и сердца, измеряют артериальное давление; осматривают кожу, видимые слизистые оболочки полости рта, грудную клетку, живот. Неврологический осмотр включает определение общемозговой, очаговой симптоматики, менингеальных симптомов, оценка уровня интеллекта и речевого развития ребенка.

Инструментальные методы обследования:

• Нейросонография (НСГ) метод исследования головного мозга с помощью ультразвука. Цель: выявление изменений и дефектов развития в головном мозге. Метод безопасный, не имеет противопоказаний и побочных эффектов.
• Компьютерная томография (КТ) головного мозга рентгеновское исследование, позволяющее получить картину вещества головного мозга. Недостаток - невозможность получения высококонтрастных изображений срединных структур головного и спинного мозга; рентгеновское излучение. Достоинство метода в его быстроте – для проведения КТ головного мозга как правило, не требуется седации.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – магнитно-резонансное исследование, необходимое для визуализации воспалительных, ишемических, травматических, неопластических заболеваний головного и спинного мозга, пороков их развития. Недостаток - необходимость наркоза (в первые месяцы жизни наркоза можно избежать, проводя исследование во время физиологического сна).
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) сна и бодрствования - регистрация биоэлектрической активности мозга. Является основным методом обследования, доказывающим и обосновывающим диагноз эпилепсии. При необходимости, длительную регистрацию ЭЭГ комбинируют с видеосъемкой, что позволяет определить природу тех или иных пароксизмальных состояний – это исследование называют видео-мониторированием ЭЭГ.
• Электронейромиография (ЭНМГ) - комплекс электрофизиологических методов, позволяющих определить функциональное состояние периферической нервной системы (нервов, нервных сплетений, нервно-мышечных контактов) и непосредственно мышц. Недостаток – болезненность процедуры. Выделяют два основных вида ЭНМГ - игольчатая ЭМГ (исследует электрическую активность мышц), стимуляционная ЭНМГ (исследует проведение нервного импульса по сенсорным и моторным периферическим нервным волокнам).
• Вызванные потенциалы (ВП) – метод регистрации вызванных потенциалов применяется для исследования функции сенсорных систем мозга (соматосенсорной, зрительной, слуховой). В основе метода лежит регистрация биоэлектрических реакций мозга в ответ на внешнее раздражение.
• УЗДГ (ультразвуковая допплерография) – исследование проводят для оценки кровотока в крупных и средних сосудах головы и шеи. Ультразвуковую допплерографию можно использовать и в целях выявления первых признаков патологий сосудистого русла, и для контроля проводимого лечения. Допплерографическое исследование учитывает изменения частоты волн ультразвука, отражающихся от подвижных структур организма человека, являясь высокоинформативным методом получения данных о функциональной активности и состоянии сосудов. Метод не требует подготовки, не имеет противопоказаний, отсутствуют болезненные ощущения.
• Пульсоксиметрия, по показаниям - ЭКГ

Лабораторные методы обследования:

• Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и гемосиндромом в динамике;
• Коагулограмма 
• С-реактивный белок, ПКТ (при лихорадке)
• Люмбальная пункция (при подозрении на нейроинфекцию)
• Динамика содержания витамина D в сыворотке крови
• Биохимический анализ крови с определением глюкозы, билирубина, электролитов, лактата, трансаминаз, КФК, ЩФ, протеинов и т.п.
• ИФА исследование крови на TORCH-инфекции + ПЦР (кровь, моча, слюна).

Среди диагностических методов в педиатрической практике предпочтение отдается менее инвазивным, т. к. они менее болезненны и травматичны.

ГЛАВА 2 ЛЕЧЕБНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРИ НЕЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СУДОРОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ У ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

1. . Тактика ведения пациента при судорожных состояниях

Пациенты с аффективно-респираторными приступами, неэпилептическими неврологическими состояниями часто не нуждаются в интенсивной терапии. Пристального наблюдения и лечения требуют дети с острыми ситуационными судорогами, а также судорогами на фоне соматических состояний, таких как кардиогенно-провоцируемые состояния, пациенты с выявленной эндокринологической патологией.

        Общие мероприятия

– обеспечение проходимости дыхательных путей;

– ингаляция увлажненного кислорода;

– профилактика травм головы, конечностей, предотвращение прикусывания языка, аспирации рвотными массами;

– мониторинг гликемии;

– при необходимости — обеспечение венозного доступа.

Медикаментозная терапия

– Диазепам (седуксен, валиум, реланиум, сибазон) из расчета 5мг/мл — 0,1 мл/кг внутривенно или внутримышечно, но не более 2,0 мл однократно

– при кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома — ввести диазепам повторно в дозе, составляющей 2/3 от начальной через 15–20 мин, суммарная доза диазепама не должна превышать 4,0 мл;

– при отсутствии выраженного эффекта показано внутривенное введение вальпроата натрия для инъекций из расчета – сразу 2 мг/кг внутривенно струйно, затем внутривенно капельно по 6 мг/кг/час, растворяя каждые 400 мг в 500 мл 0,9% растворе натрия хлорида или 20% растворе декстрозы.

– или (в условиях работы специализированной реанимационной бригады СМП) — внутривенное введение фенитоина (дифенина) в дозе насыщения 20 мг/кг;

– при нарушении сознания для предупреждения отека мозга или при гидроцефалии или гидроцефально-гипертензионного синдрома назначают фуросемид 1–2 мг/кг и преднизолон 3–5 мг/кг внутривенно или внутримышечно (не подтверждено в многоцентровых исследованиях, международных и зарубежных национальных рекомендациях;

– при фебрильных судорогах вводят 500 мг/мл метамизола натрия (анальгин) из расчета 0,1 мл/год (10 мг/кг) и 2% раствор хлоропирамина (супрастин) в дозе 0,1–0,15 мл/год жизни внутримышечно, но не более 0,5 мл детям до года и 1,0 мл — детям старше 1 года жизни

– при гипогликемических судорогах внутривенно струйно вводят 200 мг/мл раствора декстрозы из расчета 2,0 мл/кг с последующей госпитализацией в эндокринологическое отделение;

– при гипокальциемических судорогах внутривенно медленно вводят 100 мг/мл раствора кальция глюконата — 0,2 мл/кг (20 мг/кг) (после предварительного разведения 200 мг/мл раствора декстрозы в 2 раза).

Педиатрические дозы наиболее часто применяемых антиконвульсантов представлены в табл. 1.

        Прогноз

        Прогноз благоприятный при наличии у ребенка типичных фебрильных судорог, может быть серьезным для дальнейшего качества жизни при наличии частых эпилептических приступов или эпилептического статуса, а также в зависимости от выявленной этиологии заболевания.

2.2. Фармакотерапия при судорожных состояниях

Выбор оптимальной дозы препарата имеет принципиальное значение в обеспечении эффективности терапии. Необходимо учитывать особенности фармакокинетики противосудорожных препаратов в различные возрастные периоды. Так, пероральное применение антиконвульсантов у новорожденных может оказаться малоэффективным вследствие недостаточного всасывания в желудочно-кишечном тракте, что характерно для первых недель жизни.

Терапия, как правило, начинается с минимальной дозы (1/4—1/3 терапевтической), которая постепенно повышается до достижения терапевтической дозы. Если при достижении максимальной дозы препарата приступы не купируются, назначается препарат второй очереди выбора. При этом препарат первой очереди выбора постепенно отменяется.

Во всех случаях необходимо разъяснять родителям обоснованность проводимых мероприятии. Если при последовательном применении монотерапии различными антиконвульсантами в повышенных дозах приступы не купируются, речь идет об истинной лекарственной резистентности.         Факторами, детерминирующими резистентность к антиконвульсантам, являются:

1) ранний дебют судорог;

2) серийность судорожных пароксизмов;

3) сложные парциальные приступы;

4) наличие у больного нескольких типов судорожных пароксизмов;

5) снижение интеллекта;

6) дисгенезии мозга.

Следует отметить, что в ряде случаев, когда проводимая антиконвульсантная терапия не адекватна, наблюдается так называемая псевдорезистентность к антиконвульсантам. Основными ятрогенными ошибками, приводящими к формированию псевдорезистентности, являются: применение препарата, не соответствующего типу приступа, применение низких доз, не обеспечивающих стойкого антиконвульсантного эффекта, необоснованное назначение нескольких препаратов, часто без учета фармакокинетического взаимодействия между ними. Наличие истинной лекарственной резистентности является показанием для назначения политерапии, то есть комбинации разных антиконвульсантов. При назначении комбинации антнконвульсантов необходимо руководствоваться следующими основными принципами:

1) применять политерапию только при наличии истинной лекарственной резистентности,

2) избегать комбинации препаратов, имеющих выраженный седативный эффект и негативно влияющих на познавательные функции;

3) учитывать возможные фармакокинетические взаимодействия (табл.2)

Таблица 2. Лист фармакотерапии при неэпилептических судорожных состояниях

2.3. Контроль эффективности лечения при судорожных состояниях

Для оценки эффективности терапии рекомендуется проведение контрольного видео-ЭЭГ мониторинга каждые 24 часа до полного купирования иктальной ЭЭГ активности. После полного купирования приступов отмена терапии у детей с регионарной иктальной активностью производится немедленно в течение 1-2 суток, у новорожденных с мультирегионарной иктальной активностью внутривенную терапию необходимо продолжить оральными препаратами до 8-10 суток.

2.4. Показания к госпитализации при судорожных состояниях

• дети первого года жизни;
• впервые случившиеся судороги;
• больные с судорогами неясного генеза;
• больные с фебрильными судорогами на фоне отягощенного анамнеза;
• дети с судорожным синдромом на фоне инфекционного заболевания.

В соответствии с клиническими рекомендациями лекарственная нагрузка минимизируется, а очень серьезное внимание уделяется немедикаментозной терапии, включающей гипоаллергенную диету и гипоаллергенное окружение ребенка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При развитии судорог основополагающим фактором успеха терапии является адекватная постановка диагноза. Соматические, эндокринные, метаболические причины судорог предполагают соответствующую этиопатогенетическую терапию. Пароксизмальные «неврологические» неэпилептические расстройства часто не нуждаются в терапии. Именно поэтому при развитии судорог, необходим комплексный подход к обследованию и терапии с привлечением специалистов — неврологов, кардиологов, эндокринологов, инфекционистов, ЛОР-врачей, генетиков.

        В ходе курсовой работы были достигнуты поставленные задачи:

• Подобрана и изучена нормативная документация и литература по данной теме.
• Проанализированы особенности диагностики, дифференциальной диагностики при данной патологии
• Структурирована лечебная деятельность при данной патологии
• Составлена таблица лекарственных препаратов

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1. Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при судорогах у детей 2015г.
2. Кузенкова Л.М., Шайтор В.М., Глоба О.В., Тепаев Р.Ф. Пароксизмальные состояния эпилептического и неэпилептического генеза у детей. принципы диагностики и терапии. Педиатрическая фармакология. 2016;13(1):38-43. https://doi.org/10.15690/pf.v13i1.1513
3. Шайтор В.М. Скорая и неотложная медицинская помощь детям. Краткое руководство для врачей. 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 - 416 стр.
4. Кульманов Х.Б., Лозовой В.М., Кузьмин В.Д., Асылбеков У.Е.. "Клинико-инструментальные критерии судорожного синдрома у детей раннего возраста" Российский вестник перинатологии и педиатрии, 60 (4), 2015
5. Российский национальный педиатрический формуляр / под ред. А.А. Баранова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 912 с.
6. Лихорадочные синдромы у детей. Рекомендации по диагностике и лечению/ под ред. А.А. Баранова, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе -Союз педиатров России 2017 г.
7. Лечение судорожных состояний и эпилепсии у детей. КПР. 2014 г.
8. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. Пер. с англ. ред Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. 2-ое изд., М., ГЭОТАР – МЕД, 2015.
9. Чучин М.Ю. Неэпилептические пароксизмы в детском возрасте. Педиатрия. 2015;6:31-36.
10. А.И. Хамзина. "Фебрильные приступы у детей. Современные аспекты дефиниции, классификации, патогенеза и лечения" Журнал «Нейрохирургия и неврология Казахстана», 4 (45), 2016, стр. 26-32.
11. Благосклонова Н. К., Морозова М. А. Электрическая активность мозга детей и подростков с пароксизмальными состояниями неэпилептической природы // Дети со сложными нарушениями развития. Психофизиологические исследования / Под ред. Л. П. Григорьевой. - М.: Издательство «Экзамен», 2016. - 352 с.
12. Коростовцев Д. Д., Гузева В. И., Фомина М. Ю., Атамано-ва Э. Э, Разумовский М.А. Неэпилептические пароксиз-мальные расстройства у детей. Учебно-методическое пособие. Издание СПбГМА, 2016. - 40 с. 
13. Сенаторова А. С., Черненко Л. Н., Шапко М. В. Педиатру о судорожных состояниях у детей  2014.- № 3.- С. 8-16.
14. Клиточенко Г.В., Тонконоженко Н.Л., Долецкий А.Н. Неэпилептические судорожные состояния у детей. Лекарственный вестник. 2017; 6:3:37-41.
15.  РЕГИСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ РОССИИ ® РЛС ® 2019 г. https://www.rlsnet.ru/

ПРИЛОЖЕНИЯ

Таблица 1. Педиатрические дозы антиконвульсантов