Особенности фабрично-заводской медицины Саратовской губерни в к. 19 начале 20 века.

Содержание

Введение _____________________________________________________2

1.  Законодательное регулирование оказания медицинской

 помощи рабочим в России на рубеже ХIХ – ХХ веков_______________ 7

2.   Фабрично-заводская медицина в Саратовской губернии________12

             2.1  Врачебная и амбулаторная помощь рабочим______________12

             2.2 Медицинская помощь рабочим и служащим

 Царицынского завода Донецко-Юрьевского общества_______________14

3. Создание и развитие страховой медицины в России

в начале ХХ века_______________________________________________18

Заключение ___________________________________________________23

Библиография__________________________________________________25

Приложения___________________________________________________28

Введение

Здравоохранение как система социально-экономических и медицинских мероприятий, имеющих целью сохранение и повышение уровня здоровья каждого отдельного человека и населения в целом представляет собой важнейшую сферу деятельности человеческого общества (Это и другие понятия см. более подробно в Приложении 5). При этом состояние здоровья людей, эффективность, доступность медицинского обслуживания являются весомым показателем развитости общества и во многом определяют качество жизни его граждан. Охрана здоровья граждан  - одна из  основных государственных задач любого цивилизованного государства.

 Сегодня вопросы здравоохранения стоят на первом месте среди приоритетов большинства российских и иностранных граждан. В настоящее время в России, по результатам социологических опросов, только треть граждан достаточно удовлетворена качеством медицинской помощи, а большинство медицинских работников считают состояние системы здравоохранения неудовлетворительным. Вопросы реформирования системы здравоохранения Россия сегодня являются наиболее важными, не случайно за последние 20 лет в РФ принято более двадцати федеральных законов, посвященных регулированию общественных отношений при осуществлении медицинской деятельности.

В связи с этим, обращение к истории здравоохранения, вообще, и некоторых ее аспектов представляется актуальным на сегодняшний день. В данном исследовании рассматривается такое явление как фабрично – заводская медицина в конце ХIХ – начале ХХ вв., которая представляла собой  особую форму медицинского обслуживания фабрично-заводских рабочих в России. Она имела самостоятельную историю возникновения, свои органы управления и свое законодательство.  Во многом, она являлась примером зарождения и развития  страховой медицины, которая возродилась в России в 80-е годы ХХ столетия в связи с поисками выхода из кризисного положения в здравоохранении. Тогда же в нашем государстве возникла новая система обязательного медицинского страхования (ОМС).

Важность дальнейшего реформирования законодательства в сфере охраны здоровья граждан,  работа над пакетом законопроектов "О регулировании частной медицинской деятельности"; "Об обязательном страховании гражданской ответственности юридических и физических лиц, оказывающих медицинские услуги на территории Российской Федерации", "О правах и безопасности пациентов в сфере здравоохранения", "О медицинских изделиях" и др. делает исследования в области истории систем и способов осуществления медицинской помощи  значимыми  для возможного использования  исторического опыта  при решении насущных проблем и задач.

Объектом исследования является фабрично-заводская медицина Саратовской губернии  конца ХIХ – начала ХХ веков.

Предметом исследования выступают особенности организации медицинской помощи фабрично-заводским рабочим  Саратовской губернии  конца ХIХ – начала ХХ веков.

 Цель исследования – выявить особенности и эффективность фабрично-заводской медицины Саратовской  губернии  в области здравоохранения.

Цель и предмет исследования обусловили необходимость решения следующих задач:

1. Проанализировать  исторические условия и предпосылки создания законодательной базы фабрично-заводской медицины в России
2.  Исследовать процесс осуществления законов здравоохранения на практике и те изменения, к которым они привели в Саратовской губернии.
3.  Оценить эффективность и перспективы зарождающейся в начале ХХ в. страховой медицины.
4. Определить место и  роль фабрично- заводской медицины во всей системе здравоохранения к. ХIХ – начала ХХ вв.  

Хронологические рамки исследования - 1860 – 1913гг. Данный период позволяет проследить, каким образом в условиях всестороннего реформирования государства и общества происходит процесс обновления системы фабрично-заводского здравоохранения, какие тенденции в этом процессе преобладают. Кроме того, развитие промышленности обусловило возникновение в 80-90-е годы фабрично-заводского законодательства, в котором нашли отражение вопросы охраны здоровья рабочих. В указанное время в Саратовской губернии также проявились реальные последствия реформ, предпринимаются усилия к распространению фабричного законодательства на заводах губернии.

Территориально объект исследования совпадает с административными        границами  Саратовской         губернии, представляющей собой крупный регион, с определенными, исторически сложившимися социально-экономическими особенностями. В настоящее время это большая часть Саратовской области, Волгоградской области.

Основу гипотезы исследования составило предположение о том, что опыт организации медицинской помощи в Саратовской губернии  к. ХIХ – начала ХХ вв. можно будет учитывать во время современного реформирования в области здравоохранения.  

В ходе исследования были использованы следующие группы методов:

• теоретические: теоретический анализ литературы по проблеме; систематизация полученной информации; обобщение выводов;
• сравнительно-исторические:         выявление общего и особенного в исторических явлениях, ступеней развития, определение тенденций развития явлений;
• статистические: анализ статистических данных.

Историография вопроса. Проблема фабрично-заводской медицины Российской империи изучена очень слабо. Источников и исследований по Саратовской фабрично-заводской медицине вообще практически нет.  Это объясняется рядом причин:

-больший интерес среди вопросов здравоохранения конца ХIХ в. в России вызывала земская медицина, которая быстро развивалась и была широко представлена в научных статьях, отчетах, дискуссиях многочисленной земской литературы;

- неразвитость  самой системы обеспечения рабочих медицинской помощью, быстрое свертывание данной отрасли здравоохранения в связи с изменениями всей структуры здравоохранения  после прихода к власти большевиков;

- небольшое количество информативных источников по данной проблеме.

В качестве информационной базы были использованы архивные сведения и материалы Государственного архива Саратовской области и Государственного архива Волгоградской области; статистические  материалы, отчеты органов здравоохранения Российской империи, местных органов самоуправления, периодическая литература, научные труды специалистов в области истории здравоохранения,  справочные материалы. Правовой базой выполнения исследования послужили законодательные и правовые акты, указы  Российской империи, определяющие основные направления развития фабрично-заводской деятельности в области здравоохранения. Эмпирической базой стали оценочные суждения врачей, статистов, ученых, историков, занимавшихся вопросами изучения данной проблемы, аналитические данные, опубликованные в научной литературе и периодической печати (в основном, это исследования врачей, историков изучаемого периода  - к. .ХIХ – н. ХХ вв. и лишь немногие относятся к советскому периоду), а также собственные исследования автора.

Научная новизна  исследования состоит в использовании и введении в научный оборот новых архивных данных по проблеме  фабрично-заводской медицины Саратовской губернии  конца ХIХ – начала ХХ веков.

         Социальная значимость работы заключается в возможности использования опыта  страховой медицины Российской империи, Саратовской губернии при решении современных проблем здравоохранения.

 1.  Законодательное регулирование оказания медицинской помощи рабочим в России на рубеже ХIХ – ХХ веков.

Российское   здравоохранение   второй   половины   XIX   века существенно изменило свой облик благодаря реформам 60-70-х гг., прежде всего крестьянской и местного самоуправления. Также сыграло свою роль ускорение темпов промышленного развития и формирование рабочего класса. Прежняя государственная (правительственная - приказная, помещичья),   система медицинского обслуживания в России была фактически уничтожена.  На смену ей пришла земская, городская, фабрично-заводская  система здравоохранения.

На ее развитие отразились эпидемии, в частности эпидемия холеры 1865-1866гг.  Промышленные центры вследствие своей антисанитарии легко могли стать очагами и рассадниками заболеваний. Эти опасения явились непосредственным поводом для издания Положения комитета министров от 26 августа 1866г. "Об устройстве при фабриках и заводах в московской губернии больничных помещений" как временный закон. По нему врачебная помощь рабочим предоставлялась бесплатно. В том же месяце Министерство внутренних дел  разослало циркуляр по Медицинскому департаменту, который извещал губернаторов об утвержденном постановлении с тем, чтобы местная власть приняла соответствующие на этот счет распоряжения. Согласно положению, владельцы фабрик и заводов, насчитывающие более 1000 рабочих временно обязывались иметь больничные помещения из расчета 10 коек на 1000 рабочих (1 кровать на 100 рабочих)^[1].  Никаких указаний об амбулаторной помощи, помощи на дому, лечении членов семьи, медицинском персонале (врач или фельдшер, число их и т. п.) в «положении» не содержалось. Тем не менее,  это временная  мера являлась важным шагом на пути создания самостоятельной фабричной медицины. Министр внутренних дел  того времени – Валуев П.А. планировал сделать данную меру постоянной, но его предложение не нашло сочувствия в Государственно Совете.^[2]  Согласно «Уставу о промышленности», с рабочих запрещалось брать плату за оказанную предприятием врачебную помощь^[3], так же и закон 1866г. обязывал фабрикантов нести все расходы по оказанию врачебной помощи своих рабочих. Хозяева, уклоняющиеся от устройства врачебной помощи своим рабочим, обязывались выплатить штраф в размере от 100 до 300р., а если так и не устроят больницу, предприятие закрывалось до ее устройства. Комиссия 1870г. Валуева П.А. даже хотела установить арест владельца до 1 месяца.^[4]

Некоторые земства, в том числе и Саратовское издавали постановления по санитарному содержанию предприятий, оказанию врачебной помощи рабочим. Но  3 июня 1886г. правительственным распоряжением земствам было запрещено издавать такие постановления. Это право вместе с общим надзором за промышленными предприятиями было предоставлено «Присутствиям по фабричным и горнозаводским делам».  Присутствия  часто трактовали закон по-своему, они освобождали фабрикантов от обязанности создавать больницы, достаточно было амбулатории. Одни присутствия требовали для рабочих помощи врача, другие довольствовались фельдшером. Обязательство иметь при фабрике правильную и полную организацию врачебной помощи  одни присутствия рассматривали как требование от всех фабрик, подчиненных фабричной инспекции, другие только от фабрик числом рабочих более 50 или более 100. Фабрики с меньшим числом рабочих, по их мнению, могли иметь только амбулатории. Попытки земств путем соглашений с фабрикантами организовать на иных, лучших началах фабричную медицину окончились неудачей. Земские съезды нередко констатировали «пестроту, отсутствие планомерности, случайность комбинаций и неустойчивость», как характеристики медицинской помощи рабочим.^[5] Однако путь совместной работы земств и фабрик по созданию стройной системы врачебной помощи рабочим имел очевидные хорошие перспективы, о чем свидетельствуют нередкие выгодные частные соглашения фабрик и земств.^[6]

Вопросы фабричной медицины регулировались так же законами 1882, 1886г и 1897г. о фабричной инспекции.

В результате издания ряда ограниченных по содержанию и противоречивых постановлений медицинская помощь на большинстве предприятий отсутствовала. Иногда медицинский персонал состоял только из ротных фельдшеров военного времени, не имевших образования. Наблюдения за фельдшерами осуществлял изредка наезжавший уездный врач. Врачебную помощь предоставляли далеко не все  предприятия и то только в виде посещений врача 2 р. в неделю или 2-3р. в месяц. Ст. 105 Промышленного устава предоставляла владельцу предприятия  право расторгнуть договор в случае неявки рабочего по уважительной причине более 2-х недель, а также с рабочим, больным заразным недугом. Часто предприниматель расторгал с рабочим  договор, как только он заболевал и по прошествии двух недель тот автоматически лишался право на бесплатное лечение от фабрики.^[7] 

В общей сложности при частных владениях, фабриках и заводах в Европейской России, по сведениям за 1889г., числилось 302 врача, 622 фельдшера и 60 повивальных бабок.^[8] Эти цифры свидетельствуют, что фабричная медицина по большей части была фельдшерская. Часто администрация фабрик и заводов предоставляла фельдшерам самостоятельное заведывание больницами  и самостоятельную практику без надлежащего руководства и контроля врача.

В 1899г. в стране насчитывалось 19292 промышленных заведений. Врачебную помощь оказывали – в 3488 из них, то есть в 18%. На 15807 фабриках и заводах с 436616 рабочих не была организована врачебная помощь, т.е 34, 9% рабочих не обеспечивались ею.^[9] Больницы имелись почти на 70% предприятий с числом рабочих более 1000 и лишь на 6% предприятий с числом рабочих от 50 до 100.^[10] Подавляющее большинство фабрично-заводских больниц не отвечало элементарным медико-санитарным требованиям.

Во всех фабричных больницах, которыми пользовались  1159 фабрик с 514615 рабочими,  находилось 6668 кроватей в отдельных и 473 кровати  в совместно содержащихся  больницах, а всего 7114 кроватей, что в среднем составляло по 1 кровати на 72 рабочих.^[11]

Фабрично-заводская медицина начала складываться как таковая лишь в начале ХХ в., появились фабричные врачи. Их число так возросло, что они стали объединяться в Общества, Союзы. Закон от 2 июля 1903г. “О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности” возлагал ответственность на фабрикантов за явные нарушения здоровья рабочих получением травм, увечья, но не профессионального заболевания. По неполной и несовершенной статистике число несчастных случаев в России на каждую тысячу рабочих колебалось от 37 до 100. В Германии, к примеру, этот показатель в 3-10 раз меньше. ^[12] Вследствие этого закона количество дел о вознаграждении за увечья на заводах очень сильно и быстро увеличилось. Хозяину пришлось платить не только за тяжелые увечья, бывающие сравнительно редко, но и за всякие более мелкие повреждения, случающиеся на заводе почти ежедневно. Очень тесно в связи с этим законом стояло такое явление, как усиление строгости осмотра и браковки поступающих на завод рабочих. Это изменило картину осмотра рабочих. Во-первых, осмотр стал вести в большинстве случаев сам врач, не полагаясь на фельдшера, во-вторых, сам осмотр стал более тщательным. С другой стороны данный закон вызывал такую «волокиту» с оформлением несчастного случая, что часто сами рабочие просили не затевать «канитель», а многие боялись попасть в немилость к предпринимателю после этого.

 Таким образом, фабрично-заводское законодательство по вопросам охраны  жизни и здоровья рабочих формировалось одновременно с земским,  когда в результате нараставшего рабочего движения правительство приняло специальное постановление, обязывающее предпринимателей устраивать больницы при предприятиях для стационарного лечения больных рабочих (1866), были изданы законы о фабричной инспекции (1882–97) и об ответственности предпринимателей при несчастных случаях на производстве (1903). Для  фабрично – заводской медицины характерна материальная зависимость врача от заводоуправления, которое выплачивало ему жалованье. Расплывчатыми были законодательные формулировки (например, специальное положение 1866 обязывало хозяев строить больницы из расчёта 1 койка на 100 рабочих, но разрешало ограничиться только отведением и оборудованием помещения). Большинство предпринимателей игнорировало эти предписания: спустя четверть века оказалось, что только 1/3 фабрик, на которые распространялось их действие, выполняла соответствующие требования.

 2. Фабрично-заводская медицина в Саратовской губернии.

2.1. Врачебная и амбулаторная помощь рабочим.

  В Саратовской губернии начале ХХ в. рабочих на предприятиях, подчиненных надзору фабричной инспекции, было 20 532, врачебной  помощью могли пользоваться из них – 14. 491, то есть 70,6 % (сравнивая эту цифру с 23, 9%  - в 1891г., тогда Саратовская губерния занимала 64 место среди 68 российских губерний, можно сделать выводы, врачебная помощь рабочим значительно выросла за это время). Отдельные больницы были только на предприятиях, где рабочих числилось больше 100, они обслуживали 7312 рабочих. Некоторые предприятия вступали в соглашения с частными учреждениями по оказанию лечебной помощи своим рабочим. Неудовлетворительная организация врачебной помощи была на фабриках с 1601 рабочим (7,7%). В самом Саратове организованной врачебной помощью пользовались 3508 рабочих, это 58% всех, подчиненных фабричной инспекции. А в Царицыне, самом крупном городе губернии после Саратова, врачебная помощь была организована на предприятиях с 3636 рабочими, что составляло – 87% всех предприятий подчиненных фабричной инспекции (См. Приложение 1). Всего же промышленных заведений, подчиненных надзору фабричной инспекции насчитывалось – 258, из них лишь на 84 была организована врачебная помощь (32, 6%) (См. Приложение 1)

С 1897г. по 1907г. – за десятилетие в целом врачебная помощь рабочим увеличилась, правда не во всех ее формах. Во многом это объяснялось тем, что наряду с увеличением организации врачебной помощи шло общее увеличение фабрик и заводов. Анализируя данные статистики, приходим к выводу, что больничная помощь осталась где-то на прежнем уровне, число приемных покоев сократилось, а вот число амбулаторий немного выросло. Саратовская губерния  стала занимать 37 место среди 68 губерний России по числу фабрик с организованной врачебной помощи.

 Из всех  форм врачебной помощи на фабриках преобладало – амбулаторное лечение – 39,2% (свои амбулатории, приемные покои или посещения врача) (см. Приложение 1, 2, 3). Больницы же существовали только на 29,7% таких фабрик, но так как это в основном крупные предприятия (Царицынский завод ДЮМО, паровые мельницы Шмидт, чугунно-литейный завод «Сотрудник» и другие), то больничной помощью пользовались – 59 %.^[13] На более крупных фабриках  преобладало врачебное лечение. В группе фабрик, имеющих не более 100 рабочих каждая, больницы уже представляли исключительную редкость (всего 16 по России, а в Саратовской губернии вовсе не было), некоторые из этой же группы пользовались больницами крупных фабрик тех же владельцев (Мельницы бр. Шмидт, к примеру) ^[14].  Врачебной помощью фабричным рабочим пользовались также и живущие при фабриках неработающие члены семейств рабочих, а иногда и окрестные жители. Таких людей в общей сложности насчитывалось – 189 тыс. в России^[15].

В полной параллели с общей картиной состояния врачебной помощи фабричным рабочим в количественном отношении  стояли и затраты на это дело владельцев промышленных заведений. Они были чрезвычайно велики. Средняя сумма по России на каждого рабочего составляла примерно – 4 рубля в год, а в Саратовской губернии – 7-8рублей (См. Приложение 1). Наиболее  дешево для владельцев промышленных заведений оказывалась помощь, подаваемая фабричным рабочим земствами – 2р. 38 к. на рабочего. Плата за лечение в городской Саратовской больнице владельцам торгово-промышленных заведений обходилась в 95 коп. в сутки на одного больного.^[16] 

К 1910г. стало наблюдаться единение фабрично-заводской медицины с земско-городской врачебной организацией. Предприниматели не были заинтересованы в большом развитии и улучшении лечебных учреждений, что было связано с увеличением расходов. Врачи промышленных предприятий испытывали еще большие трудности, чем земские и городские врачи, в попытках объединения, в создании определенной системы медико-санитарной работы на фабриках и заводах. Поэтому им было удобнее решать медицинские задачи с помощью земских и городским медицинских учреждений, тем более, что это выходило еще и дешевле. Одной из форм такого сотрудничества явились соглашения владельцев предприятий с земствами и городами об оказании медицинской помощи рабочим в земских лечебницах или об организации земствами фабричных лечебных заведений с постоянным врачом. Так, из 37 промышленных заведений Саратовской губернии, представивших сведения об организации медицинской помощи фабричному инспектору – 21 указали, что их рабочие в случае заболеваний обращаются в земские или городские лечебницы, что  составляет 57% (См. Приложение 3).

2. .  Медицинская помощь рабочим и служащим Царицынского завода Донецко-Юрьевского общества.

Самым ярким примером хорошо организованной медицинской помощи рабочим  в Саратовской губернии был Царицынский завод Донецко-Юрьевского общества. В 1912г на нем было занято 2600 рабочих и до 300 служащих. Медицинская помощь оказывалась не только рабочим и служащим, но и членам их семейств, а также вообще всем обращающимся в амбулаторию, не зависимо работали они на заводе или нет. Вследствие этого врачебной помощью нередко пользовалось и население близлежащих к заводу сел и деревень. Можно считать, что амбулаторная помощь распространялась на 20 000 человек (около 15 тыс. – население заводского поселка и плюс окрестности).

Рабочим и служащим и их семьям завод оказывал все 4 вида врачебной помощи: 1) амбулаторную, 2) стационарную, 3) лечение на дому, 4) акушерскую.

Для этой цели имелись 3 врача, из которых 2 постоянно жили при заводе, 1 жил в Царицыне; 3 фельдшера, 1 фельдшерица-акушерка и 1 акушерка^[17]

Амбулаторная помощь. Для амбулаторного приема имелось отдельное от главной больницы здание, расположенное в непосредственной близости к рабочему поселку^[18]. Прием в амбулатории велся  с 8. 00 до 13.00, после чего в ней еще до 18.00 дежурил фельдшер, и работала аптека. Прием всех больных проводился обязательно врачом. В среднем, амбулаторию посещало 200 человек в день (по данным за 1912г.).^[19] Такая высокая посещаемость объяснялась большим количеством повторных перевязок и инъекций  рабочим, пострадавшим от несчастных случаев (раны, ожоги), а так же большой доступностью и близостью медицинской помощи.

Наибольшее количество больных в 1912г. было в июне, июле и августе. Помимо детских поносов, в это время резко увеличивалось количество несчастных случаев с рабочими из-за большей интенсивности работы и быстрой утомляемости от жары. В амбулатории проводились так же оспопрививания – 2 раза в год и освидетельствования новых рабочих, поступающих на завод.

Аптека при амбулатории выдавала ежедневно свыше 300 рецептов. Все лекарства, как рабочему, так и постороннему населению выдавались бесплатно (не считая посуды под нее – либо своя, либо по определенной таксе). Рабочие и служащие пользовались правом получать бесплатно некоторые минеральные воды и некоторые патентованные средства. По рецептам посторонних заводу врачей отпуск лекарств тоже производился бесплатно, как рабочим, так и членам их семейств, в этом случае рецепт должен был быть предъявлен для соответствующей надписи и контроля врачу завода. Так как аптека отпускала лекарства не только по рецептам врачей завода, но и городских и даже нередко заграничных, большей частью парижских, то ей приходилось иметь, в небольшом количестве, многие новейшие средства.

Лечение на дому было обязанностью второго врача завода. Заявления о посещении на дому принимались врачами в амбулатории и по телефону в больнице до 4-х часов дня. С 16.00 врач делал объезды больных. Ночью делались выезды только на роды, кровотечения и отравления. К 1912г. благодаря хорошо поставленному стационарному лечению, этот вид помощи все больше сокращался, посещений на дому стало  всего 3-4 ежедневно.

Стационарная помощь. В 1911г. заводом была построена новая каменная больница на 40 кроватей. Больница состояла из 4-х крыльев, соединенных центральным коридором. Внутри  было расположено 9 палат, из коих 2 для хирургических больных, 2 для терапевтических, 2 для женщин, 2 для рожениц. В больнице имелись 2 операционных, перевязочная, аптека, столовая, рентген-кабинет, физиотерапевтические кабинеты, врачебный кабинет, бельевая. Всего 20 комнат и, кроме того, 1 служительская, 3 ванных комнаты, 3 клозета. Все палаты  снабжены боковыми коридорами. Больница была оснащена новейшим медицинским оборудованием, последними новинками и технологиями в лечебном деле. Помимо главной больницы, имелось кирпичное здание на 8 кроватей для инфекционных больных. В нем для полного оборудования не хватало только дезинфекционной камеры и прачечной, проекты которых были уже разработаны и скоро были устроены. Больные находились в заведовании главного врача завода, при нем было 2 фельдшера и акушерка.

Акушерская помощь в 1912г. выразилась в 167 случаях родов и выкидышей, протекших в больнице и 38 родах, проведенных с помощью акушерок завода на дому. Акушерки были переобременены работой, поэтому завод стал отказываться  присутствовать при родах на дому, в больницу же принимали всех.^[20]

На заводе велась Книга учета несчастных случаев. В ней подробно описывался сам несчастный случай, его исход, имелись сведения о расчете с потерпевшим. Пособие выплачивалось предприятием в первые 13 недель болезни, завод оплачивал все расходы по лечению, в случаях с летальным исходом покрывал издержки по погребению (Ст. 24, 26 положения)^[21]

Хозяйственно-административная часть медицинской помощи всецело была возложена на главного врача больницы. Увольнения и приглашения персонала предоставлены были ему. Сметных предположений не существовало, расходы производились по мере надобности. Продовольствие больных передано экономике завод и оплачивалось 45 коп. в день за больного. На каждого рабочего и служащего завод тратил на врачебную помощь около 11р. в год. Жалование 3-м врачам – 7920р., 5 фельдшерам – 3660р. в год.^[22]  В месяц заводской фельдшер получал примерно 1140р., но в 1917г. начались перебои с зарплатой, часто недополучали ее медики в полном объеме. ^[23] В 1917г. планировалось открыть новый тифозный барак при больнице завода.^[24]

Конечно, такую стройную, хорошо организованную систему обеспечения медицинской помощи своих рабочих могли позволить далеко не каждая фабрика или завод. Для этого требовались колоссальные средства (на содержание больницы, амбулатории, приемного покоя, аптеки, жалование медицинским работникам, которое было выше, чем у всего мед. персонала губернии). Об этом свидетельствует и то, что на каждого рабочего и служащего завод тратил больше, чем все другие предприятия Саратовской губернии. Но это тот самый пример достойной заботы предпринимателей о здоровье своих рабочих, к которому должно  была стремиться каждой предприятие.

3.  Создание и развитие страховой медицины в России

в начале ХХ века.

Дальнейшее развитие законодательства в области  фабрично-заводской медицины проходило по тому же пути – оформление страховой медицины в России.

 В 1912г. 3-ей Государственной Думой было сделано немало усилий для социального обновления страны, в том числе 23 июня 1912г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев. В декабре 1912г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913г. в Москве и Санкт – Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июля 1913г. были созданы  рабочие больничные кассы во многих территориях Российской Империи. В январе 1914г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих от несчастных случаев. По закону 1912г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах: Первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях. Амбулаторное лечение. Родовспоможение. Больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.^[25]

Введение страхования рабочих по болезни в России явилось последним значительным мероприятием царского правительства в области рабочего законодательства. До 1912г.в России практически отсутствовало регулярное обеспечение рабочих пособиями по болезни. Рабочие имели право на бесплатную врачебную помощь, но оно соблюдалось не повсеместно. Именно поэтому в конце ХIХ- начале ХХв. Особенно остро встал вопрос об организации какой-либо системы, объединяющей врачебную помощь и выплату денежных пособий. Одним из возможных вариантов такого обеспечения было страхование.

Врачебная помощь по новому закону оказывалась за счет владельцев. Он обязательно должен был предоставить (либо сам, либо через соглашение с больничной кассой, общественными лечебными учреждениями и т.п. организациями) только первоначальную (при несчастных случаях) врачебную помощь и амбулаторное лечение (в течении всего пребывания рабочего участником кассы). Хуже обстояло с больничной (стационарной) помощью. Закон не обязывал владельцев ни содержать собственных больниц, ни заключать соглашения по этому поводу с другими учреждениями. При отсутствии больниц рабочие пользовались этим видом помощи, как и все прочее население, но при условии возмещения расходов предпринимателем. Больничное лечение рабочих было ограничено 26 (30) неделями. Страховые взносы в большей мере уплачивались самими рабочими и в меньшей – работодателями.  Пособие по болезни выдавалось с 3-го или 4-го дня.

В основе закона 1912г. сохранялась фабричная медицина, страдавшая фиктивностью и фельдшеризмом. Особенно неудовлетворительным являлось обеспечение врачебной помощью рабочих уездов. Вместе с тем, закон 1912г. открыл перед медицинским обслуживанием рабочих новые перспективы на пути создания кассовой (страховой) медицины, качественно превосходящей не только фабричную, но и общественную.

Страхование рабочих по болезни, согласно уставам больничных касс промышленных заведений, было  системой, защищающей рабочих и членов их семей от следующих видов социального риска: потери трудоспособности по болезни; беременности и родам и, связанной с этими случаями утратой заработка (лечение и выдача пособий); смерти рабочих и их родственников (выдача пособий на погребение) (См. Приложение 4).

Характер закона, направленного на обеспечение промышленных рабочих, заранее предопределял развитие страховой системы на основе производственных (фабрично-заводских) больничных касс двух типов – отдельных (для крупных предприятий с числом рабочих не мене 200) и общих (для мелких предприятий). Закон распространялся на предприятия с 20 рабочими – при наличии механического двигателя и с 30 – при его отсутствии. Кроме предприятий, подчиненных надзору фабричной инспекции, закону подлежали и некоторые муниципальные предприятия. Страховые взносы разделялись по 5 разрядам, в зависимости от зарплаты. По проектам планировалось введение страхования от инвалидности и старости рабочим и служащим с 15 лет с заработком не менее 1000р. ^[26]  Но оно введено так и не было.  

Рассмотрим более наглядно деятельность общей Больничной кассы графических предприятий г. Саратова за 1914г. ^[27] Участникам Кассы за отчетный год было выдано пособий рабочим на сумму – 3065р. 97к., членам их семей – 3088р. 61к.^[28] Средний размер пособия за день по всем этим предприятиям для участников Кассы составлял – 55 коп. для мужчин, и 16, 5 коп. для женщин. А всего за 1914г. участникам Кассы было выдано пособий: по случаю болезней – 2776р. 84к.; на похороны – 180р. 49к. (9случаев); участницам по случаю родов – 108р. 64к.

По Уставу Кассы, на все виды помощи членам семейств участников Кассы, расходовалось не более 1/3 всех поступлений в Кассу с участников и владельцев предприятий, что в 1914г. составляло – 3246р. 42к. Самую значительную группу расходов по оказанию помощи членам семейств участников Кассы составляли расходы на амбулаторное лечение. Правом на больничное и амбулаторное лечение пользовались согласно постановлениям Общего Собрания от 14 сентября 1913г. и 12 января 1914г. все члены семьи, - независимо от возраста, - находящиеся на иждивении участника Кассы. Амбулаторная помощь оказывалась в частной лечебнице Перельман. За каждого больного Касса, по соглашению с лечебницей уплачивала по 45к. за посещение. Всего в 1914г. за 2386 посещений было уплачено 1073р. 70к.

Лекарства для больных в 1914г. забирались в аптеке Шмидта, со скидкою, на основании соглашения, в 25% с общей суммы забора. Всего в 1914г. уплачено за лекарства 1209р. 99к., в среднем каждому больному за одно посещение приписывалось врачом лекарств на 50, 5 к., то есть каждый визит к врачу вместе с лекарствами обходился Кассе – 95-96 коп. ^[29] 

Следующую по величине группу расходов на семьи участников Кассы составляли расходы по выдаче пособий на похороны (56 лиц в 1914г. – 552р. 43к. , в среднем по 10 руб. на похороны). Пособий на роды – выдано 189р. 63к., то есть по 3р. на роды, на больничное лечение членам семейств было выдано 63р. 49к., то есть по 5р. 28 к. на одного больного. Оплата стоимости больничного лечения производилась из расчета стоимости лечения в городской или Александровской земской больницах. ^[30]

В большинстве предприятий было израсходовано на пособия более половины всех взносов этих предприятий. Как видим, работа по оказанию медицинской помощи рабочим, участникам Кассы, и членам их семей была хорошо отлажена, достаточно не дорого обходилась участникам Касс и самим предприятиям, большинство из них даже остались в плюсе, что позволило наверняка использовать эти средства не следующий год. Страховая медицина могла бы получить широкое развитие и упорядочить все фабрично-заводскую медицину, но Первая мировая война, экономическая и политическая нестабильность не позволили этому закону получить своей полной реализации.

Итак, по закону о социальном страховании (1912) были созданы больничные кассы, на которые возлагалось осуществление страхования в случае болезни застрахованного, а в некоторых случаях – и членов его семьи. Однако страхованием было охвачено лишь около 1/4 всех промышленных рабочих, пособие по болезни выдавалось с 3-го или 4-го дня, а в случае болезни, продолжавшейся свыше 26 недель, рабочий оставался без всякого обеспечения. Кассы приступили к организации амбулаторий, но к 1917 их было в России всего 10, в Саратовской губернии - ни одной. Несмотря на незначительные практические медицинские результаты деятельности больничных касс, они сыграли важную роль как одна из форм легальной организации рабочего класса.

Начиная с 1908 г., когда в нашем государстве прошел Первый Всероссийский съезд фабрично-заводских врачей, можно говорить о начальных попытках обобщения и систематизации всей российской фабрично-заводской медицины, выработке единых принципов ее организации. Участвовали в этих съездах и Саратовские фабрично-заводские врачи. На съездах обсуждались важные вопросы и проблемы фабричной медицины. Не раз там поднимался вопрос о важности вести профессионально-санитарную статистику фабричной медицины с целью изучения профессиональности населения и ее влияния на болезненность и смертность, для чего необходима была правильная регистрация  и санитарная группировка профессий и болезней.^[31] К началу 1914г. профессиональная заболеваемость в Росси не была выяснена, и даже постановка этого дела не налажена. Не было систематичной общей регистрации болезней и несчастных случаев на фабриках с хорошо организованной врачебной помощью, что уж говорить обо всех остальных промышленных заведениях. Назревала полная реорганизация фабричной медицины, когда бы были бы устранены основные ее недостатки.

Заключение.

Таким образом, фабрично-заводская медицина Саратовской губернии в конце ХIХ – начале ХХв. только начала складываться, как и во всей России, соответствовала общегосударственному законодательству в этой области и была еще не совершенна.

Основные черты фабричной медицины Саратовской губернии:

1. Зависимость от усмотрения владельцев промышленных заведений.
2. Фиктивность. К числу фиктивный учреждений можно отнести амбулатории, где врачебная помощь состояла в том, врач, чаще всего уездный, получал 20-50 – 200 р. в год, посещал фабрику раз в месяц и « по требованию», лекарства или же вовсе не выдавались или при фабрике имелись несколько дешевых средств. Таких предприятий в Саратовской губернии было намного больше, чем  тех, где действительно была организована врачебная помощь, чаще всего, это многочисленные мелкие предприятия с небольшим количеством рабочих. Часто же больница, врачебный персонал и обширная медицинская деятельность были только на бумаге.
3. Фельдшерский характер. Врач, если и был, то приезжал на фабрику 1, 2 раза в неделю или месяц или «по требованию»
4. Преобладание амбулаторного лечения над стационарным. Фабричных больниц было очень мало (25 по всей губернии), но и они не оказывали медицинскую помощь должным образом.

Недостатки большинства фабричных больниц следующие:

•  Больницы часто не принимали рабочих, страдающих заразною болезнью, нередко списывая все на эпидемию, а значит, на обязанность принять такого больного земством. Так же не редко отказывались лечить рабочих, «требующих оперативной помощи», передавая их земским или городским больницам, иногда даже за плату.

• В больницах не всегда лечили  стационарно, чаще рабочие все равно получали только амбулаторную помощь.

• Врач посещал больницу порою 1-2 р. в неделю, а то и реже и лечение больных ложилось почти полностью на фельдшера

5.   Зарождение основ страховой медицины, требующих дальнейшего развития. В результате деятельности правительственной комиссии был разработан и в 1912 г. принят закон о страховании. Та же комиссия предложила законопроект о «сберегательных кассах обеспечения». Закон, однако, носил ограниченный характер, страхованию на случай болезни и от несчастных случаев подлежала 1/6 часть рабочих. Созданные в соответствии с законом больничные кассы занимались страхованием на случай болезни и выдачей пособий, организация медицинской помощи их обязанностью не являлась. За счет предпринимателей предусматривалась лишь организация первой помощи и амбулаторного лечения при внезапных заболеваниях и несчастных случаях.

       Однако сама система создания больничных касс и заключения договоров между предприятием и медицинскими учреждениями городов и районов губернии  была вполне неплохо продумана и могла бы получить развитие, совершенствование, что способствовало бы более качественному уровню обслуживания рабочих в области здравоохранения.  Поэтому историю ее возникновения, как основу,  было бы правомерно взять на вооружение современным реформаторам, медицинским работникам, владельцам крупных предприятий.

Библиография

Неопубликованные источники^[32]:

Государственный архив Волгоградской области (ГАВО)

 Ф. 135.  Царицынский завод ДЮМО.

О. 1. Д. 10 Книга учета несчастных случаев.  1913-1916гг.

О. 1. Д. 23 Заводская переписка с 29 июня по 20 декабря 1917г.

Государственный архив Саратовской области (ГАСО)

 Ф. 20. Старший фабричный инспектор Саратовской губернии Министерства финансов (С 1906г. – Министерства торговли и промышленности).  

О. 1.  Д. 695. Проекты положений об обязательном страховании от инвалидности и старости, устава больничной кассы, обеспечение рабочих врачебной помощью. 1907-1915г.  

О. 1. 743. Сведения об оказании врачебной помощи рабочим и их семьям за 1908г.

Ф. 306.  Торгово-промышленное товаришество «Братья Шмидт»

О. 1. Д. 77 Годовой отчет больницы при малой паровой мельнице. 1910-1911гг.

399.  Саратовский гвоздильно-проволочный и чугунно-литейный завод им. Гантке  Общества Русской железной промышленности 

О. 1. Д. 438. Переписка о больных и раненых нижних чинов при лазарете завода. 1914г.

 О. 1. Д. 140 Переписка завода о медицинской помощи семьям рабочих. 1908г.  

Сведения, полученные в ходе беседы с директором музея завода «Красный Октябрь»  Болдыревой  Натальей Евгеньевной, записаны автором.

Опубликованные источники (отчеты, статистические сведения, труды съездов врачей)

1. Астархан И. Д. Регистрация несчастных случаев (повреждений) на фабриках, заводах и прочих промышленных предприятиях. /И.Д. Астархан /Труды I Всероссийского съезда фабричных врачей, Т. II. М., 1910г. 
2. Богословский С.М К вопросу о положении статистики в фабричной медицине и о классификации профессий./  С.М. Богословский, П.И.  Куркин / Всероссийский съезд фабрично-заводских врачей и представителей фабрично-заводской промышленности// Справочный листок. М., 1909г.
3. Городская медицина в Европейской России. Сборник сведений об устройстве врачебно-санитарной части в городах. М. 1903г.
4.  О страховании рабочих от несчастных случаев./ Полное собрание законов Российской Империи. - Т.32. - №37447 ; Об обеспечении рабочих на случай болезни. / Полное собрание законов Российской Империи. - Т.32. - №37446  [Электронный ресурс]. – Режим доступа:     http://www.nlr.ru/e-res/law_r/search.php
5. Отчет о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи населению в России за за 1902-1914. СПб., 1916
6. Отчет Общей Больничной Кассы графических предприятий г.Саратова за 1914г. Саратов. 1915г.
7. Письменный Н. Н. Нужна ли фабричному врачу статистика и о методах ее осуществления. / Н.Н. Письменный / Труды I Всероссийского съезда фабричных врачей, Т. II. М., 1910. 
8.  Труды 15 губернского съезда членов врачебно-санитарных организаций Московского земства. Вып. 1. М. 1903г.
9. Фабрики и заводы г. Саратова. С. 1911г.

Периодическая печать

1. Владимирский В. В. Медицинский осмотр рабочих при поступлении их на заводы и фабрики./ В.В. Владимирский// Врачебно-санитарная хроника. 1913г. №5.
2. Медицинская помощь рабочим и служащим Царицынского завода Донецко-Юрьевского общества  за 1912г. главного врача завода А. П. Попова./ П. Попов// Врачебно-санитарная хроника. 1913г. №5.

Литература

1. Врачебная помощь фабричным рабочим/ Е.В. Дементьев (сост.). СПб. 1899г.
2. Каневский Л. О. Основные черты развития медицины в России в период капитализма / Л. О. Каневский, Е.И. Лотова, Х.И.  Идельчик  М., 1956;
3. Капель В. Я. Фабричная медицина и бюрократия/ В.Я Капель. М.,1906г.
4. Капустин М. Очерки земской медицины/ М. Капустин.  Спб., 1899;
5. Нисселович Л. Н., История заводско-фабричного законодательства Российской империи/ Л.Н. Ниселович - ч. 1-2, Спб., 1883-84гг.
6. Орлов. Д.И. Проблемы фабричной медицины/ Д.И. Орлов.  М., 1910г.
7. Погожев А.В. Материалы для истории фабричной медицины в России/ А.В. Погожев.  СПб., 1892г.
8. Эрисман Ф. Ф., К вопросу о санитарно-фабричном законодательстве/ Ф.Ф. Эрисман. М., 1881г.

Справочная литература

Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г.  Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг. [Электронный ресурс]. – Режим доступа:     http://www slovari.yandex.ru

Авторефераты

Морозов А. В. Больничные кассы и страхование рабочих в Казанской губернии 1912-1919гг. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата исторических наук. Казань. 2000 г. 

Приложение 1

Число рабочих в Саратовской губернии, пользующихся организованной врачебной помощью.^[33]

Расходы промышленных заведений на организацию врачебной помощи в Саратовской губернии (в рублях)^[34]

Средняя стоимость (в рублях) врачебной помощи на каждого рабочего в заведениях Саратовской губернии с организацией врачебной помощи^[35].

Количество промышленных заведений, подчиненных надзору фабричной инспекции и имеющих организованную врачебную помощь рабочим в Саратовской губернии^[36].

Приложение 2

Таблица, показывающая организацию медицинской помощи на фабриках и заводах Саратова в 1910г.^[37]

Приложение 3.

Сведения об оказании врачебной помощи рабочим и их семьям Саратовской губернии за 1908г. ^[38]

Приложение 4.

Примерный устав общей больничной кассы при промышленном  заведении. ^[41]

Цель: оказание помощи своим участникам на основании закона от 23 июля 1912г. об обеспечении рабочих на случай болезни (Собрание узаконений 1912г. Ст. 1229).

1. Касса выдает своим участникам денежные пособия по

• по случаю болезни или несчастного случая
• по случаю родов
• по случаю смерти – на погребение.

2. Больничная касса может принять на себя оказание первоначальной помощи и амбулаторное лечение и родовспоможение, то есть может иметь собственные амбулатории, приемные покои, родильные приюты или входить в соглашения с городскими, земскими, общественными, частными учреждениями.
3. Больничная касса оказывает помощь и членам семей.
4. Средства больничной кассы образовываются из

• взносов членов и приплаты владельцев предприятий
• пособий и пожертвований
• денежных взысканий
• пеней
• служебных поступлений

Приложение 5

Словарь терминов (в алфавитном порядке).^[42]

Больничные кассы – самоуправляющиеся юридические организации, аккумулирующие страховые взносы рабочих и предпринимателей и направляющие их на обеспечение нетрудоспособных рабочих (болезнь, беременность и роды, погребение, в ряде случаев обеспечение семей застрахованных), впоследствии так же организующих медицинскую помощь своим участникам.

Второй аспект страховой медицины — это преимущественно децентрализованный характер финансирования. Не менее, чем возвратность средств, он способствует укреплению ресурсной базы отрасли. Системы медицинского страхования складываются из большого числа программ, имеющих свою собственную финансовую базу.

Главные методы оплаты труда в первичной медицинской помощи в рамках страховых программ — гонорары за каждую услугу, в зависимости от числа свободно зарегистрированных у врача пациентов. В больничном секторе также используются разные методы фиксированных бюджетов, оплаты по клинико-диагностическим группам, в расчете на средний день пребывания, за каждый вид услуг.

Для страховой медицины характерны два основных подхода к организации медицинской помощи — создание собственной сети медицинских учреждений или заключение контрактов с действующей сетью. Медики больше заинтересованы во второй форме, ибо она обеспечивает им большую свободу. В этом случае врачебные ассоциации ведут переговоры со страховыми организациями в отношении условий и размеров оплаты труда.

Здравоохранение — отрасль деятельности государства, целью которой является организация и обеспечение доступного медицинского обслуживания населения, сохранение и повышение его уровня здоровья. Представляет собой совокупность мер политического, экономического, социального, правового, научного, медицинского, санитарно-гигиенического, противоэпидемического и культурного характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае ухудшения здоровья. Для осуществления этих мер создаются специальные социальные институты.

Земская медицина - форма медико-санитарного обеспечения главным образом сельского населения, возникшая в России после отмены крепостного права. З. м. впервые в истории медицины и здравоохранения разработала и внедрила новую форму организации медпомощи — территориальную участковость, которая в дальнейшем на принципиально иной социально-экономической основе была развита советским здравоохранением. Возникновение земской медицины непосредственно связано с земской реформой — введением в 1864 г. земского хозяйственного самоуправления в 34 (из 89) губерниях Российской империи, главным образом в центральных.

Медицина фабрично-заводская  - форма медицинского обслуживания фабрично-заводских и горно-промышленных рабочих в дореволюционной России (со 2й половины XIX в.), основанная на обязанности предпринимателей создавать больницы (преимущественно за счет средств рабочих) и ответственности за несчастные случаи на производстве; носила в основном декларативный характер

Присутствие по фабричным и горнозаводским делам - это коллегиальное учреждение, состоявшее из губернатора (председатель), вице-губернатора, прокурора окружного суда или его заместителя, начальника губернского жандармского управления, старшего фабричного инспектора или фабричного инспектора, окружного горного инженера или его помощника, а также входящих туда четырех членов от местных фабрикантов и заводчиков.. Присутствиям предоставлялось право издавать обязательные постановления в развитие и применение к местным условиям или частным случаям правил, установленным главным по фабричным и горнозаводским делам присутствием.

Ротный фельдшер – фельдшер (помощник лекаря, врача), находящийся с в ротах, на него возлагался санитарный надзор за нижними чинами, выполняемый по указаниям старшего врача и утвержденными командиром части. Лечить нижних чинов права они не имели, но в экстренных случаях должны были оказывать первую медицинскую помощь, докладывая об этом немедленно врачу.

Страховая медицина - система мероприятий по формированию страховых фондов, предназначенных для финансирования медицинской помощи в рамках страховых программ. Страховые фонды формируются на целевой основе и рассчитаны на определенный круг участников страховых программ, делающих страховые взносы.

Фабрично-заводская инспекция  (до 1886г. Фабричная инспекция по надзору за занятиями малолетних, работающих на заводах, фабриках и мануфактурах) - государственный орган, осуществлявший надзор за исполнением фабрично-заводского законодательства, статистические обследование промышленности, посредничество между рабочими и предпринимателями и технический контроль. Фабричная инспекция учреждена 1.6.1882 для контроля за исполнением закона «О малолетних работающих на заводах, фабриках и мануфактурах» (ПСЗ-3. № 931). Надзор Фабричной инспекции распространялся на частные промышленные предприятия сначала пяти губерний, а впоследствии всей Европейской России. В обязанности Фабричной инспекции. входили посещения предприятий, составление статистических материалов, расследование случаев недовольства и жалоб рабочих и предпринимателей, регистрация и технический контроль паровых котлов, утверждение табелей зарплаты, продовольственных такс, утверждение вывешиваемых объявлений.

Формирование фондов финансирования здравоохранения по страховому принципу имеет свои преимущества по сравнению с традиционным бюджетным финансированием. Прежде всего это целевое финансирование: трехсторонние взносы идут не в общий бюджет, а непосредственно на нужды медицины, обеспечивая участникам страховых программ твердую гарантию возвратности этих средств. Утрачивается свойственная общим налоговым поступлениям безадресность и анонимность. Здравоохранение в относительно меньшей степени конкурирует с другими статьями государственного бюджета, поэтому снижается вероятность того, что медицинские программы станут жертвой изменения бюджетных приоритетов.