РАС

Консультация для педагогов МДОУ

Учитель – логопед М.А. Мартынова

ПАТОГЕНЕЗ РАС

В настоящее время не существует единой концепции патогенеза РАС.  Большинство теорий предполагают, что развитие РАС связано с нарушением процесса нормального созревания центральной нервной системы и, как следствие, искажением процесса нормального развития психических функций. Выявлено, что в основе РАС может лежать избыточное образование синаптических связей и общее увеличение размера головного мозга в первые годы жизни ребенка, которое приводит к нарушению формирования специфических связей между ключевыми областями мозга, в частности отвечающими за социальное и коммуникативное развитие [8].  

До настоящего времени не описано единого механизма формирования РАС как на биохимическом, так и на структурном уровне. Аутизм, вероятнее всего, возникает как следствие патологического влияния различных факторов, оказывающих множественное разнообразное влияние на процесс развития нервной системы. Среди наиболее исследованных и популярных в современной науке когнитивных теорий, претендующих на объяснение механизмов этиопатогенеза РАС, выделяются следующие три:

- Теория модели психического (Theory of Mind), в основе которой лежит предположение о том, что центральным звеном РАС является недостаточно сформированная и ограниченная способность понимать мысли, убеждения, чувства и желания других людей, отделять собственные мысли и переживания от мыслей и переживаний окружающих. Нарушение данного механизма может проявляться в трудностях, испытываемых детьми с РАС в понимании шутки, переносного смысла, притворства, обмана, недоразумения, иронии, несовпадение видимости с реальностью и т.п.  

- Теория слабости центральной когерентности (Weak Central Coherence Theory). Согласно данной теории в основе РАС лежит нарушение механизма объединения информации и обработки её в контексте, поиска «общей картины» и извлечения смысла при одновременной тенденции уделять внимание и запоминать детали, а не целостную картину или значение. Предполагается, что это может объяснить свойственные для РАС внимание к техническим деталям и отдельным частям предметов, наличие ограниченных интересов и повторяющихся форм поведения и потребность в постоянстве окружающей среды.  

- Теория исполнительных функций (Executive Functions Theory). В соответствие с данной теорией, РАС обусловлены дефицитом группы высокоуровневых когнитивных процессов, связанных с функционированием префронтальной коры головного мозга, которые регулируют низкоуровневые процессы (например, восприятие, моторные реакции и др.) и обеспечивают процессы саморегуляции, целенаправленного поведения, преодоления привычных форм поведения, принятия решений и оценки рисков, планирования будущего, приоритезации и упорядочивания действий и совладания с новыми ситуациями.

Литература

1. Российское общество психиатров (РОП). Классификация психических расстройств МКБ-10. Исследовательские диагностические критерии [Электронный ресурс]. Формат pdf.    URL: https://psychiatr.ru/download/1310?view=1&name=МКБ+10+Исследовательские 

Учитель-логопед М.А. Мартынова

ОПРЕДЕЛЕНИЯ И КЛАССИФИКАЦИИ РАС

«Почти 300 лет истории изучения РАС привели к становлению теоретических представлений, которые легли в основу нескольких классификаций, используемых сегодня профессионалами и семьями людей с РАС. Первая оформленная классификация, в которую как диагностическая категория были включены расстройства аутистического спектра, - это американское «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» в третьем издании (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders III, DSM-III). Вторая - «Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем», или МКБ (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD), разработанная ВОЗ». [2:30]. В России для постановки диагноза используется МКБ.

РАС (или общие расстройства психологического развития) – это клинически разнородная группа, характеризующиеся качественными отклонениями в социальном взаимодействии и способах общения, а также ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и занятий. Эти качественные аномалии являются общими чертами функционирования индивида во всех ситуациях и могут значительно различаться по степени выраженности. В большинстве случаев развитие является аномальным с раннего детства, и за редким исключением эти состояния проявляются в пределах первых пяти лет жизни [4].

Для РАС характерно проявление первых признаков в младенчестве или раннем детском возрасте, отставание и задержка в развитии разнообразных психических функций и социально-коммуникативных навыков, течение без ремиссии в большинстве случаев сохранением аномалий социального функционирования и особенностей поведения на протяжении всей жизни [4].

РАС в МКБ-10 описывается как «общее расстройство психологического развития». Симптоматика аутизма в классификации поделена на три группы:

- качественные нарушения реципрокного социального взаимодействия;

- качественные аномалии в общении (коммуникации);

- ограниченные повторяющиеся стереотипные поведения и активность [8].

Согласно МКБ-10, аутистические синдромы включены в подраздел «Первазивные (общие) расстройства развития» раздела «Нарушения психологического развития» и классифицируются следующим образом:

F 84.0 - Детский аутизм,

F 84.1 - Атипичный аутизм,

F 84.2 - Синдром Ретта,

F 84.3 - Другое дезинтегративное расстройство детского возраста,

F 84.4 - Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями,

F 84.5 - Синдром Аспергера,

F 84.8 - Другие общие расстройства развития, 

F84.9 - Общее расстройство развития, неуточненное.  [3].

Для каждой из групп симптомов текст МКБ-10 предлагает определенное количество симптомов, в зависимости от которых предлагает деление на три вида: «детский аутизм», «атипичный аутизм» и «синдром Аспергера».  

Ключевые проявления РАС исчерпываются тремя группами нарушений: нарушения в области социального взаимодействия, коммуникации (аномалии в общении) и ограниченное, стереотипное, повторяющееся поведение. В дополнение к этим специфическим диагностическим признакам, часто встречается ряд других неспецифических проблем, таких как фобии, нарушения сна и питания, агрессия и аутоагрессия, которые следует определять как коморбидные для РАС состояния.

Основные проявления нарушений социального взаимодействия и социальной коммуникации у детей раннего возраста:

 - сниженная способность использовать зрительный контакт, жестикуляцию, мимику и позу для регуляции социального взаимодействия;

-  сниженные заинтересованность и способность поддерживать взаимодействие со сверстниками и взрослыми.

Эти нарушения проявляются в недостаточной или отсутствующей реакции на обращенную речь и имя, сниженном интересе к совместным играм, неспособностью длительное время удерживать внимание на том, во что вовлекают ребенка взрослые. Часто у ребенка с РАС можно наблюдать необычное поведение в социальных ситуациях, например, нарушение телесных границ, отсутствие смущения или избыточная тревога в ситуации взаимодействия с новыми людьми, однообразные сценарии в общении. Нарушения коммуникации в младшем возрасте могут проявляться как полным отсутствием речи и недостаточной компенсацией речи жестикуляцией, так и своеобразием речи, при котором ребенок с РАС не поддерживает и не начинает беседы, не задает вопросов или начинает разговор в основном на интересные ему темы. У ребенка может отсутствовать лепетная речь (как и «гуление» в возрасте до года). Нарушения коммуникации часто сопровождаются повторяющейся и стереотипной речью, например, повторяющимися вопросами, эхолалиями. В возрасте старше 7 лет проявления социальных нарушений также разнообразны и во многом определяются также выраженностью сопутствующих интеллектуальных нарушений, объемом оказанной в детстве помощи. У некоторых детей с РАС сохраняются выраженные нарушения социального взаимодействия и коммуникации с избеганием контакта, неспособностью вступать в совместную деятельность, отсутствием речи или выраженной ее задержкой. Для других детей, наоборот, становится характерна высокая социальная заинтересованность при неспособности выстраивать длительные дружеские отношения и учитывать социальные правила. Для значительной части старших детей с аутизмом проблемой становится пониженная способность строить «модели психического состояния» других людей, то есть делать независимые от собственного опыта предположения о мыслях или настроении других людей. Нарушение этой способности определяет поведенческие особенности – наивность, простодушие, сниженная способность понимания сарказма и юмора, сложности в поддержании диалогов и понимании неписанных правил, стремление придерживаться негибких правил общения и однообразие социальных инициатив. У многих пациентов с РАС сохраняются особенности невербальной коммуникации с чрезмерной или отсутствующей жестикуляцией, нестойким или избыточным зрительным контактом.

Ограниченное, стереотипное, повторяющееся поведение:

 - своеобразная игровая деятельность, например, использованием игрушек необычным образом: разбрасывание, постукивание, облизывание, другие однообразные манипуляции.

- необычные интересы, например, изучение движущихся предметов, увлечение узкими темами (интерес к алфавиту, цифрам, названиям и отдельным характеристикам предметов),

- выраженные проблемы переключения внимания и поведение со стремлением к соблюдению постоянства (повторяющиеся движения, например, раскачивание, взмахи руками, кручение пальцами рук и прочие).

 С возрастом симптомы ограниченного стереотипного поведения и интересов могут проходить значительную трансформацию, как по содержанию форм поведения и интересов, так и по степени их выраженности – от яркой ограниченности и необычности интересов, сохранения повторяющихся движений до сужения и однообразия интересов и тенденции к сохранению постоянства с переживанием психического дискомфорта разной силы при нарушении привычного порядка. У многих детей старшего возраста симптомы этой группы проявляются особенностями мышления с когнитивной ригидностью и склонностью к детализации.

При рассмотрении диагноза РАС крайне важной является его дифференциация от детской шизофрении и от расстройств языка и речи. Обязательно нужно смотреть на критерии, описывающие такое психиатрическое расстройство, как детская шизофрения, и на критерии, описывающие такие неврологические расстройства, как умственная отсталость и расстройства языка и речи.

Расстройства аутистического спектра относятся к различным вариантам искаженного развития.

Выделяются три варианта искаженного развития (с известной долей условности):

- искажение преимущественно аффективно-эмоциональной сферы (ранний детский аутизм);

- искажение преимущественно когнитивной сферы (атипичный аутизм);

- смешанный вариант искаженного развития.

В реальности каждый из вариантов имеет множество различных привнесений, особенностей. Наверно поэтому в настоящее время все больше используется обобщенное для всех категорий (и достаточно щадящее) наименование состояния детей как расстройства аутистического спектра [1].

Литература

1. Алехина С.В. Обучение детей с расстройствами аутистического спектра. Методические рекомендации для педагогов и специалистов сопровождения основной школы / Под общ. ред. Н.Я. Семаго. - М.: МГППУ, 2012. - 80 с.
2. Григоренко Е.Л. Расстройства аутистического спектра. Вводный курс. Учебное пособие для студентов. – М.: Практика, 2018. - 280с.
3. Иванов Е.С., Демьянчук Л.Н., Демьянчук Р.В. Детский аутизм: диагностика и коррекция. Учебное пособие для студентов высших и средних педагогических, психологических и медицинских учебных заведений - СПб., Изд-во "Дидактика Плюс", - 2004. 80 с.
4. Моховикова А.Н. Многоосевая классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Классификация психических и поведенческих расстройств у детей и подростков в соответствии с МКБ-10: учеб. пособие; пер. с англ. О. Ю. Донца. - 2-е изд., испр. - М.: Смысл; Издательский центр «Академия», 2008. – 408 с.

Консультация для специалистов МДОУ

Учитель-логопед М.А. Мартынова

ПРОГРАММА ЛОГОПЕДИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Предварительный этап обследования

Выявление особенностей раннего развития детей с РАС по традиционной схеме исследования раннего анамнеза. Проводится беседа с родителями по итогам анкетирования.

Анкетные данные о ребенке и основные сведения о семье включат в себя:

1. Сведения о семье.
2. Данные о здоровье ребенка.
3. Характеристика развития.

Первичное обследование

1. Обследование понимания речи (импрессивная речь):

1.1. Обследование в спонтанной ситуации - понимание высказываний, которые содержат аффективно значимые для него слова.

Важны два момента:

- предлагаемые объекты (виды деятельности) должны иметься в наличии;

- пробы на понимание таких слов должны производиться несколько раз в течение обследования - не менее 3-5 (не подряд) - для получения достоверного результата.

1.2. Обследование понимания словесных инструкций:

а) в контексте происходящего;

б) вне контекста происходящего.

При обследовании понимания инструкций следует избегать помощи (например, жестов) для получения более точной информации. Инструкции должны предъявляться в разных контекстах и ситуациях.

1.3. Направленное обследование понимания речи включает в себя задания на:

- понимание названий предметов;

- понимание названий действий;

- понимание названий качеств предметов, понятий, выражающих пространственные отношения и т.п.).

Если у ребенка есть собственная речь, то она обследуется одновременно с пониманием.

2. Обследование собственной речи (экспрессивная речь).

Во время наблюдения за спонтанным поведением ребенка фиксируются различные вокализации и внегортанные звукообразования (те, которые производятся без участия голосовых связок) ребенка. Полученная информация будет использована на первых этапах работы по развитию речи.

Важно обратить внимание на наличие спонтанного подражания различным звукам, словам и высказываниям, также фиксируются эхолалии (непосредственные и отставленные).

При наблюдении смотрят, как ребенок выражает свои требования или отказ от чего-либо. Даже если ребенок не использует речь (вокализации, слова и т.п.) для выражения желания или протеста, уже имеющиеся формы коммуникации могут стать фундаментом для формирования простейших речевых навыков или их предпосылок.

Помимо описанных выше форм речевого поведения, отмечается, каковы собственные спонтанные высказывания ребенка. В некоторых случаях такие высказывания могут не иметь коммуникативной направленности. Тем не менее, фиксируя их, можно получить косвенное представление о произносительной стороне речи, о связи высказываний ребенка с его действиями и т.д.

По возможности, проводится направленное обследование экспрессивной речи: изучают способность к вербальному подражанию, сформированность таких навыков как называние предметов, действий и т.д.

Основной этап предполагает детальное исследование у детей с РАС предпосылок к общению и может иметь следующую структуру:

1. Исследование сенсомоторных предпосылок к общению у детей с РАС.

1. Исследование моторной базы речи.
2. Исследование перцептивной базы речи.

1. Исследования зрительного восприятия.
2. Исследование слухового восприятия.

2. Исследование психологических предпосылок к общению у детей с РАС.

1. Изучение состояния модели психического состояния.
2. Изучение мотивации и потребности к общению.

3. Исследование лингвистических и паралингвистических предпосылок к общению.

1. Исследование коммуникативных способностей (не являющихся врожденными).
2. Изучение состояния средств коммуникации.

      3.2.1. Исследование состояния невербальных средств коммуникации:

- экспертная оценка экспрессивной и перцептивной сторон невербальной коммуникации, способности к саморегуляции невербальными средствами в ситуации общения;

- изучение экспрессивной стороны невербальной коммуникации (самовыражения, воздействия на партнера, передачи информации);

- изучение перцептивной стороны невербальной коммуникации (статические особенности образа);

- изучение перцептивной стороны невербальной коммуникации (динамические особенности образа);

- изучение перцептивной стороны невербальной коммуникации (отношение).

              3.2.2.   Исследование состояния вербальных средств коммуникации.

Для обследования речи можно воспользоваться заданиями, изложенными Д.А. Щукиной в издании «Логопедическая диагностика детей с расстройствами аутистического спектра». Задания подбираются в зависимости от возможностей ребенка.

Для того чтобы обследование было полезным для построения программ по развитию речи, оно должно быть максимально точным и объективным. Поэтому целесообразно соблюдать следующие организационные условия:

- наличие нескольких квалифицированных наблюдателей;

- фиксация наблюдаемого (письменно или на видеокамеру);

- структурирование полученной информации.

          При обследовании речи ребенка с аутизмом важно обратить внимание на следующие параметры:

Речь и коммуникация:

• речь — количество слов, предложений, интонация, эхолалии;
• попытки привлечь внимание;
• стереотипные слова или предложения;
• диалог;
• указывание пальцем;
• жесты.

Социальное взаимодействие:

• взгляд в глаза;
• реакция на имя;
• выражение лица;
• совместные действия;
• качество социальной инициативы;
• взаимность;
• длительность интеракции.

Игры — функциональные, символические и включающие воображение:

• разнообразна ли игра ребенка, ее качество;
• есть ли игра «понарошку»;
• качество воображения.

Стереотипное поведение и ограниченные области интереса:

• сенсорные ощущения;
• самостимуляция;
• повторяющиеся действия.

При проведении логопедического обследования ребенка с расстройствами аутистического спектра возможны затруднения: реакции протеста, проявления агрессии, отказ от коммуникации. По окончании обследования учитель-логопед заполняет речевую карту ребенка, составляет представление на ребенка, формулирует логопедическое заключение, в котором указывает нарушение и уровень речевого развития. При этом определяет первичность речевого нарушения либо недоразвитие речи, обусловленное расстройствами аутистического спектра. На основании заключения составляется индивидуальная программа коррекционного логопедического обучения для ребенка с РАС.

ЛИТЕРАТУРА

1. Азова О. И. Аутизм и речь. Проблемы диагностики и коррекции. URL: https://autism-frc.ru/ckeditor_assets/attachments/1758/autizm_i_rech.pdf   
2.  Морозова С.С. Развитие речи у аутичных детей в рамках поведенческой терапии.  URL: http://www.autism.ru/read.asp?id=150&vol=0
3. Щукина Д.А. Логопедическая диагностика детей с расстройствами аутистического спектра: Учеб.-метод. пособие. – М.: Редкая птица, 2019. – 192 с. – (Логопед-практик).            
4. Щукина Д.А. Проблема изучения речи детей с расстройствами аутистического спектра. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/problema-izucheniya-rechi-detey-s-rasstroystvami-autisticheskogo-spektra