Бланки

Тишакова Елена Александровна

Для социально-педагогической работы часто требуются разные бланки. Вот их подборка.

Скачать:

ВложениеРазмер
Microsoft Office document icon заявление о регистрации по месту пребывания42 КБ
Microsoft Office document icon заявление о регистрации по месту жительства47 КБ
Microsoft Office document icon МКБ-1034.5 КБ
Microsoft Office document icon Акт обследования жилья27 КБ
Microsoft Office document icon заявление на приобретение гражданства270 КБ
Файл Договор найма жилого помещения13.35 КБ
Microsoft Office document icon Заявление на постановку на квартучет45.5 КБ
Office spreadsheet icon Заявление на выдачу ИНН118.5 КБ
Microsoft Office document icon Бланк для прохождения медкомиссии при приеме ребенка в семью38.5 КБ
Microsoft Office document icon опись квартирного дела57 КБ
Microsoft Office document icon Информация о перевозке детей железнодорожным транспортом40 КБ
Файл Бланки для подготовки ребенка к прохождению областной ПМПК31.25 КБ
Файл согласие на обработку персональныхтданных19.12 КБ
Файл бланки для подготовки ежеквартальных отчетов о самовольных уходах и правонарушениях40.41 КБ
Microsoft Office document icon предварительное медицинское заключение на ребенка, передающегося на воспитание в семью27.5 КБ
Microsoft Office document icon порядок действий при самовольном уходе, бланки оперативной информации, отчетности57.5 КБ
Microsoft Office document icon извещение к путевке29.5 КБ
Microsoft Office document icon заявление о знакомстве с медицинскими диагнозами ребенка при приеме его в семью24.5 КБ
Microsoft Office document icon заявление на вывод ребенка на гостевой режим26.5 КБ
Microsoft Office document icon бланк контроля постинтернатной адаптации выпускника50 КБ
Microsoft Office document icon Акт проверки жилищных условий при постановке на квартучет44.5 КБ
Microsoft Office document icon акт сверки по алиментам32.5 КБ
Файл Медкарта для ВДЦ "Орленок"22.71 КБ
Файл анализ интеллектуального марафона12.56 КБ
Файл статистическая справка социального педагога19.88 КБ

Предварительный просмотр:


Форма № 1

ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ

В орган регистрационного учета  

от  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Прибыл(а) из  

(указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки))

Законный представитель  

(указать: отец, мать, опекун, попечитель,

Ф.И.О., паспортные данные)

Прошу зарегистрировать по месту пребывания с “

г.

по “

г.

Жилое помещение предоставлено  

(Ф.И.О. лица, предоставившего помещение)

Основание  

(документ, являющейся основанием для временного проживания)

Адрес места пребывания: город, поселок, село и т.д.  

ул.

дом

корпус

квартира

Документ, удостоверяющий личность: вид

серия

выдан

Код

(наименование органа, учреждения)

Дата выдачи “

г.

Подпись заявителя, законного представителя (ненужное зачеркнуть)  

Дата “

г.

Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подпись лица, предоставившего жилое помещение        

Документ, удостоверяющий его личность: вид

серия

выдан

Код

(наименование органа, учреждения)

Дата выдачи “

г.

Подпись лица, предоставившего жилое помещение, заверяю

г.

(подпись и Ф.И.О. должностного лица)

М.П.

Принятое решение

г.

(Ф.И.О., подпись должностного лица органа регистрационного учета)

Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания №  



Предварительный просмотр:


Форма № 6

ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

В орган регистрационного учета  

от  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Прибыл(а) из  

(указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки))

Законный представитель  

(указать: отец, мать, опекун, попечитель,

Ф.И.О., паспортные данные)

Жилое помещение предоставлено  

(указать Ф.И.О. лица, предоставившего жилое помещение, степень родства)

на основании  

(документ, являющийся в соответствии с жилищным законодательством Российской Федерации основанием для вселения)

по адресу:

, улица

(наименование населенного пункта)

дом

, корп.

, квартира

Документ, удостоверяющий личность: вид

серия

выдан

Код

(наименование органа, учреждения)

Дата выдачи “

г.

Подпись заявителя, законного представителя (ненужное зачеркнуть)        

Дата “

г.

Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подпись лица, предоставившего жилое помещение  

Подпись лица, предоставившего жилое помещение, заверяю

г.

(подпись и Ф.И.О. должностного лица)

М.П.

Принятое решение  

г.

(Ф.И.О., подпись должностного лица органа регистрационного учета)

Выдано свидетельство о регистрации по месту жительства (для граждан, не достигших 14-летнего возраста) №  

----------------------------------------------------------------------- Линия отреза -----------------------------------------------------------------------

ЗАЯВЛЕНИЕ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

В орган регистрационного учета  

от  

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: вид

серия

выдан

Код

(наименование органа, учреждения)

Дата выдачи “

г.

Законный представитель  

(указать: отец, мать, опекун, попечитель,

Ф..И.О., паспортные данные)

В связи с регистрацией по новому месту жительства по адресу:  

(указать точный адрес)

Орган регистрационного учета  

(наименование органа)

прошу снять меня с регистрационного учета по прежнему месту жительства по адресу:  

Подпись заявителя, законного представителя (ненужное зачеркнуть)

г.

Подпись гр.          заверяю.

М.П.        Подпись и Ф.И.О. должностного лица

г.



Предварительный просмотр:

Код формы по ОКУД        

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Медицинская документация

Форма № 470/у-02

утверждена приказом

Минздрава России

от 08.07.2002 № 218

(наименование учреждения, адрес)

ИЗВЕЩЕНИЕ

об установлении, изменении, уточнении или снятии диагноза у детей,

(нужное подчеркнуть)

оставшихся без попечения родителей

1. Фамилия

2. Имя

3. Отчество

4. Дата рождения: число

месяц

год

5. Полис обязательного медицинского страхования

серия

страховая компания

дата выдачи

6. Дата установления, изменения, уточнения или снятия диагноза с указанием кода по МКБ-10

Дата

Диагноз

Код по МКБ-10

Направляется:

В органы опеки и попечительства – 1 экз.

Подпись врача учреждения

(Ф.И.О.)

Дата заполнения         М.П.

В Извещении разборчиво заполняются все пункты. Исправления не допускаются.

Приложение (Формат А5)

к Порядку предоставления сведений о состоянии здоровья детей, оставшихся

без попечения родителей, для внесения в государственный банк данных о детях, оставшихся без попечения родителей



Предварительный просмотр:

                                                               Утверждено:

Директор ГКОУ РО детский дом №3                                                                                   Бродовская

«     »                      20       г.

АКТ                                                                                              обследования материально – бытовых условий

Ф.И.О. воспитанника (цы) ________________________________________ Населённый пункт ____________________________________________________

Дата         обследования        «___»__________________20___         г.                            Комиссия в составе _______________________________________________    __________________________________________________________________ проверила материально-бытовые условия гражданина (ки)____________________

___________________________________________________________________ проживающего (ей) в доме №_______ корпус №_______ квартира № _______ по улице __________________________________________________________ и установила следующее:                                                                    

1. Занимаемое жилое помещение состоит из _______ комнат площадью ______ кв. метров. Комнаты ____________________________________________________

2. Благоустройство дома (квартиры) _____________________________________

___________________________________________________________________

3. Дом (квартира) принадлежит:________________________________________

___________________________________________________________________

4. Вместе с квартиросъёмщиками проживают: _____________________________

___________________________________________________________________

5. Адрес ЖКК или уличного комитета:___________________________________

___________________________________________________________________

6. Дополнительные сведения: ________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Заключение комиссии: ______________________________________________

___________________________________________________________________

8. Подписи членов комиссии:______________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________                                                                                                                                  



Предварительный просмотр:

Отдел УФМС России по Ростовской области в г. Шахты

Приложение №3

(наименование органа внутренних дел (МВД,  ГУВД,  УВД)

                 

                                                                               Место

                                                                                 для

                                                                         фотографии1

                                     М.П.2

Регистрационный номер

                                                  (заполняется должностным лицом)

               

З А Я В Л Е Н И Е3

     Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство), ребенка, находящегося на государственном попечении (ненужное зачеркнуть).

     

        Мотивы, побудившие обратится с данным заявлением

Сведения о ребенке:

1. Фамилия, имя, отчество

Кочерга Александр Евгеньевич

2. Число, месяц, год и место рождения

21.05.2001 г., г. Шахты Ростовской области

3. Пол

мужской

4. Гражданство

не определено

( где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5. Место жительства  

Россия, Ростовская область, г. Шахты, ул. Обуховой, 2-б, детский дом № 3

( страна, адрес)

6. Свидетельство о рождении

II-АН № 890321 от 02.08.2010 г., Отдел ЗАГС г. Шахты

Ростовской области.

(номер, дата и место выдачи)

7. Паспорт (при его наличии)

не имеет

(серия, номер, кем и когда выдан)

8. Свидетельство об усыновлении, установлении опеки или попечительства

нет

(номер, дата и место выдачи)4

1 К заявлению прилагаются три фотографии размером 3х4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет).

2 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел, дипломатического представительства или консульского учреждения.

3 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки должен быть разборчивым.

4 Сведения указываются при наличии соответствующих обстоятельств.

Сведения о заявителе:

9. Фамилия, имя, отчество

ЭЛИБЕКОВА РУЗАННА ХАЧАТУРОВНА

10. Число, месяц, год и место рождения

17.01.1984 г.р., с. Керкенч Шемаха р-на Азербайджанской ССР

11. Гражданство

Российской Федерации

12. Место работы, должность

детский дом № 3 г. Шахты, и. о. директора

13. Семейное положение

замужем, свидетельство о заключении брака I-АН №440861, выдано

(женат (замужем), холост, (незамужняя, разведен (а),

18.12.1975г., Артемовским р/б ЗАГС г. Шахты Ростовской области.  

(номер свидетельства о браке  ( разводе),  дата и место выдачи )

Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка2

14. Фамилия, имя, отчество

15. Число, месяц, год и место рождения

16. Гражданство

17. Место жительства

(страна, адрес)

18. Адрес места жительства заявителя, телефон

Россия, Ростовская область, г. Шахты, ул. Обуховой, 2б,

23-40-62

19. Документ, удостоверяющий личность заявителя

паспорт 6010 810403, выдан ОУФМС России по Ростовской

                                                                                                                                                          (должностные лица

 области в г. Шахты 31.08.2010 г.

государственных учреждений указывают служебный адрес и номер телефона)

20. Вместе с заявлением представляю следующие документы:

копия свидетельства о рождении, копия постанов-

 ления  Администрации г. Шахты, копия решения Шахтинского городского суда о лишении родительских прав, справка воспитанника детского дома, копия паспорта и.о. директора детского дома, копия приказа министерства общего и профессионального образования Ростовской области.                                                                                

     Я предупрежден (а), что в соответствии со ст. 22 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

     Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных, подтверждаю.

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

     Заявление принято к рассмотрению

на основании

(дата)

Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

(статья, часть, пункт)

     Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем

присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю)4.

(специальное звание5, должность, фамилия, инициалы должностного лица полномочного органа, принявшего документы)

(подпись должностного лица)

Начальник6

(наименование органа внутренних дел)

(специальное звание)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.2

1 Сведения не указываются при составлении заявлений в отношении детей, родители которых не известны.

2 См. примечание 2.

3 Подписывается в случаях, предусмотренных частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». Если один из заявителей не может присутствовать при подаче заявления, подлинность его подписи удостоверяется нотариально.

4 В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации»,  подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.

5 Специальное звание указывается только при оформлении заявления в органе внутренних дел.

6 Далее заполняется только при оформлении заявления в органе внутренних дел.

7 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел.

Отдел УФМС России по Ростовской области в г. Шахты

Приложение №3

(наименование органа внутренних дел (МВД,  ГУВД,  УВД)

                 

                                                                               Место

                                                                                 для

                                                                         фотографии1

                                     М.П.2

Регистрационный номер

                                                  (заполняется должностным лицом)

               

З А Я В Л Е Н И Е3

     Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство), ребенка, находящегося на государственном попечении (ненужное зачеркнуть).

     

        Мотивы, побудившие обратится с данным заявлением

Сведения о ребенке:

1. Фамилия, имя, отчество

Манов Максим Геннадьевич

2. Число, месяц, год и место рождения

02.06.2001 г., г. Ростов-на-Дону

3. Пол

мужской

4. Гражданство

не определено

( где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5. Место жительства  

Россия, Ростовская область, г. Шахты, ул. Обуховой, 2-б, детский дом № 3

( страна, адрес)

6. Свидетельство о рождении

III-АН № 528492 от 04.05.2011 г., Отдел ЗАГС администрации Железно-

дорожного района г. Ростова-на-Дону

(номер, дата и место выдачи)

7. Паспорт (при его наличии)

не имеет

(серия, номер, кем и когда выдан)

8. Свидетельство об усыновлении, установлении опеки или попечительства

нет

(номер, дата и место выдачи)4

1 К заявлению прилагаются три фотографии размером 3х4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет).

2 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел, дипломатического представительства или консульского учреждения.

3 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки должен быть разборчивым.

4 Сведения указываются при наличии соответствующих обстоятельств.

Сведения о заявителе:

9. Фамилия, имя, отчество

ЭЛИБЕКОВА РУЗАННА ХАЧАТУРОВНА

10. Число, месяц, год и место рождения

17.01.1984 г.р., с. Керкенч Шемаха р-на Азербайджанской ССР

11. Гражданство

Российской Федерации

12. Место работы, должность

детский дом № 3 г. Шахты, и. о. директора

13. Семейное положение

замужем, свидетельство о заключении брака I-АН №440861, выдано

(женат (замужем), холост, (незамужняя, разведен (а),

18.12.1975г., Артемовским р/б ЗАГС г. Шахты Ростовской области.  

(номер свидетельства о браке  ( разводе),  дата и место выдачи )

Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка2

14. Фамилия, имя, отчество

15. Число, месяц, год и место рождения

16. Гражданство

17. Место жительства

(страна, адрес)

18. Адрес места жительства заявителя, телефон

Россия, Ростовская область, г. Шахты, ул. Обуховой, 2б,

23-40-62

19. Документ, удостоверяющий личность заявителя

паспорт 6010 810403, выдан ОУФМС России по Ростовской

                                                                                                                                                          (должностные лица

 области в г. Шахты 31.08.2010 г.

государственных учреждений указывают служебный адрес и номер телефона)

20. Вместе с заявлением представляю следующие документы:

копия свидетельства о рождении, копия постанов-

 ления  Администрации г. Шахты, копия справки о рождении, копия решения Шахтинского городского суда о лишении родительских прав, справка воспитанника детского дома, копия паспорта и.о. директора детского дома, копия приказа министерства общего и профессионального образования Ростовской области.                                                                                

     Я предупрежден (а), что в соответствии со ст. 22 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

     Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных, подтверждаю.

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

     Заявление принято к рассмотрению

на основании

(дата)

Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

(статья, часть, пункт)

     Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем

присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю)4.

(специальное звание5, должность, фамилия, инициалы должностного лица полномочного органа, принявшего документы)

(подпись должностного лица)

Начальник6

(наименование органа внутренних дел)

(специальное звание)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.2

1 Сведения не указываются при составлении заявлений в отношении детей, родители которых не известны.

2 См. примечание 2.

3 Подписывается в случаях, предусмотренных частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». Если один из заявителей не может присутствовать при подаче заявления, подлинность его подписи удостоверяется нотариально.

4 В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации»,  подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.

5 Специальное звание указывается только при оформлении заявления в органе внутренних дел.

6 Далее заполняется только при оформлении заявления в органе внутренних дел.

7 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел.

Отдел УФМС России по Ростовской области в г. Шахты

Приложение №3

(наименование органа внутренних дел (МВД,  ГУВД,  УВД)

                 

                                                                               Место

                                                                                 для

                                                                         фотографии1

                                     М.П.2

Регистрационный номер

                                                  (заполняется должностным лицом)

               

З А Я В Л Е Н И Е3

     Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство), ребенка, находящегося на государственном попечении (ненужное зачеркнуть).

     

        Мотивы, побудившие обратится с данным заявлением

Сведения о ребенке:

1. Фамилия, имя, отчество

Манова Светлана Геннадьевна

2. Число, месяц, год и место рождения

05.01.2004 г., г. Ростов-на-Дону

3. Пол

женский

4. Гражданство

не определено

( где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5. Место жительства  

Россия, Ростовская область, г. Шахты, ул. Обуховой, 2-б, детский дом № 3

( страна, адрес)

6. Свидетельство о рождении

III-АН № 528494 от 04.05.2011 г., Отдел ЗАГС администрации Железно-

Дорожного района г. Ростова-на-Дону

(номер, дата и место выдачи)

7. Паспорт (при его наличии)

не имеет

(серия, номер, кем и когда выдан)

8. Свидетельство об усыновлении, установлении опеки или попечительства

нет

(номер, дата и место выдачи)4

1 К заявлению прилагаются три фотографии размером 3х4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет).

2 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел, дипломатического представительства или консульского учреждения.

3 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки должен быть разборчивым.

4 Сведения указываются при наличии соответствующих обстоятельств.

Сведения о заявителе:

9. Фамилия, имя, отчество

ЭЛИБЕКОВА РУЗАННА ХАЧАТУРОВНА

10. Число, месяц, год и место рождения

17.01.1984 г.р., с. Керкенч Шемаха р-на Азербайджанской ССР

11. Гражданство

Российской Федерации

12. Место работы, должность

детский дом № 3 г. Шахты, и. о. директора

13. Семейное положение

замужем, свидетельство о заключении брака I-АН №440861, выдано

(женат (замужем), холост, (незамужняя, разведен (а),

18.12.1975г., Артемовским р/б ЗАГС г. Шахты Ростовской области.  

(номер свидетельства о браке  ( разводе),  дата и место выдачи )

Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка2

14. Фамилия, имя, отчество

15. Число, месяц, год и место рождения

16. Гражданство

17. Место жительства

(страна, адрес)

18. Адрес места жительства заявителя, телефон

Россия, Ростовская область, г. Шахты, ул. Обуховой, 2б,

23-40-62

19. Документ, удостоверяющий личность заявителя

паспорт 6010 810403, выдан ОУФМС России по Ростовской

                                                                                                                                                          (должностные лица

 области в г. Шахты 31.08.2010 г.

государственных учреждений указывают служебный адрес и номер телефона)

20. Вместе с заявлением представляю следующие документы:

копия свидетельства о рождении, копия постанов-

 ления  Администрации г. Шахты, копия решения Шахтинского городского суда о лишении родительских прав, копия справки о рождении, справка воспитанника детского дома, копия паспорта и.о. директора детского дома, копия приказа министерства общего и профессионального образования Ростовской области.                                                                                

     Я предупрежден (а), что в соответствии со ст. 22 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

     Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных, подтверждаю.

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

     Заявление принято к рассмотрению

на основании

(дата)

Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

(статья, часть, пункт)

     Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем

присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю)4.

(специальное звание5, должность, фамилия, инициалы должностного лица полномочного органа, принявшего документы)

(подпись должностного лица)

Начальник6

(наименование органа внутренних дел)

(специальное звание)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.2

1 Сведения не указываются при составлении заявлений в отношении детей, родители которых не известны.

2 См. примечание 2.

3 Подписывается в случаях, предусмотренных частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». Если один из заявителей не может присутствовать при подаче заявления, подлинность его подписи удостоверяется нотариально.

4 В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации»,  подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.

5 Специальное звание указывается только при оформлении заявления в органе внутренних дел.

6 Далее заполняется только при оформлении заявления в органе внутренних дел.

7 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел.

Отдел УФМС России по Ростовской области в г. Шахты

Приложение №3

(наименование органа внутренних дел (МВД,  ГУВД,  УВД)

                 

                                                                               Место

                                                                                 для

                                                                         фотографии1

                                     М.П.2

Регистрационный номер

                                                  (заполняется должностным лицом)

               

З А Я В Л Е Н И Е3

     Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство), ребенка, находящегося на государственном попечении (ненужное зачеркнуть).

     

        Мотивы, побудившие обратится с данным заявлением

Сведения о ребенке:

1. Фамилия, имя, отчество

Литовко Илья Алексеевич

2. Число, месяц, год и место рождения

02.08.2000 г., г. Шахты Ростовской области

3. Пол

мужской

4. Гражданство

не определено

( где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5. Место жительства  

Россия, Ростовская область, г. Шахты, ул. Обуховой, 2-б, детский дом № 3

( страна, адрес)

6. Свидетельство о рождении

II-АН № 705173 от 10.10.2008 г., Дворец торжественных обрядов

г. Шахты Ростовской области.

(номер, дата и место выдачи)

7. Паспорт (при его наличии)

не имеет

(серия, номер, кем и когда выдан)

8. Свидетельство об усыновлении, установлении опеки или попечительства

нет

(номер, дата и место выдачи)4

1 К заявлению прилагаются три фотографии размером 3х4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет).

2 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел, дипломатического представительства или консульского учреждения.

3 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки должен быть разборчивым.

4 Сведения указываются при наличии соответствующих обстоятельств.

Сведения о заявителе:

9. Фамилия, имя, отчество

ЭЛИБЕКОВА РУЗАННА ХАЧАТУРОВНА

10. Число, месяц, год и место рождения

17.01.1984 г.р., с. Керкенч Шемаха р-на Азербайджанской ССР

11. Гражданство

Российской Федерации

12. Место работы, должность

детский дом № 3 г. Шахты, и. о. директора

13. Семейное положение

замужем, свидетельство о заключении брака I-АН №440861, выдано

(женат (замужем), холост, (незамужняя, разведен (а),

18.12.1975г., Артемовским р/б ЗАГС г. Шахты Ростовской области.  

(номер свидетельства о браке  ( разводе),  дата и место выдачи )

Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка2

14. Фамилия, имя, отчество

15. Число, месяц, год и место рождения

16. Гражданство

17. Место жительства

(страна, адрес)

18. Адрес места жительства заявителя, телефон

Россия, Ростовская область, г. Шахты, ул. Обуховой, 2б,

23-40-62

19. Документ, удостоверяющий личность заявителя

паспорт 6010 810403, выдан ОУФМС России по Ростовской

                                                                                                                                                          (должностные лица

 области в г. Шахты 31.08.2010 г.

государственных учреждений указывают служебный адрес и номер телефона)

20. Вместе с заявлением представляю следующие документы:

копия свидетельства о рождении, копия постанов-

 ления  Администрации г. Шахты, копия решения Шахтинского городского суда о лишении родительских прав, справка воспитанника детского дома, копия паспорта и.о. директора детского дома, копия приказа министерства общего и профессионального образования Ростовской области                                                                                

     Я предупрежден (а), что в соответствии со ст. 22 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

     Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных, подтверждаю.

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

     Заявление принято к рассмотрению

на основании

(дата)

Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

(статья, часть, пункт)

     Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем

присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю)4.

(специальное звание5, должность, фамилия, инициалы должностного лица полномочного органа, принявшего документы)

(подпись должностного лица)

Начальник6

(наименование органа внутренних дел)

(специальное звание)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.2

1 Сведения не указываются при составлении заявлений в отношении детей, родители которых не известны.

2 См. примечание 2.

3 Подписывается в случаях, предусмотренных частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». Если один из заявителей не может присутствовать при подаче заявления, подлинность его подписи удостоверяется нотариально.

4 В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации»,  подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.

5 Специальное звание указывается только при оформлении заявления в органе внутренних дел.

6 Далее заполняется только при оформлении заявления в органе внутренних дел.

7 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел.



Предварительный просмотр:

Договор найма жилого помещения

г. Шахты

Ростовской области                                    «     »______________   _______ г.

        Администрация ГКОУ РО детский дом № 3 г. Шахты в лице директора Бродовской Виктории Олеговны, действующей на основании приказа Министерства общего и профессионального образования Ростовской области № 958-к от 17.12.2012 г. с одной стороны,

и гражданин (ка) Российской Федерации _______________________________

________________________________________________________________________________ года рождения, паспорт серия _____________№___________

выдан _____________________________________________________________

дата выдачи ____________г.,  к.п. ___________, уроженец (ка)_____________

__________________________________________________________________

с другой стороны, заключили договор о нижеследующем:

1. Директор ГКОУ РО  детский дом № 3 г. Шахты Бродовская В.О. согласно Уставу детского дома предоставляет __________________________________, оказавшемуся (шейся) в трудной жизненной ситуации, без оплаты за проживание во временное пользование сроком на ______ год__  комнату в жилом помещении, расположенном по адресу: 346510, Ростовская область, ул. Обуховой, № 2-б.

2.  Настоящий договор составлен и подписан в двух экземплярах, один из которых остается у Бродовской В.О.,  второй у _______________________.

Подписи сторон:

ГКОУ РО детский дом № 3,

Г. Шахты

Ростовской области,

Ул. Обуховой, № 2-б

Тел. 23 45 65, 23 40 62

Бродовская В.О.                                                            ________________________

_________________________                                   ________________________

(подпись, печать)



Предварительный просмотр:

                                                                           Мэру города Шахты,

        Главе Администрации

Д.И. Станиславову

(должность, Ф.И.О. Главы муниципального образования, Главы местного самоуправления)

                                                                                       

                                               

                                                                               

ЗАЯВЛЕНИЕ

о принятии на учет

 В связи с____________________________________________________________________________________________

(указать причины отсутствия жилой площади или необходимости ее замены,

______________________________________________________________________________________________________

дать краткую характеристику занимаемого жилья)

прошу Вас рассмотреть вопрос о постановке  гражданина Российской Федерации

 _____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

дата рождения _____________________ паспорт: серия ________________ № __________________,

выданный___________________________________________   «____» ____________  _________ г.,

удостоверение ________________________________________________________________________

                                 (наименование документа, подтверждающего право гражданина на льготное обеспечение жильем)

серия _______ № _______, выданное ________________ «____» _____ ________ г.,

проживаю по адресу : _________________________________________________________________

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

______________________________________________________________________________________________________________________________,

и членов моей семьи – граждан Российской Федерации, на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении специализированного жилищного фонда.

Состав семьи _________ человек:

Супруга (супруг) ____________________________________________ «____» ________________ г.,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________ № ____________, выданный  _____________________________________

«___» __________ ______ г., проживает по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

дети: 1) ___________________________________________________ «____» ___________ ______ г.,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _________ № _________________________, выданный

_____________________________________________ «____» ______________ _________г.,

проживает по адресу: __________________________________________________________ ,

2) ____________________________________________ «_____» _____________ ________ г.,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________ № ________________________ выданный

___________________________________________________________ «____»__________ ______ г.,

проживает по адресу: _________________________________________________________________;

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)


Кроме того, в состав моей семьи также включены граждане Российской Федерации:

____________________________________________________________ «____» __________ _____г.,

(Ф.И.О., дата рождения)

(родственный статус, основание признания членом семьи)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _________ № _________________________, выданный

____________________________________________________ «____» ______________ _________г.,

проживает по адресу:  ________________________________________________________________ .

(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории российской Федерации и других государств на правах ________________________________________ не имеем (имеем).

(собственности, найма, поднайма)                                                              (ненужное зачеркнуть)

              Обязуюсь каждые три года с момента постановки меня и членов моей семьи на учет (не позднее 1 марта) предоставлять документы, предусмотренные частью 6 статьи 1 Областного закона от 7 октября 2005 года №363-ЗС «Об учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма на территории Ростовской области».

         Обязуюсь в течении трех месяцев со дня обеспечения меня и членов моей семьи жилым помещением освободить вместе со всеми членами моей семьи занимаемое в настоящее время жилое помещение, сдать (безвозмездно передать) его в установленном порядке ___________________________________оставить за собой при условии обеспечения жильем с (органу местного самоуправления, собственнику и др.) (ненужное зачеркнуть)

учетом имеющегося жилого помещения.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

  1. _________________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  1. _________________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  1. _________________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  1. _________________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  1. _________________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  1. _________________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  1. _________________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  1. _________________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  1. _________________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  1. _________________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  1. _________________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  1. _________________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

______________________________________________________________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. заявителя)                                                            (подпись)                                               (дата)

 

Совершеннолетние члены семьи с заявителем согласны:

1) __________________________________________________________________________________;

        (Ф.И.О.)                                                                                                                                                              (подпись)

2) __________________________________________________________________________________;

        (Ф.И.О.)                                                                                                                                                              (подпись)

3) __________________________________________________________________________________;

        (Ф.И.О.)                                                                                                                                                              (подпись)



Предварительный просмотр:

                                                                                                               Медицинская документация

                                                                                                               Форма № 164/У-96

                                                                                                                             Штамп ЛПУ

                                                                                                         поликлиники по месту жительства

                                    Медицинское заключение

  по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего принять ребёнка на  

                                                          воспитание в семью

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

дата рождения _________________

Домашний адрес ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Специалист

Заключение

   Дата

осмотра

Подписи врача и руководителя учреждения, гербовая печать

Т е р а п е в т

выявлено

не выявлено

И н ф е к ц и о н и с т

выявлено

не выявлено

Д е р м а т о в е н и р о л о г

выявлено

не выявлено

Ф т и з и а т р

выявлено

не выявлено

Н е в р о п а т о л о г

выявлено

не выявлено

О н к о л о г

выявлено

не выявлено

П с и х и а т р

выявлено

не выявлено

Н а р к о л о г

выявлено

не выявлено

 

Руководитель ЛПУ

по месту жительства       ______________     _____________________________

                                                         подпись                        расшифровка подписи, гербовая печать

                Примечание. В графе «Заключение» подчеркивается слово «выявлено» или «не выявлено», что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утверждённом Постановлением Правительства РФ от 01.05.1996 № 542 (перечень заболеваний см. на обороте).

                                          Перечень заболеваний,          

               

                       при которых передача ребёнка в семью невозможна

  1. Туберкулёз  (активный и хронический) всех форм локализации у больных I, II, V групп диспансерного учета.
  2. Заболевания внутренних органов, нервной системы, опорно-двигательного аппарата в стадии декомпенсации.
  3. Злокачественные онкологические заболевания всех локализаций
  4. Наркомания, токсикомания, алкоголизм
  5. Инфекционные заболевания до снятия с диспансерного учёта
  6. Психические заболевания, при которых больные признаны в установленном порядке недееспособными или ограниченно дееспособными
  7. Все заболевания и травмы, приведшие к инвалидности 1 и 2-ой группы, исключающие трудоспособность  

СПРАВКА ДЕЙСТВИТЕЛЬНА 3  МЕСЯЦА.

Явка назначена на __________________________________

Специалист ________________________________________        



Предварительный просмотр:

ОПИСЬ

ДОКУМЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ В ДЕЛЕ КВАРТИРНОГО УЧЕТА

 ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ

Голубов Сергей Андреевич, 15.07.1997 года рождения

№ п/п

Содержание

Номер стра-ницы

Заявление о постановке на учет (написано от руки) / ходатайство органа опеки (подлинник):

- должна быть регистрация принявшего органа

- должна быть резолюция того, кому оно адресовано

Заявления об изменении состава семьи

Решение органа местного самоуправления о постановке на учет (подлинник), утвержденное главой администрации муниципального образования, с указанием состава семьи (поименно)

Решение органа местного самоуправления об изменении состава семьи (подлинник), утвержденное главой администрации муниципального образования, с указанием состава семьи (поименно)

Закрепление жилого помещения за заявителем, утвержденное главой администрации муниципального образования

Ксерокопия свидетельства о рождении заявителя, заверенная администрацией

Акт проверки жилищных условий на дату постановки на учет (подлинник, заверенный печатью органа местного самоуправления, проводившего проверку)

Справка о составе семьи на настоящий момент (подлинник)

  • включаются супруг/супруга
  • дети до 18 лет

Справка о месте регистрации и проживания на настоящий момент

Ксерокопии всех страниц паспортов всех членов семьи, заверенные администрацией

Ксерокопии свидетельств о рождении детей, заверенные администрацией

Ксерокопии свидетельств о браке, заверенные администрацией

Ксерокопии свидетельств о разводе, заверенные администрацией

Ксерокопии свидетельств о смерти, заверенные администрацией

Копии свидетельств о браке (разводе) родителей заявителя, подтверждающие изменение фамилии отца (матери), заверенные администрацией

Решения суда о лишении родительских прав одного или обоих родителей, заверенные судом (администрацией)

Решения суда о признании безвестно отсутствующим одного иди обоих родителей, заверенные судом (администрацией)

Решения суда о признании недееспособным одного иди обоих родителей, заверенные судом (администрацией)

Копии свидетельств о смерти родителя (родителей) заявителя, заверенные администрацией

Справка из ЗАГСа о том, что отец вписан в свидетельство о рождении заявителя со слов матери (подлинник)

Акт органов внутренних дел о подкидывании ребенка

Письменный отказ матери (и/или отца) от ребенка, заверенный администрацией

Решение органов местного самоуправления о направлении заявителя в детский дом (либо другое государственное учреждение) или назначении опеки (попечительства) (подлинник)

Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка и его праве на дополнительную площадь при наличии медицинских показаний в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации (подлинник)

Справки БТИ о наличии собственности на всех членов семьи (подлинник)

Справки учреждения регистрации имущественных прав о наличии собственности на всех членов семьи (подлинник)

Договор найма помещения, в котором в настоящий момент проживает семья, заверенный администрацией

Правоустанавливающие документы на владельца жилого помещения, предоставляемого заявителю по договору найма (поднайма), заверенные администрацией

Справка из общежития (детского дома), в котором в настоящий момент проживает заявитель (подлинник)

Акт проверки жилищных условий на дату включения заявителя в список лиц, подлежащих обеспечению жилыми помещениями в текущем году (подлинник, заверенный печатью органа местного самоуправления, проводившего проверку) (подлинник)

Выписка из домовой книги, копия лицевого счета, заверенные администрацией или справка о бесплатном проживании (подлинник)

Документы, подтверждающие отсутствие жилья у родителей заявителя

Другие документы

Мать-

Голубова Людмила Сергеевна

Умерла, свидетельство о смерти  III-АН № 689721 от 06.04.2011 г., Отдел ЗАГС г. Шахты

Отец-

Голубов Андрей Васильевич

Лишен родительских прав, решение Шахтинского городского суда № 2-2226/06 от 17.05.2006 г.



Предварительный просмотр:

МИНИСТЕРСТВО ОБЩЕГО  И  ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

государственное образовательное учреждение Ростовской области для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения  родителей, детский дом №3 г. Шахты

ИНН 6155040670 ОГРН 1036155000078

346510, Ростовская область,г. Шахты, ул. Обуховой, 2 б, тел. (8636) 23-40-62  факс (8636) 23-45-65

E-mail: det_dom_3_shah@rostobr.ru

№  _________

от  __________________

Информация

О выезде железнодорожным транспортом

организованных детских коллективов

п/п

Исходные данные

Подлежит

заполнению

1.

Организатор отдыха

(учреждение, фирма, фонд, организация и др.)

Детский фонд «Виктория»

2.

Юридический адрес организатора отдыха детей

г. Москва, ул. Арбат, д. 36/2, стр. 6

3.

Дата выезда

02.01.2011 г.

4.

Станция отправления

Шахтная

5.

Поезд №

099 СА

6.

Род вагона

(межобластной спальный, купейный, мягкий)

купейный

7.

Количество детей

4

8.

Количество сопровождающих

1

9.

Наличие медицинского сопровождения

(кол-во врачей, средних медработников)

1 врач,

2 средних медработника

(от ДФ «Виктория»)

10.

Станция назначения

Москва Казанский

11.

Наименование и адрес детского оздоровительного учреждения

ВЛИТ «Компьютерия», Тверская область, Калининский район, д. Ямок

12.

Планируемый тип питания в пути следования

(вагон-ресторан, сухой паек)

сухой паек

Директор ГОУ РО д/д № 3                                                         С.В. Воробьев.



Предварительный просмотр:

Утверждена

межведомственным  приказом

министерства образования,

министерства труда и социального развития,

министерством здравоохранения

от 16.12.2005 г. № 2763/522/158

КАРТА РАЗВИТИЯ РЕБЁНКА

Основной документ на ребёнка, представленного на ПМПК

(хранится в ПМПК не менее 10 лет), включает следующие документы:

1. Направление ребёнка на ПМПК. Приложение 1.

  1. Медицинские документы:

- Выписка из истории развития ребёнка (заполняется лечебно-профилактическим учреждением или врачом интернатного учреждения). Приложение 2.

          - Карта медицинского обследования ребёнка с заключениями врачей-специалистов:  невролога, отоларинголога, офтальмолога, психиатра, педиатра; а также врачей, у которых ребёнок состоит на диспансерном учёте: хирурга, ортопеда, эпилептолога, эндокринолога и др. (Заключения врачей заверяются личными подписями и печатями). Приложение 3.

  1. Педагогические документы:

- Коллегиальное заключение консилиума образовательного учреждения с указанием динамики развития ребёнка и результативности коррекционно-развивающей работы;

- Психолого-педагогическая характеристика установленного образца. Приложения 4,5.

           - Табель текущей успеваемости.

        -  Самостоятельные работы по русскому языку и математике,тетради, рисунки.

4.        Документы ПМПК:

  1. Ксерокопия  протокола (выписки) обследования на ПМПК
  2. Лист динамического наблюдения. Приложение 6.

Приложение 1.

Направление на ПМПК

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(официальное название учреждения, ведомственная принадлежность)

направляет_____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребёнка, возраст, адрес)

на обследование ПМПК в связи с _________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются конкретные показания к направлению ребёнка на ПМПК)

Приложение (перечень документов, направляемых обратившимся учреждением)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Печать учреждения

Подпись руководителя учреждения

Приложение 2.

Выписка из истории развития ребёнка для направления на ПМПК

Ребёнок_______________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Дата рождения «___» ______________  _______ г.

Адрес постоянного места жительства__________________________________________________

Причины направления на ПМПК_____________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Анамнез жизни:

Наследственная отягощённость________________________________________________________

(указать наличие наследственных заболеваний в семье, вредные привычки родителей: алкоголизм, наркомания, др.)

Особенности беременности матери___________________________________________________

(с указанием заболеваний матери во время беременности, наличия токсикоза, угрозы выкидыша и на каком сроке)

Роды: срочные, преждевременные, стремительные, Кесарево сечение, стимуляция в родах (нужное подчеркнуть);

Наличие внутриутробных инфекций у матери (ЦВМ,токсоплазмос, герпес) иные_____________ ; Оценка по шкале Апгар при рождении ________ баллов.

Перинатальные заболевания и состояния ребёнка_________________________________________

Психомоторное развитие: начал держать голову с____, ползать с_____, ходить с ______

Речевое развитие: гуление с___, лепет ______, первые слова ________, фразовая речь__________

Перенесённые заболевания: ___________________________________________________________

Соматическое состояние ребёнка на момент обследования ______________________________

____________________________________________________________________________________

«___» ______________        ______________________________                            

    (Дата заполнения)                                 (Подпись врача-педиатра)                                                               М.П.              

Приложение 3.

Карта медицинского обследования ребёнка для направления на ПМПК

Ребёнок____________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Дата рождения «___» ______________  _______ г.

Адрес постоянного места жительства__________________________________________________

Заключения врачей-специалистов:  

Невролог:___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

___________     ___________________          М.П.        

                                                                                              (дата)                       (подпись)

Отоларинголог:______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________                    

(при нарушенном слухе- аудиограмма)

___________     ___________________          М.П.        

                                                                                              (дата)                       (подпись)

Офтальмолог:_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

( с указанием остроты зрения на оба глаза в очках и без очков)

______________   ___________________          М.П.        

                                                                                              (дата)                       (подпись)

Психиатр: __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(с указанием состояния интеллекта по МКБ-10)

___________     ___________________          М.П.        

                                                                                              (дата)                       (подпись)

Заключения врачей, у которых ребёнок состоит на диспансерном учёте:

____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________     ___________________          М.П.        

                                                                                              (дата)                       (подпись)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

___________     ___________________          М.П.        

                                                                                              (дата)                       (подпись)

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

___________     ___________________          М.П.        

                                                                                              (дата)                       (подпись)

Дополнительная информация о ребёнке, в том числе сведения о наличии инвалидности: ___________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Предварительный просмотр:

Приложение №1

к приказу минобразования Ростовской области

 № ______ от _____________

СОГЛАСИЕ ПОСТУПАЮЩЕГО, ОБУЧАЮЩЕГОСЯ, ВОСПИТАННИКА                                          

на обработку персональных данных  

(в соответствии с ФЗ №152-ФЗ «О персональных данных»)
 

Я, ______________________________________________________________________,  
                                     (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу___________________________________________________,  
паспорт серии ____________, № ________________, выданный  «_____»___________ года,  выдан  ________________________________________________________________________
                                       (наименование органа выдавшего паспорт)  

даю   согласие   на   обработку   своих   персональных   данных   в   связи   c прохождением   процедуры  поступления для обучения и последующего обучения (в случае зачисления) ______________________________________________________________________________,

                                  (наименование          образовательного            учреждения)

(далее – Образовательное учреждение), расположенному по  адресу: ____________________________________________________.  
       Целью  обработки  персональных  данных  является  обеспечение  образовательных  и  социальных отношений между поступающим (обучающимся) и Образовательным учреждением, а также  иными органами государственной власти и местного самоуправления, обеспечение соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, обеспечение гласности и открытости деятельности приемной комиссии.  
Обработке подлежат следующие персональные данные:  

фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, реквизиты документа удостоверяющего личность, уровень образования и реквизиты документа об образовании, гражданство, место рождения, адрес регистрации,  контактные  телефоны,  сведения  о языках, изучаемых в школе,  результаты  ЕГЭ, нуждаемость ли в общежитии, форма обучения, специальность; ИНН, номер пенсионного удостоверения, стипендия и стимулирующие надбавки, приказы, связанные с учебной деятельностью, номер банковского счета для  перечисления финансовых средств,  наличие и уровень льгот, отношение к воинской  обязанности, реквизиты документа о воинской обязанности, при проживании в общежитии - адрес, нуждаемость в общежитии и место в очереди  на общежитие,  номер  группы, реквизиты диплома,  полученного в Образовательном учреждении, текущая  успеваемость, иные сведения, содержащиеся в «личном деле» в кадровой службе.  

Под обработкой персональных данных подразумевается следующий перечень действий с персональными данными: ввод, изменение, удаление и архивация персональных данных,  а также их передача соответствующим органам государственной власти и местного самоуправления для оказания мер социальной поддержки, организации участия в конкурсных процедурах, итоговой аттестации и иных мероприятиях.  

Обработка персональных данных осуществляется как на бумажных носителях, так и с использованием средств автоматизации.

Данное согласие на обработку персональных данных действует бессрочно.   Данное согласие может быть  отозвано субъектом персональных данных на основании личного заявления.  

«______» ________________ года             _________________ /    _____________________                                                    
  (дата подписи заявления)                    (подпись Заявителя)            (расшифровка подписи)  

 



Предварительный просмотр:

-  -

МИНИСТЕРСТВО ОБЩЕГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ ПО РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

     __11.11.2010__                                                                  №_885___________

        __16.11.2010__                                                                                       №_866__________

г. Ростов-на-Дону

О дополнительных мерах по профилактике

правонарушений, преступлений и

самовольных уходов несовершеннолетних

 

Во исполнение Федерального закона «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» от 24.06.1999 №120-ФЗ с целью принятия своевременных и эффективных мер   по профилактике правонарушений с участием несовершеннолетних, снижения количества самовольных уходов несовершеннолетних из семей и областных государственных образовательных учреждений с круглосуточным пребыванием, -  

                                         

ПРИКАЗЫВАЮ:

         

1. Отделу по делам несовершеннолетних управления организации деятельности участковых уполномоченных милиции и подразделений по делам несовершеннолетних милиции общественной безопасности ГУВД по Ростовской области (и.о. начальника В.Н.Иванов) ежемесячно (не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом) направлять в минобразование области сведения по фактам самовольных уходов несовершеннолетних (приложение №1); а также основные показатели деятельности ПДН за истекший месяц, включающие общие сведения о совершенных правонарушениях и преступлениях с участием несовершеннолетних.

2. Отделу специального образования и социально-правовой защиты детства минобразования области (начальник П.Н.Серов):

2.1. Ежеквартально (не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным кварталом) проводить сверку с отделом по делам несовершеннолетних управления организации деятельности участковых уполномоченных милиции и подразделений по делам несовершеннолетних милиции общественной безопасности ГУВД по Ростовской области, муниципальными органами, осуществляющими управление в сфере образования, государственными образовательными учреждениями по самовольных уходам, правонарушениям и преступлениям с участием несовершеннолетних;

2.2. По итогам проведенной сверки осуществлять анализ причин самовольных уходов, правонарушений и преступлений с участием несовершеннолетних и результативности профилактической работы, проводимой муниципальными органами, осуществляющими управление в сфере образования, и государственными образовательными учреждениями с круглосуточным пребыванием детей;

2.3. На основе проведенного анализа информировать кураторов государственных образовательных учреждений, руководителей муниципальных органов, осуществляющих управление в сфере образования, о необходимости принятия дополнительных мер по снижению количества самовольных уходов, правонарушений, преступлений с участием несовершеннолетних, проведению коррекционно-реабилитационной работы с детьми-жертвами правонарушений и преступлений.

3. Руководителям государственных образовательных учреждений Ростовской области:

3.1. Незамедлительно информировать минобразование области самовольных уходах, совершенных обучающимися и воспитанниками в соответствии с прилагаемой формой (приложение №2);

3.2. Ежеквартально (не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом) направлять в отдел специального образования и социально-правовой защиты детства минобразования области информацию о правонарушениях и преступлениях с участием обучающихся и воспитанников (приложение №3),  аналитические справки о причинах самовольных уходов несовершеннолетних и принятых мерах по их профилактике         (приложение №4);

3.3. В течение месяца со дня совершения правонарушения (преступления) с участием несовершеннолетних информировать минобразование области о результатах проведения индивидуальной профилактической работы с  несовершеннолетними, совершившими правонарушение (преступление), и коррекционно-реабилитационной работы с детьми-жертвами преступлений;

3.4. Систематически осуществлять анализ причин девиантного  поведения обучающихся, воспитанников, результатов проведения индивидуальной профилактической работы с воспитанниками,   разрабатывать дополнительные меры, направленные на профилактику противоправного поведения, самовольных уходов среди несовершеннолетних.

4. Рекомендовать руководителям муниципальных органов, осуществляющих управление в сфере образования:

4.1. Обеспечить ежеквартальное (не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом) предоставление в отдел специального образования и социально-правовой зашиты детства минобразования области информации о правонарушениях (преступлениях), совершенных с участием несовершеннолетних (на основе информации органов внутренних дел), о самовольных уходах несовершеннолетних и принимаемых мерах по прилагаемым формам (приложения №№3,5);

4.2. Обеспечить эффективную организацию деятельности, направленной на профилактику противоправного поведения, самовольных уходов несовершеннолетних из дома, с использованием ресурсов социально-психологических служб образовательных учреждений, ППМС-Центров.

5. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя министра М.А. Мазаеву и начальника милиции общественной безопасности  ГУВД по Ростовской области М.И. Скокова.

Министр                                                        

общего и профессионального

образования Ростовской области                                                        И.А. Гуськов

И.о. начальника  ГУВД по Ростовской области

генерал-майор милиции                                                                       М.В.Корнеев

Приказ подготовлен отделом специального

образования и социально-правовой защиты

детства минобразования области,

начальник  П.Н.Серов


Приложение №1 к совместному приказу

минобразования  области и ГУВД по РО

от  11.11.2010 / 16.11.2010  №885 / 866

Сведения по фактам самовольных уходов несовершеннолетних

№ п/п

УВД-ОВД, муниципальное образование

Дата ухода

Дата обращения

Место ухода (семья, госучреждение)

ФИО несовершеннолетнего

Год рождения

Обстоятельства, причины, способствующие уходу

Принимаемые меры

Информация о результатах розыска


Приложение №2 к совместному приказу

минобразования  области и ГУВД по РО

от  11.11.2010 / 16.11.2010  №885 / 866

Министру общего и профессионального

образования Ростовской области

И.А. Гуськову

Оперативная информация о факте самовольного ухода

воспитанника (обучающегося)

_______________________________________

(полное название образовательного учреждения)

  1. Ф.И.О. несовершеннолетнего __________________________________,

дата рождения ________________

  1. Дата, время совершения самовольного ухода__________________________

  1. Дата обращения в правоохранительные органы

с заявлением о розыске несовершеннолетнего ___________________________

4. Обстоятельства и причины самовольного ухода

(если уход совершен повторно – указать)                            _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Принятые меры ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Руководитель образовательного

учреждения                                                  М.П.        ________________________

                                                                                                    подпись


Приложение №3 к совместному приказу

минобразования  области и ГУВД по РО

от  11.11.2010 / 16.11.2010  №885 / 866

Министру общего и профессионального

образования Ростовской области

И.А. Гуськову

Информация о правонарушениях (преступлениях) с участием обучающихся (воспитанников)

_____________________________________________________________________________________________

(полное название государственного образовательного учреждения/ муниципального образования)

в _____квартале _________года *

№ п/п

ФИО

несовершеннолетнего, совершившего

правонарушение

(преступление) / в отношении которого было совершено правонарушение

Дата

совершения правонарушения  

Время сообщения о правонарушении (с указанием органа

внутренних дел)

Вид правонарушения (преступления)

Обстоятельства совершения правонарушения (преступления)    

 Основные направления проводимой работы

Примечания

1.

 

Итого за отчетный период:

  1. Совершено несовершеннолетними правонарушений ______________________________________________________

в том числе (по видам)

  1. Совершено несовершеннолетними преступлений ________________________________________________________

в том числе (по видам)

  1. Количество воспитанников (обучающихся), совершивших правонарушения __________________________________
  2. Количество воспитанников (обучающихся), совершивших преступления ____________________________________
  3. Количество воспитанников (обучающихся), в отношении которых совершены правонарушения (преступления)  ______________________________

*(по состоянию на последний день отчетного квартала)


Приложение №4 к совместному приказу

минобразования  области и ГУВД по РО

от  11.11.2010 / 16.11.2010  №885 / 866

Министру общего и профессионального

образования Ростовской области

И.А. Гуськову

Информация о самовольных уходах воспитанников (обучающихся)

_____________________________________________________________________________________________

(полное название образовательного учреждения)

в _____квартале _________года *

№ п/п

ФИО

несовершеннолетнего,

совершившего

самовольный уход

Дата

самовольного ухода

Дата подачи заявления в

органы

внутренних дел

№ розыскного дела

Причина

прекращения розыскного

дела /  

Причины, по которым розыскное дело не возбуждалось

 Причины

 самовольного ухода

Примечания

1.

 

2.

Итого за отчетный период:

  1. Общее количество самовольных уходов __________________________________________________________
  2. Количество воспитанников (обучающихся), совершивших самовольные уходы _________________________
  3. Количество воспитанников (обучающихся), возвращенных в учреждение ______________________________
  4. Количество воспитанников (обучающихся), находящихся в розыске __________________________________
  5. Меры, направленные на профилактику самовольных уходов _________________________________________

*(по состоянию на последний день отчетного квартала)

Приложение №5 к совместному приказу

минобразования  области и ГУВД по РО

от  11.11.2010 / 16.11.2010  №885 / 866

Министру общего и профессионального

образования Ростовской области

И.А. Гуськову

Информация о самовольных уходах несовершеннолетних из семей

_____________________________________________________________________________________________

(муниципальное образование)

в _____квартале _________года *

№ п/п

ФИО

несовершеннолетнего,

совершившего

самовольный уход

Образовательное учреждение, класс

Дата

самовольного ухода

Дата подачи заявления в

органы

внутренних дел

розыскного дела

Причина

прекращения розыскного

дела /  

Причины, по которым розыскное дело не возбуждалось

Причины

 самовольного ухода

Примечания

1.

 

2.

3.

Итого за отчетный период:

  1. Общее количество самовольных уходов __________________________________________________________
  2. Количество несовершеннолетних, совершивших самовольные уходы _________________________________
  3. Количество несовершеннолетних, вернувшихся к обучению  ________________________________________
  4. Количество несовершеннолетних, находящихся в розыске __________________________________________
  5. Меры, направленные на профилактику самовольных уходов _________________________________________

 *(по состоянию на последний день отчетного квартала)



Предварительный просмотр:

Штамп учреждения

ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ

 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

на ребенка, оформляющегося на воспитание в семью

Ребенок ______________________________________________________________________

(Ф.И.О. число, месяц, год рождения)

Поступил _____________________________________________________________________

                                                     (наименование и адрес учреждения, где находится ребенок)

дата поступления ______________________________________________________________

Данные анамнеза

Здоровье родителей (наличие в семье психических, наследственных и других заболеваний), вредных привычек, пьянство, курение и др. течение беременности и родов у матери

          Матери _________________________________________________________________

          Отца ___________________________________________________________________

          Заключение о состоянии здоровья братьев и сестер ____________________________

 1.Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина ____________________________

Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения __________________________

_____________________________________________________________________________

2.Диагноз основной ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3.Сопутствующие диагнозы ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4.Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка _____________________________

_____________________________________________________________________________

Медицинское обследование проведено врачебной комиссией в составе:

Председатель  ФИО, должность                           _________________________

Членов комиссии ФИО, должность                       __________________________

М.П.

Подписи

Дата освидетельствования    «____» __________________ 20____ г.

 Заполняется в 2-х экз.



Предварительный просмотр:

-  -

Министру общего и профессионального

образования Ростовской области

Оперативная информация о факте самовольного ухода

воспитанника (обучающегося)

_______________________________________

(полное название образовательного учреждения)

  1. Ф.И.О. несовершеннолетнего __________________________________,

дата рождения ________________

  1. Дата, время совершения самовольного ухода__________________________

  1. Дата обращения в правоохранительные органы

с заявлением о розыске несовершеннолетнего ___________________________

4. Обстоятельства и причины самовольного ухода

(если уход совершен повторно – указать)                            _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Принятые меры ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Руководитель образовательного

учреждения                                                  М.П.        ________________________

                                                                                                    подпись


Приложение №2 к приказу

минобразования Ростовской области

от _16.11.2009 №_1751

Реестр самовольных уходов несовершеннолетних

из семей и учреждений господдержки детства (детских домов, специальных и общеобразовательных школ-интернатов)

№ п/п

Муниципальное образование

Образовательное учреждение

ФИО несовершеннолетнего, совершившего самовольный уход

Дата

самовольного ухода

Дата подачи заявления в

органы

внутренних дел

Результаты сверки с ОПДН УОДУУМ и ПДН МОБ

ГУВД по РО

Примечания

 


Приложение №3 к приказу

минобразования Ростовской области

от _16.11.2009 №_1751

Министру общего и профессионального

образования Ростовской области

И.А. Гуськову

Информация о самовольных уходах воспитанников (обучающихся)

_____________________________________________________________________________________________

(полное название образовательного учреждения)

в _____квартале _________года *

№ п/п

ФИО

несовершеннолетнего,

совершившего

самовольный уход

Дата

самовольного ухода

Дата подачи заявления в

органы

внутренних дел

№ розыскного дела

Причина

прекращения розыскного

дела /  

Причины, по которым розыскное дело не возбуждалось

 Причины

 самовольного ухода

Примечания

1.

 

2.

3.

Итого за отчетный период:

Общее количество самовольных уходов __________________________________________________________

  1. Количество воспитанников (обучающихся), совершивших самовольные уходы _________________________
  2. Количество воспитанников (обучающихся), возвращенных в учреждение ______________________________
  3. Количество воспитанников (обучающихся), находящихся в розыске __________________________________
  4. Меры, направленные на профилактику самовольных уходов _________________________________________

*(по состоянию на последний день отчетного квартала)

Приложение №4 к приказу

Минобразования Ростовской области

от _16.11.2009 №_1751

Министру общего и профессионального

образования Ростовской области

И.А. Гуськову

Информация о самовольных уходах несовершеннолетних из семей

_____________________________________________________________________________________________

(муниципальное образование)

в _____квартале _________года *

№ п/п

ФИО

несовершеннолетнего,

совершившего

самовольный уход

Образовательное учреждение, класс

Дата

самовольного ухода

Дата подачи заявления в

органы

внутренних дел


розыскного дела

Причина

прекращения розыскного

дела /  

Причины, по которым розыскное дело не возбуждалось

Причины

 самовольного ухода

Примечания

1.

 

2.

3.

Итого за отчетный период:

  1. Общее количество самовольных уходов __________________________________________________________
  2. Количество несовершеннолетних, совершивших самовольные уходы _________________________________
  3. Количество несовершеннолетних, вернувшихся к обучению  ________________________________________
  4. Количество несовершеннолетних, находящихся в розыске __________________________________________
  5. Меры, направленные на профилактику самовольных уходов _________________________________________

 *(по состоянию на последний день отчетного квартала)



Предварительный просмотр:

ИЗВЕЩЕНИЕ К ПУТЕВКЕ № ____ от «______» __________ 200__г.

(подлежит возврату в течение месяца со дня выдачи путевки)

Администрация _______________________________________________

наименование образовательного учреждения

извещает министерство общего и профессионального образования

Ростовской области, что ___________________________________

                          фамилия, имя, отчество воспитанника

______________________________________________________________

______________________________________________________________

дата рождения воспитанника

______________________________________________________________

класс, в котором обучается ребенок 


______________________________________________________________

отметка о прибытии (дата и номер приказа о зачислении)

______________________________________________________________

причина неприбытия

Примечание __________________________________________________


меры, принятые в случае неприбытия ребенка



______________________________________________________________


Директор ______________________________________________________________

наименование учреждения государственной поддержки детства

______________________________________________________________

фамилия, имя, отчество руководителя

М.П.



Предварительный просмотр:

Директору ГКОУ РО детский дом № 3 г. Шахты

от _________________________________

        Заявление.

Я, ___________________________________________________________________________,

изучив медицинскую карту  лично, в консультативной беседе со старшей медицинской сестрой ФИО_____________ был(а) ознакомлен(а)  с диагнозами ребенка __________________________________________:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

По диагнозам получена консультация медицинского персонала детского дома.

   От проведения независимой медицинской экспертизы (нужное подчеркнуть):

  • Отказываюсь
  •   Не отказываюсь, обязуюсь провести в срок до ____________________________.

«___»   _______________ 20___ г.                        ________________________



Предварительный просмотр:

                                                                                                           Директору ГКОУ РО детский дом № 3

                                                                     

                                                                                                         ______________________________

                                                                                                                (от) Ф.И.О.                     

                                                                                                                   проживающего(ей) по адресу:

                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

                                                                                                          ______________________________    

                                                                                                         ______________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу Вас разрешить вывод в мою семью воспитанника(цы) ГКОУ РО детский дом № 3  ____________________________________________________________________________________________        

с  ______________________________ по ____________________________.  Обязуюсь осуществлять надлежащее воспитание и содержание ребенка в указанный период, нести ответственность за сохранность его жизни и здоровья,  доставить ребенка в учреждение к указанному сроку.

К состоянию ребенка, его поведению и внешнему виду претензий ______________________________. При себе ребенок имеет следующие личные вещи:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

        _____________________                                                                 _______________________________

                       (дата)        (подпись)

        



Предварительный просмотр:

Бланк контроля постинтернатной адаптации выпускника детского дома № 3

(месяц)

№ п/п

Ф.И. выпускника

Учебное заведение, специальность

Что проделано в рамках постинтернатного сопровождения

успеваемость

посещаемость

Роспись педагога

Роспись куратора

1


2




Предварительный просмотр:

Приложение 1

к Положению о порядке обеспечения жилыми помещениями детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из их числа в возрасте  от 18 до 23 лет, детей, находящихся под опекой (попечительством)

А К Т

проверки жилищных условий детей-сирот, оставшихся

без попечения родителей, а также членов их семей.

Населенный пункт ________________________________ «______»_______________20____г.

(город, поселок, село и др.)

________________________________________________________________________________ Комиссия в составе _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ проверила жилищные условия

гражданина заявителя_____________________________________________________________

                                                              (Ф.И.О.)

проживающего в кв. № _______, доме № ______ , по ул._______________________________и установила следующее:

  1. Занимаемое жилое помещение в доме _________________________________________

                                                          (наименование собственника: орган местного самоуправления,

_______________________________________________________________________________________________________________

                                                                          ведомство, право личной собственности)

состоит из __________ комнат жилой площадью ________________кв. метров.

Размер каждой комнаты ___________________________ кв. метров.

Комнаты ____________________________________ на _________ этаже в __________    

                         (изолированные, смежные)

этажном доме.

Дом ______________________________________________________________________

                                                       (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

__________________________________________________________________________

Комнаты _______________________________ Квартира __________________________

                                                (сухие, сырые, светлые, темные)                                       (отдельная, коммунальная, общежитие,

                                                                                                                                                                       детский дом)

  1. Благоустройство дома (жилого помещения): ___________________________________

_________________________________________________________________________ (водопровод, канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)

__________________________________________________________________________

  1. _________________________________________________________наниматель жилого

     (фамилия, имя, отчество)

помещения, поднаниматель жилого помещения, собственник жилого помещения   (нужное подчеркнуть).

на основании_____________________________________________________________


__________________________________________________________________________


                            (свидетельство на право собственности, договор найма, договор поднайма и др.)


______________________№_________________________________от «____»_________________________________г.



  1. Кто проживает на  данной жилой площади

№ № п-п.

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Родственные отношения с заявителем

С какого вре-мени зарегистрирован

на данной жилой площади

Место работы, должность

  1. Дополнительные данные о заявителе ____________________________________

                                                                                                                             

__________________________________________________________________________

                                           

__________________________________________________________________________

  1. Заключение: ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

М.П.

 Подписи членов комиссии   ________________________________

                                 ________________________________

                                 ________________________________

            Подпись заявителя         ________________________________



Предварительный просмотр:

Акт сверки

по поступлению исполнительных документов о взыскании алиментов, находящихся на исполнении в Управлении ФССП по Ростовской области  за __ квартал 201__ года

№№ п/п

Наименование показателя

Данные службы судебных приставов г. Шахты

Данные государственного образовательного учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, детский дом № 3 г. Шахты

Примечание

1

Направлено исполнительных документов о взыскании алиментов (возбуждено исполнительных производств)

2

Окончено исполнительных производств

3

В том числе

Фактическим исполнением

Направлением копий исполнительных документов в организацию для удержания периодических платежей (пп.8 ч. 1 ст. 47 ФЗ)

4

Остаток неоконченных исполнительных производств на конец отчетного периода



Предварительный просмотр:

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

_________________________

Наименование учреждения

Код формы по ОКУД ________

Код учреждения по ОКПО ____

Медицинская документация

Форма № 159/у-02

Утверждена Минздравом России

«20» февраля 2002 г. № 58

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

ребенка, направляемого во Всероссийские детские центры «Океан» и «Орленок»

Лагерь ________________________________________ Дата прибытия « _____ » _______ 200        г.

Смена № _____        Отряд № _____        Путевка № _______________________________

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Дата рождения « _____ » ____________________ 19        г.        Класс ______________________

Адрес места жительства ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(индекс, почтовый адрес, домашний телефон)

Страховой полис обязательного медицинского страхования _______________________________

Серия ____________ № __________ ____________________________________________________

        (наименование страховой компании)

Мать* _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество)

___________________________________________________________________________________

(место работы, телефон)

Отец * _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество)

___________________________________________________________________________________

(место работы, телефон)

* - лица, их заменяющие

СВЕДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ РЕБЕНКА

Анамнез (данные о развитии ребенка, травмах, перенесенных заболеваниях, в том числе инфекционных, аллергоанамнез) ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Состоит  на диспансерном учете (диагноз, с какого времени, дата последнего обострения) _______

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Примечание: Настоящая карта заполняется на основании медицинских данных, содержащихся в форме № 112/у «История развития ребенка», форме № 063/у «Карта профилактических прививок».


ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ мочи _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________ Дата _______________200        г.
Общий анализ крови _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________ Дата _______________200        г.
Анализ кала на яйца гельминтов ________________________________________ Дата _______________200        г.

ОСМОТР НА ПЕДИКУЛЕЗ, КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ

_____________________________________________________________________________________________
Проводилась санитарная обработка (да, нет)        Дата осмотра _________________ 200        г.

ДАННЫЕ О ПРОВЕДЕНИИ ПРИВИВОК

1. Против туберкулеза ________________________________________________________________________
2. Против полиомиелита _______________________________________________________________________
3. Против коклюша, дифтерии, столбняка _________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
4. Против дифтерии, столбняка (АДС) _____________________________________________________________
5. Против дифтерии, столбняка (АДС-М) ________________________________________________________
6. Против дифтерии (АД-М) ___________________________________________________________________
7. Против кори, эпид. паротита, краснухи (MMR или моновакцины) __________________________________
______________________________________________________________________________________________
8. Против гепатита В ___________________________________________________________________________
9. По эпидемиологическим показаниям ____________________________________________________________

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

Физическое развитие _________________________________________________________________________
Нервно-психическое развитие __________________________________________________________________
Группа здоровья        I          II          III                (нужное обвести кружком)

Медицинская группа для занятий физической культурой:

Основная,        Подготовительная,        Специальная        (нужное подчеркнуть)

Режим -        общий,        щадящий        (нужное подчеркнуть)

ДИАГНОЗ ОСНОВНОЙ: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Дата заполнения « ___ » ____________ 200  г.        Врач ________________________ (        )

        М.П.        Главный врач _________________ (        )


ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
остается в ВДЦ «Океан», «Орленок»

Эффективность пребывания (динамика антропометрических показателей, функциональных проб, изменений в соматическом статусе, физическом развитии и т.д.) ________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Эффективность оздоровления:        выраженный оздоровительный эффект,        слабый,        отсутствует

(нужное подчеркнуть)

Перенесенные заболевания, травмы (в период пребывания в ВДЦ) __________________________________
______________________________________________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными ___________________________________________________________
Диагноз при выбытии из ВДЦ _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Рекомендации _________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Оставлен (а) до выздоровления ___________________________________________________________________

(дата, место госпитализации, диагноз)

______________________________________________________________________________________________
Оставлен(а) на повторную смену _________________________________________________________________

« ____ » ___________ 200   г.        Врач ________________________________ (                )

ОТРЫВНОЙ ТАЛОН
подлежит возврату в детскую поликлинику по месту жительства ребенка

Эффективность пребывания (динамика антропометрических показателей, функциональных проб, изменений в соматическом статусе, физическом развитии и т.д.) ________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Эффективность оздоровления:        выраженный оздоровительный эффект,        слабый,        отсутствует

(нужное подчеркнуть)

Перенесенные заболевания, травмы (в период пребывания в ВДЦ) __________________________________
______________________________________________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными ___________________________________________________________
Диагноз при выбытии из ВДЦ _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Рекомендации _________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Оставлен (а) до выздоровления ___________________________________________________________________

(дата, место госпитализации, диагноз)

______________________________________________________________________________________________
Оставлен(а) на повторную смену _________________________________________________________________

« ____ » ___________ 200        г.        Врач ________________________________ (                )


ПОРЯДОК
медицинского отбора и направления детей во Всероссийские детские центры
«Океан» и «Орленок»

1.        Медицинская карта (форма № 159/у-02) заполняется участковым врачом-педиатром с комплексной оценкой состояния здоровья ребенка за две недели до начала срока путевки.

2.        Во Всероссийские детские центры «Океан» и «Орленок» направляются учащиеся 6-10 классов в возрасте 11-15 лет.

3.        Справка об отсутствии контакта с инфекционными больными в школе (классе) и по месту жительства выдается амбулаторно-поликлиническим учреждением или в центрах Госсанэпиднадзора за 3 дня до отъезда. Справка прилагается к медицинской карте.

4.        Дети должны быть привиты по возрасту и с учетом эпидемиологической ситуации на территории.

5.        Санация полости рта обязательна.

6.        Дети, не имеющие перечисленных медицинских документов или имеющие противопоказания по состоянию здоровья, возвращаются обратно с сопровождающим лицом за счет направившей организации. Сведения о неправильном отборе детей направляются в территориальные органы здравоохранения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ
во Всероссийские детские центры «Океан» и «Орленок»

1.        Все заболевания в остром периоде.

2.        Хронические заболевания в период обострения*.

3.        Инфекционные и паразитарные болезни, в т.ч. туберкулез.

4.        Злокачественные новообразования любой локализации.

5.        Психические расстройства, сопровождающиеся расстройством поведения и нарушением социальной адаптации.

6.        Болезни органов пищеварения, сопровождающиеся значительным дефицитом веса и отставанием в физическом развитии, печеночная недостаточность.

7.        Болезни мочевыделительной системы с нарушением функций, почечная недостаточность.

8.        Тяжелые нарушения опорно-двигательного аппарата, последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин, требующие индивидуальной помощи и ухода.

9.        Эпилепсия.

10.        Болезни системы кровообращения**.

11.        Болезни органов дыхания**.

12.        Болезни эндокринной системы, а также инсулинозависимый сахарный диабет**.

13.        Анемии и другие болезни крови и кроветворных органов**.

*        - целесообразность и сроки направления детей с хроническими болезнями, находящимися в стадии ремиссии, определяются врачами специалистами по профилю заболеваний.

**        - заболевания в стадии декомпенсации (тяжелая форма).

 



Предварительный просмотр:

Анализ предметного тура интеллектуального марафона «Кто самый умный?»

Ф.И.О. педагога__________________________          Предметный тур:_____________________________

Цель:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Форма работы:______________________________________________________________________________________

Количество принявших участие:________________________________________________________________

Причины отсутствующих (по фамильно), если таковые имеются:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оцените уровень активности и заинтересованности  воспитанников: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Какие трудности испытывали воспитанники при  работе с вопросником?

( по фамильно): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выводы и рекомендации:_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Роспись:_____________________________________



Предварительный просмотр:

Статистическая справка  социального педагога

За январь 2013год.

  1. Организация охранно-защитной защитной деятельности воспитанников:
  1. Правовые документы (указать фамилии детей):

Гражданство

Паспорт

ИНН

СНИЛС

Документы родителей (решения суда о лишении прав), свидетельство  о смерти.

Свидетельство о рождении ребенка

решение суда о лишении родительских прав Ильяшенко О.В. в отношении дочери Волонтир К.

Направлено исковое заявление о лишении родительских прав отца Александровой А.

  1. Жилье:

Дата

Ф.И. воспитанника, адрес

акт сохранности жилья

( закрепление права пользования)

Постановка на квартирный учет

Участие в судебных процессах

Списание долгов по квартплате у собственников

Примечание

  1. Контроль за денежными перечислениями:

Дата

Работа по выплате алиментов

( указать Ф.И. детей)

Оформление пенсий по утере кормильца

Проверка сберегательных книжек

Токовенко В., Кочерга А. – поданы исполнительные листы к производству

Ратников А. – в Гуковском отделе ССП возбуждается уголовное дело

Подано заявление на изменение взыскателя по алиментам в отношении Чистяковых, Александровой.

1.4. Общие сведения по контингенту:

Общее количество детей

Сирота

ОБП

Достиг 14 лет, поставлен на кварт.учет

Достиг 14 лет, не поставлен на кварт.учет*

Достиг 14 лет, имеет паспорт, ИНН

Достиг 14 лет, не имеет паспорт, ИНН*

СНИЛС

Собствен

ник жилья

Закреплено право пользования

выпускник

Продолжает проживание в детском доме

Выпускник

Продолжаетпроживание в детском доме

48

7

41

11

7

16

14

3

5

43

1

0

 Графы, обозначенные * расписать ниже пофамильно, с указанием причины, срокам устранения

Не поставлены на квартирный учет: Горшкова Ю, Голубов Р., Голубов С. – в связи с отсутствием паспорта, ориентировочный срок постановки на квартирный учет – март, апрель 2013 г.; Русина В., Белоус А., Блинова А. – формирование пакета документов. Не имеют паспорта Голубов Р. – документы на получение паспорта поданы., ориентировочный срок получения паспорта –14.02.2013 г..; Голубов С., Горшкова Ю. – документы на приобретение гражданства сданы в июле 2012 г.   Не имеют ИНН Голубов Р., Голубов С., Горшкова Ю. в связи с отсутствием паспорта, ориентировочный срок получения – февраль-март 2013 г.; Волонтир К. – направлено заявление в налоговую службы Родионово-Несветайского района; Блинова А. – заявление будет подано после прописки (февраль 2013 г.)

  1. Организация деятельности по профилактике ПАВ, самовольных уходов, правовому просвещению, профориентационная деятельность:

Дата

Характер деятельности (индивидуальный, групповой)

В случае индивидуальной работы указать Ф.И. воспитанника, групповой - возрастной ценз.

Тематика занятия

Примечание

групповая

Тренинговое занятие «Права человека»

  1. Организация деятельности по постинтерантной адаптации:

Дата

Ф.И. воспитанника- выпускника (согласно приказа)

Выявленная проблема

Принятые меры

Трубникова Вера

Вера часто на несколько дней уходит из техникума.

С Верой проведена беседа по телефону о недопустимости подобного поведения.

  1. Работа в рамках «Службы сопровождения детей и замещающих семей» :

Подготовка кандидатов в замещающие родители по мере обращения граждан

  1. Организационно- методическая работа:

Участие  в проведении консилиумов: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Плановых_________________________________________________________Внеплановых______________________________________________________________________________________________________________

Участие в семинарах, заседаниях педагогического совета, МО: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Повышение квалификации, изучение методической литературы: Денисова Г.С. и другие «Программы профилактики противоправного поведения и проявления экстремизма подростков»

 6. Организация деятельности в рамках авторской программы

Дата

Содеражние деятельности

Количество детей

Количество сотрудников

Индивидуальные консультации по профессиональному самоопределению

13

Подпись социального педагога:                                                Е.А. Тишакова

Подпись ______________________________Р.Х.Элибекова