Бланки
Для социально-педагогической работы часто требуются разные бланки. Вот их подборка.
Скачать:
Предварительный просмотр:
Форма № 1
ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ
В орган регистрационного учета
от
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Прибыл(а) из
(указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки))
Законный представитель
(указать: отец, мать, опекун, попечитель,
Ф.И.О., паспортные данные)
Прошу зарегистрировать по месту пребывания с “ | ” | г. | ||||
по “ | ” | г. |
Жилое помещение предоставлено
(Ф.И.О. лица, предоставившего помещение)
Основание
(документ, являющейся основанием для временного проживания)
Адрес места пребывания: город, поселок, село и т.д.
ул. | дом | корпус | квартира |
Документ, удостоверяющий личность: вид | серия | № |
выдан | Код | ||
(наименование органа, учреждения) |
Дата выдачи “ | ” | г. |
Подпись заявителя, законного представителя (ненужное зачеркнуть)
Дата “ | ” | г. |
Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Подпись лица, предоставившего жилое помещение
Документ, удостоверяющий его личность: вид | серия | № | |||
выдан | Код | ||||
(наименование органа, учреждения) |
Дата выдачи “ | ” | г. |
Подпись лица, предоставившего жилое помещение, заверяю
“ | ” | г. | |||||
(подпись и Ф.И.О. должностного лица) | М.П. |
Принятое решение
“ | ” | г. | |||||
(Ф.И.О., подпись должностного лица органа регистрационного учета) |
Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания №
Предварительный просмотр:
Форма № 6
ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
В орган регистрационного учета
от
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Прибыл(а) из
(указать точный адрес места жительства прибывшего(ей) гражданина(ки))
Законный представитель
(указать: отец, мать, опекун, попечитель,
Ф.И.О., паспортные данные)
Жилое помещение предоставлено
(указать Ф.И.О. лица, предоставившего жилое помещение, степень родства)
на основании
(документ, являющийся в соответствии с жилищным законодательством Российской Федерации основанием для вселения)
по адресу: | , улица | ||
(наименование населенного пункта) |
дом | , корп. | , квартира |
Документ, удостоверяющий личность: вид | серия | № |
выдан | Код | ||
(наименование органа, учреждения) |
Дата выдачи “ | ” | г. |
Подпись заявителя, законного представителя (ненужное зачеркнуть)
Дата “ | ” | г. |
Вселение произведено в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Подпись лица, предоставившего жилое помещение
Подпись лица, предоставившего жилое помещение, заверяю
“ | ” | г. | |||||
(подпись и Ф.И.О. должностного лица) | М.П. |
Принятое решение
“ | ” | г. | |||||
(Ф.И.О., подпись должностного лица органа регистрационного учета) |
Выдано свидетельство о регистрации по месту жительства (для граждан, не достигших 14-летнего возраста) №
----------------------------------------------------------------------- Линия отреза -----------------------------------------------------------------------
ЗАЯВЛЕНИЕ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
В орган регистрационного учета
от
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Документ, удостоверяющий личность: вид | серия | № |
выдан | Код | ||
(наименование органа, учреждения) |
Дата выдачи “ | ” | г. |
Законный представитель
(указать: отец, мать, опекун, попечитель,
Ф..И.О., паспортные данные)
В связи с регистрацией по новому месту жительства по адресу:
(указать точный адрес)
Орган регистрационного учета
(наименование органа)
прошу снять меня с регистрационного учета по прежнему месту жительства по адресу:
Подпись заявителя, законного представителя (ненужное зачеркнуть) | “ | ” | г. |
Подпись гр. заверяю.
М.П. Подпись и Ф.И.О. должностного лица | “ | ” | г. |
Предварительный просмотр:
Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО
Министерство здравоохранения Российской Федерации | Медицинская документация Форма № 470/у-02 утверждена приказом Минздрава России от 08.07.2002 № 218 |
(наименование учреждения, адрес) | |
ИЗВЕЩЕНИЕ
об установлении, изменении, уточнении или снятии диагноза у детей,
(нужное подчеркнуть)
оставшихся без попечения родителей
1. Фамилия | 2. Имя | 3. Отчество |
4. Дата рождения: число | месяц | год |
5. Полис обязательного медицинского страхования
№ | серия | страховая компания |
дата выдачи
6. Дата установления, изменения, уточнения или снятия диагноза с указанием кода по МКБ-10
Дата | Диагноз | Код по МКБ-10 |
Направляется:
В органы опеки и попечительства – 1 экз.
Подпись врача учреждения | |||
(Ф.И.О.) |
Дата заполнения М.П.
В Извещении разборчиво заполняются все пункты. Исправления не допускаются.
Приложение (Формат А5)
к Порядку предоставления сведений о состоянии здоровья детей, оставшихся
без попечения родителей, для внесения в государственный банк данных о детях, оставшихся без попечения родителей
Предварительный просмотр:
Утверждено:
Директор ГКОУ РО детский дом №3 Бродовская
« » 20 г.
АКТ обследования материально – бытовых условий
Ф.И.О. воспитанника (цы) ________________________________________ Населённый пункт ____________________________________________________
Дата обследования «___»__________________20___ г. Комиссия в составе _______________________________________________ __________________________________________________________________ проверила материально-бытовые условия гражданина (ки)____________________
___________________________________________________________________ проживающего (ей) в доме №_______ корпус №_______ квартира № _______ по улице __________________________________________________________ и установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение состоит из _______ комнат площадью ______ кв. метров. Комнаты ____________________________________________________
2. Благоустройство дома (квартиры) _____________________________________
___________________________________________________________________
3. Дом (квартира) принадлежит:________________________________________
___________________________________________________________________
4. Вместе с квартиросъёмщиками проживают: _____________________________
___________________________________________________________________
5. Адрес ЖКК или уличного комитета:___________________________________
___________________________________________________________________
6. Дополнительные сведения: ________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Заключение комиссии: ______________________________________________
___________________________________________________________________
8. Подписи членов комиссии:______________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Предварительный просмотр:
Отдел УФМС России по Ростовской области в г. Шахты | Приложение №3 | |
(наименование органа внутренних дел (МВД, ГУВД, УВД) |
Место для фотографии1 М.П.2 | |
Регистрационный номер | ||
(заполняется должностным лицом) | ||
|
З А Я В Л Е Н И Е3
Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство), ребенка, находящегося на государственном попечении (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратится с данным заявлением | |
Сведения о ребенке: | |
1. Фамилия, имя, отчество | Кочерга Александр Евгеньевич |
2. Число, месяц, год и место рождения | 21.05.2001 г., г. Шахты Ростовской области |
3. Пол | мужской |
4. Гражданство | не определено |
( где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | |
5. Место жительства | Россия, Ростовская область, г. Шахты, ул. Обуховой, 2-б, детский дом № 3 |
( страна, адрес) | |
6. Свидетельство о рождении | II-АН № 890321 от 02.08.2010 г., Отдел ЗАГС г. Шахты |
Ростовской области. | |
(номер, дата и место выдачи) | |
7. Паспорт (при его наличии) | не имеет |
(серия, номер, кем и когда выдан) | |
8. Свидетельство об усыновлении, установлении опеки или попечительства | нет |
(номер, дата и место выдачи)4 | |
1 К заявлению прилагаются три фотографии размером 3х4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет). 2 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел, дипломатического представительства или консульского учреждения. 3 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки должен быть разборчивым. 4 Сведения указываются при наличии соответствующих обстоятельств. |
Сведения о заявителе:
9. Фамилия, имя, отчество | ЭЛИБЕКОВА РУЗАННА ХАЧАТУРОВНА | |||
10. Число, месяц, год и место рождения | 17.01.1984 г.р., с. Керкенч Шемаха р-на Азербайджанской ССР | |||
11. Гражданство | Российской Федерации | |||
12. Место работы, должность | детский дом № 3 г. Шахты, и. о. директора | |||
13. Семейное положение | замужем, свидетельство о заключении брака I-АН №440861, выдано | |||
(женат (замужем), холост, (незамужняя, разведен (а), | ||||
18.12.1975г., Артемовским р/б ЗАГС г. Шахты Ростовской области. | ||||
(номер свидетельства о браке ( разводе), дата и место выдачи ) | ||||
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка2 | ||||
14. Фамилия, имя, отчество | ||||
15. Число, месяц, год и место рождения | ||||
16. Гражданство | ||||
17. Место жительства | ||||
(страна, адрес) | ||||
18. Адрес места жительства заявителя, телефон | Россия, Ростовская область, г. Шахты, ул. Обуховой, 2б, | |||
23-40-62 | ||||
19. Документ, удостоверяющий личность заявителя | паспорт 6010 810403, выдан ОУФМС России по Ростовской | |||
(должностные лица | ||||
области в г. Шахты 31.08.2010 г. | ||||
государственных учреждений указывают служебный адрес и номер телефона) | ||||
20. Вместе с заявлением представляю следующие документы: | копия свидетельства о рождении, копия постанов- | |||
ления Администрации г. Шахты, копия решения Шахтинского городского суда о лишении родительских прав, справка воспитанника детского дома, копия паспорта и.о. директора детского дома, копия приказа министерства общего и профессионального образования Ростовской области. | ||||
Я предупрежден (а), что в соответствии со ст. 22 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене. Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных, подтверждаю. | ||||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | |||
Заявление принято к рассмотрению | на основании | |||
(дата) | ||||
Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». | ||||
(статья, часть, пункт) | ||||
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем | ||||
присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю)4. | ||||
(специальное звание5, должность, фамилия, инициалы должностного лица полномочного органа, принявшего документы) | ||||
(подпись должностного лица) | ||||
Начальник6 | ||||
(наименование органа внутренних дел) | ||||
(специальное звание) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||
М.П.2 | ||||
1 Сведения не указываются при составлении заявлений в отношении детей, родители которых не известны. 2 См. примечание 2. 3 Подписывается в случаях, предусмотренных частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». Если один из заявителей не может присутствовать при подаче заявления, подлинность его подписи удостоверяется нотариально. 4 В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально. 5 Специальное звание указывается только при оформлении заявления в органе внутренних дел. 6 Далее заполняется только при оформлении заявления в органе внутренних дел. 7 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел. | ||||
Отдел УФМС России по Ростовской области в г. Шахты | Приложение №3 | |||
(наименование органа внутренних дел (МВД, ГУВД, УВД) |
Место для фотографии1 М.П.2 | |||
Регистрационный номер | ||||
(заполняется должностным лицом) | ||||
|
З А Я В Л Е Н И Е3
Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство), ребенка, находящегося на государственном попечении (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратится с данным заявлением | |
Сведения о ребенке: | |
1. Фамилия, имя, отчество | Манов Максим Геннадьевич |
2. Число, месяц, год и место рождения | 02.06.2001 г., г. Ростов-на-Дону |
3. Пол | мужской |
4. Гражданство | не определено |
( где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | |
5. Место жительства | Россия, Ростовская область, г. Шахты, ул. Обуховой, 2-б, детский дом № 3 |
( страна, адрес) | |
6. Свидетельство о рождении | III-АН № 528492 от 04.05.2011 г., Отдел ЗАГС администрации Железно- |
дорожного района г. Ростова-на-Дону | |
(номер, дата и место выдачи) | |
7. Паспорт (при его наличии) | не имеет |
(серия, номер, кем и когда выдан) | |
8. Свидетельство об усыновлении, установлении опеки или попечительства | нет |
(номер, дата и место выдачи)4 | |
1 К заявлению прилагаются три фотографии размером 3х4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет). 2 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел, дипломатического представительства или консульского учреждения. 3 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки должен быть разборчивым. 4 Сведения указываются при наличии соответствующих обстоятельств. |
Сведения о заявителе:
9. Фамилия, имя, отчество | ЭЛИБЕКОВА РУЗАННА ХАЧАТУРОВНА | |||
10. Число, месяц, год и место рождения | 17.01.1984 г.р., с. Керкенч Шемаха р-на Азербайджанской ССР | |||
11. Гражданство | Российской Федерации | |||
12. Место работы, должность | детский дом № 3 г. Шахты, и. о. директора | |||
13. Семейное положение | замужем, свидетельство о заключении брака I-АН №440861, выдано | |||
(женат (замужем), холост, (незамужняя, разведен (а), | ||||
18.12.1975г., Артемовским р/б ЗАГС г. Шахты Ростовской области. | ||||
(номер свидетельства о браке ( разводе), дата и место выдачи ) | ||||
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка2 | ||||
14. Фамилия, имя, отчество | ||||
15. Число, месяц, год и место рождения | ||||
16. Гражданство | ||||
17. Место жительства | ||||
(страна, адрес) | ||||
18. Адрес места жительства заявителя, телефон | Россия, Ростовская область, г. Шахты, ул. Обуховой, 2б, | |||
23-40-62 | ||||
19. Документ, удостоверяющий личность заявителя | паспорт 6010 810403, выдан ОУФМС России по Ростовской | |||
(должностные лица | ||||
области в г. Шахты 31.08.2010 г. | ||||
государственных учреждений указывают служебный адрес и номер телефона) | ||||
20. Вместе с заявлением представляю следующие документы: | копия свидетельства о рождении, копия постанов- | |||
ления Администрации г. Шахты, копия справки о рождении, копия решения Шахтинского городского суда о лишении родительских прав, справка воспитанника детского дома, копия паспорта и.о. директора детского дома, копия приказа министерства общего и профессионального образования Ростовской области. | ||||
Я предупрежден (а), что в соответствии со ст. 22 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене. Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных, подтверждаю. | ||||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | |||
Заявление принято к рассмотрению | на основании | |||
(дата) | ||||
Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». | ||||
(статья, часть, пункт) | ||||
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем | ||||
присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю)4. | ||||
(специальное звание5, должность, фамилия, инициалы должностного лица полномочного органа, принявшего документы) | ||||
(подпись должностного лица) | ||||
Начальник6 | ||||
(наименование органа внутренних дел) | ||||
(специальное звание) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||
М.П.2 | ||||
1 Сведения не указываются при составлении заявлений в отношении детей, родители которых не известны. 2 См. примечание 2. 3 Подписывается в случаях, предусмотренных частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». Если один из заявителей не может присутствовать при подаче заявления, подлинность его подписи удостоверяется нотариально. 4 В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально. 5 Специальное звание указывается только при оформлении заявления в органе внутренних дел. 6 Далее заполняется только при оформлении заявления в органе внутренних дел. 7 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел. | ||||
Отдел УФМС России по Ростовской области в г. Шахты | Приложение №3 | |||
(наименование органа внутренних дел (МВД, ГУВД, УВД) |
Место для фотографии1 М.П.2 | |||
Регистрационный номер | ||||
(заполняется должностным лицом) | ||||
|
З А Я В Л Е Н И Е3
Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство), ребенка, находящегося на государственном попечении (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратится с данным заявлением | |
Сведения о ребенке: | |
1. Фамилия, имя, отчество | Манова Светлана Геннадьевна |
2. Число, месяц, год и место рождения | 05.01.2004 г., г. Ростов-на-Дону |
3. Пол | женский |
4. Гражданство | не определено |
( где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | |
5. Место жительства | Россия, Ростовская область, г. Шахты, ул. Обуховой, 2-б, детский дом № 3 |
( страна, адрес) | |
6. Свидетельство о рождении | III-АН № 528494 от 04.05.2011 г., Отдел ЗАГС администрации Железно- |
Дорожного района г. Ростова-на-Дону | |
(номер, дата и место выдачи) | |
7. Паспорт (при его наличии) | не имеет |
(серия, номер, кем и когда выдан) | |
8. Свидетельство об усыновлении, установлении опеки или попечительства | нет |
(номер, дата и место выдачи)4 | |
1 К заявлению прилагаются три фотографии размером 3х4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет). 2 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел, дипломатического представительства или консульского учреждения. 3 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки должен быть разборчивым. 4 Сведения указываются при наличии соответствующих обстоятельств. |
Сведения о заявителе:
9. Фамилия, имя, отчество | ЭЛИБЕКОВА РУЗАННА ХАЧАТУРОВНА | |||
10. Число, месяц, год и место рождения | 17.01.1984 г.р., с. Керкенч Шемаха р-на Азербайджанской ССР | |||
11. Гражданство | Российской Федерации | |||
12. Место работы, должность | детский дом № 3 г. Шахты, и. о. директора | |||
13. Семейное положение | замужем, свидетельство о заключении брака I-АН №440861, выдано | |||
(женат (замужем), холост, (незамужняя, разведен (а), | ||||
18.12.1975г., Артемовским р/б ЗАГС г. Шахты Ростовской области. | ||||
(номер свидетельства о браке ( разводе), дата и место выдачи ) | ||||
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка2 | ||||
14. Фамилия, имя, отчество | ||||
15. Число, месяц, год и место рождения | ||||
16. Гражданство | ||||
17. Место жительства | ||||
(страна, адрес) | ||||
18. Адрес места жительства заявителя, телефон | Россия, Ростовская область, г. Шахты, ул. Обуховой, 2б, | |||
23-40-62 | ||||
19. Документ, удостоверяющий личность заявителя | паспорт 6010 810403, выдан ОУФМС России по Ростовской | |||
(должностные лица | ||||
области в г. Шахты 31.08.2010 г. | ||||
государственных учреждений указывают служебный адрес и номер телефона) | ||||
20. Вместе с заявлением представляю следующие документы: | копия свидетельства о рождении, копия постанов- | |||
ления Администрации г. Шахты, копия решения Шахтинского городского суда о лишении родительских прав, копия справки о рождении, справка воспитанника детского дома, копия паспорта и.о. директора детского дома, копия приказа министерства общего и профессионального образования Ростовской области. | ||||
Я предупрежден (а), что в соответствии со ст. 22 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене. Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных, подтверждаю. | ||||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | |||
Заявление принято к рассмотрению | на основании | |||
(дата) | ||||
Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». | ||||
(статья, часть, пункт) | ||||
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем | ||||
присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю)4. | ||||
(специальное звание5, должность, фамилия, инициалы должностного лица полномочного органа, принявшего документы) | ||||
(подпись должностного лица) | ||||
Начальник6 | ||||
(наименование органа внутренних дел) | ||||
(специальное звание) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||
М.П.2 | ||||
1 Сведения не указываются при составлении заявлений в отношении детей, родители которых не известны. 2 См. примечание 2. 3 Подписывается в случаях, предусмотренных частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». Если один из заявителей не может присутствовать при подаче заявления, подлинность его подписи удостоверяется нотариально. 4 В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально. 5 Специальное звание указывается только при оформлении заявления в органе внутренних дел. 6 Далее заполняется только при оформлении заявления в органе внутренних дел. 7 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел. | ||||
Отдел УФМС России по Ростовской области в г. Шахты | Приложение №3 | |||
(наименование органа внутренних дел (МВД, ГУВД, УВД) |
Место для фотографии1 М.П.2 | |||
Регистрационный номер | ||||
(заполняется должностным лицом) | ||||
|
З А Я В Л Е Н И Е3
Прошу принять в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке моего сына, мою дочь, моего усыновленного ребенка, над которым установлена моя опека (попечительство), ребенка, находящегося на государственном попечении (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратится с данным заявлением | |
Сведения о ребенке: | |
1. Фамилия, имя, отчество | Литовко Илья Алексеевич |
2. Число, месяц, год и место рождения | 02.08.2000 г., г. Шахты Ростовской области |
3. Пол | мужской |
4. Гражданство | не определено |
( где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | |
5. Место жительства | Россия, Ростовская область, г. Шахты, ул. Обуховой, 2-б, детский дом № 3 |
( страна, адрес) | |
6. Свидетельство о рождении | II-АН № 705173 от 10.10.2008 г., Дворец торжественных обрядов |
г. Шахты Ростовской области. | |
(номер, дата и место выдачи) | |
7. Паспорт (при его наличии) | не имеет |
(серия, номер, кем и когда выдан) | |
8. Свидетельство об усыновлении, установлении опеки или попечительства | нет |
(номер, дата и место выдачи)4 | |
1 К заявлению прилагаются три фотографии размером 3х4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет). 2 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел, дипломатического представительства или консульского учреждения. 3 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки должен быть разборчивым. 4 Сведения указываются при наличии соответствующих обстоятельств. |
Сведения о заявителе:
9. Фамилия, имя, отчество | ЭЛИБЕКОВА РУЗАННА ХАЧАТУРОВНА | |||
10. Число, месяц, год и место рождения | 17.01.1984 г.р., с. Керкенч Шемаха р-на Азербайджанской ССР | |||
11. Гражданство | Российской Федерации | |||
12. Место работы, должность | детский дом № 3 г. Шахты, и. о. директора | |||
13. Семейное положение | замужем, свидетельство о заключении брака I-АН №440861, выдано | |||
(женат (замужем), холост, (незамужняя, разведен (а), | ||||
18.12.1975г., Артемовским р/б ЗАГС г. Шахты Ростовской области. | ||||
(номер свидетельства о браке ( разводе), дата и место выдачи ) | ||||
Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка2 | ||||
14. Фамилия, имя, отчество | ||||
15. Число, месяц, год и место рождения | ||||
16. Гражданство | ||||
17. Место жительства | ||||
(страна, адрес) | ||||
18. Адрес места жительства заявителя, телефон | Россия, Ростовская область, г. Шахты, ул. Обуховой, 2б, | |||
23-40-62 | ||||
19. Документ, удостоверяющий личность заявителя | паспорт 6010 810403, выдан ОУФМС России по Ростовской | |||
(должностные лица | ||||
области в г. Шахты 31.08.2010 г. | ||||
государственных учреждений указывают служебный адрес и номер телефона) | ||||
20. Вместе с заявлением представляю следующие документы: | копия свидетельства о рождении, копия постанов- | |||
ления Администрации г. Шахты, копия решения Шахтинского городского суда о лишении родительских прав, справка воспитанника детского дома, копия паспорта и.о. директора детского дома, копия приказа министерства общего и профессионального образования Ростовской области | ||||
Я предупрежден (а), что в соответствии со ст. 22 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене. Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных, подтверждаю. | ||||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | |||
Заявление принято к рассмотрению | на основании | |||
(дата) | ||||
Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». | ||||
(статья, часть, пункт) | ||||
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем | ||||
присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю)4. | ||||
(специальное звание5, должность, фамилия, инициалы должностного лица полномочного органа, принявшего документы) | ||||
(подпись должностного лица) | ||||
Начальник6 | ||||
(наименование органа внутренних дел) | ||||
(специальное звание) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||
М.П.2 | ||||
1 Сведения не указываются при составлении заявлений в отношении детей, родители которых не известны. 2 См. примечание 2. 3 Подписывается в случаях, предусмотренных частью третьей статьи 19 и частью первой статьи 26 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». Если один из заявителей не может присутствовать при подаче заявления, подлинность его подписи удостоверяется нотариально. 4 В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально. 5 Специальное звание указывается только при оформлении заявления в органе внутренних дел. 6 Далее заполняется только при оформлении заявления в органе внутренних дел. 7 Проставляется гербовая печать органа внутренних дел. |
Предварительный просмотр:
Договор найма жилого помещения
г. Шахты
Ростовской области « »______________ _______ г.
Администрация ГКОУ РО детский дом № 3 г. Шахты в лице директора Бродовской Виктории Олеговны, действующей на основании приказа Министерства общего и профессионального образования Ростовской области № 958-к от 17.12.2012 г. с одной стороны,
и гражданин (ка) Российской Федерации _______________________________
________________________________________________________________________________ года рождения, паспорт серия _____________№___________
выдан _____________________________________________________________
дата выдачи ____________г., к.п. ___________, уроженец (ка)_____________
__________________________________________________________________
с другой стороны, заключили договор о нижеследующем:
1. Директор ГКОУ РО детский дом № 3 г. Шахты Бродовская В.О. согласно Уставу детского дома предоставляет __________________________________, оказавшемуся (шейся) в трудной жизненной ситуации, без оплаты за проживание во временное пользование сроком на ______ год__ комнату в жилом помещении, расположенном по адресу: 346510, Ростовская область, ул. Обуховой, № 2-б.
2. Настоящий договор составлен и подписан в двух экземплярах, один из которых остается у Бродовской В.О., второй у _______________________.
Подписи сторон:
ГКОУ РО детский дом № 3,
Г. Шахты
Ростовской области,
Ул. Обуховой, № 2-б
Тел. 23 45 65, 23 40 62
Бродовская В.О. ________________________
_________________________ ________________________
(подпись, печать)
Предварительный просмотр:
Мэру города Шахты,
Главе Администрации
Д.И. Станиславову
(должность, Ф.И.О. Главы муниципального образования, Главы местного самоуправления)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии на учет
В связи с____________________________________________________________________________________________
(указать причины отсутствия жилой площади или необходимости ее замены,
______________________________________________________________________________________________________
дать краткую характеристику занимаемого жилья)
прошу Вас рассмотреть вопрос о постановке гражданина Российской Федерации
_____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
дата рождения _____________________ паспорт: серия ________________ № __________________,
выданный___________________________________________ «____» ____________ _________ г.,
удостоверение ________________________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего право гражданина на льготное обеспечение жильем)
серия _______ № _______, выданное ________________ «____» _____ ________ г.,
проживаю по адресу : _________________________________________________________________
(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)
______________________________________________________________________________________________________________________________,
и членов моей семьи – граждан Российской Федерации, на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении специализированного жилищного фонда.
Состав семьи _________ человек:
Супруга (супруг) ____________________________________________ «____» ________________ г.,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия _________ № ____________, выданный _____________________________________
«___» __________ ______ г., проживает по адресу: _________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)
дети: 1) ___________________________________________________ «____» ___________ ______ г.,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия _________ № _________________________, выданный
_____________________________________________ «____» ______________ _________г.,
проживает по адресу: __________________________________________________________ ,
2) ____________________________________________ «_____» _____________ ________ г.,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________ № ________________________ выданный
___________________________________________________________ «____»__________ ______ г.,
проживает по адресу: _________________________________________________________________;
(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)
Кроме того, в состав моей семьи также включены граждане Российской Федерации:
____________________________________________________________ «____» __________ _____г.,
(Ф.И.О., дата рождения)
(родственный статус, основание признания членом семьи)
паспорт (свидетельство о рождении): серия _________ № _________________________, выданный
____________________________________________________ «____» ______________ _________г.,
проживает по адресу: ________________________________________________________________ .
(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)
В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории российской Федерации и других государств на правах ________________________________________ не имеем (имеем).
(собственности, найма, поднайма) (ненужное зачеркнуть)
Обязуюсь каждые три года с момента постановки меня и членов моей семьи на учет (не позднее 1 марта) предоставлять документы, предусмотренные частью 6 статьи 1 Областного закона от 7 октября 2005 года №363-ЗС «Об учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма на территории Ростовской области».
Обязуюсь в течении трех месяцев со дня обеспечения меня и членов моей семьи жилым помещением освободить вместе со всеми членами моей семьи занимаемое в настоящее время жилое помещение, сдать (безвозмездно передать) его в установленном порядке ___________________________________оставить за собой при условии обеспечения жильем с (органу местного самоуправления, собственнику и др.) (ненужное зачеркнуть)
учетом имеющегося жилого помещения.
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
- _________________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
- _________________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
- _________________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
- _________________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
- _________________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
- _________________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
- _________________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
- _________________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
- _________________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
- _________________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
- _________________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
- _________________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
______________________________________________________________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)
Совершеннолетние члены семьи с заявителем согласны:
1) __________________________________________________________________________________;
(Ф.И.О.) (подпись)
2) __________________________________________________________________________________;
(Ф.И.О.) (подпись)
3) __________________________________________________________________________________;
(Ф.И.О.) (подпись)
Предварительный просмотр:
Медицинская документация
Форма № 164/У-96
Штамп ЛПУ
поликлиники по месту жительства
Медицинское заключение
по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего принять ребёнка на
воспитание в семью
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
дата рождения _________________
Домашний адрес ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Специалист | Заключение | Дата осмотра | Подписи врача и руководителя учреждения, гербовая печать |
Т е р а п е в т | выявлено не выявлено | ||
И н ф е к ц и о н и с т | выявлено не выявлено | ||
Д е р м а т о в е н и р о л о г | выявлено не выявлено | ||
Ф т и з и а т р | выявлено не выявлено | ||
Н е в р о п а т о л о г | выявлено не выявлено | ||
О н к о л о г | выявлено не выявлено | ||
П с и х и а т р | выявлено не выявлено | ||
Н а р к о л о г | выявлено не выявлено |
Руководитель ЛПУ
по месту жительства ______________ _____________________________
подпись расшифровка подписи, гербовая печать
Примечание. В графе «Заключение» подчеркивается слово «выявлено» или «не выявлено», что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утверждённом Постановлением Правительства РФ от 01.05.1996 № 542 (перечень заболеваний см. на обороте).
Перечень заболеваний,
при которых передача ребёнка в семью невозможна
- Туберкулёз (активный и хронический) всех форм локализации у больных I, II, V групп диспансерного учета.
- Заболевания внутренних органов, нервной системы, опорно-двигательного аппарата в стадии декомпенсации.
- Злокачественные онкологические заболевания всех локализаций
- Наркомания, токсикомания, алкоголизм
- Инфекционные заболевания до снятия с диспансерного учёта
- Психические заболевания, при которых больные признаны в установленном порядке недееспособными или ограниченно дееспособными
- Все заболевания и травмы, приведшие к инвалидности 1 и 2-ой группы, исключающие трудоспособность
СПРАВКА ДЕЙСТВИТЕЛЬНА 3 МЕСЯЦА.
Явка назначена на __________________________________
Специалист ________________________________________
Предварительный просмотр:
ОПИСЬ
ДОКУМЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ В ДЕЛЕ КВАРТИРНОГО УЧЕТА
ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ
Голубов Сергей Андреевич, 15.07.1997 года рождения |
№ п/п | Содержание | Номер стра-ницы |
Заявление о постановке на учет (написано от руки) / ходатайство органа опеки (подлинник): - должна быть регистрация принявшего органа - должна быть резолюция того, кому оно адресовано | ||
Заявления об изменении состава семьи | ||
Решение органа местного самоуправления о постановке на учет (подлинник), утвержденное главой администрации муниципального образования, с указанием состава семьи (поименно) | ||
Решение органа местного самоуправления об изменении состава семьи (подлинник), утвержденное главой администрации муниципального образования, с указанием состава семьи (поименно) | ||
Закрепление жилого помещения за заявителем, утвержденное главой администрации муниципального образования | ||
Ксерокопия свидетельства о рождении заявителя, заверенная администрацией | ||
Акт проверки жилищных условий на дату постановки на учет (подлинник, заверенный печатью органа местного самоуправления, проводившего проверку) | ||
Справка о составе семьи на настоящий момент (подлинник)
| ||
Справка о месте регистрации и проживания на настоящий момент | ||
Ксерокопии всех страниц паспортов всех членов семьи, заверенные администрацией | ||
Ксерокопии свидетельств о рождении детей, заверенные администрацией | ||
Ксерокопии свидетельств о браке, заверенные администрацией | ||
Ксерокопии свидетельств о разводе, заверенные администрацией | ||
Ксерокопии свидетельств о смерти, заверенные администрацией | ||
Копии свидетельств о браке (разводе) родителей заявителя, подтверждающие изменение фамилии отца (матери), заверенные администрацией | ||
Решения суда о лишении родительских прав одного или обоих родителей, заверенные судом (администрацией) | ||
Решения суда о признании безвестно отсутствующим одного иди обоих родителей, заверенные судом (администрацией) | ||
Решения суда о признании недееспособным одного иди обоих родителей, заверенные судом (администрацией) | ||
Копии свидетельств о смерти родителя (родителей) заявителя, заверенные администрацией | ||
Справка из ЗАГСа о том, что отец вписан в свидетельство о рождении заявителя со слов матери (подлинник) | ||
Акт органов внутренних дел о подкидывании ребенка | ||
Письменный отказ матери (и/или отца) от ребенка, заверенный администрацией | ||
Решение органов местного самоуправления о направлении заявителя в детский дом (либо другое государственное учреждение) или назначении опеки (попечительства) (подлинник) | ||
Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка и его праве на дополнительную площадь при наличии медицинских показаний в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации (подлинник) | ||
Справки БТИ о наличии собственности на всех членов семьи (подлинник) | ||
Справки учреждения регистрации имущественных прав о наличии собственности на всех членов семьи (подлинник) | ||
Договор найма помещения, в котором в настоящий момент проживает семья, заверенный администрацией | ||
Правоустанавливающие документы на владельца жилого помещения, предоставляемого заявителю по договору найма (поднайма), заверенные администрацией | ||
Справка из общежития (детского дома), в котором в настоящий момент проживает заявитель (подлинник) | ||
Акт проверки жилищных условий на дату включения заявителя в список лиц, подлежащих обеспечению жилыми помещениями в текущем году (подлинник, заверенный печатью органа местного самоуправления, проводившего проверку) (подлинник) | ||
Выписка из домовой книги, копия лицевого счета, заверенные администрацией или справка о бесплатном проживании (подлинник) | ||
Документы, подтверждающие отсутствие жилья у родителей заявителя | ||
Другие документы |
Мать- | Голубова Людмила Сергеевна | Умерла, свидетельство о смерти III-АН № 689721 от 06.04.2011 г., Отдел ЗАГС г. Шахты |
Отец- | Голубов Андрей Васильевич | Лишен родительских прав, решение Шахтинского городского суда № 2-2226/06 от 17.05.2006 г. |
Предварительный просмотр:
МИНИСТЕРСТВО ОБЩЕГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
государственное образовательное учреждение Ростовской области для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, детский дом №3 г. Шахты
ИНН 6155040670 ОГРН 1036155000078
346510, Ростовская область,г. Шахты, ул. Обуховой, 2 б, тел. (8636) 23-40-62 факс (8636) 23-45-65
E-mail: det_dom_3_shah@rostobr.ru
№ _________
от __________________
Информация
О выезде железнодорожным транспортом
организованных детских коллективов
№ п/п | Исходные данные | Подлежит заполнению |
1. | Организатор отдыха (учреждение, фирма, фонд, организация и др.) | Детский фонд «Виктория» |
2. | Юридический адрес организатора отдыха детей | г. Москва, ул. Арбат, д. 36/2, стр. 6 |
3. | Дата выезда | 02.01.2011 г. |
4. | Станция отправления | Шахтная |
5. | Поезд № | 099 СА |
6. | Род вагона (межобластной спальный, купейный, мягкий) | купейный |
7. | Количество детей | 4 |
8. | Количество сопровождающих | 1 |
9. | Наличие медицинского сопровождения (кол-во врачей, средних медработников) | 1 врач, 2 средних медработника (от ДФ «Виктория») |
10. | Станция назначения | Москва Казанский |
11. | Наименование и адрес детского оздоровительного учреждения | ВЛИТ «Компьютерия», Тверская область, Калининский район, д. Ямок |
12. | Планируемый тип питания в пути следования (вагон-ресторан, сухой паек) | сухой паек |
Директор ГОУ РО д/д № 3 С.В. Воробьев.
Предварительный просмотр:
Утверждена
межведомственным приказом
министерства образования,
министерства труда и социального развития,
министерством здравоохранения
от 16.12.2005 г. № 2763/522/158
КАРТА РАЗВИТИЯ РЕБЁНКА
Основной документ на ребёнка, представленного на ПМПК
(хранится в ПМПК не менее 10 лет), включает следующие документы:
1. Направление ребёнка на ПМПК. Приложение 1.
- Медицинские документы:
- Выписка из истории развития ребёнка (заполняется лечебно-профилактическим учреждением или врачом интернатного учреждения). Приложение 2.
- Карта медицинского обследования ребёнка с заключениями врачей-специалистов: невролога, отоларинголога, офтальмолога, психиатра, педиатра; а также врачей, у которых ребёнок состоит на диспансерном учёте: хирурга, ортопеда, эпилептолога, эндокринолога и др. (Заключения врачей заверяются личными подписями и печатями). Приложение 3.
- Педагогические документы:
- Коллегиальное заключение консилиума образовательного учреждения с указанием динамики развития ребёнка и результативности коррекционно-развивающей работы;
- Психолого-педагогическая характеристика установленного образца. Приложения 4,5.
- Табель текущей успеваемости.
- Самостоятельные работы по русскому языку и математике,тетради, рисунки.
4. Документы ПМПК:
- Ксерокопия протокола (выписки) обследования на ПМПК
- Лист динамического наблюдения. Приложение 6.
Приложение 1.
Направление на ПМПК
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(официальное название учреждения, ведомственная принадлежность)
направляет_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребёнка, возраст, адрес)
на обследование ПМПК в связи с _________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются конкретные показания к направлению ребёнка на ПМПК)
Приложение (перечень документов, направляемых обратившимся учреждением)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Печать учреждения
Подпись руководителя учреждения
Приложение 2.
Выписка из истории развития ребёнка для направления на ПМПК
Ребёнок_______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Дата рождения «___» ______________ _______ г.
Адрес постоянного места жительства__________________________________________________
Причины направления на ПМПК_____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Анамнез жизни:
Наследственная отягощённость________________________________________________________
(указать наличие наследственных заболеваний в семье, вредные привычки родителей: алкоголизм, наркомания, др.)
Особенности беременности матери___________________________________________________
(с указанием заболеваний матери во время беременности, наличия токсикоза, угрозы выкидыша и на каком сроке)
Роды: срочные, преждевременные, стремительные, Кесарево сечение, стимуляция в родах (нужное подчеркнуть);
Наличие внутриутробных инфекций у матери (ЦВМ,токсоплазмос, герпес) иные_____________ ; Оценка по шкале Апгар при рождении ________ баллов.
Перинатальные заболевания и состояния ребёнка_________________________________________
Психомоторное развитие: начал держать голову с____, ползать с_____, ходить с ______
Речевое развитие: гуление с___, лепет ______, первые слова ________, фразовая речь__________
Перенесённые заболевания: ___________________________________________________________
Соматическое состояние ребёнка на момент обследования ______________________________
____________________________________________________________________________________
«___» ______________ ______________________________
(Дата заполнения) (Подпись врача-педиатра) М.П.
Приложение 3.
Карта медицинского обследования ребёнка для направления на ПМПК
Ребёнок____________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Дата рождения «___» ______________ _______ г.
Адрес постоянного места жительства__________________________________________________
Заключения врачей-специалистов:
Невролог:___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________ ___________________ М.П.
(дата) (подпись)
Отоларинголог:______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(при нарушенном слухе- аудиограмма)
___________ ___________________ М.П.
(дата) (подпись)
Офтальмолог:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
( с указанием остроты зрения на оба глаза в очках и без очков)
______________ ___________________ М.П.
(дата) (подпись)
Психиатр: __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(с указанием состояния интеллекта по МКБ-10)
___________ ___________________ М.П.
(дата) (подпись)
Заключения врачей, у которых ребёнок состоит на диспансерном учёте:
____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ ___________________ М.П.
(дата) (подпись)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________ ___________________ М.П.
(дата) (подпись)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________ ___________________ М.П.
(дата) (подпись)
Дополнительная информация о ребёнке, в том числе сведения о наличии инвалидности: ___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Предварительный просмотр:
Приложение №1
к приказу минобразования Ростовской области
№ ______ от _____________
СОГЛАСИЕ ПОСТУПАЮЩЕГО, ОБУЧАЮЩЕГОСЯ, ВОСПИТАННИКА
на обработку персональных данных
(в соответствии с ФЗ №152-ФЗ «О персональных данных»)
Я, ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу___________________________________________________,
паспорт серии ____________, № ________________, выданный «_____»___________ года, выдан ________________________________________________________________________
(наименование органа выдавшего паспорт)
даю согласие на обработку своих персональных данных в связи c прохождением процедуры поступления для обучения и последующего обучения (в случае зачисления) ______________________________________________________________________________,
(наименование образовательного учреждения)
(далее – Образовательное учреждение), расположенному по адресу: ____________________________________________________.
Целью обработки персональных данных является обеспечение образовательных и социальных отношений между поступающим (обучающимся) и Образовательным учреждением, а также иными органами государственной власти и местного самоуправления, обеспечение соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, обеспечение гласности и открытости деятельности приемной комиссии.
Обработке подлежат следующие персональные данные:
фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, реквизиты документа удостоверяющего личность, уровень образования и реквизиты документа об образовании, гражданство, место рождения, адрес регистрации, контактные телефоны, сведения о языках, изучаемых в школе, результаты ЕГЭ, нуждаемость ли в общежитии, форма обучения, специальность; ИНН, номер пенсионного удостоверения, стипендия и стимулирующие надбавки, приказы, связанные с учебной деятельностью, номер банковского счета для перечисления финансовых средств, наличие и уровень льгот, отношение к воинской обязанности, реквизиты документа о воинской обязанности, при проживании в общежитии - адрес, нуждаемость в общежитии и место в очереди на общежитие, номер группы, реквизиты диплома, полученного в Образовательном учреждении, текущая успеваемость, иные сведения, содержащиеся в «личном деле» в кадровой службе.
Под обработкой персональных данных подразумевается следующий перечень действий с персональными данными: ввод, изменение, удаление и архивация персональных данных, а также их передача соответствующим органам государственной власти и местного самоуправления для оказания мер социальной поддержки, организации участия в конкурсных процедурах, итоговой аттестации и иных мероприятиях.
Обработка персональных данных осуществляется как на бумажных носителях, так и с использованием средств автоматизации.
Данное согласие на обработку персональных данных действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано субъектом персональных данных на основании личного заявления.
«______» ________________ года _________________ / _____________________
(дата подписи заявления) (подпись Заявителя) (расшифровка подписи)
Предварительный просмотр:
- -
МИНИСТЕРСТВО ОБЩЕГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ ПО РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
__11.11.2010__ №_885___________
__16.11.2010__ №_866__________
г. Ростов-на-Дону
О дополнительных мерах по профилактике
правонарушений, преступлений и
самовольных уходов несовершеннолетних
Во исполнение Федерального закона «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» от 24.06.1999 №120-ФЗ с целью принятия своевременных и эффективных мер по профилактике правонарушений с участием несовершеннолетних, снижения количества самовольных уходов несовершеннолетних из семей и областных государственных образовательных учреждений с круглосуточным пребыванием, -
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Отделу по делам несовершеннолетних управления организации деятельности участковых уполномоченных милиции и подразделений по делам несовершеннолетних милиции общественной безопасности ГУВД по Ростовской области (и.о. начальника В.Н.Иванов) ежемесячно (не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом) направлять в минобразование области сведения по фактам самовольных уходов несовершеннолетних (приложение №1); а также основные показатели деятельности ПДН за истекший месяц, включающие общие сведения о совершенных правонарушениях и преступлениях с участием несовершеннолетних.
2. Отделу специального образования и социально-правовой защиты детства минобразования области (начальник П.Н.Серов):
2.1. Ежеквартально (не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным кварталом) проводить сверку с отделом по делам несовершеннолетних управления организации деятельности участковых уполномоченных милиции и подразделений по делам несовершеннолетних милиции общественной безопасности ГУВД по Ростовской области, муниципальными органами, осуществляющими управление в сфере образования, государственными образовательными учреждениями по самовольных уходам, правонарушениям и преступлениям с участием несовершеннолетних;
2.2. По итогам проведенной сверки осуществлять анализ причин самовольных уходов, правонарушений и преступлений с участием несовершеннолетних и результативности профилактической работы, проводимой муниципальными органами, осуществляющими управление в сфере образования, и государственными образовательными учреждениями с круглосуточным пребыванием детей;
2.3. На основе проведенного анализа информировать кураторов государственных образовательных учреждений, руководителей муниципальных органов, осуществляющих управление в сфере образования, о необходимости принятия дополнительных мер по снижению количества самовольных уходов, правонарушений, преступлений с участием несовершеннолетних, проведению коррекционно-реабилитационной работы с детьми-жертвами правонарушений и преступлений.
3. Руководителям государственных образовательных учреждений Ростовской области:
3.1. Незамедлительно информировать минобразование области самовольных уходах, совершенных обучающимися и воспитанниками в соответствии с прилагаемой формой (приложение №2);
3.2. Ежеквартально (не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом) направлять в отдел специального образования и социально-правовой защиты детства минобразования области информацию о правонарушениях и преступлениях с участием обучающихся и воспитанников (приложение №3), аналитические справки о причинах самовольных уходов несовершеннолетних и принятых мерах по их профилактике (приложение №4);
3.3. В течение месяца со дня совершения правонарушения (преступления) с участием несовершеннолетних информировать минобразование области о результатах проведения индивидуальной профилактической работы с несовершеннолетними, совершившими правонарушение (преступление), и коррекционно-реабилитационной работы с детьми-жертвами преступлений;
3.4. Систематически осуществлять анализ причин девиантного поведения обучающихся, воспитанников, результатов проведения индивидуальной профилактической работы с воспитанниками, разрабатывать дополнительные меры, направленные на профилактику противоправного поведения, самовольных уходов среди несовершеннолетних.
4. Рекомендовать руководителям муниципальных органов, осуществляющих управление в сфере образования:
4.1. Обеспечить ежеквартальное (не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом) предоставление в отдел специального образования и социально-правовой зашиты детства минобразования области информации о правонарушениях (преступлениях), совершенных с участием несовершеннолетних (на основе информации органов внутренних дел), о самовольных уходах несовершеннолетних и принимаемых мерах по прилагаемым формам (приложения №№3,5);
4.2. Обеспечить эффективную организацию деятельности, направленной на профилактику противоправного поведения, самовольных уходов несовершеннолетних из дома, с использованием ресурсов социально-психологических служб образовательных учреждений, ППМС-Центров.
5. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя министра М.А. Мазаеву и начальника милиции общественной безопасности ГУВД по Ростовской области М.И. Скокова.
Министр
общего и профессионального
образования Ростовской области И.А. Гуськов
И.о. начальника ГУВД по Ростовской области
генерал-майор милиции М.В.Корнеев
Приказ подготовлен отделом специального
образования и социально-правовой защиты
детства минобразования области,
начальник П.Н.Серов
Приложение №1 к совместному приказу
минобразования области и ГУВД по РО
от 11.11.2010 / 16.11.2010 №885 / 866
Сведения по фактам самовольных уходов несовершеннолетних
№ п/п | УВД-ОВД, муниципальное образование | Дата ухода | Дата обращения | Место ухода (семья, госучреждение) | ФИО несовершеннолетнего | Год рождения | Обстоятельства, причины, способствующие уходу | Принимаемые меры | Информация о результатах розыска |
Приложение №2 к совместному приказу
минобразования области и ГУВД по РО
от 11.11.2010 / 16.11.2010 №885 / 866
Министру общего и профессионального
образования Ростовской области
И.А. Гуськову
Оперативная информация о факте самовольного ухода
воспитанника (обучающегося)
_______________________________________
(полное название образовательного учреждения)
- Ф.И.О. несовершеннолетнего __________________________________,
дата рождения ________________
- Дата, время совершения самовольного ухода__________________________
- Дата обращения в правоохранительные органы
с заявлением о розыске несовершеннолетнего ___________________________
4. Обстоятельства и причины самовольного ухода
(если уход совершен повторно – указать) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Принятые меры ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Руководитель образовательного
учреждения М.П. ________________________
подпись
Приложение №3 к совместному приказу
минобразования области и ГУВД по РО
от 11.11.2010 / 16.11.2010 №885 / 866
Министру общего и профессионального
образования Ростовской области
И.А. Гуськову
Информация о правонарушениях (преступлениях) с участием обучающихся (воспитанников)
_____________________________________________________________________________________________
(полное название государственного образовательного учреждения/ муниципального образования)
в _____квартале _________года *
№ п/п | ФИО несовершеннолетнего, совершившего правонарушение (преступление) / в отношении которого было совершено правонарушение | Дата совершения правонарушения | Время сообщения о правонарушении (с указанием органа внутренних дел) | Вид правонарушения (преступления) | Обстоятельства совершения правонарушения (преступления) | Основные направления проводимой работы | Примечания |
1. |
|
Итого за отчетный период:
- Совершено несовершеннолетними правонарушений ______________________________________________________
в том числе (по видам)
- Совершено несовершеннолетними преступлений ________________________________________________________
в том числе (по видам)
- Количество воспитанников (обучающихся), совершивших правонарушения __________________________________
- Количество воспитанников (обучающихся), совершивших преступления ____________________________________
- Количество воспитанников (обучающихся), в отношении которых совершены правонарушения (преступления) ______________________________
*(по состоянию на последний день отчетного квартала)
Приложение №4 к совместному приказу
минобразования области и ГУВД по РО
от 11.11.2010 / 16.11.2010 №885 / 866
Министру общего и профессионального
образования Ростовской области
И.А. Гуськову
Информация о самовольных уходах воспитанников (обучающихся)
_____________________________________________________________________________________________
(полное название образовательного учреждения)
в _____квартале _________года *
№ п/п | ФИО несовершеннолетнего, совершившего самовольный уход | Дата самовольного ухода | Дата подачи заявления в органы внутренних дел | № розыскного дела | Причина прекращения розыскного дела / Причины, по которым розыскное дело не возбуждалось | Причины самовольного ухода | Примечания |
1. |
| ||||||
2. |
Итого за отчетный период:
- Общее количество самовольных уходов __________________________________________________________
- Количество воспитанников (обучающихся), совершивших самовольные уходы _________________________
- Количество воспитанников (обучающихся), возвращенных в учреждение ______________________________
- Количество воспитанников (обучающихся), находящихся в розыске __________________________________
- Меры, направленные на профилактику самовольных уходов _________________________________________
*(по состоянию на последний день отчетного квартала)
Приложение №5 к совместному приказу
минобразования области и ГУВД по РО
от 11.11.2010 / 16.11.2010 №885 / 866
Министру общего и профессионального
образования Ростовской области
И.А. Гуськову
Информация о самовольных уходах несовершеннолетних из семей
_____________________________________________________________________________________________
(муниципальное образование)
в _____квартале _________года *
№ п/п | ФИО несовершеннолетнего, совершившего самовольный уход | Образовательное учреждение, класс | Дата самовольного ухода | Дата подачи заявления в органы внутренних дел | № розыскного дела | Причина прекращения розыскного дела / Причины, по которым розыскное дело не возбуждалось | Причины самовольного ухода | Примечания |
1. |
| |||||||
2. | ||||||||
3. |
Итого за отчетный период:
- Общее количество самовольных уходов __________________________________________________________
- Количество несовершеннолетних, совершивших самовольные уходы _________________________________
- Количество несовершеннолетних, вернувшихся к обучению ________________________________________
- Количество несовершеннолетних, находящихся в розыске __________________________________________
- Меры, направленные на профилактику самовольных уходов _________________________________________
*(по состоянию на последний день отчетного квартала)
Предварительный просмотр:
Штамп учреждения
ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
на ребенка, оформляющегося на воспитание в семью
Ребенок ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. число, месяц, год рождения)
Поступил _____________________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения, где находится ребенок)
дата поступления ______________________________________________________________
Данные анамнеза
Здоровье родителей (наличие в семье психических, наследственных и других заболеваний), вредных привычек, пьянство, курение и др. течение беременности и родов у матери
Матери _________________________________________________________________
Отца ___________________________________________________________________
Заключение о состоянии здоровья братьев и сестер ____________________________
1.Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина ____________________________
Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения __________________________
_____________________________________________________________________________
2.Диагноз основной ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3.Сопутствующие диагнозы ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4.Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка _____________________________
_____________________________________________________________________________
Медицинское обследование проведено врачебной комиссией в составе:
Председатель ФИО, должность _________________________
Членов комиссии ФИО, должность __________________________
М.П.
Подписи
Дата освидетельствования «____» __________________ 20____ г.
Заполняется в 2-х экз.
Предварительный просмотр:
- -
Министру общего и профессионального
образования Ростовской области
Оперативная информация о факте самовольного ухода
воспитанника (обучающегося)
_______________________________________
(полное название образовательного учреждения)
- Ф.И.О. несовершеннолетнего __________________________________,
дата рождения ________________
- Дата, время совершения самовольного ухода__________________________
- Дата обращения в правоохранительные органы
с заявлением о розыске несовершеннолетнего ___________________________
4. Обстоятельства и причины самовольного ухода
(если уход совершен повторно – указать) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Принятые меры ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Руководитель образовательного
учреждения М.П. ________________________
подпись
Приложение №2 к приказу
минобразования Ростовской области
от _16.11.2009 №_1751
Реестр самовольных уходов несовершеннолетних
из семей и учреждений господдержки детства (детских домов, специальных и общеобразовательных школ-интернатов)
№ п/п | Муниципальное образование | Образовательное учреждение | ФИО несовершеннолетнего, совершившего самовольный уход | Дата самовольного ухода | Дата подачи заявления в органы внутренних дел | Результаты сверки с ОПДН УОДУУМ и ПДН МОБ ГУВД по РО | Примечания |
Приложение №3 к приказу
минобразования Ростовской области
от _16.11.2009 №_1751
Министру общего и профессионального
образования Ростовской области
И.А. Гуськову
Информация о самовольных уходах воспитанников (обучающихся)
_____________________________________________________________________________________________
(полное название образовательного учреждения)
в _____квартале _________года *
№ п/п | ФИО несовершеннолетнего, совершившего самовольный уход | Дата самовольного ухода | Дата подачи заявления в органы внутренних дел | № розыскного дела | Причина прекращения розыскного дела / Причины, по которым розыскное дело не возбуждалось | Причины самовольного ухода | Примечания |
1. |
| ||||||
2. | |||||||
3. |
Итого за отчетный период:
Общее количество самовольных уходов __________________________________________________________
- Количество воспитанников (обучающихся), совершивших самовольные уходы _________________________
- Количество воспитанников (обучающихся), возвращенных в учреждение ______________________________
- Количество воспитанников (обучающихся), находящихся в розыске __________________________________
- Меры, направленные на профилактику самовольных уходов _________________________________________
*(по состоянию на последний день отчетного квартала)
Приложение №4 к приказу
Минобразования Ростовской области
от _16.11.2009 №_1751
Министру общего и профессионального
образования Ростовской области
И.А. Гуськову
Информация о самовольных уходах несовершеннолетних из семей
_____________________________________________________________________________________________
(муниципальное образование)
в _____квартале _________года *
№ п/п | ФИО несовершеннолетнего, совершившего самовольный уход | Образовательное учреждение, класс | Дата самовольного ухода | Дата подачи заявления в органы внутренних дел | № розыскного дела | Причина прекращения розыскного дела / Причины, по которым розыскное дело не возбуждалось | Причины самовольного ухода | Примечания |
1. |
| |||||||
2. | ||||||||
3. |
Итого за отчетный период:
- Общее количество самовольных уходов __________________________________________________________
- Количество несовершеннолетних, совершивших самовольные уходы _________________________________
- Количество несовершеннолетних, вернувшихся к обучению ________________________________________
- Количество несовершеннолетних, находящихся в розыске __________________________________________
- Меры, направленные на профилактику самовольных уходов _________________________________________
*(по состоянию на последний день отчетного квартала)
Предварительный просмотр:
ИЗВЕЩЕНИЕ К ПУТЕВКЕ № ____ от «______» __________ 200__г.
(подлежит возврату в течение месяца со дня выдачи путевки)
Администрация _______________________________________________
наименование образовательного учреждения
извещает министерство общего и профессионального образования
Ростовской области, что ___________________________________
фамилия, имя, отчество воспитанника
______________________________________________________________
______________________________________________________________
дата рождения воспитанника
______________________________________________________________
класс, в котором обучается ребенок
______________________________________________________________
отметка о прибытии (дата и номер приказа о зачислении)
______________________________________________________________
причина неприбытия
Примечание __________________________________________________
меры, принятые в случае неприбытия ребенка
______________________________________________________________
Директор ______________________________________________________________
наименование учреждения государственной поддержки детства
______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество руководителя
М.П.
Предварительный просмотр:
Директору ГКОУ РО детский дом № 3 г. Шахты
от _________________________________
Заявление.
Я, ___________________________________________________________________________,
изучив медицинскую карту лично, в консультативной беседе со старшей медицинской сестрой ФИО_____________ был(а) ознакомлен(а) с диагнозами ребенка __________________________________________:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
По диагнозам получена консультация медицинского персонала детского дома.
От проведения независимой медицинской экспертизы (нужное подчеркнуть):
- Отказываюсь
- Не отказываюсь, обязуюсь провести в срок до ____________________________.
«___» _______________ 20___ г. ________________________
Предварительный просмотр:
Директору ГКОУ РО детский дом № 3
______________________________
(от) Ф.И.О.
проживающего(ей) по адресу:
______________________________
______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу Вас разрешить вывод в мою семью воспитанника(цы) ГКОУ РО детский дом № 3 ____________________________________________________________________________________________
с ______________________________ по ____________________________. Обязуюсь осуществлять надлежащее воспитание и содержание ребенка в указанный период, нести ответственность за сохранность его жизни и здоровья, доставить ребенка в учреждение к указанному сроку.
К состоянию ребенка, его поведению и внешнему виду претензий ______________________________. При себе ребенок имеет следующие личные вещи:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________ _______________________________
(дата) (подпись)
Предварительный просмотр:
Приложение 1
к Положению о порядке обеспечения жилыми помещениями детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из их числа в возрасте от 18 до 23 лет, детей, находящихся под опекой (попечительством)
А К Т
проверки жилищных условий детей-сирот, оставшихся
без попечения родителей, а также членов их семей.
Населенный пункт ________________________________ «______»_______________20____г.
(город, поселок, село и др.)
________________________________________________________________________________ Комиссия в составе _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ проверила жилищные условия
гражданина заявителя_____________________________________________________________
(Ф.И.О.)
проживающего в кв. № _______, доме № ______ , по ул._______________________________и установила следующее:
- Занимаемое жилое помещение в доме _________________________________________
(наименование собственника: орган местного самоуправления,
_______________________________________________________________________________________________________________
ведомство, право личной собственности)
состоит из __________ комнат жилой площадью ________________кв. метров.
Размер каждой комнаты ___________________________ кв. метров.
Комнаты ____________________________________ на _________ этаже в __________
(изолированные, смежные)
этажном доме.
Дом ______________________________________________________________________
(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
__________________________________________________________________________
Комнаты _______________________________ Квартира __________________________
(сухие, сырые, светлые, темные) (отдельная, коммунальная, общежитие,
детский дом)
- Благоустройство дома (жилого помещения): ___________________________________
_________________________________________________________________________ (водопровод, канализация, горячая вода, отопление (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)
__________________________________________________________________________
- _________________________________________________________наниматель жилого
(фамилия, имя, отчество)
помещения, поднаниматель жилого помещения, собственник жилого помещения (нужное подчеркнуть).
на основании_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(свидетельство на право собственности, договор найма, договор поднайма и др.)
______________________№_________________________________от «____»_________________________________г.
- Кто проживает на данной жилой площади
№ № п-п. | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Родственные отношения с заявителем | С какого вре-мени зарегистрирован на данной жилой площади | Место работы, должность |
- Дополнительные данные о заявителе ____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
- Заключение: ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
М.П.
Подписи членов комиссии ________________________________
________________________________
________________________________
Подпись заявителя ________________________________
Предварительный просмотр:
Акт сверки
по поступлению исполнительных документов о взыскании алиментов, находящихся на исполнении в Управлении ФССП по Ростовской области за __ квартал 201__ года
№№ п/п | Наименование показателя | Данные службы судебных приставов г. Шахты | Данные государственного образовательного учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, детский дом № 3 г. Шахты | Примечание | |
1 | Направлено исполнительных документов о взыскании алиментов (возбуждено исполнительных производств) | ||||
2 | Окончено исполнительных производств | ||||
3 | В том числе | Фактическим исполнением | |||
Направлением копий исполнительных документов в организацию для удержания периодических платежей (пп.8 ч. 1 ст. 47 ФЗ) | |||||
4 | Остаток неоконченных исполнительных производств на конец отчетного периода |
Предварительный просмотр:
Российской Федерации _________________________ Наименование учреждения | Код формы по ОКУД ________ Код учреждения по ОКПО ____ Медицинская документация Форма № 159/у-02 Утверждена Минздравом России «20» февраля 2002 г. № 58 |
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ребенка, направляемого во Всероссийские детские центры «Океан» и «Орленок»
Лагерь ________________________________________ Дата прибытия « _____ » _______ 200 г.
Смена № _____ Отряд № _____ Путевка № _______________________________
Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Дата рождения « _____ » ____________________ 19 г. Класс ______________________
Адрес места жительства ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес, домашний телефон)
Страховой полис обязательного медицинского страхования _______________________________
Серия ____________ № __________ ____________________________________________________
(наименование страховой компании)
Мать* _____________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество)
___________________________________________________________________________________
(место работы, телефон)
Отец * _____________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество)
___________________________________________________________________________________
(место работы, телефон)
* - лица, их заменяющие
СВЕДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ РЕБЕНКА
Анамнез (данные о развитии ребенка, травмах, перенесенных заболеваниях, в том числе инфекционных, аллергоанамнез) ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Состоит на диспансерном учете (диагноз, с какого времени, дата последнего обострения) _______
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Примечание: Настоящая карта заполняется на основании медицинских данных, содержащихся в форме № 112/у «История развития ребенка», форме № 063/у «Карта профилактических прививок».
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ мочи _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________ Дата _______________200 г.
Общий анализ крови _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________ Дата _______________200 г.
Анализ кала на яйца гельминтов ________________________________________ Дата _______________200 г.
ОСМОТР НА ПЕДИКУЛЕЗ, КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ
_____________________________________________________________________________________________
Проводилась санитарная обработка (да, нет) Дата осмотра _________________ 200 г.
ДАННЫЕ О ПРОВЕДЕНИИ ПРИВИВОК
1. Против туберкулеза ________________________________________________________________________
2. Против полиомиелита _______________________________________________________________________
3. Против коклюша, дифтерии, столбняка _________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
4. Против дифтерии, столбняка (АДС) _____________________________________________________________
5. Против дифтерии, столбняка (АДС-М) ________________________________________________________
6. Против дифтерии (АД-М) ___________________________________________________________________
7. Против кори, эпид. паротита, краснухи (MMR или моновакцины) __________________________________
______________________________________________________________________________________________
8. Против гепатита В ___________________________________________________________________________
9. По эпидемиологическим показаниям ____________________________________________________________
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
Физическое развитие _________________________________________________________________________
Нервно-психическое развитие __________________________________________________________________
Группа здоровья I II III (нужное обвести кружком)
Медицинская группа для занятий физической культурой:
Основная, Подготовительная, Специальная (нужное подчеркнуть)
Режим - общий, щадящий (нужное подчеркнуть)
ДИАГНОЗ ОСНОВНОЙ: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Дата заполнения « ___ » ____________ 200 г. Врач ________________________ ( )
М.П. Главный врач _________________ ( )
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
остается в ВДЦ «Океан», «Орленок»
Эффективность пребывания (динамика антропометрических показателей, функциональных проб, изменений в соматическом статусе, физическом развитии и т.д.) ________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Эффективность оздоровления: выраженный оздоровительный эффект, слабый, отсутствует
(нужное подчеркнуть)
Перенесенные заболевания, травмы (в период пребывания в ВДЦ) __________________________________
______________________________________________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными ___________________________________________________________
Диагноз при выбытии из ВДЦ _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Рекомендации _________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Оставлен (а) до выздоровления ___________________________________________________________________
(дата, место госпитализации, диагноз)
______________________________________________________________________________________________
Оставлен(а) на повторную смену _________________________________________________________________
« ____ » ___________ 200 г. Врач ________________________________ ( )
ОТРЫВНОЙ ТАЛОН
подлежит возврату в детскую поликлинику по месту жительства ребенка
Эффективность пребывания (динамика антропометрических показателей, функциональных проб, изменений в соматическом статусе, физическом развитии и т.д.) ________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Эффективность оздоровления: выраженный оздоровительный эффект, слабый, отсутствует
(нужное подчеркнуть)
Перенесенные заболевания, травмы (в период пребывания в ВДЦ) __________________________________
______________________________________________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными ___________________________________________________________
Диагноз при выбытии из ВДЦ _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Рекомендации _________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Оставлен (а) до выздоровления ___________________________________________________________________
(дата, место госпитализации, диагноз)
______________________________________________________________________________________________
Оставлен(а) на повторную смену _________________________________________________________________
« ____ » ___________ 200 г. Врач ________________________________ ( )
ПОРЯДОК
медицинского отбора и направления детей во Всероссийские детские центры
«Океан» и «Орленок»
1. Медицинская карта (форма № 159/у-02) заполняется участковым врачом-педиатром с комплексной оценкой состояния здоровья ребенка за две недели до начала срока путевки.
2. Во Всероссийские детские центры «Океан» и «Орленок» направляются учащиеся 6-10 классов в возрасте 11-15 лет.
3. Справка об отсутствии контакта с инфекционными больными в школе (классе) и по месту жительства выдается амбулаторно-поликлиническим учреждением или в центрах Госсанэпиднадзора за 3 дня до отъезда. Справка прилагается к медицинской карте.
4. Дети должны быть привиты по возрасту и с учетом эпидемиологической ситуации на территории.
5. Санация полости рта обязательна.
6. Дети, не имеющие перечисленных медицинских документов или имеющие противопоказания по состоянию здоровья, возвращаются обратно с сопровождающим лицом за счет направившей организации. Сведения о неправильном отборе детей направляются в территориальные органы здравоохранения.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ
во Всероссийские детские центры «Океан» и «Орленок»
1. Все заболевания в остром периоде.
2. Хронические заболевания в период обострения*.
3. Инфекционные и паразитарные болезни, в т.ч. туберкулез.
4. Злокачественные новообразования любой локализации.
5. Психические расстройства, сопровождающиеся расстройством поведения и нарушением социальной адаптации.
6. Болезни органов пищеварения, сопровождающиеся значительным дефицитом веса и отставанием в физическом развитии, печеночная недостаточность.
7. Болезни мочевыделительной системы с нарушением функций, почечная недостаточность.
8. Тяжелые нарушения опорно-двигательного аппарата, последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин, требующие индивидуальной помощи и ухода.
9. Эпилепсия.
10. Болезни системы кровообращения**.
11. Болезни органов дыхания**.
12. Болезни эндокринной системы, а также инсулинозависимый сахарный диабет**.
13. Анемии и другие болезни крови и кроветворных органов**.
* - целесообразность и сроки направления детей с хроническими болезнями, находящимися в стадии ремиссии, определяются врачами специалистами по профилю заболеваний.
** - заболевания в стадии декомпенсации (тяжелая форма).
Предварительный просмотр:
Анализ предметного тура интеллектуального марафона «Кто самый умный?»
Ф.И.О. педагога__________________________ Предметный тур:_____________________________
Цель:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Форма работы:______________________________________________________________________________________
Количество принявших участие:________________________________________________________________
Причины отсутствующих (по фамильно), если таковые имеются:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оцените уровень активности и заинтересованности воспитанников: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Какие трудности испытывали воспитанники при работе с вопросником?
( по фамильно): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Выводы и рекомендации:_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Роспись:_____________________________________
Предварительный просмотр:
Статистическая справка социального педагога
За январь 2013год.
- Организация охранно-защитной защитной деятельности воспитанников:
- Правовые документы (указать фамилии детей):
Гражданство | Паспорт | ИНН | СНИЛС | Документы родителей (решения суда о лишении прав), свидетельство о смерти. | Свидетельство о рождении ребенка |
решение суда о лишении родительских прав Ильяшенко О.В. в отношении дочери Волонтир К. | |||||
Направлено исковое заявление о лишении родительских прав отца Александровой А. | |||||
- Жилье:
Дата | Ф.И. воспитанника, адрес акт сохранности жилья ( закрепление права пользования) | Постановка на квартирный учет | Участие в судебных процессах | Списание долгов по квартплате у собственников | Примечание |
- Контроль за денежными перечислениями:
Дата | Работа по выплате алиментов ( указать Ф.И. детей) | Оформление пенсий по утере кормильца | Проверка сберегательных книжек |
Токовенко В., Кочерга А. – поданы исполнительные листы к производству | |||
Ратников А. – в Гуковском отделе ССП возбуждается уголовное дело | |||
Подано заявление на изменение взыскателя по алиментам в отношении Чистяковых, Александровой. |
1.4. Общие сведения по контингенту:
Общее количество детей | Сирота | ОБП | Достиг 14 лет, поставлен на кварт.учет | Достиг 14 лет, не поставлен на кварт.учет* | Достиг 14 лет, имеет паспорт, ИНН | Достиг 14 лет, не имеет паспорт, ИНН* | СНИЛС | Собствен ник жилья | Закреплено право пользования | ||||
выпускник | Продолжает проживание в детском доме | Выпускник | Продолжаетпроживание в детском доме | ||||||||||
48 | 7 | 41 | 11 | 7 | 16 | 14 | 3 | 5 | 43 | 1 | 0 |
Графы, обозначенные * расписать ниже пофамильно, с указанием причины, срокам устранения
Не поставлены на квартирный учет: Горшкова Ю, Голубов Р., Голубов С. – в связи с отсутствием паспорта, ориентировочный срок постановки на квартирный учет – март, апрель 2013 г.; Русина В., Белоус А., Блинова А. – формирование пакета документов. Не имеют паспорта Голубов Р. – документы на получение паспорта поданы., ориентировочный срок получения паспорта –14.02.2013 г..; Голубов С., Горшкова Ю. – документы на приобретение гражданства сданы в июле 2012 г. Не имеют ИНН Голубов Р., Голубов С., Горшкова Ю. в связи с отсутствием паспорта, ориентировочный срок получения – февраль-март 2013 г.; Волонтир К. – направлено заявление в налоговую службы Родионово-Несветайского района; Блинова А. – заявление будет подано после прописки (февраль 2013 г.)
- Организация деятельности по профилактике ПАВ, самовольных уходов, правовому просвещению, профориентационная деятельность:
Дата | Характер деятельности (индивидуальный, групповой) В случае индивидуальной работы указать Ф.И. воспитанника, групповой - возрастной ценз. | Тематика занятия | Примечание |
групповая | Тренинговое занятие «Права человека» | ||
- Организация деятельности по постинтерантной адаптации:
Дата | Ф.И. воспитанника- выпускника (согласно приказа) | Выявленная проблема | Принятые меры |
Трубникова Вера | Вера часто на несколько дней уходит из техникума. | С Верой проведена беседа по телефону о недопустимости подобного поведения. | |
- Работа в рамках «Службы сопровождения детей и замещающих семей» :
Подготовка кандидатов в замещающие родители по мере обращения граждан
- Организационно- методическая работа:
Участие в проведении консилиумов: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Плановых_________________________________________________________Внеплановых______________________________________________________________________________________________________________
Участие в семинарах, заседаниях педагогического совета, МО: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Повышение квалификации, изучение методической литературы: Денисова Г.С. и другие «Программы профилактики противоправного поведения и проявления экстремизма подростков»
6. Организация деятельности в рамках авторской программы
Дата | Содеражние деятельности | Количество детей | Количество сотрудников |
Индивидуальные консультации по профессиональному самоопределению | 13 | ||
Подпись социального педагога: Е.А. Тишакова
Подпись ______________________________Р.Х.Элибекова