Приложение № 1

к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Зачисление в муниципальную образовательную организацию»

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

1. Информация о заявителе:

1. Фамилия_____________________________
2. Имя ________________________________
3. Отчество (при наличии)______________
4. Степень родства (подчеркнуть нужное):мать, отец, опекун
5. Сведения о принадлежности к гражданству: гражданин Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

6. Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на  основании  записи  в

документе,  удостоверяющем  личность,  или  ином  документе, подтверждающем

постоянное  проживание  заявителя на территории Ямало-Ненецкого автономного

округа):

почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт

___________________________________________________________________________,

улица ________________________________, номер дома _______, корпус ____________,

квартира ________.

7. Контактный телефон: ___________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________________.

1.8. Дата рождения: ___________________________________________________________

1.9. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

2. Сведения о ребенке, в отношении которого подается заявление:

Язык образования: ___________________________

Родной язык (в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка): _____________________

Место обучения:  _________________________________________________

(указать наименования организации, населенный пункт ее нахождения)

3. Прошу принять на обучение моего ребенка, данные о котором указаны в п. 2 настоящего заявления, в __________ класс/объединение _______________________________________________________________________________________________________________

 (указать наименования организации, населенный пункт ее нахождения)

Потребности   ребенка   или   поступающего  в  обучении  по  адаптированной образовательной  программе  и  (или)  в  создании  специальных  условий для организации    обучения   и   воспитания   обучающегося   с   ограниченными возможностями      здоровья      в      соответствии      с     заключением психолого-медико-педагогической  комиссии   (при   наличии)   или  инвалида (ребенка-инвалида)  в соответствии с индивидуальной программой реабилитации

(да/нет) _____.

Согласие   родителя(ей)  (законного(ых)  представителя(ей)  ребенка  на обучение  ребенка  по  адаптированной  образовательной  программе (в случае необходимости    обучения   ребенка   по   адаптированной   образовательной программе) ____________ (да/нет);

4. Имеющиеся привилегии/льготы на зачисление (указывается на основании справки либо иного документа, подтверждающего отношение заявителя к льготной категории граждан):

5. Способ информирования заявителя:

• по электронной почте:
• по телефону:

6. Я  согласен(а)  на  осуществление  обработки моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему  документах,  в  порядке,  установленном  законодательством Российской Федерации в области персональных данных.

С  уставом,  лицензией  на  осуществление образовательной деятельности, свидетельством   о   государственной   аккредитации,   с   образовательными программами   и   другими   документами,  регламентирующими  организацию  и осуществление   образовательной   деятельности,   правами  и  обязанностями обучающихся образовательной организации ознакомлен(а).

 Ознакомлен(а) с  тем, что в любое время вправе обратиться с письменным заявлением о прекращении действия указанного согласия.

______________                                                                                               ________________________

(дата)                                                                                                                     (подпись)

8. Настоящее  заявление  заполнено законным представителем или доверенным

лицом: ____________________________________________________________________

                                                           (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства ____________________________________________________

                                               (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Дата и место рождения ______________________________________________________

Контактный телефон: _______________________________________________________

Вид документа, удостоверяющего личность: _________________ серия _____________

№ ______________ дата выдачи ______________________________________________

кем выдан _________________________________________________________________

    Наименование документа, подтверждающего полномочия доверенного лица:

___________________________________________________________________________

серия __________ № ______________ дата выдачи _______________________________

кем выдан _________________________________________________________________

Дата ____________________   ________________________________________

 (подпись доверенного лица)