Мои выступления на метообъединения и ЦМК

Особенности современного последипломного образования медицинских работников сестринского звена в Республике Бурятия

Митупов М.Б.

ГАПОУ Республиканский базовый медицинский колледж имени Э.Р.Раднаева

Среди основных мероприятий по решение задач реформирования здравоохранения проводятся в нашей стране, особенно актуально становится вопрос переподготовки высокопрофессиональных кадров. Ведь с переходом на систему страховой медицины значительно повысились требования к качеству оказания медицинской помощи в современных условиях эффективность лечения пациентов во многом зависит от профессионализма медицинских работников сестринского звена, а это требует постоянного улучшения теоретической подготовки и совершенствования практических навыков.

За последние годы в сестринском деле произошли значительные преобразования. В первую очередь разрушен стереотип о медицинской сестре только как о помощнице врача, внедряются новые технологии в практическое здравоохранение, разработан, внедрен государственный образовательный стандарт, предусматривающий многоуровневую систему подготовки специалистов сестринского дела. Утверждена номенклатура специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала, внедрена сертификация и аттестация специалистов сестринского дела, созданы и активно работают профессиональные ассоциации, появились первые выпускники сестринских факультетов медицинских институтов и академий (высшее сестринское образование).

 В последнее время, в современных условиях, эффективность труда медицинских работников во многом зависит от его профессиональной компетентности и требует от медицинской сестры постоянного улучшения теоретической подготовки и совершенствования практических навыков. Прежде всего, с переходом на систему страховой медицины изменились требования к качеству знания медицинской помощи. Новые возрастные потребности здравоохранения потребовали создания дополнительных программ обучения (особенно с учетом региональных особенностей здравоохранения) изменения структуры постдипломного образования средних медицинских работников. Внедрении ресурсосберегающих современных сестринских технологий, которые характеризуются высокой медико-социальной экономической эффективностью.

В системе дополнительного среднего медицинского и фармакологического образования стала распространяться абсолютно не приемлемая форма обучения, которая сокращает сроки очного обучения, а в ряде случаен и полностью заочного обучения, что никак не удовлетворяет практическое здравоохранение его низким качеством и эффективностью.

Возможно, следует внедрить опыт зарубежных коллег по постдипломному обучению в виде «Накопительной системы балов, когда медицинская сестра  на протяжении определенного промежутка времени самостоятельно изучат материал, том числе помешан ранние профильные курсы научно практические конференции, которые в дальнейшем учитываются при получении документа по постдипломному обучению.

Подготовка среднего медицинского персонала для Бурятии началась с 1961 года, когда курсы проводились на базе Республиканской больницы имени Н.А.Семашко. За эти годы преобразовывались учреждения, занимающиеся обучением и повышением квалификации медицинских работников сестринского звена. В настоящее время в результате слияния Республиканского учебно-научно-методического центра и Улан – Удэнского базового медицинского колледжа и был образован Республиканский базовый медицинский колледж-Государственное и автономное образовательное учреждение среднего профессионального образования. Он - то настоящее время организует и проводит специализацию, занимается повышением квалификации переподготовкой здравоохранения сестринского звена.

Постоянно на базе учреждения проводится сертификация и аттестация медицинских работников. Параллельно здесь ведется научная работа по актуальным вопросам медицины, педагогики и организаций здравоохранения. Образовательные программы совершенствуются и разрабатываются с учетом анализа работы медицинских работников, заболеваемости в Республике и согласовываются с главными специалистами Министерства здравоохранения Бурятии.

Ведется обучение всего года с отрывом от производства по очно заочной форме, ежегодно обучаются более 2000 слушателей по специальностям: медицинская сестра, акушерка, фельдшер, фармацевт и другие. В программе обучения появились новые дисциплины, которых не было, к примеру, несколько лет назад. Медицинские работники сестринского звена занимаются  на курсах усовершенствования по проектам «Новые медицинские сестры для новой России». Включены программу изучения вопросов экономики и управления здравоохранением, обязательного и добровольного медицинского страхования, медицинской психологии, этики и деонтологии. Кроме теоретических знаний и профессиональных навыков современная медицинская сестра в плане практических профессиональных навыков должна уметь работать на повой диагностической аппаратуре. владеть современными экспресс - методами лабораторной диагностики, основами информатики и знать компьютер. Программы обучения и повышения квалификации составляется с учетом специальности медицинской сестры и профиля лечебного учреждения, в котором наши слушатели работают.

Сегодня подготовка высокопрофессиональных кадров средних медицинских работников приобретают еще большую актуальность в связи с реализацией программы реформирования здравоохранения и дополнительная подготовка медицинского работника первичного звена, а именно медицинский сестер терапевтических и педиатрических участков, персонала скорой помощи и фельдшеров стоит в числе приоритетных.

Высока профессиональная компетентность, большой практический опыт, педагогическое мастерство, знание психологии обучаемых - вот те требования, которые предъявляются педагогам. Преподавательский коллектив работает по вариатинным учебным программам соотношение между теоретической подготовкой и практическим обучением варьируется, но однозначно слушатель должен за цикл прослушать и отработать положенное количество часов. Слушатели проходят аттестацию, получают сертификаты и свидетельства о повышении квалификации.

Колледж занимается организацией специализацией и стажировкой сестринского персонала. Мы н до кризиса учитывали тяжелые финансовые положение медицинских сестер, ведь выехать в город на месяц на учебу может далеко не каждая, стали практиковать аттестационно-сертификационные циклы. Главные врачи оценили экономический эффект от этого - специалисты обучаются без отрыва от своей семьи и учреждение не тратит деньги на командировочные расходы. И с каждым годом количество выездных циклов увеличивается.

К занятиям на циклах по различным специальностям привлекается  главные специалисты минздрава, врачи ведущих медицинских учреждений республики города, Библиотеку учреждения постоянно пополняется новыми учебниками, медицинскими изданиями, методическими пособиями, словарями и монографиями.

Словом, Республиканский базовый медицинский колледж располагает всем необходимым - профессиональными преподавателями, обширной современной клинической базой, чтобы дать знания тем, кто делом своей жизни выбрал лечение и хочет стать подлинным профессионалом.

Региональный компонент в системе подготовки средних медицинских работников

в Учебном центре Республиканского базового медицинского колледжа

М.Б. Митупов

ГАПОУ СПО Республиканский базовый медицинский колледж

им. Э.Р.Раднаева»

Система дополнительного последипломного профессионального образования занимает особое место в условиях ре формы здравоохранения и способствует повышению социального престижа специалистов со средним медицинским образованием, обновлению и обогащению их интеллектуального потенциала и призвана в короткие сроки повысить квалификацию и осуществить переподготовку специалистов. Последипломное обучение имеет свою специфику и определяется потребностями практического здравоохранения конкретного региона.

Республиканский учебно-научно-методический центр, влившийся в Улан-Удэнский базовый медицинский колледж имениЭ.Р. Раднаева, осуществляет последипломную подготовку работников здравоохранения республики по 25 специальностям в соответствии с государственными образовательными стандартами, которые предусматривают до 15% времени изучению региональных проблем.

Анализ потребностей практического здравоохранения позволил выделить приоритетные проблемы, на основании которых внесены соответствующие изменения в программу, а для занятий привлечены необходимые специалисты, перед которыйми поставлены целевые установки.

Представляем некоторые направления регионального компонента и причины, послужившие основанием для его введения в программу.

В связи с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом миграцией населения есть необходимость ознакомить всех медицинских работников с основными знаниями эпидемиологии, клиники и организацией профилактических и противоэпиемических мероприятий в очаге инфекции.

Неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в России и республике по венерическим заболеваниям и ВИЧ-инфекции послужила основанием для включения во все циклы специализации и усовершенствования актуальных вопросов венерологии, диагностики и профилактики вич-инфекции.

Стремительное распространение наркомании и алкоголизма и недостаточное внимание специалистов общелечебной сети к этой проблеме, которое в большинстве случаев обусловлено отсутствием современных знании, послужило основанием для включения в учебные программы для фельдшеров лекций по актуальным вопросам наркологии.

Учитывая высокий процент абортов в республике, раннее начало половой жизни у подростков и большое количество не запланированных беременностей среди этого контингента, в программы обучения медицинских сестер педиатрических и терапевтических участков, медицинских сестер и фельдшеров школ, фельдшеров ФАП включены вопросы по планированию семьи и современным методам контрацепции. Рост числа гинекологических заболеваний у девочек и не достаточные знания у средних медработников по этой проблеме привели к необходимости изучения детской гинекологии. Согласно концепции реформирования здравоохранения, предусматривающей дальнейшее развитие реабилитационного направления в медицинской практике, в программы повышения квалификации введены вопросы медицинской реабилитации или восстановительного лечения больных в соответствии с мероприятиями по совершенствованию профилактической работы и управления качеством медицинской помощи организованы в районах республики выездные циклы тематического усовершенствования «Актуальные проблемы охраны здоровья населения в условиях сельского участка. Вне древние современных методов профилактической работы в первичном звене здравоохранения». Использование в работе медсестер психологических знаний - важнейшее требование профессии. Для получения минимальных коммуникативных знаний и навыков, умения установить психологический контакт с пациентом и его самозащиты правадятся занятия по психологии общения, в связи с реформой сестринского дела большое внимание уделяется таким разделам, как: «Теоретические основы сестринского дела», «Сестринский процесс» и «Манипуляционная  техника». Практические занятия по манипуляционной техника ведут практикующие медсестры, имеющие высшую квалификационную категорию и повышенный уровень образования, Учитывая практическую целесообразность, специфику работы и результаты анкетирования слушателей, сформированы отдельные циклы: для медсестер фтизиатрического диспансера.  

«Сестринское дело во фтизиатрии», для медсестер общей практики, основываясь на опыте работы с лечебно-профилактическими учреждениями и учитывая пожелания слушателей, кроме специализации и общего усовершенствования организован ряд циклов тематического усовершенствования для повышения уровня знаний специалистов по конкретным вопросам их деятельности. Это:

«Современные аспекты организации сестринского дела в отделениях стационара и поликлиники -для старших медицинских сестер и их дублеров

«Современные аспекты вакцинопрофилактики» для медицинских сестер прививочных кабинетов и педиатрических участков

 «Современные аспекты организации акушерского дела в родовспомогательных учреждениях» - для старших акушерок

«Современные аспекты организации работы лабораторий» - для старших лаборантов

«Младшая медицинская сестра»-для младшихмедицинских сестер

«Реабилитационное дело»

«Организация работы ЦСО»

 «Современные аспекты работы фармацевтов»

 «Организация работы специалистов по кадровым вопросам ППУ»

«Дезинфекторы»

«Усовершенствование медсестер процедурных кабинетов»

Также Улан-Удэнский базовый медицинский колледж имени Э.Р. Раднаева тесно сотрудничает со специалистами Территориального Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека по РБ. Так, учитывая необходимость в повышения квалификации помощников санитарных врачей, организованы сертификационно-аттестационные циклы для специалистов службы:

«Усовершенствование помощников санврачей по гигиене питания», «Усовершенствование помощников эпидемиологов», «Усовершенствование дезинфекторов», «Усовершенствование лаборантов».

В связи с большой значимостью вопросов регионального компонента их преподавание ведут специалисты с большим опытом работы, непосредственно связанные по своей профессиональной деятельности с их решением и выполнением. Данные вопросы включены в тестовые задания рубежного и итогового контроля, в билеты квалификационных экзаменов.

Однако, несмотря на проделанную работу и в связи с необходимостью перехода на новое содержание последипломного профессионального образования, освоением Государственных стандартов, введением в образовательную деятельность регионального компонента, считаем необходимым совместно с м3, Центром Роспотребнадзора продолжить изучение потребности в подготовке специалистов того или иного профиля. Полагаем, что все это будет способствовать существенному повышению качества подготовки специалистов отрасли, совершенствованию их профессиональных знаний и умений, решению проблем оказанию квалифицированной лечебно-профилактической помощи населению в рамках выполнения Основ законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан».

Современные требования к работе медицинской сестры-руководителя

Митупов М.Б.

Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образования Республиканский базовый медицинский колледж имени Э.Р. Раднаева г. Улан-Удэ, Республика Бурятия, Россия

mcolledg@yandex.ru

Основными функциями в деятельности современной сестры-руководителя является:

1. Планирование.
2. Организация.
3. Мотивация.
4. Контроль.

1. Планирование помогает любому руководителю определить цели и задачи предстоящей работы.

Для этого составляется перспективный план работы главной-медицинской сестрой на год, в которой вносятся основные крупные мероприятия, планируемые для проведения работы с медицинскими сестрами разных уровней, сетсрами-хозяками и санитарками. На основании годового плана ежемесячно разрабатывается более детальный текущий план, где указывают:

1. Дни и часы участия главной м\с в мероприятиях, проводимых администрацией лечебно-профилактического учреждения (обход ы отделений, совещания, комиссии и т.п.);
2. Дни и часы участия сестры-руководителя в мероприятиях в соответствии с перспективным годовым планом;
3. Время для ознакомления и работы с мед. Документами ( приказы, протоколы, акты, мед. литература);
4. Дни и часы для самостоятельных обходов отделений лечебного учреждения;
5. Выездная работа и т.д.

План утверждается главным врачом, тиражируется и распространяется между старшими медицинскими сестрами отделений.

2. Организации труда, куда относится организация рабочего места, эффективное распределение персонала по рабочим точкам, создание творческой и доброжелательной атмосферы в рабочего коллективе.

Необходимо иметь пакеты всех нормативных документов, касающихся работы отделений (приказы по аптечному делу, санитарному режиму, отраслевые стандарты, приказы по должности т.п.)

Каждая сестра-руководитель должна иметь информационную папку о своей деятельности, где должны находиться функциональные обязанности, план работы на год (на месяц), список сотрудников отделений с указанием необходимых данных, график отпусков, план занятий по особо опасным инфекциям, план занятий по повышению квалификации м\с, банк данных с указанием времени и места повышения квалификации сотрудников и т.д.

3. Мотивация профессиональной деятельности сестринского персонала – одна из самых актуальных проблем современного здравоохранения.

Для мотивирования профессиональной деятельности сестринского персонала необходимы различные подходы:

1.Побуждение к активной деятельности с помощью внешних факторов (материальное и моральное стимулирование),  начисление заработной платы, премий, продвижение по служебной лестнице, признание и одобрение результатов работы администрацией, дополнительный отпуск и т.д.

2.Формирование у сотрудников внутренних (психологических) побуждений к труду, интереса к работе, творческого подхода, ответственности за проделанную работу, самоуважение с помощью создания соответствующих условий работы (оборудование рабочего места, компьютеризация, специальное сшитая рабочая одежда, изготовление индивидуальных визиток), предоставления свободы выбора действий при решении поставленной задачи и точная формулировка этой задачи. Каждая проделанная работа требует проверки и сопоставления фактических результатов планируемой работы, этот процесс называется.

4. Контроль. Сестра-руководитель всегда должна быть готова проверить качество работы подчиненных.

Подбор и расстановка кадров. Невысокий уровень зарплаты, далеко не адекватный характеру труда, его общественной значимости, мере ответственности , психофизическим нагрузкам; падение престижа профессии м\с – эти и другие причины привели к тому, что из медицины стали уходить лучшие квалифицированные сестринские кадры. В связи с этим в лечебно-профилактических учреждениях возник «дефицит» среднего и младшего мед. персонала. В такой ситуации часто бывает, что рабочее место может получить любой желающий. Лишь по прошествии какого-то периода времени сестра-руководитель может оценить деловые и человеческие качества нового сотрудника и сделать вывод, насколько удачно или неудачно  был взят на данную должность этот специалист. В таком случае очень трудно избежать ошибок в подборе кадров.

Важнейшим критерием ценности медицинской сестры как руководителя является ее управленческая компетентность, лидерские качества, коммуникативные способности, оптимизм, видение будущего и желание знать завра то, чего не знает сегодня.

Сегодня главной медицинской сестре (ст. м\с) необходимы знания из области менеджмента, социальной медицины и организации здравоохранения для принятия самостоятельных решений и участия в осуществлении разнообразных организаторских вопросов, связанных с анализом состояния здоровья населения, санитарно-гигиенической и эпидемиологической оценками лечебно-профилактического учреждения и т.п.

Сестра – руководитель должна знать основы трудового законодательства. Являясь администратором, она несет как моральную, так и административную ответственность за выполнение трудового законодательства.

В обязанности сестры-руководителя входит решение хозяйственных вопросов и техническое обеспечение лечебного учреждения.

Так как гл. медицинская сестра принимает участие в управлении лечебно-профилактическим учреждении, ей необходимо знать цели и задачи процесса управления, формы управленческого решения, знать содержание документов и материалов, которыми придется пользоваться в процессе работы, потребуется знания основ делопроизводства для организации работы с различными видами документов.

 Знание вопросов экономики здравоохранения необходимо для любого руководителя. Каждый руководитель обязан знать нормативы финансового обеспечения лечебно-профилактического учреждения, статьи, сметы, бюджет (поступление и расходование денежных средств), стоимость отдельных видов медицинских услуг, расходы государства на лечение пациента. Эффективное и быстрое решение поставленных задач  требует в настоящее время от сестры- руководителя знаний медицинской информатики и умения работы с современной вычислительной техникой.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«РЕСПУБЛИКАНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ИМЕНИ Э.Р. РАДНАЕВА»

ГҮРЭНЭЙ МЭРГЭЖЭЛТЭ ҺУРАЛСАЛАЙ БЭЕЭ ДААҺАН ЭМХИ ЗУРГААН

«Э.Р. РАДНАЕВАЙ НЭРЭМЖЭТЭ УЛАС ТҮРЫН ЭМШЭЛЭЛГЫН ГОЛ КОЛЛЕДЖ»

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО  ДИСЦИПЛИНЕ ПРОПЕДЕВТИКА КЛИНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ СПЕЦИАЛЬНОСТЬ 060101 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»

Учебное пособие   составлено

в соответствии с требованиями ГОС,

учебным планом от 1.09.2017 г

рабочей программы,

утвержденной РБМК по дисциплине

«Пропедевтика внутренних болезней» в 2018 г

преподавателем  Митуповым М Б.

УЛАН – УДЭ

2017 г.

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

         Данное учебное пособие предназначено для студентов Республиканского базового медицинского колледжа по специальности «Лечебное дело». Изучение предмета базируется на знаниях анатомии и физиологии, основ сестринского дела.

        Основная цель изучения предмета:

• дать знания и умения по методике обследования органов и систем,
• показать роль и место данного предмета в профессиональной подготовке

фельдшера.

         Главной задачей фельдшера у постели больного является распознавание болезни – диагностика. В основе диагностики лежит тщательное и всестороннее исследование больного.

         Данное пособие состоит из 10 тем.

Тема 1 – Определение цели и задачи предмета. Субъективное и объективное обследование  пациента.

Тема 2 -  Общий осмотр. Методика обследования дыхательной системы.

Тема 3 -  Методика обследования сердечно-сосудистой системы.

Тема 4 -  Методика обследования пищеварительной системы.

Тема 5 -  Методика обследования мочевыделительной системы.

Тема 6 -  Методика обследования системы кроветворения.

Тема 7 -  Методика обследования  эндокринной системы.

Тема 8 -  Методика обследования опорнодвигательного аппарата.

Приложения – нормальные лабораторные показатели, ЭКГ.

          Успех при изучении данного предмета зависит прежде всего от подготовки студентов к занятиям. Что же нужно знать студенту для хорошей подготовки?

1. Следует внимательно ознакомиться с планом темы.
2. Очень важно выделить главное при изучении темы, осмыслить основные

понятия, изучаемый вопрос.

3. Внимательно изучите рекомендуемую литературу. Ответьте на контрольные вопросы, тесты, решите задачи, составьте таблицы.

ТЕМА № 1.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕДМЕТА, ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.

СУБЪЕКТИВНЫЕ И ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

План темы.

1. Понятие о пропедевтике, цели и задачи предмета.

2. Болезнь, этиология, патогенез.

3. Понятие о симптоме, синдроме, осложнении.      

4. Диагноз, виды диагноза.

5. Схема истории болезни.

6. Субъективное обследование: понятие, этапы.

7. Объективное обследование: понятие, этапы.

Пропедевтика внутренних болезней  - это раздел терапии, в котором изучаются вопросы диагностики, сбора анамнеза, симптомы болезней, методы их выявления, обучает студентов постановке диагноза. т.е. клиническому мышлению. А также пропедевтика обучает методам и технологии клинического обследования, знакомит с диагностическими результатами исследования.

             Основная цель изучения предмета:

• дать знания и умения по методике обследования различных органов и систем,
• показать роль и место пропедевтики в профессиональной деятельности фельдшера.

              Основная задача фельдшера:

• диагностика заболеваний, раннее выявление первых признаков
• проведение профилактических мероприятий.

Диагноз ставится путём клинического мышления, для проведения которого необходимы знания, умения, опыт.

                Болезнь представляет собой анатомические и функциональные нарушения под действием патогенного раздражителя и ответные (защитные) изменения, направленные на устранения этих нарушений. Таким образом, первым признаком болезни является повреждение организма, вторым признаком является реакция организма на повреждение.

Этиология изучает причины болезней. Причины могут быть генетические (наследственные), механические (травмы, сотрясения), физические (свет, ток, радиация), химические, биологические (бактерии, вирусы), психогенные. А также различают  экзогенные (внешние) и эндогенные (внутренние) причины. Кроме причин вызывающих заболевание, болезни могут возникнуть под действием предрасполагающих факторов:  нарушение питания, вредные привычки, переохлаждение, неблагоприятные социально-бытовые факторы.

               Патогенез – это механизм развития, течения болезни. Патогенез тесно связан с этиологией. По течению различают острое и хроническое  заболевание.      

Острое начинается внезапно и длится не долго. Хроническое – длительное, протекает с рецидивами (обострениями) и ремиссиями, более 6 месяцев.  Если в клинике болезни появляются новые признаки (симптомы), состояние больного ухудшается, возникает угроза жизни, то говорят об осложнении основного заболевания. Исходом болезни могут быть выздоровление, переход в хроническое  заболевание, смерть.  

               Симптом или признак болезни может быть субъективным т.е. ощущается самим больным, объективным – обнаруживается врачом при объективном обследовании, лабораторным и инструментальным – выявляется при дополнительных методах обследования. А также симптом может быть диагностический – это единственный признак болезни, например: наличие язвы  при гастроскопии, специфический симптом – признак встречается при немногих болезнях, например: жажда – специфический симптом сахарного диабета, неспецифический симптом встречается при многих болезнях: слабость, утомляемость, снижение трудоспособности.

Синдром – это сочетание нескольких симптомов (симптомокомплекс). Например: жажда, сухость во рту, полиурия, гипергликемия, глюкозурия – это синдром сахарного диабета. При некоторых заболеваниях нет диагностического признака и диагноз ставится путём исключения других заболеваний, т.е. путём дифференциальной диагностики.

Диагноз – это медицинское заключение о патологическом  состоянии здоровья, т.е. о заболевании, а также о физиологическом состоянии организма

( беременность). Правильно сформулированный диагноз, своевременно поставленный и обоснованный диагноз позволяет выбрать правильное лечение.

Все случаи неправильного диагноза, затем неправильно проведённой терапии анализируются и в некоторых случаях рассматриваются юридически. Поэтому, во всех документах – истории болезни, амбулаторной карте и др. недопустимо небрежное оформление диагноза. Различают: клинический, патологоанатомический, эпидемиологический, судебно-медицинский диагноз.

В клиническом диагнозе на 1 месте ставится диагноз основного заболевания,

на 2 месте – осложнения основного заболевания, на 3 месте – сопутствующее заболевание. Основным заболеванием является то, по поводу которого обратились за медицинской помощью, явилось причиной госпитализации или смерти. Все остальные болезни у пациента являются сопутствующими, они не связаны с основным по этиологии и патогенезу. По степени доказанности диагноз бывает предварительный и окончательный. Предварительный диагноз ставится при обращении пациента после субъективного и объективного обследования. Окончательный или обоснованный диагноз ставится после проведённых лабораторных и инструментальных исследований. Для исключения других заболеваний проводится дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз ставится путём исключения, сравнения и анализа.

Схема истории болезни.

1. Общие сведения о пациенте
2. Жалобы пациента
3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
4. История жизни больного (Anamnesis vitae)
5. Данные объективного исследования:

1. Общий осмотр
2. Система  органов дыхания
3. Сердечно-сосудистая система
4. Система органов пищеварения
5. Мочевыводящая система
6. Селезенка
7. Эндокринная система

6. План обследования больного
7. Лечение
8. Дневник
9. Дифференциальная диагностика

Методы обследования пациента.

Существуют основные и дополнительные  методы обследования.

Основные методы: субъективные и объективные (физические методы исследования и дополнительные). Дополнительные: лабораторные, инструментальные и др.

               Субъективный метод обследования или расспрос включает 3 этапа:

• выяснение жалоб,
• история или анамнез настоящего заболевания
• история или анамнез жизни больного.

Если больной без сознания или в тяжёлом состоянии анамнез собирают у родственников, окружающих лиц.

               Различают главные и дополнительные жалобы. Собирают жалобы на момент обращения или поступления в стационар. В начале выясняют главные жалобы, тщательно детализируя их. Главные – это те ощущения,  которые беспокоят больше всего, резко выражены. Начинают расспрос жалоб с вопроса: «На что Вы жалуетесь?» или «Что Вас беспокоит?». Вначале надо дать больному высказаться, а затем для уточнения задать дополнительные вопросы, т.е. провести детализацию жалоб. Например, при жалобе на боль выясняют локализацию, время появления днём или ночью, интенсивность, характер, иррадиацию, причину. Изучение основных жалоб позволяет сделать заключение об общем характере заболевания. Затем выясняют дополнительные жалобы – это жалобы  со стороны других систем. Как правило, пациенту задают вопрос «Не беспокоят ли озноб, лихорадка, боли, головокружение, одышка, тошнота, рвота, каковы диурез, стул?»

История или анамнез заболевания

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) является индивидуальной, неповторимой. Начинается с момента появления первых симптомов настоящего заболевания.  Необходимо выяснить у пациента:

Когда впервые заболел? С чем связывает больной свое заболевание?

Предшествовали ли началу заболевания психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации, переохлаждения и другие заболевания?  Начало заболевания (острое, постепенное). Первые симптомы болезни.

Через какое время после начала заболевания впервые обратился за помощью?

Когда (и какая) была оказана первая помощь, ее эффективность?

Подробно, в хронологической последовательности, описать динамику начальных симптомов заболевания, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента  настоящего обследования больного.

Описать мероприятия диагностического и лечебного характера и их результаты от момента первичного обращения за медицинской помощью до настоящего обследования больного (по возможности используются амбулаторная карта и другие документы).  

Характеристика самочувствия в период, предшествующий настоящему обращению за медицинской помощью.

Завершается этот раздел анамнеза обязательным описанием настоящего ухудшения состояния (при каких обстоятельствах поступил в настоящее время в стационар).

История или анамнез жизни.

История жизни больного (Anamnesis vitae)  выявляет причины, факторы риска в развитии болезни. Сбор анамнеза проводится по определённой схеме.

Младенчество, детство, юность. Место рождения, родился ли в срок, масса тела ребенка при рождении. Возраст родителей при рождении больного. Развитие в раннем детстве. Школьный период: в каком возрасте пошел в школу, как учился. Особенности развития в юношеском возрасте, служба в армии, в каких войсках.

Бытовой анамнез. Условия жизни, начиная с детства. Жилище: теплое, сырое, холодное, светлое, его площадь и число проживающих в нем, коммунальные услуги, этаж. Питание на протяжении всей жизни: характер и полноценность пищи, регулярность приема пищи, употребление большого количества жидкости, поваренной соли, крепкого чая и т.д. Отдых, продолжительность и достаточность. Занятия физкультурой и спортом.

Трудовой анамнез. С каких лет началась трудовая жизнь, (когда начал работать), характер и условия работы, длительность рабочего дня и перерыва на работе, ночные смены (есть/нет), профессиональные вредности: работает в помещении/на открытом воздухе, характеристика рабочего помещения температура, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами.

Пример:  

Трудовой анамнез. «… Трудовая деятельность с 18 лет. Работал техником-механиком, в две смены, в отапливаемом помещении, с естественным и искусственным освещением, с приточно-вытяжной вентиляцией. В работе преобладал физический фактор. Имел контакт с горюче-смазочными жидкостями и парами – бензин, солярка, масла. Работал в защитной одежде – халат, респиратор. Продолжительность ежегодного отпуска была увеличена на две недели. Ежедневно получал дополнительное питание – молоко… На пенсии с 55 лет….».

Гинекологический анамнез. У женщин - время появления менструаций, их регулярность, болезненность, продолжительность. Сколько всего было беременностей и родов, искусственных абортов, самопроизвольных абортов (выкидышей). Не было ли поздних токсикозов беременных (преэклампсии - эклампсии). Масса детей при рождении (малая масса новорожденного - менее 2500 г - является независимым фактором развития сердечно-сосудистых заболеваний взрослых). Климакс, время его появления и признаки.

Вредные привычки (привычные интоксикации).

Курение (да/нет, с какого возраста, количество папирос (сигарет) в сутки, натощак, ночью), употребление алкоголя (не употребляет, употребляет в меру, злоупотребляет, с какого возраста, как часто, в каком количестве), наркотиков (с каких лет, количество), прочие вредные привычки

Перенесенные заболевания.

Какие заболевания перенес (начиная с детства), в каком возрасте и их последствия. Ранения, операции, контузии. Венерические заболевания. Психические травмы. Отравления. Контакт с инфекционными больными: туберкулез, болезнь Боткина и др. (эпидемиологический анамнез – приложение 15). Имеется ли инвалидность, с какого времени и какой группы, как часто выдавался «Листок нетрудоспособности».

Семейный анамнез и наследственность. Сведения о родственниках: их возраст, состояние здоровья, возраст, в котором у них началась болезнь, причина смерти и возраст умерших родителей, братьев, сестер, детей. Наличие у родителей заболеваний, которыми страдает больной, и таких, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, злокачественные новообразования, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и др.

Аллергологический анамнез. Время появления,  продолжительность,  причины возникновения жалоб, характерных для аллергии: зуд, сыпь, чихание, покраснение, слезотечение и др. Перенесенные аллергические заболевания больного и его родственников: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллергическая ринопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок, ложный круп, экссудативный диатез.  Реакции больного на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких):  возникновение инфильтратов после инъекции лекарств, на контакты с химическими веществами (какими), средствами от насекомых, косметическими средствами и т. д., на укусы пчел, комаров, блох, клопов и др. насекомых и т д.  Эффекты от применения антигистаминных и десенсибилизирующих глюкокортикоидных гормонов.

         Объективные методы  обследования.

Объективные методы обследования позволяют составить представление об общем состоянии  его организма и внутренних органов. Информацию получаем с помощью органов чувств: зрения, слуха, обоняния, осязания.

Объективный метод обследования: включает осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.

1. Осмотр.

Осмотр пациента начинается с самого первого момента контакта с больным и продолжаться в процессе расспроса и физикального исследования. Отмечают характерные особенности внешнего вида пациента. Во время общего осмотра на основании сочетания некоторых признаков можно заподозрить наличие некоторых заболеваний. Больной должен быть обнажённым, осмотр проводится при естественном освещении в прямом или боковом положении в тёплом помещении. Вначале проводят общий осмотр, затем местный  осмотр, т.е. осмотр отдельных участков тела: голова, лицо, шея, туловище, конечности.

2.   Пальпация

После расспроса и осмотра применяется метод пальпация или ощупывание.

Этот метод проверяется с помощью осязания. Пальпирующий должен сидеть справа от пациента, лицом к нему, руки должны быть тёплые, ногти остриженными. Пациент должен занимать удобную позу, в зависимости от заданной цели. Пальпируем всей ладонью, в основном участвуют в пальпации пальцы.

Различают поверхностную и глубокую пальпацию.

Поверхностная пальпация выявляет болезненность, эластичность, влажность кожи, напряжение мышц, отёки на нижних конечностях, лимфатические узлы, пульс, наличие дополнительных образований в брюшной полости, верхушечный толчок и т.д.

Глубокая пальпация применяется при обследовании органов брюшной полости,

выявляет болезненность, топографию органов, форму, размеры, консистенцию

При пальпации кишечника и желудка применяется глубокая скользящая, при пальпации печени, селезёнки, почек – бимануальная (двумя руками). При наличии жидкости в брюшной полости  проводится толчкообразная пальпация.

            3. Перкуссия

Перкуссия – это метод выстукивания. Различают непосредственную и посредственную перкуссию. Непосредственная проводится непосредственно по телу , применятся у детей раннего возраста. Посредственная проводится пальцем по пальцу. Палец, приложенный к телу, является пальцем плессиметром, палец, наносящий удары – молоточком.

При перкуссии мы вызываем колебания органов и тканей, которые воспринимаются нашим ухом в виде звуков. Характер звука зависит от наличия

.воздуха, жидкости, плотных элементов. Чем больше воздуха, тем громче звук.  Различают:

  - тимпанический звук, напоминающий удар по барабану. Это громкий, продолжительный звук, возникает при перкуссии над полыми органами ( над желудком, кишечником).

  - тупой звук - это тихий, короткий звук, возникает над жидкостью, над плотными органами, не содержащих воздуха (над сердцем, печенью, селезёнкой, мышцами) .

  - лёгочный звук – это громкий ясный звук возникает при перкуссии над лёгкими, занимает промежуточное положение между 1 и 2 звуком.

Основные правила перкуссии.

В помещении должно быть тихо и тепло.

Перкутирующий должен находиться в удобном положении, руки его должны быть тёплыми.

У тяжелобольных перкуссия проводится лёжа.

Средний палец левой руки плотно прикладывается к телу пациента.

Средний палец правой руки согнуть в межфаланговом суставе. Удар наносится этим пальцем за счёт движения в лучезапястном суставе.

Перкуторный удар должен быть короткий и отрывистый, с одной и той же силой, в одно место по 2 удара.

Для определения границ  органа перкутируют от ясного звука к тупому (топографическая перкуссия).

При сравнительной перкуссии оценивают звук на симметричных участках.

4. Аускультация.

Это метод выслушивания пациента. Различают непосредственную – это выслушивание ухом и посредственную при помощи стетоскопа, фонендоскопа.

       Правила и техника аускультации.

Правила и техника аускультации.

1. Положение фельдшера  и пациента должно быть удобным.
2. В помещении должно быть тихо и тепло.
3. Фонендоскоп плотно прикладывается к телу, но без резкого давления.
4. При большой волосистости участок смочить водой.
5. Аускультацию используют при исследовании легких, сердца, сосудов и кишечника.