Темы ВКР студентов специальности Сестринское делов 2023-2024

 руководитель Дашидоржиева Т.К.

Рассмотрено

на заседании ЦМК Сестринское дело

Протокол №__от __________

Зав.ЦМК__________

Е.Д.Югдурова

Темы ВКР студентов специальности Сестринское дело

 руководитель Дашидоржиева Т.К.

руководитель __________Дашидоржиева Т.К.

Темы дипломных работ студентов специальности Сестринское дело

 руководитель Дашидоржиевой Т.К.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕМПУБЛИКИ БУРЯТИЯ

ГОСУДАРСТВЕНННОЕ АВТОНОМНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

«РЕСПУБЛИКАНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДЕЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

ИМЕНИ Э.Р. РАДНАЕВА

ГYРЭНЭЙ МЭРГЭЖЭЛТЭ hУРАЛСАЛАЙ БЭЕЭ ДААhАН ЭМХИ ЗУРГААН

«Э.Р.РАДНАЕВАЙ НЭРЭМЖЭТЭ УЛАС ТYРЫН ЭМШЭЛЭЛГЫН ГОЛ КОЛЛЕДЖ»

СЕСТРИНСКИЙ УХОД И НАБЛЮДЕНИЕ ПРИ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛОДИСТРОФИИ

Дипломная работа

Выполнила:

Е.К.Будажапова, студентка 6194 группы,

Специальности 34.02.01 сестринское дело

Научный руководитель

Т.К. Дашидоржиева

Зав ЦМК специальности

Сестринское дело

Улан-Удэ

2022

СОДЕРЖАНИЕ

СОДЕРЖАНИЕ        2

Список сокращений        3

ВВЕДЕНИЕ        4

ГЛАВА 1. ВОЗРАСТНАЯ МАКУЛОДИСТРОФИЯ        6

1.1 Клиника при возрастной макулодистрофии        6

1.2 Основные принципы диспансеризации и проблемы пациента        15

1.3 Лечение пациентов и сестринские вмешательства при возрастной макулодистрофии        22

ВЫВОДЫ ПО 1 ГЛАВЕ        34

ГЛАВА 2.  АНАЛИЗ  ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВМД ПО ДАННЫМ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА В ГАУЗ «ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА №2»        35

2.1 Заболеваемость ВМД по данным поликлиники ГАУЗ «Городская поликлиника «№2»        35

2.2 Анализ заболеваемости ВМД за 3 года ГАУЗ «Городская поликлиника №2»        39

2.3 Анализ анкетирования пациентов, посещающих кабинет офтальмолога с ВМД в ГАУЗ «Городская поликлиника № 2» г. Улан-Удэ        41

2.4 Рекомендации для   пациентов с ВМД        47

ВЫВОДЫ ПО 2 ГЛАВЕ        49

ЗАКЛЮЧЕНИЕ        51

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ        54

ПРИЛОЖЕНИЕ А        56

Список сокращений

ВМД- возрастная макулярная дегенерация

ГА- географическая атрофия

ОКТ- оптическая когерентная томография

ПХВ- полипоаидная хориоидальная васкулопатия

ПЦР-полимеразная цепная реакция

РАП- ретинальная ангиоматозная пролиферация

ФАГ- флюоресцентная ангиография глаза

ХНВ- хориоидальной неоваскуляризации

Пэ- геморрагическая отслойка пигментного эпителия

ОКТ-А оптическая когерентная томография в режиме ангиографии

ВВЕДЕНИЕ

   Актуальность. Возрастная макулодистрофия — одна из основных причин необратимого ухудшения и потери зрения у людей старше 50 лет во всём мире [1]. Возрастная дегенерация макулы – третья по распространенности причина слепоты в мире. Доказано, что развитие ВМД связано с возрастом. По данным исследования Beaver Dam Eye Study, частота выявления ВМД увеличивалась от 4,2% для людей в возрасте 43-54 лет до 46,2% среди людей старше 75 лет. В ближайшем будущем увеличение численности населения возрастной группы старше 60 лет неизбежно вызовет рост распространенности ВМД в развитых странах. Все это заставляет рассматривать ВМД как значимую медико-социальную проблему [3].

В России этой патологией страдают около 8-10 млн человек старше 65 лет [2]. Это означает, что каждый 20-й житель нашей страны находится под угрозой возникновения данной болезни, и к 2020 году количество людей с возрастной макулодистрофией увеличится почти в три раза. Помимо этого, мощную социальную значимость данному заболеванию придаёт объём инвалидности: более 3 млн человек в мире имеют инвалидность из-за возрастной макулодистрофии.

В основном данное заболевание поражает женщин, причём после 75 лет оно встречается в два раза чаще. Причина такой закономерности пока неизвестна.

В основе возрастной макулодистрофии лежит нарушение питания центральной зоны сетчатки. Причин такого нарушения множество. Прежде всего оно возникает в результате старения, о чём говорит связь частоты появления болезни с возрастом. Отдельная роль отводится наследственности.

Другим доказанным фактором риска является курение. Отказ от этой пагубной привычки может снизить риск развития макулодистрофии в несколько раз [6].

Также риск появления возрастной макулодистрофии повышают сердечно-сосудистые заболевания, особенно атеросклероз, атеросклеротические бляшки на сонной артерии и гипертоническая болезнь [6].

В экономически развитых странах ВМД является лидирующей причиной инвалидности по зрению среди населения старшей возрастной группы. По результатам мета-анализа 39 популяционных исследований, охвативших 129 664 человека пяти этнических групп, в 2020 году в мире расчетное число больных ВМД составляет 196 миллионов, к 2040 году ожидается рост до 288 миллионов пациентов [7].

Цель: Выявить особенности деятельности медицинской сестры при организации сестринского ухода за пациентами с возрастной макулодистрофии.

Задачи:

1. Изучить распространенность, клинику и диагностику возрастной макулодистрофии.

2. Проанализировать деятельность медицинской сестры по уходу и наблюдению при возрастной макулодистрофии.

3. Выявить основные проблемы пациентов с возрастной макулодистрофией

4. Разработать рекомендации (памятку) для пациентов с возрастной макулодистрофии.

Объект исследования: сестринский уход

Предмет исследования: сестринский уход и наблюдение при возрастной макулодистрофии.

Материалом и методом исследования: обобщение анализ научной литературы, изучение статистических данных, историй болезни пациентов, анкетирование, беседы с пациентами.

ГЛАВА 1. ВОЗРАСТНАЯ МАКУЛОДИСТРОФИЯ

1.1 Клиника при возрастной макулодистрофии

Возрастная макулодистрофия (ВМД) – это патологический процесс в центральной (макулярной) области сетчатки, приводящий к выраженному снижению зрительных функций. Макулярная область сетчатки отвечает за центральную остроту зрения, и при ее поражении рассматриваемые предметы сначала становятся искаженными, а прямые линии кажутся изогнутыми, затем в центральной области зрения появляется непрозрачное пятно. Вследствие этого у пациентов возникают выраженные проблемы с распознаванием лиц, чтением, вождением автомобиля, становится трудно ориентироваться в пространстве, повышается риск травматизации (падения, ушибы, переломы). В целом ухудшается качество нормальной жизнедеятельности любого человека, что приводит к социальной изоляции и клинической депрессии. 

Заболевания, разрушающие модулярную область, входят в пятёрку главных причин снижения остроты зрения у взрослого населения России. В России этой патологией страдают около 8-10 млн человек старше 65 лет. Это означает, что каждый 20-й житель нашей страны находится под угрозой возникновения данной болезни, и к 2020 году количество людей с возрастной макулодистрофией увеличится почти в три раза. Помимо этого, мощную социальную значимость данному заболеванию придаёт объём инвалидности: более 3 млн человек в мире имеют инвалидность из-за возрастной макулодистрофии. В основном данное заболевание поражает женщин, причём после 75 лет оно встречается в два раза чаще. 

Хронический дистрофический процесс в центральной зоне сетчатки возникает вследствие возрастных изменений обмена веществ и сосудистой системы. В результате чего происходит нарушение питания сетчатки, что приводит к поражению хориокапиллярного слоя, мембраны Бруха и пигментного эпителия сетчатки. По данным статистики, эта патология является ведущей причиной потери центрального зрения вплоть до слепоты у пациентов в возрасте старше 50 лет. Тяжесть заболевания обусловлена центральной локализацией процесса и, как правило, двусторонним поражением глаз.

Макулодистрофия (макулярная дегенерация, или макулопатия) — это обширная группа хронических прогрессирующих заболеваний, при которых постепенно поражается центральная зона нервной ткани глаза — макулярная область сетчатки. Сопровождается снижением центрального зрения. Как правило, поражает оба глаза.

При возрастной макулодистрофии зрение снижается постепенно и безболезненно в течение нескольких лет. Пациенты замечают снижение остроты зрения, которое не получается скорректировать подбором очков. Начальные стадии возрастной макулярной дегенерации, особенно если в патологический процесс вовлечен только один глаз, чаще всего являются асимптомными. Болевые ощущения, которые могли бы вызвать дискомфорт и подтолкнуть человека к посещению офтальмолога, также отсутствуют. Возрастная макулярная дегенерация сетчатки глаза имеет множество симптомов, влияющих на повседневную жизнь пациентов, основными из которых являются следующие:

• Снижение в различной степени, вплоть до полной утраты, предметного зрения с образованием в центральном поле зрения пятна или пятен серого или черного цветов. Искажение изображения в виде метаморфопсий – рассматриваемые предметы имеют вытянутую форму, больший или меньший размер, чем есть на самом деле, изломанность прямых линий. Эти симптомы являются наиболее частыми и характерными для патологии макулярной зоны.
• Помутнение и дефекты центрального зрения вызывают проблемы с чтением, письмом, вождением автомобиля, просмотром ТВ и распознаванием лиц.

• Нарушение контрастной чувствительности. Пациентам становится сложно различать текстуры предметов окружающей среды и их изменения. Например, такие люди могут не увидеть небольшие изменения под ногами в виде перепада тротуара или ступеньки. Это увеличивает риск падений и травматизации. Возникают трудности с дифференциацией цветов, близких по цветовой гамме.
• Плохая толерантность к изменению уровня освещенности. Затруднения вызывает ходьба или управление автомобилем на закате или рассвете, а также переход из хорошо освещенного помещения в более темное.
• Необходимость в большем уровне освещения. Пациентам с возрастной макулярной дегенерацией необходим более яркий свет для чтения, приготовления пищи и выполнения повседневной работы.
• Нарушение восприятия расстояний. Люди не могут адекватно оценить расстояние между предметами, пропуская ступеньки или спотыкаясь при ходьбе о порог.

Типичным проявлением ВМД на глазном дне являются друзы. Среди друз выделяют твердые и мягкие, а также ретикулярные (псевдодрузы).

Твердые кутикулярные друзы являются проявлением ранней стадии ВМД и ассоциируются с отложением друзеноидного материала под геморрагическая отслойка пигментного эпителия (ПЭ). При биомикроскопии глазного дна заметны как мелкие, четко очерченные очажки желтоватого цвета в макуле. На сканах оптической когерентной томографии (ОКТ) проявляются локальными элевациями линии ПЭ с содержимым средней рефлективности, диаметр основания элевации обычно не превышает 50 мкм. При флюоресцентной ангиографии глаз (ФАГ) локализации друз соответствует точечная ранняя гиперфлюоресценция без просачивания красителя. Твердые кутикулярные друзы считают относительно благоприятным проявлением заболевания, риск прогрессирования до поздней стадии ВМД в течение 5 лет не превышает 1,3% [6,7].

Мягкие друзы формируются в результате отложения большого объема друзеноидного материала под ПЭ. Наличие хотя бы одной крупной друзы (более 125 мкм) определяет переход заболевания в промежуточную стадию. При биомикроскопии глазного дна друзы видны в виде крупных желтоватых очажков в макуле с нечеткими границами. На сканах ОКТ определяются локальными отслойками ПЭ (аваскулярные, друзеноидные отслойки) с содержимым средней рефлективности. При ФАГ характеризуются поздней неяркой гиперфлюоресценции без пропотевания красителя, либо могут быть гипофлюоресцентны. Риск прогрессирования заболевания до поздней стадии при наличии односторонней промежуточной ВМД составляет 18%, двусторонней – 27% [8].

Ретикулярные друзы (ретикулярные псевдодрузы) являются особым фенотипом и ассоциируются с отложением друзеноидного материала над ПЭ. Данный тип друз практически незаметен при биомикроскопии глазного дна. На сканах ОКТ проявляются наличием патологического материала средней рефлективности над ПЭ в виде конических выпячиваний в сторону НЭ. Ретикулярные друзы практически не видны на ФАГ. Наиболее информативным методом их диагностики являются снимки глазного дна на аутофлюоресценцию (проявляются в виде гипоаутофлюоресцентных очажков) и снимки в инфракрасном режиме. Ретикулярные друзы ассоциируются с повышенным риском прогрессирования до поздней стадии ВМД.

Сливные друзы являются признаком прогрессирования заболевания. Образуют бóльшую по площади аваскулярную отслойку ПЭ. Аваскулярная отслойка ПЭ бывает серозная и друзеноидная в зависимости от рефлективности содержимого под отслоенным ПЭ.

В динамике друзы могут подвергаться следующим изменениям:

• твердые друзы могут увеличиваться в размерах и превращаться в мягкие;

• мягкие друзы также могут увеличиваться, образуя сливные друзы (аваскулярные отслойки ПЭ);

• внутри друз могут формироваться кальцификаты, выглядящие при офтальмоскопии как блестящие кристаллы;

• возможен спонтанный регресс друз, что может ассоциироваться с прогрессированием заболевания до поздней стадии [1].

Перераспределение пигмента в макуле также является проявлением ВМД. Появление участков гиперпигментации связано с миграцией клеток ПЭ и считается одним из факторов, предрасполагающих к появлению ХНВ.

Географическая атрофия (ГА) развивается в результате прогрессирования сухой формы ВМД. При ГА страдает в первую очередь ПЭ, кроме того развивается дегенерация хориокапилляров и наружных слоев сетчатки. При биомикроскопии глазного дна очаги ГА выявляются в виде четко очерченных зон депигментации с хорошо различимыми крупными хориоидальными сосудами. На сканах ОКТ выявляется истончение НЭ, истончение и дезорганизация линии ПЭ, симптом повышенного проникновения сканирующего луча в подлежащие ткани, возможен симптом тубуляций фоторецепторов (нарушение архитектоники фоторецепторов в ответ на потерю способности к адгезии с ПЭ). При ФАГ зоны атрофии определяются как участки гиперфлюоресценции по типу «окончатого дефекта» с четкими границами. ГА ассоциируется со значительным необратимым снижением центрального зрения.

Влажная форма ВМД характеризуется развитием ХНВ – распространением новообразованных сосудов через дефекты мембраны Бруха под ПЭ или под НЭ. Выявление признаков активности ХНВ является принципиальным при принятии решения о начале/возобновлении лечения пациента с влажной ВМД интравитреальными введениями препарата, препятствующего неоваскуляризации, а также о проведении фотодинамической терапии (при особых формах влажной ВМД), лазерном лечении (при экстрафовеальном расположении ХНВ и невозможности проведения лечения интравитреальным введением препарата, препятствующего неоваскуляризации). Признаками активности могут быть снижение остроты зрения вследствие данного состояния и/или ухудшение анатомических параметров: появление макулярных геморрагий (в том числе геморрагических отслоек ПЭ или НЭ) и/или появление/увеличение скопления интраретинальной жидкости (отека НЭ) и/или появление/увеличение скопления субретинальной жидкости (отслойки НЭ) и/или появление/увеличение скопления жидкости под ПЭ и/или наличие экстравазального выхода красителя на ФАГ.

Наиболее информативным методом выявления изменений сетчатки, характерных для активной хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) (патологические жидкости), является ОКТ.

Наличие и увеличение площади хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ)  может длительное время не сопровождаться экссудативной активностью.
На основании локализации ХНВ подразделяют на следующие типы:

• ХНВ 1 типа – локализуется под ПЭ (соответствует скрытой ХНВ в классификации, основанной на данных ФАГ);
• ХНВ 2 типа – локализуется над ПЭ (соответствует классической ХНВ в классификации, основанной на данных ФАГ)

ХНВ 1 типа (скрытую ХНВ) подозревают в случае, когда при биомикроскопии глазного дна обнаруживают диспигментацию, степень утолщения сетчатки может быть различной, что зависит от наличия интра- и/или субретинальной жидкости, высоты неоваскулярной отслойки ПЭ. На снимках ОКТ выявляют неоваскулярную отслойку ПЭ, возможны признаки активности ХНВ. В зависимости от площади, занимаемой ХНВ под отслоенным ПЭ, выделяют фиброваскулярную отслойку ПЭ (отслойка ПЭ заполнена материалом ХНВ) или серозную неоваскулярную отслойку ПЭ (отслойка ПЭ формируется в результате транссудации из новообразованных сосудов). На ФАГ выявляется крапчатая гиперфлюоресценция без определяемого источника красителя, сосудистая сеть ХНВ четко не просматривается. При активной ХНВ степень гиперфлюоресценции возрастает вследствие пропотевания флюоресцеина. Рисунок новообразованных сосудов хорошо виден на снимках ОКТ-А, за исключением случаев локализации ХНВ под высокой серозной неоваскулярной отслойкой ПЭ.

ХНВ 2 типа (классическая ХНВ) при биомикроскопии глазного дна проявляется проминирующим сероватым фокусом под НЭ. На снимках ОКТ выявляется веретенообразное утолщение над линией ПЭ, возможны признаки активности ХНВ. При ФАГ четко виден рисунок новообразованных сосудов, по ходу исследования отмечается яркая гомогенная гиперфлюоресценция. В случае активной ХНВ выраженное пропотевание флюоресцеина из новообразованных сосудов усиливается по ходу исследования. При ОКТ-А четко виден рисунок новообразованных сосудов над ПЭ.

Смешанную ХНВ подразделяют на преимущественно классическую (когда классическое поражение по площади составляет не менее 50% всего очага) и минимально классическую (классическое поражение также есть, но составляет менее 50% всего очага).

К ХНВ 3 типа относят РАП, которая характеризуется началом пролиферативного процесса в ретинальной сосудистой сети с последующим формированием ХНВ и ретино-хориоидального анастомоза. Начальная РАП не видна при биомикроскопии глазного дна. Особую настороженность должно вызывать сочетание ретикулярных друз с друзеноидной отслойкой ПЭ и гиперрефлективным фокусом на ее вершине (по данным ОКТ). Прогрессирование пролиферации ретинальных сосудов сопровождается появлением кровоизлияний, отека НЭ, твердых экссудатов. При прогрессировании РАП приобретает клинические признаки, схожие с ХНВ 1 типа. Информативными методами диагностики являются ОКТ-А и ФАГ.

ПХВ клинически сходно с ХНВ 1 типа, отличается более тяжелым течением, склонностью к субретинальным кровоизлияниям, диффузным повреждением ПЭ, утолщением хориоидеи. Информативным методом визуализации аномальных сосудов хориоидеи являются ОКТ и ОКТ-А, при которых определяются типичные признаки ПХВ: протрузии ПЭ с визуализацией полипов, симптом «двойного слоя» (раздельная визуализация мембраны Бруха и ПЭ), утолщение хориоидеи.

Рубцово-атрофический фокус формируется на конечной стадии развития ХНВ. Офтальмоскопически определяется округлый очаг серо-белого цвета, часто с отложением пигмента. Данная клиническая картина ассоциируется с необратимой потерей центрального зрения, бесперспективностью лечения [3].

Факторы риска возрастной макулодистрофии

ВМД занимает одну из лидирующих позиций среди причин слепоты и слабовидения у взрослого населения. Основные факторы риска возникновения заболевания:

• Возраст – это главная причина. Заболеваемость стремительно возрастает с возрастом. Признаки ВМД встречается у 2% людей среднего возраста, у 20% пожилых в возрасте 65-75 лет, и у каждого третьего, после 75 - 80 лет.
• Генная предрасположенность к развитию заболевания, но существуют факторы, способствующие либо возникновению болезни, либо предупреждению её.
• расовая принадлежность (европейцы больше подвержены возникновению ВМД);
• женский пол (у женщин ВМД развивается в более раннем возрасте, чем у мужчин);
• Наследственность (семейная предрасположенность) – один из факторов риска почти у 20% больных возрастной дегенерацией макулы. Риск ВМД возрастает трехкратно, когда заболевание встречается у близких родственников.
• Сердечно-сосудистые заболевания – один из главных рисков развития ВМД. При атеросклерозе риск заболевания возрастает в три раза, а при гипертонической болезни – в семь раз.
• Курение сигарет – это единственный фактор риска, подтвержденный во всех исследованиях. Отказ от этой привычки снижает риск развития заболевания. курение (повышает риск развития ВМД в 2 раза, имеется прямая зависимость между количеством выкуренных «пачко-лет» и риском возникновения ВМД);
• Воздействие УФ-лучей на сетчатку глаза.
• Неправильное питание - риск ВМД значительно выше у людей, употребляющих много насыщенных жиров и имеющих повышенную массу тела.
• Светлая радужка. Люди со светлой радужкой (голубые, серые, зеленые глаза), болеют ВМД чаще.
• Катаракта, особенно ядерная. Оперативное удаление катаракты часто способствует прогрессированию заболевания у людей с имеющимися уже изменениями в макуле [5].

1.2 Основные принципы диспансеризации и проблемы пациента

С возрастом увеличивается риск возникновения и прогрессирования хронических заболеваний, осложнения которых снижают продолжительность и качество жизни. Пациенты пожилого и старческого возраста закономерно находятся в зоне повышенного риска. В связи с этим особенно важно вовремя поставить им правильный диагноз и направить на наблюдение к нужному специалисту. Диспансеризация направлена на раннее выявление заболеваний и установление предрасполагающих к ним факторов. Диспансеризация проводится в два этапа. На первом этапе выявляются признаки хронических заболеваний и факторов риска. Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза.

При появлении симптомов заболевания, например, возникновении расплывчатого пятна в центре поля зрения, можно провести тест на ВМД в домашних условиях. Для этого потребуется таблица Амслера, которую можно легко найти в интернете. Данный тест предназначен для выявления патологий макулы, а также оценки динамики лечения ранее диагностированного заболевания центральной части сетчатки. Таблицу необходимо расположить на расстоянии 30 см и прикрыть один глаз рукой.  Затем следует сосредоточиться на жирной точке, которая находится в центре клетчатой страницы. При наличии ВМД клетки, находящиеся вокруг фокусной точки, начнут искажаться. Офтальмологи рекомендуют отметить эти деформации на листе (зарисовать) и взять с собой на прием. Это может пригодиться в процессе диагностики. Такой периодический самоконтроль должен проводить каждый пациент с сухой формой возрастной макулодистрофии. При первых признаках искажений линий требуется немедленное обратиться к специалисту.

В целом диагностика возрастной макулодистрофии базируется на основных и дополнительных методах исследования.

Основные данные врач получает при стандартном офтальмологическом осмотре:

• сбор жалоб;
• уточнение истории болезни;
• оценка зрительных функций и данных офтальмоскопии, а лучше — биомикроофтальмоскопии (осмотр глазного дна).

К дополнительным методам диагностики относятся:

• флуоресцентная ангиография;
• ангиография с индоцианином зелёным;
• оптическая когерентная томография сетчатки;
• электроретинография.

Обследование всегда начинается с беседы, выяснения деталей заболевания и жалоб пациентов, у которых подозревается возрастная макулярная дегенерация сетчатки. На приеме офтальмолог проведет необходимые обследования, включая проверку остроты зрения, измерение внутриглазного давления, осмотр переднего отрезка глаза и, главное - осмотр глазного дна.

На приеме офтальмолог проведет необходимые обследования, включая проверку остроты зрения, измерение внутриглазного давления, осмотр переднего отрезка глаза и, главное - осмотр глазного дна. Также необходимо будет проведение оптической когерентной томографии (ОКТ - исследование, позволяющее получить изображение сетчатки, ее послойное строение с высоким разрешением) для визуализации структурных изменений, происходящих в сетчатке. В первую очередь проводится осмотр глазного дна или фундоскопия. В процессе визуальной оценки хорошо заметны характерные друзы в виде бледных точек желтого цвета. При влажной форме патологии хорошо дифференцируются аномальные сосуды хориоидеи, а также очаги локального кровоизлияния.

• Флуоресцентная ангиография – еще один высокоинформативный метод обследования состояния сетчатки, который относится уже к инвазивным методам. Во время этого обследования в локтевую вену пациента вводится специальное контрастное вещество, затем производится серия снимков глазного дна, которая позволяет врачу оценить состояние кровотока, выявить патологические изменения. Флуоресцентную ангиографию выполняют высококвалифицированные специалисты, прошедшие соответствующее обучение. Так как флуоресцентная ангиография является инвазивным методом обследования, она выполняется только по показаниям и всегда в присутствии врача анестезиолога-реаниматолога.

Противопоказания к ангиографии:

• аллергические реакции в анамнезе;
• бронхиальная астма в стадии обострения;
• заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии обострения;
• острый и хронический гломерулонефрит;
• пиелонефрит в стадии обострения;
• хроническая почечная недостаточность в стадии обострения;
• беременность и кормление грудью.

Наиболее информативным и безопасным методом диагностики для пациента является оптическая когерентная томография (ОКТ). Она используется для оценки морфологической и топографической оценки макулярной зоны, показывает структурные изменения сетчатки. Этот способ позволяет не только выявить начальные проявления возрастной макулодистрофии, такие как друзы и дефекты пигментного эпителия, но и уже явные признаки влажной формы болезни — отслойку пигментного эпителия и нейроэпителия, появление новых сосудов под сетчаткой. Эти данные являются основными показателями эффективности лечения, с помощью который оценивается дальнейшая тактика ведения пациента.

Для определения степени функционального поражения сетчатки центральной зоны используется электроретинография (ЭРГ). Она может проводиться на начальных этапах болезни, когда морфологические изменения ещё не заметны, но уже присутствуют симптомы. Хотя, как показывает практика, функциональные нарушения в слоях сетчатки при возрастной макулодистрофии в явной степени появляются только на развитых и далеко зашедших стадиях заболевания.

• Исследование поля зрения (компьютерная периметрия). Визуальный анализ периметрии точно отслеживает местонахождение утерянных или недостаточных функции центральных отделов сетчатки.

Возрастная дегенерация макулы глаза и заднего полюса требует постоянного мониторинга с целью своевременной идентификации прогрессирования заболевания или перехода болезни из сухой формы в более агрессивную влажную.

Динамическое инструментальное наблюдение 2-3 раза в год у пациентов, страдающих возрастной макулярной дегенераций сетчатки, может значительно улучшить прогноз и вовремя остановить необратимое снижение центрального предметного зрения.

При наличии у пациента отягощенного анамнеза, но при отсутствии клинических признаков заболевания, как правило, рекомендуются контрольные осмотры глазного дна и динамический контроль результатов инструментального обследования для раннего обнаружения твердых или мягких друз 1-2 раза в течение года [3].

Проблемы пациента с ВМД

• Рекомендуется собирать жалобы у всех пациентов с целью выявления симптомов, которые могут повлиять на выбор тактики ведения.

При ранней стадии ВМД жалобы отсутствуют. При промежуточной стадии ВМД жалобы отсутствуют либо возможны жалобы на некоторое снижение зрения, искривление прямых линий (метаморфопсии), выпадение букв при чтении. При влажной форме ВМД характерны жалобы на выраженное снижение остроты зрения, искривление линий (метаморфопсии), трудности при чтении. При атрофической форме ВМД пациенты предъявляют жалобы на значительное снижение остроты зрения, невозможность чтения.

• Рекомендуется собирать анамнез у всех пациентов с целью выявления фактов, которые могут повлиять на выбор тактики ведения.

Следует выяснить наличие случаев ВМД среди близких родственников, факта курения, наличие сопутствующих глазных и системных заболеваний с целью выявления факторов риска прогрессирования ВМД, оценки риска осложнений интравитреального введения лекарственного препарата [5].

Организация оказания медицинской помощи.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-офтальмологом в поликлиническом отделении медицинской организации.

Проведение лечения (лазерного вмешательства, интравитреального введения лекарственного средства, препятствующего новообразованию сосудов, медикаментозного консервативного или физиотерапевтического лечения) проводится врачом-офтальмологом в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара, или в условиях круглосуточного стационара.

Показание для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

- необходимость выполнения интравитреального введения лекарственного средства, препятствующего новообразованию сосудов, и/или лазерного лечения и/или медикаментозного лечение и/или физиотерапевтического лечения при невозможности проведения лечения в амбулаторных условиях. [15]

Показание для неотложной госпитализации в медицинскую организацию:

- эндофтальмит как осложнение интравитреального введения лекарственного средства, препятствующего новообразованию сосудов.
Показание к выписке пациента из медицинской организации:

1) завершение лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях;

2) отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара;

3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию.

Профилактика возрастной макулодистрофии

С целью профилактики появления ВМД рекомендуется осмотры врачом-офтальмологом людей старшей возрастной группы с отсутствием признаков ВМД или при наличии ранней стадии ВМД 1 раз в год с целью раннего выявления развития или прогрессирования заболевания. Это поможет приостановить заболевание на ранней стадии и предупредить ухудшение зрения. Рекомендуются периодические осмотры врачом-офтальмологом пациентов с промежуточной или поздней стадиями ВМД, либо при наличии факторов риска прогрессирования заболевания с целью динамического наблюдения изменений, назначения при необходимости адекватного лечения. Частота визитов к врачу определяется индивидуально в зависимости от планируемой тактики ведения и особенностей клинических проявлений. Также специалисты советуют предохранять глаза от чрезмерного воздействия ультрафиолета (использовать солнцезащитные очки). Доказано, что у людей, проводящих много времени на солнце, в 4 раза чаще диагностируют макулодистрофию. Офтальмологи настоятельно советуют отказаться от сигарет. Доказано, что курение значительно увеличивает риск развития и прогрессирования ВМД (примерно в 5 раз). Кроме того, врачи рекомендуют ограничить употребление жирной пищи и контролировать уровень холестерина (повышенное его содержание нарушает кровообращение глаз). Следует ввести в рацион продукты, полезные для зрения: черника, салат, капуста, шпинат, рыба, яйца, грейпфрут и прочие. Осенью и зимой желательно принимать витаминные комплексы. В целом специалисты советуют вести активный образ жизни, больше времени проводить на свежем воздухе и по мере возможности снизить зрительные нагрузки [9].

1.3 Лечение пациентов и сестринские вмешательства при возрастной макулодистрофии

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения.

Консервативное лечение

Не рекомендуется специальное лечение пациентам с ранней стадией ВМД. Необходимо устранение факторов риска прогрессирования заболевания: отказ от курения, обогащение повседневного пищевого рациона продуктами, богатыми природными антиоксидантами, в частности, лютеином и зеаксантином, полиненасыщенными жирными кислотами (специальной лечебной диеты не требуется), сохранение двигательной активности, использование солнцезащитных очков, коррекция сопутствующей соматической патологии (гипертонической болезни, гиперхолестеринемии и атеросклероза, сахарного диабета и др.) совместно с врачами других специальностей. При наличии факторов риска прогрессирования заболевания возможно назначение поливитаминов + прочих препаратов, состав которых оптимизирован для заболеваний сетчатки.

Назначают поливитамины, состав которых оптимизирован для заболеваний сетчатки (в том числе содержащих лютеин и зеаксантин) в виде периодических курсов в соответствии с инструкцией, пациентам с промежуточной стадией ВМД, либо при наличии поздней стадии ВМД на парном глазу с целью снижения риска прогрессирования заболевания до поздней стадии и стабилизации зрительных функций.

По данным исследования AREDS, применение витаминно-минерального комплекса антиоксидантного действия у пациентов, имевших высокий риск прогрессирования до поздней стадии с высоким риском потери зрения (промежуточная стадия ВМД или наличие поздней стадии ВМД на парном глазу), ассоциировалось со снижением частоты прогрессирования на 25% и значительного снижения остроты зрения на 19%.

Лазерное лечение

Целью лазерной коагуляции при этом является прекращение кровотока в новообразованных сосудах за счет коагулирующего действия лазерного излучения на их стенку. Основной недостаток данного лечения макулярной дегенерации заключается в наличии нежелательного повреждающего эффекта на фоторецепторы сетчатки, что существенно ограничивает показания к применению лазерного лечения, как по локализации патологического процесса, так и по величине предметного зрения.

• Рекомендуется фокальная лазеркоагуляция глазного дна под местной анестезией (с использованием раствора местного анестетика, в том числе, включая фиксированные комбинации) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации) пациентам с влажной формой ВМД в случае экстрафовеального расположения ХНВ и невозможности проведения лечения интравитреальным введением лекарственных средств, препятствующих новообразованию сосудов, с целью разрушения патологических сосудов, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения .

 В случае проведения лазеркоагуляции новообразованных сосудов следует учитывать высокий риск рецидива ХНВ. Перед проведением лазерной коагуляции необходимо точное определение размера и локализации ХНВ на основании результатов комплексного обследования, включающего ФАГ, ОКТ, возможно ОКТ-А. Проведение фокальной лазеркоагуляции глазного дна при влажной форме ВМД уступает по эффективности интравитреальному введению лекарственного средства, препятствующего новообразованию сосудов, требует регулярного динамического наблюдения пациента после вмешательства [12].

Рекомендуется фотодинамическая терапия в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации) при формах ВМД, резистентных к лечению лекарственными средствами, препятствующими новообразованию сосудов, в том числе ПХВ, с целью индуцирования окклюзии патологических сосудов, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [14].

Фотодинамическую терапию возможно проводить в качестве альтернативного метода либо в сочетании с интравитреальным введением лекарственного средства, препятствующего новообразованию сосудов.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение возрастной макулярной дегенерации сетчатки глаза проводится с целью улучшения центрального зрения при далекозашедших стадиях заболевания при неэффективности или бесперспективности применения других менее инвазивных методов лечения. В ряде случаев показаниями к операции является наличие геморрагических осложнений в виде массивных субретинальных кровоизлияний при влажной форме дегенерации макулы. Оперативное лечение выполняется в объеме субтотальной витрэктомии, в ходе которой иссекается стекловидное тело и обеспечивается доступ к сетчатке глаза и субретинальному пространству.

Все виды хирургического лечения дегенерации сетчатки условно можно разделить на три группы: удаление (экзерез) субретинальной мембраны и дренирование субретинальных кровоизлияний, транслокация макулы и пересадка клеток пигментного эпителия.

К сожалению, далекозашедшие стадии дегенерации макулы глаза, при которых показано оперативное вмешательство, сопровождаются выраженными морфологическими изменениями сетчатой оболочки и подлежащих интраокулярных структур, что не позволяет значительно повысить остроту зрения после операции [8].

Тем не менее, хирургическое лечение дегенерации сетчатки обеспечивает пациенту субъективное улучшение зрения за счет формирования стабильной эксцентричной фиксации и уменьшения явлений метаморфопсии. [13].

Рекомендуется интравитреальное введение (в условиях операционной, под местной анестезией с использованием раствора местного анестетика, после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности раствором бактерицидного средства – антисептика и дезинфицирующего средства – широкого спектра действия) лекарственного средства, препятствующего новообразованию сосудов – ранибизумаба, или афлиберцепта, или бролуцизумаба пациентам с влажной формой ВМД, с периодичностью инъекций в соответствии с инструкцией по использованию применяемого лекарственного препарата, с целью подавления активности ХНВ, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения.

 В настоящее время интравитреальное введение лекарственного средства, препятствующего новообразованию сосудов, является терапией первой линии влажной формы ВМД.

∙ Ранибизумаб– это фрагмент гуманизированного антитела к эндотелиальному фактору роста сосудов А (VEGF-A). Избирательно связывается с VEGF-А (VEGF110, VEGF121, VEGF165), предотвращая его взаимодействие с рецепторами на поверхности клеток эндотелия, что приводит к подавлению неоваскуляризации и пролиферации эндотелиальных клеток.

При лечении ранибизумабом** изначально может потребоваться 3 или более последовательных ежемесячных интравитреальных введения лекарственного препарата до достижения максимальной стабильной остроты зрения и/или до исчезновения признаков и симптомов активности заболевания (отсутствие улучшения остроты зрения и/или анатомических параметров сетчатки в течение 1 месяца после последней ежемесячной инъекции). После достижения стабилизации периодичность контрольных осмотров и интервал между интравитреальными введениями ранибизумаба устанавливает врач в зависимости от особенностей клинической картины. Между введениями препарата в один глаз следует соблюдать интервал не менее 4 недель.

∙ Афлиберцепт– это рекомбинантный гибридный белок, состоящий из фрагментов внеклеточных доменов человеческих рецепторов VEGF, соединенных с Fe-фрагментом человеческого иммуноглобулина G. Действует как растворимый рецептор-ловушка, который связывает VEGF-А и плацентарный фактор роста с более высокой аффинностью, чем их естественные рецепторы, и, таким образом, может ингибировать связывание и активацию рецепторов VEGFR-1 и VEGFR-2 несколькими факторами роста, участвующими в патологическом ангиогенезе [4].

При лечении афлиберцептом рекомендуется начинать с трех последовательных ежемесячных интравитреальных введений лекарственного препарата, после чего следующую инъекцию выполняют через 2 месяца. В дальнейшем двухмесячные интервалы между инъекциями могут быть сохранены либо увеличены в режиме «лечить и увеличивать интервал» на основании оценки изменения остроты зрения и/или анатомических показателей лечащим врачом. При использовании режима «лечить и увеличивать интервал» к последующим интервалам между инъекциями добавляют по 2 или 4 недели для поддержания достигнутых стабильных остроты зрения и/или анатомических показателей. В случае ухудшения остроты зрения и/или анатомических показателей интервалы между инъекциями должны быть подобным же образом сокращены до минимума, равного 2 месяцам. Через 12 месяцев лечения периодичность контроля состояния и лечения устанавливает врач в зависимости от течения заболевания.

Согласно результатам клинических исследований, интервалы между инъекциями афлиберцепта могут быть увеличены до 16 недель при поддержании достигнутой остроты зрения.

∙ Бролуцизумаб представляет собой одноцепочечный фрагмент гуманизированного антитела (ScFv, single-chain variable fragment) с молекулярной массой 26 кДа, который является наименьшей функциональной единицей антитела, что позволяет вводить в одной дозе больше молей вещества, чем при применении зарегистрированных ранее антител к VEGF, c потенциальной возможностью более длительного действия по сравнению с ранибизумабом, более высокой пенетрации тканей, что подтверждается доклиническими данными [37]. Бролуцизумаб с высокой аффинностью связывается с различными изоформами VEGF-A (в частности с VEGF110, VEGF121 и VEGF165), тем самым препятствуя связыванию VEGF-A с его рецепторами VEGFR-1 и VEGFR-2.

При лечении бролуцизумабом первые 3 дозы вводят в виде интравитреальных инъекций с интервалом 4 недели (ежемесячно). Затем врач может подбирать интервалы между инъекциями в индивидуальном порядке, основываясь на активности заболевания, которая оценивается по остроте зрения и/или анатомическим параметрам. Через 16 недель (4 месяца) после начала терапии следует провести оценку активности заболевания. У пациентов без признаков активности заболевания интравитреальное введение препарата осуществляется каждые 12 недель (3 месяца). У пациентов с признаками активности заболевания введение препарата осуществляется каждые 8 недель (2 месяца). Впоследствии врач может корректировать интервалы инъекций индивидуально для каждого пациента, основываясь на активности заболевания.

В каждом клиническом случае окончательное решение о показаниях к лечению лекарственными средствами, препятствующими новообразованию сосудов, выборе режима интравитреальных введений принимает врач на основе оценки особенностей клинической картины и течения заболевания.

Предупреждение снижения остроты зрения даже при отсутствии ее улучшения следует считать положительным результатом по сравнению с естественным течением заболевания.

При интравитреальном введении лекарственного средства, препятствующего новообразованию сосудов, следует учитывать потенциальный риск осложнений, таких как инфекционный эндофтальмит, неинфекционное внутриглазное воспаление, ятрогеннная катаракта, гемофтальм, отслойка сетчатки и другие [9].

Противопоказания к интравитреальному введению ранибизумаба, или афлиберцепта, или бролуцизумаба:

− повышенная чувствительность к компонентам препарата;

− активные подтвержденные или предполагаемые инфекции глаза или инфекционные процессы периокулярной локализации;

− активный интраокулярный воспалительный процесс;

− беременность и период грудного вскармливания.

• Рекомендуется интравитреальное введение (в условиях операционной, под местной анестезией с использованием раствора местного анестетика, после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности раствором бактерицидного средства – антисептика и дезинфицирующего средства – широкого спектра действия) ферментного препарата – проурокиназыпациентам с влажной формой ВМД и массивным субретинальным кровоизлиянием в макулярной области с целью ускорения его резорбции.

Противопоказания к интравитреальному введению проурокиназы:

- индивидуальная гиперчувствительность к компонентам препарата;

- состояния с высоким риском развития кровотечения, в том числе заболевания крови;

- активные подтвержденные или предполагаемые инфекции глаза или инфекционные процессы периокулярной локализации;

- активный интраокулярный воспалительный процесс;

- беременность и период кормления грудью;

- хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина сыворотки более 0,02 г/л, мочевины более 0,5 г/л);

- тяжелая гепатоцеллюлярная недостаточность (альбумин крови менее 30 г/л).
Перспективы лечения интравитреальными введениями лекарственного средства, препятствующего новообразованию сосудов, пациентов с влажной формой ВМД зависят от своевременного начала лечения и соблюдения оптимального режима инъекций в соответствии с инструкцией к препарату и клинических рекомендаций на основе данных регулярного динамического наблюдения[4].

Фотодинамическая терапия

При лечении влажной формы возрастной макулярной дегенерации сетчатки глаза достойной альтернативой лазерному лечению методом является фотодинамическая терапия. Нередко фотодинамическая терапия является даже более эффективным способом борьбы с явлениями влажной дегенерации макулы и заднего полюса глаза по сравнению с вышеперечисленными методами лечения.

Клинический результат лечения обусловлен лазерным воздействием на новообразованные сосуды и блокирование в них кровотока. Используемый при фотодинамической терапии светочувствительный препарат «Визудин» накапливается только в зонах неоваскуляризации. Лазерное облучение «Визудина», накопленного новообразованными сосудами, приводит к образованию в них тромба и облитерации просвета, в результате чего кровоток в неоваскулярной сосудистой сети полностью прекращается.

Несомненным преимуществом фотодинамической терапии по сравнению с лазерным лечением заключается в исключительном воздействии только на новообразованные сосуды без повреждения фоторецепторных клеток сетчатки. Необходимо отметить и возможность сочетанного применения фотодинамической терапии в комбинации с другими методами лечения влажной формы возрастной макулярной дегенерации сетчатки.

Транспупиллярная термотерапия

Транспупиллярная термотерапия является одним из безопасных и эффективных методов лечения возрастной макулярной дегенерации сетчатки глаза, прекрасно зарекомендовавшим себя при влажной форме дегенерации макулы с наличием скрытой хориоидальной неоваскуляризации любой, включая субфовеолярную локализации. [11]

Проведение в макулярной области сетчатки транспупиллярной термотерапии не приводит к коагуляционному и фотохимическому повреждению фоторецепторных клеток, поскольку основной задачей метода является уменьшение кровотока в сосудистой оболочке глаза в результате облучения лазером инфракрасного диапазона.

Транспупиллярная термотерапия, как правило, является альтернативой фотодинамической терапии, когда отсутствует положительный лечебный эффект последней. [8].

Лечение влажной формы ВДМ

Несмотря на большие успехи в диагностике возрастной макулодистрофии на ранних этапах развития, лечение этой патологии остаётся проблемой. Ни один из существующих вариантов лечения не способен полностью предупредить развитие возрастной макулодистрофии.

В вопросах лечения влажной формы ВМД важным фактором является своевременность оказания врачебной помощи. При промедлении эффективность проводимой терапии снижается, что, в конечном счете, может привести к потере центрального зрения.  Важно понимать, что в вопросе лечения влажной формы ВМД эффективность проводимой терапии определяется сроками оказания лечения. Чем раньше проведено лечение, тем выше благоприятный исход. И наоборот, промедление с лечением может привести к необратимой потере центрального зрения. Стоит разъяснить, что в случае ВМД речь не идет о полной потере зрения (полная слепота). При неблагоприятных исходах сохраняется периферическое зрение. Но отсутствие центрального зрения, несомненно, сказывается на его качестве, да и на качестве жизни в целом.

Золотым стандартом лечения влажной формы ВМД являются инъекции в глазное яблоко (так называемые интравитреальные инъекции) специальных лечебных препаратов (ингибиторов ангиогенеза, anti-VEGF препаратов). Стандарт лечения – 3 загрузочные инъекции, которые вводятся с интервалом в 1 месяц первые 3 месяца. В дальнейшем необходимость повторных инъекций решается в индивидуальном порядке согласно течению заболевания и ответной реакции со стороны сетчатки.

Альтернативным видом лечения определенных видов влажной формы ВМД является фотодинамическая терапия (ФДТ). Суть лечения заключается в ведении в кровоток специального препарата (Вертепорфин/Визудин), который накапливается в патологических новообразованных сосудах. Под воздействием лазерного излучения происходит активация препарата в просвете патологических сосудов, что приводит к их «запаиванию» [6].

Сестринские вмешательства при возрастной макулодистрофии

1. Провести с пациентом беседу о принципах лечения заболевания, предполагаемом исходе лечения, предупредить о возможных осложнениях, о соблюдении диеты (следует ввести в рацион продукты, полезные для зрения: черника, салат, капуста, шпинат, рыба, яйца, грейпфрут, не употреблять копчёности, жирную пищу). Провести беседу о соблюдении здорового образа жизни, а также больше проводить время на свежем воздухе и по мере возможности снизить зрительные нагрузки. [10]

2. Определить остроту зрения обоих глаз c |помощью теста Амслера.

Тест Амслера используется в исследовании остроты зрения. Благодаря простоте этого метода он может применяться не только во время консультации окулиста, но и самостоятельно. Для проведения данного теста используется решетка (сетка) Амслера – десятисантиметровый квадрат с удаленными друг от дружки на полсантиметра прямыми линиями. В центре этого квадрата находится точка.

Процедура проверки:

Чтобы выполнить тест Амслера, надо поместить лист с нарисованной на нем решеткой Амслера в тридцати сантиметрах от глаз.

Затем нужно прикрыть один глаз ладонью (не надавливая на него) и посмотреть вторым глазом на находящуюся в центре квадрата точку в течение нескольких секунд, закрыть открытый глаз, открыть закрытый глаз и снова глядеть на эту точку на протяжении нескольких секунд.

Итоги тестирования:

Если все линии, расположенные на сетке Амслера, выглядят ровно, не имеют никаких искажений, не искривляются, то тест Амслера говорит об отсутствии патологии глазной сетчатки. Если же эти линии выглядят неровно, имеют искажения в любом месте, то нужно немедленно обратиться к врачу.

3. Обучить пациента правилам гигиены:

-чаще мыть руки;

-не дотрагиваться до век;

-пользоваться индивидуальным полотенцем:

4. Обучить пациента самостоятельному закапыванию капель, закладывание глазных мазей, соблюдая при этом асептику.

Закапывание глазных капель является удобным, экономичным, обычно безопасным методом лечения и, кроме того, способствует быстрому всасыванию препарата. Всасывание лекарственного вещества из конъюнктивальной полости зависит от его растворимости (лекарства, назначаемые в растворе, значительно быстрее всасываются, чем те, которые назначаются в эмульсии или масляной форме), концентрации (растворы с высокой концентрацией всасываются быстрее), рН места назначения. Капли вводят в нижний конъюнктивальный свод.

При закапывании капель, берут в правую руку пипетку, фиксируя ее большим и указательным пальцами. Набрав лекарство в пипетку, левой рукой прикладывают влажный ватный шарик к нижнему веку, слегка оттягивая его. С расстояния 2-5 см, не касаясь- 45°. век и ресниц, удерживая пипетку кончиком вниз под углом 450 закапывают | 2 капли. Пациент на короткий промежуток времени закрывает веки, после чего можно продолжить инстилляции других лекарственных средств. Следует избегать попадания лекарств на роговицу, так как она очень чувствительна к изменению рН, которые возникают при взаимодействии лекарства с роговицей, прежде чем оно будет растворено слезой.

Закладывание глазных мазей осуществляется с помощью стеклянной палочки или непосредственно из туб, имеющих уменьшенный диаметр отверстия для выдавливания мази. Мазь обычно закладывают в нижний конъюнктивальный свод. При этом одной рукой нижнее веко оттягивают вниз, а больного просят смотреть вверх. Внеся небольшую порцию мази, осторожно опускают нижнее веко и проводят легкий массаж век. Избыток мази, попавший на веки, удаляют сухим ватным шариком.

ВЫВОДЫ ПО 1 ГЛАВЕ

В данной работе рассмотрен сестринский уход и наблюдение при возрастной макулодистрофии. Рассматриваемый вопрос имеет важное значение. Возрастная макулодистрофия – третья по распространенности причина слепоты в мире. Мощную социальную значимость данному заболеванию придаёт объём инвалидности: более 3 млн человек в мире имеют инвалидность из-за возрастной макулодистрофии.

В течение работы были рассмотрены источники литературы, конкретно клиника и методы диагностики. А также проанализирована деятельность медицинской сестры по уходу и лечению ВМД и выявили проблемы пациента.

Сестринский уход и наблюдение за пациентом с ВМД становиться актуальным, поскольку с каждым годом повышается число больных с этим заболеванием, в том числе отсутствует информированность больных о способах профилактики факторов риска и осложнений, принципах правильного питания и здорового образа жизни. Медицинская сестра профессиональной подачей лекционного материала увеличивает грамотность больных, ответственность за сохранения своего здоровья, а также формирует мотивацию и приверженность к лечению и исполнение рекомендаций врача.

Роль медицинской сестры заключается в способности как следует сформировать отношения с определенным пациентом, в зависимости от его индивидуальных особенностей и состояния здоровья, своевременно и должным образом оценить изменения состояния пациента. Дать рекомендации пациентам и их родственникам о целесообразности четких выполнений назначений врача и профилактических мероприятий осложнений возрастной макулодистрофии.

ГЛАВА 2.  АНАЛИЗ  ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВМД ПО ДАННЫМ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА В ГАУЗ «ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА №2»

2.1 Заболеваемость ВМД по данным поликлиники ГАУЗ «Городская поликлиника «№2»

Нами изучена заболеваемость ВМД по данным амбулаторного приема. Численность территориального населения составляет 93154 человека из них женщин — 53242 (57,15%), мужчин — 39912 (42,85%). От общей численности взрослого населения, лица трудоспособного возраста составляют 76705 человек: из них рабочие и служащие 40948 и женщины фертильного возраста- 36960

 Определена заболеваемость ВМД среди мужчин и женщин разных возрастных групп. Кроме того, на основании анализа терапевтического статуса 279 пациентов с ВМД определены факторы риска развития ВМД.

 По поводу макулодистрофии у офтальмолога наблюдаются 791человек (1582 глаз) в возрасте от 44 до 88 (средний возраст 73,3 ± 9,8) лет, из них женщин — 527 (66,62%), мужчин — 264 (33,38%). Показатели заболеваемости ВМД приведены в таблице 1. ВМД выявлена у 13,02 % населения в возрасте старше 51 года при активном посещении офтальмолога. При численном превосходстве женщин, по сравнению с мужчинами среди населения в возрасте старше 51 года (почти в 2 раза), число женщин с ВМД в 2,3 раза больше, чем мужчин. В возрасте 51-60 лет соотношение мужчин и женщин среди населения составляет 1 : 1,5, а среди больных ВМД — 1 : 1,9, в возрасте 61—70 лет — 1 : 1,3 и 1 : 2,4, в возрасте 71-80 лет  и старше — 1,5 и 1 : 2,8. То есть, абсолютное число женщин с ВМД в разных возрастных группах после 51 года в 1,9-2,8 раза больше, чем мужчин.

    Выводы. ВМД встречается в 1,9-2,8 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Частота влажных форм ВМД увеличивается с возрастом, у женщин в большей степени. Пациентов с ВМД необходимо обследовать у терапевта, невролога, кардиолога на предмет кардио- и цереброваскулярной патологии.

Таблица 1. Распределение пациентов с ВМД по возрасту и полу за 2021 год

Выявление проблем пациентов при мониторинге  30 амбулаторных карт. Приоритетные проблемы при ВМД: ухудшение зрения-30 человек, психологические проблемы пациента-24 человека, дефицит знаний – 14 человек.

Наиболее выраженные снижения показателей качества жизни были по шкалам “бытовая активность, “производственная деятельность, “ориентация вне дома. Связывалось это из-за ухудшения центрального зрения пациент начинает видеть предметы в искаженном и расплывчатом  виде: прямые линии кажутся изогнутыми и надломленными, в сочетании с непрозрачным пятном прямо по центру зрения. Заболевание может существенно сказаться и на качестве жизни в целом: возникают проблемы с вождением автомобиля, работой требующей способности видеть вблизи, распознаванием лиц, цветов, ориентированием в пространстве и др.

В большей степени страдали показатели ролевого функционирования (роль физических и эмоциональных факторов) и психологическое благополучие, что определялось влиянием субъективных факторов. Так все опрошенные сочли, что их жизнь очень изменилась после травмы, в разной мере они испытывали чувство беспокойства, тревоги, перепады в настроении из-за потери зрения одного глаза, у многих возникали опасения, что их зрение может ухудшиться.

Почти все опрошенные в основной группе отметили, что стали быстрее уставать во время традиционной для них зрительной работы, при просмотре телепередач. Большинство респондентов отметили напряжение при чтении, затруднения при рассматривании отдаленных объектов, расположенных на расстоянии более 5 метров. По всей вероятности это происходило из-за уменьшения поля зрения со стороны больного глаза и утомления аккомодационного аппарата парного глаза.

Снижение показателей, характеризующих социальное функционирование, встретились в 70% случаев. Низкую социальную активность (ограничение контактов, знакомств, посещений общественных мест) одни пациенты связывали с плохим зрением и трудностями в ориентации в незнакомом пространстве, другие с чувством собственной неполноценности, тревожности, депрессии, личными переживаниями или  постоянной усталостью.

Таблица 2.  Проблемы пациентов при возрастной макулодистрофии

Деятельность медицинской сестры в офтальмологическом кабинете.

Таблица 3. Участие в обследовании пациентов

2.2 Анализ заболеваемости ВМД за 3 года ГАУЗ «Городская поликлиника №2»

В процессе прохождения преддипломной практики было проведено практическое исследование на основе статистических данных о пациентах с ВМД, посетивших офтальмологический кабинет в ГАУЗ «Городская поликлиника №2» за 3 года. Общее количество пациентов составило 2060 человек. Полученные данные представлены в рисунке 1.

Исходя из статистических данных, видно, что количество пациентов, посетивших кабинет офтальмолога  с ВМД  в 2019 году, составило 560 человек – 27,18%, в 2020 году 709 человек – 34,42%, а в 2021 году 791 человек – 38,4% ,  что является наибольшим показателем за 3 года.

Исходя из полученных результатов, можно отследить посещение кабинета офтальмолога. И сделать вывод, что число пациентов с ВМД непрерывно растет и можно с уверенностью заявить, что в 2022 году пациентов с ВМД станет больше. С каждым годом ВМД прогрессирует и неуклонно растет.

Рисунок 1 - Анализ заболеваемости ВМД за 3 года ГАУЗ «Городская поликлиника №2»

В общей структуре глазных заболеваний на первом месте находится катаракта,  на втором месте - глаукома и на третьем месте – ВМД.

Изучив статистику заболевания глаза и его придаточного аппарата у взрослых, мной представлена статистическая обработка исходных данных, что дает возможность проанализировать динамику болезни в ГАУЗ «Городская поликлиника №2»

Среди взрослого населения, наибольшие доли составили следующие болезни. В 2019 году:  катаракта 2236 человек – 63,22%, глаукома 741 человек - 20,95 % и ВМД 560 человек - 15,83 %. В 2020 году: катаракта 2825 человек- 61,52%, глаукома 1058 человек- 23,04% и  ВМД 709 человек – 15,44%. В 2021 году: катаракта 2636 человек – 55,04 %, глаукома 1362 человек- 28,44% и ВМД 791 человек – 16,52%.

Сейчас ВМД на третьем месте, а в некоторых европейских странах, особенно с высокой продолжительностью жизни, и вовсе на второе.

Рисунок 2 – Динамика заболеваемости офтальмологического кабинета за 2019-2021 гг.

2.3 Анализ анкетирования пациентов, посещающих кабинет офтальмолога с ВМД в ГАУЗ «Городская поликлиника № 2» г. Улан-Удэ

Для решения одной из поставленных задач нами было разработано и проведено анкетирование пациентов с ВМД для выявления проблем и составление рекомендаций в кабинете офтальмолога в ГАУЗ «Городской поликлиники №2» консультативного отделения взрослой поликлиники.  

В анкету включены вопросы, ответы на которые, по нашему мнению, помогут оценить риски возникновения и подготовить рекомендации для  профилактики ВМД.   Анкету включает в себя 10 вопросов с предложенными вариантами ответов. (Приложение А). Для наглядного отображения информации, полученной в результате анкетирования, были составлены диаграммы.

          В анкетировании приняли участие пациенты в возрасте от 50 до 85 лет и старше, в количестве 30 человек.

Рисунок 1 – Пол пациентов

Из 30 опрошенных респондентов 11 человек составили мужчины, что составило 36,67 % и 19 женщин, что составило 63,33%.

Рисунок 2 – Возраст пациентов в Школе здоровья с АГ

Из 30 опрошенных респондентов 1 человек возрасте выше 85 лет что составило 3,33%, 6 человек в возрасте до 65 лет, что составило 20%, 3 человек в возрасте от 75-85 , что составило 10%,  20 человек в возрасте от 66 до 74 лет, что составило 66,67%.

Рисунок 3 – Превышает ли ваше артериальное давление норму?

На вопрос о том, превышает ли ваше артериальное давление норму 3 человека ответили не знаю, что составило 10%, 8 человек ответили нет, что составило 26,67% ,19 человек ответили да, что составило 63,33% .

Рисунок 4 – Если у вас атеросклероз?

Из 30 опрошенных респондентов не знаю ответили 4 , что составило 13,33%, 11 человек не страдают атеросклерозом, что составляет 36,67%, а 15 человек ответили да, что составляет 50%.

Рисунок 5 - ВМД у ближайших родственников?

Из 30 опрошенных респондентов 5 человек ответили - не знаю, что составило 16,67%, 11 человек ответили - нет, что составило 36,67% и 14 человек ответили да, что составило 46,67%.

Рисунок 6 - Носите ли вы солнцезащитные очки?

Из 30 опрошенных респондентов 8 человек ответили, что носят солнцезащитные очки, что составило 26,67%, 22 человека ответили, что не носят солнцезащитные очки, что составило 73,33%.

Рисунок 7  - Курите ли вы?

    Из 30 опрошенных респондентов 11 человек ответили да, что составило 36,67%, 19 человек ответили - нет, что составило 63,33%.

Рисунок 8 -  Если ли у вас близорукость или дальнозоркость?

На вопрос о том,  если у вас близорукость или дальнозоркость 1 человек ответили, что нет, что составило 3,33%, 14 человек  ответили что страдают близорукостью, что составило 46,67%, 15 человек ответили, что страдают дальнозоркостью, что составило 50%.

Рисунок 9  Гиперхолестеринемия - повышение нормального уровня холестерина в крови

Из 30 опрошенных респондентов  6 ответили -  не знаю, что составило 20%, 10 человек ответили, что не страдают гиперхолестеринемией, что составило 33,33% и 14 человек ответили да, что составило 46,67%.

Рисунок 10. Знаете ли вы как сохранить зрение при возрастной макулодистрофии?

Из 30 опрошенных респондентов 8 человек ответили нет, что составило 26,67%, 22 человека ответили, что  знают как сохранить зрение при ВМД, что составило 73,33%.

Проанализировав данные анкетирования можно сделать вывод о том, что:

1. Большинство пациентов, посетивших кабинет офтальмолога с ВМД, это люди  в возрасте от 66-74 лет, преимущественно женского пола.
2. Большинство респондентов, а именно 19 человек, ответили, что их беспокоит повышенное артериальное давление.
3. Пятнадцать  человек ответили, что болеют атеросклерозом.
4. Четырнадцать человек ответили, что ВДМ наблюдается у ближайших родственников.
5. Двадцать два человека не носят солнцезащитные очки.
6. Девятнадцать человек ответили, что не курят.
7. Пятнадцать человек страдают дальнозоркостью.
8. Четырнадцать человек ответили, что страдают гиперхолестеринемией.
9. Двадцать два человека знают, как сохранить зрение при ВМД

2.4 Рекомендации для   пациентов с ВМД

Основным фактором риска развития ВМД является возраст, так как  данным  заболеванием страдают люди старше 50 лет. С этим фактором бороться невозможно, однако проведенные исследования показали, что ряд других факторов риска влияют на появление и развитие ВМД. Чтобы предотвратить данное заболевание, рекомендуется вести здоровый образ жизни, а именно:

• Средиземноморская диета
• Отказ от курения
• Ежегодный общий анализ крови для контроля появления или развития сопутствующих заболеваний (диабет, холестерин и т.д.).
• Периодические офтальмологические осмотры
• Физические упражнения
• Защита от ультрафиолетового излучения

Здоровый образ жизни предупреждает риск ряда глазных патологий, которые появляются с возрастом.

Диетотерапия порой способна существенно улучшить состояние организма, в том числе положительно повлиять на органы зрения. Однако получить полезные вещества из нашей обычной еды весьма затруднительно. В этом случае помогут биологически активные добавки к пище.

В витаминно-минеральные комплексы для глаз входят каротиноиды, обладающие защитными и антиоксидантными свойствами. Некоторые из них, например лютеин и зеаксантин, не синтезируются в организме человека, тем не менее, их роль в поддержании здоровья глаз очень важна. Они предотвращают окисление триглицеридов и холестерина, защищают липиды клеточных мембран от токсического действия перекисных радикалов. Многочисленные международные клинические исследования подтверждают: снижение концентрации лютеина и зеаксантина в плазме крови приводит к повышению частоты возрастной макулярной дегенерации.

  На многие причины, ухудшающие зрение, можно повлиять. Для этого важно нормализовать режим труда и отдыха, а также уделять должное внимание пищевому рациону и приему биологически активных добавок к пище, поддерживающих здоровье глаз.

ВЫВОДЫ ПО 2 ГЛАВЕ

        Из общей численности прикрепленного населения ГАУЗ «Городская поликлиника №2» состоят на учёте 93154 человека из них женщин 53242, что составляет (57,15%), а мужчин — 39912, что составляет (42,85%). По поводу макулодистрофии у офтальмолога наблюдаются 791человек (1582 глаз) в возрасте от 44 до 88 (средний возраст 73,3 ± 9,8) лет, из них женщин — 527 (66,62%), мужчин — 264 (33,38%). При численном превосходстве женщин, по сравнению с мужчинами среди населения в возрасте старше 51 года (почти в 2 раза), число женщин с ВМД в 2,3 раза больше, чем мужчин. Исходя из статистических данных, видно, что количество пациентов, посетивших кабинет офтальмолога  с ВМД  в 2019 году, составило 560 человек – 27,18%, в 2020 году 709 человек – 34,42%, а в 2021 году 791 человек – 38,4% ,  что является наибольшим показателем за 3 года.  В общей структуре глазных заболеваний на первом месте находится катаракта,  на втором месте - глаукома и на третьем месте – ВМД.

Были выявлены проблемы пациентов при мониторинге  30 амбулаторных карт. Приоритетные проблемы при ВМД: ухудшение зрения-30 человек, психологические проблемы пациента-24 человека, дефицит знаний – 14 человек.

Провели анкетирование 30 пациентов возрасте от 50 до 85 лет и старше,  в ходе которого выявили :

1. Большинство пациентов, посетивших кабинет офтальмолога с ВМД, это люди  в возрасте от 66-74 лет, преимущественно женского пола.
2. Большинство респондентов, а именно 19 человек, ответили, что их беспокоит повышенное артериальное давление.
3. Пятнадцать  человек ответили, что болеют атеросклерозом.
4. Четырнадцать человек ответили, что ВДМ наблюдается у ближайших родственников.
5. Двадцать два человека не носят солнцезащитные очки.
6. Девятнадцать человек ответили, что не курят.
7. Пятнадцать человек страдают дальнозоркостью.
8. Четырнадцать человек ответили, что страдают гиперхолестеринемией.
9. Двадцать два человека знают, как сохранить зрение при ВМД

Были составлены рекомендации для пациентов с ВМД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Возрастная макулодистрофия (ВМД) – это патологический процесс в центральной (макулярной) области сетчатки, приводящий к выраженному снижению зрительных функций. В данной работе был рассмотрен сестринский уход и наблюдение  при ВМД медицинской сестры в организации офтальмологического кабинета ГАУЗ  «Городская поликлиника №2».  Заболевание ВМД по статистике занимает третье место по причине слепоты в мире. Это заставляет рассматривать ВМД как значимую медико-социальную проблему.

Увеличение заболеваемости с ВМД безусловно влечет к инвалидизации и в значительной степени снижает качество жизни пациента. Таким образом, подводя итог проделанной работы можно сделать следующие выводы.        

В течение работы были рассмотрены источники литературы, методики обучений по стандартным программам с использованием этих методик, где очень хорошо и понятно развернуты темы, показаны практические уроки, подготовлены материалы для учебного и домашнего закрепления знаний, а именно буклеты, презентации и т.д. что имеет большое значение для пациентов.

Была изучена распространенность, клиника и диагностика ВМД. При анализе статистических данных, видно, что с каждым годом общее количество заболеваний возрастает. Выявлены основные проблемы пациента с ВМД. Заболевание существенно сказывается на качестве жизни в целом: возникают проблемы с вождением автомобиля, работой требующей способности видеть вблизи, распознаванием лиц, цветов, ориентированием в пространстве, испытывают чувство беспокойства, тревоги, перепады в настроении из-за потери зрения одного глаза. Были разработаны рекомендации для коррекции факторов ухудшающих зрение. Для этого важно нормализовать режим труда и отдыха, а также уделять должное внимание пищевому рациону и приему биологически активных добавок к пище, поддерживающих здоровье глаз. Для этого важно нормализовать режим труда и отдыха, а также уделять должное внимание пищевому рациону и приему биологически активных добавок к пище, поддерживающих здоровье глаз.

Проанализировали деятельность медицинской сестры по уходу и наблюдению при ВМД. Медицинская сестра профессиональной подачей лекционного материала увеличивает грамотность больных, ответственность за сохранения своего здоровья, а также формирует мотивацию к выздоровлению, приверженность к лечению и исполнение рекомендаций врача. Имеет большое значение, как именно подаются практические курсы, где пациент применяет оснащение разных программ. Демонстрируя это, как случай из жизненных ситуаций, путем которых мы развиваем у пациентов знания и навыки по понижению отрицательного воздействия на их здоровье поведенческих факторов риска. Проработан метод проверки знаний, в виде анкетирование. Это способствует оценке, выполненной работы специалистов и качество деятельности медицинской организации.

Сестринский уход и наблюдение заключается в способности как следует сформировать отношения с определенным пациентом, в зависимости от его индивидуальных особенностей и состояния здоровья, своевременно и должным образом оценить изменения состояния пациента. Дать рекомендации пациентам и их родственникам о целесообразности четких выполнений назначений врача и профилактических мероприятий осложнений ВМД.

По результатам, изложенным в данной теме можно с уверенностью сказать, что пациент, находящийся под наблюдением медицинских работников, будет более серьезно относиться к своему здоровью и пытаться хорошо и вовремя исполнять рекомендации медицинской сестры и  станет пользоваться мерами по профилактике осложнений ВМД.

Для Здравоохранения РФ, необходимо, чтобы сохранение и укрепление здоровья стали элементом национальной культуры, главной задачей экологического, нравственного, патриотического воспитания и воспринимались в логике защиты благополучия нации и государства, а также улучшения доступности и повышения качества оказания медицинской профилактической помощи населению.

Таким образом, задачи выполнены, цель достигнута. Были выявлены особенности деятельности медицинской сестры по уходу и наблюдению за пациентами с ВМД,  пациенты будут информированы о своем заболевании и применять полученные навыки в жизни.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анатомия и физиология человека: Учеб. Пособие для студентов учреждений сред.профессион. образования/ Р.П. Самусев, Н.Н Сентябрёв-Москва: Издательство АСТ: Мир и образование, 2019. -576c.: ил.
2. Воронин Г.В., Юсеф Н.Ю., Казарян Э.Э., Смирнова Т.В., Хасянова М.В. Морфофункциональные особенности билатеральной аваскулярной отслойки пигментного эпителия сетчатки (клиническое наблюдение). Вестник офтальмологии. 2020;136(4):235-242.
3. Мунц И. В., Диреев А. О., Гусаревич О. Г., Щербакова Л. В., Маздорова Е. В., Малютина С. К. Распространенность офтальмологических заболеваний в популяционной выборке старше 50 лет. Вестник офтальмологии. 2020;136(3):106-115.
4. Нероев В.В., Астахов Ю.С., Коротких С. Протокол выполнения интравитреального введения лекарственных препаратов. Консенсус Экспертного совета по заболеваниям сетчатки и зрительного нерва Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей- офтальмологов». Вестник офтальмологии https://doi.org/10.17116/oftalma2020136062251.
5. Все о возрастной макулярной дегенерации: причины появления, диагностика, лечение https://ochkov-net.turbopages.org/ochkov.net/s/informaciya/stati/vozrastnaya-makulyarnaya-degeneraciya-lechenie.htm
6. Значение скрининговых опросников для выявления риска развития возрастной макулярной дегенерации https://www.ophthalmojournal.com/opht/article/view/1084 
7. Лечение возрастной макулярной дегенерации https://belikova.ru/services/lechenie_setchatki_glaza/vozrastnaya_makulodistrofiya_vmd/ 
8. Макулодистрофия и её лечение https://mgkl-ru.turbopages.org/mgkl.ru/s/uslugi/maculodistrophiya
9. Макулодистрофия (возрастная макулярная дегенерация) - симптомы и лечение https://probolezny.ru/makulodistrofiya/
10. Молекулярные механизмы формирования друз в сетчатке глаза при возрастной макулярной дегенерации. Обзор https://www.ophthalmojournal.com/opht/article/view/1316 
11. Офтальмология: национальное руководство / ред. С.Э. Аветисов, Е.А. Егоров, Л.К. Мошетова, В.В. Нероев, Х.П. Тахчиди. - 2ое изд - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 904с. (Серия «Национальное руководство»)
12. Структурно-функциональные критерии эффективности применения нейропротекции после проведения анти-VEGF-терапии у пациентов с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией https://www.ophthalmojournal.com/opht/article/view/1085/654 
13. Приказ Минздрава России от 13.12.2012 N 26116 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты».
14. Федеральные клинические рекомендации  Возрастная макулярная дегенерация, Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», 2017
15. Федеральный Закон № 323-ФЗ  «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»» от 21.11.2011
16. Федеральный закон «Об основах обязательного социального страхования» № 165-ФЗ-ФЗ от 16.07.1999

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Анкета (образец)

1. Укажите свой пол.

• Я мужчина
• Я женщина

2.  Укажите ваш возраст.

• До 65 лет
•  66-74
• 75-85
• Выше 85

3. Превышает ли ваше артериальное давление норму?

• Да
• Нет
• Не знаю  

4. Если у вас атеросклероз?

• Да
• Нет
• Не знаю  

5. ВДМ у ближайших родственников?

• Да
• Нет
• Не знаю  

6. Носите ли вы солнцезащитные очки?

• Да
• Нет

7. Курите ли вы?

• Да
• Нет

8. Есть ли у Вас близорукость или дальнозоркость?

• Нет
• Близорукость
• Дальнозоркость

9. Гиперхолестеринемия - повышение нормального уровня холестерина в крови.

• Есть
• Нет
• Не знаю  

10. Знаете ли вы как сохранить зрение при возрастной макулодистрофии?  

• Да  
•  Нет