Практика. Острая сосудистая
учебно-методический материал

АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ

АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ КОЛЛАПСЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Информация позволяющая фельдшеру подумать о данной патологии: Коллапс является более тяжелым проявлением сосудистой недостаточности. Чаще при тяжелых органических поражениях сердечно-сосудистой системы, при резком падении температуры, при массивном кровотечении.

Диагностические критерии: Отмечаются крайне низкие цифры систолического (менее 90 мм рт. ст), диастолического и пульсового давления; бледность кожных покровов, снижение температуры кожи, потливость; нитевидный или значительно ослабленный пульс периферических и центральных сосудов; нарушения  микроциркуляции и регионарного кровотока (мраморность кожи, олигурия или анурия, проявления гипоксии мозга).

Цели: устранить жизне-угрожающее состояние

Оснащение: медикАменты, чистое сухое белье, тономерт, фонендоскоп.

Последовательность действий:

• Больному следует придать положение с опущенным головным концом постели
• Внутривенно медленно вводят вазопрессоры (0,2—0,3 мл 1 % раствора мезатона струйно в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия), капельно — норадреналин (1 мл 0,1% раствора); внутривенно быстро капельно или струйно — низкомолекулярные декстраны (полиглюкин, реополиглюкин);
• внутривенно струйно — преднизолон (60— 90 мг); при медикаментозном коллапсе после введения новокаинамида и выраженной синусовой брадикардии показано внутривенное струйное введение 0,1% раствора атропина (1—2 мл).
• Госпитализация в зависимости от профиля основного заболевания

АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОБМОРОКЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Информация, позволяющая фельдшеру подумать о данной патологии: ОСН-синдром, характеризующийся внезапным падением артериального давления, резкой слабостью, в ряде случаев - нарушением сознания и та называемыми периферическими симптомами

Обморок  «СИНКОПЕ» - это кратковременная потеря сознания, вследствие кратковременного снижения или прекращения мозгового кровообращения.

Различают следующие варианты обмороков:

• Обмороки, не связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чаще обусловленные соматическими заболеваниями.
• Ортостатический обморок,
• обморок, при синдроме гиперчувствительности каротидного синуса ( внезапный поворот головы, ношение тугих воротничков, массаж этой зоны)
• Обмороки связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями:
• Кардиогенный, при аритмии

Причины обморока: кратковременное снижение давления,  длительное стояние по стойке смирно,  нахождение в душном помещении; чрезмерное укутывание ребенка; яркий свет или жаркое солнце; голод или расстройство желудка; усталость; лихорадка,  эмоциональный стресс, испуг, внезапная острая боль, расстройства физического здоровья,  анемии и гипогликемии

Диагностические критерии: головокружения со звоном в ушах; потемнение в глазах; резкая слабость; дурнота, тошнота, нехватка воздуха; холодный пот; онемение конечностей; бледность кожи; ощущения пустоты в голове, дыхание становится редким, поверхностным; пульс слабый; падение артериального давления.

Цели:

• Устранить потенциально опасный фактор.
• Придать или сохранить устойчивое боковое положение
• Вызвать раздражение рецепторов кожи

Оснащение: полотенце, нашатырный спирт, холодная вода,  медикаменты, вата.

Последовательность действий:

• уложить на ровную поверхность, желательно голову опустить ниже относительно туловища, а ноги поднять немного выше (это обеспечивает приток крови к голове);
• обеспечить дополнительный доступ свежего воздуха (открыть окно, если пострадавший находится в душном помещении);
• расстегнуть стесняющую одежду (воротник, пояс);
• обрызнуть лицо прохладной водой или протереть полотенцем, смоченным в холодной воде;
• дать вдохнуть пары нашатырного спирта (для этого необходимо слегка смочить ватку нашатырным спиртом и на расстоянии 1-2 см от носа пострадавшего подержать ватку);
• ввести л/к 1 мл 10% кофеина или 2 мл кордиамина, в/в 30 мг преднизолона. При подозрении на шаровидный тромб придать больному коленно-локтевое положение с опущенной головой.
• госпитализация: при подозрении на органическую причину обморока.

СУДОРОГИ

Судорога (convulsion) - непроизвольное мышечное сокращение, вызывающее искажение формы тела и конечностей. Фебрильные судороги возникают при высокой температуре у младенцев и маленьких детей (до 5 лет).

Афебрильные ритмичные судороги конечностей могут являться характерными симптомами эпилепсии, проявлениями черепно-мозговой травмы.

 Судороги могут быть локальными (распространяются на отдельные мышечные группы) и генерализованными (судорожный припадок).

Фазы судорожного припадка

Неотложная помощь при судорогах

Оказание неотложной помощи при судорожном синдроме любого типа будет состоять из следующих этапов:

1. обеспечить приток воздуха к легким, расстегнуть или снять одежду;

Необходим доступ свежего воздуха.

2. кусок мягкой ткани вставить в рот больному во избежание прикуса языка;
3. при рвоте отслеживать, чтобы не забились дыхательные пути, придерживать голову;
4. при крепко сжатых челюстях не стараться их открыть;
5. если во время судорожного приступа нарушилось дыхание или сбилась работа сердца, оказать помощь можно если брызнуть в лицо холодной водой, дать подышать нашатырем.

Если нарушилось дыхание или сбилась работа сердца, дайте пострадавшему понюхать нашатырь.

После приезда врачей детально объяснить им обстоятельства случившегося, симптоматику и то, какая помощь при судорогах уже была оказана.

Что делать, если схватила судорога?

Для быстрого снятия судороги и судорожного синдрома нужно произвести ряд действий по оказанию помощи. Даже при удачном стечении обстоятельств и квалифицированной поддержке пострадавшему необходимо обследование для выяснения причины, проведения профилактики подобных состояний.

Придание пациенту правильной позы

Для снятия мышечных спазмов, особенно в области нижних конечностей, иногда достаточно усадить или уложить человека. Таким образом снимается лишнее напряжение, спазм проходит быстрее.

Разблокирование мускулатуры

В положении пациента лежа можно попробовать снять напряжение с мышцы.

1. Надавить рукой на стопу в области пальцев, чтобы стопа отогнулась в сторону тела. Возникает еще большее напряжение в пораженной икре, но спазм затем быстро проходит.

Надавить рукой на стопу в области пальцев.

2. Для самостоятельной помощи необходимо принять положение сидя, вытянуть ноги. Взяться руками за пальцы ног и потянуть стопы на себя. Болезненность быстро проходит.

Можно взяться руками за пальцы ног и потянуть стопы на себя.

3. Люди, занимающиеся спортом, рекомендуют сведенную конечность аккуратно ткнуть иглой или с помощью острого предмета.
4. Еще один действенный способ — размять мускулатуру, сведенную спазмом.

Массаж пораженной области

Сделайте массаж сведенной области с помощью другой конечности.

Массаж поможет уменьшить стрессовое напряжение в мышцах при судорожном синдроме. Начинаем простыми поглаживаниями и растираниями, заканчиваем интенсивным массажем мышцы. Делать до снижения тонуса.

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ДОВРАЧЕБНОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ

Анафилактический шок — аллергическая реакция немедленного типа, которая бурно развивается через несколько минут после воздействия аллергена. В основе развития анафилактического шока лежит массивный выброс биологически активных веществ (прежде всего, гистамина) из тучных клеток в результате происходящей реакции антигена с антителом. Освободившиеся токсические биологические активные вещества вызывают:

• увеличение проницаемости сосудистых мембран, в результате чего происходит бурное развитие клинической картины шока;
• падение АД, следствием чего является потеря сознания, тахикардия, бледность кожных покровов, нитевидный пульс;
• бронхоспазм, который определяет затрудненное дыхание, прогрессивное нарастание симптомов дыхательной недостаточности: одышку, цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания.

Неотложная помощь при анафилактическом шоке

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ДОВРАЧЕБНОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ

Геморрагический шок – крайне опасное состояние, угрожающее для жизни человека, требующее незамедлительной доврачебной неотложной помощи. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи – аналогичный независимо от причин острой потери крови. В первую очередь вызовите скорую и действуйте оперативно:

Дальнейшие действия необходимо проводить в стационаре.

АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

НА ФОНЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

(в соответствии со стандартами практической деятельности)

Информация, позволяющая фельдшеру заподозрить кардиогенный шок на фоне инфаркта миокарда:

Диагностические критерии:

• У больного с острым инфарктом миокарда появилась резкая слабость, кожа бледная, влажная, « мраморная», вены спали, кисти и стопы холодные.
• Артериальное давление низкое, систолическое около 90 мм.рт.ст. или ниже.
• Пульс частый малый, нарушение сознания, снижение диуреза менее 20 мл/час, выраженный метаболический ацидоз.

Цели: устранить жизнеугрожающее состояние.

Оснащение: тонометр, фонендоскоп, медикаменты, ЭКГ аппарат, дефибриллятор.

 Техника выполнения:

1. При отсутствии выраженного застоя в легких:

• уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями
• проводить оксигенотерапию;
• при ангинозной боли провести полноценное обезболивание
• осуществить коррекцию ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с ЧСС более 150 ударов в 1 мин — абсолютное показание к ЭИТ, острая брадикардия с ЧСС менее 50 ударов в 1 мин — к ЭКС);
• ввести гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.

2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков резкого повышения ЦВД:

• 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида ввести внутривенно капельно за 10 мин под контролем артериального давления, частоты дыхания. ЧСС, аускультативной картины легких и сердца (по возможности контролировать ЦВД);
• при сохраняющейся артериальной гипотензии и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии — повторить введение жидкости по тем же критериям;
• при отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии (ЦВД ниже 15 см вод. ст.) инфузионную терапию продолжать со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанные показатели каждые 15 мин.

Если артериальное давление быстро стабилизировать не удается, то переходят к следующему этапу.

3. Ввести допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания начиная с 5 мкг/(кг в мин) до достижения минимально достаточного артериального давления;

• нет эффекта — дополнительно назначить норадреналина гидротартрат 4 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, повышая скорость инфузии с 0,5 мкг/мин до достижения минимально достаточного артериального давления.

4. Мониторировать жизненно важные функции: кардиомонитор, пульсометр.

5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния в реанимацию минуя приемное отделение.

Основные опасности и осложнения:

— несвоевременные диагностика и начало лечения:

— невозможность стабилизировать артериальное давление:

— отек легких при повышении артериального давления или внутривенном введении жидкости;

— тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;

— асистолия:

— рецидив ангинозной боли:

— острая почечная недостаточность.

Примечание. Под минимально достаточным артериальным давлением следует понимать систолическое давление около 90 мм.рт. ст. при появлении признаков улучшения перфузии органов и тканей.

АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГОВОМ ШОКЕ

Ожоговый шок – это повреждение кожи и подлежащих тканей, возникающее от местного теплового, химического, электрического или радиационного воздействия.

Оснащение: 2% р-р промедола 1 мл 3 раза, 50% анальгина 2 мл (1-3 раза), 0,5% р-р реланиума 2 мл (1-2 раза) или триоксазин по 0,3 г (1-2 раза) или феназепам по 0,0005 г 2 раза, противошоковые кровезаменители (полиглюкин. желатиноль), асептическая  повязка.

Последовательность действий:

АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ШОКЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Травматический шок — тяжелое, угрожающее жизни больного, патологическое состояние, возникающее при тяжёлых травмах, таких как переломы костей таза, тяжёлые огнестрельные ранения, черепно-мозговая травма, травма живота с повреждением внутренних органов, операциях, большой потере крови.

Причины: быстрая потеря большого объёма крови или плазмы, скорость кровопотери, сильная боль.

Последовательность действий:

• Придайте пострадавшему горизонтальное положение;
• Устраните любое продолжающееся наружное кровотечение. При истечении крови из артерии наложите жгут на 15-20 см проксимальнее места кровотечения. При венозном кровотечении потребуется давящая повязка на место повреждения;
• При шоке I степени и отсутствии повреждения органов брюшной полости дайте пострадавшему горячий чай, теплую одежду, оберните одеялом;
• Выраженный болевой синдром устраняется 1-2 мл 1% раствора промедола в/м;
• Если пострадавший без сознания - обеспечьте проходимость дыхательных путей. При отсутствии спонтанного дыхания требуется искусственное дыхание рот в рот или рот в нос, а если при этом отсутствует еще и сердцебиение – то требуется срочная сердечно-легочная реанимация;
• Транспортабельного пострадавшего с тяжелыми повреждениями срочно доставьте в ближайшее медицинское учреждение.

АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Судорожный синдром называется клинический синдром, характеризующийся тонико-клоническими сокращениями мышц и грубым расстройством гемо- и ликвородинамики. Тонико-клонический эпилептический статус-генерализованный тонико-клонический припадок продолжающийся более 30 минут, или повторяющиеся припадки без восстановления сознания или нормального бодрствования.

Оснащение: подушка, медикаменты, салфетка, воздуховод.

• Судорожные припадки следующие один за другим.
• Отсутствие прояснения сознания между припадками

Последовательность действий:

1. Опрос родственников и осмотр.

• предупреждение травматизации головы и туловища,
• восстановление проходимости дыхательных путей,
• противосудорожная терапия.

2. Придание положения, исключающего травматизацию головы и туловища и возможности  аспирации (уложить  на горизонтальную поверхность, повернуть голову набок, обеспечить проходимость дыхательных путей, не допускать западения языка);
3. В промежутках между судорогами следует извлечь съемные зубные протезы при их наличии и ввести воздуховод. Перед введением воздуховода следует аспирировать слизь из полости рта и глотки;

• в случаях нарушения самостоятельного дыхания проводится интубация трахеи.
• Противосудорожная терапия:

• седуксен 10-20 мг в/в, медленно, с 20 мл 40% раствора глюкозы, скорость введения не менее 1 мин, при возобновлении судорог повторное введение, но не ранее, чем через 10- 15 мин после предыдущего;
• натрия оксибутират 10 мл 20 % раствора (водного). Вводится в/в, медленно, 1-2 мл в мин;
• если указанные средства в течение 20 мин не купируют эпилептического статуса – назначают ингаляционный наркоз с закисью азота в смеси с кислородом ( соотношение 2:1)
• Предупредить западание языка, очистить полость рта от слюны и перерыве между припадками

Неотложная помощь. 

• Во время одиночного судорожного припадка необходимо предохранять от ушибов руки, ноги и голову больного;
• расстегнуть пуговицы, снять с больного пояс;
• для предупреждения прикусывания языка между коренными зубами ввести ручку ложки, обернутую бинтом или полотенцем.
• При наступлении сна после припадка не следует будить больного и вводить ему какие-либо лекарства.

В догоспитальном периоде или в стационаре последовательно осуществляют следующие мероприятия:

• ставят очистительную клизму,
• лекарственную клизму (фенобарбитал — 0,3 на 30 мл теплой воды);
• через 10 — 15 мин вводят хлоралгидрат в клизме (50 мл 3 — 4% раствора);
• делают инъекции седуксена;
• через 30 мин - вводят гексенал по 5 мл в/м  в каждую ягодицу (1г гексенала растворяют в 10 мл дистиллированной воды);
• через 15 мин вводят 25% раствор сульфата магния — 10 мл в/м или в клизме.
• При отсутствии эффекта вводят 10 мл 10% раствора хлорида кальция в/м, 4 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 5% раствора пентамина в/м, 10 мл 2,5% раствора тиопентал-натрия в/в медленно.

Госпитализация. Больных с одиночным припадком, проявившимся впервые, следует направить для обследования в неврологический стационар. При наличии в анамнезе подобных припадков, возникающих нечасто и не переходящих в эпилептический статус, госпитализации не требуется. Больной с эпилептическим статусом должен быть срочно госпитализирован в неврологическое отделение.