Заочная межрегиональная студенческая научно-практическая конференция с международным участием «Сердце для жизни»
проект

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ №6»

(ГБПОУ ДЗМ «MK №6»)

Профилактика акушерских состояний,

связанных с риском ССЗ

Гесина Дарья Александровна

Панько Екатерина Ивановна,

студентки 1 курса, специальность 31.02.02 Акушерское дело

руководитель - Бандас Оксана Фёдоровна, преподаватель Государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения Департамента здравоохранения города Москвы

“Медицинский колледж №6”

Москва, 2021

Аннотация

Цель исследования — раскрытие определения профилактики ССЗ в целом и отдельных акушерских состояний, ассоциированных с более высоким риском ССЗ у женщин в позднем периоде жизни, в частности.

В статье рассмотрены такие акушерские состояния, как преэклампсия и артериальная гипертензия, приведены факторы рисков данных состояний, рассмотрены методы медикаментозной и немедикаментозной профилактики ССЗ у беременных женщин.

Научная новизна исследования заключается в анализе и синтезе Клинических Рекомендаций ЕОК, РОК и РОАГ.

В результате исследования выделены основные методы профилактики ССЗ у беременных женщин.

Ключевые слова: АГ - артериальная гипертензия, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ПЭ -преэклампсия , СД - сахарный диабет, ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания, ХАГ - хроническая артериальная гипертония

Введение

Актуальность рассматриваемых вопросов заключается в распространенности ПЭ и АГ и экономической эффективности мер профилактики снижения ССЗ у беременных женщин. Профилактика эффективна: коррекция поведенческих факторов позволила бы предотвратить не менее 80% ССЗ и даже 40% случаев рака [3, стр.15].

Для достижения указанной цели исследования необходимо решить следующие задачи: во-первых, прояснить определение профилактики ССЗ; во-вторых, выявить акушерские состояния, ассоциированные с более высоким риском ССЗ в позднем периоде жизни, и описать риски их возникновения;              в-третьих, обозначить методы профилактики ССЗ у беременных женщин.

Объектом исследования является профилактика ССЗ.

Предмет исследования - акушерские состояния (ПЭ и АГ), связанные с риском ССЗ.

В статье применяются следующие методы исследования: анализ публикаций, сравнение, обобщение.

Профилактика сердечно- сосудистых заболеваний.
Определение и обоснование

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний определяется как скоординированная система мер на популяционном или индивидуальном уровне, направленная на устранение или минимизацию последствий ССЗ и связанной с ними инвалидности [3, стр.13]. ССЗ остаются основной причиной заболеваемости и смертности, несмотря на улучшение исходов. Начиная с 80-х годов, отмечается снижение смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) с поправкой на возраст, особенно в регионах с высоким уровнем доходов. В настоящее время, во многих странах Европы, благодаря профилактическим мероприятиям, в том числе, успешному законодательству о курении, распространенность ИБС уменьшилась более, чем вдвое, по сравнению с началом 80-х годов. Тем не менее, сохраняются различия между странами в распространенности ряда факторов риска, особенно ожирения и сахарного диабета (СД). Если бы профилактика проводилась в соответствии с рекомендациями, то значительно уменьшилась бы распространенность ССЗ. Таким образом, речь идет не только о влиянии основных факторов риска, но и о неудовлетворительном осуществлении превентивных мер. Профилактика должна проводиться (1) на общем популяционном уровне путем пропаганды здорового образа жизни (ЗОЖ) и (2) на индивидуальном уровне, т.е. на субъектах с умеренным или высоким риском ССЗ или пациентах с установленным ССЗ, путем борьбы с нездоровым образом жизни (например, некачественным питанием, физической инертностью, курением) и путем коррекции факторов риска. Профилактика эффективна: коррекция поведенческих факторов позволила бы предотвратить не менее 80% ССЗ и даже 40% случаев рака [3, стр.14]. Профилактика ССЗ путем изменения образа жизни, либо использования лекарственных препаратов, является экономически эффективной во многих сценариях, включая как популяционные подходы, так и действия, направленные на лиц с высоким риском.

Акушерские состояния, специфичные для женщин. Риски этих состояний.

Специфические состояния, которые встречаются только у женщин и могут влиять на риск ССЗ, могут быть разделены на акушерские и неакушерские. В частности мы рассмотрим акушерские состояния. Некоторые акушерские осложнения, в частности преэклампсия и связанная с беременностью АГ, ассоциированы с более высоким риском ССЗ в позднем периоде жизни. Этот более высокий риск объясняется, по крайней мере, частично, развитием АГ и СД.

 Артериальная гипертония — состояние, при котором у беременных регистрируется САД ≥140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышение уровня АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее 15 мин на той же руке. О наличии АГ при самостоятельном измерении АД беременной в домашних условиях или при проведении суточного мониторирования АД (СМАД) свидетельствует уровень АД ≥135/85 мм рт.ст. Артериальная  гипертензия  «белого  халата»  определяется  в  случаях  офисной регистрации САД >140 мм рт. ст и/или ДАД >90 мм рт. ст. однократно. Гестационная  (индуцированная  беременностью)  АГ  (ГАГ)  -   повышение  АД, впервые  зафиксированное  после  20-й  недели  беременности  и  не  сопровождающееся значимой протеинурией (<0,3 г/л).

Распространенность

По данным The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO, 2016) АГ регистрируется у 5-10% беременных [3, стр.37]. В Российской Федерации распространенность АГ у беременных составляет 7-30% [5, №4 (69)2020, стр.28].

Частота АГ среди беременных в Российской Федерации на 1000 родов в 2018 году составила 46,9; умеренной ПЭ - 27,4; тяжелой ПЭ - 8,4. По данным Минздрава России, гипертензивные осложнения беременности занимают 4-е место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия [1, стр. 97]. Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей. Вместе с тем, при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми. Поскольку последствия тяжелых гипертензивных расстройств снижают качество последующей жизни женщины (высокая частота атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний), а частота нарушения физического, психосоматического развития рожденных детей достаточно высока, также, как и риск развития в будущем у них соматических заболеваний, эта проблема является значимой в социальном и медицинском плане.

По данным наблюдательного (обсервационного) исследования, проведенного в одном из перинатальных центров крупного города Центральной части России — регистр беременных “БЕРЕГ”, гипертензивные нарушения регистрировались у 14% женщин. Риск развития ССЗ в будущем у таких женщин ниже, чем при преэклампсии, но все же повышен (ОР 1,9-2,5).

Кроме того, повышается риск развития стабильной АГ после родов (ОР варьируют в широких пределах от 2,0 до 7,2 или даже выше). Однако и в этом случае неполностью учитывалась роль традиционных факторов риска. Риск развития СД у таких женщин, вероятно, также повышен, но точных оценок нет.

Нет данных в пользу того, что привычное невынашивание беременности ассоциируется с повышенным ССР. Преждевременные роды в анамнезе, возможно, связаны с повышенным риском ССЗ у потомства (ОР 1,5-2,0), что может частично объясняться увеличением частоты АГ и СД.

Классификация АГ

Выделяют следующие клинические варианты АГ при беременности (См. Приложение 1 [2, стр.73]):

• АГ, имевшаяся до беременности — хроническая АГ (ХАГ) — гипертоническая болезнь (ГБ) или симптоматическая АГ;

• Гестационная артериальная гипертония (ГАГ);

• ХАГ, осложненная преэклампсией (ПЭ);

• ПЭ/эклампсия.

ХАГ — повышение уровня АД ≥140/90 мм рт.ст., определяемое до наступления беременности или до 20 нед. ее развития. АГ, диагностированная после 20 нед. гестации и не исчезнувшая в течение 12 недель после родов, также классифицируется как существовавшая ранее АГ, но уже ретроспективно.

В группу ХАГ, помимо ГБ и симптоматической АГ, входит ГАГ — состояние, индуцированное беременностью и проявляющееся уровнем АД ≥140/90 мм рт.ст. после 20 нед. В течение 12 нед. после родов у пациенток с ГАГ АД возвращается к нормальному уровню. Если спустя 12 нед. после родов АД сохраняется повышенным, то следует думать о ХАГ — ГБ или симптоматической АГ. ГАГ осложняет ~6% беременностей.

ХАГ, осложненная ПЭ, диагностируется в случаях:

• появления у женщин с ХАГ протеинурии в количестве 0,3 г белка и более в суточной моче и/ или

• заметного увеличения у женщин с ХАГ ранее имевшейся протеинурии и/или появления признаков полиорганной недостаточности.

Преэклампсия — осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся  повышением  после  20-й  недели  беременности  САД >140 мм рт.  ст. и/или ДАД >90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией  или  хотя  бы  одним  другим  параметром,  свидетельствующим  о  присоединении полиорганной недостаточности. Она встречается у 1-2% беременных женщин. Исследования показывают, что преэклампсия повышает риск ССЗ в 1,5-2,5 раз, АГ (ОР=3) и СД 2 типа [5, стр.353]. Поскольку в большинстве исследований не учитывалось влияние традиционных факторов риска, нельзя судить о том, является ли преэклампсии независимым фактором риска ССЗ. Однако имеются достаточно веские основания для скрининга таких женщин на наличие АГ и СД.

Диагностика АГ

Основным методом диагностики АГ является измерение АД. Диагностировать АГ во время беременности следует на основании, по крайней мере, двух повышенных его значений с определенным интервалом.

Классификация уровня АД по степени повышения у беременных, рекомендованная в настоящее время во многих странах мира, отличается от градаций уровня АД для женщин вне периода беременности. Данная классификация может использоваться для характеристики степени повышения уровня АД при любой форме АГ в период беременности — ХАГ, ГАГ, ПЭ (См. Приложение 2 [1, стр. 99]).

Выделение двух степеней АГ — умеренной и тяжелой при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, тактики лечения и выбора метода родовспоможения. У пациенток с ХАГ большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит не только от степени повышения уровня АД, но и от наличия сопутствующих ФР, поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) (См. Приложение 3 [1, стр. 100]).

Наконец, гестационный диабет резко повышает риск развития СД в будущем, причем до 50% случаев СД развивается в течение пяти лет после беременности [2, стр.7]. Ранее для проведения скрининга на СД у таких пациентов предлагалось определение толерантности к глюкозе, в настоящее время более предпочтительными считаются определение глюкозы крови натощак и гликированного гемоглобина (HbA1c).

           Профилактика акушерских состояний, связанных с риском ССЗ

Профилактика ПЭ у беременных высокого и умеренного риска

Еще на этапе предгравидарной подготовки или при 1-м визите беременной пациентки рекомендовано выделять группу риска ПЭ. К группе высокого риска развития ПЭ относятся пациентки, имеющие экстрагенитальные заболевания: ХАГ и другие гипертензивные нарушения во время предыдущей беременности, хронические заболевания почек, аутоиммунные заболевания — СКВ или АФС, СД 1 или 2 типа.

К категории умеренного риска развития ПЭ относится следующая категория женщин: первая беременность, возраст 40 лет или старше, интервал между родами более 10 лет, индекс МТ (ИМТ) 35 кг/м2до настоящей беременности, семейный анамнез ПЭ, многоплодная беременность.

Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ рекомендовано назначить ежедневный самостоятельный мониторинг АД на протяжении всей беременности. А также таким беременным с 12 до 36 нед. беременности рекомендовано применение ацетилсалициловой кислоты в дозе 150 мг/день, что признано безопасным для матери и плода (отсутствует тератогенный эффект, не увеличивает частоту самопроизвольных абортов). Не было получено доказательств увеличения клинически значимых кровотечений у матери [1, стр.101]. Вместе с тем, при назначении ацетилсалициловой кислоты необходимо письменное информированное согласие женщины, так как в соответствии с инструкцией по применению препарата в Российской Федерации, его прием противопоказан в I-м и III-м триместрах беременности.

Беременным с низким содержанием кальция в диете (менее 600 мг в день) может быть рекомендован дополнительный прием кальция не менее 1,0 г в день, что уменьшает не только риск развития ПЭ вдвое, но и снижает материнскую заболеваемость и смертность в группах высокого риска. Следует принять во внимание, что среднее потребление кальция в России составляет 500-750 мг/сут. Согласно современным нормам, физиологическая потребность беременных в этом микроэлементе составляет не менее 1000 мг кальция в сут., в возрасте моложе 19 лет — 1300 мг/сут. [1, стр.102].

Немедикаментозные методы

Меры по немедикаментозному снижению АД следует рекомендовать всем пациенткам, независимо от тяжести АГ и лекарственной терапии:

• Прекращение курения.

• Нормальная сбалансированная диета без ограничения потребления жидкости поваренной соли (оптимальная суточная доза 4 г).

• Умеренная аэробная физическая нагрузка 3-4 раза в  неделю  по  45-90  минут,  что  связано  с  меньшей  прибавкой веса и снижением риска  развития АГ. Достаточный 8-10-часовой ночной сон, желательно 1-2-часовой дневной сон.

Снижение массы тела в период беременности не рекомендуется в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста.

За период гестации женщинам в зависимости от ИМТ до беременности рекомендованы определённые критерии допустимой физиологической прибавки в весе.

Следует подчеркнуть, что ожирение у матери может быть причиной неблагоприятных исходов как для женщины, так и для плода.

                                                   Выводы

Всё больше данных свидетельствует о том, что гипертензивные нарушения во время беременности являются фактором риска развития ССЗ в будущем. Пациентки с ПЭ имеют 3-4-кратный риск развития в будущем АГ, 2-кратный риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и повышенный риск инсульта по сравнению с женщинами без ПЭ в анамнезе, самый высокий риск отмечался у женщин с ранней ПЭ (роды до 32 нед.), мертворождением или внутриутробной задержкой роста плода [3, стр.]. Встречаются немногочисленные исследования, посвященные изучению влияния АГ у беременных на отдаленный прогноз для ребенка. Установлено, что весо-ростовые показатели новорожденного и степень раннего постнатального роста ребенка могут дать представление о будущих антропометрических параметрах взрослого и предсказать риск развития ожирения, СД 2 типа и ССЗ в последующем [1, стр.105].

Известно, что у женщин с АГ в периоде беременности чаще рождаются дети с низким весом. Данные когортного исследования, проведенного в Великобритании, показали отрицательную корреляцию между весом при рождении и значениями САД у наблюдаемых пациентов в возрасте 36-53 лет. Результаты еще одного исследования, опубликованные в 2003г, свидетельствуют о том, что 12-летние дети, родившиеся от матерей с ПЭ, имеют достоверное повышение уровня АД и концентрации эпинефрина в крови [1, стр.106]. Результаты большого регистра в Норвегии, включавшего в себя более 400 тыс. пациентов, выявили ассоциацию ПЭ с развитием бронхиальной астмы у ребенка.

Соответственно, можно сделать вывод, что женщины с различными клиническими вариантами АГ при беременности в послеродовом периоде и в последующие годы должны регулярно контролировать АД и метаболические ФР, им рекомендуется модификация образа жизни для профилактики осложнений при последующих беременностях и снижения риска сердечно-сосудистых исходов в будущем.

Список используемых источников

1. “Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018г. Национальные рекомендации”. Разработаны Комитетом экспертов Российского кардиологического общества (РКО). Секция заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных.

2. Клинические рекомендации. “Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде 2021г.” Разработаны ООО “Российское общество акушеров-гинекологов” (РОАГ), ООО “Ассоциация анестезиологов-реаниматологов” (ААР), ООО “Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов” (АААР).

3.“Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (пересмотр 2016г.)”. Разработаны Европейским обществом кардиологов (ЕОК).

4. Под ред. В.Е. Радзинского. Акушерство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.

5. Сайт журанал “StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак” https://praesens.ru/zhurnal/statuspraesens-zhurnal-akusherstvo/ 

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Схема 1. Дифференциальная диагностика гипертензивных состояний во время беременности

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Таблица 1. Классификация степени повышения уровня АД у беременных

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Таблица 2. Критерии стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений у женщин с ХАГ на этапе прегравидарной подготовки

Сокращения: АО — абдоминальное ожирение, ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка, ИМТ — индекс массы тела, ЛЖ — левый желудочек, МАУ — микроальбуминурия, МЖП — межжелудочковая перегородка, НТГ — нарушение толерантности к глюкозе, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ОТ — объем талии, ОХС — общий холе- стерин, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ТГ — триглицериды, ТКИМ — тканевой комплекс интима-медиа, ХАГ — хроническая артериальная гипертония, ХБП — хроническая болезнь почек, ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЭхоКГ — эхокардиография, ЭКГ — электрокардиография, HbA1c — гликированный гемоглобин.