Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях пациентов терапевтического профиля
методическая разработка

Лекция 1. Тема: "Сестринское обследование пациентов терапевтического профиля".

Термины «внутренние болезни» и «терапия» (греч. therapein — лечение) являются синонимами. Термин «внутренние болезни» определяет ту область медицины которая изучает причину, клиническую картину, диагностику, лечение и профилактику болезней внутренних органов.

Болезнь — жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при мобилизации его компенсаторно-приспособительных механизмов.

Этиология — причина возникновения болезни или s патологического состояния.

Факторы, которые вызывают болезнь, могут быть внутренними и внешними.

Механические повреждения могут стать причиной тяжелых патологических состояний (повреждение кровеносных сосудов с возникновением кровотечений, перелом позвоночника с повреждением спинного мозга), вызвать болевое раздражение, шок (потеря сознания, снижение артериального давления, побледнение кожных покровов). Ушибы грудной клерки могут привести к травматическому плевриту (воспаление плевры), травматической пневмонии, пневмотораксу (разрыв плевры с проникновением воздуха в плевральную полость).

Физические факторы. К ним относятся температурные воздействия (переохлаждение, перегревание). Охлаждение организма способствует возникновению заболеваний: полиартрит — воспаление суставов, пиелонефрит — воспаление почек и почечных лоханок, острое респираторное клевание (трахеобронхит, фарингит). При длительном переохлаждении может произойти отморожение, тех или иных частей тела, а также смерть, так как происходит прекращение всех функций организма (даже при температуре -2 ... -3 С). Перегревание тела и тепловой удар возникают при нахождении в помещениях с высокой температурой воздуха, солнце.  Перепады атмосферного давления тоже могут, вызывать ряд болезненных явлений (высотная кессонная болезни).  Воздействие ионизирующей радиации вызывает лучевую болезнь, заболевания крови.

 Химические факторы. Химические вещества (кислоты, щелочи) при контакте с кожными покровами могут приводить к тяжелым ожогам. Алкогольные напитки, особенно алкогольные суррогаты, могут вызывать отравления, так как содержат ядовитые сивушные масла. Отравляющие вещества, передозировка лекарственных средств, наркотики вызывают тяжелую интоксикацию организма, которая может закончиться летально.

 Инфекционные факторы. Болезнетворные микроорганизмы (пневмококки, стрептококки, дизентерийная палочка др.) и вирусы могут послужить причиной, различных заболеваний. Они попадают в организм воздушно-капельным путем либо заносятся с пищевыми, прокатами, пылью. Возбудители таких инфекционных болезней, как малярия и энцефалит, передаются кровососущими насекомыми ( малярийные комары, клещи). Паразитарные болезни (гельминтоз) вызываются живыми возбудителями. Заражение, происходит при. попадании яиц гельминтов в пищеварительный аппарат человека (контакт с домашними животными, немытые руки).

 Наследственный фактор. Наследственными являются такие заболевания, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и др.

Аллергические, факторы. Под аллергией понимают повышенную чувствительность организма к различным веществам, которая связана с изменением иммунного статуса организма. Быстрые аллергические реакции — тяжелое патологическое состояние (анафилактический шок). Такие реакции развиваются в течение 15-20 минут после контакта организма с аллергеном. К замедленным аллергическим реакциям относятся реакции, возникающие через несколько часов, дней (дерматит, крапивница). Аллергические факторы лежат в основе развития бронхиальной астмы.

Алиментарный фактор. Нарушение питания (недостаточное и избыточное) вызывает ожирение или гипотрофию, анемию.

Психогенный фактор. Имеются в виду воздействия на центральную нервную систему, психику в виде острых или хронических стрессовых травм. Под влиянием стрессов могут развиться заболевания: гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, инфаркт миокарда и др.

Неправильное поведение медсестры у постели тяжело больного (сведения о диагнозе, которые могут быть ошибочными, грубость) может стать причиной ятрогенного заболевания (ятрогения).

Патогенез — учение о механизмах развития, течения и исходах заболевания. Различают фазы патогенеза:

1) воздействие этиологического начала;

2) пути его распространения в организме;

3) характер патологических изменений в тканяхорганизма;

4) исход болезни (последствия, остаточные явления: рубцы, атрофия, восстановление функций и др.).

Зная патогенез болезни, Можно успешно вмешиваться в ее развитие при помощи лекарственных средств, хирургических вмешательств и др.

ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ

Различают следующие периоды в развитии болезни:

1) инкубационный (скрытый, латентный) период;

2) продромальный (стадия развития болезни, предшествующая ее основным клиническим проявлениям);

3) клинический - период развития болезни;

4) период выздоровления (реконвалесценция).

По характеру течения болезнь может быть острой, подострой, хронической. При острых заболеваниях наблюдается острое начало, быстрое развитие симптомов, сравнительно короткое течение (грипп, отравление ядами, дизентерия, инфекционный гепатит, крупозная пневмония и др.). Иногда острые заболевания могут приобретать хроническое течение. Подострое течение — переходный период между острой и хронической формами.

      Ремиссия характеризуется временным ослаблением или исчезновением симптомов хронической болезни под влиянием лечения. Под рецидивом понимают возникновение симптомов болезни после ремиссии.

       Исходы болезни. •выздоровление; • летальный (смертельный) исход; • ограничение или утрата трудоспособности. Медико-социальная экспертная комиссия (МСЭК) определяет группы инвалидности — III, II, I.

Симптомы— определенные признаки заболевания.

Симптомы бывают субъективные (головная боль, кашель) и объективные (при помощи фонендоскопа выслушивается шум при пороке сердца). Симптомы заболеваний могут определяться с помощью лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и других методов исследования. На основании анализа симптомов выводится медицинское заключение о состоянии здоровья пациента;, то есть устанавливается диагноз.

Совокупность симптомов, объединенных общим механизмом возникновения и характеризующих определенное патологическое состояние организма, называется синдромом. Например, синдром «сердечная астма», который развивается при снижении функции левого желудочка сердца и проявляется несколькими симптомами, (одышка, переходящая в удушье, кашель с выделением пенистой розовой мокроты, цианоз, тахикардия и др.).

После того как поставлен диагноз, назначается лечение. Оно включает назначение режима и вида лечения: амбулаторного, стационарного или санаторного.

Прогноз заболевания — предсказание исхода болезни на основании обследования пациента. Прогноз бывает благоприятным, когда предполагается полное выздоровление (острый бронхит, ОРЗ и др.), сомнительным, когда нет уверенности в полном выздоровлении (осложненная пневмония, инфаркт миокарда и др.) и неблагоприятным в случае уверенности в летальном исходе (терминальная стадия рака, почечная недостаточность, СПИД и др.

Профилактика заболеваний — комплекс мероприятий по предупреждению заболеваний или их обострений. Различают общественную профилактику (организация работы диспансеров, вакцинация и ревакцинация населения, флюорографические обследования, санитарная пропаганда здоровья по радио, телевидению, средствами массовой информации и др.) и личную (санитарная культура, личная гигиена, одежда по сезону каждого человека, бережное отношение к экологии).

Профилактика бывает первичной, направленной на предупреждение болезней (см. выше — общественная и личная профилактика) и вторичной,. Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов (обострений) заболевания. Осуществляется она медицинскими работниками поликлиник, (врачом, медицинской сестрой). Вторичная профилактика включает в себя наблюдение, периодические обследования, профилактическое лечение пациентов с хроническими заболеваниями (бронхиальная астма, ИБС, пиелонефрит и др.). Такой комплекс мероприятий называется диспансеризацией.

СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

I. Введение.

Сбор информации очень важен, и должен осуществляться в соответствие с такой структурой, которая описывается в модели сестринского дела, рекомендованной Европейским Региональным бюро ВОЗ для сестер, которые планируют использовать сестринский процесс.

Данные о пациенте должны быть полными и точными и носить описательный характер.

Информацию о состоянии здоровья пациента можно собирать различными способами и из различных источников: от пациентов, членов их семей, членов дежурной смены, из медицинской документации, физических осмотров, диагностических тестов.

Организация информационной базы начинается со сбора субъективной информации путем опроса пациента, в процессе которого медсестра получает представление о состоянии физического, психологического, социального, эмоционального, интеллектуального и духовного состояния пациента, его особенностях.

Наблюдая поведение и оценивая внешний вид пациента и его взаимоотношения с окружающей средой, медицинская сестра может определить, соответствует ли рассказ пациента о себе данным, полученным в результате наблюдения.

В процессе сбора информации медсестра использует факторы, способствующие общению (обстановка, время беседы, манера говорить и т.д.), которые помогут установить чувство доверия и конфиденциальные отношения.

Наряду с ощущением профессионализма медицинской сестры это создает ту доброжелательную обстановку между сестрой и пациентом, без которой невозможен адекватный терапевтический эффект.

II. Сбор информации о пациенте.

Возможные проблемы пациента

1) Бессознательное состояние пациента.

2) Негативное отношение к беседе.

3) Недоверие к медсестре.

4) Агрессивно-возбужденное состояние пациента.

5) Снижение или отсутствие слуха.

6) Нарушение речи.

6. Последовательность действий медицинской сестры (м/с) для обеспечения безопасности

1) Информируйте пациента о цели и ходе сбора информации.

2) Приготовьте учебную сестринскую историю болезни.

3) Обратитесь к пациенту по имени и отчеству.

4) Задавайте вопросы четко, спокойным голосом, не торопитесь.

5) Формулируйте вопросы правильно, чтобы они были понятны пациенту.

6) Задавайте вопросы последовательно, в соответствии со схемой учебной сестринской истории болезни, соблюдая деонтологические правила.

7) Записывайте ответы пациента четко в учебную сестринскую историю болезни.

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Паспортная часть

- ФИО;

- возраст;

- профессия

- семейное положение;

- пол;

- национальность.

3. Источники информации: пациент, семья, медицинская документация, медицинский

персонал, др. источники.

4. Возможность пациента общаться: да, нет

- речь: нормальная, нарушенная, отсутствует

- зрение: нормальное, сниженное, отсутствует

- слух: нормальный, сниженный, отсутствует

5. Жалобы пациента:

- при поступлении;

- на настоящий момент (основные и дополнительные).

Все жалобы должны быть детализированы:

- точная локализация;

- характер болей;

- под влиянием чего возникают;

- сколько времени длятся;

 - как снимаются;

- иррадиация.

6. Анамнез болезни Anamnesis morbi

Anamnesis morbi – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:

 уточняют начало заболевания (острое или постепенное); далее уточняют признаки заболевания и те условия в которых они возникли; затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты; следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии; уточняют время наступления ухудшения.

7. Анамнез жизни Anamnesis vitae

Anamnesis vitae – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.

Anamnesis vitae собирается по схеме:

- биография пациента (условия, в которых рос и развивался - бытовые условия);

- перенесенные заболевания, операции;

- условия труда, проф. вредности, окружающая среда;

- семейная и половая жизнь (с какого возраста, предохранение);

- гинекологический анамнез (у женщин):

1) во сколько начались менструации;

2) периодичность;

3) болезненные, безболезненные;

4) обильность;

5) длительность;

6) дата последних менструаций;

7) количество беременностей;

8) аборты;

9) роды;

10) менопауза.

 - отношение к алкоголю, наркотикам (не употребляет, умеренно и т.д.);

- курит ли больной (со скольких лет, сколько в день);

- образ жизни, духовный статус (культура, моральные ценности);

- социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение);

- наследственность.

8. Эпидемиологический анамнез: гепатит, туберкулез, малярия, венерологические заболевания; переливания крови и инфузии за последние полгода; выезд за границу в последние 2 года.

9. Аллергологический анамнез

 переносимость пищи и лекарственных средств, вид аллергии (как проявляется).

10. Страховой анамнез: ОМС, ДМС.

ОБЪКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Производится при опросе пациента, наблюдение за выражением лица, дыханием, положением, при измерении АД, температуры, исследовании пульса, подчсчете ЧДД, а также определении сухости или вялости кожи.

ОБЬКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Основное (физикальное)

состоит из: осмотра (inspectio)

- ощупывания (palpatio)

 - выстукивания (percussio)

- выслушивания (auscultation)

Дополнительное (лабораторно-инструментальное)

ОБЩЕЕ (положение, сознание, состояния кожных покровов)

ЧАСТНОЕ(по системам органов:ССС, ЖКТ,дыхательная система и т.д.)

Физикальное обследование

1. Состояние:

 удовлетворительное;

 средней тяжести (отклонение от нормы, но нет угрозы для жизни);

 тяжелое (имеется непосредственная угроза для жизни).

2. Сознание:

 - ясное;

 - спутанное;

- отсутствует (кома - бессознательное состояние, отсутствие реакции на внешние раздражители).

3. Поведение:

- адекватное;

- неадекватное.

4. Настроение (эмоциональное состояние):

- спокойное;

- печальное;

- замкнутое;

- сердитый.

5. Положение:

1) активное (сам встает, сам обслуживает себя);

2) пассивное (без помощи не может изменить положение);

3) вынужденное (принимает для облегчения своего состояния), например:

 прижав колени к животу (перитонит);

 положение легавой собаки (менингит);

 дышать в вертикальном положении (ортопноэ);

положение на больном боку (при воспалении плевры);

7. Вес

8. Температура

9. Конституция - определяется по эпигастральному углу; это определенная организация строения человеческого организма, проявляется внешним обликом и характером внутренних органов, а главное - ЦНС, функциональными свойствами. От конституции зависит характер той или иной реакции организма в ответ на внешние воздействия среды, а, следовательно - течение заболевания.

- нормостеник;

- астеник (дыхательная система, ЖКТ);

- гиперстеник (ССС, эндокринная система).

10. Телосложение:

- правильное;

- неправильное (непропорциональное, деформация).

11. Походка:

- неизмененная;

- спастическая (при поражении ЦНС - как робот);

- атактическая (при поражении периферической нервной системы);

- утиная походка.

12. Состояние кожи и слизистых оболочек:

- цвет, окраска (гиперемия - краснота, бледность, иктеричность - желтушность, цианоз –

- синюшность;

- цианоз может быть: акроцианоз, диффузный – распространенный);

- тургор - это степень эластичности;

- влажность: неизмененная, сухая, влажная;

- дефекты: ожоги, рубцы, пролежни, высыпания.

13. Подкожно-жировая клетчатка:

- в норме 1-3 см у пупка;

- отеки: местные (почечные – утром, на лице; сердечные – вечером – на ногах), общие (водянка, отек всего тела – анасарка), пастозность (отечность), в полостях (гидроцефалия, гидроторакс, асцит), скрытые, при истощении (кахетсические), микседематозный отек (не оставляет ямки).

14. Лимфатические узлы:

 величина (увеличены, не увеличены);

 консистенция;

 подвижные или неподвижные;

15. Отдельные части тела

Исследование по системам:

1. Костно-мышечная система:

- деформация скелета;

- деформация суставов;

- атрофия мышц;

- мышечная сила.

2. Дыхательная система:

1) изменение голоса;

2) характер дыхания;

3) характер одышки:

- экспираторная;

- инспираторная;

- смешанная;

4) наличие и характер мокроты;

5) кашель.

3. Сердечно-сосудистая система:

 - Пульс (от 60 до 80 ударов в минуту);

- АД на обеих руках 110-140/60-90 мм.рт.ст.;

 наличие отеков.

4. ЖКТ

- аппетит;

- глотание (нормальное, затрудненное);

 - съемные зубные протезы (да, нет).

1) Осмотр полости рта:

 - язык (обложен, не обложен, налет);

 - зев (чистый, красный, зернистость);

- наличие кариозных зубов.

2) Рвота, характер рвотных масс.

3) Живот:

- участие в дыхании;

 - форма;

 - симметричность;

- увеличен в объеме особенности кожи живота.

4) Пальпация живота (болезненность, напряжение).

5) Пальпация печени и определение степени увеличения.

6) Стул (оформлен, запор, понос, недержание, примеси).

5. Мочевыделительная система:

 - мочеиспускание (свободное, затрудненное, болезненное, учащенное);

- цвет мочи;

- прозрачность.

6. Нервная система:

- сон;

- психическое состояние.

7. Половая система:

- половые органы (наружный осмотр, характер оволосения);

 - молочные железы (размеры, асимметрия, деформация).

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация (от лат. palpatio — ощупывание).

 Метод исследования основанный на осязании, ощущении при ощупываниями пальцами.

Правило – руки д. б. тёплыми, чистыми, с короткими ногтями, движения д. б. мягкими и осторожными – проводят одной рукой или двумя руками (бимануально).

 Она м. б. поверхностная – ладонь лежит плашмя и глубокая – проводится пальцами.

Проводят с целью изучения физических свойств тканей и органов, определяют их расположение и патологические процессы.

ПЕРКУССИЯ

Перкуссия (от лат. percussio, буквально — нанесение ударов, здесь — постукивание), выстукивание, — один из основных методов физии, исследования внутренних органов больного, заключающийся в постукивании по поверхности тела.

Она м. б. громкая (с нормальной силой перкуторного звука) и тихая (для определения границ и размеров органа).

 Перкуторный звук зависит от количества воздуха в органах, эластичности, напряжения.

Правила перкуссии:

1. Больной раздет по пояс.

2. Помещение д. б. тёплым, руки тёплыми.

3. Третий палец левой руки плотно прижат к телу, соседние пальцы расставлены в стороны и также плотно прижаты.

4. Третий палец правой руки согнут под углом 90.

5. Сгибание только в лучезапястном суставе.

6. Удары наносят перпендикулярно в область 2 фаланги 3 пальца левой руки.

7. Удары д.б. короткие и отрывистые, одинаковой силы.

Перкуссия м.б. :

1. топографическая – с целью определения границ органа – идут от ясного звука к тупому;

палец расположен параллельно искомой границе; границу тупости определяют по наружному краю пальца;

2. сравнительная – перкутируются симметричные участки тела.

Перкуторные звуки:

1. Ясный, лёгочный звук - в норме под лёгкими или органом, содержащим газ или воздух. Он м. б. укорочен или притуплён, когда в плевральной полости жидкость или раке лёгкого, т. е. уменьшение или исчезновение воздуха на участке лёгких.

2. Коробочный – при эмфиземе лёгких.

3. Тимпанический – в норме над кишечником и желудком, где газ и вода.

4. Тупой в норме над органами без воздуха – печень, селезёнка.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация (выслушивание) — метод исследования и диагностики, основанный на анализе звуковых явлений (тоны, ритм, шумы, их последовательность и продолжительность), которыми сопровождается работа внутренних органов (аускультация сердца, легких, органов брюшной полости).

Различают два вида аускультации: непосредственную (производится путем прикладывания уха к грудной клетке и др.) и посредственную (производится при помощи стетоскопа или фонендоскопа).

Правила аускультации:

1. тёплое помещение;

2. больной раздет по пояс;

3. выслушивают стоя, сидя, лёжа в положении, когда удобно больному и врачу;

4. в помещении тишина;

5. выслушивают вдох, выдох;

6. прикладывают фонендоскоп к телу плотно.

СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Основными симптомами при заболеваниях органов дыхания являются одышка, кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боль в грудной клетке. При заболевании легких часто наблюдается повышение температуры тела. Одышка является выражением функциональной недостаточности легких, при этом происходит нарушение частоты, глубины и ритма дыхания. При инспираторной одышке затруднен вдох, при экспираторной — выдох. Встречается смешанная одышка. Внезапно развивающийся приступ тяжелой одышки (астма) может быть вызван отеком легких, спазмом мускулатуры мелких бронхов, спонтанным пневмотораксом, тромбозами сосудов малого круга кровообращения.

Существует несколько патологических видов нарушения ритма дыхания. Дыхание Чейна—Стокса — нарастающие, постепенно усиливающиеся дыхательные движения становятся редкими и поверхностными и на короткое время прекращаются совсем, а затем вновь усиливаются. Дыхание Куссмауля — продолжительные вдох и выдох, затем продолжительная пауза, после чего все повторяется. Дыхание Биота — чередование поверхностных частых ритмичных дыхательных движений и продолжительных пауз

Кашель возникает из-за рефлекторного раздражения кашлевого центра, находящегося в головном мозге и служит для выделения бронхиального секрета. Различают несколько видов кашля: 1) лающий, грубый — при ларингите, ложном и истинном крупе; 2) мучительный сухой непрерывный — при фарингите и трахеите, раке бронха, плеврите; 3) влажный при бронхитах; 4) короткий болезненный кашель — при пневмонии; 5) приступообразный, с закатываниями — при коклюше; 6) приглушенный при эмфиземе легких и беззвучный Кашель при разрушении голосовых связок (туберкулез, сифилис гортани).

Боль в грудной клетке чаще всего возникает при межреберной невралгии, миозите, ушибе грудной клетки, плеврите. Особенно тяжелая боль в груди может развиться при тромбоэмболии легочных сосудов, пневмотораксе.

Кровохарканье — одно из наиболее частых осложнений при туберкулезе легких и бронхоэктазах. При крупозной пневмонии и инфаркте легкого мокрота бывает ржавой, при раке легкого она часто приобретает вид малинового желе. Кровохарканье нередко связано с заболеванием сердца (застойное Легкое). Следует различать кровохарканье и кровотечение, при котором выделяется много алой крови вследствие разрыва крупных легочных сосудов. Возможно выделение крови из верхних дыхательных путей: носа, гортани, трахеи.

Цианоз губ, лица, рукуказывает на нарушение газообмена. Гиперемия лица отмечаете» при пневмонии, бледность кожи — при тяжелых, истощающих, хронических заболеваниях.  

Объективное обследование органов дыхания включает: 1) наружный осмотр лица, носа, шеи, грудной клетки; 2) осмотр глоточного кольца; 3) исследование дыхательных движений; 4) пальпацию; 5) перкуссию; 6) аускультацию; 7) рентгенологическое; 8) инструментальное; 9) функциональное; 10) клиниколабораторные исследования.

СП при остром и хроническом бронхите

Бронхиты — воспаление стенки бронхов — являются весьма распространенным заболеванием.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Бронхиты бывают инфекционные (при гриппе, кори, коклюше, туберкулезе), токсические (при вдыхании ядовитых газов, паров, кислот), возникающие при механических воздействиях (угольная, известковая пыль) и под влиянием резкого охлаждения. Бронхиты могут быть связаны с аллергическими проявлениями в организме, а также с расстройством кровообращения в легких при пороках сердца. В зависимости от характера воспалительного процесса различают бронхиты катаральные или слизистые, гнойные, слизисто-гнойные. По остроте и длительности различают бронхиты острые и хронические, но протяженности — диффузные и очаговые. Бронхиты, сопровождающиеся сужением бронхов, называются обструктивными.

Острый бронхит — острое воспаление слизистой оболочки бронхов. Основной причиной развития острого бронхита является проникновение в бронхи инфекционных агентов вирусов (грипп, аденовирусы). Заболевание может развиваться под влиянием химических факторов при вдыхании сероводорода, аммиака, паров брома, хлора, окислов азота, горячего или холодного воздуха. Способствующий фактор — переохлаждение.

Слизистая оболочка бронхов при остром бронхите набухает (гиперемия, отек). В просвет бронхов выделяется слизь. Экссудат вначале бывает серозным; а затем станови- тся слизисто-гнойным — результат проникновения вторичной бактериальной инфекции.

Клиническая картина. Пациенты отмечают общее недомогание. Появляется сухой раздражающий кашель, чувство саднения за грудиной, беспокойный сон, затрудненное дыхание, боли в мышцах спины и конечностей, начинается заболевание остро, иногда ему предшествует острое респираторное заболевание (насморк, охриплость голоса, першение в горле). Могут наблюдаться тахикардия, раздражительность. Температура большей частью субфебрильная или нормальная. На 2—3-й день начинает отделяться небольшое количество слизистой или гнойно-слизистой мокроты, иногда с примесью крови. При перкуссии над легкими выявляется ясный легочный звук. При аускультации часто выслушиваются жесткое дыхание сухие хрипы (жужжащие — при поражении крупных бронхов и свистящие — при поражении мелких бронхов). Влажные хрипы могут прослушиваться при обильном и жидком содержимом бронхов. При распространении процесса на наиболее мелкие бронхи (бронхиолы) развивается картина острого бронхиолита, который чаще встречается у детей и стариков. Состояние пациентов тяжелое, высокая степень дыхательной недостаточности. Отмечается цианоз лица, слизистых оболочек. Одышка — 40—50 дыханий в 1 минуту. Дыхание поверхностное, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Кашель с отделением скудной мокроты, температура тела повышается до 38—39*С. Заболевание длится 1,5—2 месяца и может заканчиваться летально. У пожилых присоединяются симптомы сердечно-сосудистой недостаточности.

Осложнения острого бронхита: бронхопневмония, переход в хроническую форму. При рентгенологическом исследовании изменения часто отсутствуют. В некоторых случаях отмечается расширение тени корней легких. В крови возможен умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Продолжительность острого бронхита зависит от этиологии, защитных сил организма, локализации воспаления (крупные или мелкие бронхи) и колеблется от 1—2 до 4 неделе

Лечение. Лечение чаще всего Проводится на дому. При повышенной температуре назначается постельный режим. Применяются противовоспалительные средства (анальгин, аспирин, парацетамол), витамины С и А. Для лучшего отхождения- мокроты применяют настои термопсиса, алтея, растворы солей йода, таблетки мукалтина, щелочные ингаляции. При мучительном кашле могут быть использованы кодеин, либексин, глаувент. Назначают отвлекающие средства: горчичники на грудь и спину, теплые ножные ванны. Рекомендуют обильное горячее питье, прием минеральных щелочных вод. При тяжелом течении острого бронхиолита целесообразны госпитализация и назначение таблетированных антибиотиков или сульфаниламидов в общепринятых дозировках. Для того чтобы острый бронхит не перешел в хронический, необходимо комплексную терапию продолжать до полного выздоровления. При вирусной этиологии заболевания показана изоляция пациента. Помещение, в котором находится пациент, необходимо часто проветривать, производить влажную уборку ежедневно (с применением дезинфицирующих средств).

Большое профилактическое значение имеют борьба с курением, регулярное закаливание, занятия спортом, предотвращение переохлаждений, санация носоглотки, борьба с пылью, загазованностью, задымленностью, соблюдение техники безопасности на производстве.

Хронический бронхит — диффузное воспаление слизистой оболочки бронхиального дерева, характеризующееся длительным течением с периодическими обострениями.  

 Течение бронхита ухудшается при инфицировании дыхательных путей, неблагоприятных климатических условиях. Чаще всего хронический бронхит является следствием острого, лечение которого было проведено несвоевременно или не было доведено до конца. Наибольшая верность перехода острого бронхита в хронический отмечается у маленьких детей или людей старческого возраста. Хронический бронхит значительно чаще встречается среди курильщиков, чем среди некурящих, чаще после 40 лет, в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Хронический  бронхит относится к группе хронических неспецифических заболеваний легких и имеет непосредственное отношение к развитию бронхиальной астмы, эмфиземы, рака легких.

Этиология. Хронический бронхит развивается при длительном раздражении слизистой оболочки бронхов различными химическими веществами (пыль, газ, дым, пары кислот и щелочей) и патогенными бактериями, вирусами, микоплазмами, грибами. Причиной могут стать застойные явления в легких при сердечной или почечной недостаточности. Способствуют развитию заболевания нарушения носового дыхания (риниты, тонзиллиты, синуситы, фарингиты) и частые переохлаждения, алкоголизм, курение.

Клиническая к а р т и н а. Характерными симптомами хронического бронхита являются кашель с отделением мокроты (слизистой или слизисто-гнойной), одышка. Кашель усиливается по утрам (кашель курильщика), иногда это связано с воздействием производственной вредности. Мокрота больше отделяется по утрам «полным ртом» в количестве до 100 мл в сутки.

Различают простой, гнойный (гнойная мокрота) и обструктивный хронический бронхит. При хроническом обструктивном бронхите наблюдается затяжной коклюшеподобный кашель, экспираторная одышка, зависимость от метеорологических условий, времени суток. При развитии эмфиземы определяют симптомы: грудная клетка бочкообразной формы, коробочный перкуторный звук, уменьшение подвижности нижних краев легких. При аускультации на отдельных участках вдыхание может быть жестким, с небольшим количеством хрипов. В период обострения выслушиваются сухие или влажные хрипы. При наличии бронхоспазма на фоне удлиненного выдоха выслушиваются сухие свистящие хрипы. При исследовании крови может выявляться нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. В анализе мокроты — лейкоциты. На рентгенограмме — расширение корней, деформация легочного рисунка. Бронхоскопией выявляют характер воспаления слизистой бронхов. Исследуется функция внешнего дыхания. Хронический бронхит может осложняться очаговой пневмонией, бронхоэктазами, эмфиземой легких, бронхиальной астмой.

Лечение. Лечение направлено на уменьшение воспалительных явлений, отхаркивание мокроты, снятие бронхоспазма, улучшение дыхания. Антибиотики назначают при обострении с учетом чувствительности микрофлоры мокроты. Чаще назначают полуеинтетйческие пенициллины (оксациллин, ампиокс, диклоксациллин и др.), цефалоспорины (клафоран, кефзол и др.), тетрациклины, эритромицин, левомицетин. Эффективны внутритрахеальные вливания растворов фурацилина, фурагина. Применяют сульфаниламидные препараты пролонгированного действия (сульфадиметоксин), комбинированные препараты (бисептол-480, сейтрин, бактрим), имеющие широкий спектр действия. Назначаются с противовоспалительной целью нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ортофен). При течении с частыми рецидивами рекомендуются иммуномодулирующие препараты (декарис, Т-активин, метилурацил), адаптогены (настойка лимонника, кopeнь женьшеня) в обычных дозах. Для улучшения отхождения вязкого бронхиального секрета назначают мукалтин (таблетку предварительно растворить в 1/2 стакана воды), ацетилцистеин, амброксол. Следует обучить пациента пользоваться бронхиальным дренажем положения (постуральный дренаж). Можно рекомендовать отхаркивающие средства (раствор калия йодида, настои травы термопсиса, корня алтея, трав «грудного сбора»), бромгексин по 3—4 таблетки 3 раза в день. Фитонциды (сок лука, чеснока, эвкалипта, пихты) применяются в форме аэрозолей.

 При бронхоспастическом компоненте назначают беротек, атровент, сальбутамол в ингаляциях, эуфиллин, теофиллин в таблетках, солутан — в каплях внутрь.

Се с т р и н с к и е  в м е ш а т е л ь с т в а . Имеет значение дыхательная гимнастика для освобождения бронхов : от мокроты, физиотерапевтические методы лечения при утихании воспалительного процесса (УВЧ, диатермия, электрофорез кальция хлорида, никотиновой кислоты), горчичники в период разрешения. По окончании обострения возможно санаторно-курортное лечение.

Профилактика. Значительное место в профилактике занимают: прекращение курения, борьба с производственными вредностями (техника безопасности, исключение пыли, газа и др.), проведение санации очагов инфекции в носоглотке, своевременное лечение воспаления дыхательных путей. Пациенты с хроническим бронхитом находятся под диспансерным наблюдением, им назначаются курсы профилактического лечения.  

Лекция 2. СП при пневмониях. СП при бронхиальной астме

1.        Определение пневмонии.

2.        Основные клинические проявления пневмонии.

3.        Уход, принципы лечения.

4.        Реабилитация больных пневмонией.

5.        Первичная и вторичная профилактика пневмонии.  

Определение. Пневмония - острый инфекционный воспалительный процесс в лёгочной ткани с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол. Пневмония вызывается неспецифической патогенной или условно-патогенной флорой при нарушении естественных механизмов защиты организма.

Основными возбудителями пневмонии являются пневмококк, микоплазма, легионелла, гемофильная палочка, маракселла и стафилококк, главным образом при тяжелом течении заболевания. Вирусные инфекции являются причиной 5% всех внебольничных пневмоний. Способствующими факторами у большинства заболевших пневмонией являются переохлаждение, перепады температуры окружающего воздуха, сквозняки.

Распространенность пневмонии составляет 3,6-16 человек на 1000 населения в год, а в группе старше 60 лет - 20-25/1000. В стационарном лечении нуждается 20-25% больных пневмонией. Смертельные исходы при внебольничных пневмониях отмечаются, главным образом, в старшей возрастной группе с наличием сопутствующей хронической патологии и достигают 20-50%.  

Пневмонии бывают внебольничные (первичные, возникают вне больничной обстановки) и нозокомиальные (госпитальные, развиваются через 48 часов и позднее после госпитализации).  

Другие воспалительные заболевания легочной паренхимы, обусловленные разнообразными факторами внешней среды неинфекционной природы, являются пневмонитами или альвеолитами.

Клиника. Зависит от: этиологического фактора (пневмококк, микоплазма, легионелла, стафилококк, хламидии и др.), тяжести течения болезни  (легкая, средней тяжести, тяжелая, крайней тяжести -  ЧДД более 40, пульс более 100; резко выраженная интоксикация с церебральными и неврологическими расстройствами - сопор, острый психоз, расстройства ритма дыхания, менингеальные симптомы и др.); осложнений (абсцесс легкого, гангрена легкого, острая дыхательная недостаточность, эмпиема плевры, инфекционно-токсический шок).

Пневмококковая пневмония (крупозная, плевропневмония). Обычно носит полисегментарный или лобарный характер с вовлечением плевры. Начинается остро, внезапно, с резкого озноба, повышения температуры тела до 40О С, чувства ломоты во всем теле, слабости, разбитости. Нарушаются сон и аппетит. Затем появляются кашель, сначала сухой, затем с «ржавой», кровянистой мокротой, одышка и боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании, потливость. При осмотре отмечаются герпес на губах; одышка, отставание при дыхании половины грудной клетки на стороне воспаления. При пальпации - кожа влажная, болезненность на стороне воспаления. При перкуссии - притупленно-тимпанический звук, при аускультации - жесткое дыхание с удлиненным выдохом, крепитация, иногда единичные сухие хрипы. В фазе уплотнения - резкое усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, нередко шум трения плевры. Если образуется плевральный выпот, то при перкуссии определяется тупость. При аускультации там же отмечается ослабление или исчезновение дыхательных шумов. Сердце - приглушение тонов, тахикардия. АД, как правило, остается без изменения. В фазе разрешения - бронхиальное дыхание сменяется жестким, появляются мелкопузырчатые хрипы. Отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Биохимический анализ крови:  фибриногена, серомукоида; появляется С-реактивный белок. Общий анализ мочи: может появиться белок, цилиндры, иногда микрогематурия. Рентгенологическое исследование: наличие инфильтрата, усиление легочного рисунка, понижение прозрачности легочного поля.

Стафилококковая пневмония: первичная - острое начало, высокая лихорадка, ознобы, кашель с гнойной мокротой, одышка, течение тяжелое; вторичная - стафилококковая деструкция легких (гематогенный занос инфекции в легкое из гнойного очага), двустороннее поражение, множественные очаги абсцедирования, состояние тяжелое, септическое.

Пневмонии у лиц пожилого возраста характеризуются следующими клиническими особенностями:  

        отсутствие острого начала заболевания;

        отсутствие болевого синдрома;

        отсутствие или слабая выраженность локальных клинических и рентгенологических признаков пневмонии;

        наличие одышки, не связанной с другими причинами (отсутствие сердечной недостаточности. хронических обструктивных болезней легких и др.);

        обострение и/или появление признаков декомпенсации сопутствующих заболеваний (усиление или появление признаков сердечной или дыхательной недостаточности, нарушений ритма сердца и др.), которые могут выступать в клинической картине на первый план.

Уход и лечение. Медицинская сестра тщательно и точно выполняет назначения врача, ведет контроль приема медикаментов, переносимости лекарственных средств, своевременно выявляет симптомы побочных эффектов, следит за количеством и характером мокроты, осуществляет контроль АД, ЧДД, пульса; проводит кислородотерапию, ЛФК. Также она проводит: обучение пациентов кашлевой культуре, дренажным положениям и упражнениям, правилам приема лекарств; беседы: о значении дыхательной гимнастики; о характере питания при пневмонии, о мерах по предупреждению осложнений пневмонии.

Режим на время лихорадки назначается постельный, диета № 15. В I период лихорадки необходимо больного уложить, тепло укрыть, согреть грелками, дать обильное горячее питье, следить за частотой и ритмом пульса, дыхания, АД, физиологическими отправлениями. Во II периоде лихорадки необходимо установить индивидуальный пост, постоянно проводить наблюдение за больным. Следует положить холодный компресс на голову, пузырь со льдом на крупные сосуды, увеличить питьевой режим (клюквенный морс, соки, минеральная вода). Кормить в это время нужно полужидкой пищей 6-7 раз в день, иногда ночью, по 50-60 мл на прием. Усилить уход за полостью рта, так как у лихорадящих больных сохнет во рту, на губах появляются трещины. Физиологические отправления лихорадящий больной совершает в постели. Поэтому необходимо своевременно подать судно, мочеприемник. После акта дефекации нужно подмыть больного. Если больной в течение 6-8 ч не мочится, сообщить об этом врачу. Также нужно осуществлять контроль за сердечно-сосудистой деятельностью (измерять АД, подсчитывать частоту пульса, ритм, наполнение и напряжение) и вести наблюдение за частотой и ритмом дыхания. При их нарушении немедленно вызвать врача. Такой щадящий режим при проведении антибактериальной терапии пневмонии - важное условие успешного лечения и предупреждения осложнений.  

Резкое падение температуры тела в III периоде лихорадки  (критическое) при лечении антибиотиками происходит очень редко и тяжело переносится больными. Развивается обильное потоотделение, которое может сопровождаться развитием острой сердечнососудистой недостаточности. Конечности становятся холодными, кожа покрывается холодным потом, появляется цианоз губ, одышка, пульс учащается, становится нитевидным. АД может снизиться до 80/50 мм рт.ст. В таком случае нужно: срочно вызвать врача, уложить больного горизонтально (убрать подушки), ножной конец кровати поднять на 30-40 см, обложить больного грелками, напоить горячим крепким чаем, сменить при необходимости белье. Медикаментозную терапию проводить по назначению врача.

Чаще температура снижается в течение 1-2 суток (литически), что нужно учитывать при наблюдении за больными. Режим расширяют сразу после снижения температуры тела до субфебрильной. Рекомендуется обильное питье, до 2-х литров жидкости в день (при отсутствии недостаточности кровообращения). При отсутствии аппетита дают крепкие бульоны, фрукты, фруктовые соки, кисломолочные продукты. Необходимо следить за полостью рта, который надо полоскать после каждого приема пищи. У тяжелых больных следует протирать десны, слизистые оболочки неба, щеки, язык (2% раствором гидрокарбоната натрия или слабым раствором перманганата калия). Герпетические высыпания в углах рта и на носу смазываются цинковой мазью. Надо следить за физиологическими отправлениями пациента и проводить после них гигиенические мероприятия. Функция кишечника регулируется пищевым рационом. При задержке стула показаны: чернослив, отварная свекла натощак, кефир, простокваша, черный хлеб. При отсутствии эффекта назначаются слабительные средства, очистительные и масляные клизмы. У тяжелых больных следует протирать полость рта, язык и зубы тампоном со слабым раствором перекиси водорода. Пациента надо научить культуре кашля, обеспечить индивидуальной плевательницей, своевременно проводить ее дезинфекцию. Помещение, в котором находится больной, должно систематически (не реже 2 раз в день) проветриваться в течение не менее 30 мин, проводиться влажная уборка с дезинфицирующим раствором, ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой.

Антимикробная терапия лежит в основе лечения пневмонии и проводится строго по назначению врача с учетом прогноза и места лечения. С этой целью назначаются антибиотики (левофлоксацин, кларитромицин, эритромицин, цефуроксим и др.), сульфаниламиды (сульфапиридазин, сульфален, сульфадиметоксин, хиноксидин), эубиотики (бисольвин, бисептол), нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурадонин, фурагин) с адекватной состоянию пациентов кратностью и в соответствующих дозах.  

Дезинтоксикационные средства назначаются лечащим врачом с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения интоксикации и повышения защитных сил организма: плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин), гидролизаты белков (гидролизин, аминопептид, желатиноль), которые вводятся внутривенно капельно медленно (20 капельв 1 мин) по 200-400 мл. в сутки. Повторное вливание допустимо не ранее, чем через 12 ч.

С целью ликвидации воспалительного отека, улучшения микроциркуляции и вентиляции легких применяются: ацетилсалициловая кислота (по 0,5 г 2-3 раза в день), индометацин (ортофен, напроксен по 1 таблетке 2-3 раза в день). Однако многие противовоспалительные средства снижают эффективность фагоцитоза, поэтому их применение в остром периоде болезни ограничивается лишь случаями высокой гипертермии, когда температура тела превышает 38О С. Эти препараты обычно назначаются лечащим врачом после окончания антибактериальной терапии с целью лучшего рассасывания инфильтрации легочной ткани.

При плевральных болях применяется анальгин. Препараты, угнетающие дыхательный центр (фортрал, валорон), особенно наркотические  (омнопон, промедол, морфин), не применяются.

Для снятия бронхоспазма используется эуфиллин внутрь в таблетках, внутривенно, реже в свечах. В случаях выраженного бронхоспазма эффективны селективные бетаадреномиметические средства: беротек, вентолин, беродуал и др., которые принимаются в ингаляциях по 2 вдоха на прием.

С целью улучшения дренажной функции легких назначаются бронхолитики и секретолитики, а при сильном непродуктивном кашле - противокашлевые средства. Для очищения бронхов используют дезоксирибонуклеазу (вводится ингаляционно по 3 мл 0,2 % раствора 1 раз в день), ретинола ацетат (по 1 драже или таблетке 1 раз/сут) или его аналоги (аксерофтол, ретинола пальмитат).

Всем больным для улучшения окислительных процессов в тканях назначаются токоферола ацетат; аскорбиновая кислота, витамины группы В, витамин А.

Глюкокортикоидные препараты назначаются врачом при выраженной интоксикации и бронхиальной обструкции. Преднизолон может назначаться по 20-30 мг/сут в течение короткого периода (5-7 дней). В каждом случае прием стероидных гормонов требует тщательного наблюдения за пациентом (контроль АД, ЧДД, пульса, веса тела и суточного диуреза).

В случае недостаточности кровообращения применяются сердечно-сосудистые средства:

препараты дигиталиса, строфанта, ландыша, антагонисты кальция, бета-блокаторы и ИАПФ орально или парентерально.

Реабилитация. Основной задачей реабилитации является возможно более раннее и полное восстановление функции органов дыхания, повышение адаптации к физическим нагрузкам. Проводится в зависимости от тяжести течения заболевания, распространенности воспалительного процесса, характера течения и сопутствующих заболеваний. Она начинается после купирования симптомов интоксикации.  

Больные пневмонией в остром периоде, как правило, лежат на больном боку. В это время ЛФК начинают с поиска оптимального положения больного для уменьшения боли и профилактики спаечного процесса. Необходимо рекомендовать пациенту лежать на здоровом боку с валиком под грудной клеткой 3-4 часа в день, что улучшит вентиляцию в больном легком и предупредит образование плевральных спаек в реберно-диафрагмальном углу. Положение лежа на животе с разгрузкой больной стороны уменьшает образование спаек между диафрагмальной плеврой и задней стенкой грудной клетки. Больные на постельном режиме выполняют упражнения лежа, преимущественно в медленном темпе

Дозированные физические нагрузки при пневмонии являются активным биологическим средством мобилизации защитных реакций, направленных на компенсацию нарушенных функций бронхолегочной системы и дыхательной недостаточности. Эти цели достигаются с помощью лечения положением, применения статических, динамических и специальных дыхательных упражнений (дыхание с преодолением сопротивления в конце выдоха, локализованное), общеукрепляющих физических упражнений, негимнастических форм ЛФК, спортивно-прикладных упражнений, расширяющих двигательную активность (ходьба, игры, занятия на тренажерах).

При улучшении общего состояния и снижения температуры до нормальной или субфебрильной, медицинская сестра по назначению врача проводит статические дыхательные упражнения для усиления вдоха и выдоха. Необходимо научить пациента правильно дышать. Глубокий вдох делать носом, а медленный выдох - ртом, слегка надавливая руками на грудную клетку и верхнюю часть живота для усиления выдоха. На вдохе надо расправлять грудную клетку, включая плечевой пояс. Такие упражнения делают несколько раз в день. По мере улучшения общего состояния включаются упражнения для конечностей и туловища.  

При переходе на полупостельный режим отдельные упражнения выполняются в исходном положении сидя и стоя, при свободном режиме - дозированная ходьба.  

СП ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

1.        Определение бронхиальной астмы.

2.        Основные клинические проявления бронхиальной астмы.

3.        Уход, принципы лечения.

4.        Реабилитация больных бронхиальной астмы.

5.        Первичная и вторичная профилактика бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма (БА) — заболевание, характеризующееся хроническим воспалением воздухоносных путей, приводящим к гиперреактивности в ответ на различные стимулы и повторяющимся приступами бронхиальной обструкции.

Этиология. Причины БА точно не выяснены, но выявлены факторы риска возникновения заболевания. Факторы риска сгруппированы в предрасполагающие., причинные и способствующие возникновению БА.

1. Предрасполагающие факторы (генетически обусловленные): атопия и наследственность. Они определяют склонность организма к болезни. Под атопией понимается генетически обусловленная гиперпродукция иммуноглобулинов Е, которая проявляется вазомоторным ринитом, конъюнктивитом, аллергическим дерматитом.

      2. Причинные факторы, или «индукторы», которые сенсибилизируют организм и вызывают начало заболевания.

К ним относятся разнообразные аллергены, (домашняя пыль, перо подушек, книжная библиотечная пыль, пыльца деревьев, трав, шерсть животных, продукты — яйцо, цитрусовые, рыба; лекарства — антибиотики). Нередко сочетается два и более патогенных вариантов.

3. Усугубляющие (способствующие) факторы увеличивают вероятность развития БА при воздействии индукторов:

• респираторные вирусные инфекции;
• активное и пассивное курение;
• загрязнение воздуха;
• низкий вес при рождении;  
• паразитарные инфекции.

4. Факторы риска, которые обостряют течение БА, усиливая воспалительный процесс, называют триггерами. Роль триггеров в сенсибилизированном организме могут играть указанные индукторы, респираторные инфекции, пищевые продукты, физическая нагрузка, погодные условия, лекарственные препараты (p-адреноблокаторы), беременность и предменструальный период.

         Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное аллергическое заболевание, характеризующееся приступами удушья вследствие спазма мускулатуры бронхов, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов.

П а т о г е н е з БА. Различают 3 фазы: иммунологическая, когда осуществляется взаимодействие антигена и антитела — первый пусковой механизм; патохимическая с образованием биологически активных веществ (гистамин, ацетилхолин); патофизиологическая — биологически активные вещества действуют на мускулатуру бронхов. Возникает спазм мускулатуры, суживаются мелкие бронхи, при этом выделяется много вязкой слизи, затрудняется дыхание.

       Клиническая картина. Основным признаком бронхиальной астмы является приступ удушья, который чаще всего провоцируется контактом с аллергеном, физической нагрузкой, обострением бронхолегочной инфекции. Приступу может предшествовать курение, охлаждение и др .

В течении заболевания выделяют периоды: предвестников; приступный; послеприступный; межприступный.

Период предвестников наступает за несколько минут .или дней до приступа и характеризуется беспокойством, чиханием, зудом глаз, слезотечением, ринореей, головной болью, нарушением сна, сухим кашлем.

Приступ удушья характеризуется одышкой на фоне резкого ограничения подвижности грудной клетки, свистящим дыханием, рассеянными свистящими и жужжащими хрипами. Во время дристуна человек принимает сидячее положение и упирается руками в край кровати или кресла (рис. 26). Кожные покровы бледные, сухие, вспомогательные мышцы напряжены, может отмечаться небольшой цианоз, тахикардия, тоны сердца глухие. Перкуторно отмечается коробочный звук; Продолжительность приступа в начале заболевания — 10—20 минут, при длительном течении — до нескольких часов. Встречаются случаи продолжения приступа более суток, что приводит к значительному ухудшению общего состояния человека.

Приступ удушья заканчивается отхождением вязкой слизистой мокроты (послеприступный период). Длительный приступ бронхиальной астмы называется астматическим состоянием.

Астматическое состояние, или астматический статус, характеризуется стойкой и долгой бронхиальной обструкцией, нарушением дренажной функции бронхов и нарастанием дыхательной недостаточности. Объясняется это диффузным отеком слизистой ободочки мелких бронхов и их закупоркой густой слизью. Развитию статуса часто способствуют: передозировка симпатомиметиков, резкая отмена глюкокортикоидов или сильное воздействие аллергена. При несвоевременной помощи при астматическом статусе может наступить смерть от асфиксии.  

В мокроте при бронхиальной астме обнаруживаются эозинофилы, спирали Куршмана — своеобразные слепки мелких бронхов (удлиненные сгустки мокроты) и кристаллы Шарко—Лейдена, состоящие из ацидофильных гранулоцитов (эозинофилов). В крови нередко отмечаются лейкопения и эозинофилия, склонность к увеличению числа эритроцитов.

При рентгеноскопии органов грудной клетки определяется повышенная прозрачность легочных полей и ограничение подвижности диафрагмы. Большое диагностическое значение имеет исследование функции внешнего дыхания.

Пикфлоуметрия — измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью портативного прибора — пикфлоуметра. Измерения проводят 2 раза в день. Результаты заносятся в специальный график. Определяется суточный разброс пиковой скорости. Разброс показателей ПСВ более чем на 20% является диагностическим признаком приступа БА.

Проводятся кожные тесты с аллергенами для диагностики аллергии у пациентов. Определяют также в сыворотке крови специфические иммуноглобулины Е. Трудно диагностировать БА у пожилых людей, при кашлевом варианте и астме физического усилия. БА у пожилых, особенно в климактерический период, приобретает агрессивное течение. Характерна высокая эозинофилия и плохая переносимость антигистаминных препаратов. Необходимо отличать от ИБС с левожелудочковой недостаточностью.

Кашлевой вариант. Кашель может быть единственным признаком БА. Кашель часто возникает ночью и не сопровождается свистящими хрипами. Подтверждают диагноз БА аллергологическое обследование, суточный мониторинг ПСВ.

  Астма физического усилия. Приступы удушья возникают под влиянием субмаксимальной физической нагрузки в течение 10 минут после окончания нагрузки. Приступы чаще наступают после бега, игры в футбол, баскетбол, подъема тяжестей.  Диагностируется провокационной пробой с физической нагрузкой.

«Аспириновая астма.» Индукторами БА являются аспирин, анальгин, ибупрофен и другие нестероидные противовоспалительные средства. Первые симптомы заболевания появляются в 20—30 лет. Вначале возникает ринит, затем — полипозные разрастания слизистой носа, а впоследствии — непереносимость аспирина (приступ удушья). Больные «аспириновой астмой» могут реагировать также на салицилаты, содержащиеся в пищевых продуктах (огурцы, томаты, клубника, малина), на ряд витаминов, . jj-адреноблокаторы, пищевые продукты желтого цвета (содовая вода, мороженное, конфеты и др.). Диагноз аспириновой БА устанавливается на основании триады признаков: наличие астмы, полипозная риносинусопатия и непереносимость аспирина в анамнезе. Проблемы пациента при бронхиальной астме: • нарушение потребности дышать, удушье вследствие спазма мускулатуры бронхов мелкого и среднего калибра; • непродуктивный кашель; • головная боль; • нарушения сна; • общее недомогание; • недостаток информированности пациента о заболевании. При уходе используются моделей Хендерсон и Орем.

Лечение. Терапия бронхиальной астмы разделяется на лечебные мероприятия во время приступа и лечение, направленное на предотвращение повторных приступов. Во время приступа удушья нужно помочь человеку принять удобное положение в кровати, обеспечить приток свежего воздуха (базисная терапия).

Для купирования легкого Приступа удушья применяют бронх олитические лекарственные средства в виде ингаляций (атровент, сальбутамол, беротек) или внутрь (эуфиллин в таблетках, которые следует растереть в порошок).  При приступе средней тяжести бронхолитики вводят парентерально (2,4% раствор эуфиллина 10 мл в/в). При тяжелом приступе парентерально Вводят 60—90 мг преднизолона. При астматическом статусе вводят внутривенно эуфиллин, преднизолон, проводятся кислородные ингаляции, и пациент госпитализируется для проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий. Контроль лечения осуществляется пикфлоуметрией (определение пика объемной скорости выдоха в первую секунду) с помощью пикфлоуметра. После приступа лечение проводится с целью предупреждения повторных приступов. Из рациона больного следует исключить шоколад, крепкий чай, кофе, яйца, цитрусовые. При наличии хронического бронхита целесообразно проводить антибиотикотерапию, в качестве отхаркивающего назначают 3% раствор йодидакалия, муколитики (амброксол, ацетилцистеин). Из физиотерапевтических методов лечения бронхиальной астмы применяют УФО в эритемных дозах, электрическое поле высокой частоты на область шейных симпатических ганглиев, индуктотермию. Нелекарственные методы лечения бронхиальной астмы включают лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, бальнеопроцедуры, климатическое лечение, иглорефлексотерапию. Лечебная физкультура включает Комплекс дыхательной гимнастики, способствующей улучшению дренажной функции бронхов и повышающей силу дыхательной мускулатуры. В лечении атопической (экзогенной) астмы придерживаются правила удаления аллергена или снижения его содержания в окружении пациента, проводится гипосенсибилизация организма соответствующими аллергенами и гистоглобулином . Для предупреждения развития приступа БА используются стабилизаторы тучных клеток — интал и задитен. Применяются антагонисты кальция — верапамил, кордафен и др. Они понижают сократительную .пособность гладких мышц бронхов. В период ремиссии показано санаторно-курортное лечение в Крыму, Кисловодске.

 П р о ф и л а к т и к а Б А заключается в санации очагов инфекции, предупреждении и своевременном лечении острых респираторных заболеваний, хронического бронхита. Имеет значение соблюдение техники безопасности на химических заводах, борьба за оздоровление экологии. Вторичная профилактика проводится по линии диспансеризации пациентов в поликлиниках.  

Лекция 3. СП при гнойных заболеваниях легких. СП при плевритах. СП при раке легкого.

Сестринский процесс при гнойных заболеваниях легких

К нагноительным заболеваниям легких (инфекционным деструкциям) относятся гнойно-воспалительные заболевания: бронхоэктатическая болезнь, абсцесс и гангрена лёгких.

Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) — приобретенное заболевание с нагноительным процессом в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах. Преимущественная локализация — в нижних долях легких. Расширения ограниченных участков бронхов с преимущественной локализацией в нижних отделах называют бронхоэктазами.

Этиология. Основной причиной бронхоэктазов считаются врожденные и приобретенные нарушений в стенках бронхов. Большое значение в развитии врожденных бронхоэктазов имеют аномалии развития бронхиальной стенки, недостаточность гладких мышц, эластичной и хрящевой тканей бронхов, а также муковисцероз. Приобретенные или вторичные бронхоэктазы, как правило, бывают следствием хронического бронхита, в результате которого мышечная ткань стенки бронха замещается соединительной тканью, стенка бронха истончается, растягивается, ограниченные участки бронха расширяются в виде цилиндров. При хроническом воспалительном процессе слизистой оболочки расширенных участков бронхов происходит скопление слизисто-гнойного отделяемого. Перенесенные в детстве пневмония, грипп, коклюш, корь увеличивают риск развития бронхоэктазов.

К л и н и ч е с к а я   к а р т и н а. Основной жалобой становится кашель с выделением мокроты. Кашель наиболее выражен в утренние часы с отделением большого количества гнойной или слизисто-гнойной мокроты. Кашель усиливается при перемене положения тела, что объясняется затеканием бронхиального, секрета в неповрежденные участки бронхов, где чувствительность слизистой оболочки сохранена. При тяжелом течении болезни отделяется 0,5— 1 л мокроты и более. При отстаивании мокрота разделяется на 2 слоя. У значительного числа больных наблюдается кровохарканье.

Лечение. При консервативном лечении используют антибактериальную терапию и мероприятия, направленные на улучшение дренажной функции бронхов. В лечебный режим включаются ежедневная дыхательная гимнастика, умеренные физические нагрузки, отказ от употребления алкогольных напитков, от курения. Дренаж бронхиального дерева осуществляется пассивным и активным методом. Пассивные методы— постуральный дренаж и применение отхаркивающих средств .

Активный метод — применение бронхоскопии с отмыванием и удалением гнойного содержимого из просвета бронхов, с введением антибиотиков, муколитических препаратов. Назначают отхаркивающие средства.

Единственным радикальным методом лечения является удаление пораженного участка легкого.

П р о ф и л а к т и к а . Первичная профилактика заключается в своевременном и адекватном лечении бронхитов, пневмоний, особенно у детей при коре, коклюше, гриппе, имеет значение соблюдение техники безопасности на производствах, где работа связана с загазованностью, запыленностью, большой влажностью (пациенты с БЭБ переводятся на другую работу).  Важную роль в профилактике играет запрещение курения, закаливание. Вторичная профилактика заключается в диспансерном наблюдении за пациентами с назначением общеукрепляющих средств, иммуномодуляторов в осенне-зимний период.

Абсцесс и гангрена легких — тяжелые нагноительные заболевания, которые протекают с выраженной интоксикацией, сопровождающейся некрозом легочной ткани с образованием полостей и перифокальным воспалением. Острый абсцесс в отличие от гангрены имеет тенденцию к ограничению очага нагноения. Этиология. Часто абсцесс возникает при пневмониях, вызванных стафилококком, клебсиеллой (палочка Фридлендера), вирусно-бактериальной ассоциацией, часто отмечаемой во время эпидемии гриппа. Частая причина нагноений — анаэробы, иногда — грибы или простейшие.

Проводят лечение массивными дозами антибиотиков, которые вводят парентерально, а также интратрахеально. Можно сочетать антибиотики с сульфаниламидами. Широко используют промывания бронхов через бронхос-  коп изотоническим раствором натрия хлорида, растворами перманганата калия, фурагина. При помощи бронхоскопии в бронхи вводят антибиотики, бронхолитики. Для стимуляции защитных сил организма проводят переливания плазмы, назначают анаболические гормоны, витамины, адаптогены, антиоксиданты.

Медсестра должна помнить, что мокроту необходимо собирать в банку с крышкой (возможен неприятный, а при гангрене — нестерпимый запах). Головной конец кровати должен быть опущен (улучшение дренажа бронхов). Необходимо постоянное наблюдение за пациентом, особенно ночью, чтобы дыхание не нарушалось мокротой (голова пациента должна быть повернута в сторону).

Сестринский процесс при плевритах

Плеврит — воспаление плевральных листков, сопровождающееся экссудацией в плевральную полость.

Э т и о л о г и я. Причины инфекционных плевритов: бактерии (пневмококк, стрептококк, гемофильная палочка, клебсиелла и др.); микобактерии туберкулеза; риккетсии; простейшие; грибы; вирусы. Чаще плевриты; развеваются при пневмонии, туберкулезе, реже при абсцессе легкого.

Фибринозный (сухой) плеврит. При сухом плеврите происходит воспаление париетального и висцерального листков плевры с появлением гиперемии, отечности плевры, приводящей к ее утолщению. На поверхности плевры происходит выпадение нитей фибрина и расширение сосудистой системы. Обычно сухой плеврит предшествует экссудативному. Клиническая картина. Основные жалобы на боль в соответствующей половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле. Отмечаются сухой болезненный кашель, повышение температуры тела, недомогание. При осмотре — отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения. Пациент лежит на здоровом боку (щадит пораженную сторону). Боль в боку усиливается при глубоком вдохе, наклоне туловища в здоровую сторону, при смехе, чихании. На высоте вдоха появляется кашель. При пальпации обнаруживается болезненность и ригидность мышц. При аускультации, прослушивается шум трения плевры. Шум, как правило, грубый, при надавливании на грудную клетку может усиливаться. После кашля шум трения не меняется.

Сухой плеврит может развиться в экссудативный. Если течение плеврита затяжное, то можно предполагать наличие активного туберкулезного процесса в легких. Лечение. Лечение должно быть направлено на ликвидацию основного заболевания (туберкулез, острая пневмония, абсцесс легких). Назначают анальгетики, препараты, уменьшающие кашель (кодеин, либексин). Применяют также горчичники, йодные сетки, физиотерапевтические процедуры (исключая туберкулезную этиологию). Прогноз и профилактика определяются основным заболеванием. Экссудативный плеврит. При экссудативном плеврите воспалительный процесс плевры сопровождается накоплением жидкости в плевральной полости. Экссудат бывает серозно-фибринозным, геморрагическим, гнойным,  и смешанным. Экссудативный плеврит развивается вследствие туберкулезной интоксикации, пневмонии, ревматизма и др.

При гнойном плеврите (эмпиеме легких) температура имеет гектический характер (вечером 40”С, утром снижена до 36°С), выражены симптомы интоксикации. Лечение. Лечение проводится в зависимости от основного заболевания. Этиологическое лечение: специфическая противотуберкулезная терапия (изониазид, этамбутол и др.); лечение пневмонии (антибиотки); лечение системных заболеваний соединительной ткани (глюкокортикоиды). Противовоспалительная и противоболевая терапия: индометацин, вольтарен, аспирин. Из антигистаминных средств — диазолин, супрастин внутрь. Противокашлевые — кодеин, либексин. Проводится дезинтоксокационная терапия. Важным лечебным мероприятием при гнойных плевритах является эвакуация гнойного содержимого и введение в полость плевры антибиотиков. Лечение гнойного плеврита нужно проводить в условиях специализированного торакального отделения. В 7—8 межреберье по линии, идущей книзу от лопатки, делают прокол специальной толстой иглой. При попадании иглы в плевральную полость через иглу выделяется экссудат.

Сестринский процесс при раке легких 

Опухоли легких могут быть доброкачественными и злокачественными. Клинические проявления при этом носят общие черты.

Рак легкого — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани бронхов и альвеол. Встречается чаще у мужчин (в 6 раз чаще, чем у женщин), чаще у жителей крупных промышленных центров с развитием химической промышленности, с выбросом в атмосферу канцерогенных веществ, в зонах с повышенной радиацией. Этиология рака легких окончательно не ясна.  Рак обычно локализуется внутри бронха (бронхогенный рак легкого). Опухоль растет, постепенно закрывая просвет бронха, и вызывает ателектаз легкого. Опухоль может давать метастазы и прорастать в различные участки легкого, плевры. Внелегочные метастазы поражают мозг, кости, печень и другие органы.

Клиническая картина зависит от характера опухоли, ее расположения, величины, наличия или отсутствия осложнений.

Для диагностики рака легкого имеет значение исследование мокроты или плеврального содержимого на атипичные клетки. При рентгенологическом исследовании можно выявить рак, который обычно локализуется внутри сегментарных или главных бронхов, шаровидный рак, растущий кнаружи от стенки бронха (чаще возникает в периферических разветвлениях бронхов), медиастинальный рак, который локализуется в верхушке легких. Высоко информативным является метод компьютерной томографии, который помогает диагностировать даже маленькие по размерам опухоли.

После рентгенологического исследования проводят бронхоскопию, которая позволяет выявить локализацию и распространенность опухолевого процесса. Биопсия опухолевой ткани с последующим гистологическим исследованием позволяет дать морфологическую характеристику процесса. Лечение. Только своевременное хирургическое вмешательство (в I—II клинических стадиях) может дать радикальный эффект.

Медсестра должна знать о возможности осложнения — легочного кровотечения и уметь быстро оказать доврачебную помощь: повернуть голову набок для предупреждения асфиксии из-за аспирации сгустков крови, дать выпить воды со льдом, быстро сообщить Врачу, подготовить гемостатические средства — 2 мл 12,5% раствора этамзилата, 5% раствор аминокапроновой кислоты и другие кровеостанавливающие средства.

Прогноз неблагоприятный для жизни, если диагностирован рак в III—IV циническую стадию. Профилактика. На предприятиях, где есть канцерогены, необходим^ проводить санитарно-гигиенические мероприятия. Для раннего выявления рака легкого проводится флюорографическое обследование населения. Важно своевременно и адекватно лечить хронические заболевания легких, вести неуклонную борьбу с курением (частота развития рака у курящих в 5—7 раз выше, чем у некурящих).

Изучая результаты дополнительных методов обследования, необходимо обращать внимание на количество и характер мокроты, данные исследований крови, данные рентгенологических исследований, результаты изучения функции дыхания и др. Люди, страдающие хроническими заболеваниями легких, часто бывают раздражительны, нервозны, могут испытывать напряженность, тревогу. Медицинская сестра должна учитывать их состояние и проявлять терпимость, выдержку, оказать больному помощь, успокоить. При хронических заболеваниях легких у пациентов может 'отделяться большое количество мокроты (иногда гнойной, зловонной), которая доставляет неудобство', или вызывает чувство стыда. Медицинская сестра должна обучить их приемам постурального дренажа и дренажным упражнениям для улучшения отхождения мокроты. Медицинская сестра должна знать признаки острой дыхательной недостаточности (ОДН): тахипноэ (учащение дыхания до 24 в мин.), беспокойство, эйфория, многословие, возбуждение, цианоз или серая бледность. При высокой степени ОДН пациент постепенно теряет сознание и впадает в кому. ОДН сопровождается тахикардией, тахиаритмией или брадикардией. Артериальное давление вначале повышается, а затем понижается. Люди, страдающие заболеваниями легких, чаще всего сталкиваются со следующими проблемами: 1) незнанием и неумением занять положение, уменьшающее одышку (боль); 2) неумением использовать ингалятор и плевательницу; 3) нежеланием регулярно выполнять дыхательные упражнения; 4) страхом смерти от удушья; 5) снижением аппетита; б) непониманием необходимости отказа от курения; 7) непониманием необходимости своевременного приема лекарственных препаратов. Решением всех этих проблем должна заниматься медицинская сестра. Она же обучает пациента различным видам дренирующего положения; технике кашля, позволяющей наиболее эффективно откашливать мокроту; приемам самопомощи при приступах удушья; использовать ингалятор. По назначению врача медицинская сестра проводит оксигейотерапию. При кислородной недостаточности кислород используется в качестве лекарства с целью заместительной терапии. Сестра должна объяснить пациенту цели лекарг ственной терапии и манипуляций, получить согласие на их осуществление.

Лекция 4. СП при ревматизме. СП при пороках сердца.

СП при артериальной гипертензии

СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

К основным жалобам при различных сердечно-сосудистых заболеваниях относятся одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в области сердца, кашель, кровохарканье, отеки, цианоз.

Одышка обусловлена избыточным накоплением в крови углекислоты и уменьшением содержания кислорода в результате застойных явлений в малом круге кровообращения. В начальный период недостаточности кровообращения пациент ощущает одышку только при физической нагрузке, при прогрессировании недостаточности одышка становится постоянной, а при острой слабости мышцы левого желудочка появляются приступы удушья (сердечная астма). Учащение сердцебиения может наблюдаться у здоровых людей вследствие сильного волнения, перегревания тела. Учащенное сердцебиение — тахикардия — один из признаков сердечно-сосудистой недостаточности. В норме число сердечных сокращений колеблется от 60 до 80 в минуту. Брадикардия — замедление сердечных сокращений. Если сердечных сокращений меньше 60 в минуту, то это может быть признаком заболеваний. В норме брадикардия отмечается у людей, которые занимаются спортом.

Боли в области сердца обычно связаны с недостаточностью кровоснабжения сердца через венечные сосуды, которые питают сердечную мышцу. Боли могут иррадиировать в плечо, левую лопатку, нижнюю челюсть. При стенокардии боли сжимающие, приступообразные, при неврозах сердца — колющие, постоянные,ноющие. Следует знать, что боли в области сердца могут носить рефлекторный характер при воспалении и раздражении других органов.

Отеки возникают при выраженной недостаточности кровообращения. Вначале отмечается увеличение печени. Потом появляются отеки на стопах, затем на голенях, бедрах, крестце, пояснице, животе, в паховой области. Длительные отеки ног ведут к нарушению трофики кожи, она истончается, могут развиться язвы. Отеки бывают периферические и внутренние — полостные, гидроторакс — скопление отечной жидкости в плевральной полости, гидроперикард — в перикардиальной щели, асцит — в брюшной полости.

Анасарка — скопление отечной жидкости в подкожной клетчатке ниже расположенных тканей (в области крестца, ягодиц, передней стенки живота). Выявить отеки можно несколькими способами, например, систематически взвешивать пациента, измерять окружность живота, запястий, вести учет выделяемой мочи, в соответствии с выпитой жидкостью. Большое значение для диагностики заболевания имеет правильно собранный анамнез.

Нужно выяснить у пациента, как часто он болел ангинами, есть ли у него заболевания суставов, так как в основе многих поражений сердца лежит ревматизм.  

СП ПРИ РЕВМАТИЗМЕ.

Ревматизм - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающееся после инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А. В англоязычной литературе ревматизм часто называют острой ревматической лихорадкой.

Заболеваемость ревматизмом в среднем составляет 5 на 100 000 населения Земли, но в развивающихся странах, по данным ВОЗ, она значительно выше (2,2 на 1000).

Этиология

Острая ревматическая лихорадка развивается через 2-3 нед после перенесённой инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А.

Патогенез

Развитие ревматической лихорадки определяют несколько механизмов. Определённую роль может играть прямое токсическое повреждение компонентов миокарда кардиотропными ферментами β-гемолитического стрептококка группы А.

Для ревматизма характерно преимущественное поражение соединительной ткани. Классически выделяют четыре стадии патологического процесса при ревматизме: мукоидное набухание, фибриноидные изменения, пролиферативные реакции и склероз.

В стадии мукоидного набухания возможно обратное развитие процесса. Пролиферативная стадия характеризуется формированием ревматической гранулёмы, состоящей из крупных базофильных клеток гистиоцитарного происхождения, гигантских многоядерных клеток, а также из лимфоидных, плазматических и тучных клеток.

Типичные ревматические гранулёмы выявляют только в сердце (в настоящее время довольно редко). В патологический процесс вовлекаются также сосуды микроциркуляторного русла, серозные оболочки, суставы и нервная система. В основе поражения нервной системы лежит ревматический васкулит, а при хорее - поражение клеток подкорковых ядер.

Клиническая картина

Заболевание характеризуется полиморфизмом симптомов, главными из которых являются полиартрит, кардит и поражение подкорковых ядер головного мозга.

Ревматический полиартрит. Ревматический полиартрит возникает, по данным разных авторов, в 40-60% случаев заболевания. Для него характерно острое начало на фоне невысокого подъёма температуры тела, боли и припухлость преимущественно крупных, иногда средних суставов, летучесть и быстрое обратное развитие процесса. Ревматический артрит может быть отнесён в группу РеА, возникших вследствие перенесённой инфекции.

Ревматический кардит. Поражение сердца (ревмокардит) является ведущим в клинической картине болезни и определяет её течение и прогноз. В 70-85% случаев болезни возникает первичный ревмокардит. При ревмокардите могут поражаться все оболочки сердца - миокард, эндокард и перикард. Наиболее распространённым принято считать поражение миокарда - диффузный миокардит. Однако на ранних этапах болезни разграничить миокардит и эндокардит клинически часто бывает очень затруднительно, для этого необходимо комплексное клинико-инструментальное обследование.

Обычно больные ревмокардитом не предъявляют жалоб. Через 2-3 нед после перенесённой ангины продолжают сохраняться вялость, быстрая утомляемость, субфебрилитет. В этот период появляются клинические симптомы ревмокардита в виде тахикардии, реже брадикардии, расширения границ сердца, приглушённости тонов сердца. При аускультации выслушивают систолический шум. При ФКГ обнаруживают снижение амплитуды, деформацию, уширение и обеднение высокочастотными осцилляциями, преимущественно первого тона. На ЭКГ возможно выявление различных аритмий, миграции водителя ритма, замедления атриовентрикулярной проводимости (иногда вплоть до атриовентрикулярной диссоциации).

Значительные трудности представляет клиническая диагностика поражения клапанов сердца на ранних этапах заболевания, имеющая большое прогностическое значение. Большую роль в диагностике играет ЭхоКГ. Наиболее часто поражается митральный клапан.

При рентгенографии с поражением митрального клапана обнаруживают «митральную» конфигурацию сердца, увеличение размеров левых камер. На рентгенограммах видна аортальная конфигурация сердца с преимущественным увеличением левого желудочка.

Исход ревмокардита при длительности острого периода от 1,5 до 2 мес зависит от формирования порока сердца (в 20-25%). Чаще всего формируется недостаточность митрального клапана, реже - недостаточность аортального клапана, митрально-аортальный порок, митральный стеноз.

Возвратный ревмокардит чаще развивается на фоне приобретённого порока сердца. Клинически он обычно проявляется нарастанием ранее существовавших или появлением новых шумов, развитием недостаточности кровообращения.

Кольцевидная эритема. Кольцевидная эритема - сыпь в виде бледно-розовых колец на коже груди и живота. Сыпь не сопровождается зудом, не возвышается над поверхностью кожи, быстро исчезает без пигментации и шелушения.

Лечение

Комплексный метод терапии первичного ревматизма включает одновременное назначение небольших доз (0,5-0,7 мг/кг/сут) глюко- кортикоидов и НПВС.

•  Дозы глюкокортикоидов выбирают в зависимости от тяжести патологического процесса и выраженности изменений в сердце. Начальную дозу постепенно снижают до полной отмены в среднем через 1,5 мес.

•  Из НПВС наиболее часто назначают индометацин и диклофенак. НПВС комбинируют с глюкокортикоидами и одним из базисных препаратов, особенно при затяжном течении заболевания и формировании порока сердца.

•  В качестве базисной терапии используют хинолиновые производные: хлорохин, гидроксихлорохин.

Учитывая стрептококковую природу ревматизма, в течение первых 10-14 дней терапии назначают бензилпенициллин или его аналоги. В комплексную терапию входит также санация очагов хронической инфекции, в частности хронического тонзиллита.

Профилактика

Рекомендации ВОЗ по предупреждению ревматизма и его рецидивов включают следующие мероприятия.

1. Первичная профилактика - мероприятия, обеспечивающие правильное развитие ребёнка:

•  закаливание с первых месяцев жизни;

•  полноценное питание с достаточным содержанием витаминов;

•  рациональная физическая культура и спорт;

•  борьба с инфекцией, вызванной стрептококком группы А (ангина, скарлатина), включающая назначение препаратов пенициллина.

2. Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни. Наиболее оптимальна круглогодичная профилактика, проводимая ежемесячно в течение не менее 5 лет. Всем, перенёсшим ревматизм, назначают бензатина бензилпенициллин.

Прогноз

Прогноз в последние годы значительно улучшился благодаря мерам первичной и вторичной профилактики. Летальность снизилась с 11-12% до 0,4-0,1%.

СП при пороках сердца.

Пороки сердца являются следствием органических поражений клапанного аппарата сердца, что приводит к нарушению кровообращения. Пороки могут быть врожденными и приобретенными. Значительно чаще встречаются приобретенные пороки сердца, возникающие вследствие ревматизма, сифилиса, инфекционного эндокардита, атеросклероза, травмы грудной клетки и др.

Различают пороки сердца: митральные (недостаточность клапана и стеноз левого митрального отверстия), аортальные (недостаточность клапанов аорты и стеноз устья аорты),: трикуспидальные (чаще — недостаточность трехстворчатого клапана), пороки легочного клапана (стеноз устья и недостаточность-клапана).

Аускультация является важным методом для распознавания пороков сердца, аритмий. В норме определяется 2 сердечных тона: систолический (I тон) возникает в момент сокращения (систолы) сердца, когда захлопываются левый и правый предсердножелудочковые клапаны и напрягается миокард; диастолический (II тон) возникает при диастоле; диастолический тон связан с захлопыванием клапанов аорты и легочного ствола.

При эндокардите происходит деформация клапана, укорочение створок клапана, а также прикрепленных к ним сухожильных нитей. Возникает препятствие для сближения створок во время систолы. В ряде случаев левое предсердие, - расширяясь, более не способно к полному опорожнению -крови, в результате чего возникает застой крови в левом предсердии, а затем в малом круге кровообращения. В ушке левого предсердия могут образовываться пристеночные тромбы. Легочные вены и легочная артерия обычно расширены. Появляются вторичные изменения в других органах — застой крови в легких, печени, желудочно-кишечном тракте.  Развивается застойная недостаточность кровообращения — сердечная недостаточность.

Шумы в сердце возникают вследствие завихрений (турбулентного движения) кровяной струи в местах сужения и деформации клапанного аппарата. Они могут появляться в связи с органическими, а также преходящими изменениями миокарда или клапанного аппарата сердца.

  Может отмечаться цианоз губ, щек, носа, ушных раковин, пальцев рук и ног (акроцианоз), что говорит о недостаточном окислении гемоглобина или замедлении тока крови и повышенном поглощении кислорода тканями. Значительный цианоз отмечается у пациентов с пороками митрального клапана и при некоторых врожденных пороках сердца.

 Возможные проблемы пациента: одышка, отеки, кровохарканье, страх инвалидизации и др. Лечение п о л ко в сердца. В стадию компенсации специальное лечение не проводится. Назначается режим ограничения физической нагрузки, запрещается тяжелый труд на производстве. Рекомендуется сон не менее 8 часов, ежедневное пребывание на свежем воздухе, питание с ограничением жидкости и соли и введением в меню продуктов, содержащих калий (чернослив, урюк, изюм, картофель и др.). Медикаментозное лечение назначается при появлении признаков декомпенсации (одышка, отеки). Противоревматическое лечение проводится при обострении ревматизма, антибиотикотерапия — при обострении инфекционного (септического) эндокардита, лечение сифилиса — по правилам его лечения, противоатеросклеротическая терапия — по показаниям. В стадию декомпенсации лечение проводится по принципам лечения ХНК: диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды (при мерцательной аритмии), Р-адреноблокаторы (противопоказаны при аортальной недостаточности).

При рефракторной сердечной недостаточности инотсропные средства внутривенно (допамин, амринон и др.). ; Хирургическое лечение — комиссуротомия (рассечение спаек, удаление тромбов из левого предсердия), протезирование клапанов. Профи д а к т и к а по р о к о в с е р д ц а . Первичная профилактика заключается в профилактике и своевременном полноценном лечении ревматизма, инфекционного эндокардита, сифилиса, атеросклероза, травматизма. Вторичная профилактика — это диспансеризация пациентов, у которых сформировался порок сердца. Пациенты наблюдаются 1 раз в год или в 6 месяцев в поликлиниках. Им назначается необходимое медикаментозное лечение, стационирование. В зависимости рт степени декомпенсации пациентам определяется соответствующая группа инвалидности.

СП при артериальной гипертензии

Гипертоническая болезнь (ГБ) — первичная гипертензия — заболевание, характеризующееся снижением адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, нарушением механизмов, регулирующих гемодинамику без какой-либо известной причины.

Вторичная, или симптоматическая, артериальная гипертензия является симптомом группы заболеваний: сердечно-сосудистых (аортальный порок сердца), эндокринных (диффузный токсический зоб), почечных (гломерулонефрит) и др.

Этиология. В развитии стойкой артериальной гипертензии принимают участие разнообразные факторы, регулирующие давление крови в физиологических условиях. Предрасполагающие факторы: наследственность, эмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации, эндокринные факторы, ожирение, употребление алкоголя, курение, гиподинамия, перенесенные заболевания почек и др.

 К патологическим факторам относятся нарушения функций гипоталамуса и продолговатого мозга.

 Имеет значение и пищевой фактор — у лиц, употребляющих повышенное количество соли, регистрируются более высокие цифры АД. Под воздействием всех этих факторов происходит окончательное формирование гипертонической болезни.

Давайте вспомним что такое пульс и АД.

Пульс — периодическое колебание стенки артерии, которое возникает вследствие выброса крови из сердца при его сокращении. Обычно пульс исследуют на лучевой артерии, прощупывая ее тремя пальцами. Пульс можно определить на височной и. сонной артериях. Различают несколько характеристик пульса: частоту, ритм, наполнение, напряжение, скорость. У здорового человека число пульсовых ударов равно 60—80 в минуту, ритм обычно правильный — между отдельными ударами пульса проходят равные отрезки времени. Наполнение лучевой артерии кровью достаточное. Напряжение пульса оценивают по тому усилию, которое необходимо, чтобы сдавить артерию до прекращения ее колебаний. Наполнение пульса определяется по степени увеличения объема артерии в момент прохождения пульсовой волны. Различают следующие виды пульса: полный, удовлетворительного наполнения, пустой или нитевидный. Последние два вида пульса указывают на тяжелое состояние, которое может возникнуть при острой сердечной недостаточности. Скорость пульса — это учет быстроты (скорости) подъема пульсовой волны. Очень важно исследовать пульс для выявления аритмий. Аритмии могут быть связаны как с функциональным нарушением (экстрасистолия), так и с органическим поражением миокарда (мерцательная аритмия, блокады). При мерцательной аритмии (беспорядочный пульс) выявляется дефицит пульса — разность между ЧСС и частотой пульса. В норме дефицита нет.

Артериальное давление (АД) — это давление крови на стенки артерии во время систолы и диастолы. Измеряют его следующим образом. На плечо больному накладывают манжету, которую наполняют воздухом для того, чтобы давить мягкие ткани и артерии. Фонендоскопом выслушивают тоны на локтевой артерии. Появление первых тонов соответствует систолическому (максимальному) артериальному давлению (АДс). По исчезновению выслушиваемых тонов устанавливают цифры диастолического (минимального) артериального давления (АДд). У здорового - человека уровень артериального давления зависит от конституции, возраста, приема пищи, эмоционального состояния, физической нагрузки.

Клиническая картина. Течение гипертонической болезни подразделяется на три стадии.

Первая стадия — начальный период гипертонической болезни, когда кровяное давление повышается на некоторое время под влиянием неблагоприятных воздействий. Болезнь в этой стадии обратима.  Во второй стадии отмечается устойчивое повышение артериального давления, которое не снижается без специального лечения. Появляется склонность к гипертоническим кризам и изменение в органах-мишенях. Третья стадия. В этот период возникают необратимые изменения в сосудах почек и других органов, аорте, венечных и мозговых артериях. Помимо этого, выделяют медленно прогрессирующий и быстро прогрессирующий (злокачественный) варианты течения гипертонической болезни. В стадии функциональных расстройств (I стадия) жалобы на головные боли (чаще в конце дня),-временами головокружение, плохой сон. Артериальное давление повышается непостоянно, обычно это связано с волнением или переутомлением (140—160/905—100 мм рт. ст.). Во второй стадии гипертонической болезни можно отметить расширение сердца влево, усиление верхушечного толчка* При выслушивании сердца появляется акцент II тона над аортой. Напряженный пульс. Жалобы на постоянные головные боли, локализующиеся в затылочной области. У пациентов плохой сон, головокружения. АД стойко повышено. Появляются приступы болей в сердце. При гипертонической болезни второй стадии на ЭКГ появляются признаки гипертрофии левого желудочка сердца и недостаточности питания миокарда. При гипертонической болезни третьей стадии поражаются различные органы, в первую очередь мозг, сердце и почки. АД стойко повышена (более 200/110 мм рт. ст.).

Чаще развиваются осложнения. Поражение сосудов головного мозга ведет к недостаточности мозгового кровообращения. У таких пациентов может возникать тромбоз сосудов, мозга, в результате чего отмечаются нарушение речи, глотания, дыхания, тромбоишемический или геморрагический инсульт .

В любую стадию ГБ может возникнуть осложнение — гипертонический криз.

Гипертонический криз — внезапное повышение АД, сопровождающееся нарушениями вегетативной нервной системы, усилением расстройств мозгового, коронарного, почечного кровообращения и повышением АД до индивидуально высоких цифр.

Симптомы криза: резчайшая головная боль в затылочной области, преходящие нарушения зрения, слуха (оглушенность), боли в сердце, спутанность сознания, тошнота, рвота. Криз осложняется инфарктом миокарда, инсультом. Факторы, провоцирующие развитие кризов: психоэмоциональные стрессы, физическая нагрузка, внезапная отмена антигипертензивных средств, применение контрацептивов, гипогликемия, климакс и др.

Дополнительное обследование: Измерение АД (см. в приложении правила измерения АД). ОАЕ — увеличение эритроцитов, гемоглобина при длительном течении. БАК — гиперлипидемия (вследствие атеросклероза). О AM — протеинурия, цилиндрурия (при ХПН). Проба по Зимницкому — изогйпостенурия (при ХПН). ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка. УЗИ сердца — увеличение стенки левого желудочка. Осмотр глазного дна — сужение артерий, расширение вен, кровоизлияния, отек соска зрительного нерва. Лечение. Лечение I стадии ГБ проводится, как правило, немедикаментозными методами, которые могут применяться на Любой стадии болезни. Используется гипонатриевая диета, нормализуется масса тела (разгрузочные диеты), ограничение приема алкоголя, отказ от курения, постоянные физические нагрузки, психорелаксация и рациональная психотерапия, иглорефлексотерапия, физиотерапевтическое лечение, фитотерапия.

Если нет эффекта от немедикаментозного лечения в течение 6 месяцев, применяют медикаментозное лечение, которое назначается ступенчато (начинают с одного препарата, а при неэффективности — комбинация лекарств). Требуется длительная гипотензивная терапий индивидуальными поддерживающими дозами. У пожилых пациентов АД снижается постепенно, так как быстрое снижение ухудшает мозговое и коронарное кровообращение. Снижать АД надо до 140/90 мм рт. ст. или до величин ниже исходных на 15%. Нельзя резко прекращать лечение, начинать лечение следует с известных лекарств. Из множества групп лекарственных средств гипотензивного действия практическое применение получили 4 группы: в-адренобдокаторы, (пропранолол, атенолол), диуретики (гипотиазид, индапамид, урегит, верошпирон, арифон), антагонисты кальция (нифедипик, адалат, верапамил, амлодипин и др.), ингибиторы АЛФ (каптоприл, эналаприл, сандоприл и др.).

При гипертоническом кризе применяются лазикс в/в, нитроглицерин, клофелин или коринфар, нифедипин — 1 табл. под язык. При отсутствии эффекта эуфилдин в/в, лабетолол в/в. Парентеральное лечение назначается врачом. Следует помнить, что снижать АД надо медленно, в течение 1 часа, при быстром снижении может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность, особенно у пожилых. Поэтому после 60 лет гипотензивные препараты вводятся только внутримышечно. Лечение гипертонической болезни проводят длительное время И отменяют гипотензивные препараты только в том случае, когда наблюдается стабилизация артериального давления до желаемого уровня в течение долгого времени (решает отмену — врач).

Профилактика. Первичная профилактика заключается в профилактике этиологических факторов риска. Вторичная профилактика — диспансеризация пациентов с гипертонической болезнью. Осматриваются и обследуются пациенты не реже 1 раза в год. Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: • обучение навыкам здорового образа жизни;  • устранение факторов риска ГБ; • ограничение в пище соли и жиров; • физиотерапия и ЛФК в реабилитационных отделениях; • трудовые рекомендации; • санаторно-курортное лечение. При необходимости назначают курсы гипотензивной терапии, консультации кардиолога, эндокринолога, уролога и других специалистов.

Лекция 5. СП при атеросклерозе. СП при ИБС (стенокардия)

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

Атеросклероз — хроническое заболевание преимущественно артерий эластического или мышечно-эластического типа, которое характеризуется отложением И накоплением в интиме плазменных атерогенных липопротеидов с разрастанием соединительной ткани и образованием фиброзных бляшек.

Атеросклероз является единственной болезнью человека, генетически предназначенной каждому. В настоящее время он стал более вирулентным, развитие его значительно ускорилось. Эпидемией атеросклероза охвачены все регионы мира. На течение атеросклероза наслаиваются отрицательные факторы, привнесенные цивилизацией. Именно они являются причиной бурного развития атеросклероза. Называют их факторами риска.

Э т и о л о г и я . Различают необратимые и обратимые факторы риска. Необратимые: возраст (40—50 лет и старше), мужской пол, генетическая предрасположенность к атеросклерозу. Обратимые: курение, артериальная гипертензия (более 140/90). Потенциальные или частично обратимые: гиперхолестеринемия, гипергликемия (сахарный диабет). Другие возможные факторы: гиподинамия, психический и эмоциональный стрессы. Сущность атеросклероза сводится к тому, что во внутренней стенке сосудов откладывается холестерин сначала в виде липидных пятен, а затем в виде бляшек, которые выступают в просвет артерии. Далее бляшки прорастают соединительной тканью (склерозируются), эндотелий сосудов над ними повреждается и в этой области может образоваться тромб. Иногда сами бляшки могут полностью закупоривать просвет сосуда.

 Важное значение для клиники имеет преимущественная локализация атеросклероза, то есть той области артериальной системы, где больше всего находится бляшек (аорта, коронарные сосуды сердца, сосуды мозга, почек и т.д.).

Клиническая картина. Различают начальный период течения атеросклероза и период клинических проявлений, который разделяется на три стадии: ишемическую, тромбонекротическую и склеротическую .

Симптоматика- атеросклероза зависит от того, какие органы поражены вследствие атеросклеротического сужения или закупорки артерий. Атеросклероз сосудов сердца проявляется приступами стенокардии или инфаркта миокарда. Для атеросклероза аорты характерно ее расширение и удлинение. Возможно выявление систолического шума с наибольшей интенсивностью во втором межреберье справа от грудины. Шум, как правило, усиливается, когда больной поднимает руки. Уменьшается эластичность аорты, вследствие чего систолическое артериальное давление нередко повышается. Симптомы атеросклероза мезентериальных'сосудов: боли в верхней половине живота (в поздние часы после езды), метеоризм, запор, отрыжка. Боли купируются нитроглицерином (брюшная жаба). При длительном течении наступает обезвоживание, истощение, снижение тургора кожи. Осложнение — тромбоз сосуда и гангрена кишечника. Атеросклероз церебральных сосудов. Жалобы на снижение памяти, более выраженное на недавние события (память о событиях далекого прошлого сохраняется), головокружения, плохой сон, утомляемость, снижение умственной трудоспособности. У пациентов снижаются зрение, слух. При длительном течении заболевания и его прогрессировании возможно развитие старческого слабоумия. Осложнения — тромбоишемический, реже — геморрагический инсульты. При атеросклерозе почечных артерий развивается симптоматическая гипертония. Осложнение — тромбоз почечных артерий: появляются боли в животе и пояснице, в моче обнаруживаются белок, эритроциты, причем, гематурия иногда может быть значительной. Основным симптомом атеросклероза сосудов нижних конечностей является боль в ногах (симптом — перемежающаяся хромота), появляющаяся при ходьбе. Больные могут испытывать зябкость в конечностях, кожа становится бледной, с мраморным оттенком. Пульс на артериях тыла стопы ослаблен или не пальпируется. В дальнейшем на пораженной ноге могут развиваться трофические язвы, а при полной закупорке — гангрена.

 Диагностика. БАК: повышенное содержание в крови холестерина, триглицеридов. Рентгенологическое исследование — уплотнение, удлинение, расширение дуги, грудного и брюшного отделов аорты. Ангиография периферических артерий — сужение просвета артерий. Лечение. Терапия направлена на устранение и уменьшение факторов риска и коррекцию гемодинамических расстройств. /7 7 Основой лечения является диета, при которой строго дозируется количество потребляемых жиров, углеводов, холестерина. Показано снижение в пище содержания насыщенных жирных кислот, увеличение количества витаминов. Если диетические мероприятия малоэффективны, то показано применение гиполипидемических, антиоксидантных, антиагрегантных лекарственных препаратов. Среди гиполипидемических средств выделяют препараты, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике (трибуспонин, холестирамин), тормозящие синтез холестерина (клофибрат, пробукол), препараты, ускоряющие выведение липидов из организма (липостабил, эссенциале форте). Наиболее эффективным гипохолестеринемическими средствами являются вастатины и статины: ловастатин (мевикор), симвастатин (зокор), правастатин, аторвастатин и др. Назначают курс витаминотерапии (витамины С, Е, Р, никотиновая кислота), эфферентную терапию (плазмаферез, гемосорбция), фитотерапию (лук, чеснок, морковный сок, мята).  

Профилактика. Первичная профилактика заключается в пропаганде з^ороврго образа жизни, рациональном питании, занятиях физкультурой и спортом, отказе от вредных привычек, контроле за уровнем АД, нормализации психологического микроклимата в быту и на производстве, в коррекции гиперлипидемий, гипергликемий и др. Вторичная профилактика. Сохраняются элементы первичной профилактики. Пациенты с атеросклерозом ставятся на диспансерный учет в поликлиниках по месту жительства. Они периодически осматриваются, обследуются. Им назначают профилактические курсы лечения атеросклероза лекарственными средствами, физиопроцедурами, санаторно-курортное лечениё.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

1. Определение ИБС, стенокардии.
2. Основные клинические проявления, инструментальные методы исследования при стенокардии.
3. Уход, принципы лечения больных стенокардией.
4. Профилактика стенокардии. 

Определение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в результате атеросклероза коронарных артерий. Синонимом ИБС является термин «коронарная болезнь сердца». Главной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий. Иногда причиной может быть спазм коронарных артерий без атеросклеротического поражения. Факторами риска ИБС являются: гиперлипидемия, артериальная гипертония, гиподинамия, избыточная масса тела, курение, сахарный диабет, отягощенная наследственность. ИБС является чрезвычайно распространенным заболеванием, в молодом возрасте она чаще встречается у мужчин, после 60 лет ее частота среди мужчин и женщин становится одинаковой.  

ИБС возникает при нарушении равновесия между возникшей повышенной потребностью миокарда в кислороде и возможностями его доставки коронарным  кровотоком и проявляется ишемией миокарда. Однако ишемия миокарда может развиться при заболеваниях другого происхождения: инфекционный эндокардит, системная красная волчанка, ревматизм, пороки сердца. Эти случаи не относятся к ИБС. Основными формами ИБС являются стенокардия, острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз. К ИБС также относятся внезапная коронарная смерть, нарушение сердечного ритма, сердечная недостаточность, которые встречаются значительно реже.

Стенокардия — клинический синдром ишемической болезни сердца, характеризующийся приступообразной болью сжимающего характера с локализацией за грудиной, иррадирующей в левую руку, плечо и сопровождающейся чувством страха и тревоги.

Стенокардия - краткосрочные приступообразно возникающие ощущения сдавления, беспокойства или боли в грудной клетке, связанные с физической или эмоциональной нагрузкой, снимающиеся покоем или приемом нитратов.

В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ в зависимости от обстоятельств, при которых возникли боли, различают стенокардию напряжения, которая подразделяется на впервые возникшую (приступов боли до этого эпизода не было), стабильную, прогрессирующую и спонтанную (особую) стенокардию.

Симптомы стенокардии считаются стабильными, если они возникают свыше нескольких недель без значительного ухудшения. В типичных случаях они появляются в состояниях, связанных с повышением потребности миокарда в кислороде.

Стабильная стенокардия подразделяется на 4 функциональных класса: 1-й ф.к. - боли при значительной физической нагрузке; 2-й ф.к. - боли при ходьбе более 500 м или подъеме более 1 этажа; 3-й ф.к. - боли при ходьбе на расстояние  100-500 м по ровному месту, подъем на 1 этаж; 4-й ф.к.- боли при ходьбе менее 100 м, или в покое, или во время сна.  

Стенокардия считается нестабильной, прогрессирующей в тех случаях, когда имеется внезапное утяжеление существовавшей ранее стенокардии без какой-либо очевидной причины, или стенокардия появилась впервые при относительно низкой физической нагрузке или в покое. К нестабильной стенокардии относится спонтанная стенокардия («вариантная»), когда боль возникает спонтанно (в покое, во время сна) без видимой связи с психоэмоциональной или физической нагрузкой. Появляется спонтанная стенокардия только в покое.

Клиника. На фоне физической или психоэмоциональной нагрузки появляется сжимающая, давящая, сверлящая, тянущая боль за грудиной, в верхней или средней ее части, реже слева, в эпигастрии, в области левой лопатки, левого плеча. Боль иррадиирует в левую руку, плечо, язык, челюсть, зубы, лопатку, спину, живот. Длятся боли 2-5 мин, редко 10 мин. Боль купируется через 1-2 мин после прекращения нагрузки или приемом нитроглицерина. Длительность нарастания боли при стенокардии значительно превышает длительность ее исчезновения. Пациент испытывает страх смерти; замирает, старается не двигаться. Лицо бледное с цианотическим оттенком и страдальческим выражением. Конечности холодные. Гиперестезия кожи в области сердца. Пульс учащен, аритмии. АД может повышаться.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; проведение ЛФК; в необходимых случаях кислородотерапию; подготовку больных к дополнительным исследованиям (ЭКГ, ЭхоКГ, велоэргометрия и др.). Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о необходимости приема антиангинальных препаратов с целью предупреждения инфаркта миокарда; о значении диеты с ограничением жидкости и соли для профилактики осложнений ИБС; обучение больных контролю ЧДД и пульса, методам приема антиангинальных препаратов и релаксации при приступе стенокардии.  

К неотложным мероприятиям при возникновении приступа стенокардии относят полное прекращение физической и психической нагрузки и, если это не приводит к немедленному исчезновению неприятных ощущений или болей в грудной клетке, проводится прием нитроглицерина. Препарат является наиболее эффективным средством и действует тем лучше, чем раньше принят. Если нитроглицерин будет принят спустя 3-5 мин после начала приступа, то эффект существенно снижается и может полностью отсутствовать. Одновременно с целью профилактики тромбоэмболий пациенту дается аспирин (250-500 мг). Также он получает по назначению врача пропроналол (при отсутствии противопоказаний) или антагонист кальция (нифедипин). Действие нитроглицерина наступает через 1-2 мин и длится 10-15 мин. Поэтому при необходимости прием его можно повторить через 3-5 минут (до 3 раз).  

Больные стенокардией должны иметь нитроглицерин при себе постоянно.

У ряда больных, особенно в пожилом возрасте, в результате приема нитроглицерина может возникать сильная головная боль, резкое падение АД, вплоть до развития обморока и даже коллапса. В связи с этим многократное применение препарата с короткими интервалами небезопасно. В таких случаях можно дать не целую таблетку нитроглицерина, а ее часть.

В межприступном периоде больные стенокардией принимают препараты, предупреждающие повторное возникновение приступов. Их дозы и частота приемов зависят от тяжести болезни, предшествующего лечения, наличия сопутствующих заболеваний по правилу: чем чаще приступы, тем меньше доза препарата.

Выделяют три группы антиангинальных препаратов:

1) пролонгированные нитраты (нитросорбид, изомак, изокет, изодинит ретард, кордикап, кардикет, молсидомин, изосорбид-ретард и др.);

2) бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, надолол и их аналоги);

3) блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, дилтиазем и их аналоги).  

Пролонгированные нитраты применяют для профилактики стенокардии, если приступы частые. При редких приступах эти препараты малоэффективны. В таких случаях назначают бета-адреноблокаторы, которые обладают примерно одинаковым антиангинальным эффектом.

Профилактика. Первичная: рациональное питание, исключение вредных привычек, формирование навыков здорового образа жизни. Вторичная заключается в диспансерном наблюдении, назначении при необходимости противоатеросклеротической терапии, проводится в межприступном периоде и включает прием антиангинальных препаратов в индивидуальных дозах постоянно под контролем врача: пролонгированные нитраты (нитросорбид, изодинит, изкет, изомак, нитромак), бета-адреноблокаторы (атенолол, анаприлин, обзидан, индерал), антагонисты кальция пролонгированного действия (аналоги верапамила, нифедипина).

Лекция 6. СП при инфаркте миокарда (ИМ)

1. Определение инфаркта миокарда.
2. Основные клинические проявления инфаркта миокарда.  
3. Основные принципы ухода, лечения больных инфарктом миокарда.
4. Доврачебная помощь при инфаркте миокарда.
5. Реабилитация больных инфарктом миокарда.
6. Профилактика. 

Определение. Инфаркт миокарда - это острый некроз сердечной мышцы, развившийся в результате стойкого нарушения коронарного кровообращения. В абсолютном большинстве причиной является приступ острой коронарной недостаточности продолжительностью более 30 мин вследствие атеросклероза коронарных артерий. В исключительно редких случаях инфаркт миокарда происходит в результате спазма непораженной коронарной артерии. Очаг некроза может быть большим по величине (крупноочаговый), малым (мелкоочаговый, субэндокардиальный, интрамуральный), проникать через всю толщу стенки желудочка (трансмуральный). Исходом инфаркта миокарда является рубцевание очага некроза с образованием постинфарктного кардиосклероза. Встречается инфаркт миокарда чаще у мужчин зрелого возраста. После 50 лет он встречается с одинаковой частотой, как среди мужчин, так и среди женщин.

Клиника. Основной симптом инфаркта миокарда — внезапно возникающая резкая боль в области сердца или за грудиной, которая может иррадии- ,ровать в левое плечо, левую лопатку. Боль продолжительная, не купирующаяся нитроглицерином. Пациент возбужден, недооценивает тяжесть своего состояния, иногда испытывает страх смерти. На лице у него выступает холодный пот, отмечается бледность кожных покровов. 

Зависит от: периода инфаркта миокарда (острейший - от 30 мин до 2 ч; острый - образование некроза с миомаляцией - от 2 ч до 14 дней; подострый - замещение некротической ткани грануляционной - до 4-8 недель от начала болезни; постинфарктный - максимальная адаптация миокарда - до 3-6 месяцев от начала болезни); варианта болезни (болевой, астматический, гастралгический, аритмический, цереброваскулярный, малосимптомный, коллаптоидный, комбинированный), осложнений (кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, тромбоэндокардит, острая аневризма сердца, разрыв миокарда и тампонада сердца, нарушение ритма и проводимости, отек легких, сердечная астма). 

Болевой вариант (ангинозный). Возникает боль за грудиной давящего, сжимающего, жгучего, режущего характера, иррадиирующая в левое плечо, руку, шею, нижнюю или верхнюю челюсть, зубы, кисть, левую лопатку. Боль не проходит после приема нитроглицерина. Длительность болевого приступа различна - от 1-2 часов до нескольких суток с волнообразным их нарастанием и уменьшением. Иногда развитие типичного варианта инфаркта миокарда сопровождается появлением мозговых симптомов: резкой слабости, головокружения, головной боли, рвоты, обморока, резкого возбуждения, которое может смениться затемнением сознания и его потерей. В других случаях типичный болевой вариант сопровождается явлениями диспепсии в виде тошноты, рвоты, метеоризма, задержки стула.  

В 20% случаев наблюдается атипичное начало инфаркта миокарда, когда боль может локализоваться в эпигастрии, сопровождаться тошнотой и рвотой (гастралгический вариант). Болезнь может начаться приступом удушья без болей в грудной клетке (астматический вариант), безболевым приступом аритмии (аритмический вариант) или преходящим нарушением мозгового кровообращения (цереброваскулярный вариант). У пожилых людей может быть безболевое начало инфаркта миокарда с последующим развитием сердечной недостаточности.  

При осмотре больной бледен, беспокоен, испытывает страх смерти. Пульс частый, малый. бради- и тахиаритмия. Отмечается кратковременный подъем, затем - падение АД, ослабление I тона, систолический шум у верхушки. В течение первых суток может появиться шум трения перикарда, связанный с реактивным перикардитом, который сохраняется 1-3 суток. К концу первых суток и в начале вторых суток всосавшиеся в кровь продукты некроза вызывают повышение температуры тела (до 37-38ОС), лейкоцитоз.

 В острейшей стадии, продолжающейся обычно немногие часы или, редко, дни (до 2-3 суток). ЭКГ характеризуется появлением приподнятого дугообразного сегмента ST, сливающегося с одной стороны с зубцом R, а с другой - с зубцом Т, который увеличен по амплитуде, заострен и сливается с сегментом ST. 

Острая стадия характеризуется появлением патологического зубца Q. Главными признаками патологического зубца Q являются увеличение его продолжительности более 0.03 с и глубины более 1/4 зубца R.  

Одновременно с появлением зубца Q или спустя часы после его возникновения приподнятый сегмент ST начинает снижаться. В этой стадии начинает формироваться отрицательный зубец Т. Изменения, характерные для острой стадии ИМ, могут сохраняться около недели, иногда дольше.

Особенностью острейшей и острой стадий ИМ является монофазный характер ЭКГ: невозможно четко выделить границы комплекса QRS и зубца Т, объединенных приподнятым сегментом ST, в едином, грубо деформированном желудочковом комплексе. ST и T слиты в единую волну (монофазный потенциал повреждения).  

Важными ЭКГ-признаками инфаркта миокарда являются дискордантные (противоположно направленные) смещения сегмента ST, зубца Т и комплекса QRS в реципрокных (противоположных) отведениях.  

Подострая стадия. Основными ЭКГ-признаками подострой стадии, продолжающейся обычно от 1-2 до нескольких недель, является глубокий Q, малый R, начинает дифференцироваться отрицательный T. Зубец Q достигает своей максимальной (для данного ИМ) глубины, которая сохраняется затем на протяжении многих лет.  

 «Нормальная» ЭКГ на фоне или сразу после болевого приступа не исключает острого инфаркта миокарда. Изменения ЭКГ могут развиваться через часы и даже дни после болевого приступа.

Лабораторные показатели. Умеренный лейкоцитоз появляется уже через 6-8 ч от начала приступа, сохраняется в течение 2-5 дней в зависимости от массивности некроза и темпов его формирования. Увеличение СОЭ начинается через 2-3 дня после появления первых симптомов инфаркта миокарда, достигает максимума на 5-7-й день, затем цифры СОЭ медленно снижаются до полного заживления инфаркта миокарда.

Уход и лечение. На догоспитальном этапе важно провести неотложные и реанимационные мероприятия, купировать боль, ликвидировать тяжелые нарушения ритма, острой недостаточности кровообращения, правильно Транспортировать пациента в стационар. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, величины суточного диуреза и цвета мочи. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о сущности инфаркта миокарда и его осложнениях, о значении строгого соблюдения двигательного режима в острый период болезни для профилактики осложнений, о значении систематического приема антиангинальных препаратов, о значении диеты с ограничением жидкости и соли для профилактики осложнений инфаркта миокарда; обучение больных контролю (самоконтролю) ЧДД и пульса. 

Среди мероприятий неотложной помощи при инфаркте миокарда главное место занимает купирование болевого синдрома. При отсутствии эффекта от повторного приема нитроглицерина в зависимости от тяжести болевого синдрома по назначению врача проводится нейролептаналгезия: большая - фентанил (2 мл 0,005%) + дроперидол (0,25% 1-2 мл); средняя - морфин + дроперидол; и малая - анальгин (50% 2 мл) + дроперидол; или: трамал (50 мг) + дроперидол. Предварительно внутривенно вводится 10-15 тыс ЕД гепарина; или: валорон (трамал) + анальгин в индивидуальной дозе. Доза нейролептиков зависит от возраста и веса пациентов. Фентанил (0,005%): для пациентов с весом менее 50 кг, а также в возрасте более 60 лет доза составляет 1 мл, для остальных больных - 2 мл; дроперидол (0,25%): при АДС 100 мм рт. ст. - 1 мл, при АД 120 мм рт.ст. - 2 мл, при АД 160 мм рт.ст. - 3 мл, более 160 мм рт.ст. - 4 мл. Препараты перед введением требуется развести в 10-20 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора и ввести в вену медленно (в течение 2 мин). При отсутствии фентанила и дроперидола вводятся в мышцу 1 мл 1% раствора морфина и 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Боль может быть снята также вдыханием закиси азота. Всем пациентам параллельно проводится оксигенотерапия.  

При не осложненном инфаркте миокарда режим: 1-й день - строгий постельный. Диета специальная - № 10. Для предупреждения пролежней и гнойничковых заболеваний следует регулярно протирать кожу больного (особенно в местах образования пролежней).  

Важное место в лечении инфаркта миокарда занимают:

а) антикоагулянтная терапия: гепарин 15-20 тыс. ЕД подкожно, затем 5-10 тыс. ЕД каждые 4 часа в течение 3-7 дней с последующей заменой непрямыми антикоагулянтами - дикумарином, неодикумарином, пелентаном или фенилином;

б) фибринолитическая терапия: стрептокиназа или стрептолеказа с 100-150 тыс. ЕД в 50 мл физиологического раствора в/в капельно ежедневно до 750 тыс. ЕД в 400 мл физиологического раствора, капельно; или вводится фибринолизин в сочетании с гепарином;

в) антиагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота, трентал, которые даются пациентам в минимальных дозах в зависимости от тяжести состояния. Для контроля свертываемости крови и фибринолиза, предупреждения осложнений медицинская сестра в это время берет у пациента кровь из вены для определения активного частичного тромбопластинового времени, свертываемости крови, протромбинового времени и протромбинового индекса. Обязательным является ежедневный контроль цвета мочи больного. Если медицинская сестра видит, что моча больного стала красноватой, она немедленно об этом сообщает врачу.  

В лечении инфаркта применяются бета-блокаторы, статины, ингибиторы АПФ, анаболические стероиды (ретаболил, феноболил, силаболил, неробол), АТФ, рибоксин (2%-10 мл, таблетки 0,2 г), кокарбоксилаза, витамины С, В, Е в индивидуальных дозах.

Реабилитация. При неосложненном инфаркте миокарда начинается с первых дней стационарного лечения. На 2-й день - пассивное присаживание в постели 2-3 раза по 2-3 мин (под контролем АД, ЧДД, пульса). Для этого к спинке кровати привязывается полотенце, за конец которого пациент держится, когда садится. Медицинская сестра помогает пациенту выполнять эту процедуру. 3-й день - то же + сидение свесив ноги 2-3 раза по 10 мин, прием пищи сидя. К концу 1-й недели разрешается сидеть, ходить не более 5-7 метров, 10й день - прогулки по коридору, 15- день - подъем на один этаж. При осложненном инфаркте миокарда двигательная активность и физические упражнения назначается врачом индивидуально примерно в той же последовательности, но в отсроченной форме. После выписки реабилитация проводится в санатории кардиологического профиля.

Профилактика. Первичная: формирование навыков здорового образа жизни, исключение вредных привычек, рациональное питание, двигательная активность, коррекция факторов риска. Вторичная: диспансерное наблюдение у кардиолога, коррекция факторов риска. Санаторный этан — пациенты из стационара переводятся в кардиологический санаторий местного типа, где проводится физическая реабилитация.

Лекция 7. СП при острой сердечно-сосудистой недостаточности

Определение. Острая сосудистая недостаточность — нарушение периферического кровообращения, которое сопровождается низким артериальным давлением и нарушением кровоснабжения органов и тканей. Проявляется острая сердечно-сосудистая недостаточность обмороком, коллапсом, шоком.

Обморок (синкоп) является следствием острой ишемии головного мозга. Обморок — наиболее легкая форма острой сосудистой недостаточности — может возникать у лиц со слабой нервной системой при сильной жаре, эмоционально-психических напряжениях. Обморок может развиваться после тяжелых заболеваний (например, после выведения большого количества асцитической жидкости или выпота из полости плевры).

Пациент теряет сознание, бледнеет, кожа покрывается потом, урежается поверхностное дыхание, видимые вены спадаются, пульс слабого наполнения зрачки сужены, АД снижается. Обмороку предшествует слабость тошнота, шум в ушах, потемнение в глазах, потливость зевота. Обморок продолжается от нескольких секунд до нескольких минут.  

Помощь при обмороке. Пациента нужно уложить так, чтобы голова была расположена ниже туловища, а ноги приподняты. Больного освобождают от тесной одежды и обеспечивают приток свежего воздуха. Производят опрыскивание лица холодной водой с последующим растиранием, грелки к кистям и ногам. Дают вдыхать пары нашатырного спирта. Если эти меры неэффективны, то вводят 2 мл кордиамина или. 1 мл 10% раствора кофеина подкожно. При брадиаритмическом обмороке (пульс менее 40 в мин.) вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. При пароксизмальной тахикардии — 5 мл 10% раствора новокаинамида медленно внутривенно. При гипогликемическом обмороке — 40—60 мл 40% глюкозы внутривенно. После восстановления сознания, нормализации пульса, артериального давления пациенту обеспечивается физический, психический покой и наблюдение. Подлежат госпитализации пациенты с обмороками, вызванными полной поперечной блокадой сердца, эпилепсией, черепно-мозговой травмой. При часто повторяющихся обмороках — обследование у врача.

Коллапс. Коллапс — клиническое проявление остро развившейся сосудистой недостаточности с резким устойчивым понижением артериального давления и расстройством периферического кровообращения из-за изменения ОЦК, падения сосудистого тонуса, перераспределения крови и др.

Коллапс может возникать при тяжелой инфекционной болезни (крупозная пневмония, тиф, пищевые токсикоинфекции), вследствие обильного кровотечения. Гипоксемический коллапс возникает под действием пребывания в атмосфере с недостаточным содержанием кислорода. Различают кардиогенный коллапс (при инфаркте миокарда, остром миокардите, перикардите); сосудистый (инфекционные заболевания — снижение тонуса вен); геморрагический (ори острой, массивной кровопотере).

Яркая клиническая черта коллапса — резкое снижение артериального давления. Пациент испытывает резкую общую слабость без потери сознания. Отмечается бледность кожных покровов, спадение видимых вен, поверхностное, учащенное дыхание, температура тела понижена. Выступает холодный нот, язык сухой, пульс частый, нитевидный. Сознание при коллапсе чаще сохраняется, но пациенты, становятся заторможенными, безучастными к окружающему, почти не реагируют на внешние раздражители. При геморрагическом коллапсе — жажда, зябкость, похолодание конечностей. Может снижаться зрение, появляться «пелена» перед глазами.  При аускультации тоны сердца глухие, частые, иногда аритмичные. Характерна олигурия.

Неотложная помощь. Медсестра в первую очередь должна обеспечить пациенту полный покой, горизонтальное положение в постели без подголовника. Для согревания пациента укрывают одеялом, кладут грелки к конечностям и поясничной области, обеспечивают доступ свежего воздуха и подачу кислорода. Для повышения сосудистого тонуса вводится 2—3 мл кордиамина подкожно или 2 мл 10% раствора кофеина, или 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина (при геморрагическом коллапсе не вводится). Инъекции при необходимости повторяются. При отсутствии эффекта вводится 1 мл 1% раствора мезатона (или 0,3 мл с 10 мл изотонического раствора натрия, хлорида в присутствии врача — внутривенно медленно). Повышения АД можно добиться путем внутривенного введения 60—90 мг преднизолона. К пациентам с развившимся коллапсом срочно вызывается врач, специализированная кардиологическая бригада. Госпитализация обязательна, проводится на носилках в сопровождении врача и медсестры.

Шок — состояние с комплексом симптомов, характеризующих тяжесть состояния пациента, объясняющихся резким удшением кровоснабжения органов и тканей, нарушением тканевого дыхания, развития дистрофии, ацидоза и некроза тканей. Шок развивается вследствие воздействия чрезвычайных раздражителей на организм из внешней среды или быть эндогенного происхождения. Чаще всего роль шокогенного фактора играют болевые ощущения. Различают шоки: гиповолемический (при желудочнокишечных кровотечениях, тяжелой рвоте, профузном поносе); кардиогенный (острый инфаркт миокарда), перераспределительный (анафилактический, септический, токсический), обструктивный ( пневмоторакс, ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии).

Общие симптомы шока: артериальная гипотония, олигурия, психические нарушения.  

Прогноз зависит от типа шока, его тяжести, от периода времени до начала лечения, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений. При отсутствии лечения шок обычно приводит к летальному исходу.

Общие противошоковые мероприятия

1. Проверить и восстановить проходимость дыхательных путей — интубация трахеи при отеке или травме гортани.
2. Во всех случаях шока — ингаляция кислорода.
3. Если нет отека легких, вводят инфузионные растворы (солевые и коллоидные), вазопрессорные средства (дофамин, норадреналин).

         При отеке легких: кислород через пеногаситель, сердечные гликозиды, эуфиллин. При анафилактическом шоке — адреналин в место инъекции и подкожно, димедрол, супрастин внутримышечно, преднизолон внутривенно. При бронхоспазме — эуфиллин внутривенно. При шоке на пенициллин — 1 ООО ООО ЕД пенициллиназы внутримышечно. При необходимости — срочная сердечно-легочная реанимация.

     Обязательна госпитализация пациента в реанимационное отделение, транспортировка на носилках. При транспортировке пациент укладывается в положение, исключающее западение языка и аспирацию рвотных масс, укрывается одеялом, обкладывается грелками. Проводится ингаляция кислорода. Транспортировка в присутствии врача для наблюдения за пациентом и оказания экстренной помощи

Острая сердечная недостаточность. Острая сердечная недостаточность — внезапное снижение сократительной функции сердца, которое приводит к нарушению внутриеердечной гемодинамики, кровообращения в малом и большом кругах кровообращения, что Может приводить к нарушениям функций отдельных органов. Острая сердечная недостаточность бывает: левожелудочковая (левого типа), правожелудочковая (правого типа) и тотальная. Причины острой левожелудочковой недостаточности. диффузные миокардиты, острый инфаркт миокарда, аортальные пороки сердца, митральный стеноз, чрезвычайно большая физическая нагрузка и др. Суть патологии: происходит ослабление работы левого желудочка, повышение давления в малом круге кровообращения, пропотевание жидкости из расширенных капилляров в альвеолы — отек легких. Приступообразно, наступающая левожелудочковая недостаточность называется сердечной астмой. Приступ сердечной астмы чаще всего развивается остро, ночью, протекает в форме тяжелого удушья. Лицо у пациента бледное, с серовато-синюшным оттенком, выраженный акроцианоз, кожа влажная, холодная. Появляется надсадный кашель, сердцебиение. Сильная инспираторная одышка вынуждаете пациента сесть в кровати или^подойти к открытому окну. Он возбужден, ловит воздух ртом. Выражение лица страдальческое. Откашливается пенистая мокрота розового цвета. При перкуссии отмечается притупленный в нижних отделах легких перкуторный звук за счет застоя в них крови. При аускультации дыхание, шумное, слышны сухие и влажные хрипы. Границы сердца увеличены влево, отмечается тахикардия* возможна тахиаритмия. Артериальное давление колеблется в широких пределах. На ЭКГ в некоторых случаях отмечается перегрузка левого желудочка. Сердечную астму надо отличать от бронхиальной астмы, при которой; есть связь с заболеванием легких, одышка — экспираторная, мокрота скудная, стекловидная, при аускультации — сухие хрипы. Неотложная помощь при приступе сердечной астмы. Необходимо удобно усадить пациента с опорой для спины, обеспечить поступление свежего воздуха в помещение, начат ингаляцию кислорода, пропущенного через пеногаситель(антифомсилан, спирт). Дома надо дать таблетку нитроглицерина или 1 каплю 1% спиртового раствора под язык (противопоказан при АД менее 100 мм рт. ст.). Следующее действие — применение наркотического анальгетика (1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида внутривенно или 2,5 мл 0,25% раствора дроперидола). Для потенцирования действия наркотических анальгетиков вводится внутримышечно 1 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 2% раствора супрастина. При нормальном АД внутривенно вводится 40-160 мг фуросемида (лазикса), при артериальной гипертензии— ганглиоблокатор (1-2 мл 5% раствора пентамина). Внутривенно вводится 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. При тахикардии — внутривенно 1 мл 0,025% раствора строфантина с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно. В ситуациях, когда нет необходимых лекарственных средств^ показано наложение венозных жгутов на бедра.

Каждые 10—15 мин жгуты снимаются и после перерыва накладываются вновь. Уменьшению застоя в легких способствует теплая горчичная ванна для ног (до верхней трети голени). Иногда проводят кровопускание (300—400 мл), но только при нормальном АД. После ликвидации приступа пациента на носилках в возвышенном или горизонтальном (при коллапсе) положении транспортируют в реанимационное отделение. Во время транспортировки проводится постоянное наблюдение за пациентом.

Острая правожелудочковая недостаточность чаще всего возникает при тромбоэмболии ствола легочной артерии, реже — при обширном инфаркте миокарда (межжелудочковой перегородки с аневризмой), при спонтанном пневмотораксе, тотальной пневмонии, астматическом статусе. В результате механической окклюзии и спазма сосудов в МКК резко возрастает легочно-сосудистое сопротивление, ведущее к перегрузке правого желудочка и соответственно к острой его недостаточности. Симптомы: боли в правом подреберье, отеки и жалобы, связанные с основным заболеванием. При осмотре — цианоз, набухание шейных вен, отеки ног. Пульс частый, аритмичный, слабого наполнения. Границы сердца расширены вправо (не всегда), тахикардия, систолический шум над мечевидным отростком, печень увеличена, болезненна при пальпации.

Неотложная помощь при ТЭЛА. Введение гепарина (не менее 60 000 ЕД в сутки), кислородная терапия с помощью кислородной маски или носоглоточных катетеров. Необходим вызов реанимационной бригады «скорой помощи» и срочная транспортировка в специализированное лечебное учреждение. При пневмонии — антибиотики, эуфиллин внутривенно, глюкокортикоиды, сердечные гликозиды, диуретики. При неэффективности помощи — ИВЛ. После оказания помощи независимо от причины правожелудочковой недостаточности пациенты реанимационной бригадой госпитализируются в специализированный стационар.

Лекция 8. СП при хронической сердечно-сосудистой недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность — патологическое состояние, вследствие которого система кровообращения не способна доставлять органам и тканям необходимое количество кислорода. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) формируется в течение срока — от нескольких недель до нескольких лет.

 Основные причины ХСН: поражения миокарда (миокардиты, миокардиодистрофии, постинфарктный кардиосклероз), артериальная гипертензия, пороки сердца, констриктивный перикардит и др. Этиологические факторы приводят к уменьшению ударного объема, снижению сердечного выброса, что уменьшает кровоснабжение органов и тканей (почек, головного мозга и других органов).

Различают стадии ХСН — I, IIA, I I Б, II I.

Клиническая картина. I стадия — начальная. Жалобы на быструю утомляемость, небольшую одышку, сердцебиение при выполнении обычной физической нагрузки. При обследовании — легкий акроцианоз, пастозность голеней к концу дня. Тахикардия — при нагрузке. Границы сердца умеренно увеличены, систолический шум (соответственно основному заболеванию). Печень и селезенка не пальпируются. ПА стадия. Жалобы: одышка при физической нагрузке, сердцебиейие, сухой кашель, кровохарканье, быстрая утомляемость. При осмотре: бледность, цианотичный румянец (при митральном стенозе), акроцианоз. Отеки на ногах. Возможны застойные мелкопузырчатые хрипы в нижне-боковых отделах легких, значительно увеличена печень. ПБ стадия. Одышка при малейшей физической нагрузке и в покое, перебои в области сердца, отеки, боли в правом подреберье. Ортопное, акроцианоз, асцит, мерцательная аритмия. Границы сердца расширены во все стороны. Печень увеличена, плотная, малоболезненная. III стадия — конечная, дистрофическая>. Общее состояние тяжелое. Резко выражена одышка в покое.

Симптомы сердечной недостаточности: одышка, слабость, отеки, жажда, кашель с мокротой, никтурия, тахикардия, бледность кожи, цианоз, исхудание до кахексии, гепатомегалия, глухость тонов сердца.

Лабораторные исследования. Изменения зависят от основного заболевания — причины ХСН. В случае выраженной ХСН в ОАК отмечается замедление СОЭ, эритроцитов (при легочно-сердечной недостаточности). 201 БАК — гипопротеинемия (при отечном синдроме), гипокалиемия и гипохлоремия (при активном лечении диуретиками), Инструментальные исследования. УЗИ сердца: дилатация полости сердца, увеличение толщины стенок, снижение ударного объема. Изменения на ЭКГ, ФКГ. Спирография: снижение ЖЕЛ, гипервентиляция. Рентгенография грудной клетки: признаки застоя в легких. — Коронография.

Лечение . Проводят комплексную длительную терапию. Больным назначают, диету. Комплексная терапия включает в себя лечение основного заболевания, кардиотоническую терапию, нормализацию водно-солевого обмена и других нарушений метаболизма. Пациенту должны быть созданы оптимальные физические и эмоциональные условия на работе и дома. Продолжительность сна должна быть не менее 8—10 часов в сутки. В I и ПА стадии ограничивается физическая нагрузка, во ЙБ и Ш стадии — постельный режим разной продолжительности, а после выписки Из стационара — домашний режим. Назначается диета № 10 или 10а с ограничением жидкости и поваренной соли, с шести разовым приёмом пищи. Калорийность суточной нищи — 1900—2500 ккал. Рекомендуются разгрузочные диеты (кефирные, творожные, арбузные и др.).

Основные цели лечения: • Лечение заболевания, приведшего к развитию ХСН. • Устранение основных симптомов ХСН — одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и отеков. • Защита органов-мишеней от поражения (сердце, почки, мозг, сосуды, мышцы). • Улучшение качества жизни. • Увеличение продолжительности жизни пациента. Немедикаментозные методы лечения, 1. Контроль массы тела, в случае прибавки 2 кг в 3 дня, обращаться к врачу. 202 2. Ограничение потребления поваренной соли (I ФК —  < 3 г/сут; П-Ш ФК — 1,2-1,8 г/сут; IV ФК — < 1 г/сут.). 3. Ограничение приема жидкости при тяжелых стадиях ХСН (но не менее 750 мл/сут), разгрузочные диеты — 1 раз в 7-10 дней. 4. Отказ от употребления алкоголя, курения.5. Борьба с ожирением. 6. Дозированные физические тренировки (ходьба, велотренинг)

Медикаментозная терапия. Для усиления сократительной способности миокарда назначают сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин, дигитоксин, целанид и др.). Медсестра должна знать, что сердечные гликозиды (препараты дигиталиса) обладают способностью кумулировать, поэтому при лечении большими дозами у пожилых, в поздние стадии ХНК, при почечной недостаточности возможна интоксикация. Симптомы интоксикации: желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, тошнота, рвота, боли в животе, бессонница, головная боль, цветовые галлюцинации, окрашенность предметов в желтый или зеленый цвет, снижение остроты зрения. Лечение интоксикации назначает врач (соли калия, унитиол, симптоматические). Медсестра должна прекратить дачу и введение дигиталисных препаратов и сообщить врачу о выявленных симптомах. Для борьбы с отечным синдромом назначают диуретики: диакарб, урегит, буфенокс, гипотиазид, фуросемид и др. При плановом лечении ХНК диуретики назначаются утром натощак и за 1 час до обеда, кроме калийсберегающих мочегонных (верошпирон, триампур, альдактон), которые можно назначать 3 раза в день. Медсестра должна учитывать количество выпитой и выведенной из организма жидкости (водный баланс). Венозные вазодилататоры ограничивают приток крови к МКК — назначают нитраты (корватон, сиднофарм, нитросорбид, нитроглицерин). Венозную вазодилатацию вызывают и ингибиторы АПФ: каптоприл, эналалрил, моноприл, энам и др.

 Применяют для лечения ХПН и в-адреноблокаторы, которые замедляют сердечный ритм: спесикор, атенолол и др. Немаловажную роль играет метаболическая терапия анаболическими стероидными средствами (ретаболил), поливитаминными комплексами (дуовит, ундевит и др.), липоевой кислотой, фосфаденом, цитохромом-С (цито-мак), рибоксином. Начиная со IIA стадии периодически проводится кислородная терапия, в I и IIA — лечебная физкультура и санаторно-курортное лечение.

При работе с пациентами кардиологического отделен и я необходимо учитывать все жалобы: характер болей в Области сердца, возможные причины их возникновения, Продолжительность, иррадиацию, что цриносит больному облегчение, особенности жизни, труда.

Медицинская сестра должна знать основные жалобы и симптомы при сердечно-сосудистых заболеваниях, принципы лечения и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, основные принципы восстановления нарушенных функций и профилактики осложнений; уметь осуществлять уход за пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Необходимо четко знать симптомы застойных явлений в малом круге кровообращения: одышка, цианоз, кашель, удушье, кровохарканье; в большом круге кровообращения: тахикардия, отеки, тяжесть в правом подреберье, асцит. Медицинская сестра должна обладать умениями и навыками по лечению, оказанию неотложной помощи, реабилитации и наблюдению за пациентами. При лечении сердечно-сосудистых заболеваний часто применяют внутривенное капельное введение лекарственных средств. Поэтому медицинская сестра должна уметь правильно и быстро собрать систему для капельного вливания. Осуществляй внутривенное капельное вливание, необходимо постоянно следить ей состоянием пациента, скоростью введения раствора. Медицинская сестра занимается подготовкой к инструментальным и лабораторным методам исследования, рассказывает пациентам о цели исследований в случае необходимости сопровождает их к месту обследования. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями часто мнительны .и очень восприимчивы к оценке своего состояния, поэтому медицинская сестра должна проявлять такт и терпение в работе с ними, создать атмосферу доверия и сотрудничества. ЭКГ и фонокардиографию (регистрация звуковых явлений, образующихся при работе сердца) проводят, как правило, с 8 до 10 ч (до физиотерапевтических процедур). Биохимические исследования крови проводят только натощак. Велоэргометрия проводится, натощак или через 3 ч после приема пищи. Медицинская сестра должна знать основные симптомы острых сердечно-сосудистых состояний и тактику оказания доврачебной помощи. Медицинская сестра должна следить за питанием, физиологическими отправлениями, гигиеной, диурезом. Обо всех изменениях состояния пациента надо своевременно докладывать врачу. Важная роль отводится медицинской сестре в процессе реабилитации. Сестра проводит с пациентами занятия лечебной гимнастикой, на тренажерах, в бассейне, контролируя при этом их общее состояние. Она обучает пациента аутотренингу» разъясняет методы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Целями реабилитации являются: предупреждение инвалидности, обеспечение возможности возвращения пациента к профессиональной деятельности, восстановление способности к самообслуживанию, возвращение к активной жизни. МёдИцинская сестра начинает свою работу с обследования пациента, выявленияналичия симптомов заболеваний сердечно-сосудистой системы и выставления сестринских диагнозов. Кроме настоящих физиологических диагнозов всегда надо иметь в виду потенциальные диагнозы: при острой боли в сердце — некроз сердечной мышцы (инфаркт миокарда); при резко повышенном АД — тромбоишемичес кик или геморрагический инсульт» инфаркт миокарда; при наличии одышки — удушье; при наличии периферических отеков — полостные отеки и анасарка и т.д.