Департамент здравоохранения города Москвы

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Департамента здравоохранения города Москвы

«Медицинский колледж № 2»

С.Р. Платонова

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему.

Методическая разработка практического занятия

по дисциплине ОП.07. Фармакология

Москва, 2022

Методические разработка составлена в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования по специальности 34.02.01 Сестринское дело.

Аннотация: целью данной методической разработки является оформление практического занятия. Задачи данной методической разработки –описание применяемых на данном занятии педагогических  методов и приемов, описание содержание обучения в соответствии с темой по КТП,   описание  контрольно-оценочного материала, заданий для самостоятельной аудиторной работы обучающихся.  Работа позволит систематизировать методический материал по теме в соответствии с особенностями проведения занятия он-лайн в дистанционном режиме. Работа полностью адаптирована для проведения занятия как очно, так и дистанционно в режиме он-лайн на платформах Zoom, 1С; работа предназначена для преподавателей общепрофессиональных дисциплин.

Составитель: Платонова С.Р., преподаватель первой квалификационной категории  ГБПОУ ДЗМ «Медицинский колледж №2

.

СОДЕРЖАНИЕ

Пояснительная записка

Методическая разработка предназначена для проведения практического занятия, рассчитанного на 2 академических часа, по теме «Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему» и составлена в соответствии с рабочей программой и календарно-тематическим планом для специальности 34.02.01. Сестринское дело. Формируемые знания, умения и навыки включены в минимальный перечень знаний и умений рабочей программы по дисциплине и соответствуют требованиям ФГОС СПО.

В методической разработке представлены следующие блоки:   организационно-методический блок, информационный блок, контролирующий блок, приложение.

Методическая разработка предполагает как очный, так и дистанционный формат на базе платформы ZOOM, использование разных форм контроля знаний обучающихся во время занятия, в том числе он-лайн тестирование на базе платформы 1С: Электронное обучение, которые позволяют активизировать учебную деятельность обучающихся, использовать индивидуальный подход, ряд обучающих заданий, в том числе практикоориентированных ситуационных задач с видео визуализацией.

Основной целью данной методической разработки является создание универсального учебного инструмента, годного как для очной так и для дистанционной формы обучения. Для этого были поставлены  задачи:

- сформулировать практикориентированные обучающие задания для самостоятельной работы обучающихся, реализовать визуализацию;

- создать блок заданий для контроля исходного уровня и усвоения знаний для онлайн и офлайн работы;

- оформить в соответствии с современными требованиями.

1.Организационно-методический блок

1.1. Мотивация темы

Сердечно-сосудистые заболевания не теряют лидирующих позиций в общей заболеваемости, среди причин госпитализации и смерти. По данным статистики смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ составляет около 1млн человек в год (2021 г). И смертность растет на фоне пандемии SARS-19: смертность от болезней системы кровообращения в 2020 году выросла на 11,6% (или на 97,3 тыс. случаев) после снижения на 1,7% в 2019-м и на 0,8% в 2018-м, свидетельствуют окончательные годовые данные Росстата (https://www.rbc.ru/economics/14/06/2021/60c3a4899a79476c883e763d).

По данным Росстата (https://rosstat.gov.ru/folder/13721) в нашей стране ежегодно впервые выявляется около 3,8 млн заболеваний ССС.

Соответственно, лекарственные препараты, применяемые при заболеваниях ССС, одни из самых назначаемых врачами амбулаторно, широко применяются в стационарах различного профиля, а том числе в реанимации, широко используются в «скорой помощи».

Лекарственные препараты при заболеваниях ССС принимаются длительно, часто пожизненно. Это требует повышенного внимания медицинской сестры к побочным эффектам терапии. Часто сердечно-сосудистая патология сочетается с заболеваниями других органов и систем (эндокринной, бронхо-легочной и т.д.),что требует знания взаимодействий ЛС между собой.  

Все вышеперечисленное требует от медицинской сестры обширных  знаний принципов фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний.

Знание основных представителей фармакологических групп средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему, спектра их побочных эффектов, области применения, умение грамотно применять препараты по назначению врача, а также  - дать профессиональную консультацию пациенту о принимаемом препарате – неотъемлемая часть оказания квалифицированной сестринской помощи, предусмотренная   федеральным государственным образовательным стандартом среднего профессионального образования по специальности 34.02.01 Сестринское дело.

Б. Связи

Внутридисциплинарные

Обеспечивающие

Рисунок 1.1 – Блок-схема внутридисциплинарных связей

Междисциплинарные

Рисунок 1.2 – Блок-схема междисциплинарных связей

В. Технологическая карта занятия

1.        Дисциплина: ОП.07 Фармакология

2.        Тема: Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

3.        Занятие № 4

4.        Тип занятия: занятие применения новых знаний, умений, навыков

5.        Форма проведения: практическое

6.        Время проведения: 2 часа (90 мин)

7.        Место проведения: он-лайн, платформа Zoom

                                            или  кабинет фармакологии

8.        Цели занятия:

- Знать: Действие, применение, побочные эффекты и противопоказания к применению средств, влияющих на сердечно-сосудистую систему, пропись препаратов в рецептах с использованием справочной литературы.

- Уметь: пользуясь справочной литературой выписать рецепты и дать рекомендации по правильному применению назначенных лекарственных средств; проводить  профилактику побочных действий.

9.        Уровень освоения: 2 - репродуктивный (выполнение деятельности по образцу, инструкции или под руководством)

10.        Работа по достижению данных целей обеспечивает формирование следующих компетенций: 

Таблица 1 – Формируемые компетенции

Продолжение таблицы 1

11.        Ход занятия:

Таблица 2 – Ход занятия

Продолжение таблицы 2

Продолжение таблицы 2

12.        Задание на дом (опережающее):

1.        ОЛ 1. стр. 274 - 278

2.        Задание для самостоятельной работы:

ВСР № 17 Составление сводных таблиц по теме «Средства, влияющие на водно-солевой баланс» с использованием учебной литературы.

ОЛ1  Гаевый М.Д. с соавт. «Фармакология с рецептурой». – Москва: Кронус, 2021 – 518 с. - ISBN: 978-5-406-01201-7

2. Информационный блок

Содержание

1. Средства, применяемые при сердечной недостаточности (кардиотонические средства)

1.1. патофизиологическая справка

1.2. средства для лечения ХСН

1.3. средства для лечения ОСН

2. Антиаритмические средства

3. Антиангинальные средства. 

3.1. средства, снижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода к миокарду.

3.2. средства, снижающие потребность миокарда в кислороде

3.3. средства, повышающие доставку кислорода к миокарду 

3.4. средства, применяемые при инфаркте миокарда 

4. Гипотензивные средства 

1.Средства, применяемые при сердечной недостаточности

1.1. Патофизиологическая справка.

Сердечная недостаточность (СН) - нарушение насосной функции сердца и ухудшение гемодинамики периферических органов и тканей, проявляющимися явлениями застоя. Или СН – это патологическое состояние, при котором в результате недостаточной насосной функции сердца не обеспечивается адекватное кровообращение. Может быть результатом систолической или диастолической дисфункции.

Систолическая дисфункция (уменьшение фракции выброса левого желудочка) возникает в результате первичного уменьшения сократительной активности миокарда (коронарогенные поражения сердца –ИБС, инфаркт миокарда, миокардиодистрофии, миокардиты, кардиомиопатии).

Диастолическая дисфункция – вторичная перегрузка при относительно сохранной сократимости миокарда (увеличение преднагрузки или постнагрузки на сердце) – при клапанных пороках сердца, гипертонической болезни.

Нарушение насосной функции сердца приводит к острой сердечной недостаточности (ОСН) и хронической сердечной недостаточности (ХСН).

ОСН - неотложное состояние, возникающее вследствие нарушения сократительной способности миокарда, снижение систолического и минутного объема сердца. Клинически проявляется как отек легких и кардиогенный шок.

Хроническая (застойная) сердечная недостаточность - прогрессирующее течение, при котором усугубляются общие застойные явления, а также возникает изменение геометрия левого желудочка, - «ремоделирование» - гипертрофия стенки, дилатация камеры.

Самые частые жалобы больных с ХСН (в порядке убывания частоты): одышка, быстрая утомляемость, сердцебиение, периферические отёки, кашель, хрипы в лёгких, набухшие яремные вены, гепатомегалия, кардиомегалия.

Рисунок 2.1 – Симптомы ХСН

1.2. Средства для лечения ХСН.

Кардиотонические средства:  сердечные гликозиды и кардиотоники негликозидной структурысредства, снижающие активность ренин-ангиотензиновой системы: ингибиторы АПФ; блокаторы ангиотензиновых рецепторов;диуретики; В-адреноблокаторы; вазодилататоры.

Кардиотонические средства - усиливают сокращения сердца.
Сокращение миоцитов - это результат взаимодействия сократительных белков  актина и миозина, сокращение кардиомиоцитов — кальцийзависимый процесс.
Движение ионов Са ++ через клеточные мембраны происходит через ионные каналы и посредством активного транспорта.

Кардиотонические средства;

Сердечные гликозиды

Кардиотоники негликозидной структуры

Сердечные гликозиды
Сердечные гликозиды вещества растительного происхождения (содержатся в наперстянке, строфанте, ландыше и ряде других), с длинной историей – 1785, и даже раньше. Применялись как слабительное, при эпилепсии, при грыже, туберкулезе.
«Одни из самых драгоценных средств, какими обладает терапия»,- С.П.Боткин.

Наиболее часто применяется гликозид наперстянки дигоксин, реже - дигитоксин, коргликон“ (гликозид листьев ландыша) и yбаин (строфантин-Г°), выделен из африканской лианы строфанта.

Эффекты  сердечных гликозидов:

усиливают сокращения (положительный инотропный эффект);

урежают сокращения (отрицательный хронотропный эффект) – удлинение диастолы- увеличение интервала отдыха

затрудняют атриовентрикулярную проводимость (отрицательный дромотропный);

повышают автоматизм волокон Пуркинье (+ батмотропный эффект)
В итоге увеличивается ЧСС, сила сокращений, объем и сердечный выброс; при этом увеличиваются, улучшается кровоснабжение органов и тканей, устраняются отеки (застойные явления), уходит вес (отеки), восстанавливается деятельность ЖКТ, улучшается мозговое кровообращение. Снижается возбудимость дыхательного центра – уходит отдышка.

Дигитоксин назначают внутрь, ректально. Эффект через 2-3 ч., максимальный эффект через 8-12 ч, общая продолжительность действия около 2 недель, возможна материальная кумуляция.

Дигоксин: внутрь, в\в., внутрь - через 1-2 ч, максимум эффекта через 5-8 ч., продолжительность действия 2-4 сут. В 1,5 раза превосходит по активности дигитоксин. Применяют при хронической и острой сердечной недостаточности, а также при суправентрикулярных тахиаритмиях (тахисистолической форме мерцательной аритмии).

Побочные эффекты:  Аритмии, ЖКТ: тошнота, рвота, поносы (ранние симптомы передозировки), неврология: двоение в глазах, головная боль, слабость и др.

Низкий терапевтический индекс, поэтому дозу подбирают малую.

Для положительный нейрогуморальных эффектов этого хватит, а все риски (внезапная смерть, интоксикация) связаны с высокими дозами. Но и с низкими тоже (особенно ИБС).

Уабаин (строфантин-Г) и коргликон превосходят по активности препараты наперстянки. Применяют при острой сердечной недостаточности; вводят внутривенно медленно в растворе глюкозы.

Токсическое действие СГ проявляется относительно часто, поскольку терапевтическая широта препаратов мала.

Признаки интоксикации – анорексия, тошнота, рвота, нарушение зрения (зеленый ободок, двоение, окрашивание предметов в зеленые цвета), аритмии (брадикардия, АВБ).

Помощь: немедленная отмена. Наиболее эффективные средства при интоксикации гликозидаминаперстянки — препараты антител к дигоксину. А также применяют препараты калия и магния (калия хлорид, панангин“, аспаркам“); эдетовую кислоту (динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты —ЭДТА), которая связывает ионы Са2;унитиол“ (препятствует действию сердечных гликозидов на Na, К+-АТФазу).

Кардиотоники негликозидной структуры - вещества, стимулирующие адренорецепторы сердца и енситизаторы кальция.

Вещества, стимулирующие А-адренорецепторы сердца

Добутамин (добужект, добутрекс, инотрекс) В1-адреномиметик, усиливает и в меньшей степени учащает сокращения сердца. Применяют при острой сердечной недостаточности. Внутривенно.

Допамин (априкал, кардиостерил, Интропин) (препарат дофамина), стимулирует как B-адренорецепторы (кардиотоническое действие), так и D-рецепторы (что приводит к расширению сосудов почек и брыжейки). Вводят внутривенно капельно при кардиогенном шоке.

 Эпинефрин – острая СН.

 Сенситизаторы кальция: Левосимендан (Симдакс) - меньше риск аритмий, меньше рост потребления О2 (меньше риск гипоксии миокарда). Показания – ОСН, ХСН ( только при тяжелой, краткосрочно) как вспомогательное средство, в\в в условиях стационара.

Средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС)

Ренин-ангиотензиновая система (ренин-ангиотензин-альдостероновая система) регулирует тонус резистивных сосудов и объем циркулирующей крови Ренин фермент, вырабатываемый юкстагломерулярными клетками почек (видоизмененными миоцитами вносящего сосуда) при недостаточном кровотоке в почках. В системном кровотоке ренин переводит неактивный ангиотензиноген в ангиотензин I. Ангиотензин I в системном кровотоке контактирует с АПФ (ангиотензинпревращающим ферментом), выделяется активный ангиотензин II (АТII). АТ II стимулирует рецепторы гладких мышц сосудов, что приводит к повышению ОПСС и увеличению АД.

Рисунок 2.2 – Ренин-ангиотензиновая система

Ренин-ангиотензиновая система  играет ключевую роль в прогрессировании сердечной недостаточности: недостаточность сократимости ведет к застою, ухудшение кровоснабжения органов и тканей (в том числе почек) активирует РААС, выделение ренина увеличивает АД, увеличивается нагрузка на сердце, что в конечном итоге усугубляет нарушение биохимических процессов в миокарде.

Средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему:

- средства, нарушающие образование ангиотензина ІI - Ингибиторы АПФ

- средства, препятствующие действию ангиотензина II - блокаторы AT-рецепторов.

Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента)

действующие непродолжительно (4-8 ч) каптоприл (капотен):

действующие длительно (более 24 ч) эналаприл (ренитек*,энап*, эднит*), лизиноприл (скоприл*) фозиноприл (моноприл*), периндоприл (престариум A+), рамиприл (тритаце*),трандолаприл.

Фармакодинамика - ингибируя АПФ, препятствуют образованию ангиотензинаII из ангиотензина І, сосуды расширяются, снижаются ОПСС и АД, улучшается кровообращение в малом круге, почках, снижается секреция альдостерона, меньше задержки в организме натрия и воды.

Показания АГ и хроническая застойная сердечная недостаточность, ИВС.

Побочные эффекты - артериальная и ортостатическя гипотензия, тахикардия, головокружение (интенсивность снижается со временем), сухой кашель, не купируется противокашлевыми средствами.

Каптоприл - эффект через 30-60 мин и сохраняется 4-8 ч. («скорая помощь», под язык). Назначают при артериальной гипертензии, ХСН. Побочные эффекты: сухой кашель, ангионевротический отек, протеинурия, головная боль, головокружение, кожная сыпь.

Сочетают с диуретиками (хлорталидон, гидрохлортиазид)  энап Н и тд.

Наиболее часто при ХСН  назначают эналаприл и лизиноприл (также фозиноприла и периндоприла). Эффект ингибиторов АПФ проявляется медленно (иногда спустя несколько недель или месяцев).

Средства, препятствующие действию ангиотензина II - блокаторы AT-рецепторов: Лозартан (козаар“), ирбесартан (апровель"), валсартан (диован“), эпросартан (теветен“),  Азилсартан (Эдарби Кло) отличаются от ингибиторов АПФ тем, что устраняют эффекты ангиотензина II вне зависимости от того, где он образовался (АТ II может образовываться не только в кровотоке под действием АПФ, но в тканях - без АПФ).

Блокаторы AT1 -рецепторов кровеносных сосудов препятствует вазоспастическому действию ангиотензина І. Снижается ОПСС и АД, снижается выделение альдостерона.

Показания: артериальная гипертензия и застойная хроническая сердечная недостаточность, ИБС. Побочные эффекты: головная боль, головокружение, слабость, ангионевротический отек. Сочетают с диуретиками (хлорталидон, гидрохлортиазид).

Диуретики – мочегонные средства – см. тема «средства, регулирующие водно-солевой баланс». Сердечная недостаточность обычно сопровождается застойными  явлениями -отеками, увеличением объема плазмы крови, увеличивается  нагрузка на сердце. Препараты - гидрохлоротиазид , фуросемид,  спиронолактон .При значительной задержке жидкости назначают петлевой диуретик фуросемид + спиронолактон.

Диуретики оказывают очень быстрый (в течение нескольких дней и даже часов) симптоматический эффект.Применяют чаще  в комбинации с другими ЛП.

Бетта -адреноблокаторы – применяют редко, в некоторых случаях.
Несмотря на то, что В-адреноблокаторы снижают силу и ЧСС – применяют.
Метопролол с замедленным высвобождением (Эгилок ретард), Бисопролол, карведилол. Препараты снижают гибель кардиомиоцитов, улучшают гемодинамику, повышают плотность и аффинность В-АР, снижают гипертрофию миокарда, снижают ЧСС, ишемию миокарда в покое и при нагрузке, предотвращают аритмии, снижают частоту внезапной смерти.

Вазодилататоры
Органические нитраты – применяют при ОСН.
Блокаторы кальциевых каналов.

Блокаторы кальциевых каналов.

Как работает мышечное волокно? Нити актина и миозина (белки), после активации нервным импульсом запускается механизм, в результате которого к ним присоединяется Са++, и они сокращаются – укорачиваются. При отсутствии Са++ сокращения не происходит. На этом основано действие БМКК – они связываются с крупным белком – патенциал-зависимый медленный кальциевый канал L-типа – и тормозят поступление в клетку Са++.  В зависимости от расположения МКК развивается эффект
Блокаторы кальциевых каналов
Кальциевые каналы сердца и сосудов проявляют неодинаковую чувствительность к БКК.

Верапамил (изоптин“) (основное применение – ИБС) - блок кальциевых каналов кардиомиоцитов снижает силу и частоту СС, снижение потребности миокарда в кислороде; блок кальциевых каналов ангиомиоцитов ( в меньшей степени) резистивных сосудов приводит к расширению сосудов, уменьшению ОПСС и постнагрузки и как следствие снижению потребности миокарда в кислороде; блок кальциевых каналов ангиомиоцитов коронарных сосудов приводит к расширению коронарных сосудов и увеличению доставки кислорода к миокарду.

Показания -  стенокардия (антиангинальное средство) , противоаритмический препаратпри суправентрикулярных аритмиях (антиаритмическое средство IV класса).

Побочные эффекты: атриовентрикулярная блокада; чрезмерное ослабление сердечных сокращений; гипотензия; головокружение; тошнота, рвота.

Дилтиазем (диазем“, кардил“)

Побочные эффекты:  гипотензия, тахикардия, головная боль, отеки, мышечные спазмы.

Нифедипин (адалат“, коринфар“, кордафлекс“) не оказывают прямого влияния на сердце, действие направлено на резистивные сосуды большого круга кровообращения и коронарные сосуды. применяют в качестве антигипертензивного средства, при ХСН.

Побочные эффекты: гипотензия; рефлекторная тахикардия; отеки лодыжек. Предпочтение - блокаторам кальциевых каналов длительного действия (меньше ПЭ) - Амлодипин (норваск*) (35-50 ч). 1 раз в сутки.

1.3. Средства для лечения ОСН.

Острая сердечная недостаточность требует экстренных терапевтических мероприятий, внутривенно, с быстрым и мощным действием. Основные мероприятия при острой сердечной недостаточности:

 поддержание работы сердца;

разгрузка кругов кровообращения;

профилактика осложнений.
Применяют: кардиотонические средства быстродействующие негликозидные кардиотоники (добутамин, левосимендан), а также сердечные гликозиды внутривенно (дигоксин, строфантин);

вазодилататоры: нитроглицерин и натрия нитропруссид. внутривенно капельно, расширяют как емкостные сосуды (снижая преднагрузку) + и резистивные сосуды (снижая постнагрузку). Но - резкая гипотензия и рефлекторная тахикардия;

диуретики фуросемид (средство выбора при отеле легких);

средства симптоматической терапии: морфин (уменьшает преднагрузку и давление и легочных капиллярах, устраняет перевозбуждение дыхательного центра, что важно при отеке легких), этанол (при ингаляционном ведении уменьшает вспенивание транссудата при отеке.
2. Антиаритмические средства

Применяют при нарушении сердечного ритма. К сердечным аритмиям приводят нарушения автоматизма и проводимости.
Причины: гипоксические явления (в результате ухудшения коронарного кровотока);        нарушения метаболических процессов в сердце; изменения нейроэндокринной регуляции вследствие различных заболеваний (тиреотоксикоз, пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии и др.); прием ЛП (проаритмическое, или аритмогенное, действие) - адренергические, кардиотонические и даже антиаритмические средства.
Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолиях.

І класс — блокаторы натриевых каналов;

ІІ класс – адреноблокаторы;

ІІІ класс – блокаторы  калиевых каналов Амиодарон (кардиодарон*, кордарон*) - расширяют сосуда сердца (АА – антиангинальное действие);

IV класс — блокаторы кальциевых каналов Верапамил (Изоптин*, Финоптин*), аденозин; - сердечные гликозиды;-препараты калия и магния.

Средства, применяемые при блокадах и брадиаритмиях: м-холиноблокаторы; В АМ.

3.Антиангинальные средства.

Антиангинальный эффект – антиишемический эффект.

В норме в работающем миокарде включаются механизмы, выделяются сосудорасширяющие вещества, расширяются  коронарные сосуды. Таким образом, в норме доставка кислорода всегда адекватна потребности. Кроме случая патологии: Аngina pectoris – «грудная жаба» - ИБС (Ишемическая болезнь сердца).

Недостаточность коронарного кровообращения (коронарная недостаточность) возникает в результате сужения просвета коронарных сосудов. Сужение просвета сосудов может возникнуть при наличаи атеросклеротических бляшек, тромбов в области бляшек; коронароспазма (гораздо реже).
Рисунок 2.3 – Стенокардия

ИБС – заболевание миокарда, обусловленное  острым или хроническим несоответствием потребности миокарда в кислороде и реального коронарного кровотока. Как правило из-за поражения коронарных артерий (атеросклероз, тромбоз, спазм).

Основные клинические формы ИБС -  хроническая (стенокардия) и острая (инфарктом миокарда).

Стенокардия (от лат. angina pеctоris - грудная жаба) – проявляется приступами загрудинных болей сжимающего характера, локализованных за грудиной и иррадиирующих в левую лопатку и руку.
Выделяют:

Стенокардия напряжения (стабильная стенокардия) причина - атеросклероз коронарных сосудов (приступы стенокардии возникают во время физического или эмоционального напряжения, когда повышена потребность миокарда в кислороде, а пораженные атеросклерозом сосуды не могут адекватно расшириться и обеспечить необходимую доставку кислорода); лечение - применение веществ, уменьшающих потребность миокарда в кислороде.

Вазоспастическая стенокардия (вариантная стенокардия, стенокардия Принцметала) - спазм коронарных артерий. Коронароспазм возникает спонтанно, без очевидных провоцирующих факторов (при обычной физической нагрузке, в покое и даже во сне); лечение – средства, расширяющие коронарные сосуды.

Нестабильная стенокардия – массированное тромбообразование в коронарных сосудах. Приступ возникает в покое и плохо купируется антиангинальными препаратами; рассматривается как прединфарктное состояние; лечение – средства, препятствующие тромбообразованию (антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитики ).

Лекарственные средства, применяемые при стенокардии, обозначают как антиангинальные (от лат. angina pеctоris).

Антиангинальные средства применяют

1)для купирования приступов

2) для систематического лечения (в период между приступами с целью профилактики).

1. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода к миокарду:

- органические нитраты;

- блокаторы кальциевых каналов;

- активаторы калиевых каналов;

2. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде:

- В-адреноблокаторы;

- брадикардитические средства.

3. Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду:

- коронарорасширяющие средства.

При ИБС также применяют антиагреганты, гиполипидемические средства, ангиопротекторы), средства, повышающие устойчивость кардиомиоцитов к ишемии (кардиопротекторные средства).

3.1. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода к миокарду.

Органические нитраты: Нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат.

Основное действие – антиангинальное (антиишемическое). Антиангинальное действие органических нитратов, в том числе нитроглицерина, было обнаружено в 1867 г.английским врачом сэром Томасом Брантоном.

Основное применение – купирования и профилактика приступов стенокардии. В норме в работающем миокарде выделяются сосудорасширяющие вещества, которые улучшают коронарный кровоток. Некоторые из них – эндогенные нитраты. На способности NO расширять вены основано  действие Нитратов. ЛВ проникает в гладкомышечную клетку, с помощью ферментов отщепляется нитро-группа, превращается в оксид азота и через систему внутриклеточных ферментов действует на мышечные волокна, расслабляя их. Видимо, фермента, метаболизирующего нитраты в нитрит азота, больше в венулах и венах. Отсюда их специфичность к венам.

Эффекты НГ (нитроглицерина) и др.

Расширяются венулы  и вены -  уменьшается венозный возврат, диастолическое давления и объем  правого и левого желудочка, в результате чего снижается потребность миокарда в кислороде (главное в действии нитратов) – снижение преднагрузки.

Расширяются артерии (в т.ч. коронарные) - уменьшается ОПСС и АД – снижение постнагрузки, повышение доставки кислорода к миокарду.

Так же нитраты расслабляют гладкую мускулатуру и других органов – бронхи (вне зависимости от исходного тонуса), желчевыводящих путей, матки и мочеточников.

Антиагрегантная активность.

Типичные побочные эффекты:

сосудорасширяющее действие— гипотензия (вплоть до коллапса), тахикардия, сильная головная боль (со временем прекращается), головокружение, покраснение лица, ощущение жара – при первых приемах НГ.

При длительном непрерывном приеме толерантность (привыкание), снижение продолжительности и выраженности антиангинального действия (необходим 10—12-часовой интервал на протяжении суток, свободный от приема нитроглицерина).

При резком прекращении – синдром отмены, одно из проявлений которого приступы стенокардии.

Препараты: Нитроглицерин (нитроглицерол, глицерилтринитрат) бесцветная маслянистая жидкость, плохо растворимая в воде и хорошо растворимая в спирте, эфире, хлороформе, беречь от света.

Показание – профилактика и купирования приступов стенокардии – с\л, т\б, внутрь, ОИМ – в\в капельно.

Для купирования приступов стенокардии:

При сублингвальном введении – эффект через 1-2 мин и продолжается около 30 мин (Т1\2 1-4 мин) – при этом НГ попадает в системный кровоток, минуя печень, и не подвергается пресистемному метаболизму. (В случае приема внутрь при первом прохождении через печень инактивируется 40% нитроглицерина).

Лекарственные формы: капсулы с 1% масляным раствором нитроглицерина в дозе 0,0005 и 0,001 г;

Таблетки нитроглицерина по 0,0005 г;

Аэрозоль для сублингвального применения (Нитроминт, нитроспрей-ICN), 1 доза 0,0004 г;

1% спиртовой раствор нитроглицерина (применяют по 1-2 капли на сахар).

Для систематического лечения стенокардии (в межприступный период с целью предупреждения (профилактики) приступов) - пролонгированные формы:

Микроинкапсулированные таблетки (нитрогранулонг“, нитронг форте“, сустак форте“) – эффект через 10—20 мин и продолжается порядка 6 ч. Поскольку при приеме внутрь нитроглицерин подвергается интенсивному пресистемному метаболизму, микроинкапсулированные таблетки содержат более высокие дозы ЛВ, чем препараты для сублингвального введения (не менее 0,005 г).

Мазь – дозированная 2% мази нитроглицерина (нитромазь, нитробид° и др.) нитроглицерин всасывается через кожу и начинает действовать через 30—40 мин. Продолжительность действия — до 5 ч.

Трансдермальные системы.специальный пластырь (нитроперкутен TTC-, депонит 10° и др.), на здоровый участок кожи на 10-12 ч (1 см2 – пластыря выделяет в сутки 0,0005 г нитроглицерина). Эффект развивается через 30 мин, длительность зависит от срока пребывания пластыря на коже.
Пленки для наклеивания на десну (купирование и профилактика) содержащие 0,001 и 0,002 г нитроглицерина (тринитролонг“). При трансбуккальном (как и при сублингвальном) примененииэфект через 2 мин, продолжительность – 4 часа.

Органические нитраты длительного действия изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат.

Изосорбида динитрат (ИД) (нитросорбид“, изокет“) и его пролонгированные формы (кардикет) по действию сходны с нитроглицерином, но действуют дольше; применение – сублингвально, внутрь, трансдермальная терапевтическая система нисоперкутен“, в\в;показания – для купирования, так и для профилактики приступов стенокардии, при хронической сердечной недостаточности (в качестве вазодилататора при невозможности применения ингибиторов аденозинпревращающего фермента (АПФ)).

Побочные эффекты сходны с НГ, но выражены в меньшей степени. Перекрестная толерантсность с НГ и ИМ (изосорбида мононитрат).

Изосорбида мононитрат (ИМ) (моночинкве“, оликард“ и его пролонгированные формы эфокс лонг“, моночинкве ретард“, оликард ретард°). Препарат подобен изосорбида динитрату, однако обладает более высокой биодоступностью и имеет более продолжительный период полувыведения. Антиангинальный эффект после приема внутрь сохраняется до 12 ч и более.

Молсидамин (корватон*, сиднофарм*) нитратоподобное действие.
Источник NO, применяют для профилактика приступов стенокардия.

Блокаторы кальциевых каналов(верапамил, дилтиазем, нифидипин)

Веропамил – основной эффект снижение ЧСС, ССС.

Дилтиазем – сердце +сосуды.

Нифидипин – сосуды – расширение сосудов – коронарные и крупные переферические артерии. При лечении стенокардии предпочтение отдают Амлодипину (норваск*)— длительный период полувыведения (35-50 ч), 1 раз в сутки. Механизм действия, применение и побочные эффекты сходны с таковыми нифедипина.

Активаторы калиевых каналов: Амиодарон и никoрaндил.

Амиодарон эффективен при стабильной и вазоспастической стенокардии. Его применяют в качестве антиангинального и противоаритмического средства (III класса). Никoрaндил – расширяет артерии (собственный эффект и увеличивает высвобождение NO). В результате снижается тонус артерий и вен, расширяются коронарные сосуды. Применяют при стенокардии напряжения, вазоспастической стенокардии, артериальной гипертензии.

3.2. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде:

В-адреноблокаторы Небиволол (небилет“), Бисопролол (Конкор*) – средства выбора при стенокардии напряжения, с них начинают лечение больных стабильной стенокардией. В-АБ снижают ЧСС и ССС, уменьшают работы сердца и потребности миокарда в кислороде, улучшают приток крови к ишемизированному участку. при длительном (не менее недели) применении, снижают АД и нагрузка на сердце. В-Адреноблокаторы часто комбинируют с нитратами.

Брадикардитические средства - угнетают автоматизм синусового узла, в результате чего снижают частоту сердечных сокращений, не оказывая существенного влияния на сократимость миокарда (что ценно при лечении стенокардии у лиц с сердечной недостаточностью). В результате брадикардии уменьшается потребность миокарда в кислороде. Ивабрадин (Караксан*), алинидин* и фалипамил*.

3.3. Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду.

Коронарорасширяющие средства миотропного  и рефлекторного действия.

Дипиридaмол (курантил*, персантин*) только при вазоспастической стенокардии. При наличии атеросклероза коронарных артирий вызывают синдром «обкрадывания», применяют для диагностики скрытых форм коронарной недостаточности, оказывает умеренное антиагрегантное действие.

Валидол – представляет собой 25—30% раствор ментола в мeнтиловом эфире изoвалериановой кислоты, раствор, капсулах или таблетках. Ментол раздражает рецепторы слизистой оболочки в подъязычной области и рефлекторно расширяет коронарные сосуды.

Применяют сублингвально для купирования приступов при легких и начальных формах стенокардии, действие – слабое и непостоянное действие.

Кардиопротекторные средства – повышают устойчивость кардиомиоцитов к ишемии, нормализуя их энергетический баланс.

Триметазидин (предуктал*). Кровоснабжение миокарда и общая гемодинамика не изменяются. При стенокардии – уменьшает частоту приступов, увеличивает толерантность к физической нагрузке и уменьшает потребление нитратов. Побочные эффекты – редко, расстройства функций ЖКТ.

В комплексной терапии стенокардии целью профилактики ишемических осложнений (инфаркт миокарда) широко применяют – антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел) и гиполипидемические средства (vхолестерин крови) из группы статинов (симвастатин, аторвастатин, правастатин, розувастатин).

3.4. Средства, применяемые при инфаркте миокарда.

Инфаркт миокарда – форма ишемической болезни, обусловленная острым нарушением коронарного кровотока в результате тромбоза или тромбоэмболии коронарной артерии. При этом ниже места окклюзии возникает некроз (ишемический инфаркт). Инфаркт миокарда - осложнение стенокардии или как первое проявление ишемической болезни сердца.

Для борьбы с болевым синдромом применяют: нейролептаналгезию (фентанил + дроперидол), опиоидные анальгетики (морфин и др.), азота закись.
Часто при ИМ – желудочковые аритмии (экстрасистолы, способные привести к фибрилляции с последующей асистолией). С целью их купирования применяют противоаритмическое средство класса IB. Лидокаин.

Для гемодинамической разгрузки сердца и профилактики острой сердечной недостаточности внутривенно вводят нитроглицерин.

С целью профилактики тромбообразования: антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тирофибан) и антикоагулянты прямого действия (гепарин“, фраксипарин“), потом – антикоагулянты непрямого действия (аценокумаролом, варфарином).

Для растворения свежих тромбов применяют фибринолитические средства (стрептокиназу, алтеплазу).

4. Гипотензивные средства.

Поддержание АД осуществляется за счет:

Сердечного выброса

ОПСС

Объема циркулирующей крови (ОЦК).

Компенсаторные механизмы: симпато-адреналовая система и ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС)
АГ (артериальная гипертензия) – стойкое повышение артериального давления (сист. >или = 140 мм рт.с. и /или диаст. 90 мм рт.с.).

Симптоматическая АГ – вторичная АГ, которая является симптомом другого заболевания.
1. Почечные (нефрогенные) АГ.
2. Эндокринные (первичный гиперальдостеронизм, синдром Кушинга), феохромоцитома, тиреотоксикоз, климактерические артериальные гипертензии.
3. Гемодинамические (атеросклероз аорты….)
4. Центрогенные (нейрогенные) (опухолевые и воспалительные заболевания мозга, травмы).
5. Ятрогенные - прием некоторых лекарственных препаратов (ОК, ГКС, НПВС, катехоламины).
6. Токсические (алкоголь, острое отравление свинцом)
7. АГ различного генеза.(Гиперкальциемия, порфирия, гестоз)
и др.

Эссенциальная гипертензия – стойкое повышение АД без видимых причин. Причины общие – стресс, наследственность.

Риски гипертензии любого генеза это - гипертрофия левого желудочка, концентрическое отложение холестерина (XC) в сосудах (коронарных, почечных, мозговых, сетчатки) и, таким образом, риск развития инфаркта миокарда и инсультов.

Классификазия гипотензивных средств.

Антигипертензивные средства нейротропного действия:

средства, понижающие тонус вазомоторных центров;

ганглиоблокаторы;

симпатолитики

адреноблокаторы.

Средства, снижающие активность ренин-ангиотензиновой системы:

средства, угнетающие секрецию ренина;

ингибиторы АПФ;

блокаторы ангиотензиновых рецепторов (AT-рецепторов)

Антигипертензивные средства миотропного действия:

блокаторы кальциевых каналов;

активаторы калиевых каналов;

донаторы оксида азота (NO);

препараты различных фармакологических групп.

Диуретики

Антигипертензивные средства нейротропного действия:

средства, понижающие тонус вазомоторных центров:

Клонидин (клофелин) – лечение  АГ и купирование гипертензивных кризов. Синдром отмены!

Гуанфацин (эстулик) подобен клонидину, но более продолжительно действия (24 ч). Метилдопа – много побочных эффектов, синдром отмены.

Моксонидин (цинт“, физиотенз“) - систематическое лечения АГ. Меньше побочных эффектов.

Ганглиоблокаторы: Азаметония бромид (пентамин“) и гексаметония бензосульфонат – применяют для купирования ГК (гипертонических кризов).

симпатолитики: резерпин, гуанетидин.

Адреноблокаторы: а-, В-Адреноблокаторы Карведилол (дилатренд“) – при  АГ и СН. А-адреноблокаторы – празозин, доксазозин (кардура“), теразозин – расширяют сосуды.
Средства, снижающие активность ренин-ангиотензиновой системы:
(артериальная гипертензия и застойная хроническая сердечная недостаточность):

средства, угнетающие секрецию ренина -  В-АБ.

ингибиторы АПФ – Каптопил, Эналаприл, Моноприл

блокаторы ангиотензиновых рецепторов (AT-рецепторов) лозартан (козаар“), ирбесартан (апровель"), валсартан (диован“), эпросартан (теветен“),  Азилсартан (Эдарби Кло).

Антигипертензивные средства миотропного действия:

ЛС, расширяющие сосуды:

блокаторы кальциевых каналов – БМКК –
нифедипин, амлодипин (норваск“), фелодипин, Нитрендипин, исрадипин®, лацидипин (лаципил“), Леркамон* и др.

активаторы калиевых каналов – Миноксидил внутрь, снижает тонус сосудов, ОПСС и АД. Показания: тяжелые формы гипертензии, при неэффективности других средств. Побочные эффекты:  рефлекторная тахикардия, увеличение секреции ренина, задержка натрия и воды, головная боль. увеличение роста волос (гипертрихоз, гирсутизм). назначают, в комбинации с В-адреноблокаторами. Последнее время Миноксидил (регейн“) применяют для стимуляции роста волос при алопеции (облысении).

донаторы оксида азота (NO): Натрия нитропруссид сходен с нитроглицерином (черный пакет). Применяют при острой сердечной недостаточности, для управляемой гипотензии при хирургических операциях и при гипертензивном кризе. Действие 1-2 мин, вводят в\в капельно. Побочные эффекты: рефлекторная тахикардия, головная боль, мышечные подергивания и др.

препараты различных фармакологических групп (расширяют сосуды снижают АД, но вызываемый ими гипотензивный эффект непродолжителен и выражен умеренно): гидралазин (апрессин), бендазол (дибазол*, в комбинации с другими антигипертензивными средствами») и магния сульфат (спазмолитик миотропного действия) – для внутримышечного введения при гипертензивных кризах (при внутривенном введении препарата существует риск угнетения дыхательного центра).
Диуретики – мочегонные средства – см. тема «средства, регулирующие водно-солевой баланс». Снижение ОЦК и сосудорасширяющее  действие.
Комбинирование диуретиков с другими антигипертензивными средствами связано с тем, что практически все средства, снижающие АД задерживают в организме воду и электролиты (включение РААС и др). Используют тиазидные и тиазидоподобные диуретики, петлевые диуретики, антагонисты альдостерона индапамид (арифон“, индап“) вызывают снижение ОПСС и АД.
Побочные эффекты: гипокалиемия и ортостатическая гипотензия. Гидрохлоротиазид (дихлотиазид“,гипотиазид). часто сочетают с другими антигипертензивными средствами, (адельфан-эпидрекс“, трирезид К®). Фуросемид (лазикс“) также может применяться для систематического лечения артериальной гипертензии (в\в – кризы, эффект за счет расширения сосудов).

3. Контролирующий блок

3.1. Вопросы контроля исходного уровня знаний

Задание 1. Блиц-опрос

Инструкция: ответьте на поставленный вопрос.

1. Что такое «кардиотоник»? Когда применяем? На какой параметр работы сердца он должен влиять и как?
2. Каковы признаки дигиталисного отравления?
3. Какие группы препаратов (с примерами) применяют при ОИМ?
4. Что такое антиангинальный эффект? Каково показание к приему АА средств?
5. Каковы показания к применению иАПФ и блокаторов рецепторов к АТII? На чем основан положительный эффект приема препаратов этих групп при ХСН?

Эталоны ответов

Задание 1. Блиц-опрос

Инструкция: ответьте на поставленный вопрос.

1. Кардиотоники – препараты усиливающие насосную функцию сердца. СН (О и ХСН). Сила сердечных сокращений, усиливать.

2. Анорексия, тошнота, рвота, нарушение зрения (зеленый ободок, двоение, окрашивание предметов в зеленые цвета), аритмии (брадикардия, АВБ).

3. Кардиотонические средства быстродействующие негликозидные кардиотоники (добутамин, левосимендан), а также сердечные гликозиды внутривенно (дигоксин, строфантин); вазодилататоры: нитроглицерин и натрия нитропруссид. внутривенно капельно, расширяют как емкостные сосуды (снижая преднагрузку) + и резистивные сосуды (снижая постнагрузку); диуретики фуросемид (средство выбора при отеле легких); средства симптоматической терапии: морфин, этанол. 

4. Антиишемический эффект. ИБС (стенокардия, ОИМ)

5. АГ, ХСН, стенокардия (хроническая ИБС). Снижение АД (расширение сосудов), снижение активности РААС, снижение нагрузки на сердце.

Критерии оценки (задания со свободным ответом)

Правильные ответы на:

5 вопросов – 5 баллов

4 вопроса – 4 балла

3 вопроса – 3 балла

2 вопроса – 2 балла

1 вопрос – 1 балл

3.2. Контроль усвоения знаний

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ТЕМЕ: «Средства, действующие сердечно-сосудистую систему» для очного тестирования

Часть А

Инструкция: Найдите один правильный ответ

1. Сердечные гликозиды применяют при  

1. Брадикардии
2. Сердечной недостаточности
3. Гипертензии
4. Стенокардии

2.  Снижают активность ренин-ангиотензивной системы

1. Органические нитраты

2. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

3. Блокаторы кальциевых каналов

 4. Спазмолитики

3. Миотропным гипотензивным действием обладает  

1. Магния сульфат
2. Пентамин
3. Гипохлортиазид

4.   Клофелин

4. Блокатор кальциевых каналов это

1. Периндоприл
2. Верапамил
3. Бисопролол
4. Лазартан

5. Ингибиторы АПФ применяют при

1. гипертензии и ХСН  

2. гипертензии и стенокардии  

3. острой сердечной недостаточности

4. аритмиях

6. Сустак  назначают для:

        1. Профилактики приступов стенокардии        

2. Купирования приступов стенокардии        

3. Профилактики инсульта         

4. Профилактики кровотечений

7. Для обезболивания при инфаркте миокарда применяют

1. Фторотан, наркотические анальгетики

2. Закись азота, наркотические анальгетики

3. Ненаркотические анальгетики

4. Эфир для наркоза

Часть В

Инструкция: выберите несколько правильных ответов из представленных

8. К побочным эффектам нитроглицерина относится

1. Привыкание

2. Головная боль

3. Брадикардия

4. Повышение АД

 9.  К эффектам Дигитоксина относится

1. тошнота, диарея

2. кумуляция

3. обтипация (запор)

4. увеличивают силу сердечных сокращений

5. расширяют артерии

6. расширяют вены

7. снижают ЧСС.

8. вызывает бронхоспазм;

10.  Установите соответствие ЛС  - Фармакологическая группа.

Дополните фразу:

11. Сухой (непродуктивном) кашле может быть осложнением приема _________________ (фарм.группа) .

Часть С

Выпишите:

12. Таблетки Дигитоксина (Digitoxinum) по 100 мкг, 20 шт.  По 1 таблетке 1-2 раза.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ТЕМЕ: «Средства,  действующие сердечно-сосудистую систему»

Вариант 2

Часть А

Инструкция: Найдите один правильный ответ

1. Сердечные гликозиды

1. усиливают и урежают сердечные сокращения

2. усиливают и учащают сердечные сокращения

3. ослабляют и урежают сердечные сокращения

4. ослабляют и учащают сердечные сокращения 

2.  Снижают активность ренин-ангиотензивной системы

1. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов

2. Ганглиоблокаторы

3. Блокаторы кальциевых каналов

 4. Спазмолитики

3. Миотропным гипотензивным действием обладает  

1. В-адреноблокаторы

2. Гипохлортиазид

3. Магния сульфат

4.  Фуросемид

4. Блокатор кальциевых каналов это

1. Каптоприл

2. Нитроглицерин

3. Пропроналол

4. Нифедипин

5. Сухой кашель, как побочный эффект, характерен для

1. блокаторов кальциевых каналов

2. ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента

3. органических нитратов  

4. антиаритмических средств

6. Для профилактики возникновения приступов стенокардии применяют:

1. Сустак, верапамил, нитронг

2. Нитроглицерин, валидол, сустак

3. Нитроглицерин, верапамил, амиодарон

4. Валидол, анаприлин, фенигидин

7. Эналаприл применяют при

1. гипертензии и ХСН  

2. гипертензии и стенокардии  

3. острой сердечной недостаточности

4. аритмиях

Часть В

Инструкция: выберите несколько правильных ответов из представленных

8. К признакам дигиталисного отравления относится

1. Слезотечение  

2. Нарушения зрения

3. Дисфония (хриплость, гнусавость)

4. Брадиаритмия

9. К эффектам Нитроглицерина относится

1. головная боль (ПЭ)

2. кумуляция

3. привыкание.

4. вызывает интоксикацию

5. расширяют артерии

6. расширяют вены

7. снижают ЧСС.

8. вызывает бронхоспазм;

10. Установите соответствие ЛС - Фармакологическая группа.

Дополните фразу

11. Немедленная отмена препарата, применение специфические антител, препаратов калия, магния  - помощь при отравлении  _________________ (фарм.группа).

Часть С

Выпишите

12. Tаблетки Клофелина (Clofеlinum) 20 шт по 150 мкг, по 0,5 таб. 3 р/д.

Эталон ответа

Таблица 2 – Эталон ответа к тестовым заданиям контроля усвоения знаний

«5» - (100% -91%) – 19 –18 балла

«4» - (90% - 81%)  - 17– 15 баллов

«3» - (80% - 70%)  - 14 – 12 баллов

«2» - менее 11 баллов

Контроль усвоения знаний для он-лайн тестирования на платформе 1С.

Таблица 3 – Эталон ответа к тестовым заданиям контроля усвоения знаний

4. Внеаудиторная самостоятельная работа

ВСР № 16

Составление сводных таблиц по теме «Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему».

Рекомендации по составлению сводной таблицы (указаны в материалах практической работы)

Таблица 3 – ВСР «Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему»

 Инструкция по заполнению:

Пишите тезисно, кратко; пользуйтесь общеупотребимыми сокращениями:  

ПЭ – побочные эффекты,

АД – артериальное давление, ЧСС – частота сердечных сокращений, ЦНС – центральная нервная система, ОЦК – объем циркулирующей крови, ОПСС -  общее периферическое сопротивление сосудов и др.

делайте ссылки на другие препараты, не переписывайте одно и то же. (н.п. «см. амоксиклав», «см. выше»).

Рекомендуемая литература:

1. Гаевый М.Д. с соавт. «Фармакология с рецептурой». – Москва: Кронус, 2021 – 518 с. - ISBN: 978-5-406-01201-7.
2. Машковский М.Д. Лекарственные средства: в 2 т.- Москва: Новая волна, 2019. – ISBN:978-05-7864-0218-7. 
3. Справочник ВИДАЛЬ 2021, – 27-е изд., испр. и доп. – Москва: Видаль Рус, 2021 – 1472 с. : ил., табл.
4. Харкевич Д.А. Фармакология с общей рецептурой: учебник. Москва:ГЭОТАР - Медиа,  2021 – 352 с. - ISBN:978-5-9704-5883-9.

1. Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента. – URL: https:// rlsnet.ru - Текст: электронный.

5. Заключение.

В связи со сложившейся ситуацией, когда необходимо быстро переходить с очной формы обучения на дистанционную, преподаватель общепрофессиональных дисциплин должен иметь в своем методическом арсенале инструменты эффективные как он-лайн так и оф-лайн. Это касается так методов подачи учебного материала, так методов контроля качества его усвоения. Т.о., в процессе работы над методической разработкой практического занятия были сделаны выводы

-    при дистанционном формате обучения целесообразно пользоваться платформами для видеоконференцсвязи (н.п. Zoom, который позволяет активно вовлекать обучающихся в процесс - «Реакции», передача роль организатора), платформы для электронного тестирования (1С);

- самостоятельная работа обучающихся при освоении общепрофессиональных дисциплин в рамках дистанционного обучения достаточно эффективна при использовании практикориентированных обучающих заданий (которые представлены в разработке, Приложение А) под контролем преподавателя;

- для контроля исходного уровня и уровня усвоения знаний эффективно использовать в том числе тестовые многоуровневые задания (представлены) для он-лайн (1С) и оф-лайн тестирования.

Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Задание для самостоятельной аудиторной работы

Тема: Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему.

Цели самостоятельной работы:
1. Систематизировать и закрепить знания по Теме. Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему.

Контрольные вопросы по теме:

1.Средства, применяемые при сердечной недостаточности. Классификация.

2. Антиаритмики. Классификация.

3. Средства, применяемые при ИБС. Классификация.

4. Гипотензивные средства. Классификация.

5. Кардиотонические средства. Классификация. Фармакотерапевтическое действие лекарственных средств, принцип действия, применение, побочные эффекты.

6. Средства, влияющие на РААС. Фармакотерапевтическое действие лекарственных средств, принцип действия, применение, побочные эффекты.

7. Вазодилататоры. Классификация. Фармакотерапевтическое действие лекарственных средств, принцип действия, применение, побочные эффекты.

7. Органические нитраты. Фармакотерапевтическое действие лекарственных средств, принцип действия, применение, побочные эффекты.

5. Гаевый М.Д. с соавт. «Фармакология с рецептурой». – Москва: Кронус, 2021 – 518 с. - ISBN: 978-5-406-01201-7.
6. Машковский М.Д. Лекарственные средства: в 2 т.- Москва: Новая волна, 2019. – ISBN:978-05-7864-0218-7.
7. Справочник ВИДАЛЬ 2021, – 27-е изд., испр. и доп. – Москва: Видаль Рус, 2021 – 1472 с. : ил., табл.
8. Харкевич Д.А. Фармакология с общей рецептурой: учебник. Москва:ГЭОТАР - Медиа,  2021 – 352 с. - ISBN:978-5-9704-5883-9.

2. Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента. – URL: https:// rlsnet.ru - Текст: электронный.

Алгоритм Ваших действий:
1. Ознакомьтесь с целями самостоятельной работы и контрольными вопросами по изучаемой теме.

2. Повторите учебный материал по теме.

3. Выполните практические задания. Записи производите на линованных строчках и предоставленных таблицах, ответы на тестовые задания обводите кружком.

1. Дополните классификацию, приведите в скобках по 1-2 примера ЛП.

А. Средства для лечения сердечной недостаточности.

1. Кардиотонические средства;

сердечные гликозиды (_____________________________________________________)

кардиотоники негликозидной структуры (_________________, __________,Левосимендан)

2. Средства, снижающие активность ренин-ангиотензиновой системы

Ингибиторы АПФ (__________________, ________________________)

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (_______________,____________________)

3. Диуретики (Гидрохлортиазид, Фуросемид);

4. В-адреноблокаторы (Метопролол, Бисопролол, Карведилол);

5. Вазодилататоры

Органические нитраты - (Нитроглицерин)

Блокаторы кальциевых каналов (______________,___________________, Дилтиазем).

Б. Антиаритмические средства (Лидокаин, Амиодарон, Верапамил, Магния сульфат)

В. Антиангинальные средства.

1.Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода к миокарду:
        - органические нитраты (______________________, Изосорбида Момонитрат, Изосорбида Динитрат, Нитропруссин натрия);

- блокаторы кальциевых каналов (_______________, _______________, Дилтиазем);

- активаторы калиевых каналов (Амиодарон);

2. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде:

        - В-адреноблокаторы (Метопролол, Бисопролол, Карведилол);

        - брадикардитические средства (Караксан).

3. Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду:

        - коронарорасширяющие средства (Дипиридaмол, Валидол).

4. Средства, повышающие устойчивость кардиомиоцитов к ишемии (кардиопротекторные средства - Предуктал).

Г. Гипотензивные средства

1. Антигипертензивные средства нейротропного действия:
        - средства, понижающие тонус вазомоторных центров (Клофелин, Гуанфацин, Физиотенз);

        - ганглиоблокаторы (Азаметония бромид (Пентамин), Гексаметония бензосульфонат);

        - симпатолитики (Резерпин);

        - адреноблокаторы (Карведилол, Празозин и др.).

2. Средства, ренин-ангиотензиновой системы:

        - средства, угнетающие секрецию ренина (В-АБ)

        - ингибиторы АПФ;

        - блокаторы ангиотензиновых рецепторов (AT-рецепторов)

3. Антигипертензивные средства миотропного действия:

        - блокаторы кальциевых каналов (_____________________, амлодипин (норваск“));

        - донаторы оксида азота (NO) (_______________________________);

        - препараты различных фармакологических групп (Гидролазин, Магния сульфат, Дибазол).

4. Диуретики (Гипохлортиазид, Индапамид, Фурасемид).

2. Укажите признаки дигиталисной интоксикации.

ЖКТ - ______________________________________________________________________________

Зрение - ____________________________________________________________________________

ССС - ______________________________________________________________________________

3. Укажите направления терапии ИБС

Антиангинальные средства применяют для

1)__________________________________________________________

2) __________________________________________________________).

4. Соотнесите (буква м.б. использована несколько раз)

5. Дополните фразу

А. Сочетают с диуретиками (хлорталидон, гидрохлортиазид) в одном лекарственном препарате гипотензивные средства групп  _________________________ и __________________________________.

Б. Бета-адреноблокаторы обладают действием ___________________, ___________________________ и антиаритмический.

8. Определите, верны ли следующие пары утверждений и есть ли связь между ними (Пример ответа: «да, да, есть», «да, да, нет» и т.д.)

А. Нитроглицерин обладает антиангинальным действием, т.к. расширяют коронарные сосуды  

Б. Пропроналол (Анаприлин) блокирует β-АР, поэтому способен вызывать затруднение дыхания у больных бронхиальной астмой

6. Решите задачи на определение препарата

А. Препарат относится к блокатором медленных кальциевых каналов (БМКК). Действует преимущественно на артерии. Применяют для лечения гипертензии, применяют 1 раз в день.

1. Дилтеазем 2. Верапамин 3. Нифедипин  4. Амлодипин

Б. Сердечный гликозид (Наперстянка), обладает умеренными кумулятивными свойствами. Используется как внутрь при ХСН, так и в\в при ОСН

1. Дигитоксин 2. Дигоксин 3. Убаин 4.Коргликон  

7. Решите ситуационную задачу, пользуясь Сводной таблицей (ВСР)

А. Пациентке с диагнозом гипертоническая болезнь назначен гипотензивный препарат Вальсакор в ретард форме. Женщина попыталась разжевать его и упала в обморок.

Каковы особенности приема препаратов в ретард- форме? Почему женщина упала в обморок?

Вар 1.

Б. Выходя утром из дома, Вы обратили внимание на навязчивый сухой кашель у дежурной по подъезду. В ответ на вопрос о самочувствии, дежурная сказала, что кашель появился у нее через 10 дней регулярного приема Капотена, назначенного участковым терапевтом.

Вопросы:

1. Назовите фармакологическую группу препарата Капотен (Каптоприл) .

__________________________________________________________________________

2. Назовите  вид фармакологического действия препарата.

__________________________________________________________________________

3. Укажите показания, возможные осложнения при лечении (ПЭ), основные противопоказания к его применению.  

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Вар. 2.

В. Пожилой пациентке по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) участковым терапевтом назначен Изосорбида мононитрат (Моночинкве*) по 1 таблетке 2 раза в сутки. На занятии школы профилактики инфаркта она поделилась с Вами, что после начатого лечения этим препаратом отпала необходимость в приеме нитроглицерина, который она обычно принимала до 5-6 раз за сутки, что было  для нее очень не удобно.

Вопросы:

1. Назовите фармакологическую группу препарата Нитроглицерин. _____________________________
2. Назовите  виды фармакологического действия препарата Нитроглицерин,  чем отличается действие изосорбида мононитрата от действия нитроглицерина?

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3. Укажите возможные осложнения при лечении Нитроглицерином и основные противопоказания к его применению.  ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

8. Выпишите (Обратите внимание - наименования ЛВ указаны в именительном падеже!)

ВСР.

Пользуясь справочниками (в т.ч. электронными, см. лист 1)  Заполните таблицу (приложение 1) по следующим препаратам:

Дигоксин

Эналаприл

Лозартан

Нифедипин

Верапамил

Нитроглицерин

Моксонидин

Натрия нитропруссид

Сульфат магния

ПРИЛОЖЕНИЕ Б.

Задание для самостоятельной аудиторной работы

Практическое занятие 16

Эталон ответов

1. Дополните классификацию, приведите в скобках по 1-2 примера ЛП.

А. Средства для лечения сердечной недостаточности.

1. Кардиотонические средства;

                        сердечные гликозиды (Дигитоксин, Дигоксин, Строфантин К, Г)

                кардиотоники негликозидной структуры (Добутамин, Допамин, А, Левосимендан)
2. Средства, снижающие активность ренин-ангиотензиновой системы

Ингибиторы АПФ (Каптоприл, Эналаприл, Периндоприл)
        Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (Валсартан, Лазартан, Азилсартан)
3. Диуретики (Гидрохлортиазид, Фуросемид);
4. В-адреноблокаторы (Метопролол, Бисопролол, Карведилол);
5. Вазодилататоры

Органические нитраты - (Нитроглицерин)

Блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин, Верапамил, Дилтиазем).

Б. Антиаритмические средства (Лидокаин, Амиодарон, Верапамил, Магния сульфат)

В. Антиангинальные средства.

1.Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода к миокарду:
        - органические нитраты (Нитроглицерин, Изосорбида Момонитрат, Изосорбида Динитрат, Нитропруссин натрия);
        - блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин, Верапамил, Дилтиазем);
        - активаторы калиевых каналов (Амиодарон);
2. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде:
        - В-адреноблокаторы (Метопролол, Бисопролол, Карведилол);
        - брадикардитические средства (Караксан).
3. Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду:
        - коронарорасширяющие средства (Дипиридaмол, Валидол).

4. Средства, повышающие устойчивость кардиомиоцитов к ишемии (кардиопротекторные средства - Предуктал).

Г. Гипотензивные средства

1. Антигипертензивные средства нейротропного действия:
        - средства, понижающие тонус вазомоторных центров (Клофелин, Гуанфацин, Физиотенз);
        - ганглиоблокаторы (Азаметония бромид (Пентамин), Гексаметония бензосульфонат);
        - симпатолитики (Резерпин);
        - адреноблокаторы (Карведилол, Празозин и др.).
2. Средства, ренин-ангиотензиновой системы:
        - средства, угнетающие секрецию ренина (В-АБ)
        - Ингибиторы АПФ;
        - блокаторы ангиотензиновых рецепторов (AT-рецепторов)
3. Антигипертензивные средства миотропного действия:
        - блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин (норваск“));

        - донаторы оксида азота (NO) (Натрия нитропруссит);
        - препараты различных фармакологических групп (Гидролазин, Магния сульфат, Дибазол).
4. Диуретики (Гипохлортиазид, Индапамид, Фурасемид).

2. Укажите признаки дигиталисной интоксикации.

ЖКТ - анорексия, тошнота, рвота, диарея,

Зрение - нарушение зрения (зеленый ободок, двоение, окрашивание предметов в зеленые цвета),

ССС - аритмии (брадикардия, АВБ).

3. Укажите направления терапии ИБС

Антиангинальные средства применяют

                                1) для купирования приступов

                                2) для систематического лечения (в период между приступами с целью профилактики).

4. Совместите (

1-к , 2 –з, 3 – а, 4- в, 5 –б  6 – л, 7 – и, 8 – е, 9 -г,и, 10 – д,  11 - з, 12 – ж, 13 – з.

5. Дополните фразу

А. Сочетают с диуретиками (хлорталидон, гидрохлортиазид) в одном лекарственном препарате гипотензивные средства групп  иАПФ и блокаторы рецепторов к АТII.

Б. Бета-адреноблокаторы обладают действием антиангинальным, гипотензивным и антиаритмический.

8. Определите, верны ли следующие пары утверждений и есть ли связь между ними (Пример ответа: «да, да, есть», «да, да, нет» и т.д.)

А. Нитроглицерин обладает антиангинальным действием, т.к. расширяют коронарные сосуды  

+++

Б. Пропроналол (Анаприлин) блокирует β-АР, поэтому способен вызывать затруднение дыхания у больных бронхиальной астмой

+++

6. Решите задачи на определение препарата

А. Препарат относится к блокатором медленных кальциевых каналов (БМКК). Действует преимущественно на артерии. Применяют для лечения гипертензии, применяют 1 раз в день.

1. Дилтеазем 2. Верапамин 3. Нифедипин  4. Амлодипин

Б. Сердечный гликозид (Наперстянка), обладает умеренными кумулятивными свойствами. Используется как внутрь при ХСН, так и в\в при ОСН

1. Дигитоксин 2. Дигоксин 3. Убаин 4.Коргликон  

7. Решите ситуационную задачу, пользуясь Сводной таблицей (ВСР)

А. Пациентке с диагнозом гипертоническая болезнь назначен гипотензивный препарат Вальсакор в ретард форме. Женщина попыталась разжевать его и упала в обморок.

Каковы особенности приема препаратов в ретард- форме? Почему женщина упала в обморок?

Вар 1.

Б. Выходя утром из дома, Вы обратили внимание на навязчивый сухой кашель у дежурной по подъезду. В ответ на вопрос о самочувствии, дежурная сказала, что кашель появился у нее через 10 дней регулярного приема Капотена, назначенного участковым терапевтом.

Вопросы:

4. Назовите фармакологическую группу препарата Капотен (Каптоприл) .
5. Назовите  вид фармакологического действия препарата.
6. Укажите показания, возможные осложнения при лечении (ПЭ), основные противопоказания к его применению.  

1. Гипотензивное (ингибитор АПФ)

2.Фармакологическое действие: гипотензивное,   уменьшает гипотрофию миокарда.

3. Показания: артериальная гипертензия, ХСН, ишемическая болезнь сердца. Осложнения: кашель, диспепсические явления, головная боль. Противопоказания: индивидуальная непереносимость.

Вар. 2.

В. Пожилой пациентке по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) участковым терапевтом назначен Изосорбида мононитрат (Моночинкве*) по 1 таблетке 2 раза в сутки. На занятии школы профилактики инфаркта она поделилась с Вами, что после начатого лечения этим препаратом отпала необходимость в приеме нитроглицерина, который она обычно принимала до 5-6 раз за сутки, что было  для нее очень не удобно.

Вопросы:

4. Назовите фармакологическую группу препарата Нитроглицерин.
5. Назовите  виды фармакологического действия препарата Нитроглицерин,  чем отличается действие изосорбида мононитрата от действия нитроглицерина?
6. Укажите возможные осложнения при лечении Нитроглицерином и основные противопоказания к его применению.  

1. Антиангинальное средство

2. ФД : уменьшает потребность миокарда в кислороде, расширяет коронарные сосуды.                                                     Нитроглицерин – препарат короткого действия, предназначен для купирования приступов стенокардии. .

Изосорбида мононитрат – препарат пролонгированного действия, предназначен для профилактики приступов стенокардии.

3. Осложнение: ортостатический коллапс, головная боль. Противопоказания: индивидуальная непереносимость.

8. Выпишите (Обратите внимание - наименования ЛВ указаны в именительном падеже!)