Методическая разработка практического занятия. Кормление пациента из ложки и поильника.
методическая разработка

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Московской области

«Московский областной медицинский колледж №1»

Ногинский филиал

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

ПМ.04 Оказание медицинской помощи, осуществление сестринского ухода и наблюдения за пациентами при заболеваниях и (или) состояниях

Раздел 1. Осуществление сестринского ухода за пациентами в условиях медицинской организации и на дому

МДК 04.01. Общий уход за пациентами.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ.

 КОРМЛЕНИЕ ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ

«КОРМЛЕНИЕ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО ПАЦИЕНТА В ПОСТЕЛИ ИЗ ЛОЖКИ И ПОИЛЬНИКА»

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

(базовая подготовка)

Преподаватель ПМ. 04:

Исакова Анастасия Васильевна

Ногинск -2023г.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Московской области

«Московский областной медицинский колледж №1»

Ногинский филиал

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

ПМ.04 Оказание медицинской помощи, осуществление сестринского ухода и наблюдения за пациентами при заболеваниях и (или) состояниях

Раздел 1. Осуществление сестринского ухода за пациентами в условиях медицинской организации и на дому

МДК 04.01. Общий уход за пациентами.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ.

 КОРМЛЕНИЕ ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ

«КОРМЛЕНИЕ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО ПАЦИЕНТА В ПОСТЕЛИ ИЗ ЛОЖКИ И ПОИЛЬНИКА»

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

(базовая подготовка)

Преподаватель ПМ. 04:

Исакова Анастасия Васильевна

Ногинск -2023г.

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

В соответствии с требованиями федерального Государственного образовательного стандарта по специальности 34.02.01 Сестринское дело и программе модульного обучения. Данная методическая разработка предназначена для проведения практического занятия по теме: Организация питания в стационаре. Кормление тяжелобольных пациентов «Кормление тяжелобольного пациента в постели из ложки и поильника», направлена на формирование профессиональных знаний при изучении данного междисциплинарного курса, к пониманию проблем, которые могут возникнуть при нарушении алгоритма манипуляции и их последствию. Методическое пособие предназначено для  работы студентов второго курса при изучении МДК 04.01. Общий уход за пациентами.

В пособии изложен теоретический материал о рациональном питании больных в стационаре. Контролирующий материал представлен в форме контрольных вопросов, тестов и ситуационных задач.

При подготовке методической разработки учитывалось использование обучающимися теоретических знаний по данной теме. Структура методической разработки предполагает быстрый поиск нужной информации. Все необходимые сведения излагаются последовательно, в доступной для обучающихся форме.

Методическая разработка предназначена  для преподавателей  медицинских колледжей и составлена для подготовки и организации самостоятельной работы студентов на практическом занятии.

В процессе занятия, обучающиеся овладевают знаниями для правильного выполнения манипуляций, проводят грамотную психологическую поддержку и подготовку пациента, организуют правильное положение во время проведения кормления, что снижает, и даже практически не создает риск получения неверных результатов.

В ходе проведения занятия преподавателем были продемонстрированы следующие методы обучения и воспитания:

1. Методы формирования новых знаний и способов деятельности (объяснительно-иллюстративный проблемный)

2. Методы организации деятельности обучающихся (мозговой штурм, дискуссия методы самостоятельной работы)

3. Методы контроля и самоконтроля (тестирование, устные опросы).

4. Методы формирования личностных результатов (беседа, убеждение, внушение и др).

Преподавателем реализуются такие образовательные технологии как групповое обучение, при котором развивается умение работать в команде, формируется психология сотрудничества, благодаря чему увеличивается результативность усвоения материала.

Оглавление

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА        3

ВВЕДЕНИЕ        6

1.        Основная часть        7

1.1        Постановка целей и задач занятия        7

1.2        Общая характеристика занятия        10

1.3        Междисциплинарные  и внутридисциплинарные связи:        12

1.4        Технологическая карта занятия:        13

1.5        Глоссарий        15

Заключение        15

Список использованных источников.        17

Приложение 1        18

2. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ        18

Приложение 2        20

Тестовое задание  (исходный уровень знания) «кормление тяжелобольного пациента в постели из ложки и поильника»        20

Приложение 3        21

Эталон ответов к контролю исходного уровня знаний        21

Приложение 4        22

КОНРОЛИРУЮЩИЙ МАТЕРИАЛ        22

Приложение 5        25

Теоретический материал по теме:        25

Приложение 6        42

Задание на закрепление и коррекцию знание по теме        42

Приложение 7        45

Ситуационные задачи        45

Приложение 8        49

Эталоны ответов на проблемно-ситуационные задачи        49

Приложение 9        58

АЛГОРИТМЫ ВЫПОЛНЕНИЯ МАНИПУЛЯЦИЙ        58

ВВЕДЕНИЕ

Наука о питании включает в себя большое число важных теоретических и практических аспектов. Многие принципиальные стороны этой проблемы изучают такие предметы медицины, как физиология и гигиена питания, диетология и другое. В плане общего ухода за больными целесообразным представляется освещение основных вопросов организации лечебного питания.

Данная тема важна для изучения, так как питание пациентов, особенно, получающих стационарную медицинскую помощь, является неотъемлемой часть лечебного процесса. Множество заболеваний, и не только желудочно-кишечного тракта, требуют изменения соотношения  белков, жиров и углеводов, механического или химического щажения, изменения режима приема пищи и т.д. Учитывая все это, врач назначает каждому пациенту диету.

Немаловажная роль в соблюдении пациентами назначенной диеты отводится среднему медицинскому персоналу. Палатная медсестра вместе с буфетчицей раздает пищу, контролирует прием передач и хранение пациентами продуктов, санитарное состояние холодильника. Тщательное соблюдение диеты  ведёт к скорейшему выздоровлению, а значит – к повышению качества оказываемой помощи.

 Очень важно при выполнении манипуляций быть с пациентом спокойной, терпеливой, создать благоприятную психологическую обстановку, а также соблюдать универсальные и стандартные меры профилактики внутрибольничных инфекций.

1. Основная часть

1.  Постановка целей и задач занятия

Методическая цель:

Продемонстрировать эффективность групповой технологии обучения при проведении практического занятия на тему «Кормление тяжелобольного пациента в постели из ложки и поильника на фантоме с целью закрепления и систематизации знаний студентов, полученных на теоретическом занятии, а так же формирования практических умений и навыков по выполнению данной манипуляции.

Обучающая цель: закрепление знаний и отработка практических умений и навыков студентов.

Развивающая цель: развитие у обучающихся мыслительных способностей, речи, умение использовать знания, полученные ранее, сопоставлять их, делать выводы, развитие умения работать в команде, навыков самостоятельной работы, формирование элементов профессиональных компетенций (указаны ниже).

Развивающие задачи:

1. Развивать логическое мышление;
2. Развивать навыки клинического мышления, способности к обобщению  полученных данных;
3. Развивать умение наблюдать, анализировать сравнивать, делать выводы;
4. Развивать умение применять на практике знания, полученные ранее;
5. Умение решать  ситуационные задачи, контролировать и оценивать результаты своих действий;
6. Развивать умение работать самостоятельно.

Воспитательная цель: формирование убеждений и профессионально-значимых социально-психологических качеств личности средствами изучаемого профессионального модуля.

Воспитательные задачи:

1. Научиться работать в коллективе;
2. Воспитать у студентов чувство профессиональной ответственности, внимательного отношения к пациенту во время проведения манипуляций;
3. Развитие и совершенствование трудолюбия, тактичности, дисциплинированности, внимательности, аккуратности.

Формируемые компетенции:

Профессиональные: 

Общих компетенций (ОК), включающих в себя способность:

1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.  
2. Организовывать собственную деятельность, исходя из цели и способов ее достижения, определенных  руководителем.
3. Анализировать рабочую ситуацию, осуществлять текущий и итоговый контроль, оценку и коррекцию собственной деятельности, нести ответственность за результаты своей работы.
4. Осуществлять поиск информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач.
5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
6. Работать в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, пациентами.
7. Соблюдать правила охраны труда, пожарной безопасности и техники безопасности.

В результате изучения темы студент должен:

Знать:        

• виды искусственного питания, показания к его применению;
• основные питательные растворы;
• способы реализации сестринского ухода;
• технологии выполнения медицинских услуг;
• факторы, влияющие на безопасность пациента и персонала;
• принципы санитарно-гигиенического воспитания и образования среди населения;
• основы профилактики внутрибольничной инфекции

Уметь:

• осуществить искусственное питание на фантоме;
• собирать информацию о состоянии здоровья пациента;
• определять проблемы пациента, связанные с состоянием его здоровья;
• оказывать помощь медицинской сестре в подготовке пациента к лечебно-диагностическим мероприятиям;
• обеспечить безопасную больничную среду для пациента, его окружения и персонала;
• проводить текущую и генеральную уборку помещений с использованием различных дезинфицирующих средств;

1. Общая характеристика занятия

Вид занятия – практическое занятие.

Тип занятия – систематизация, обобщение знаний и формирования у студентов профессиональных умений и навыков (освоение профессиональных компетенций).

Форма занятия - групповые.

Уровень освоения учебного материала -  продуктивный.

Основные дидактические единицы: способы измерения температуры тела; правила измерения температуры тела; техника выполнения измерения температуры тел.

Педагогические технологии: групповое обучение, проблемное обучение.

Методы и приёмы обучения, используемые на занятии:

Оснащение занятия:

Дидактическое обеспечение:

Учебные  пособия:

1. Мухина С.А. Практическое руководство к предмету  «Основы сестринского дела» /  С.А. Мухина, И.И. Тарновская.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2014.-512 с.: ил.

2. Обуховец Т.П. Основы сестринского дела / Т.П. Обуховец, О.В.Чернова.- Ростов н/Д. : Феникс, 2014.- 766с. : ил.

Алгоритмы выполнения манипуляций:

1.Сестринское дело: практикум: учеб. пособие/ И.А.Гусева, И.Н. Клюйкова, Г.И. Морозова и др., под ред. Н.В.Широковой.- Раменское: «КТ»   «Раменская типография», 2014.- 140с.

Раздаточный материал:

1. Тестовые задания для контроля знаний с эталоном ответов (Приложение 2)
2. Алгоритм  Кормление тяжелобольного пациента в постели из ложки и поильника (Приложение 9);
3. Ситуационные задачи (Приложение 7).

Материальное обеспечение:

1. Методическое пособие для студентов по теме «Кормление тяжелобольного пациента в постели из ложки и поильника».
2. Медицинские изделия: функциональная кровать, прикроватная тумбочка, тонкий желудочный зонд, воронка, шприц Жане, фонендоскоп, зажим, лоток, полотенце, салфетки, одноразовые перчатки, питательна смесь Нутризон, кипяченая вода 100 мл, штатив, система для капельного кормления; индивидуальные средства защиты, кожные антисептики, дезинфицирующие средства, СМС, контейнеры для использованных материалов,

Курс: 2 курс

Специальность  34.02.01 Сестринское дело

Время занятия – 360 мин.

1.  Междисциплинарные  и внутридисциплинарные связи:

Междисциплинарные связи:

1. ОП.02 Анатомия и физиология человека.

Темы: опорно-двигательный аппарат; сенсорные системы.

2. ОП.07 Фармакология. 

Темы: антисептические и дезинфицирующие средства.

3. ОП.09 Психология.
4. ОП.01 Основы латинского языка с медицинской терминологией.

Внутридисциплинарные связи:

1. МДК 04.01(МДК 04.01) Раздел 1. Осуществление сестринского ухода за пациентами в условиях медицинской организации и на дому МДК 04.01. Общий уход за пациентами.

 «Общение в сестринском деле»; «Обучение в сестринском деле»; «Теория потребностей в сестринском деле»; «Организация сестринского ухода».

2. ПМ.01 Профилактика инфекций связанных с оказанием медицинской помощи МДК 01.01. Обеспечение безопасной окружающей среды в медицинской организации

Темы «Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи»; «Дезинфекция»;  «Безопасная среда в медицинской организации. Лечебно-охранительный режим    медицинской организации».

1. Технологическая карта занятия:

1.  Глоссарий

Анорексия - отсутствие аппетита

Диета – рацион и режим питания больного человека

Диетотерапия – метод лечения с применением индивидуальной диеты

Диетология – раздел нутрициологии, изучающий питание человека в норме и при патологических состояниях

Нутрициология –  наука о питании человека

Питательная смесь – концентрированная смесь пищевых продуктов, подвергнутаяспециальной обработке для улучшения ее усвоения

Заключение

Совершенствование методов обучения для решения образовательных, развивающих и воспитательных задач обеспечивается путем использования коллективных форм познавательной деятельности (работа малыми группами, работа в паре). Это повышает активность, усиливает интерес к изучаемой теме, повышает уровень получаемых знаний, развивает деловое партнёрство и взаимодействие при решении разнообразных проблем.

Цель использования активных методов обучения (моделирование профессиональной деятельности и решение ситуационных задач) - это закрепление  и систематизация  знаний и умений, полученных   студентами ранее, для устранения скованности или боязни совершить ошибку. Использование активных методов обучения даёт студентам возможность саморазвития и самореализации, стимулирует познавательный интерес студентов, активизирует их деятельность и способствует формированию потребности в творчестве, быть личностью, помогает формированию компетенций.

 Практические задания выполняются в обстановке приближенной к профессиональной, что способствует формированию профессиональных компетенций (умение работать в группе и самостоятельно, развитие клинического мышления, активизация познавательной и мыслительной деятельности).

 Использование групповой и методики проблемного обучения при проведении практического занятия дает возможность активизировать  познавательную деятельность студентов, повысить их интерес к изучаемой проблеме, провести занятие в эмоционально насыщенной атмосфере. Разбивка занятия на несколько этапов способствует повышению восприятия материала, его систематизации и лучшему запоминанию. 

Будущие медицинские работники уже сейчас должны понимать важность, знать и  строго соблюдать правила при выполнении данной процедуры, правильно выполнять технику.

Изучение данной темы позволяет не только освоить правильную  технику выполнения манипуляции, знать основные виды термометров, но и уметь применять полученные знания в своей дальнейшей практической деятельности. Способствует формированию  и закреплению у студентов необходимых практических умений и навыков.

Внеаудиторная самостоятельная работа по теме способствует, в свою очередь, повышению активности студента в овладении знаниями, расширению его самообразования, развивает умения самостоятельно работать с дополнительной литературой.

Список использованных источников.

Основные источники:

1. Мухина, С.А. Практическое руководство к предмету  «Основы сестринского дела» / С.А. Мухина, И.И. Тарновская.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2014.-512 с.: ил.
2. Обуховец, Т.П. Основы сестринского дела: практикум / Т.П. Обуховец.- Ростов н/Д : Феникс,2016.- 685 c. : ил.
3. Обуховец, Т.П. Основы сестринского дела / Т.П. Обуховец, О.В.Чернова.- Ростов н/Д. : Феникс,2014.- 766с. : ил.
4. Основы сестринского дела: Алгоритмы манипуляций: учеб. пособие/ Н.В. Широкова и др.- М.: ГЭОТАР - Медиа, 2013.- 160с.

Дополнительные источники:

1. Основы сестринского дела: учеб. для студентов сред. проф. учеб. заведений /И.Х. Аббясов,  С.И.Двойников, Л.А.Карасева и др.; под ред. С.И. Двойникова.-2-е изд.-М.: Издательский центр « Академия», 2009.-336с.

3.  Сестринское дело: практикум: учеб. пособие/ И.А.Гусева, И.Н.Клюйкова, Г.И.   Морозова и др., под ред. Н.В.Широковой.- Раменское: «КТ»   «Раменская типография», 2014.- 140с.

Интернет-ресурсы:

1. Основы сестринского дела. Ситуационные задачи [Электронный ресурс] : учебное пособие для медицинских училищ и колледжей / Морозова Г.И. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Режим доступа: WWW. URL: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970433294.html. – 24.03.2017.
2. Открытая база ГОСТов. - Режим доступа: WWW. URL: -http://standartgost.ru. – 11.04.2018.
3. Основы сестринского дела [Электронный ресурс]: учебник / Островская И.В., Широкова Н.В. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. . - Режим доступа: WWW. URL: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970432594.html. – 20.03.2018.

Приложение 1

2. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Вступительное слово преподавателя.

Более 2000 лет назад великий врачеватель Гиппократ сказал о том, что человек рождается здоровым, а все болезни приходят к нему через рот с продуктами питания. Лучшие умы человечества посвятили свои труды проблемам использования продуктов с наибольшей пользой для человека. Стремление увеличить жизнеспособность организма больного человека путем употребления целесообразной пищи существовало во все времена.

При подготовке пациента к процедуре необходимо соблюдать ряд общих правил:

• в амбулаторных и стационарных условиях: доброжелательно поприветствовать пациента и представиться ему;
• объяснить пациенту (родственникам) смысл и необходимость предстоящей процедуры;
• своевременно информировать пациента о предстоящей процедуре;
• обязательно получить согласие пациента (родственников) на проведение процедуры;

Итак, наше  практическое занятие пройдет следующим образом:

1) Сначала мы вспомним то, что изучили на теоретическом занятии;

2) Затем вспомним тему МДК 04.02 - приготовление дезинфицирующих растворов, дезинфекция изделий медицинского назначения, утилизация медицинских отходов.  

3) Основные этапы нашего занятия:

-  тестовый контроль для определения исходного уровня знаний;

- изложение теоретического материала, ответы на вопросы студентов, объяснение сложных для Вас моментов;

- решение задач;

- самостоятельное решение студентами ситуационных задач;

- демонстрация манипуляции преподавателем;

- самостоятельная работа  студентов по отработке практических умений и навыков;

- закрепление полученных знаний путем решения проблемно - ситуационной задачи самостоятельно на оценку;

- в завершении занятия  подведем итоги, проанализируем свою работу на занятии, постараемся ответить на вопросы:

1. Все ли получилось?

2. Если - нет, то почему?

3. Что было наиболее сложно, не понятно?

4. Что необходимо предпринять для изменения ситуации? и др.

Контроль исходного уровня знаний.

3. Контроль исходного уровня знаний – содержит задания в тестовой форме, ответы на  которые помогут преподавателю определить уровень знаний и осведомленность обучающихся по темам: «Внутрибольничная инфекция. Способы передачи инфекции», «Дезинфекция. Виды и методы дезинфекции», «Дезинфекция. Структура и классификация медицинских отходов», «Общение и обучение в сестринском деле», «Парентеральные инфекции», а  также приступить к  изучению новой темы «Кормление тяжелобольного пациента в постели из ложки и поильника».

Приложение 2

Тестовое задание  (исходный уровень знания) «кормление тяжелобольного пациента в постели из ложки и поильника»

(Задание: Выберите один или несколько правильных ответов).

1. Механическое щажение — это приготовление пищи

1)жидкой

2) твердой

3) жесткой

4) пюреобразной

2. Химическое щажение пищи исключает из рациона

1)маринады

2) молоко

3)копчености

4) пряности

3. Термическое щажение пищи рекомендовано при острых воспалительных заболеваниях

1)ноги

2) пищевода

3)мозга

4) желудка

4. При составлении диеты учитывают

1) аппетит

2) состав пиши

3)суточный рацион

4) калорийность

5. Источники белков в рационе питания

1)мясо

2) соки

3)вода

4) рыба

6. Источники углеводов

1)крупы

2) молоко

3)фрукты

4) мясо

7. Режим питания предполагает

1)кратность приема

2) время приема

3)интервал приемов

4) состав пищи

8. Для организации правильного питания сестре необходимо получить информацию у пациента

1)о любимых блюдах

2) о любимом времени принятии пищи

3)об аппетите

4) о результатах анализов

9. Для удовлетворения потребности пациента в питании и питье необходимо учитывать возможность

1)самостоятельно принимать пищу

2) самостоятельно пить жидкость

3)обеспечивать себя разнообразной пищей

4) соблюдать личную гигиену

10. В холодильнике хранят

1)молоко

2) печенье

3)мясо

4) конфеты

11. При назначении диеты учитывают

1)особенности заболевания

2) состояние нервной системы

3)обмен веществ

4) усвояемость пищи

12. Питание обеспечивает человеку его

1)жизнедеятельность

2) рост и развитие

3)работоспособность

4)профессиональную принадлежность

13. Характер питания человека определяет его

1)обмен веществ

2) функции органов и систем

3)конституцию

4) структуру клеток и тканей

     14.Источники жиров в рационе питания

1)майонез

2) соя

3)сметана

4) масло

15. Источники растительных жиров в рационе питания — масла

1)оливковое

2)кукурузное

3) подсолнечное

4) сливочное

Приложение 3

Эталон ответов к контролю исходного уровня знаний

1. 1,4

2. 1,3,4

3. 2,4

4. 2,3,4

5. 1,4

6. 1,3

7. 1,2,3

8. 1,3

9. 1,2,3

10. 1,3

11. 1,3,4

12. 1,2,3

13. 1,2,3

14. 1,3,4

15. 1,2,3

Критерии оценки по решению тестовых заданий

«5» - правильное решение от 14

«4» - правильное решение 11 тестовых заданий

«3» - правильное решение - 7 тестовых заданий

«2» - правильное решение -6 тестовых заданий

Приложение 4  

КОНРОЛИРУЮЩИЙ МАТЕРИАЛ

Контрольные вопросы

1. Что предусматривает режим питания?
2. Когда питание естественным путем невозможно, как вводят пищу?
3. Кто составляет порционное требование на пищеблок и производит раздачу пищи  форма № 1-84.
4. Как происходит кормление тяжелобольных?
5. Кто назначает диету пациенту?
6. Какие основные диеты вы знаете?
7. Как (и кем, какая цель) происходит контроль за санитарным состоянием тумбочек, холодильников, сроком хранения пищевых продуктов?
8. Какие рекомендации по составлению пищевого рациона Вы бы дали больному с недостаточностью кровообращения?
9. Перечисленные рекомендации при составлении пищевого рациона больному с язвенной болезнью желудка.
10. Перечисленные рекомендации при составлении пищевого рациона больному с хронической почечной недостаточностью.
11. Перечисленные функции врача-диетолога при организации питания больных.
12. Каковы функции диетсестры при организации питания больных?
13. Какими должно быть соотношение белков, жиров и углеводов в пищевом рационе больных?
14. Сколько видов диет было разработано?
15. Суточная потребность в воде составляет примерно
16. Укажите нормированное содержание белка в суточном рационе взрослого человека.
17. Перечислите требования к раздаче пищи
18. Положение пациента в постели, которое рекомендуется для приема пищи
19. Температура   горячих   блюд   при   кормлении   тяжелобольного пациента в постели из ложки должна быть
20. Температура   холодных   блюд   при   кормлении   тяжелобольного пациента в постели из ложки должна быть
21. Температура   блюд   при   кормлении   тяжелобольного   пациента   в постели из поильника должна быть
22. Понятие о диетотерапии
23. Наука о лечебном питании это…
24. Срок хранения молочных продуктов в холодильнике
25. В холодильнике не хранят продукты, какие?
26. Назовите основные характеристики лечебной диеты №1?
27. Назовите основные характеристики лечебной диеты № 5 ?
28. Назовите основные характеристики лечебной диеты №7 ?
29. Назовите основные характеристики лечебной диеты №9 ?
30. Назовите основные характеристики лечебной диеты №10 ?
31. Назовите основные характеристики лечебной диеты №13 ?
32. Назовите основные характеристики лечебной диеты №15?
33. Из каких компонентов состоит пища здорового человека?
34. Какое заболевание возникает при недостаточности витамина «С»?
35. Соблюдение здоровым или больным человеком определенного режима и рациона питания называется_______________
36. Что такое «порционное требование»?
37. Что значит принцип «тренировки»?
38. Показания для диеты № 8?
39. При заболеваниях какой системы органов применяется принцип «щажения»?
40. Кто занимается раздачей пищи в лечебном отделении?
41. В каких единицах измерения выражается энергетическая ценность пищи?
42. Значение витаминов в организме?
43. Какое заболевание возникает при недостаточности витамина «Д»?
44. Необходимую диету пациенту определяет_____________
45. Кто и как часто составляет порционное требование?
46. Что значит принцип «коррекции»?
47. Показания для диеты № 13?
48. Значение разгрузочных дней?
49. Какой режим питания для здорового человека является более рациональным?
50. Показания для диеты № 9?

Приложение 5

Теоретический материал по теме:

Организация питания в стационаре.

Лечебное питание — применение в лечебных или профилактических целях специально составленных рационов питания и режима приема пищи. Лечебное питание назначает врач в виде суточных пищевых рационов — диет.

Принципы рационального питания

1 Принцип – сбалансированность питания, разнообразие пищи - соотношение белков, жиров и углеводов в пище должно быть соответственно – 1,0 : 1,2 : 4,6 по массе этих веществ.

2 Принцип – калорийность пищи - пищевые продукты должны обладать достаточной энергетической ценностью, примерно 2800 – 3000 ккал суточного рациона.

3 Принцип – режим питания – 4 раза в день, завтрак – 25%, обед – 30%, полдник – 20%, ужин – 25% . Большое значение имеет способ приготовления пищи, например, при слишком длительном кипячении разрушаются витамины. Хранить продукты так же нужно правильно, так как при неправильном хранении (повторном размораживании и замораживании, длительном хранении и т. д.) меняется химический состав пищи, разрушаются витамины.

Диета (греч. diaita — образ жизни, режим питания) — рацион и режим питания больного человека.

Диетотерапия — метод лечения с применением индивидуальной диеты.

Диетология — раздел нутрициологии, изучающий питание человека в норме и при патологических состояниях.

Задача лечебного питания — восстановление нарушенного равновесия в организме во время болезни путем подбора и сочетания продуктов, выбора способа кулинарной обработки.

Требования к диетам:

• Показания и цель применения.
• Энергетическая ценность (калорийность) — количество энергии, выделяемое при окислении пищевых веществ. Наибольшей энергоемкостью обладают жиры и углеводы.
• Химический состав — соотношение белков, жиров, углеводов, количество витаминов, минеральных веществ, воды.
• Физические свойства пищи — объем, масса, температура (холодные продукты не ниже 14 °С, горячие — не выше 60 °С), консистенция.
• Перечень разрешенных и рекомендованных пищевых продуктов.
• Кулинарная обработка — степень измельчения продуктов, отваривание, тушение, приготовление на пару.
• Режим питания — кратность приемов, распределение суточного рациона между приемами пищи, время приема пищи.
• Ограничения и исключения в рационе.

Основные принципы лечебного питания

Индивидуальный подход к определению рациона питания, режима приема и способа кулинарной обработки с учетом количественного и качественного соответствия характеру болезни, особенностям организма пациента.

Сбалансированность пищи по составу и физиологически полноценных рационов.

Щажение пищеварительной системы и всего организма в целом:

• механическое — определенный способ кулинарной обработки пищи (измельчение, протирание, гомогенизация) и ее приготовления;
• химическое — определенный способ приготовления пищи (отваривание, тушение, на пару) без использования приправ, соусов. Экстрактивные вещества, резко возбуждающие секреторную активность пищеварения, переходят в бульон. Это исключает употребление первых мясных блюд в диетпитании.
• термическое — соблюдение низких температур в лечебном питании обеспечивает профилактику кровотечений в постоперационном периоде пищеварительного тракта (после тонзилэктомии), при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Принцип тренировки - постепенное расширение строгой диеты — дозированное снятие ограничений вплоть до перехода на рациональное питание.

Задача лечебного питания — восстановить нарушенное равновесие в организме во время болезни путем приспособления химического состава рациона к обменным особенностям организма, подбора и сочетания продуктов по составу и способу кулинарной обработки.

Рекомендованные правила питания:

1. Соблюдать гигиенические нормы при приготовлении и хранении продуктов.
2. Регулярно принимать пишу в одно и то же время.
3. Разнообразить пищу.
4. Перед приемом пиши желательно употреблять один стакан воды.
5. Избегать переедания, контролировать прием поваренной соли, жиров, сладостей.
6. После приема пищи двигаться, а не лежать.
7. Принимать пищу за 2—3 часа до сна.

Существует два способа перехода с одной диеты на другую:

1 постепенный – например, стол 1а, 1б, 1 при язвенной болезни желудка.

2 ступенчатый – метод «зигзагов», рекомендуемый институтом питания

АМН России для большинства пациентов с хроническими заболеваниями, когда 1 раз в 7 – 10 дней разрешаются ранее запрещённые продукты, т.е. рекомендуются контрастные дни. Строгая диета остаётся в виде 1 – 2 разгрузочных дней в неделю.

В стационарах режим питания контролируют палатные сёстры, старшие сёстры, заведующие отделениями, диетврачи, диетсёстры.

Организация лечебного питания в стационаре

Лечащий врач фиксирует лечебную диету в карте стационарного пациента и листе назначений. После ежедневного обхода корректирует индивидуальный характер питания пациента.

Постовая сестра, проверяя листы назначений, подает сведения в двух экземплярах о количестве пациентов и назначенных диетах старшей сестре и раздатчице в буфет с указанием номера палаты, ФИО и места приема пиши (палата, столовая).

Старшая сестра суммирует полученные данные, оформляя порционное требование на отделение. Заведующий отделением и старшая сестра подписывают порционник, передают на пищеблок больницы, учитывая всех поступивших пациентов до 12 часов дня. Выписываемых в данный день не учитывают.

Пациентов, поступивших вечером или в ночное время, фиксирует медсестра приемного отделения.

Составление палатного порционника и выписка порционного требования

1. Ежедневно после обхода врача постовая (палатная) медсестра составляет палатный порционник, где указывает № палаты, количество пациентов в палате и количество диетических столов, подводит итог, в котором указывает количество пациентов на её посту и количество человек, получающих ту или иную диету. Затем порционник сдаётся старшей медсестре.
2. Порционное требование выписывается сегодня на завтра, а в пятницу на субботу и воскресенье и понедельник.
3. Если пациент поступил после составления и подачи порционного требования на кухню, то подаётся дополнительный порционник.
4. Получив сведения от постовых медсестёр, старшая сестра выписывает порционное требование на всё отделение, где указывается количество пациентов в отделении и количество пациентов, получающих ту или иную диету. Это порционное требование подписывает старшая медсестра и заведующий отделением. Может выписываться дополнительное питание в виде творога, кефира, молока и т.д.
5. Порционное требование сдаётся на кухню диетсестре не позднее 12 часов.
6. Палатные порционные требования старшая медсестра возвращает палатным медсёстрам для того, чтобы они могли контролировать питание пациентов.
7. Диетсестра составляет порционное требование на всю больницу, в котором указывается количество пациентов во всей больнице и количество пациентов, получающих ту или иную диету. Это порционное требование подписывает главный врач больницы, главный бухгалтер и диетврач.
8. На основании этого порционного требования диетврач составляет меню на сутки на каждую диету.
9. Согласно этому меню диетсестра составляет меню-требование (меню-раскладку) в которой подсчитывается количество продуктов, требуемых для приготовления блюд.
10. На основании меню-требования (меню-раскладки) получают продукты на складе сегодня на завтра (или на субботу, воскресенье и понедельник).

Кроме этого дежурная медсестра обязана подавать сведения (пофамильный список) в буфет буфетчице (раздатчице)

Форма№1-84

К Инструкции по организации лечебного питания

в лечебно – профилактических учреждениях

Порционник

на питание больных «___»___________________20__г.

Отделение_____________________________________

Зав. Отделением                                           _______(подпись)

Ст. медсестра отделения                              _______(подпись)

Медсестра диетического отделения             _______(подпись)

В России в основе системы лечебного стационарного питания была заложена номерная система из 15 диет, предложенная М.И. Певзнером

Единая номерная система диет М.И. Певзнера

Продолжение табл.

Вместо старой номерной системы диет (диеты № 1-15), в ЛПО введена система стандартных диет. Основанием ее введения является приказ Минздрава РФ от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями согласно приказу № 316 от 26 апреля 2006 г.), применявшиеся диеты, объединяются или включаются в систему стандартных диет.

Стандартные диеты имеют те же показания к применению, общую характеристику и способ кулинарной обработки, как и диеты номерной системы по Певзнеру. Они также назначаются в зависимости от заболевания, его стадии, степени тяжести патологического процесса с учетом осложнений со стороны различных органов и систем. Количество белков, в том числе животных, общих жиров и углеводов, а также энергетическая ценность в суточном рационе пациента и среднесуточном наборе продуктов указываются в таблицах к инструкции по организации лечебного питания в ЛПО и приложениях к данным приказам.

Характеристика основных лечебных столов и стандартных диет

Новая номенклатура диет включает 5 вариантов стандартных диет, основным принципом которых является коррекция пищевого рациона на основе потребления белка.

1.  Основной вариант стандартной диеты.

Данная диета заменяет 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 13, 14, 15 номерные диеты по Певзнеру.

Целевое (лечебное) назначение: нормализация секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта, функций печени и желчного пузыря, создание условий для нормализации обмена веществ в организме и быстрого выведения токсических продуктов обмена (шлаков), разгрузка сердечно-сосудистой системы, нормализация холестеринового и межуточного обмена веществ, повышение резистентности и реактивности организма.

Общая характеристика: диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами и минеральными веществами, растительной клетчаткой. При назначении диеты пациентам с сахарным диабетом исключают сахар (рафинированные углеводы).

Энергоценность рациона: 2170-2400 ккал.

Характеристика продуктов и блюд, запрещенных к применению: острые приправы, копчености, жирные сорта мяса и рыбы, кондитерские изделия на кремовой основе, шпинат, щавель, чеснок, бобовые, крепкие бульоны, окрошка.

Способ приготовления пищи: в отварном виде, запеченном, на пару.

Режим питания: 4-6 раз в день, дробными порциями.

2. Вариант диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета)

Данная диета заменяет 1 б, 4 б, 4 в, 5 (1-й вариант).

Целевое (лечебное) назначение: умеренное механическое, химическое и термическое щажение, способствует ликвидации воспалительного процесса, нормализации функционального состояния органов желудочно-кишечного тракта, снижению рефлекторной возбудимости.

Общая характеристика: диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки рецептор-ного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Энергоценность рациона: 2170-2480 ккал.

Характеристика продуктов и блюд, запрещенных к применению: острые закуски, приправы, пряности, свежий хлеб, жирные сорта мяса и рыбы, сливки, сметана, бобовые, рассыпчатые каши, крепкие бульоны.

Способ приготовления пищи: в отварном и запеченном виде, на пару, протертая пища и непротертая. Режим питания: 5-6 раз в день, дробный.

3. Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая)

Данная диета заменяет 4а, 5, 7, 9,10,11 номерные диеты.

Целевое (лечебное) назначение: стимуляция синтеза белка в организме, умеренное химическое щажение органов ЖКТ, почек; повышение иммунологической активности организма, активизация процессов кроветворения, стимуляция заживления и уменьшение явлений воспаления.

Общая характеристика: диета с повышенным количеством белков, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. Ограничение химических и механических раздражителей желудка и желчевыводящих путей.

Энергоценность рациона: 2080-2690 ккал.

Характеристика продуктов и блюд, запрещенных к применению: жирные мясные и молочные продукты, копченая и соленая рыба, бобовые, кондитерские изделия на кремовой основе, специи, газированные напитки.

Способ приготовления пищи: в отварном и запеченном виде, тушеная, на пару.

Режим питания: 4-6 раз в день, дробный.

4. Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая)

Данная диета заменяет 7а, 76 номерную диету.

Целевое (лечебное) назначение: максимальное щажение функции почек, увеличение диуреза и улучшение выведения азотистых шлаков и недоокисленных продуктов обмена из организма, создание благоприятных условий кровообращения.

Общая характеристика: диета с ограничением белка − 20- 60 г в день.

Пища без соли, обогащенная витаминами, минеральными веществами, жидкости не более 1 л. Молоко добавляют только в блюда.

Энергоценность рациона: 2120-2650 ккал.

Характеристика продуктов и блюд, запрещенных к применению: субпродукты, рыба, колбаса, сосиски, алкоголь, соленые закуски, приправы, бобовые, какао, шоколад.

Способ приготовления пищи: в отварном виде, на пару, не протертая, неизмельченная.

Резким питания: 4-6 раз в день, дробный.

5. Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета).

Данная диета заменяет: 8а, 86, 8, 9а, 10 номерные диеты.

Целевое (лечебное) назначение: предупреждение и устранение избыточного накопления жировой ткани в организме, нормализация белкового, водного, витаминного, жирового и холестеринового обмена, восстановление метаболизма, улучшение состояния кровообращения, уменьшение массы тела.

Общая характеристика: диета с умеренным ограничением энергоценности, преимущественно за счет жиров и углеводов, исключение простых Сахаров, ограничение животных жиров, поваренной соли (3-5 г в день). В рационе − растительные жиры, пищевые волокна, ограничение жидкости 800-1500 мл.

Энергоценность рациона: 1340-1550 ккал.

Характеристика продуктов и блюд, запрещенных к применению: субпродукты, рыба, колбаса, копчености, майонез, белый хлеб, сливки, сметана, макаронные изделия, маринованные и соленые овощи, изюм, финики, инжир, виноград.

Способ приготовления пищи: в отварном виде, на пару.

Режим питания: 4-6 раз в день, дробный.

Система стандартных диет

(выписка из приказа № 330)

Раздача пищи и кормление

Виды питания:

1. Естественное: пероральное  (обычное питание)
2. Искусственное: зондовое (назогастральное, желудочное),  через гастростому,  парентеральное.

Оптимальной является централизованная система приготовления пищи, когда в одном помещении больницы приготавливается пища для всех отделений, а затем доставляется в каждое отделение в маркированных теплоизолирующих емкостях.

В буфете (раздаточной) каждого отделения больницы имеются специальные плиты (мармиты), обеспечивающие подогрев пищи паром в случае необходимости, так как температура горячих блюд должна быть 57—62°С, а холодных — не ниже 15°С.

Раздача пищи осуществляется буфетчицей и палатной медицинской сестрой в соответствии с данными палатного порционника.

До раздачи пищи следует закончить все лечебные процедуры и физиологические отправления больных. Младший медицинский персонал должен проветрить палаты, помочь пациентам вымыть руки. Если нет противопоказаний, можно слегка приподнять изголовье кровати. Нередко для кормления пациентов, находящихся на постельном режиме, используют прикроватные столики.

Дайте пациенту время для подготовки к приему пищи. Помогите ему вымыть руки и занять удобное положение. Блюда следует подавать быстро, чтобы горячие блюда оставались горячими, а холодные не согрелись.

Шею и грудь пациента следует накрыть салфеткой, а также освободить место на тумбочке или на прикроватном столике. Накормить тяжелобольного, часто страдающего отсутствием аппетита, непросто. От медицинской сестры требуется в подобных случаях умение и терпение. Для жидкой пищи можно пользоваться специальным поильником, а полужидкую пищу можно давать ложкой. Не следует разрешать пациенту разговаривать во время еды, так как при этом пища может попасть в дыхательные пути.

Контроль за хранением и ассортиментом продуктов, разрешенных к передаче в стационаре.

Контроль за хранением и  ассортиментом продуктов, разрешенных к передаче посетителями, возложен на палатную сестру. Продукты принимают в отделение в дни посещений и установленные часы согласно режиму дня отделения.

Ежедневный контроль за санитарным состоянием тумбочек, холодильников, сроком хранения продуктов возложен на палатную сестру.

В тумбочках хранят:

• сухие продукты — печенье, бублики, сухари, варенье.
• туалетные принадлежности;
• книги, журналы.

В холодильнике хранят:

• фрукты;
• свежие молочные продукты в упаковке — не более 1 суток;
• кисломолочные — не более 2 суток.

Продукты помещают в индивидуальные пакеты с указанием даты, Ф.И.О. пациента и номера палаты.

Запрещено передавать консервы, торты, вареные колбасы, алкоголь.

Проверка тумбочек пациентов

Цели:

 1.проверка санитарного состояния тумбочек;

2.проверка на наличие запрещённых продуктов.

Тумбочки проверяются ежедневно, у пациентов, не внушающих доверие медсестры, тумбочки проверяют два раза в день

Обычно тумбочки состоят из 3 отделов:

в первом - хранятся предметы личной гигиены (расчёска, зубная щётка, паста и др.);

во втором – продукты питания, которые подлежат более длительному хранению (печенье, конфеты, яблоки и т.д.). Все продукты должны быть в упаковке;

Запомните! Нельзя хранить в тумбочке продукты без упаковок!

В третьем – бельё и другие предметы ухода.

Тумбочки обрабатываются дезинфицирующими растворами после выписки каждого пациента.

Проверка холодильников

Холодильники, в зависимости от объёма, находятся или в палате на одну палату, или в отдельном помещении для нескольких палат.

Холодильники проверяются в три дня 1 раз.

Цели проверки: 

1- наличие вышедших из срока хранения и испорченных продуктов;

2- санитарное состояние холодильников.

При закладке продуктов на хранение в холодильник медсестра должна предупреждать пациента о том, что он должен написать этикетку, в которой отмечает Ф.И.О., № палаты и дату закладки продукта.

При обнаружении продуктов, вышедших из срока хранения или испорченных, медсестра обязана поставить в известность об этом пациента и удалить продукт из холодильника (если пациент в общем режиме).

При проверке продукты, вышедшие из срока хранения, выкладываются на специальный стол рядом с холодильником для того, чтобы пациенты могли разобрать их.

Холодильники размораживаются и моются 1 раз в 7 дней.

Холодильники (внутренняя поверхность)

Перекись водорода с 0,5% моющим средством

3% раствор

2 - кратное протирание с последующим мытьём водой

Контроль за посещением пациентов и передачей продуктов

Цель:

1. Соблюдение распорядка дня и охранительного режима.
2. Контроль за соблюдением лечебной диеты.
3. Проверка качества и состава принeceнных пациентам продуктов.

Показания:

1. Инструктаж пациента при его поступлении в стационар.
2. Работа с посетителями.

Противопоказания: нет.

Техника выполнения:

1. Для сведения посетителей вывешивают список продуктов, запрещенных и разрешенных к передаче в соответствии с диетой, указывают количество этих продуктов. Продукты необходимо передавать в прозрачном целлофановом пакете.

2. В часы передачи продуктов и посещений медицинский персонал “Стола справок” и лечебных отделений должен наблюдать за поведением посетителей и проводить с ними разъяснительные беседы о правилах поведения и передачи продуктов.

 3. Посетителей и пациентов следует предупреждать о запрещении приносить недозволенные продукты, особенно скоропортящиеся и алкогольные напитки. За нарушение режима пациентов выписывают из стационара.

Приложение 6

Задание на закрепление и коррекцию знание по теме

Список больных терапевтического отделения №6  МБУЗ ГБ №1

13.06.2020г. 12-00 часов

(наименование учреждения)

Порционное требование

На питание больных терапевтического отделения для раздаточной

На____ 20__г.

Всего      чел.

Палатная медсестра ____________    ________________

                                Подпись                расшифровка

Форма №1-84

К Инструкции по организации лечебного питания

в лечебно – профилактических учреждениях

Порционник

на питание больных «___»___________________20__г.

Отделение_____________________________________

Зав. Отделением                                           _______(подпись)

Ст. медсестра отделения                              _______(подпись)

Медсестра диетического отделения             _______(подпись)

(наименование учреждения)

Порционное требование

На питание больных терапевтического отделения для раздаточной

На____ 20__г.

Всего      чел.

Палатная медсестра ____________    ________________

                                Подпись                расшифровка

Оценочный лист  «Выписывание порционного требования»

Максимальная  оценка

Правильность оформления документа 2

Правильность обозначения диет 3

Итого 5 балов

В отделении гастроэнтерологии 10 пациентов:

• 3 с язвенной болезнью - стол №1.
• 5 пациентов с заболеваниями кишечника с склонностью к запорам – диета №3
• 2- пациента с заболеваниями желчевыводящих путей диета №5.

Задание: заполните  бланк  порционного требования.

Приложение 7

Ситуационные задачи

Задача № 1.

Михайлову М.О. 40 лет, находящемуся на лечении в отделении терапии с диагнозом язвенная болезнь желудка в стадии обострения была назначена диета 1. Пациент обратился к Вам за советом по поводу назначенной диеты.

Задание:

1. Составьте памятку пациенту с язвенной болезнью желудка, расскажите об особенностях диеты №1.

2. Предложите примерное меню диеты №1

Задача №2.

Пациентка Вилковой Н.П. 25 лет, страдает мочекаменной болезнью, врач назначил ей диету №6 и предложил (Вам) мед. сестре рассказать пациенту об особенностях данной диеты.

Задание: 

1. Составьте памятку пациенту с мочекаменной болезнью, расскажите об особенностях диеты №6.

2. Предложите примерное меню диеты №6

Задача №3.

Пациентке Никифоровой А.Н. 30 лет, страдающей нефритом врач назначил диету №7. Пациентка хочет получить информацию по поводу назначенной диеты и обращается к Вам за помощью.

Задание: 

1. Составьте памятку пациенту с заболеваниями почек, расскажите об особенностях диеты №7.

2. Предложите примерное меню диеты№7

Задача №4.

Пациент терапевтического отделения Петров А.Н 65 лет, находящийся в отделении с диагнозом гипертония, обратился к Вам с просьбой рассказать какие продукты запрещены при назначенной диете №10.

Задание: 

1. Составьте памятку пациенту с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, расскажите об особенностях диеты №10.

2. Предложите примерное меню диеты №10.

Задача №5.

Вы – медицинская сестра терапевтического отделения. К Вам обратились родственники Иванова Т.А 45 лет, с вопросом и о перечне продуктов разрешенных к передаче пациенте страдающей сахарным диабетом.

Задание: 

1. Составьте памятку родственникам пациентки страдающей сахарным диабетом, расскажите об особенностях диеты №9.

2. Предложите примерное меню диеты №9

Задача №6.

Вы - медицинская сестра эндокринолога. К Вам обратилась мама подростка страдающего ожирением с просьбой дать рекомендации по питанию.

Задание: 

1. Составьте памятку пациентке страдающей ожирением, расскажите об особенностях диеты № 8.

2. Предложите примерное меню диеты №8..

Задача №7.

У пациента Тихоновой В.В. 27 лет в общем анализе мочи обнаружено большое количество солей фосфатов. Врач назначил диету №14 и попросил Вас объяснить суть диеты №14.

Задание: 

1. Составьте памятку пациенту с фосфатурией, расскажите об особенностях диеты № 14.

2. Предложите примерное меню диеты №14

Задача №8.

В инфекционном стационаре находится на лечение пациентка Максимова Д.А. 18 лет, с ОРВИ. У пациентки высокая лихорадка, врач назначила диету №13. Родственники пациентки обратились к Вам объяснить особенности диеты №13.

Задание:

1. Составьте памятку пациенту с лихорадкой, расскажите об особенностях диеты № 13.

2. Предложите примерное меню диеты №13.

Задача №9.

Вы - мед сестра гепатологического отделения. К Вам обратились родственники пациента страдающего острым гепатитом с просьбой рассказать о назначенной диете №5.

Задание:

1. Составьте памятку родственникам пациента страдающего заболеванием печени, расскажите об особенностях диеты №5.

2. Предложите примерное меню диеты №5.

Задача №10.

Вы - медицинская сестра терапевтического отделения. В отделение поступила пациентка 60 лет, в стационаре лежит 1 раз. Пациентка обратила к Вам с вопросами, что можно хранить в тумбочке, какие продукты можно ей передавать родственникам.

Задание: 

1. Составьте памятку родственникам пациента какие продукты можно передавать в стационар, какие продукты не разрешаются к передаче.

2. Проведите беседу с пациенткой о правилах хранения в тумбочке предметов личной гигиены и продуктов, о правилах хранения продуктов в холодильнике отделения.

Приложение 8

Эталоны ответов на проблемно-ситуационные задачи

Задача № 1.

Стол № 1 — механически и химически щадящий, с уменьшением механических и химических раздражителей. Назначается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при гастритах. Столы № 1а и 16 предназначены для более строгих режимов, когда требуется дать наибольший покой воспаленной слизистой оболочке желудка. Стол № 1а. Пищу дают часто (6 раз в день) и небольшими порциями в жидком или полужидком виде. Назначают молоко, сливки, сливочное масло, слизистые супы (приготовленные из риса, перловой крупы и пр.), - жидкие (сырые) и полужидкие (всмятку) яйца, киселя (некислые), желе молочные или из сладких ягод и фруктов. Один раз в день разрешаются жидкие молочные каши из молотого риса и манной крупы. Пища готовится без соли, так как соль повышает секрецию желудочного сока.

Стол № 1б. Отличается от стола № 1а тем, что он менее строг. К этому столу разрешается добавлять 50—70 г белых сухарей, протертые каши со сливочным маслом, картофельное пюре, мясные или рыбные кнели и фрикадельки. Пищу больной должен получать тоже дробными порциями 5—6 раз в день.

Стол № 1. Назначается при хронических гастритах с повышенной кислотностью. На стол № 1, кроме блюд, назначаемых при столах № 1а и 16, дают черствый белый хлеб, сухое печенье, бисквит, свежий творог, некислую простоквашу, кашу с маслом или молоком, лапшу, макароны, паровые котлеты, отварную мягкую курицу, вареное нежирное мясо и рыбу. К нежирным сортам рыбы относятся: судак, щука, окунь. Напитки можно употреблять только такие, которые не раздражают слизистую оболочку желудка, а именно: цельное молоко, сливки, слабый чай с молоком. Пища готовится со значительным ограничением поваренной соли. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в начале болезни во время острого приступа в течение 1 недели дают стол № 1а, следующую неделю больного держат на столе № 16, а затем переводят на стол № 1.

2.Предложите  примерное меню диеты №1

Примерное меню диеты № 1а

Первый завтрак 

• Яйца всмятку (2 шт.) 96 г.
• Молоко (1 стакан) 200

Второй завтрак 

• Кисель фруктовый 180
• Молоко (1 стакан) 200

Обед 

• Суп слизистый рисовый молочный 400
• Мясное суфле паровое 110
• Желе лимонное 125

Полдник 

• Отвар шиповника (1 стакан) 180
• Молоко (1 стакан) 200

Ужин 

• Яйцо всмятку (1 шт.) 48
• Каша манная молочная 300

На ночь Молоко (1 стакан) 200

На весь день Сахар 25

Примерное меню диеты № 1б

Первый завтрак 

• Белковый омлет 110
• Каша гречневая молочная протертая 200
• Молоко (1 стакан) 200

Второй завтрак Кисель фруктовый (1 стакан) 180

Обед 

• Суп рисовый молочный протертый 400
• Мясные паровые фрикадельки 110
• Желе фруктовое 125

Полдник 

• Отвар шиповника (1 стакан) 180
• Сухари (из дневной нормы хлеба)

Ужин 

• Котлеты рыбные с растительным маслом 115
• Кисель фруктовый 180

На ночь Молоко (1 стакан) 200

На весь день Сухари белые 100 Сахар 25 Масло сливочное 20

Задача №2.

1. Составьте памятку пациенту с мочекаменной болезнью, расскажите об особенностях диеты №6.

Стол № 6. Назначается при нарушениях белкового обмена, при подагре. Из стола № 6 исключены продукты, богатые животными белками. Это стол молочно-растительный. Больным разрешаются молочные, яичные, мучные и сладкие блюда, всевозможные ягоды, фрукты, зелень и овощи, за исключением бобовых, щавеля, шпината и помидор. Супы разрешаются молочные и вегетарианские, мясо и рыба даются не ежедневно и только в вареном виде. Так же, как при столе № 5, запрещаются всевозможные экстрактивные и острые вещества: закуски, копчености, маринады, консервы, колбасы, острые сыры. Таким больным назначают обильное питье. Стол № 6 применяется также при пиелитах (воспаление почечных лоханок).

2.Предложите  примерное меню диеты №6

Первый завтрак 

• Пудинг творожный паровой 140
• Салат из свеклы и яблок с растительным маслом 130/15
• Чай с молоком 200

Второй завтрак Напиток из отрубей 200

Обед

• Борщ вегетарианский со сливочным маслом 500
• Зразы картофельные 215
• Желе из фруктового сока 150

Полдник 

• Отвар шиповника (1 стакан) 200
• Апельсины или яблоки 10

Ужин 

• Крупеник из гречневой крупы с творогом 195/20
• Суфле морковно-яблочное запеченное 205/20

На ночь Кефир 200

На весь день Хлеб отрубный 200 Джем фруктовый 50 Лимон 1/2 шт. 30 Масло растительное 10

Задача №3.

 1. Составьте памятку пациенту с заболеваниями почек, расскажите об особенностях диеты №7.

Стол № 7. Седьмые столы предназначены для почечных больных. Из них стол № 7а предназначен для наиболее строгого режима, его назначают при острых нефритах и нефрозах, а также в далеко зашедших случаях хронических нефритов. Из пищи исключаются животные и некоторые растительные белки, например бобовые, грибы; молоко резко ограничивается. Почечная диета является ахлоридной, т. е. бессолевой; вся пища готовится без соли, выпекается специальный бессолевой хлеб, так как в 1 кг черного хлеба содержится 8—16 г соли. Запрещаются всевозможные экстрактивные жидкости. Кроме жидкости, содержащейся в пище, разрешается выпивать не более 200—400 мл. Можно давать всевозможные овощи, кроме хрена и шпината. Если же ахлоридная диета назначена на продолжительное время, то в некоторые дни больные получают 1—4 г соли в сутки. При азотемии, при накоплении шлаков в крови, при понижении концентрационной функции почек больным нельзя ограничивать питье и следует резко снижать, а иногда и исключать из рациона белки. В таких случаях им дают обильное питье — до 2 л и больше жидкости в сутки и 1—2 раза в неделю или 2 дня подряд назначают разгрузочные дни: сахарные, молочные, яблочные и овощные. При нефрозах, когда больные теряют много белка и у них развивается гипопротеинемия, нужно «нагружать» белком. Белковая нагрузка примерно состоит из 300 г творога и 150 г мяса в сутки.

2.Предложите  примерное меню диеты №7

Первый завтрак 

• Яйца всмятку (2 шт.)96 г.
• Каша гречневая рассыпчатая со сливочным маслом 90 г.
• Чай с молоком 200 г.

Второй завтрак Яблоки свежие 100 г.

Обед

• Борщ вегетарианский (1/2 порции) 250 г.
• Мясо отварное 55 г.
• Картофель жареный 125 г.
• Компот из свежих фруктов 200 г.

Полдник Отвар шиповника 200 г.

Ужин

• Биточки морковно-яблочные запеченные 230 г.
• Плов фруктовый (1/2 порции) 90 г.
• Сок яблочный 200 г.

На ночь Кисель из чернослива 200 г.

На весь день Хлеб отрубный бессолевой 250 г. Сахар 30г. Масло сливочное 20 г.

Задача №4.

1. Составьте памятку пациенту с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, расскажите об особенностях диеты №10. Стол № 10а. Назначается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в состоянии декомпенсации (при появлении значительной одышки, отеков и пр.). Нужно ограничивать питье, чтобы разгружать сердечно-сосудистую систему от чрезмерного количества жидкости. Для уменьшения чувства жажды пищу готовят без соли. Для этого исключают острые блюда и закуски Из рациона исключают овощи с грубой клетчаткой; овощи и фрукты дают в протертом виде; мясо и рыбу тоже в протертом виде и только вареные, причем не чаще одного раза в день. Хлеб разрешается белый черствый; сдобное тесто и мягкий хлеб запрещаются. Супы даются только молочные и вегетарианские.

2. Предложите  примерное меню диеты №10.

Первый завтрак 

• Пудинг творожный 150 г.
• Каша манная молочная (1/2 порции) 150 г.
• Чай с молоком 200 г.

Второй завтрак Яблоки свежие 100г.

Обед 

• Суп перловый с овощами вегетарианский (1/2 порции) 250 г.
• Мясо отварное с морковным пюре 55/150 г.
• Компот из яблок 200 г.

Полдник

• Яблоко 100 г.
• Отвар шиповника 200 г.

Ужин 

• Отварная рыба с отварным картофелем 85/150 г.
• Плов с фруктами (1/2 порции) 90 г.
• Чай с молоком 200

На ночь Простокваша 200 г.

На весь день Хлеб белый пшеничный или отрубный 250 г. Сахар 50 г. Масло сливочное 20 г.

Задача №5.

1. Составьте памятку родственникам пациентки страдающей сахарным диабетом, расскажите об особенностях диеты №9. Диета № 9 Показания: -   сахарный диабет. Цель: нормализация угле- " водного обмена и предупреждение нарушения жирового обмена, определение количества усвояемых углеводов Снижение энергоценности за счет жиров и углеводов; ограничение поваренной соли - 6-7 г, жидкости - 1,2 л. Ограничено содержание веществ, возбуждающих сердечно-сосудистую и нервную системы, раздражающих печень и почки. Увеличено содержание калия, магния, липотропных веществ, ощелачивающих продуктов. Исключены труднопе-ревариваемые блюда. Пищу готовят без соли Исключения: жирные мясо, рыба, сдоба, субпродукты, мороженое, шоколад. Режим питания: 5-6 раз в день равномерными порциями

2.Предложите  примерное меню диеты №9

Первый завтрак 

• Гречневая каша рассыпчатая с растительным маслом 150г.
• Творог обезжиренный с молоком 150 г.
• Чай 200 г.

Второй завтрак Дрожжевой напиток без сахара 200 г.

Обед 

• Борщ вегетарианский со сметаной (1/2 порции) 250 г.
• Отварное мясо 75 г.
• Отварной картофель 100 г.
• Желе лимонное 100 г.

Полдник Яблоко 100 г.

Ужин

• Тефтели мясные паровые 110 г.
• Морковь тушеная 150 г.
• Шницель капустный 200г.

На ночь Кефир 180 г.

На весь день Хлеб ржаной 150 г. Хлеб пшеничный 100 г.

Задача №6.

1. Составьте памятку пациентке страдающей ожирением, расскажите об особенностях диеты № 8. Стол № 8. Назначается при нарушении жирового обмена, при ожирении. Принцип лечебного питания при ожирении состоит в уменьшении общего калоража. Для этого назначают пищу с большим количеством растительной клетчатки, с ограничением жиров, сладких и мучных блюд. Питье ограничивают и поэтому пища должна быть малосоленой. Разрешаются молочные продукты, черный хлеб, овощи, фрукты, ягоды, нежирное мясо и рыба. При ожирении рекомендуется устанавливать полуголодные дни в виде молочных или ягодных дней. В молочный день больному дают 8 стаканов молока небольшими порциями в течение суток, приблизительно по одному стакану  молока  каждые 2 часа. Во время яблочного дня, как уже говорилось, дают 1,5—2 кг яблок в сутки

2. Предложите  примерное меню диеты №8.

Первый завтрак 

• Творог кальцинированный 100 г.
• Морковь тушеная 200 г.
• Кофе с молоком без сахара 200 г.

Второй завтрак Салат из свежей капусты без соли со сметаной 170 г.

Обед 

• Щи вегетарианские (1/2 порции) 200 г.
• Мясо отварное 90г.
• Горошек зеленый без масла 50 г.
• Яблоки свежие 100 г.

Полдник 

• Творог кальцинированный 100 г.
• Отвар шиповника 180 г.

Ужин

• Рыба отварная (судак) 100 г.
• Рагу из овощей 125 г.

На ночь Кефир 180 г.

На весь день Хлеб ржаной 150 г.

Задача №7.

1. Составьте памятку пациенту с фосфатурией,  расскажите об особенностях диеты № 14. Столы № 14а и 14. Назначаются при сравнительно редких заболеваниях обмена веществ, когда требуется повысить кислотность крови (стол № 14а) или щелочность (стол № 14). При столе № 14а необходимо исключать продукты, богатые кальцием, и острые блюда. Диета должна быть преимущественно мясная. При так называемой оксалурии, когда из организма в большом количестве выделяются соли щавелевой кислоты, назначают стол № 14. Пищу дают преимущественно молочно-растительную с исключением овощей, содержащих в большом количестве щавелевую кислоту: щавель, шпинат, бобы, картофель и др. При этих режимах нужно вводить в организм много жидкости.

2.Предложите  примерное меню диеты №14.

Завтрак:

• Овсяная каша на воде 400 г.
• Яйцо 20 г.
• Чай 200 г.

Обед:

• Суп Куриный на слабом бульоне с лапшой 400 г.
• Паровая рыбная котлета 80 г.
• Гарнир- зеленый горошек 30 г.
• Компот из яблок 200 г.

Полдник:

• желе из клюквы 180 г.
• Отвар шиповника 200 г.

Ужин: 

• кисель 200 г.
• рисовый пудинг. 150 г.

Задача №8.

1. Составьте памятку пациенту с лихорадкой,  расскажите об особенностях диеты № 13. Стол № 13. Предназначен для больных острыми заразными болезнями, сопровождающимися высокой температурой тела. Прежде всего таким больным необходимо вводить большие количества жидкости, в том числе фруктовые, ягодные и овощные соки. Пища дается высококалорийная, в жидком, полужидком, протертом и рубленом виде. В рацион входит молоко, мясной бульон с яйцом или фрикадельками, супы из протертых круп или овощей с маслом или сметаной, молочные каши со сливочным маслом, сахаром, мясные или рыбные кнели, рубленые котлеты с картофельным пюре и сливочным маслом, протертые овощи с маслом, яйца всмятку или яичный омлет, белые сухари или белый хлеб с маслом, сладкие компоты из протертых фруктов, фруктовые и ягодные кисели, желе. Если при острых заразных болезнях наблюдается поражение каких-либо органов, приходится соответствующим образом видоизменить диету.

2.Предложите  примерное меню диеты №13.

1-й завтрак 

• Пудинг манный,200 г.
• чай с лимоном 200 г.

2-й завтрак 

• Яйцо всмятку 20г
• отвар шиповника 200 г

Обед

• Суп овощной протертый на мясном бульоне (1/2 порции),200 г.
• зразы мясные паровые 80 г.
• биточки из риса (1/2 порции), 120 г.
• компот протертый 200 г.

Полдник Яблоко печеное 80 г.

Ужин 

• Суфле из отварной рыбы, картофель тушеный (1/2 порции) 200 г.
• разбавленный фруктовый сок 200 г.
• Суфле из отварной рыбы 150 г.

На ночь. Кефир. 200 г

Задача №9.

1. Составьте памятку родственникам пациента страдающего заболеванием печени, расскажите об особенностях диеты №5. Стол № 5а. Назначается при острых заболеваниях печени, печеночной  колике, воспалениях желчного пузыря  и желчных протоков. Все продукты даются в протертом виде. Стол № 5а — главным образом молочно-растительный; мясо и рыба (нежирные сорта) разрешаются не чаще одного раза в день и только в вареном и молотом виде. Запрещаются экстрактивные вещества, пряности и острые блюда: маринованные и копченые продукты, колбаса и другие закуски, острые сыры, мясные, рыбные и грибные супы, кофе и какао, а также яйца; а из овощей — шпинат, щавель и томаты. При приступах печеночной колики мясо и рыба из рациона полностью исключаются. Питье больным назначается в больших количествах.

2.Предложите примерное меню диеты №5

Первый завтрак

• Омлет белковый паровой 150 г.
• Каша овсяная молочная 250 г.
• Чай с молоком 200 г.

Второй завтрак Яблоко 100 г.

Обед 

• Суп из сборных овощей 500 г.
• мясные паровые, запеченные в сметане 100 г.
• Морковь тушеная 150 г.
• Кисель из виноградного сока 200 г.

Полдник 

• Сок фруктовый 100 г.
• Сухари пшеничные (из дневной нормы хлеба) 30 г.

Ужин 

• Салат из моркови и яблок 120 г.
• Рыба отварная (треска) 100 г.
• Пюре картофельное 150 г.
• Чай 200г.

На ночь Кефир 200г.

На весь день Хлеб пшеничный 150 г. Хлеб ржаной 150 г. Сахар 40 г. Масло сливочное 10 г.

Задача №10.

1. Составьте памятку родственникам пациента какие продукты можно передавать в стационар, какие продукты не разрешаются к передаче. Запрещено передавать консервы, торты, вареные колбасы, алкоголь. 2. Проведите беседу с пациенткой о правилах хранения в тумбочке предметов личной гигиены и продуктов, о правилах хранения продуктов в холодильнике отделения. Контроль за хранением й ассортиментом продуктов, разрешенных к передаче посетителями, возложен на палатную сестру. Продукты принимают в отделение в дни посещений и установленные часы согласно режиму дня отделения. Ежедневный контроль за санитарным состоянием тумбочек, холодильников, сроком хранения продуктов возложен на палатную сестру. В тумбочках хранят: сухие продукты — печенье, бублики, сухари, варенье. туалетные принадлежности; книги, журналы. В холодильнике хранят: фрукты; свежие молочные продукты в упаковке — не более 1 суток; кисломолочные — не более 2 суток. Продукты помещают в индивидуальные пакеты с указанием даты, Ф.И.О. пациента и номера палаты.

Приложение 9

АЛГОРИТМЫ ВЫПОЛНЕНИЯ МАНИПУЛЯЦИЙ

Пример беседы с родственниками пациента об искусственном питании

Вашему близкому (родственнику) лечащий доктор назначил кормление через зонд. Введение его в желудок поможет осуществлять кормление по режиму, обеспечит полноценное питание. Ваш родственник будет попрежнему получать белки, жиры, углеводы, микроэлементы, витамины. Зонд вводят осторожно, смочив его гелем, снимающим чувствительность слизистой носа, глотки, а также глицерином, который облегчит продвижение зонда. Жидкую и полужидкую питательную смесь будете готовить дома (я вас обучу) или на пищеблоке.

Пищу вводят через зонд каждые 3 часа по 300 мл. Зонд промывают кипяченой водой. Зонд будет находиться у вашего близкого (имя, отчество) до тех пор, пока пациент не сможет самостоятельно глотать. Каждые 2 нед. зонд извлекают для профилактики пролежней.

На данный момент введение зонда – это лучший способ поддержания жизнедеятельности пациента.

Приложение 10

Кормление больного с помощью поильника

Показания  невозможность самостоятельно принимать, твердую и мягкую пищу.

Оснащение поильник, салфетка.

1.Подготовка к процедуре  

1.Рассказать пациенту , какое блюдо будет приготовлено для него  (после согласования с врачем).

2.Предупредить пациента за 15 минут о том, что  предстоит прием пищи, получить его согласие.

3.Проветрить помещение.

4.Протереть прикроватный столик.

5.Вымыть руки.

6.Поставить на прикроватный столик  приготовленную пищу.

2.Кормление

7.Переместить пациента на бок или в положение Фаулера (если позволяет его состояние)

8. Прикрыть шею и грудь пациента салфеткой .

9.Кормить пациента из поильника небольшими порциями (глотками)

ПРИМЕЧАНИЕ в течении всей процедуры кормления пища должна быть теплой и выглядеть аппетитно.

3.Окончание процедуры

10.Дать прополоскать рот водой после кормления.

11.Убрать салфетку покрывающую шею и грудь пациента.

12.Помочь пациенту занять удобное положение.

13.Убрать остатки, вымыть руки.

Критерии баллов:

20 баллов «5»

19-17баллов «4»

16-14 баллов «3»

Менее 13 баллов «2»

Критерии оценки выполнения практических манипуляций

5 (отлично) – рабочее место оснащается с соблюдением всех требований к подготовке для выполнения манипуляций; практические действия выполняются последовательно, в соответствии с алгоритмом выполнения манипуляций; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; выдерживается регламент времени, в соответствии с алгоритмом действий; рабочее место убирается, в соответствии с требованиями санэпидрежима; все действия обосновываются;

4 (хорошо) – рабочее место не полностью самостоятельно оснащается для выполнения практических манипуляций; практические действия выполняются последовательно, но неуверенно; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; нарушается регламент времени, в соответствии с алгоритмом действий; рабочее место убирается, в соответствии с требованиями санэпидрежима; все действия обосновываются с уточняющими вопросами педагога;

3 (удовлетворительно) – рабочее место не полностью оснащается для выполнения практических манипуляций; нарушена последовательность их выполнения; действия неуверенные, для обоснования действий необходимы наводящие и дополнительные вопросы и комментарии педагога; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; рабочее место убирается, в соответствии с требованиями санэпидрежима;

2 (неудовлетворительно) – затруднения с подготовкой рабочего места, невозможность самостоятельно выполнить практические манипуляции; совершаются действия, нарушающие безопасность пациента и медперсонала, нарушаются требования санэпидрежима, техники безопасности при работе с аппаратурой, используемыми материалами.

При получении студентом неудовлетворительной оценки по одному из заданий, итоговая оценка не выставляется.

При выполнении студентом всех заданий итоговая оценка складывается как среднее арифметическое. По результату выполненный заданий выносится решение-  вид деятельности освоен (не освоен) с занесением в оценочную ведомость.

Критерии оценки решения ситуационных задач

5 (отлично) – студент правильно и полно  проводит первичную оценку состояния, самостоятельно выявляет  удовлетворение каких потребностей нарушено, определяет проблемы пациента, ставит цели и планирует сестринские вмешательства с их обоснованием,  проводит текущую и итоговую оценку

4 (хорошо) –  студент правильно   проводит первичную оценку состояния,  выявляет  удовлетворение каких потребностей нарушено, определяет проблемы пациента, ставит цели и планирует сестринские вмешательства с их обоснованием,  проводит текущую и итоговую оценку. Допускаются отдельные  незначительные затруднения при ответе; обоснование и итоговая оценка проводится   с дополнительными комментариями преподавателя;  

3 (удовлетворительно) – студент правильно, но неполно проводит первичную оценку состояния пациента. Выявление   удовлетворение каких потребностей нарушено, определение проблемы пациента возможен при наводящих вопросах педагога.  Ставит цели и планирует сестринские вмешательства без обоснования,  проводит текущую и итоговую оценку с  наводящими вопросами педагога; Затруднения с комплексной оценкой предложенной ситуации

2 (неудовлетворительно) – неверная оценка ситуации; неправильно выбранная тактика действий,

Критерии оценки обучения пациента и его родственников

5  (отлично) - Обучение пациента проводит грамотно,  доступно с соблюдением этикодеонтологических норм в соответствии с алгоритмами.

4  (хорошо)- Обучение пациента проводит грамотно,  доступно с соблюдением этикодеонтологических норм, но с  незначительными ошибками в алгоритмах обучения.

3 (удовлетворительно) - обучение пациента проводит с грубыми нарушениями алгоритма. Требуется помощь преподавателя.

2   (неудовлетворительно) -  не владеет методикой обучения

Оценочный лист.

Список литературы

1. Основы сестринского дела: Алгоритмы манипуляций: учебное пособие Н.В.Широкова и др.- М:ГЭОТАР-Медиа,2013.-160 с.
2. Основы сестринского дела: курс лекций, сестринские технологии: учебник/Л.И. Кулешова, Е.В. Пустоцветова; под ред. В,В, Морозова.- Ростов н/Д: Феникс, 2016.- 716 с:ил.- (Среднее медицинское образование)

Нормативные документы

Приказ Минзрава России от 05.08.2003 №330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».