Неотложные состояния в кардиологии
методическая разработка

Методическая разработка на тему:

Медицинская помощь при острых и неотложных состояниях в терапии

Москва, 2022

Данная методическая разработка предназначена для преподавателей профессиональных модулей, для самостоятельной работы обучающихся 3 курса на практических занятиях по ПМ.02 Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном процессах МДК.02.01.  Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях, Раздел 2. Сестринская помощь в терапии.

Составлена в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом по специальности среднего профессионального образования 34.02.01 «Сестринское дело» базовой подготовки.

Цели

- Обобщить и систематизировать имеющиеся знания по неотложной медицинской помощи при острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, судорожных состояниях и острой хирургической патологии органов брюшной полости.

- Научить распознавать критические состояния пациентов, связанные с острой коронарной, кардиальной, сосудистой.

- Научить приемам оказания неотложной медицинской помощи при данной патологии.

- Способствовать формированию сострадания и чуткости к ближнему.

- Повысить мотивацию к проведению мероприятий неотложной медицинской помощи в любых условиях.

- Развивать у медицинского персонала чувство гражданской и профессиональной ответственности.

- Способствовать пониманию необходимости осуществления неотложных мероприятий при возникновении острых неотложных состояний.

Общие учебно-методические указания

Приступая к изучению материалов, Вам необходимо:

1. Проверьте имеющиеся знания по признакам клинической и биологической смерти, по показаниям и противопоказаниям к сердечно-легочной реанимации, по срокам  и технике ее выполнения  у взрослых и детей ответив на вопросы исходного уровня знаний.
2. Внимательно изучить учебный материал. При необходимости воспользуйтесь дополнительной литературой, список которой прилагается.
3. После изучения материалов ответьте на вопросы теста для контроля итоговых знаний и сверьте их с эталонами. При затруднении вновь обратитесь к учебному материалу.
4.  При форме обучения с частичным отрывом от работы, ответы на вопросы итогового теста,  предъявляются преподавателю в письменном виде.

После изучения данных материалов обучающиеся должны

      Знать:

1. определение острой сердечной недостаточности;
2. клинику острой левожелудочковой недостаточности;
3. неотложную помощь при острой левожелудочковой недостаточности;
4. клинику острой правожелудочковой недостаточности;
5. неотложную помощь при острой правожелудочковой недостаточности;
6. определение острой коронарной недостаточности;
7. клинику стенокардии и инфаркта миокарда;
8. неотложную помощь при стенокардии и инфаркте миокарда;
9. определение острой сосудистой недостаточности;
10. варианты и клинику острой сосудистой недостаточности;
11. клинические признаки и варианты обморока;
12. неотложную   помощь при обмороке;
13. определение, причины и клинику коллапса;
14. неотложную   помощь при коллапсе;
15. определение и формы гипертонического криза;
16. симптоматику гипертонического криза;
17. неотложную   помощь при гипертоническом кризе;

Уметь:

1. определить у пациента состояние «сердечной астмы»;
2. оказать неотложную помощь при отеке легких;
3. определить  у больного состояние правожелудочковой недостаточности и оказать при нем неотложную помощь;
4. определить у больного приступ стенокардии или признаки начинающегося инфаркта миокарда;
5. оказать неотложную помощь при стенокардии  и инфаркте миокарда;
6. определить у больного состояние острой сосудистой недостаточности;
7. оказать неотложную помощь при обмороке;
8. оказать неотложную помощь при коллапсе;
9. определить у больного состояние гипертонического криза и оказать при нем неотложную помощь;

Межпредметные связи:

Фармакология

Тема: «Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему».

Выполнение работ по профессии младшая медсестра по уходу за больными

Тема: «Оценка функционального состояния пациента».

Анатомия и физиология

Тема: «Анатомия и физиология сердечно-сосудистой системы».

Латинский язык

Тема: «Выписка рецептов».

Оснащение занятия:

1. Информационные средства:

• Э.В. Смолина, «Сестринское дело в терапии с курсом первичной медико-санитарной помощи», «Феникс», Ростов-на-Дону, 2019 год;
• Методическая разработка по теме «Сестринская помощь при заболеваниях сердечно-сосудистой системы»;
• Документация к осуществлению сестринского ухода.

2. Методические материалы:

• Тестовый контроль для проверки и коррекции исходного уровня знаний;
• Лекционный материал по неотложным состояниям при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
• Тестовые задания на закрепление темы «Сестринская помощь при заболеваниях сердечно-сосудистой системы»;

3. Технические средства:

•    Компьютер;
•    Проектор.

4.Учебно-наглядные пособия:

• Мультимедийная презентация на тему: «Сестринская помощь при заболеваниях сердечно-сосудистой системы».

Тестовые задания для контроля исходного уровня знаний

Инструкция: выберите один или несколько правильных ответов.

1. К острой сосудистой недостаточности относится:

1. коллапс
2. сердечная астма
3. шок
4. артериальная гипертензия

2. Неотложная помощь при обмороке включает:

1. придать больному горизонтальное положение с приподнятым головным  концом;
2. дать внутрь холодные напитки
3. вдохнуть пары нашатырного спирта
4. опрыскать лицо холодной водой

3. Для оказания неотложной медицинской помощи при стенокардии используются:

1. промедол
2. нитроглицерин
3. изокет-спрей
4. кордиамин

4. Симптомами острой левожелудочковой недостаточности являются:

1. отеки
2. асцит
3. увеличение печени
4. приступ сердечной астмы

5. К причинам острой правожелудочковой недостаточности относится:

1. тромбоэмболия легочной артерии
2. жировая эмболия
3. инфаркт миокарда
4. постинфарктный кардиосклероз

6. В неотложную помощь при правожелудочковой недостаточности необходимо включит:

1. ингаляцию кислорода
2. наложение жгутов на нижние конечности
3. сидячее положение
4. дачу нитроглицерина под язык

7. Причиной механической асфиксии являются:

1. западение языка
2. скопление инородных масс в полости ротоглотки
3. гемопневмоторакс
4. воспаление легких

8. Для стенокардии характерны:

1. длительность загрудинной боли до 15 минут
2. положительный терапевтический эффект от приема нитроглицерина
3. сжимающие боли за грудиной, потливость, снижение АД
4. снижение боли в горизонтальном положении

9. Клиническая картина инфаркта миокарда проявляется:

1. возможным снижением АД
2. длительностью сжимающих болей за грудиной свыше 30 минут
3. экспиратороной одышкой
4. снижением температуры тела

10. Судорожный синдром сопровождается:

1. нарушением дыхания
2. нарушением сознания
3. бледностью кожных покровов
4. клонико-тоническими судорогами

11. Для гипертонического криза присущи следующие клинические признаки:

1. выраженная головная боль;
2. снижение диуреза;
3. повышение АД;
4. инспираторная одышка.

12. К причинам острой левожелудочковой недостаточности относится:

1. тромбоэмболия легочной артерии
2. жировая эмболия
3. инфаркт миокарда
4. постинфарктный кардиосклероз

Эталоны ответов

1 – 1, 3  

2 – 3, 4  

3 – 2, 3  

4 -  4    

5 – 1, 2  

6 – 1, 3    

7 – 1, 2

8 – 1, 2  

9 – 2

10 –1, 2, 4  

11 – 1, 3

12 – 3,4

Введение

В соответствии с квалификационными требованиями средний медицинский персонал обязан оказывать первую медицинскую помощь при острых и неотложных состояниях.

1. Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность – это синдром быстрого развития недостаточности кровообращения вследствие снижения насосной функции одного из желудочков и наполнения их кровью.

ОСН бывает двух видов – левожелудочковая и правожелудочковая. Наибольшее клиническое значение имеет левожелудочковая сердечная недостаточность.

1.1. Острая левожелудочковая недостаточность

При острой левожелудочковой недостаточности имеет место снижение насосной функции левого желудочка.

Основными причинами ее являются:

1. Инфаркт миокарда.
2. Артериальная гипертензия.
3. Атеросклеротический кардиосклероз.
4. Клапанные пороки сердца.
5. Диффузные миокардиты.
6. Пароксизмальные нарушения ритма.

Вследствие снижения сократительной способности левого желудочка при сохраненной функции правого желудочка происходит переполнение кровью легочных сосудов (легочных вен, артериол, капилляров) и это приводит к повышению гидростатического давления в малом круге кровообращения и пропотеванию плазмы в легочную ткань. Вначале жидкость пропитывает стенки альвеол и скапливается в интерстициальной ткани (стадия интерстициального отека), повышается сосудистое и бронхиальное сопротивление. При прогрессировании патологии жидкость  проникает в просвет альвеол (стадия альвеолярного отека) и развертывается клиническая картина отека легких.

Происходит выраженное нарушение газообмена, нарастает гипоксемия.

Клиника

Острая левожелудочковая недостаточность проявляется сердечной астмой и отеком легкого, что морфологически соответствует интерстициальному и альвеолярному отеку легких.

Развитию приступа может способствовать физическая нагрузка или нервно-психическое напряжение.

Состояние больного прогрессивно ухудшается; возбуждение больного сменяется заторможенностью, безразличием к окружающему, страхом смерти.

Вынужденное положение в постели (сидя, полусидя).Кожа холодная, бледная, покрытая липким потом. Нарастает удушье с инспираторной одышкой, усиливается цианоз, частота дыханий достигает 40-60 в минуту, набухают шейные вены; появляется клокочущее дыхание, слышимое на расстоянии. С кашлем начинает выделятся  пенистая мокрота розового цвета. АД вначале нормальное или повышенное, позднее понижается; тахикардия со слабым пульсом. При аускультации  выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы над всей поверхностью легких и глухие тоны сердца.

Неотложная помощь при острой левожелудочковой недостаточности на догоспитальном этапе решает две задачи:

- разгрузка малого круга кровообращения;

- пеногашение.

Включает следующий объем мероприятий:

1. Придать больному сидячее положение с опущенными с кровати ногами в тазик с горячей водой (кроме больных с инфарктом миокарда).
2. Обеспечить свободный доступ воздуха, открыв окно и освободив стесняющую одежду.
3. Определить артериальное давление, пульс, частоту дыхания.
4. При высоком и нормальном АД дать под язык 1 нитроглицерина.
5. Организовать ингаляцию кислорода.
6. Одновременно наложить на 2-3 конечности венозные жгуты, меняя их каждые 15-20 минут (в средней трети бедер и плеча). Окончательно снимать их с интервалом в 5-8 минут.
7. Помочь больному в откашливании мокроты (вибромассаж, активизация кашля).
8. С целью пеногашения использовать ингаляции кислорода, пропущенного через 700 спирт.
9. Приготовить лекарственные средства для оказания помощи:

Наркотики (морфин), ганглиоблокаторы (пентамин), нитраты (нитроглицерин, изокет-спрайт), диуретики (лазикс, фурасемид), сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин), инфузионную систему, шприцы, спирт, вату, жгут, перчатки.

10. При наличии возможностей провести кровопускание 400-600 мл. крови (при  нормальном или повышенном АД.

Примечания. 1. Морфий вводится внутривенно дробно на физрастворе. Он разгружает малый круг кровообращения, расширяя сосуды большого круга кровообращения;  подавляя дыхательный центр, снижает одышку; устраняет болевой синдром и чувство страха.

  2. Нитроглицерин и изокет-спрей, расширяя периферическое сосудистое русло, снижают приток крови к сердцу и улучшают коронарный кровоток.

3. Лазикс, фурасемид, выводя жидкость из организма, снижают приток крови к сердцу и к легким.

4. Сальбутамол в объеме одной дозы (2,5 мг.) ингалируется при бронхообструкции, сопровождающейся свистящим дыханием.

1.2. Острая правожелудочковая недостаточность

Острая правожелудочковая недостаточность наступает при тромбоэмболии легочного ствола или ветвей легочной артерии, при тяжелых приступах бронхиальной астмы, спонтанном пневмотораксе, крупозной пневмонии, пороках сердца, в терминальной стадии тотальной сердечной недостаточности.

Клинические признаки:

1. цианоз, одышка;
2. понижение артериального давления, тахикардия;
3. набухание шейных и периферических вен;
4. увеличение печени;
5. восходящие отеки нижних конечностей, асцит.

Неотложная медицинская помощь:

1. Придать больному вынужденное положение (кучера).
2. Обеспечить свободный доступ воздуха.
3. Провести оксигенотерапию.
4. Контролировать артериальное давление, пульс, частоту дыхания.
5. Наложить горчичники на икроножные области, сделать горячие ручные ванны.
6. При выраженной дыхательной недостаточности и тенденции артериального давления к гипотонии провести ИВЛ «рот в рот» или перевести больного на аппаратное дыхание с интубацией трахеи.
7. Приготовить для оказания медицинской помощи препараты:

допамин или дофамин, лазикс или фурасемид, сердечные гликозиды, норадреналин, эуфиллин, атропин; системы для внутривенных инфузий, одноразовые шприцы, спирт, вату, жгут, перчатки.

2. Острая коронарная недостаточность

Острая коронарная недостаточность обусловлена ограничением или выраженным нарушением кровотока на уровне коронарных сосудов с последующим снижением сократительной способности миокарда и сопровождается загрудинными болями.

2.1. Стенокардия

Причиной стенокардии являются стенозирующий атеросклероз и  спазм сосудов сердца, приводящие к ишемии миокарда.

Клиника стенокардии характеризуется короткими (5-15 мин) болевыми приступами за грудиной с иррадиацией в левое плечо, руку, нижнюю челюсть, шею. Боли давящие, жгучие, сжимающие, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха; возникают при ходьбе, во время остановки исчезают. Боль также может появиться после еды, при натуживании, под влиянием холода, эмоционального напряжения. Боль проходит после приема нитроглицерина. Больной сознание не теряет. Дыхательные пути свободны. Дыхание частое, поверхностное. Пульс учащен, слабый.

Классификация  выделяет стабильную стенокардию четырех функциональных классов и нестабильную стенокардию. Стабильная стенокардия характеризуется относительно одинаковыми болевыми приступами, возникающими в более или менее идентичных условиях.

Функциональный класс 1-ый проявляется редкими болевыми приступами только при необычно большой или быстро выполняемой нагрузке.

Функциональный класс 2-ой отмечается незначительным ограничением обычной физической активности, например, боль возникает при быстрой ходьбе на расстояние более 300 м.

Функциональный класс 3-ий сопровождается значительным ограничением физической активности, например, боль возникает при ходьбе по ровной местности на расстоянии 150-300 м.

Функциональный класс 4-ый – при нем боль возникает при минимальных нагрузках и в покое.

Нестабильная стенокардия характеризуется приступами болей, имеющими разную характеристику, возникающими спонтанно, с высоким риском развития инфаркта миокарда.

Неотложная медицинская помощь:

1. Усадить пациента, успокоить его.
2. Дать внутрь настойку корвалола, пустырника.
3. Измерить (по возможности) артериальное давление.
4. При нормальном либо повышенном АД, дать больному под язык 1 таблетку нитроглицерина или впрыснуть 1 дозу спрея.
5. При отсутствии эффекта через 5 мин при нормальном АД дать под язык ещё 1 таблетку нитроглицерина или впрыснуть еще 1 дозу спрея.
6. При снижении АД до 90 мм. рт. ст. и ниже после приема нироглицерина - уложить больного и приподнять ноги.
7. Появившиеся головные боли на нитроглицерин можно снять приемом одной таблетки валидола.
8. Если болевой приступ длится 15 мин и более, необходимо:

- уложить больного с приподнятым головным концом;

- дать больному разжевать полтаблетки аспирина (при отсутствии противопоказаний);

- вызвать бригаду «Скорой помощи».  

Примечание. 1. Нитроглицерин и другие нитраты расширяют коронарные артерии, улучшая коронарный кровоток; расширяют периферические сосуды, особенно вены, депонируя кровь в большом круге кровообращения (преимущественно), что облегчает работу сердца. В открытой однажды  конвалюте активность таблеток нитроглицерина сохраняется в течение 2 месяцев. Таблетки должны храниться в стеклянных трубочках, закрытых резиновой пробкой (вата адсорбирует нитроглицерин). В пластиковых трубочках нитроглицерин теряет активность на 80% за 72 часа. Обезболивающий эффект нитроглицерина, принятого сублингвально в дозе 0.5 -1 мг., проявляется через1-3 мин. и  длится около10 мин.

1. Ингаляционная форма нитроглицерина (спрей) выпускается в виде аэрозольных баллончиков, выделяющих при каждом нажатии по 0,2-0,4 мг нитроглицерина. Четырехкратное нажатие клапана баллончика эквивалентно 1 таблетке нитроглицерина, принятого сублингвально. Эффект наступает быстрее, чем при использовании таблеток и длится около 20 мин.
2. 1% спиртовый раствор нитроглицерина выпускается во флаконах по 5 мл. Для купирования приступа стенокардии следует накапать 4 капли раствора (соответствует 1 мг. нитроглицерина в таблетке) на кусочек сахара и положить под язык. При отсутствии эффекта прием препарата повторяется в той же дозе через 5 мин., но не более 3 раз в течение 15 мин.
3. При умеренно выраженных побочных явлениях на нитроглицерин можно одновременно с нитроглицерином под язык поместить ментол или валидол.
4. При выраженных побочных явлениях иногда вместо нитроглицерина для купирования приступа стенокардии можно использовать коринфар, нифедипин (в таблетках), которые расширяют спазмированные коронарные и периферические сосуды, снижают потребность миокарда в кислороде, улучшают коронарный кровоток.

2.2. Инфаркт миокарда (острый коронарный синдром)

Инфаркт миокарда – неотложное клиническое состояние, обусловленное нарушением кровоснабжения участка сердечной мышцы (ишемия или некроз).

Причинами этого состояния являются атеросклероз, тромбоз и спазм сосудов сердца.

Типичными жалобами при инфаркте миокарда являются интенсивная боль за грудиной и в области сердца давящего или сжимающего характера (интенсивность более выражена, чем при обычном приступе стенокардии). Приступ длительный, протекает 15 минут и более. Возможна иррадиация в левую или правую руку, шею, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область. Больной возбужден, беспокоен, появляется чувство страха смерти. Сублингвальный прием нитроглицерина неэффективен, устраняет боль не полностью либо на короткое время.

   Клинические варианты инфаркта миокарда:

1. Болевой – ангиозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движения и дыхания, устойчивая к нитратам. Боль имеет давящий, душащий, жгучий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастральную область. Характерно сочетание с гипергидрозом («холодный пот»), резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством.
2. Абдоминальный – сочетание эпигастральных болей с диспептическими явлениями: тошнотой, рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота. Возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии.
3. Атипичный болевой – болевой синдром имеет атипичную локализацию (например, только в зонах иррадиации: горло и нижняя челюсть, плечи, руки и т.д.)
4. Астматический – приступ одышки (ощущение нехватки воздуха), служащий проявлением острой сердечной недостаточности.
5. Цереброваскулярный – признаки нарушения мозгового кровообращения: обморок, головокружение, тошнота, рвота.
6. Малосимптомный (бессимптомный) – нередко диагностируется ретроспективно по данным ЭКГ.

Неотложная медицинская помощь:

1. Уложить больного со слегка возвышенным головным концом. Обеспечить абсолютный постельный режим.
2. Измерить АД.
3. При нормальном АД, начать оказание помощи с дачи нитроглицерина (1 – 2 таблетки или 1 – 2 дозы спрея).
4. При приступе удушья обеспечить доступ свежего воздуха, при возможности – кислородотерапия.
5. При сохраняющемся болевом приступе 15 мин и более, дать больному разжевать 160 – 325 мг аспирина (при отсутствии противопоказаний).
6. Немедленная госпитализация или вызов врача.
7. При остановке сердечной деятельности – начать сердечно – легочную реанимацию.

Для дальнейшего лечения приготовить препараты: нитроглицерин 0,1% р-р в ампулах по 10 мл, морфин, анальгин и димедрол в ампулах, атропин, гепарин натрия, фраксипарин, стрептокиназа, анаприлин или обзидан.

Примечание. 1.  Стрептокиназа, обладая фибринолитическим  действием, растворяет тромбы, действует как на их поверхности, так и изнутри, восстанавливает проходимость тромбированных кровеносных сосудов. Вводится внутривенно капельно в разведении на физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы.

2. Пропранолол (анаприлин, обзидан) обладают гипотензивным, антиангинальным, антиаритмическим действием. Они урежают ЧСС, уменьшают силу сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде, понижают сердечный выброс, АД.  Вводятся внутривенно струйно, капельно, внутрь.

2.3. Кардиогенный шок

Кардиогенный шок – внезапное уменьшение сердечного выброса, сопровождающееся продолжительным снижением систолического АД менее 90 мм.рт.ст. и признаками нарушения периферического кровоснабжения органов и тканей. Он, как правило, возникает при обширном инфаркте миокарда (поражение более 40% массы сердечной мышцы), нередко сочетается с кардиогенным отеком легких.

Клиника. Больной возбужден, иногда с нарушенным сознанием. Ангинальная боль с определенной локализацией носит постоянный характер. Бледные, холодные, покрытые липким потом кожные покровы с серым цианозом и «мраморным» рисунком. Систолическое АД снижается ниже 90 мм.рт.ст. или более чем на 40 мм.рт.ст. ниже обычного уровня в течение 30 мин и более. Нитевидный пульс с частотой более100 или менее 40 в минуту. Пульсовое давление снижается ниже 20-25 мм.рт.ст. Глухие тоны сердца. Выраженная одышка. Нередко клинику шока сопровождает отек легких.

Классификация кардиогенного шока.

1. Аритмический шок.
2. Рефлекторный шок.
3. Истинный кардиогенный шок.
4. Гиповолемический шок.

Неотложная помощь.

1. Создание покоя, положение больного лежа на спине с приподнятым ножным концом.
2. Контролировать АД, ЧСС.
3. Обеспечить свободный доступ воздуха.
4. При доступности – кислородотерапия.
5. Срочный вызов скорой помощи.

Приготовить препараты: допамин, дофамин, морфин, нитроглицерин в растворе, норадреналин, гепарин натрия или фраксипарин, 0,9% раствор хлорида натрия

Примечание. 1. Допамин, дофамин оказывают  кардиотоническое, гипертензивное, сосудорасширяющее, диуретическое действие, вводятся внутривенно капельно,  разведенными на 0,9% растворе хлорида натрия.

2. Фраксипарин – антикоагулянт, вводится подкожно, действует до 18 часов.

3. Острая сосудистая недостаточность

При острой сосудистой недостаточности возникает несоответствие между объемом сосудистого русла и объемом циркулирующей крови.

Существует два механизма развития острой сосудистой недостаточности.

Первый вариант возникает вследствие внезапного расширения капилляров, артерий, вен при нормальном объеме циркулирующей крови. В этом случае нормальная масса крови становится недостаточной по отношению к увеличенной емкости сосудистого русла. Кровь скапливается и задерживается в  сосудах брюшной полости.

Причинами этого являются: 1) угнетение сосудодвигательного центра или первичный парез периферических сосудов при инфекциях, отравлениях и пр.;

2) рефлекторное снижение сосудистого тонуса при анафилактическом шоке, инфаркте миокарда, психотравмах, тромбоэмболии легочной артерии и др.

Второй вариант развивается в случае быстрого уменьшения массы циркулирующей крови при нормальном тонусе кровеносных сосудов. Сохраняющаяся нормальной емкость сосудистого русла становится чрезмерной для сниженной массы циркулирующей крови.

Это происходит вследствие: 1)значительной кровопотери при наружном и внутреннем кровотечении; 2) большой потери жидкости при рвоте, поносе, ожогах и при  недостаточности надпочечников. Возможно сочетание этих вариантов.

Вследствие нарушения нормального соотношения между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови уменьшается артериальное, венозное давление и как следствие – приток крови к сердцу. Последнее обусловливает падение сердечного выброса и уменьшение кровоснабжения всего организма, в первую очередь жизненно важных органов, функция которых резко ухудшается.

Острая сосудистая недостаточность клинически проявляется внезапным падением артериального давления, резкой слабостью,  а в ряде случаев – нарушением сознания и периферическими симптомами (бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный липкий пот, холодные конечности, спавшиеся вены, частый пульс малого наполнения или отсутствие пульса).

Наиболее распространенные клинические формы острой сосудистой недостаточности – обморок, коллапс, некоторые виды шока. Они имеют сходные и отличные друг от друга признаки.

3.1. Обморок

Обморок («Синкопе») – это внезапно возникающая непродолжительная потеря сознания (не более 3 минут) вследствие кратковременного снижения или прекращения мозгового кровотока. Потере сознания иногда предшествуют предвестники – головокружение, слабость, шум в ушах, ощущение «пустоты» в голове, онемение конечностей, потемнение в глазах, зевота, тошнота  и падение мышечного тонуса, в результате чего больной медленно оседает на месте.

Обморочное состояние сопровождается бледностью, каплями пота на лице, артериальной гипотензией, слабым, редким пульсом (до 40-50 в минуту), поверхностным, редким дыханием, иногда судорожными подергиваниями. Зрачки иногда расширены, а иногда расширены, живо реагируют на свет; сухожильные рефлексы в норме.

При выходе из обморочного состояния у некоторых больных в течение нескольких часов наблюдается послеобморочное состояние (слабость, головная боль, повышенная потливость), требующее дальнейшее наблюдение за больным

Различают несколько вариантов обмороков.

Обмороки, не связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями:

Простой (вазовагальный) обморок связан с внезапной дилатацией сосудов скелетных мышц, резким падением общего сосудистого сопротивления и артериального давления.

Вазовагальные обмороки возникают при переутомлении, недосыпании, пребывании в душном помещении, провоцируются страхом, видом крови, неприятными известиями и другими стрессовыми состояниями.

Симптоматический обморок может быть обусловлен соматической патологией: при хронических легких, приводящих к гипоксии; во время приступа кашля (повышение внутригрудного давления и затруднение венозного оттока).

Ортостатический обморок возникает при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение, при длительном стоянии. Чаще бывает у пациентов с заболеваниями сосудов мозга.

Иногда ортостатический обморок провоцируется применением лекарственных средств (гипотензивных, ганглиоблокаторов, диуретиков, антидепрессантов), длительным пребывание в постели лежа, дегидратацией различного генеза, надпочечниковой недостаточностью.

Обморок при гиперчувствительности каротидного синуса. Провоцируется раздражением области каротидного синуса с последующей рефлекторной ваготонией (внезапный поворот головы, ношение тугих воротничков, массаж этой зоны), которая приводит анемизации  мозга.

Обмороки, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Кардиогенный обморок обусловлен снижением сердечного выброса при стенозе устья аорты, гипертрофической кардиомиопатии, миокардитах и других заболеваниях сердца.

При аритмиях. Выраженная брадикардия, мерцательная аритмия, тахикардия могут уменьшить сердечный выброс вплоть до возникновения  артериальной гипотензии и обморока.

Неотложная медицинская помощь:

1. Уложить больного с опущенным головным концом и приподнятыми ногами под углом 30-50о, зафиксировав их в этом положении.
2. Обеспечить свободное дыхание: контролировать и поддерживать проходимость дыхательных путей; расслабить стесняющую одежду; широко открыть окна.
3. Дать вдохнуть пары нашатырного спирта, натереть им виски.
4. Опрыскать лицо холодной водой.
5. Нежно похлопать по щекам.
6. При отсутствии эффекта от принятых мер в/м ввести 1-2 мл.10% раствора кофеина или 1-2 мл. кордиамина; при сохраняющейся брадикардии – в/м 1 мл. 0,1% раствора атропина.
7. При выходе из состояния обморока - успокоить, напоить, дать внутрь 15-20 капель корвалола.
8. Наблюдать не менее 1,5 – 2 часов.
9. При наличии органической патологии необходимо госпитализировать.

3.2. Коллапс

Коллапс – форма отрой сосудистой недостаточности с резким устойчивым снижением артериального давления и расстройством периферического кровообращения, приводящим к нарушению функции внутренних органов и гипоксии головного мозга.

Причины коллапса можно разделить на две группы.

1. Связанные с первичным снижением объема циркулирующей крови при быстрой кровопотере; при неукротимой рвоте или длительном диффузном поносе.
2. Угнетением сосудодвигательного центра или первичным поражением сосудистого русла (прежде всего капиллярного) при воздействии различных токсических веществ (яды, бактериальные токсины и т. д.), при надпочечниковой недостаточности, в терминальной стадии любого заболевания.

Клинически  в большинстве случаев коллапс развивается остро, внезапно. Основным признаком коллапса является снижение артериального и венозного давления ( от 90 до 50 мм. рт. ст.).

Если сознание сохранено, больные жалуются на резкую слабость, чувство холода, озноб, жажду. При нарушении сознания больные заторможены, безучастны к окружающему  или возбуждены. Зрачки расширены. Кожные покровы бледные с акроцианозом, спавшиеся вены; отмечается учащенное, поверхностное дыхание. Температура тела нормальная или снижена. Пульс частый, слабого наполнения, нередко нитевидный.

В ряде случаев при отсутствии интенсивной терапии коллапс принимает затяжное течение и переходит в шок.

Различают три формы коллапса:

1. кардиогенную (инфаркт миокарда, острый миокардит, тромбоэмболия легочной артерии и др.);
2. сосудистую (при инфекционных заболеваниях, тяжелых пневмониях, остром панкреатите, электротравме);
3. геморрагическую (при острой массивной кровопотере).

Неотложная медицинская помощь:

1. Полный покой, горизонтальное положение.
2. Вдыхание паров нашатырного спирта.
3. Согревание (одеяло, грелки).
4. Контроль и поддержание проходимости верхних дыхательных путей.
5. Ингаляция кислорода.
6. В\м  2 мл. кордиамина, 0, 5-1 мл. 1% р-ра мезатона.
7. При интоксикациях и потерях жидкости инфузионная терапия растворами  кристаллоидов, 5% глюкозы с ведением (по показаниям) преднизолона или  дексаметазона, адреналина или норадреналина.
8. При наличии наружного кровотечения, остановка кровотечения, начиная инфузионную терапию с растворов кристаллоидов -  переходить на вливание полиглюкина, реополиглюкина или гидроксиэтилированных крахмалов (рефортан, стабизол, инфуколи).

4. Гипертонический криз

Это патологическое состояние, вызванное внезапным повышением артериального давления и проявляющееся артериальной гипертензией, нейровегетативными  и гуморальными расстройствами, нарушениями деятельности сердца, почек, центральной нервной системы.

Гипертонический криз является осложнением гипертонической болезни.

Эксперты ВОЗ предлагают делить кризы на 2 группы:  кризы первого и второго типа.  

Гипертонический криз первого типа (гиперкинетический) развивается быстро и требует немедленного (в течение одного часа) снижения АД.

Клиника его проявляется следующей симптоматикой:

- резкая головная боль;

-головокружение, тошнота, может быть рвота;

- мелькание перед глазами;

- чувство жара;

- дрожь во всем теле;

- усиленное сердцебиение, ощущение тяжести за грудиной;

- подъем АД до 200 мм.рт.ст. и выше, преимущественно систолического.

Выделяют несколько форм гипертонического криза первого типа.

Причиной нейровегетативной формы криза служит психоэмоциональное или физическое напряжение, нарушения водно-солевой диеты, прием алкоголя, изменение метеоусловий. 

Кардиальная форма криза характеризуется ангинозными болями и может привести к стенокардии или инфаркту миокарда.

При церебральной форме криза появляется психическая дезориентированность и очаговая неврологическая симптоматика.

Причиной водно-солевой формы криза чаще служат нарушения водно-солевого и  температурного режимов, особенно при почечной артериальной гипертензии. 

Судорожная форма криза проявляется брадикардией, психомоторным возбуждением, бледностью, отечностью лица и нижних конечностей, гипертонусом мышц и возможным появлением клоникотонических судорог.

Гипертонический криз второго типа (гипокинетический) чаще развивается у больных с гипертонической болезнью 2б-3ст. при недостаточно эффективном лечении.

Симптомы криза развиваются более медленно, но весьма интенсивно:

1. в течение нескольких часов нарастает очень резкая головная боль;
2. появляются тошнота, рвота;
3. ухудшаются зрение и слух;
4. пульс напряжен, без тахикардии;
5. АД повышено, преимущественно диастолическое.

Неотложная медицинская помощь:

1. Создать полный физический покой.
2. Организовать горячую ножную ванну или наложить горчичники на икроножные мышцы; или горчичник -  на затылок.
3. Внутрь дать седативный препарат.
4. Контролировать АД, пульс, частоту дыхания.
5. Приготовить лекарственные препараты для проведения лечения:

бета-блокаторы (анаприлин, эналаприл), антагонисты кальция (коринфар, кордафлекс), нитраты (нитроглицерин, нитросорбит); инъекционные препараты (лазикс, магнезия, эуфиллин и др.), клофелин, инфузионные системы, шприцы, спирт, вату, жгут, перчатки.

Тестовые задания для итогового контроля знаний

Инструкция: укажите один или несколько правильных ответов.

1. Ведущими симптомами обморока являются:

1. приступ удушья;
2. кратковременная потеря сознания;
3. бледность кожных покровов;
4. головная боль.

2. В первую помощь при обмороке входит:

1. прикладывание холодной грелки к голове;
2. приподнимание нижних конечностей;
3. похлопывание по щекам;
4. в/в введение коргликона.

3. Для коллапса характерно:

1. увеличение объема циркулирующей крови;
2. повышение тонуса сосудов;
3. уменьшение объема циркулирующей крови;
4. увеличение объема сосудистого русла.

4. К сосудистой недостаточности относится:

1. гипертонический криз;
2. ортостатический синдром;
3. обморок;
4. анафилактический шок.

5. Неотложная медицинская помощь при сердечной астме включает:

1. полный покой больного в горизонтальном положении;
2. наложение венозных жгутов на конечности;
3. ингаляция кислорода;
4. прием внутрь одной таблетки дибазола.

6. Причиной острой левожелудочковой недостаточности являются:

1. большая кровопотеря;
2. инфаркт миокарда;
3. тепловой удар;
4. постинфарктный кардиосклероз.

7. Симптоматику острой правожелудочковой недостаточности представляют:

1. периферические отеки;
2. расширение шейных вен;
3. асцит;
4. влажные хрипы в легких.

8. Приступ стенокардии купируется:

1)    нитроглицерином;

2)    спрайт-изокетом;

1. папаверином или дибазолом;
2. аспирином.

9. В неотложную помощь при остром инфаркте миокарда входит:

1. положение сидя;
2. прием нитроглицерина;
3. прием седативных препаратов;
4. прием нестероидных противовоспалительных средств.

10. Причины острого инфаркта миокарда:

1. тромбоз коронарных артерий;
2. острая кровопотеря;
3. стресс;
4. тромбоэмболия легочных артерий
5. физическая нагрузка.

11. Неотложная помощь при гипертоническом кризе включает следующие мероприятия:

1. положение больного с опущенным головным концом;
2. горячие ножные ванны, горчичники на затылок;
3. полный физический покой;
4. прием седативных препаратов внутрь.

12. До ЭКГ диагностики, пациентам с клиникой «острого коронарного синдрома» запрещается применять:

1. болеутоляющие и наркотические средства;
2. антибиотики;
3. слабительные, клизму;
4. грелку на грудную клетку.

Эталоны ответов

1 –  2, 3  

2 –  2, 3

3 – 3,4

4 – 2, 3, 4

5  –  2, 3

6 – 2, 4

7 –  1, 2, 3

8 – 1, 2, 3

10 –  1, 2, 3

11 – 2, 3, 4

12 – 1, 3, 4

Список литературы

1. Верткин А.Л. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе/ Учеб. пособие. Геотар- Медиа, 2019г.
2. Нагнибеда А.Н. Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия: Учебник для медицинских колледжей и училищ / А.Н. Нагнибеда. – СПб.: СпецЛит, 2004.
3. Отвагина Т.В. Терапия Ростов н/Д.: Феникс, 2019.
4. Смолева Э.В., Дыгало И.Н. и соавт.  Синдромная патология, диагностика с фармакотерапией. Серия «Медицина для вас»/ Ростов н/Д, Феникс, 2004.
5. Тобулток Г.Д., Иванова Н.А. Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия: Учебное пособие. – М.: Форум: ИНФРА-М, 2004.
6. Синдромная патология, дифдиагностика с фармакотерапией / Э.В. Смолева и др. – Ростов н/Д.: Феникс, 2004..
7. Справочник фельдшера в схемах, таблицах и рисунках / Авт.-сост. Б.Н. Джерелей. – М.: АСТ, 2005.
8. Терапия для фельдшера / Э.В. Смолева и др. – Ростов н/Д.: Феникс, 2001.
9. Федюкович Н.И. Внутренние болезни: Учеб. пособие. – Ростов н/Д.: Феникс, 2004.