Лекция 2. Взаимодействие лекарственных средств
материал

Лекция №2

Взаимодействие лекарственных средств

Лечение пациента одним лекарственным средством, т.е. монотерапия, в некоторых случаях предпочтительнее, так как позволяет более точно подобрать эффективную дозу лекарственного средства, оценить особенности его действия на организм конкретного больного, минимизировать его побочные эффекты и т.д. Вместе с тем на современном этапе монотерапию в терапии используют достаточно редко и вce больше прослеживается тенденция к использованию нескольких лекарственных средств одновременно, т.е. к комбинированной фармакотерапии, или полипрагмазии (от греч. polys - многий, pragma - действие - одновременное, нередко необоснованное, назначение нескольких лекарственных средств). Это во многом обусловлено двумя принципиальными причинами.

Во-первых, на современном этапе стало очевидным, что эффективная терапия многих заболеваний возможна только при комбинированном применении нескольких лекарственных средств одновременно и/или последовательно. Например, фармакотерапия гипертонической болезни, бронхиальной астмы, язвенной болезни желудка и т.д.

Во-вторых, увеличение продолжительности жизни населения приводит к тому, что постоянно увеличивается число пациентов, страдающих сочетанной патологией, что, естественно, требует назначения одновременно и/или последовательно нескольких лекарственных средств.

Однако при комбинированной терапии медицинский работник всегда сталкивается с проблемой взаимодействия лекарственных средств между собой.

Виды взаимодействия лекарственных средств

Под взаимодействием лекарственных средств понимают изменение фармакологического эффекта одного или нескольких лекарственных средств при их одновременном или последовательном применении. При этом фармакологическое действие и/или побочные эффекты могут как усиливаться, так и уменьшаться.

В том случае, когда совместный фармакологический эффект комбинируемых лекарственных средств превышает фармакологический эффект каждого из них, говорят о синергизме (от греч. synergos - вместе действующий). Если же в результате комбинированного применения лекарственных средств их эффект ослабевает или полностью устраняется, говорят об антагонизме (от греч. antagonisma - борьба, соперничество) лекарственных средств.

Выделяют четыре вида синергизма лекарственных средств.

• Сенситизация (от англ. sensitivity - чувствительность), или сенситизирующее действие лекарственных средств - такой вид синергизма, когда одно из вхoдящих в комбинацию лекарственных средств усиливает действие другого.

Например, на этом принципе основан фармакологический эффект поляризующей смеси, используемой в клинической практике для лечения острого инфаркта миокарда (состав 400 мл - 5 % глюкоза, 1,5 г калия хлорида, 6 ЕД инсулина и вoзмoжнo 2,5 г сульфата магнезии). В основе механизма действия этой комбинации лежит способность глюкозы и инсулина усиливать трансмембранный ток ионов К+ внутрь сердечной клетки.

Такой вид взаимодействия лекарственных средств можно выразить условной формулой 0 + 1 = 1,5.

• Аддитивное (от лат. additio - прибавление) действие лекарственных средств - такой вид их взаимодействия, при котором фармакологический эффект комбинируемых лекарственных средств больше, чем эффект каждого из них, но меньше их математической суммы.

Примером аддитивного действия лекарственных средств может служить комбинация b2-адреностимулятора тербуталина и ингибитора фосфодиэстеразы теофиллина, используемая для лечения пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Каждое из этих лекарственных средств обладaeт определенным бронходилатирующим (расширяющим бронхи) действием. Допустим, что у пациента Н. при монотерапии тербуталином бронходилатация составляет 26 %, а при монотерапии теофиллином - 18 %. В случае применения этой комбинации у данного пациента бронходилатация составляет 37 %, т.е. терапевтический эффект от комбинации выше, чем эффект каждого ЛС, но меньше математической суммы их отдельных эффектов (26 + 18 = 44 %).

Такой вид взаимодействия лекарственных средств можно выразить условной формулой 1 + 1 = 1,75.

• Суммация эффекта - это такой вид взаимодействия лекарственных средств, при котором их совместный фармакологический эффект равен математической сумме фармакологических эффектов каждого из них.

Например, совместное назначение двух мочегонных лекарственных средств этакриновой кислоты и фуросемида - пациенту, страдающему сердечной недостаточностью, приводит к суммации их диуретического (мочегонного) действия.

Такой вид взаимодействия лекарственных средств можно выразить условной формулой 1+1=2.

• Потенцирование (от англ. potentiate - усиливать, придавать силу) эффекта - такой вид взаимодействия лекарственных средств, при котором фармакологический эффект комбинации выше математической суммы фармакологического эффекта каждого из совместно назначенных лекарственных средств.

Например, гипертензивный эффект при шоке от комбинации глюкокортикостероида преднизолона и a-адреномиметика норадреналина или бронходилатирующий эффект от комбинации того же преднизолона и ингибитора фосфодиэстеразы эуфиллина при астматическом статусе.

Такой вид взаимодействия можно выразить условной формулой 1 + 1 = 3.

Необходимо помнить, что в результате взаимодействия могут усиливаться не только фармакологические, но и токсические эффекты лекарственных средств.

Например, при совместном назначении мочегонного ЛС фуросемида и антибиотиков из группы аминогликозидов происходит взаимное усиление их ототоксического побочного действия.

Антагонизм лекарственных средств - такой вид их взаимодействия, в результате которого ослабляется или блокируется фармакологическое действие одного или нескольких лекарственных средств, вхoдящих в комбинацию.

Например, при проведении фармакотерапии ИБС с использованием нитратов и b-адреноблокаторов последние, блокируя b1-адренорецепторы сердечной мышцы, препятствуют развитию рефлекторной тахикардии, вызываемой нитратами.

Такой вид взаимодействия лекарственных средств можно выразить условной формулой 1+1=0,5.

Помимо синергизма и антагонизма, выделяют также синергоантагонизм.

Под синергоантагонизмом понимают такой вид взаимодействия лекарственных средств, при котором одни из фармакологических эффектов комбинируемых лекарственных средств усиливаются, а другие - ослабляются.

Например, на фоне применения a-адреноблокаторов действие неселективного a- и b-адреностимулятора адреналина на a-адренорецепторы сосудов уменьшается, а b-адреностимуляция бронхов усиливается.

Механизмы взаимодействия лекарственных средств между собой

В настоящее время выделяют четыре принципиальных механизма, лежащих в основе взаимодействия лекарственных средств между собой: фармацевтическое и физико-химическое; фармакодинамическое; фармакокинетическое; физиологическое.

• Фармацевтическое и физико-химическое взаимодействие лекарственных средств

Под этим видом взаимодействия понимают физико-химические или химические процессы, протекающие при совместном применении лекарственных средств до введения их в организм пациента (в таблетке, шприце, капельнице и т.д.) и/или в месте инъекции и/или в просвете ЖКТ. Такой вид взаимодействия развивается в том случае, когда вхoдящие в комбинацию препараты вступают между собой в химические и/или физико-химические реакции.

Например, при смешивании в одном шприце растворимого ингибитора фосфодиэстеразы - препарата эуфиллина - и антигистаминного препарата дифенгидрамин происходит образование белой взвеси - «молока». Это обусловлено тем, что раствор эуфиллина имеет щелочную реакцию рН 9,9 - 9,7, а раствор дифенгидрамина, напротив, имеет кислую реакцию - рН 5,0 - 5,7. Вследствие этого в шприце происходит химическая реакция нейтрализации, в результате которой смешиваемые лекарственные средства теряют свою фармакологическую активность.

Подобные реакции могут проходить и в просвете ЖКТ, причем в этом случае могут взаимодействовать не только комбинируемые лекарственные средства, но и ингредиенты, вхoдящие в состав пищи. Так, при проведении антикоагулянтной терапии (фармакотерапии, направленной на торможение процессов свертывания крови) с использованием непрямых антикоагулянтов (аценокумарол и др.), употребление пищи, содержащей большое количество витамина К (капуста, шпинат и др.), уменьшает эффективность лечения.

Способность лекарственных средств взаимодействовать в просвете кишечника достаточно широко используют в клинической практике для лечения отравлений. В этом случае назначение адсорбентов (обладающих высокой способностью поглощать химические соединения, в том числе и лекарственных средств), например активированного угля, приводит к тому, что находящиеся в просвете кишечника лекарственные средства адсорбируются на поверхности активированного угля, поэтому не всасываются из пищеварительного тракта.

Физико-химическое взаимодействие может происходить и после попадания лекарственных средств в кровеносное русло.

Например, в случае передозировки антикоагулянта прямого действия - препарата гепарина - используют его антидот - препарат протамина сульфат. В этом случае инактивация гепарина происходит вследствие образования фармакологически неактивного комплекса «гепарин - протамина сульфат».

Фармакодинамическое взаимодействие лекарственных средств

• Особенности фармакодинамического взаимодействия лекарственных средств

         Большинство ЛС реализует фармакологическое действие путем взаимодействия со специфичными для них рецепторами, при этом комбинируемые лекарственные средства могут конкурировать между собой за связывание с одним и тем же рецептором, изменять условия связывания одного из комбинируемых лекарственных средств с рецептором, изменять чувствительность рецептора к ним и взаимодействовать между собой на уровне нейромедиатора.

• Конкурировать, т.е. бороться за связывание с рецептором, могут как лекарственные средства однонаправленного действия, «агонист - агонист» или «антагонист - антагонист», так и противоположного.

Эффективность конкуренции лекарственных средств за связывание с рецептором в основном зависит от аффинитета (сродства) того или иного препарата, взаимодействующего на уровне рецептора. Необходимо отметить, что конкуренция лекарственных средств за связывание с рецептором может иметь как положительное терапевтическое значение, так и носить крайне опасный характер для пациента.

• Некоторые лекарственные средства обладают способностью изменять процесс местного транспорта или распределения на месте их действия, т. е. изменять кинетику взаимодействия с рецептором.

• Лекарственные средства могут взаимодействовать между собой и на уровне распределения, транспорта, метаболизма и/или связывания нейромедиатора со специфичным для него рецептором.

• Фармакокинетическое взаимодействие лекарственных средств

Под фармакокинетическим взаимодействием понимают такой вид взаимодействия лекарственных средств, когда одно из них изменяет концентрацию другого в плазме крови путем изменения скорости его всасывания, распределения, способности связываться с белками плазмы крови, биотрансформации и/или выведения из организма.

На этапе всасывания взаимодействие лекарственных средств может привести к тому, что одно из них резко замедляет или полностью блокирует всасывание другого. Это может осуществляться путем их прямого взаимодействия в ЖКТ, изменения рН желудочного сока, нарушения способности проникать через слизистую оболочку кишечника, изменения скорости моторики ЖКТ и т.д.

Например, антацидные (понижающие кислотность желудка) лекарственные средства (например алмагель) обладают способностью образовывать на поверхности слизистой оболочки ЖКТ защитный слой, в результате чего принятое параллельно или последовательно с ними лекарственные средства теряет способность к всасыванию.

Антисклеротический препарат холестирамин обладaeт способностью вступать во взаимодействие в просвете ЖКТ с антикоагулянтами непрямого действия (аценокумарол и др.), в результате способность последних к всасыванию резко уменьшается.

Изменение рН желудочного сока, например при назначении антацидных лекарственных средств, способствует тому, что рН желудочного сока сдвигается в щелочную сторону (т.е. становится более высоким), в результате молекулы лекарственных средств, являющихся слабыми кислотами (например, нестероидное противовоспалительное лекарственные средства - ацетилсалициловая кислота, противомикробные препараты из группы сульфаниламидов, снотворные из группы барбитуратов и др.), становятся более ионизированными, т.е. менее липофильными и, следовательно, хуже проникают через слизистую ЖКТ.

Изменение под влиянием каких-либо лекарственных средств моторики желудка может повлечь за собой изменение скорости всасывания последовательно или параллельно принятых с ними лекарственных средств. В тех случаях, когда моторика ЖКТ усиливается, то, следовательно, увеличивается и скорость продвижения лекарственных средств по пищеварительному тракту и, как следствие этого, уменьшается их всасывание. В тех же случаях, когда моторика ЖКТ уменьшается, лекарственные средства дольше находятся в просвете кишечника и лучше всасываются. Следует учитывать и тот факт, что замедление моторики ЖКТ может привести к резкому повышению концентрации лекарственных средств в плазме крови и, следовательно, увеличению вoзмoжнoсти реализации их побочных эффектов.

Следует также учитывать тот факт, что в результате взаимодействия лекарственных средств на месте инъекции также может нарушаться их всасывание. Так, в хирургической практике для удлинения (пролонгации) и усиления эффекта местных анестетиков, например прокаина, их вводят внутримышечно совместно с адреномиметиком адреналином. Резкое сужение сосудов под действием адреналина замедляет всасывание и тем самым повышает концентрацию прокаина на месте инъекции.

           Большинство ЛС подвергается биотрансформации на уровне микросомальных ферментов печени, где в результате сложных метаболических реакций происходит образование водорастворимых конъюгатов, которые легко выводятся из организма.

Некоторые лекарственные средства обладают способностью повышать активность ферментов печени, участвующих в их метаболизме. Такие лекарственные средства называются индукторами ферментов.

Ускорение биотрансформации лекарственных средств, вызываемое индукторами ферментов, приводит к снижению фармакологического эффекта примененного совместно с индуктором ферментов лекарственных средств. Поэтому при назначении индукторов ферментов на фоне других лекарственных средств дозу последних следует увеличивать.

Другие лекарственные средства, напротив, обладают способностью угнетать активность ферментов печени и тем самым замедлять биотрансформацию принимаемых параллельно с ними лекарственных средств. Их называют ингибиторами ферментов. К ним относится, например, блокатор Н2-гистаминовых рецепторов - препарат циметидин.

Под влиянием ингибиторов ферментов замедляется биотрансформация параллельно принимаемых лекарственных средств, что способствует более длительному их нахождению в циркуляторном русле и может привести к реализации их побочного действия. В случае параллельного назначения ингибиторов метаболизма с другими ЛС дозу последних следует уменьшить.

Сочетанный прием лекарственных средств в некоторых случаях существенно влияет на скорость их выведения из организма почками, при этом взаимодействие лекарственных средств может осуществляться как на уровне их пассивной диффузии, так и на уровне активного транспорта через систему почечных канальцев и их реабсорбции.

Изменение рН мочи одним ЛС может изменить скорость реабсорбции в почечных канальцах параллельно принятых препаратов.

• Физиологическое взаимодействие лекарственных средств

Лекарственные средства могут взаимодействовать между собой не только на уровне рецептора и/или путем изменения фармакокинетических параметров друг друга, но и на уровне физиологических систем организма. При этом, действуя как бы «независимо» друг от друга на различные органы и ткани, они оказывают комплексное фармакологическое воздействие на различные звенья патогенеза того или иного патологического процесса.

Например, в комплексной терапии гипертонической болезни, как правило, используют мочегонные лекарственные средства, антагонисты ионов Са2+, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Мочегонные лекарственные средства действуют на уровне нефрона почек, антагонисты ионов Са2+ - на уровне сосудистой стенки, а ингибиторы АПФ блокируют образование в организме вазоспастического агента - ангиотензина II. Однако вce эти лекарственные средства, действуя в рамках сердечно-сосудистой системы на различные звенья патогенеза гипертонической болезни (усиливают выведение воды и ионов Na+ из организма, расширяют артериолы, препятствуют спазму сосудов), позволяют добиться у пациента стойкой нормализации артериального давления.

Особенности применения лекарственных средств во время беременности

Не вызывает сомнения тот факт, что различные лекарственные препараты могут оказывать негативное влияние на плод. Ни один лекарственный препарат не является абсолютно безопасным и безвредным. Чувствительность к отдельным препаратам может быть генетически предопределена. Применение медикаментов может способствовать таким осложнениям беременности, как: самопроизвольный выкидыш; преждевременные роды; мертворождение; врожденные аномалии; церебральный паралич; задержка умственного развития или поведенческие нарушения и пр. Лекарственные средства, не вызывающие органических поражений плода, могут способствовать развитию у него аллергических реакций. Кроме того, отрицательное влияние лекарственных препаратов может проявляться только после рождения ребенка или в более поздние сроки. Нередко сопутствующие заболевания при беременности оказывают вредное воздействие на плод, что требует применения различных лекарственных препаратов. Различные лекарства беременной назначают также с целью специфического лечебного воздействия на плод. В этих случаях, прежде всего, оценивают соотношение пользы и вреда от приема тех или иных лекарственных препаратов и назначают их только в том случае, если вероятность лечебного эффекта для матери перевешивает риск развития нежелательного влияния на плод. Обычно прописываются только те лекарственные средства, в отношение которых уже имеется опыт широкого их применения при беременности.

Все лекарственные препараты условно можно разделить на пять следующих групп

    * 1 группа. Лекарственные средства, которые при контролируемых испытаниях у беременных не показали возникновение риска для плода в первые 12 недель беременности и относительно которых отсутствуют данные о вредном влиянии на плод в поздние сроки беременности (большинство поливитаминных комплексов, хлорид калия, препараты железа, трийодтиронин).

    * 2 группа. Препараты, при экспериментальном исследовании которых не выявлено тератогенного действия, либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали лекарственные препараты, входящие в эту группу (антибиотики пенициллинового ряда, гепарин, инсулин, аспирин, метронидазол).

    * 3 группа. При испытаниях этих препаратов на животных выявлено их тератогенное или эмбриотоксическое действие. Контролируемых испытаний не проводилось либо действие препарата не изучено (изониазид, фторхинолоны, гентамицин, антидепрессанты, противопаркинсонические препараты). Эти препараты следует назначать лишь в том случае, когда потенциальная эффективность выше потенциального риска.

    * 4 группа. Применение препаратов этой группы связано с определенным риском для плода, однако польза от их применения превосходит возможное побочное действие (противосудорожные препараты, доксициклин, канамицин, диклофенак).

    * 5 группа. Доказано тератогенное действие препаратов этой группы, прием их противопоказан во время беременности, а также при планировании беременности (изотретионин, карбамазепин, стрептомицин).

Беременным женщинам целесообразно воздержаться от приема любых лекарственных средств в первом триместре беременности за исключением случаев, когда препараты специально назначает врач, и избегать любых лекарственных средств, кроме препаратов, соответствующих первой группе из вышеперечисленных.

В тех случаях, когда применяли какие-либо лекарственные препараты накануне зачатия или в самые ранние сроки беременности, то, прежде всего, следует идентифицировать препарат с точки зрения его возможного повреждающего действия. Если, например, это вероятный тератоген, следует попытаться определить отношение между временем его воздействия и вероятным временем зачатия. Если воздействие известным тератогеном происходило в первые 8 недель беременности, тогда необходимо дальнейшее исследование, чтобы уточнить риск возможных отклонений в развитии плода. Для этого с 8 до 13 недель целесообразно определять в крови уровень свободной β-субъединицы ХГЧ, с 8 до 11 недель выполнить PAPP-A тест, определить толщину воротникового пространства (NT) с помощью УЗИ в 11-13 недель беременности.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ

         При лечении детей необходимо выделять  группу  новорожденных  (до  4  нед жизни), детей грудного возраста (до 1 года), раннего  и  школьного  возраста (включая подростков). Для новорожденных  и  недоношенных  следует  учитывать нарушения адаптации во внеутробном  периоде  жизни,  кроме  того,  только  в грудном возрасте завершаются процессы созревания  ферментной  и  рецепторной систем (например, для спазмолитиков в бронхиальной системе).

  Исследования  показали,  что  лекарственные  средства  фармакодинамически действуют одинаково с  периода  новорожденности  до  старости.  Показания  к назначению  их   принципиально   не   отличаются   у   детей   и   взрослых.

              Количественные различия связаны прежде всего с фармакокинетикой.

Отмечающиеся же различия в  силе  эффекта  обусловлены  состоянием  целевого органа, однако, здесь важнее  всего  учитывать  токсичность  препарата.  Некоторые  лекарственные  вещества,   например   (в2-адреномиметики, применяемые для снятия бронхоспазма, у детей грудного возраста не  оказывают эффекта). С другой стороны, недостаточное развитие иммунитета  у  детей  при инфекционных заболеваниях требует  раннего  и  высокодозированного  введения антибиотиков.

                  У детей часто отмечается острая картина заболевания с быстрым излечением. Поэтому имеет смысл тщательно наблюдать за ребенком, и в ситуациях,  похожих на таковые у  взрослых,  не  спешить  с  назначением  лекарственных  средств (например, антибиотиков, антипиретиков).

              Число  групп  лекарственных  веществ,  необходимых   для   детей,   более ограничено, чем для взрослых, однако  лекарственных  форм  требуется  больше (соки, капли, таблетки с  ограниченным  содержанием  действующего  вещества, суппозитории), так как существуют различия в потребности  и  путях  введения лекарств  в  зависимости  от  возраста.  Регулярно   применяются   у   детей антибиотики,  глюкокортикоиды,  анальгетики,   антипиретики,   отхаркивающие средства (почти всегда секретолитики,  как,  например,  терпены,  амброксол, ацетилцистеин),  капли  от  насморка   (Xylometazolin),   инсулин,   гормоны щитовидной железы, сердечные гликозиды.

  Антидиарейные  препараты  и  кишечные  антисептики  не   показаны   из-за

необходимости замещать потерю жидкости (внутрь).

  Очень важный и нелегкий вопрос —  правильное  дозирование  лекарственного средства у детей. Не для всех лекарств хорошо известна фармакокинетика их  у ребенка,  поэтому  из-за  предосторожности,  но  во  вред   ребенку,   часто назначается  малая  доза.  Дозированные  таблетки  в   большинстве   случаев базируются на статистически обработанных  данных,  полученных  при  лечении.

             Используя  новые  лекарственные  средства  во  время  клинического  лечения, измеряют  концентрацию  их   в   плазме   крови.   При   фармакокинетических исследованиях  для  различных  возрастных  групп  кладут  в   основу   объем распределения и значения клиренса.

ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ

    У новорожденных,собенно недоношенных снижеа биотрансформация в печени и недостаточна фильтрационная функция почек. Поэтому в крови концентрация ЛС оказывается повышенной.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ   ПОБОЧНЫЕ   ЭФФЕКТЫ,   ОБУСЛОВЛЕННЫЕ    НЕЗРЕЛОСТЬЮ    И НЕДОРАЗВИТИЕМ ОРГАНИЗМА

               Противопоказано   назначение   сульфаниламидов   и   производных

сульфонилмочевины во время беременности и родов!

            Любое длительное лечение глюкокортикоидами приводит к замедлению роста  и возникновению карликовости. Об этом следует помнить  в  тех  случаях,  когда методы наблюдения  не  позволяют  вовремя  распознать  гиперкортицизм,  чего трудно   избежать,   например,   при   заместительной   терапии   вследствие недостаточности надпочечников (адреногенитальный синдром).

          Не следует назначать тетрациклины детям первых 5 лет жизни и  беременным. Образование  кальциевых  комплексов  приводит  к  замедлению  роста   плода, изменению цвета дентина с поражением кариесом зубов,  которые  закладывались во время лечения тетрациклином.

                 Передозировка  витамина  А  также   всегда   опасна,   когда   проводится профилактика   рахита   мультивитаминными    препаратами    (неблагоприятные количественные соотношения между  витамином  D  и  витамином  А).  Наряду  с известными симптомами гипервитаминоза А (кожные изменения, изменения глаз  и гастроинтестинального тракта) можно назвать еще один, который встречается  у детей  грудного  возраста  и  обусловлен  повышенной  выработкой  ликвора  — увеличение объема головы.

                Индометацин  снижает  и  без   того   низкую   гломерулярную   фильтрацию новорожденных в процентном отношении сильнее, чем у взрослых.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ И ИХ ПРИМЕНЕНИЕ

             Нередко хорошо действующее и показанное лекарственное вещество  считается эффективным, если оно назначается в малых дозах. Всем другим моментам  часто не придают никакого значения. Иногда ребенок отказывается  принимать  лекарство  внутрь  или  реагирует рвотой на принудительную дачу его. Причиной этого  может  быть  объем,  вкус лекарства (например, открытые капсулы),  хотя  виноваты  в  этом,  возможно, лица, обслуживающие ребенка. Мать и медсестра могли  дать  это  лекарство  и каким-либо безопасным  способом,  если  они  знают  о  риске  заболевания  и полезности проводимой терапии.

Особенности применения лекарственных средств у пациентов пожилого возраста

                  Пациенты пожилого возраста потребляют гораздо большее количество лекарств, чем молодые, так как они подвержены большему числу заболеваний и патологических состояний. Трудно найти человека, который в возрасте 60–80 лет может похвастаться железным здоровьем, большинство же страдают одним или несколькими хроническими заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, атеросклероз, аритмии), хронический бронхит или бронхиальная астма, дегенеративные заболевания суставов, остеопороз, сахарный диабет, снижение интеллекта.  

Обязательно!!!!

              Руководствоваться стандартным подходом к применению лекарственных средств (ЛС) у пожилых нельзя, так как в этой группе пациентов выше риск неблагоприятных реакций вследствие:

    * одновременного употребления нескольких ЛС по поводу различных заболеваний

    * широкой распространенности среди пожилых сосудистых, почечных и неврологических расстройств

    * возрастных изменений фармакокинетики и фармакодинамики ЛС

Нарушение фармакокинетики

            Фармакокинетические последствия старения включают изменения во всасывании, распределении, метаболизме и экскреции ЛС.

        Масса печени и печеночный кровоток у пожилых пациентов снижены. Окислительный метаболизм может несколько ухудшиться с возрастом, особенно у ослабленных, истощенных лиц. Снижение метаболизма может привести к снижению клиренса ЛС, что будет проявляться устойчиво высокими сывороточными показателями и возможными токсическими эффектами. Возрастает биодоступность ЛС, подвергающихся существенному метаболизму при первом прохождении через печень (например, нифедипина, пропранолола, барбитуратов, бензодиазепинов, нитратов).

          Часто наблюдается снижение концентрационной способности и экскреторной функции почек. Однако у некоторых пациентов сохраняется нормальная функция почек, поэтому перед применением ЛС, выводящихся преимущественно почками, необходимо исследование их функции. В целом изменения функции почек имеют существенное клиническое значение и способствуют проявлению побочных реакций ЛС. Снижение клиренса экскретируемых почками ЛС приводит к удлинению периода полувыведения и повышению сывороточных показателей (аллопуринол, некоторые ингибиторы АПФ)  

Нарушение фармакодинамики

Можно выделить общие закономерности, характерные для пожилых пациентов:

    * более выраженный седативный эффект бензодиазепинов;

    * более выраженный гипотензивный эффект вазодилататоров;

    * тенденция к усилению аналгезирующих и седативных свойств опиатов.

      Неспецифическое снижение физического, когнитивного или эмоционального статуса у ослабленных пожилых людей может быть главным проявлением широкого спектра органических патологий, прогрессирующей деменции или депрессии.

Таким образом, необходимо соблюдать осторожность при употреблении ЛС пожилыми пациентами. Малые и начальные дозы и осторожное повышение дозировки рекомендуется при назначении седативных, антипсихотических средств, антидепрессантов, антихолинергических, антигипертензивных ЛС.