Лекции по неотложной помощи в педиатрии
методическая разработка

Лекция 1. Диагностика неотложных состояний у детей.

  I.Особенности тактики при оказании неотложной помощи детям.

           Последовательность действий фельдшера на догоспитальном этапе заключается в оценке симптомов, установлении предварительного диагноза, назначении и выполнении соответствующих экстренных лечебных мероприятий, что можно обозначить как первичное тактическое решение. Затем фельдшер уточняет диагноз и определяет дальнейшие мероприятия по оказанию медицинской помощи, в том числе оценивает необходимость госпитализации. При этом следует помнить, что декомпенсация состояния у детей наступает быстрее, чем у взрослых.

Особенности осмотра ребенка.

1.Продуктивный контакт с родителями или опекунами для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния ребенка при осмотре.

2.Получение ответов на следующие вопросы:

   - причина обращения за медицинской помощью;

   - обстоятельства заболевания или травмы;

   - длительность заболевания;

   - сроки ухудшения состояния ребенка;

   - средства и препараты, использованные до прибытия фельдшера.

3.Полное раздевание ребенка в условиях комнатной температуры, при хорошем освещении.

4.Соблюдение правил асептики при осмотре ребенка с обязательным использованием чистого медицинского халата поверх одежды.

Тактические действия фельдшера.

1.Решение оставить ребенка дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику:

- если заболевание не угрожает жизни и не приведет к инвалидизации больного;

- если состояние ребенка стабилизировалось и остается удовлетворительным;

- если при удовлетворительных социально-бытовых условиях ребенку гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу его жизни.

2.Решение о госпитализации ребенка:

- если характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут привести к инвалидизации;

- если прогноз заболевания неблагоприятен или сомнителен;

- если социально-бытовые условия неудовлетворительные и исключают осуществление надлежащего ухода;

- если возрастные особенности ребенка предполагают лечение только в условиях стационара;

- если требуется постоянное медицинское наблюдение за больным.

3.В случае госпитализации ребенка необходимо обязательное сопровождение фельдшера или врача скорой медицинской помощи.

4.Действия в случае отказа от госпитализации:

- если проведенные лечебные мероприятия неэффективны и ребенок в состоянии декомпенсации остается дома из-за отказа родителей или опекунов от госпитализации, то необходимо немедленно доложить об этом заведующему отделением, или главному врачу медицинского учреждения;

- любой отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован и подписан родителем или опекуном ребенка;

- если законные представители ребенка не хотят оформлять отказ от госпитализации в установленной законом форме, то необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ;

- в случае отказа от госпитализации и возможности ухудшения состояния ребенка необходимо обеспечить продолжение лечения на дому с активным динамическим посещением ребенка амбулаторно-поликлинической службой.

II.Особенности диагностики неотложных состояний.

1.Анамнез.

         Тяжесть состояния больного заставляет фельдшера собрать только необходимые данные для принятия тактического решения и объема неотложных мероприятий.

          В анамнезе заболевания у детей раннего возраста особое внимание обращают на изменение поведения ребенка:

- гиподинамию, вялость;

- гиперактивность;

- изменение аппетита;

- нарушение сна.

          Сонливость и вялость у обычно активного ребенка может быть симптомом угнетения ЦНС. Особенно важно исключение проявлений перинатальной патологии нервной системы.

          Срыгивания, рвота, одно- или двукратный жидкий стул у маленьких детей не обязательно свидетельствуют о поражении желудочно-кишечного тракта, поскольку могут быть началом любого заболевания.

          Обязателен сбор аллергологического анамнеза, сведений о прививках,      поствакцинальных реакциях, контактах с инфекционными больными. Необходимо также выяснить, наблюдается ли ребенок узкими специалистами, состоит ли на диспансерном учете по поводу хронического заболевания.

2.Физикальное обследование.

          Первоочередная задача осмотра больного ребенка – выявление синдромов, определяющих тяжесть состояния, а не причины заболевания. Это определяет последовательность действий фельдшера при обследовании пациента:

1.Оценка степени нарушения жизненно важных функций (дыхание и кровообращение) и необходимости проведения неотложных мероприятий.

2.Определение состояния ЦНС (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, судорожного синдрома), и необходимости проведения неотложных мероприятий.

3.Если состояние центральной гемодинамики, дыхания и состояние ЦНС стабильны – проведение типичного обследования ребенка.

          Сложность проведения физикального обследования детей раннего возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторного и речевого развития.

          Ребенка необходимо полностью раздеть, обязательно в теплом помещении и при хорошем освещении.

Кожные покровы.

1.Причины бледности кожных покровов:

- анемия;

- интоксикация;

- церебральная гипоксия;

- врожденные пороки сердца «бледного» типа;

- вегетативно-сосудистая дистония;

- спазм периферических сосудов;

- гиповолемия.

2.Гиповолемия у маленьких детей обычно сочетается с дегидратацией

тканей, о чем говорят следующие симптомы:

- сухость слизистых оболочек;

- медленное расправление кожной складки;

- западение большого родничка;

- снижение диуреза;

- падение АД.

3.Цианоз может быть локальным и разлитым, постоянным и транзиторным.

Цианоз губ, видимых слизистых оболочек могут иметь место при врожденных пороках сердца с шунтированием крови справа налево. Разлитой цианоз чаще наблюдается при врожденных пороках сердца «синего» типа (например, при тетраде Фалло). Также цианоз различной степени является одним из признаков дыхательной недостаточности.

4.Высыпания на коже (экзантема) имеют значение для установления диагноза, оценки прогноза и тяжести состояния ребенка. Любая сыпь с геморрагическими элементами требует дифференциальной диагностики с менингококковой инфекцией.

5.Пальпация большого родничка помогает диагностировать синдром повышенного внутричерепного давления (при гидроцефалии, менингите и т. д.), а также оценить наличие дегидратации и ее степень.

Болевой синдром.

1.Проявления болевого синдрома у детей:

- беспокойство;

- плач;

- нарушение сна;

- срыгивание;

- отказ от еды.

2.Топическая диагностика боли у детей первого года жизни:

а) признаки головной боли, внутричерепной гипертензии, отека мозга:

- монотонный крик;

- тремор подбородка и конечностей;

- пульсация большого родничка;

- положительный симптом Грефе (отставание верхнего века при движении глазного яблока книзу;

- срыгивания, рвота;

- усиление беспокойства, крика при изменении положения головы ребенка.

б) признаки болей в конечностях:

- ограничение объема активных движений;

- вынужденное положение, щажение конечности;

- усиление беспокойства, плача при осмотре конечности.

в) признаки болей в животе:

 - частые движения ножками, поджимание их к животу;

- прерывистое сосание соски, прекращающееся при усилении боли;

- срыгивание;

- усиление беспокойства при пальпации живота.

Сердечно-сосудистая и дыхательная системы.

          Для детей первого года жизни характерны физиологическая тахикардия,    тахипноэ и гипотония.

Возрастные нормы ЧСС, АД, ЧДД.

          Пульсовое давление во всех возрастных группах составляет 40-45 мм.рт.ст.

У детей дощкольного возраста зона относительной сердечной тупости больше,чем у школьников. Дыхание у детей младшего возраста более поверхностное, чем у старших детей.

Центральная нервная система.

          При отсутствии словестного контакта у детей первых лет жизни уровень сознания определяют по активности ребенка, как он следит за окружающими людьми и предметами, играет ли он с игрушкой, как он кричит, или плачет

(например, монотонный крик характерен для менингита).

          Дети склонны к общемозговым реакциям, судорожному синдрому (нейротоксикоз, фебрильные судороги).

Клинические проявления менингита у детей.

1.Симптом Кернига (до 3-х мес. жизни является физиологичным) - невозможность пассивного разгибания ноги, предварительно согнутой под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.

2.Симптомы Брудзинского:

-верхний – непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине;

-средний (лобковый) – сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при давлении на область лобкового симфиза лежащего на спине больного;

-нижний – непроизвольное сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах при пассивном сгибании другой ноги в тех же суставах, а также

непроизвольное разгибание ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах при пассивном разгибании другой ноги в тех же суставах.

3.Ригидность затылочных мышц.

4.Гиперестезия на все раздражители.

5.Поза «легавой собаки» - больной лежит на боку с откинутой назад головой и приведенными к животу согнутыми ногами.

6.Монотонный крик.

7.Симптом «подвешивания» (симптом Лесажа) – сгибание ног ребенка в коленных и тазобедренных суставах с удержанием их в этом положении при поднимании ребенка за подмышечные впадины.

Пищеварительная система.

Причины абдоминальной боли у детей раннего возраста:

-нарушение режима питания;

-метеоризм;

-запор, или диарея;

-язвенно-некротический энтероколит;

-инвагинация.

          Боль при инвагинации сопровождает появление крупных перистальтических волн, возникающих с периодичностью 10-15 минут. Ребенок внезапно начинает беспокоиться, кричать, двигать ножками. После прекращения перистальтической волны боль стихает.

          У старших детей выраженный абдоминальный синдром нередко наблюдается в ранней стадии сахарного диабета.

          Симптомы «острого живота» у детей младшего возраста.

-постоянная боль в животе;

-резкое уменьшение перистальтики кишечника;

-вздутие живота;

-симптомы интоксикации.

          Лекция 2. Особенности сбора анамнеза и физикального

                                           обследования.

I.Особенности сбора анамнеза и физикального обследования.

1. Анамнез.

           Анамнез детей раннего возраста, как правило, собирают у их родителей. Расспрос должен носить характер беседы. Обычно родителям дают возможность высказать свое мнение о болезни ребенка, а затем путем дополнительных вопросов получить интересующие сведения. Первичный медицинский анамнез включает: общие сведения о ребенке (паспортная часть), жалобы, анамнез данного заболевания (anamnesis morbi), анамнез развития ребенка (anamnesis vitae), который собирают по общепринятой схеме применительно к основным биологическим периодам развития. Кроме того, в анамнезе жизни должны быть отражены перенесенные заболевания, генетический, аллергологический, эпидемиологический, иммунологический и социальный аспекты.

2.Физикальное обследование.

            После сбора анамнеза проводится объективное обследование, которое начинается с общего осмотра (собственно говоря, осмотр идет с того момента, как только ребенок появляется в поле зрения фельдшера). Осмотр начинается с оценки общего состояния, критерии которого зависят от возраста и включают оценку положения тела (активное, пассивное, или вынужденное), оценку общего вида ребенка, выражение его лица (спокойное, страдальческое, гримасса), степень сознания. У детей до года оценивается состояние большого родничка. При оценке кожных покровов заостряют внимание на бледность или гиперемию, цианоз, желтушность, серо-пепельный оттенок и т. д. Необходимо обратить внимание на расширение кожной венозной сети в межлопаточной области, верхней части груди, на голове, в области живота, наличие сыпи, инфильтратов, геморрагических элементов. Необходимо дополнительно осмотреть слизистые оболочки нижнего века и полости рта, отметить степень их кровенаполнения и изменение цвета.

            При оценке дыхательной системы отмечают характер дыхания (свободное, затрудненное, наличие и тип одышки). Обращают внимание на голос ребенка (осиплость, гнусавость), характер кашля. Пальпацию проводят сухими, теплыми и чистыми руками, определяют голосовое дрожание и болезненность грудной клетки. При перкуссии важно придать правильное положение ребенку, обеспечивая симметричность грудной клетки. У младших детей перкуссию можно проводить в сидячем или лежачем положении, у старших – в положении стоя. Аускультация легких проводится при спокойном и усиленном дыхании, кашле, крике. Обращают внимание на характер дыхания (везикулярное, пуэрильное, жесткое, бронхиальное, ослабленное).

            Сердечно-сосудистую систему оценивают по внешнему осмотру, обращая внимание на бледность, или цианоз, выбухание шейных вен, изменение конфигурации области сердца, ногтевых фалангов пальцев. При пальпации оценивают состояние пульса, наличие дыхательной аритмии. При пальпации сердца оценивают систолическое и диастолическое дрожание. Перкуссию сердца лучше проводить в положении ребенка лежа, но можно и в вертикальном положении. Аускультация сердца проводится в горизонтальном, вертикальном положении и в положении ребенка на левом боку. У детей часто можно выслушать функциональные шумы в сердце, у дошкольников – во втором межреберье слева, у школьников – на верхушке. Артериальное давление оценивают в соответствии с возрастными нормами.

           После оценки деятельности жизненно важных функций делается вывод о степени угрозы жизни со стороны систем дыхания и кровообращения и со стороны ЦНС. При отсутствии риска для жизни ребенка дальнейший осмотр проводится по общепринятым правилам и критериям.

II. Инфузионная терапия детей разного возраста при неотложных состояниях на догоспитальном этапе.

           Проведение инфузионной терапии на догоспитальном этапе обусловлено необходимостью стабилизации состояния ребенка и подготовке его к транспортировке в стационар. Используя внутривенное капельное введение лекарственных средств, проводят срочную коррекцию метаболических и электролитных нарушений, восполнение объема циркулирующей крови или плазмы.                                         1.Интенсивность инфузионной терапии.

           Начальная интенсивность составляет 20 мл/(кг/ч) в случае, когда систолическое артериальное давление не ниже 60 – 80 мм.рт.ст., сохранен пульс на лучевой артерии и состояние гемодинамики предположительно не ухудшится в течение часа.

           Проведение инфузионной терапии с начальной интенсивностью

40 мл/(кг/ч) целесообразно в случае, когда систолическое артериальное давление ниже 60 мм.рт.ст., нитевидный пульс на лучевой артерии и вероятность ухудшения гемодинамики в пределах часа высокая, а также при отсутствии положительного эффекта от начатой инфузионной терапии в течение 20 минут.

           Инфузионную терапию с интенсивностью более 40 мл/(кг/ч) проводят в случае определения пульса только на сонных артериях, а также при

отсутствии в течение 20 минут положительной динамики на фоне терапии с интенсивностью 40 мл/(кг/ч).

2.Срочная коррекция некоторых метаболических нарушений.

а) гипогликемия

           Сначала внутривенно болюсно вводят 40% раствор глюкозы 5 мл/кг, затем внутривенно капельно – 5% раствор глюкозы 10 мл/кг.

б) ацидоз

           В случае, когда не удается поддерживать стабильность гемодинамики с систолическим АД не ниже 60 мм.рт.ст., а также при сердечно-легочной реанимации (СЛР), когда от момента остановки сердца до начала реанимационных мероприятий прошло более 10 минут, проводят инфузии 4% раствора натрия гидрокарбоната 1 – 2 мл/кг.

в) гипокальциемия

           Вводят 10% раствор кальция хлорида 1 – 2 мл/кг. Внутривенное введение адреномиметиков. Доза вводимого адреномиметика должна быть минимальной, но достаточной для поддержания стабильной гемодинамики с систолическим АД не ниже 60 мм.рт.ст.

Выбор адреномиметика в зависимости от ургентного

состояния ребенка

- СЛР – эпинефрин («Адреналин»).

- Анафилактический шок – фенилэфрин («Мезатон») или эпинефрин.

- Травматический шок – допамин или эпинефрин.

- Инфекционно-токсический шок (ИТШ) – фенилэфрин или эпинефрин.

Допамин применяют из расчета 2 – 20 мкг/(кг/мин) в зависимости от требуемого эффекта. Для приготовления «матричного» раствора 0,5 мл 4% р-ра допамина разводят в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

Эпинефрин («Адреналин») вводят из расчета 0,5 – 1 мкг/(кг/мин) в зависимости от требуемого эффекта. Для приготовления «матричного» раствора

1 мл 0,1% р-ра адреналина разводят в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

Фенилэфрин («Мезатон») используют из расчета 10 – 40 мкг/(кг/мин). Для приготовления «матричного» раствора 1 мл 1% фенилэфрина разводят в

100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

III.Критерии эффективности при проведении неотложных мероприятий.

1.Критерии эффективности непрямого массажа сердца:

- появление пульса на сонных, бедренных и лучевых артериях;

- появление розовой окраски кожных покровов и видимых слизистых

оболочек;

- повышение артериального давления относительно исходного.

2.Критерии эффективности искусственной вентиляции легких:

- движения (экскурсии) грудной клетки при вдохе;

- «дыхательный» шум при выдохе;

- исчезновение синюшности и мраморности кожных покровов.

IV.Ошибки при оказании неотложной помощи детям.

          Ошибки при проведении медицинских вмешательств определяются неправильными действиями или бездействием медицинского персонала в отношении больного и его законных представителей.

          Основные виды ошибок при оказании неотложной помощи детям.

1.Диагностические ошибки.

           Неправильной постановке диагноза предшествуют:

- отсутствие достаточных знаний медработника о заболевании;

- недостаточное обследование ребенка в силу объективных и субъективных причин;

- ошибки в суждении и выводах.

2.Лечебные ошибки.

           Основные ошибки при выборе лечебных мероприятий:

- полипрагмазия;

- недостаточный учет всех показаний и противопоказаний;

- назначение несовместимых препаратов.

3.Тактические ошибки.

           Основные ошибки при выборе тактического решения:

- несвоевременное оказание медицинской помощи;

- оставление ребенка дома при угрожающем для жизни состоянии;

- непрофильная передача больного специалистам.

4.Деонтологические ошибки.

           Основные ошибки при общении медработника с пациентом или его законными представителями:

- неумение найти контакт с ребенком или его родителями;

- нежелание выслушать родственников ребенка;

- грубое отношение.

           Любая допущенная медицинским работником ошибка может стоить ребенку жизни и здоровья, поэтому фельдшер, кроме отличных знаний и умений, должен обладать всеми личностными качествами, необходимыми медработнику и определяющими его профессиональную пригодность: внимательность, добросовестность, аккуратность, чуткость, коммуникабельность, неравнодушие.

Лекция 3. Особенности оказания неотложной помощи детям.

  I.Особенности проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР) у детей.

            Задача первичной СЛР – налаживание минимально необходимого для  поддержания жизни системного кровотока и внешнего дыхания в течение времени, необходимого до прибытия бригады скорой медицинской помощи.

           Задача расширенной СЛР – продолжение комплекса мер жизнеобеспечения для стабилизации состояния на месте с последующей транспортировкой больного в стационар.

1.Первичная сердечно-легочная реанимация.

           Первичную СЛР на догоспитальном этапе проводят очевидцы на месте возникновения критического состояния без применения медицинского инструментария, медикаментов, кислорода и т.д.

а) подготовительный этап СЛР:

- обеспечение максимально безопасных условий для ребенка и лица, оказывающего медицинскую помощь;

- устранение дальнейшего воздействия повреждающего фактора.

б) последовательность действий при первичной СЛР:

- убедиться в безопасности условий реанимации;

- проверить наличие контакта с ребенком (состояние сознания);

- если контакта нет, не отвлекаясь от пострадавшего, немедленно попытаться попросить кого-нибудь из окружающих вызвать «скорую медицинскую

помощь»;

- при подозрении на травму шейного отдела позвоночника все действия, связанные с изменением положения тела ребенка, следует проводить особенно аккуратно, зафиксировав шейный отдел позвоночника;

- убедиться, что в ротовой полости нет посторонних предметов или жидкостей (при необходимости освободить от них ротовую часть глотки); запрокинуть голову ребенка и поднять подбородок;

- после налаживания проходимости дыхательных путей проверить наличие самостоятельного дыхания у ребенка, ориентируясь на экскурсии грудной клетки, дыхательные шумы, движение струи выдыхаемого воздуха;

- если ребенок не дышит или делает неэффективные дыхательные движения, провести пять искусственных вдохов;

- оценить наличие кровообращения у ребенка: определить пульс на сонной артерии или плечевой артерии у детей первого года жизни (по внутренней поверхности плеча вблизи локтевого сгиба);

- при отсутствии прямых или косвенных признаков кровообращения или наличии стойкой брадикардии приступить к непрямому массажу сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

в) техника искусственного дыхания ребенку старше 1 года:

- сделать вдох, обхватив губами приоткрытый рот ребенка, при этом зажав ему ноздри двумя пальцами правой руки, одновременно запрокидывая ему голову основанием ладони этой же руки и поднимая подбородок пальцами левой руки;

- медленно (в течение 1 с) и равномерно, без высокого давления выдыхать воздух, следя за грудной клеткой ребенка;

- оторвать губы от лица ребенка и следить за пассивным выдохом (в течение 1 с), при котором грудная клетка опускается;

- повторить вдохи до 5 раз;

- если есть уверенность в наличии кровообращения, продолжать искусственное дыхание до его восстановления.

г) особенности проведения искусственного дыхания у детей первого года жизни:

- обхватить губами нос и рот ребенка;

- медленно (в течение 1 – 1,5 с), равномерно вдыхать воздух до видимого расширения грудной клетки;

- для пассивного выдоха оставить 1 – 1,5 с;

- выполнять пять таких искусственных вдохов.

д) техника непрямого массажа сердца:

- у детей первого года жизни компрессии грудной клетки следует выполнять двумя пальцами, у детей старше 1 года – одной или двумя руками, в зависимости от их возраста, с замкнутыми в замок пальцами (как у взрослых);

- компрессию проводят в вертикальном направлении, на нижнюю треть грудины, при строго горизонтальном положении ребенка на спине;

- для эффективного закрытого массажа сердца грудную клетку сжимают приблизительно на треть ее передне-заднего размера;

- полностью не отрывая рук (или пальцев), необходимо обеспечить свободное расправление грудной клетки, после чего продолжать компрессии с частотой около 100 в минуту;

- каждые 15 компрессий следует чередовать с двумя искусственными вдохами;

- при появлении пульса или других признаков кровообращения компрессии грудной клетки прекращают и продолжают искусственное дыхание;

- при появлении эффективного внешнего дыхания искусственные вдохи прекращают, но продолжают контроль и поддержание проходимости дыхательных путей.

2.Расширенная реанимация на догоспитальном этапе.

           Проведение расширенной реанимации на догоспитальном этапе начинают сразу же после прибытия бригады СМП.

           Для обеспечения проходимости дыхательных путей применяют орофарингеальные воздуховоды, ларингеальные маски или проводят интубацию трахеи.

           При необходимости инфузионной терапии выполняют катетеризацию периферической вены. Возможно интратрахеальное введение лекарств, при этом дозы препаратов следует удвоить и произвести разведение в 2 – 3 мл изотонического раствора натрия хлорида. Для детей до 6 лет альтернативным путем служит внутрикостное введение.

Применение основных лекарственных препаратов:

1. Эпинефрин(«Адреналин»):

а) показания к применению:

- выраженная  брадикардия;

- асистолия;

- фибрилляция желудочков.

б) разведение:

-1 мл 0,1% раствора эпинефрина в 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата).

в)дозирование:

- 0,01 мг/кг (или 0,1 мл/кг при указанном разведении);

- при отсутствии сведений о массе тела возможно применение 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни (или 1мл/год при указанном разведении);

- каждые 3 – 5 мин можно повторять введения;

- при неэффективности проводимой СЛР в течение 10 – 15 мин необходимо удвоить дозу эпинефрина.

2. Атропин:

а) показания к применению:

- брадикардия;

- комплексное лечение асистолии.

б) разведение:

- 1 мл 0,1% раствора атропина в 9 мл изотонического раствора натрия

хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата).

в) дозирование:

- 0,01 мг/кг (или 0,1 мл/кг массы тела при указанном разведении);

- при отсутствии сведений о массе тела возможно применение 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни (или 1 мл/год при указанном разведении);

- можно повторять введения каждые 3 – 5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

3. Лидокаин:

а) показания к применению:

- устойчивая фибрилляция желудочков.

б) дозирование:

- 1 мг/кг 10% раствора.

4. Натрия гидрокарбонат:

а) показания к применению:

- длительное проведение СЛР (более 20 мин без эффекта при адекватной вентиляции легких).

б) дозирование:

- внутривенно медленно 2 мл/кг 4% раствора.

5. Изотонический раствор натрия хлорида:

а) показания к применению:

- явления декомпенсированного шока (систолическое АД ниже границы возрастной нормы).

б) дозирование:

- внутривенно болюсно 20 мл/кг 0,9% раствора в течение 20 мин.

6. Коллоидные растворы:

а) показания к применению:

- неэффективность двукратной дозы кристаллоидных растворов.

б) дозирование:

- 10 мл/кг.

Электрическая дефибрилляция.

Показания к применению у детей на догоспитальном этапе:

- фибрилляция желудочков;

- желудочковая тахикардия при отсутствии пульса.

           В случае асистолии электрическая дефибрилляция не показана.

           Техника дефибрилляции такая же, как у взрослых, но с применением пластин электродов меньшего размера (педиатрических). Сила давления на электроды при разряде – 5 кг для детей старше 1 года и 3 кг для детей первого года жизни. Разряд производят однократно с энергетической дозой 4 Дж/кг. Даже в случае восстановления синусового ритма после разряда проводится непрямой массаж сердца до появления центрального пульса. При неэффективности разряда и сохранении фибрилляции желудочков последующие разряды повторяют в такой же энергетической дозе.

II. Пути введения лекарственных средств детям при неотложных состояниях на догоспитальном этапе.

1.Факторы, определяющие выбор пути введения лекарственных

препаратов:

- тяжесть состояния больного;

- предполагаемая длительность непрерывного введения препаратов;

- характер заболевания;

- возраст пациента;

- мануальные возможности медицинских работников.

2. Основные пути введения препаратов:

Подкожный путь.

Не удовлетворяет требованию срочной доставки лекарственного средства в кровяное русло при экстренной ситуации.

Внутривенный путь.

Предпочтителен  в тех ситуациях, когда требуется экстренное воздействие препарата на организм. В случае необходимости неоднократного введения препаратов или инфузионной терапии, в том числе в процессе транспортировки, методом выбора является катетеризация периферической вены (вен). При невозможности катетеризации выполняют венепункцию.

Наиболее доступные вены для установки периферического катетера и венепункции:

- вены локтевого сгиба;

- вены тыльной стороны кисти;

- вена, расположенная кпереди от медиальной лодыжки;

- вены, расположенные кпереди и вверх от ушной раковины (могут быть использованы у детей первого полугодия жизни).

Интратрахеальное введение препаратов.

- в интубационную трубку (если была выполнена интубация);

- через кольца трахеи иглой для внутримышечной инъекции.

   Дозу препарата при этом пути введения удваивают. Лекарственное средство разводят в 1 – 2 мл изотонического раствора натрия хлорида. Общий объем препаратов при однократном введении может достигать 20 – 30 мл.

Подъязычное введение.

Обеспечивает срочную доставку препарата в кровь в небольшой дозе в условиях дефицита времени для проведения венепункции. При этом применяется правило «трех двоек»: отступая на 2 см от края подбородка, иглой для внутримышечной инъекции входят на глубину 2 см в мышцы дна ротовой полости, в направлении к макушке, общее количество введенных препаратов не должно превышать 2 мл (1 мл для детей до 3 лет). Доза препарата стандартная, без разведения.

Ректальное введение.

Применяют в случае, когда требуется достижение пиковой концентрации препарата в крови быстрее, чем при внутримышечной инъекции. Препарат разводят в микроклизме, предварительно разведя 3 – 5 мл теплого (37 – 40 градусов) изотонического раствора натрия хлорида, с добавлением

0,5 – 1,0 мл 70% этилового спирта (если это не вызовет инактивации препарата). Возможная доза вводимого препарата составляет 1 – 10 мл.

Внутримышечное введение.

Применяют, когда необходимо среднесрочное (в пределах 15 – 20 мин) воздействие лекарственного средства.

Анатомические области для внутримышечных инъекций:

- верхнелатеральный квадрант ягодицы;

- переднелатеральная часть бедра;

- латеральная часть плеча.

Интраназальное введение.

Целесообразно в ситуациях, когда желательно совместить экстренность введения препарата с воздействием на эпителий верхних дыхательных путей.

Лекция 4. Посиндромная неотложная помощь детям. Неотложная помощь при острых отравлениях у детей и аллергических реакциях.

I.Острые отравления.

1. Виды отравлений:

а) парентеральные (подкожный, внутримышечный и внутривенный пути попадания яда в организм):

- быстрое развитие клинических симптомов (минуты);

- часто носят ятрогенный характер;

б) ингаляционные:

- быстрое развитие клинических симптомов (от минут до часов);

- часто представляют опасность для человека, оказывающего помощь;

- часто групповой характер поражения;

в) энтеральные:

- средняя скорость развития клинических симптомов (от часов до суток);

- может быть групповой характер поражения;

г) через кожу и слизистые оболочки:

- медленное развитие клинических симптомов (от часов до нескольких суток);

- часто носят кумулятивный характер.

2. Особенности отравлений у детей.

- наиболее частая причина – неосторожность;

- отсутствие достоверной информации о том, что и в каком количестве съел ребенок;

- опасаясь реакции взрослых, дети могут скрывать сведения об отравляющем веществе;

- вкусовые параметры веществ не являются значимыми для ребенка.

3. Диагностика отравлений.

   Необходимо уточнить следующие данные анамнеза:

- отравляющее вещество и его количество;

- пути введения;

- время с момента поступления вещества в организм до осмотра;

- время от момента контакта с веществом до возникновения первых признаков отравления;

- характер и скорость развития симптомов отравления;

- оказанная помощь до прибытия медработников;

- в случае энтерального введения – время последнего приема пищи и ее характер.

4. Степени тяжести:

- легкая – без нарушения жизненно важных функций организма;

- средняя – с нарушением жизненно важных функций, но без развития угрожающих жизни состояний;

- тяжелая – с развитием угрожающих жизни состояний.

5. Клинические проявления:

а)  ЦНС:

- изменение поведения;

- любая степень угнетения сознания;

- психомоторное возбуждение;

- галлюцинации, делирий;

- судороги;

- изменения рефлексов (зрачковый, кашлевой, глотательный,  роговичный);

б) сердечно-сосудистая система:

- тахикардия, брадикардия, аритмии;

- острая сосудистая недостаточность;

- острая сердечная недостаточность;

- артериальная гипотензия или гипертензия;

в) дыхательная система:

- тахипноэ или брадипноэ;

- патологические типы дыхания;

- отек легких;

г) кожа и слизистые оболочки:

- изменение окраски и влажности;

д) мышечная система:

- изменение тонуса мышц;

е) ЖКТ:

- тошнота;

- рвота;

- изменение перистальтики;

ж) печеночная недостаточность;

з) почечная недостаточность.

6. Неотложная помощь.

1. Контроль АД, поддержание жизненно важных функций.

2. Удаление  невсосавшегося яда:

- смывание вещества проточной водой с кожи и слизистых оболочек;

- при попадании яда на коньюнктиву (или роговицу) – смывание изотоническим раствором натрия хлорида.

3. Мероприятия при энтеральном отравлении:

а) до приезда бригады СМП следует вызвать рвоту путем надавливания на корень языка;

б) вызвать рвоту нельзя у пациентов в сопоре и коме, при отравлении раздражающими жидкостями и продуктами нефти;

в) зондовое промывание желудка в течение 24 ч с момента отравления:

- предпочтительное положение пациента – сидя, при нарушении сознания – лежа, голова повернута набок;

- глубину введения зонда определяют по расстоянию от резцов до мечевидного отростка или по выходу из зонда газа;

- в качестве отмывающей жидкости используют воду комнатной температуры, у детей до года – изотонический раствор натрия хлорида;

- рассчитывают количество жидкости: 1 л/год до чистых вод, но не более

10 л, детям до года – 100 мл/кг, но не более 1 л;

- после промывания желудка по зонду вводят энтеросорбент: лигнин гидролизный в дозе 1 чайная ложка на год жизни;

- в случае развития глубокой комы (угнетения кашлевого рефлекса) и других угрожающих жизни состояний перед зондовым промыванием желудка выполняется интубация трахеи;

- при подозрении на отравление препаратами холиномиметического действия, а также при брадикардии до промывания желудка вводят 0,1% раствор атропина 0,1 мл на 1 год жизни, детям до года – 0,1 мл.

4. Мероприятия при ингаляционном отравлении летучими веществами:

- вынести пострадавшего из зоны поражения;

- при наличии самостоятельного адекватного дыхания или проведения ИВЛ аппаратным методом (включая ручную ИВЛ мешком Амбу) – оксигенация увлажненным кислородом (30 – 60% смесь, при развитии признаков сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности – 100% кислород);

- при ИВЛ «рот в рот» или «рот в нос» обязательна защита реаниматора: для избежания отравления ингаляционным веществом, выдыхаемым пострадавшим, необходимо дышать через увлажненную водой марлевую салфетку;

- нельзя пользоваться телефоном, электрическим звонком, освещением и зажигать спички в помещении, где ощущается запах газа, - это может вызвать пожар или взрыв.

5. Антидотная терапия (проводят только при установленном характере отравляющего вещества и соответствующей клинической картине):

- при отравлении фосфорорганическими соединениями – 0,1% раствор атропина внутривенно или внутримышечно до расширения зрачков пациента;

- при отравлении железосодержащими препаратами – дефероксамин 15 мг/кг внутривенно или внутримышечно;

- при отравлении клонидином – метоклопрамид 0,05 мл/кг внутривенно или внутримышечно, но не более 2 мл;

- при отравлении препаратами холинолитического действия – аминостигмин 0,01 мг/кг внутривенно или внутримышечно;

- при отравлении препаратами галоперидола – тригексифенидил 0,1 мг на 1 год жизни внутрь.

           При оказании помощи более чем одному человеку нельзя оставлять пострадавшего (пострадавших), находящегося без сознания, в положении, при котором может произойти нарушение проходимости дыхательных путей.

          Если нет возможности поддерживать проходимость дыхательных путей с помощью специальных методов (например, воздуховодов или интубации), то пострадавшего (пострадавших) укладывают в «устойчивое положение на

боку».

            Все дети с подозрением на острое отравление нуждаются в госпитализации.

II. Острые аллергические реакции.

Анафилактический шок и токсико-аллергические дерматиты.

1.Клинические проявления анафилактического шока:

- беспокойство;

- чувство страха;

- ощущение жара;

- головокружение;

- шум в ушах;

- чувство сдавления в груди и нехватки воздуха;

- тошнота, рвота;

- эритема;

- бледность кожи и видимых слизистых оболочек;

- цианоз;

- пена изо рта;

- прогрессирующее снижение АД;

- нитевидный пульс;

- ангионевротический отек лица и других частей тела;

- аллергический отек гортани;

- диспепсия;

- бронхоспазм;

- судорожный синдром;

- нарушение дыхания и сознания.

           Таким образом, ведущие клинические синдромы при анафилактическом шоке – острая дыхательная недостаточность и острая сердечная недостаточность. Летальный исход может наступить при нарастающей дыхательной, сердечно-сосудистой и острой надпочечниковой недостаточности.

2.Клинические проявления токсико-аллергических дерматитов:

а) синдром Стивенса-Джонсона (многоформная экссудативная эритема):

- острое начало;

- лихорадка;

- ринит;

- коньюнктивит;

- с первых часов – прогрессирующая экзантема в виде безболезненных темно-красных пятен, папул, пузырей со склонностью к слиянию;

- отсутствие серозно-кровянистого содержимого в пузырях;

- стоматит;

- присоединение вторичной инфекции;

б) синдром Лайелла (эпидермальный токсический некролиз):

- быстро распространяющаяся по всему телу экзантема – пятна, папулы, пузыри с серозно-кровянистым содержимым, после вскрытия которых и

отслаивания эпидермиса образуются обширные эрозии;

- положительный симптом Никольского – отделение слоев эпидермиса, лежащих над базальным слоем, при незначительном механическом воздействии;

- болезненность кожи при пальпации;

- общая тяжелая интоксикация;

- вторичная инфекция;

- полиорганная недостаточность;

- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;

в) отек Квинке:

- острое появление ограниченных отеков кожи, подкожной клетчатки или слизистых оболочек, безболезненность отеков;

- ощущение распирания;

- отсутствие ямки при надавливании на место отека;

- при локализации отека в области голосовых складок – симптомы аллергического отека гортани.

3. Неотложная помощь:

а) при анафилактическом шоке:

- прекратить поступление аллергена в организм больного;

- обеспечить проходимость дыхательных путей (при необходимости - коникотомия, интубация трахеи);

- уложить больного, приподняв ему ноги;

- повернуть голову набок, предупредить западение языка, аспирацию рвотных масс;

- провести ингаляцию кислородом 100% (не более 20 – 30 мин);

- обеспечить доступ к вене и внутривенно ввести 0,1% раствор эпинефрина («Адреналина») 0,1 мл на 1 год жизни (0,01 – 0,02 мл/кг), но не более 1,0 мл (при затрудненном доступе – внутримышечно);

- повторно вводить эпинефрин в той же дозе до уменьшения симптомов анафилаксии;

- внутривенно ввести глюкокортикоиды в пересчете на преднизолон

5 – 10 мг/кг (можно в мышцы полости рта, но не более 1,5 – 2,0 мл общего объема введения;

- при неэффективности – повторить введение глюкокортикоидов;

- внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты: 2% раствор хлоропирамина 0,1 – 0,15 мл на 1 год жизни или 1% раствор дифенгидрамина 0,05 мл/кг, но не более 0,5 мл детям до года и 1 мл детям старше года;

- начать внутривенное струйное введение изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы 20 мл/кг в течение 20 – 30 мин;

- при артериальной гипотензии вводить декстран 10 мл/кг до стабилизации артериального давления;

- при распространении отека на область гортани ввести эндотрахеально

1 – 2 мл 0,1% раствора эпинефрина («Адреналина») в 10 – 15 мл изотонического раствора натрия хлорида;

- при бронхоспазме ввести 2,4% раствор аминофиллина («Эуфиллин»)

0,5 – 1,0 мл на 1 год жизни (но не более 10 мл) внутривенно струйно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида;

- при сохраняющемся низком артериальном давлении ввести 1% раствор фенилэфрина 0,1 мл на 1 год жизни ( но не более 1 мл); при отсутствии

эффекта – внутривенное  титрованное введение допамина 8 – 10 мкг/кг/мин при контроле  уровня АД и пульса;

- по жизненным показаниям – провести интубацию или коникотомию, СЛР;

- после стабилизации состояния госпитализировать пациента в отделение реанимации;

б) при синдромах Стивенса-Джонсона и Лайелла:

- устранить действие аллергена;

- обеспечить проходимость дыхательных путей;

- начать ингаляцию кислорода;

- внутривенно или внутримышечно ввести раствор преднизолона 5 мг/кг;

- внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты:

2% раствор хлоропирамина 0,1 мл на год жизни, 2,5% раствор прометазина 0,1 – 0,15 мл на год жизни;

- при развитии угрожающих жизни состояний вызвать реанимационную бригаду СМП, экстренно госпитализировать пациента в отделение реанимации;

- при транспортировке использовать стерильное белье для профилактики инфицирования эрозивных участков кожи;

- введение жаропонижающих средств противопоказано в связи с опасностью  дополнительной аллергизации;

в) при отеке Квинке (гигантской крапивнице):

- прекратить введение аллергена;

- при пищевой аллергии дать ребенку внутрь солевое слабительное, энтеросорбенты (лигнин гидролизный, активированный уголь в дозе 1 г/кг/сут), выполнить очистительную клизму, промывание желудка;

- внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты: раствор клемастина по 0,1 мг на 1 год жизни 2 раза в сутки, но не более 3 мг/сут. При внутривенном введении содержимое ампулы  разводят 0,9% раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы в соотношении 1:5 непосредственно перед введением. Или 1 – 2 мл 2% раствор хлоропирамина, или 2,5% раствор прометазина 0,1 – 0,15 мл на 1 год жизни (0,025 мг/кг);

- внутривенно или внутримышечно ввести глюкокортикоиды в пересчете на преднизолон 2 – 4 мг/кг;

- при нарастающем отеке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью провести интубацию трахеи или коникотомию.

Лекция 5. Острые хирургические заболевания у детей.

I.Острый аппендицит.

1.Клинические проявления:

 а) боли в животе:

-развиваются обычно на фоне полного благополучия. Дети старшего возраста способны указать локализацию боли: чаще сначала в области пупка, а через несколько часов в правой подвздошной области. Боли носят схваткообразный характер, полностью не исчезают, усиливаются при движении. Младшие дети с возникновением болей в животе становятся беспокойными, стараются отвести чужие руки от своего живота. Ночные боли – отличительный признак острого аппендицита у детей;

-напряжение мышц и болезненность при пальпации в правой подвздошной области;

-положительные симптомы Щеткина – Блюмберга, Воскресенского и кашлевой симптом.

б) рвота обычно однократная - в начале заболевания. Частая рвота с примесью желчи характерна для поздних стадий при развитии перитонита;

в) температура тела у старших детей в начале заболевания может быть нормальной, или субфебрильной, у детей младшего возраста – 38-39 градусов.

г) ЧСС объективно отражает состояние брюшной полости:

-в начале заболевания ЧСС соответствует температуре тела,

-при нарастании деструктивных изменений прогрессирующая тахикардия не соответствует температуре тела.

д) язык сухой, обложен беловатым налетом. Серый сухой язык характерен для перитонита;

е) функция кишечника у детей обычно не нарушена, но возможен предшествующий запор;

ж) общее состояние:

-на ранних стадиях мало нарушено;

-с наступлением перфорации резкое ухудшение: обострение и иррадиация боли на весь живот, заострение черт лица, вваливающиеся глаза.

2.Особенности острого аппендицита у детей первого года жизни (встречается редко).

-острое начало;

-отказ от груди;

-частые движения ножками;

-диспептический стул;

-многократная рвота;

-температура 38 – 39 градусов;

-пассивное напряжение мышц при поверхностной пальпации во время сна;

-при глубокой пальпации ребенок пробуждается, отталкивает руку фельдшера, становится беспокойным.

           Встречаются разнообразные отклонения клинической картины при атипичном расположении аппендикса.

3.Дифференциальная диагностика.

-пневмония;

-плеврит;

-копростаз;

-глистная инвазия;

-почечная колика;

-предменструальные боли у девочек;

-острые кишечные заболевания.

4.Неотложная помощь.

   При малейшем подозрении на острый аппендицит у ребенка необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение.

   Введение обезболивающих препаратов противопоказано!

II.Пилоростеноз.

1.Диагностика.

           Усиление срыгиваний, переходящих в рвоту не сразу, чаще на 2 – 4 неделе жизни. Рвота сначала 1 – 2 раза в сутки, затем учащается (после каждого кормления), потом вновь становится редкой, «фонтаном» и большой по объему. Ребенок теряет в массе тела, появляются симптомы эксикоза. Стул редкий, уменьшается диурез. В эпигастрии определяется перистальтика типа «песочных часов».

2.Неотложная помощь.

           Госпитализация в детский хирургический стационар.

Не вводить анальгетики, спазмолитики до уточнения диагноза.

III.Инвагинация кишечника.

1.Причины возникновения:

-у детей до года – обычно при изменении пищевого режима ребенка

(введение прикорма, густой пищи, смеси и т. д.);

-у детей старшего возраста – вследствие механических причин (полипы, дивертикулы, опухоли кишечника, стенозы и т. д.).

2.Клинические проявления.

а) внезапное начало среди полного здоровья;

б) сильная схваткообразная боль в животе:

-боль приступообразного характера с периодичностью 5 – 10 мин., часто сопровождается рвотой;

-ребенок сильно кричит, не спит, судорожно двигает ножками, не находит себе места;

-после приступа боли ребенок на несколько минут становится вялым, адинамичным;

-кожные покровы бледные, покрыты холодным потом;

-общее состояние прогрессивно ухудшается.

в) выделение крови из заднего прохода в виде «малинового желе», через 4 – 5 часов после первого приступа боли;

г) задержка стула и газов проявляется спустя 6 – 10 часов (в первые часы заболевания каловые массы отходят из нижележащих отделов кишечника);

д) пальпируемый инвагинат в виде колбасовидного валика (опухоли) в брюшной полости по ходу толстой кишки, чаще в правом подреберье;

е) вздутие живота, напряжение мышц брюшной стенки, видимая перистальтика кишечника не являются характерными признаками инвагинации кишечника.

3. Неотложная помощь.

           Чрезвычайно важна ранняя диагностика инвагинации, т. к. в первые 24 часа больше вероятности консервативного расправления инвагината без оперативного вмешательства.

           Экстренная госпитализация в хирургический стационар.

IV.Острый панкреатит.

           Воспалительный процесс возникает в результате повреждающего действия панкреатических ферментов, преждевременно активированных в самой ткани поджелудочной железы.

1.Виды острого панкреатита:

а) острый интерстициальный (наиболее характерен для детей);

б) острый геморрагический;

в) острый гнойный.

2.Клиническая картина.

           Определяется возрастными морфофункциональными особенностями поджелудочной железы.

Факторы, провоцирующие приступ панкреатита:

-нарушение питания;

-травма живота;

-вирусная инфекция;

Типичные клинические проявления:

-приступообразная боль в верхней половине живота и левом подреберье;

-боль уменьшается в положении лежа на животе или согнувшись на левом боку;

-чувство тяжести, распирания, метеоризм, отрыжка;

-изнуряющая тошнота;

-многократная, не приносящая облегчения рвота с примесью желчи;

-при тяжелой форме – рвота «кофейной гущей»;

-возможен субфебрилитет;

-кожа бледная , субиктеричная, с мраморным оттенком и липким потом;

-иногда – геморрагии типа мелкоточечной сыпи;

-язык сухой;

-брадикардия сменяется тахикардией, опережая подъем температуры тела;

-артериальная гипертензия сменяется гипотензией вплоть до коллапса;

-живот мягкий, напряженный в проекции поджелудочной железы;

-болезненность при пальпации в эпигастрии, под мечевидным отростком, в левом и правом подреберье;

-иррадиация боли в спину или левое подреберье, нарастание боли после пальпации;

-мазеобразный стул.

Особенности клинической картины при некрозе поджелудочной железы.

-боли в животе интенсивные, упорные, постоянные, с широкой зоной иррадиации;

-неукротимая рвота;

-общее тяжелое состояние больного;

-акроцианоз;

-экхимозы или петехии на передней поверхности живота и в поясничной области;

-вздутие живота;

-глубокая пальпация затруднена, или невозможна;

-перистальтические шумы прослушиваются плохо;

-коллапс;

-шок.

3.Неотложная помощь.

-исключение энтерального питания;

-холод на эпигастрий;

-перед транспортировкой – в/в или в/м 2% р-р папаверина 0,1 – 0,2 мл на год жизни, или дротаверин в дозе 0,3 - 2,0 мл (в зависимости от возраста);

-при отсутствии эффекта – 0,1% р-р атропина 0,05 мл на год жизни в/в

или п/к;

-антигистаминные препараты: в/в или в/м 2,5% р-р прометазина или 2% р-р хлоропирамина 0,1 – 0,15 мл на год жизни, но не более 1 мл;

-при неукротимой рвоте – в/м метоклопрамид 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл;

-экстренная госпитализация в хирургический стационар.

V.Острое желудочно-кишечное кровотечение.

1.Виды кровочечений:

-пищеводные;

-желудочные;

-кишечные;

-сочетанные.

2.Основные причины кровотечений:

-язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;

-варикозное расширение вен пищевода;

-острый геморрагический гастрит.

3.Диагностика кровотечений:

а) установление наличия и места кровотечения:

-оценка состояния и цвета выделяющейся крови:

* алая кровь через рот – кровотечение из легких, верхних дыхательных путей, глотки, пищевода, желудка;

* рвота «кофейной гущей» - желудочное или дуоденальное кровотечение;

*примесь яркой красной крови в кале – кровотечение из нижних отделов кишечника;

*мелена (черный стул) – кровотечение из тонкой кишки.

-важный признак кровотечения – анемия разной степени выраженности;

б) уточнение степени кровопотери:

-мелена соответствует кровопотере объемом не менее 80 мл;

-при кровопотере 350 – 400 мл у детей школьного возраста наблюдают легкую тошноту, озноб, сухость во рту и общую слабость, пульс и АД обычно мало изменяются;

-при кровопотере более 400 – 500 мл присоединяются осиплость голоса, жажда, адинамия, олигурия, резкая общая слабость, бледность, холодный липкий пот, выраженная тахикардия, снижение АД, развивается геморрагический шок.

4.Неотложная помощь.

-транспортировка на носилках, при коллапсе – с приподнятым ножным концом (положение Тренделенбурга);

-исключение энтерального питания;

-обеспечение покоя;

-холод на живот;

-прием внутрь (небольшими глотками) 5% р-ра аминокапроновой кислоты до 300 – 400 мл;

-в/в или в/м 12,5% р-р этамзилата до 2 мл;

-в/в 10% р-р кальция хлорида 1 мл на год жизни;

-блокаторы Н-2-рецепторов гистамина (ранитидин 50 мг или фамотидин

20 мг) или ингибиторы протонного насоса (омепразол 40 мг) в/в;

-инфузии плазмозамещающих препаратов сначала в/в струйно, затем при АД выше 80 мм. рт. ст.- в/в капельно;

-оксигенотерапия через маску  или трансназальные зонды;

-экстренная госпитализация в хирургическое отделение ( в направлении на госпитализацию обязательно указывать степень кровопотери);

-противопоказано введение симпатомиметических и кардиотонических средств, которые усилят кровотечение, и антацидов; промывание желудка.

VI.Острая задержка мочи.

           Невозможность или недостаточность самостоятельного опорожнения переполненного мочевого пузыря с болезненными позывами на мочеиспускание.

1.Возможная причина:

-фимоз (сужение наружного отверстия крайней плоти воспалительного характера);

-ущемление камня мочевого пузыря в уретре (при этом отмечаются резкие боли в животе при мочеиспускании).

2.Неотложная помощь.

-успокоение больного;

-сокращение приема жидкости;

-экстренная госпитализация в хирургический стационар.