Методическая разработка практического занятия по теме: «Коматозные состояния»
методическая разработка

ОГАПОУ «Валуйский колледж»

Методическая разработка  практического занятия по теме «Коматозные состояния»

Дисциплины: Реанимация. Скорая помощь.

Специальность: 31.02.01  Лечебное дело

Автор: В. И. Семенюк

 Преподаватель профессиональных

 дисциплин.

2020 г.

Печатается по решению

научного совета колледжа

Автор: Семенюк В.И. – преподаватель специальных дисциплин

Рецензент:

Булдаков В. – заместитель главного врача по медицинской части.

Методическая разработка по теме «Коматозные состояния» по ПМ 03, раздел 0303 « Скорая помощь» предназначена для проведения практического занятия у обучающихся 4 курса специальности 31.02.01 Лечебное дело. Данная разработка практического занятия содержит технологическую  карту занятия, целевые установки по формированию профессиональных, личностных и общих компетенций, интегративные связи дисциплин, хронокарту, ход занятия с методическим обоснованием каждого этапа занятия, приложения, оценочный лист, оснащение и  список литературы. Особое внимание уделено различным видам самостоятельной работы студентов, исследовательской работе.

Методическая разработка выполнена в соответствии с требованиями ФГОС среднего профессионального образования  по специальности 31.02.01 Лечебное дело, утвержденным приказом МО РФ № 502 от 12.05.2014 г.

Мотивация темы.

В последние десятилетия в мире наблюдается неуклонный рост стихийных бедствий, техногенных катастроф, транспортных аварий, военных конфликтов, сопровождающихся массовыми травматическими повреждениями, особенно головного мозга, чаще у лиц трудоспособного возраста. Растет уровень сердечно-сосудистых заболеваний,  нарушения мозгового кровообращения, отмечается  рост показателей наркомании, алкоголизма, которые всегда ведут к гипоксическому повреждению головного мозга, к развитию коматозного состояния.Как травматические, так и нетравматические повреждения головного мозга характеризуются высокой летальностью, длительной нетрудоспособностью, инвалидизацией, приводят к утрате жизненного потенциала страны и приносят наибольшие убытки продуктивным силам общества. По статистике, в крупных городах с населением более 1 миллион человек, частота коматозных состояний составляет 5,8% на 1000 вызовов, догоспитальная летальность достигает 4,2%. При этом вывести из коматозного состояния на догоспитальном этапе удается менее 10% пациентов, в основном с гипогликемической и опиатной комами. Сложность оказания помощи больным, находящимся в коматозном состоянии, обусловлена еще и частым отсутствием каких бы то ни было анамнестических данных, причем в 2,5% случаев не удается установить даже личность пациента. Таким образом, проблема имеет важное не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Несмотря на относительно небольшой удельный вес в структуре заболеваемости, коматозные состояния требуют особого внимания, поскольку входят в группу наиболее тяжелых и опасных синдромов, являясь острым патологическим состоянием, нуждающимся в неотложной терапии на, как можно, более ранних этапах. Эта тема актуальна не только для медработников, имеющих достаточный опыт в области медицины, но и для выпускников среднего и высшего медицинского образования.

.

Технологическая карта занятия.

Предмет: ПМ 03, МДК 0303 « Скорая помощь»

Отделение: Фельдшерское. Специальности 31.02.01 Лечебное дело

Курс:  IV, 8 семестр, группа ФС 241

Занятие – практическое занятие

Тема: Коматозные состояния с элементами исследования

Продолжительность занятия  180 минут

          Место проведения: учебная комната

Цели занятия.

Цель данного МДК – сформировать у  студентов профессиональные и общие   компетенции, основные принципы клинического диагностического мышления:

Формирование профессиональных компетенций (ПК).

Формирование  общих компетенций

Формирование личностных компетенций

Студент должен уметь:

• определять тяжесть состояния пациента;
• выделять ведущий синдром;
• проводить дифференциальную диагностику;
• работать с портативной диагностической и реанимационной аппаратурой;
• оказывать посиндромную неотложную медицинскую помощь;
• оценивать эффективность оказания неотложной медицинской помощи;
• проводить сердечно-легочную реанимацию;
• контролировать основные параметры жизнедеятельности;
• осуществлять фармакотерапию на догоспитальном этапе;
• определять показания к госпитализации и осуществлять транспортировку пациента;
• осуществлять мониторинг на всех этапах догоспитальном помощи;
• организовывать работу команды по оказанию неотложной медицинской помощи пациентам;

Студент должен знать:

• понятие синдрома «Коматозные состояния»;
• патофизиологические механизмы развития синдрома;
• причины и нозологические формы, при которых встречаются синдромы;
• классификацию синдрома;

• клинические проявления и особенности при различных нозологических формах;

• критерии дифференциально-диагностического поиска;

• принципы, задачи и особенности фармакотерапии больных;
• этиологию и патогенез неотложных состояний;
• основные параметры жизнедеятельности;
• особенности диагностики неотложных состояний;
• алгоритм действия фельдшера при возникновении неотложных состояний на догоспитальном этапе в соответствии со стандартами оказания скорой медицинской помощи;
• принципы оказания неотложной медицинской помощи при терминальных состояниях на догоспитальном этапе;
• принципы фармакотерапии при неотложных состояниях на догоспитальном этапе;
• правила, принципы и виды транспортировки  пациентов в лечебно-профилактическое  учреждение;

правила заполнения медицинской  документации;   

Иметь практический опыт:

• проведения клинического обследования при неотложных состояниях на догоспитальном   этапе;
• определения тяжести состояния пациента и имеющегося ведущего синдрома;
• проведения дифференциальной диагностики заболеваний;
•  работы с портативной диагностической и реанимационной аппаратурой;
• оказания посиндромной неотложной медицинской помощи;
• определения показаний к госпитализации и осуществления транспортировки пациента;
• оказания экстренной медицинской  помощи при различных видах повреждений;

Воспитательные цели:

1. способствовать повышению интереса к предмету, степени ответственности и необходимости приобретения знаний.
2. учить умению общения с больными, чуткому отношению к ним, развивать чувство сострадания и милосердия.
3. способствовать закреплению нравственно-этических норм.
4. формировать качества личности: Аккуратность, гуманизм, милосердие, доброжелательность, исполнительность, пунктуальность, честность.

 Оснащение:

1.Медицинский инструментарий: тонометры, фонендоскопы, биксы со стерильным перевязочным материалом, одноразовые шприцы, системы для в/в вливания.

2. Оценочные листы

3.Карточки - задания для решения ситуационных задач.

4.Вопросы для блиц опроса

5. Лекарственные средства, спирт, флаконы с растворами

6. Аппарат ЭКГ

7. Электрокардтограммы

8. Медицинская документация.

9.Схемы, таблицы.

10.Пакеты с индивидуальными заданиями.

11.Муляжи.

12.Компьютеры.

13.Носилки

14.Постельное бельё

15.Перчатки, маски, халаты.

Схема интегрированных связей.

Хронокарта

ХОД ЗАНЯТИЯ.

Приложения

Приложение 1. Вопросы для блиц - опроса.

1. Что такое кома?
2. Классификация ком?
3. Причины коматозных состояний?
4. Оценка каких показателей лежит в основе шкалы Глазго? 5. Задачи, которые необходимо решить медработнику     при постановке диагноза «Кома»

 6. Дополнительные методы обследования?

      7. Основные направления лечения комы.

Приложение 2. Тестовые задания

Выберите правильный ответ:

1.        Кома-это:

а)        значительная степень торможения ЦНС

б)        значительная степень возбуждения ЦНС

в)        значительная степень угнетения сердечно-сосудистой деятельности

2.        Кома является:

а)        осложнением заболевания

б)        обострения заболевания

в) рецидивом болезни

3.        Какие из перечисленных факторов могут привести к коме:

а)        черепно-мозговая травма

б)        сахарный диабет

в) миозит

4.        Какие из перечисленных ком относятся к коматозным состояниям при заболеваниях головного мозга:

а)        эпилептическая

б)        кома при геморрагическом инсульте

в) гипертермическая кома

5.        Какие из патогенетических факторов имеют значение в патогенезе:

а)        нарушение баланса электролитов

б)        нарушение клеточного дыхания и обмен энергии в головном мозге

в)        нарушение обмена аминокислот

6.        К токсическим комам относятся:

а)гипотиреоидная

б) печеночная

в) уремическая

7.        К неврологическим комам относятся:

а)гипоксическая

б) апоплексическая в) алкогольная

8.        К комам, первично связанным с потерей электролитов, относятся:

а)барбитуровая

б) хлоргидропеническая

           в) алкогольная

 9. Распределите ответы (1-8) соответственно вопросам (А-Г). Какие из перечисленных ком относятся к:

A.        Коматозным состояниям, обусловленным заболеваниями внутренних органов;

Б. Коматозным состояниям, возникшим в результате нарушения мозгового кровообращения;

B.        К токсическим комам;

Г. К метаболическим комам:

1. анемическая
2. гидрохлоремическая
3. уремическая
4. кома вследствие массивной кровопотери
5. эклампсическая
6. печеночная
7. кома при геморрагическом инсульте
8. гипертермическая.

10. Больной 68 лет поступил в коматозном состоянии, анамнез не известен.

Резкое обезвоживание, АД-90/45 мм рт.ст., в моче 5% сахара, следы ацетона.

Наиболее вероятный диагноз:

1. диабетический кетоацидоз
   Б) гипогликемия
2. гиперосмолярная кома
   Г) церебральная кома

    Приложение 3. Решение ситуационных задач

Условия задачи №1.

 Вызов СНМП к пациентке М.,42 лет, в связи с потерей сознания.

Анамнез. Со слов родственницы , выяснено, что пациентка страдает сахарным диабетом в течение 6 лет . утром после введения обычной дозы инсулина и стандартного завтрака стала проявлять беспокойство, агрессивность, а затем потеряла сознание.

При объективном обследовании:

 Общее состояние тяжелое, сознание отсутствует, зрачки узкие, реакция на свет слабая. Кожные покровы влажные, покрыты липким  потом, холодные на ощупь, бледные. Тонус мышц повышен, отмечаются тонические и клонические судороги. Сухожильные рефлексы повышены. Глазные яблоки обычной упругости. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧДД -  18 в мин. Над легкими везикулярное дыхание , хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС РАВНА ПУЛЬСУ – 120 В МИН. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД не удается измерить из – за резких судорог. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.  Печень не выступает из – под реберной дуги. Селезенка не увеличена. Область почек визуально не изменена.Сахар крови – 2,1 ммоль /л.

Задания: Предполагаемый диагноз и его обоснование. Тактика фельдшера СНМП.

Приложение 4. Эталоны ответов на задания

 1. Ответы на вопросы блиц – опроса

 1. Кома – состояние церебральной недостаточности, характеризующееся нарушением координирующей деятельности ЦНС, автономным функционированием отдельных систем, утрачивающих на уровне целостного организма способность к саморегуляции и поддерживанию гомеостаза, клинически проявляющееся потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных.

2. По классификации, которая используется в основном реаниматологами, кома подразделяется на 5 степеней:

• прекома
• кома I (в отечественной медицинской литературе называют ступор)
• кома II (сопор)
• кома III (атоническая)  
• кома IV (запредельная).

3.Причины комы: черепно-мозговые травмы, эпилептический статус, инсульт, менингит, объемный процесс головного мозга, сахарный диабет, поражение щитовидной железы, почечная и печеночная недостаточность,

4. В основе шкалы Глазко лежит совокупная оценка 3-х показателей: речь, наличие движений, открывание глаз

 5. При постановке диагноза кома необходимо решить задачи: 1) выяснение причины, приведшей к коматозному состоянию; 2) непосредственная диагностика комы и ее дифференциация от других похожих состояний.

6. Дополнительные методы обследования: (КТ головного мозга) или МРТ (магнитно-резонансной томография), При отсутствии возможности выполнить КТ или МРТ больному должны быть проведены рентгенография черепа и позвоночного столба в нескольких проекциях

7. Лечение комы должно вестись по 2 направлениям: 1) поддержание жизненных функций больного и предотвращение гибели мозга; 2) борьба с основной причиной, вызвавшей развитие этого состояния.

 2. Ответы на тесты

3. Ответ на ситуационную задачу № 1.

1. Предполагаемый диагноз:

 Сахарный диабет 1 типа. Тяжелая гипогликемическая кома.

 Диагноз поставлен на основании:

- данных анамнеза: со слов родственников выяснено , что больная страдает сахарным диабетом в течение 6 лет; утром после введения обычной дозы инсулина и обычного завтрака больная стала проявлять беспокойство, агрессивность, а затем потеряла сознание.

- данных объективного  обследования: общее состояние тяжелое, сознание отсутствует, зрачки узкие , реакция на свет слабая. Кожные покровы влажные, покрыты липким потом, холодные на ощупь, бледные. Тонус мышц повышен, отмечаются тонические и клонические судороги. Сухожильные рефлексы повышены. Глазные яблоки обычной упругости. ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС равна  пульсу – 120 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД  не удается измерить из – за резких судогог;

- данные проведенной глюкометрии: выраженная гипогликемия – сахар крови 2,1 ммоль/л.

2.Тактика фельдшера СНМП.

- Глюкометрия.

- Катетеризация вены:

-  декстероза ( глюкоза 40% - 50 – 100 мл) в/в струйно, вводить до восстановления сознания;

- декстероза ( глюкоза 10% - 500 мл ) в/в капельно,  30 – 40 капель в мин.

- Ингаляция кислорода.

- Повторная глюкометрия.

- Госпитализация: транспортировка на носиках .

При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 ч, при  повторном отказе – актив в ЛПУ.

 Данной пациентке была оказана помощь в полном соответствии с алгоритмами действия фельдшера СНМП : в/в струйно введено  100 мл 40% глюкозы, однако симптомы гипогликемии не исчезли. В связи с этим было налажено капельное в/в введение 500 мл 10% глюкозы с добавлением лазикса, эуфилина, панангина.

 После проведенной терапии состояние значительно улучшилось, больная полностью адекватна. Жалоб не предъявляет. В легких дыхание  везикулярное. Тоны сердца ясные. Пульс – 90 уд./ мин, АД – 110/70 мм рт. ст. После повторной глюкометрии  сахар крови – 11,1 ммоль/л.

Приложение 5 Исследования

Исследование №1

Нами было проведено исследование выпускников медицинского колледжа специальности «Лечебное дело» со стажем работы на Скорой медицинской помощи менее 5 лет. 

Цель исследования: 

Изучение проблем диагностики и оказания неотложной помощи при коматозных состояниях, наиболее часто встречающихся в практике фельдшера Скорой медицинской помощи. 

Исследование проводилось в форме анкетирования. Пример анкеты представлен в приложении А. Было опрошено 30 молодых фельдшеров.

 Цели анкетирования: 

1. Выяснение актуальности проблемы коматозных состояний в работе фельдшера Скорой медицинской помощи.

2. Выявление наиболее часто встречающихся коматозных состояний в практике фельдшера.

 3. Выявление проблем диагностики и оказания неотложной помощи при коматозных состояниях.

В результате анкетирования были получены следующие данные:

1. Основной стаж работы приходится на 3-5 лет. График стажа работы фельдшеров СМП изображен на рисунке 1.1.  

Рисунок 1.1 - Стаж работы фельдшеров СМП, участвовавших в анкетировании

2. 76,7% из опрошенных фельдшеров СМП работают в линейной бригаде. График распределения фельдшеров СМП по профилю бригады изображен на рисунке 1.2.

 Рисунок 1.2 - Распределение анкетируемых фельдшеров СМП по профилю бригады

3. На вопрос «Актуальна ли тема «Коматозные состояния» для фельдшера Скорой медицинской помощи?» были даны следующие ответы: – да - 73,4%; – нет - 3,3%; – скорее да, чем нет - 20%; – скорее нет, чем да - 3,3%. График актуальности темы «Коматозные состояния» для фельдшеров СМП изображен на рисунке 1.3.

Рисунок 1.3 - Актуальность коматозных состояний для фельдшеров СМП

Таким образом, для подавляющего большинства фельдшеров тема «Коматозные состояния» является актуальной.

4. Наиболее часто встречающееся коматозное состояние - коматозное состояние вследствие острого нарушения мозгового кровообращения. График частоты встречаемости коматозных состояний в практике фельдшера СМП изображен на рисунке 1.4.

Рисунок 1.4 - Частота встречаемости коматозных состояний в практике фельдшера

5. На вопрос «Испытываете ли Вы трудности в плане диагностики коматозных состояний?» были даны следующие ответы: – да - 40%; – нет - 16,7%; – скорее да, чем нет - 26,6%; – скорее нет, чем да - 16,7%. График сложности диагностики коматозных состояний для фельдшеров СМП изображен на рисунке 1.5.

Рисунок 1.5 - Сложность диагностики коматозных состояний для фельдшеров СМП

Отсюда следует, что большинство молодых фельдшеров испытывают трудности в диагностике коматозных состояний. Учитывая медицинское и социально-экономическое значение диагностики и лечения коматозных состояний, а также результаты проведенного анкетирования нами была выбрана тема «Комы в практике фельдшера».

Исследование №2

Нами были изучены статистические данные в  РФ, а также состояние проблемы в Валуйском районе.

По данным ССиНМП Москвы, наиболее частой причиной развития коматозного состояния является инсульт - 58,1%, на втором месте передозировка наркотиков - 15%, далее следуют гипогликемическая кома - 5,4%, черепно-мозговая травма - 3,6%, диабетическая кома - 3%, отравления лекарствами - 2,4%. Вопреки ожиданию алкогольная кома встречается нечасто - всего в 1,2% случаев; самой редкой оказалась кома вследствие отравлений различными ядами - 0,6%; почти в 1/10 случаев (9,6%) причину комы на догоспитальном этапе не удается даже заподозрить (кома неясного генеза) [24]. Средний возраст больных - 59,6 года - свидетельствует о том, что коматозные состояния чаще развиваются в старших возрастных группах. Вызовы к лицам мужского пола составили 46,7%, а женского - 53,3% (учитывая преобладание женского населения особенно в старших возрастных группах, можно считать, что комы у мужчин и женщин развиваются одинаково часто). Наиболее часто диагностировалась глубокая кома (64,1%), реже и почти поровну - поверхностная кома (18,5%) и прекома (17,4%)

…………………………………………..

Литература:

1.Справочник-путеводитель практикующего врача: «Неотложные состояния от А до Я.». Редактор О.В. Кириллова.

2. Журналы «неотложная помощь» за 2002- 2004 гг.

3. Руководство по внутренним болезням  «болезни органов эндокринной системы» Москва «Медицина» 2000 г.

4. Справочник по клинической эндокринологии. Минск «Беларусь» 1996 г.

5. «Эндокринология». Москва «Универсум паблишинг» 1998 г. М.И. Балаболкин

6. Приказ МЗ РФ по ОНМК

7. Т. В. Окунская. Основы реаниматологии. Учебно-методическое пособие. М., Мед. 2005г.

8. С. А. Мухина, И.И. Тарновская. Атлас по манипуляционной техники сестринского ухода. М., АНМИ, 1995г.

9. В. А. Михельсон, А. З. Маневич. Основы анестезиологии и реаниматологии.

10. В. Л. Радушкевич, Б. И. Барташевич, Ю. Н. Караваев. Реанимация и интенсивная терапия в практике врача скорой медицинской помощи. Воронеж, 2004г.

11. Справочное руководства для врача скорой  медицинской помощи. Под ред. Верткина А. Л. М.2002г.

12. Журнал «Фельдшер скорой помощи». Мед. 2006-2008г.

13. Справочник по оказанию скорой и неотложной медицинской помощи, в 2 томах. Изд.: «Феникс», 1995 г.  

14. Диагностика и доврачебная помощь при неотложных состояниях. Изд. Гиппократ, 1995 г.

15. Неотложная помощь при неврологических заболеваниях. М. «Медицина». 1973г.

16. Ю. Г Губачев. Семейная медицина в России (библиотека семейного врача). М.: 1998г.