Теоретические занятия к ОП.12 Паллиативная помощь 34.02.01 Сестринское дело
учебно-методический материал

Понятия, история, вехи и аспекты паллиативной помощи.

Понятие «паллиативная» (медицина/помощь) происходит от латинского «pallium» и означает «покрывало, покров, покрытие». Иными словами, это защита и всестороння опека больного. Слово «хоспис» имеет значение «дом для странника». Оно пришло в английский язык из старофранцузского слова «hospitium» («гостеприимство»). Этим термином с VI века н. э. обозначали места отдыха пилигримов.

Паллиативная помощь - (palliativecare - WHO 2002) - активная и всесторонняя помощь пациентам, страдающим далеко зашедшим прогрессирующим заболеванием, основными задачами которой являются купирование боли и других симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем. Цель паллиативной помощи - достижение наcколько возможно наилучшего качества жизни больных и членов их семей.

Паллиативная медицина - (palliativemedicine) особый вид медицинской помощи пациентам с активными проявлениями прогрессирующих заболеваний в терминальных стадиях развития с неблагоприятным прогнозом для жизни, целью которой является обеспечение качества жизни. Это составляющая часть паллиативной помощи в которую не входят аспекты социально-психологической и духовной помощи.

Терминальный уход - (terminalcare) раздел паллиативной помощи, которая обычно оказывается больным в течение последних часов или дней их жизни.

Аспекты паллиативной помощи:

- медицинские аспекты по снятию болевого синдрома, уходу за открытыми очагами, правилам асептики, питания и личной гигиены пациента.

- психологические аспекты, связанные с уменьшением уровня стресса и страха, вызыванного прогрессирующим заболеванием, и снижающего качество жизни пациента и его близких.

- социальные аспекты, связанные с решением ряда социально-бытовых вопросов и проблем, обеспечения необходимой социальной поддержки для больного, его семьи и ухаживающих лиц.

- духовные и культурные аспекты, связанные с удовлетворением религиозных и культурных потребностей больного и членов его семьи на основе признания и уважения этно-культурных различий и особенностей.

Паллиативная помощь:

• утверждает жизнь и относится к умиранию как к естественному процессу;

• обеспечивает облегчение боли и других симптомов, причиняющих страдания;

• включает психологические и духовные аспекты помощи пациентам;

• предлагает систему поддержки, помогающую пациентам жить по возможности активно до наступления смерти;

• предлагает систему поддержки близким пациента во время его болезни, а также в период тяжелой утраты.

На сегодняшний день паллиативную помощь признают и ценят не только пациенты и их семьи, но и самые авторитетные организации по всему миру.

Исторические корни современных хосписов.

Истоки современной паллиативной помощи и медицины следует искать в первых домах сестрического ухода, а также хосписах (домах для странников), богадельнях и домах приюта (Богоугодных заведениях для асоциальных лиц), которые возникали в средневековье при костёлах и монастырях, поскольку во врачебной практике было не принято иметь дело с проблемами умирающих. Только христианская церковь брала на себя в те времена заботу об умирающих и безнадёжно больных людях, обеспечивая им социальную и духовную помощь силами сестёр милосердия.

Как и все богоугодные заведения того времени, первые специализированные богадельни и хосписы первоначально устраивались при больницах и даже сливались с ними. Так, в Польше богадельни с давних времен существовали большей частью под названием «приходских гошпиталей», и лишь в 1843 году, когда на основании указа 18 февраля (2 марта) 1842 г. проведено было систематическое и правильное разделение благотворительных заведений соответственно преследуемым ими различным целям, они были переименованы в «домы приюта для престарелых и немощных».

Некоторые из этих домов очень старинного происхождения. Так, например, дом приюта в Люблине был открыт в 1342 г., в Варшаве дом Св. Духа и девы Марии — в 1388, в Радоме — в 1435, в Скерневицах в 1530.

Во Франции и в настоящее время приюты для престарелых, немощных и увечных под наиболее распространённым названием хосписы (hospices) составляют вместе с больницами общего ухода одно ведомство госпиталей.

В России первые упоминания о богадельнях относятся ко времени издания указа 1682 г. царя Фёдора Алексеевича об устройстве в Москве двух шпиталень по новым еуропским обычаям, одной в Знаменском монастыре, в Китай-городе, а другой за Никитскими воротами на Гранатном дворе.

Поворот всей европейской медицины «лицом к умирающим больным» одним из первых предсказал английский философ Фрэнсис Бэкон в своем труде «О достоинстве и приумножении наук» в 1605 г.: «…необходимо специальное направление научной медицины по эффективному оказанию помощи неизлечимым, умирающим больным». Таким образом, современная история хосписов тесно связана с христианской духовной культурой и сестричеством. В 1879 г. Мэри Эйкенхед, основательница ордена сестер милосердия, открыла в Дублине (Ирландия) приют девы Марии, главной заботой которого была забота об умирающих. В 1905 г. ирландские сестры милосердия открыли аналогичный приют Св.Иосифа в Лондоне, куда принимались в основном умирающие. После второй мировой войны в приюте Св.Иосифа Сесилия Сандерс стала первым штатным доктором, в 1967 г. она организует в пригороде Лондона в приюте Св.Христофера первый в мире хоспис современного типа. В 1967 г. в Нью-Йорке организован фонд тонатологии, который ставит целью создание помощи терминальным больным через усилия различных специалистов, т.е. делая акцент на междисциплинарной природе проблем умирающего человека.

В последнее время (несколько десятилетий) на фоне ряда взаимообуславливающих тенденций, связанных с одной стороны с увеличением средней продолжительности жизни и увеличением доли пожилых лиц, а с другой стороны - с развитием в современном обществе гуманистических идей в мире значительно возрос интерес к проблемам качества жизни и смерти пожилых и безнадёжно больных людей. Это обстоятельство и привело к активному развитию в мире такой специфической отрасли, основной задачей которой и является улучшение качества жизни и облегчение страданий неизлечимо больного.

1. 1967г. - Сесилия Сондерс организует в пригороде Лондона в приюте Св.Христофера первый в мире хоспис современного типа.

2. 1969г. - Элизабет Кюблер - Росс издаёт первую книгу по танатологии, основанную на более чем 500 интервью с умирающими пациентами. Книга становится международным бестселлером, после чего поднимается вопрос о законодательном урегулировании права участия самого больного в решении вопросов, которые касаются условий их смерти.

3. После целого ряда дебатов и данная тенденция была отражена и закреплена в т.н. Лиссабонской декларации, принятой ВОЗ в 1981 г. Она представляет международный свод прав пациента, среди которых отдельно выделено право человека на смерть с достоинством.

4. 1986 г. ВОЗ принимает «лестницу обезболивания».

5. 1990 г. ВОЗ публикует доклад экспертов под названием «Обезболивание при раке и паллиативное движение».

С этого момента паллиативная помощь, как самостоятельное направление деятельности, получает официальное международное признание. В ряде наиболее развитых стран мира, имеющих к этому времени значительное число хосписов и домов ухода начинают создаваться первые национальные объединения и ассоциации хосписной и паллиативной помощи: NHPCO (США), IAHPC (США), EAPC (Италия), HelpTheHospices (Великобритания) и др.

6. 2002 г. уже в 8 странах мира были созданы национальные стандарты по оказанию паллиативной помощи.

7. 2003 г. - разработка Рекомендаций 2003 (24) Комитета Министров Совета Европы государствам – участникам по организации паллиативной помощи.

На территории бывшего СНГ одной из первых начала развивать данное направление Россия. С 1990 г. существует Российско-Британская Ассоциация Хосписов. Задачей ассоциации является содействие развитию хосписов в России и помощь коллегам в решении практических вопросов. Основал Ассоциацию Виктор Зорза. В 1990 г. вышла в русском переводе книга Р. И В. Зорза «Путь к смерти. Жить до конца».

Один из первых в России профильных хосписов для раковых больных был открыт 8 ноября 1903 по инициативе онколога, профессора МГУ Л. Л. Левшина. В 1897 Левшин самостоятельно организовал сбор пожертвований у московских благотворителей; 12 февраля 1898 он получил одобрение проекта на правлении МГУ. К этому моменту, только меценаты Морозовы вложили в раковый фонд 150 000 рублей, поэтому даже в советские годы — до середины двадцатых годов — учреждение носило имя Морозовых.

Ренессанс или возрождение хосписных традиций в России относится к 90-м годам. В это время в 1990 г. Ленинграде был открыт Лахтинский хоспис - первый хоспис эпохи перестройки. Первое в России онкологическое отделение паллиативного лечения было организовано в больнице общетерапевтического профиля г. Москвы (1997 г.).

Сесилия Сондерс

В 1967 году доктор Сесилия Сондерс открыла первый современный хоспис — хоспис Святого Христофора в Лондоне. Сесилия Сондерс родилась в Англии в июне 1918 года. Это был последний год Первой мировой войны. После окончания школы в 1938 году она поступила в Оксфордский университет, где изучала политику, философию и экономику. Когда Сесилия была на втором курсе, началась война. Сесилия чувствовала, что неправильно просиживать в университете, когда идет война и есть множество нуждающихся в помощи людей. Она оставила университет и пошла учиться на медсестру в больнице Святого Фомы в Лондоне. Сразу после получения диплома Сесилии, к сожалению, пришлось прервать работу медсестры из-за болей в спине. В скором времени она нашла новое применение своей заботливой натуре. В том же университете, где она училась ранее, она поступила на специальность «Медицинский социальный работник». Примерно в это же время Сесилия приняла решение стать христианкой. В сентябре 1947 года она начала работать медицинским соцработником в онкологическом отделении Лондонской больницы Святого Фомы, и там она встретила Дэвида Тасма. Он был польским евреем агностиком из варшавского гетто. У него был неоперабельный рак. Некоторое время спустя Дэвид смог вернуться домой и продолжить работу, но вскоре снова попал в больницу. Сесилия отыскала его там, их дружба возобновилась и стала крепче. До его смерти они виделись 25 раз. Во время этих встреч они обсуждали различные жизненные вопросы, в том числе что можно сделать для людей, которые оказались в такой же ситуации, как Дэвид. Постепенно к ним пришла мысль, что Сесилия могла бы что-то изменить. Нужда была такой огромной, а отчаяние таким реальным. Обезболивание и облегчение душевных, эмоциональных и социальных проблем — вот те области, на которые надо было обратить внимание. Эта идея дала Дэвиду Тасма новый смысл жизни. Возможно, его жизнь, если разобраться, не была такой уж бессмысленной (как он сам считал). Когда в феврале 1948 года Дэвид умер, он завещал Сесилии 500 фунтов стерлингов, и благодаря этой денежной помощи для нее открылись новые возможности. Это был первый шаг на пути к мечте — основанию хосписа Святого Христофора. Сесилия была соцработником и при этом занималась волонтерской работой в хосписе Святого Луки в Лондоне. Мисс Пипкин, старшая медицинская сестра хосписа с 1935 года, ввела в нем систему регулярного приема обезболивающих препаратов. Таким образом, купированная боль больше не возвращалась. По возможности пациенты получали препараты чаще перорально, чем инъекционно. Хоспис был больше похож на дом, чем на больницу. Отношение к пациенту было как к человеку, личности, а не как к «клиническому случаю», помощь пациенты получали бесплатно. Люди вносили пожертвования, только если имели возможность и хотели это сделать. Все эти принципы позже использовались в хосписе, который открыла сама Сесилия.

Однажды Сесилия говорила о потребностях умирающих с мистером Норманном Барреттом, хирургом отделения, где она работала. Он посоветовал ей: «Идите и изучайте медицину. Именно врачи отказываются от умирающих». Так Сесилия в возрасте 33 лет поступила в медицинский университет при больнице Святого Фомы. Это образование помогло ей начать хосписное движение, которое в последующие годы распространилось на все континенты.

Хоспис Святого Христофора.

Сесилия Сондерс открыла хоспис Святого Христофора в 1967 году. В нем она объединила и применила весь имевшийся на тот момент в Лондоне опыт по хорошему уходу за пациентами. К этому Сесилия добавила собственный опыт, который получила в хосписе Святого Луки и который в дальнейшем развила и усовершенствовала.

Вид помощи, который оказывался в хосписе, был назван «уход в конце жизни, помощь на терминальном этапе». Такая помощь предоставлялась неизлечимым онкологическим пациентам в хосписе в последние недели их жизни. В 1973 году было сформулировано одно из первых определений такого ухода.

Есть общее понимание того, что помощь на терминальном этапе относится к ведению пациентов, для которых смерть неизбежна и довольно близка и для которых усилия медиков теперь направлены не на излечение заболевания, а на облегчение симптомов, а также на поддержку как самого пациента, так и его семьи. Первоначально медицинское сообщество рассматривало хосписы с некоторым скептицизмом. Однако врачи, взаимодействовавшие с хосписами, заметили, что те хорошо помогали облегчить боль и другие симптомы. Они начали направлять туда пациентов на более ранней стадии заболевания, когда пациенты испытывали боли и другие неприятные симптомы еще в умеренной степени. Пациенты, направляемые в хоспис на более ранней стадии болезни, стали приходить в хоспис не просто для того, чтобы умереть. После того как неблагоприятные симптомы отступали, они даже могли отправиться домой на некоторое время. Позже в хосписах стали появляться амбулаторные отделения. Выездные бригады, состоящие из медсестер, начали консультировать пациентов на дому. К тому же они давали рекомендации, как вести работу с умирающими пациентами и их семьями, участковым медсестрам и семейным врачам.

В современной Великобритании число хосписов заметно возросло в сравнении с началом хосписного движения в конце 1960-х — начале 1970-х годов. Большинство хосписов располагает стационарными койками, амбулаторным отделением, центром дневного пребывания и выездными бригадами. Растет также число внутрибольничных бригад по купированию симптомов, они помогают докторам и медсестрам стационаров в этой трудной области клинической практики. С ростом числа хосписов и отделений паллиативной помощи увеличивалось и количество проведенных в этой области исследований.

По всему миру развитие хосписов протекало схожим образом, несмотря на культурные и финансовые различия. В Великобритании паллиативная медицина была признана отдельной врачебной специальностью, которую врач приобретал после четырех лет специализации; для медсестер также существуют специализированные курсы. Сейчас имеются ординатура и аспирантура по паллиативной медицине.

По мере развития хосписного движения и роста услуг в этой области в условиях больницы и вне ее данной области медицины понадобилось новое название. Расширившиеся возможности помощи давали уже гораздо больше, чем помощь на терминальном этапе в 1970-х годах.

Новое название «паллиативная помощь» впервые было использовано канадским доктором БэлфуромМаунтом, теперь же оно стало общепринятым. Это понятие описывает вид помощи, которую предоставляют хосписы и отделения паллиативной помощи.

Слово «паллиативный» происходит от латинского слова «плащ», «покрывало». Плащом можно накрыться, скрыв при этом, что находится внутри. Точно таким же образом паллиативная помощь скрывает болезнь, делая ее симптомы менее выраженными, и позволяет пациенту продолжать жить привычной жизнью. Помощь начинается с купирования боли или других мучительных симптомов, но на этом не останавливается, а помогает с любой проблемой пациенту или его семье, включая адаптацию к болезни, ее последствиям, а также поддержку родственников, потерявших близкого. Помимо нового имени было необходимо также новое определение, отличное от того, которое существовало во времена Халфорда, так как границы помощи были расширены. Такое определение было предложено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1990 году.

Хосписное движение в России.

Хосписное движение в России началось в 1990 году. Во время Великой Отечественной войны польский еврей Виктор Зорза бежал в СССР от наступающей немецкой армии. После пребывания в Ленинграде он отправился в Самару, там вступил в польские ВВС, базирующиеся в Великобритании, где в итоге и поселился. Он женился и продолжал жить в Англии, но, к сожалению, в середине 1970-х годов у его дочери обнаружили рак — злокачественную меланому, от которой она и умерла. Государственное здравоохранение Великобритании не могло оказать ей подобающую помощь на последнем этапе жизни, и свою последнюю неделю она провела в местном хосписе в Оксфорде, где ее консультировал доктор Роберт Твайкросс. Контраст в качестве помощи был разительным, и оставшиеся дни Джейн провела уже в совершенно другой атмосфере благодаря заботе доктора Твайкросса и его команды. Виктор Зорза решил, что должен вернуться в Россию, где видел столько страдающих людей, чтобы поделиться с ними радостной вестью о том, что умирающему человеку можно помочь. В 1990 году он вместе с Робертом Твайкроссом приехал в Россию и совместно с врачом Андреем Гнездиловым открыл в Санкт-Петербурге первый в России хоспис — хоспис № 1 «Лахта». Год спустя доктор Твайкросс вернулся в «Лахту», чтобы провести первую конференцию о паллиативной помощи для работников хосписа и других врачей, заинтересованных в помощи на последнем этапе жизни.

Первый Московский хоспис был создан в 1994 году в самом центре Москвы по инициативе Виктора Зорза и Веры Васильевны Миллионщиковой. Вера Васильевна возглавляла хоспис в течение следующих 16 лет и завоевала безупречную репутацию в Москве. Хоспис начал свою работу при поддержке Маргарет Тэтчер, а также многочисленных российских чиновников. Первый Московский хоспис является учебной базой для новых хосписов Москвы, России и стран СНГ. Недавно Первый Московский хоспис получил право называться в честь В.В. Миллионщиковой, а возглавляет его ученица Веры Васильевны — врач Диана Владимировна Невзорова.

С тех пор в разных городах России было открыто множество хосписов.

Паллиативная помощь и эвтаназия: проблемы 21 века.

Термин эвтаназия происходит от греческих слов eu — «хорошо» и thanatos — «смерть» и означает сознательное действие, приводящее к смерти безнадежно больного и страдающего человека относительно быстрым и безболезненным путем с целью прекращения неизлечимой боли и страданий.

Эвтаназия как новый способ медицинского решения проблемы смерти (прекращения жизни) входит в практику современного здравоохранения под влиянием двух основных факторов. Во-первых, прогресса медицины, в частности, под влиянием развития реаниматологии, позволяющей предотвратить смерть больного, т. е. работающей в режиме управления умиранием. Во-вторых, смены ценностей и моральных приоритетов в современной цивилизации, в центре которых стоит идея «прав человека». Неудивительно, что 51,5% и 44,8% российских врачей в возрасте соответственно 41-50 и 51-65 лет на вопрос социологического опроса (1991-1992 гг.) «считаете ли Вы допустимой эвтаназию?» ответили «никогда об этом не думал (ла)», наряду с вариантами ответов «да» и «нет». Положительный ответ был дан 49% врачей в возрасте 21-30 лет. Авторы исследования приходят к справедливому выводу о смене ценностных установок профессионального сознания медиков, которые, с одной стороны, сталкиваются с тупиковыми ситуациями на границе между жизнью и смертью, а с другой, являются соучастниками общих цивилизационных социальных процессов.

Различают эвтаназию пассивную и активную (критерий – позиция врача), добровольную и недобровольную (критерий – позиция пациента).

Пассивная эвтаназия (или, как её ещё называют, «метод отложенного шприца») выражается в том, что прекращается оказание направленной на продление жизни медицинской помощи, что ускоряет наступление естественной смерти. На практике это достаточно часто встречается и у нас в стране. В Израиле в конце 2005 г. легализована эвтаназия для смертельно больных пациентов, которая проводится с помощью машины. На аппарат искусственного дыхания крепится специальный таймер, который подаёт сигнал за 12 часов до отключения аппарата. В обычной ситуации лица, осуществляющие уход за пациентом, будут просто переключать таймер, и аппарат искусственного дыхания продолжит нормальное функционирование, но при соблюдении ряда строгих условий, включая согласие пациента или его законного попечителя, таймер можно будет оставить в действии, что приведёт к отключению аппарата.

Под активной эвтаназией («метод наполненного шприца») понимают введение умирающему каких-либо лекарственных или иных средств либо другие действия, влекущие за собой быстрое и безболезненное наступление смерти (летальная инъекция). Активная эвтаназия может происходить в следующих формах:

1) «убийство из милосердия» происходит в тех случаях, когда врач, видя мучительные страдания безнадёжно больного человека и будучи не в силах их устранить, например, вводит ему сверхдозу обезболивающего препарата;

2) «самоубийство, ассистируемое врачом», происходит, когда врач только помогает неизлечимо больному человеку покончить с жизнью;

3) собственно активная эвтаназия может происходить и без помощи врача. Пациент сам включает соответствующее устройство, как бы сам накладывает на себя руки.

Западные специалисты, например, Совет по этике и судебным делам Американской Медицинской Ассоциации, вводят понятие «поддерживаемое самоубийство». От активной эвтаназии оно отличается формой участия врача. «Поддерживаемое самоубийство» — это содействие врача наступлению смерти пациента с помощью обеспечения необходимыми для этого средствами или информацией (например, о летальной дозе назначаемого снотворного). Кроме этого, вводится градация «добровольной», «недобровольной» и «непреднамеренной эвтаназии (невольной)».

Добровольная эвтаназия осуществляется по просьбе компетентного пациента. Недобровольная эвтаназия проводится с некомпетентным пациентом на основании решения родственников, опекунов и т. п. Непреднамеренная эвтаназия совершается без согласования с компетентным лицом. При этом под компетентностью понимается способность пациента принимать решение. Совет по этике и судебным делам АМА допускает при этом, что эти решения могут быть не обоснованными. «Люди имеют право принимать решения, которые другие считают неразумными, поскольку их выбор проходит через компетентно обоснованный процесс, и совместим с личными ценностями».

Эвтаназия проводится в два этапа. На первом этапе больному вводится специальный обезболивающий препарат, который подавляет функции центральной нервной системы. Для подавления всех нервных рефлексов уходит примерно двадцать–тридцать минут. Как только больной достигнет состояния глубокого наркоза, ему вводится специальный препарат, который направлен на остановку дыхания. Препарат действует по–разному, в зависимости от конкретного случая. Иногда на это уходит до получаса. Все это время врач обязательно должен находиться рядом с больным, чтобы убедиться, что все проходит как положено и больной не испытывает никаких мучений. Любая эвтаназия – это прекращение жизнедеятельности человека, поэтому она может повлечь за собой ряд недоказуемых преступлений. Именно поэтому эвтаназию нужно рассматривать не только с моральной точки зрения, но и с юридической. Перед эвтаназией больной или его родственники обязательно должны расписаться на заранее подготовленных документах. Также расписывается и врач, проводящий эвтаназию. Такой документ помогает избежать уголовной наказуемости за лишение человека жизни.

История: если вы считаете, что эвтаназия появилась около ста лет назад, то вы ошибаетесь. Она существовала еще с давних времен. Просто в то время у нее не было названия. Да и использовали ее вовсе не так, как сейчас. Многие исторические факты указывают на то, что происходили массовые убийства. В древней Спарте немощных и слабых малышей сбрасывали со скалы море. А националисты практиковали идеологию «ненужных людей». И в то время это считалось вполне нормальным. Так почему же тогда в наше время эвтаназию считают чем-то чудовищным и неправильным? Гиппократ, общепризнанный отец медицины и врач, утверждал, что ни при каких обстоятельствах не отнимет добровольно у человека жизнь с использованием смертельного средства. Он считал, что медицина – это гуманная наука. С помощью медицинских знаний и навыков врачи должны лечить людей и оказывать им помощь. Поэтому некоторые врачи, давшие клятву Гиппократа, не признают эвтаназию и отказываются ее применять. «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла».

На сегодняшний день эвтаназия разрешена в таких странах: США (штаты Вашингтон и Орегон, Вермонт, Джорджия); Голландия; Люксембург; Бельгия; Швеция; Австралия; Швейцария (Цюрих). В Швейцарии и вовсе для этой цели была создана специальная организация, которая предоставляет нужный препарат, и сам больной его вводит. В нашей стране это приравнивается к убийству по степени ответственности, и этот вопрос регулируется Уголовным кодексом и законодательством, а именно Федеральным законом № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» статья 45. Учитывая, в каких странах разрешена эвтаназия для иностранцев, граждане России пока могут лишь отправиться в последнее путешествие в одну из них. Последний раз в 2007 году от лица депутатов было выдвинуто предложение о внесении поправок в Уголовный кодекс и разрешение эвтаназии в России, однако предложение было встречено бурным негодованием общественности и было отозвано. После зверских убийств фашистами миллионов людей эвтаназия была запрещена во всем цивилизованном мире. Только спустя 50 лет этот вопрос стали поднимать в Европе. Уточнив, в каких странах разрешена эвтаназия, отметим, что есть страны, где официальной легализации нет, однако прецеденты там случаются. Это Япония и Колумбия. В этих странах по некоторым случаям даже происходят судебные разбирательства. Тем не менее в этих странах эвтаназия фактически возможна. Современная практика В 1984 году Нидерланды первые узаконили право на добровольный уход из жизни тяжело и мучительно болеющих людей. Вслед за Нидерландами к практике присоединились и другие страны Бенилюкса, а именно Бельгия и Люксембург. В Люксембурге, кстати, пациент, намеревающийся получить эвтаназию, должен заручиться согласием сразу двух врачей. Здесь доктора делают и хранят соответствующие записи, чтобы доказать, что решение уйти из жизни было принято больным или родственниками, а не стало ошибкой или преступной волей самого врача. - В 1999 году Албания разрешила пассивную эвтаназию для больных в коме при наличии согласия трех родственников. Несмотря на законодательное разрешение процедуры, католическая церковь, которая весьма сильна в стране, ведет пропаганду запрета эвтаназии. С 2002 года в Голландии право на эвтаназию имеют дети старше 12 лет, а с 2014 в Бельгии сняты любые возрастные ограничения, то есть даже ребенок любого возраста может получить эвтаназию при наличии согласия его родителей или опекунов. Так как Нидерланды и Бельгия - страны с одними из самых мягких условий эвтаназии, власти из опасений потока суицидальных туристов сделали ряд оговорок, ужесточающих условия процедуры. Например, подразумевается, что между пациентом и врачом должны сложиться доверительные отношения. Еще с 1941 года эвтаназия разрешена в кантоне Цюрих в Швейцарии. И вот здесь суицидальный туризм процветает, преимущественно граждане Англии и Германии, зная, в каких странах разрешена эвтаназия, едут именно в Цюрих за смертельной инъекцией. Благодаря мягкости местных законов люди буквально встают в очередь за возможностью уйти из жизни. Причем до 2011 года на вопрос: “В каких странах разрешена эвтаназия для здоровых, то есть не для неизлечимо больных?” - у швейцарцев был ответ: "В Цюрихе". Взбунтовавшаяся общественность вынудила правительство принять соответствующие поправки, и теперь только тяжелобольные граждане всего мира могут встретить здесь смерть. В 2016 году Канада сняла запрет на помощь врача в совершении самоубийства неизлечимым больным. Сейчас законопроект проходит формальные согласования. Однако по нему не все больные могут получить это право, а только дегенеративные, то есть те, у которых трагический конец близок и неоспорим. То есть, например, страдающим рассеянным склерозом помочь уйти из жизни по закону нельзя, как и тем, кто страдает сильными болями без конкретных прогнозов на то, сколько человек проживет.

Самые громкие случаи в современном мире:

 В 1939 году известный австрийский психоаналитик Зигмунд Фрейд добровольно ушел из жизни при содействии своего врача. Фрейд страдал от неизлечимой формы рака полости рта и прежде, чем умереть, перенес более 30 операций по удалению опухолей. Причем проводились они под местной анестезией, так как тогда общий наркоз в подобных случаях еще не применяли. Бельгийский писатель Хьюго Клаус, пользуясь лояльными законами своей страны, принял эвтаназию, хотя и имел лишь первую стадию рака. А вот французская учительница ШантальСебир, лицо которой было обезображено редкой формой опухоли, не получив права на добровольный уход из жизни в родной стране, намеревалась поехать в Швейцарию, зная, в каких странах разрешена эвтаназия человека. Однако в 2008 году она покончила жизнь самоубийством с помощью инъекции барбитуратов. Громкий скандал вызвала и эвтаназия двух братьев-сапожников, которые начали терять зрение и не смогли смириться с тем, что никогда больше не увидят друг друга. Несмотря на отсутствие серьезного заболевания, они получили смертельные инъекции в Швейцарии.

Либеральная позиция.Рекомендации и разработки Совета по этике и судебным делам АМА можно рассматривать как пример либеральной позиции по проблеме эвтаназии. Принцип автономии больного и обязательство врача уважать выбор пациента, безусловно, является одним из определяющих пределы этического действия врача. «Мы демонстрируем уважение к человеческому достоинству, когда признаем свободу личности делать выбор в соответствии с ее собственными ценностями». Эвтаназия становится практически работающим принципом, если собственные ценности личности совпадают с такой ценностью современной цивилизации, как право на предельную самодетерминацию личности. С либеральных позиций добровольная эвтаназия основана на фундаментальном человеческом праве — праве умереть, если смерть — единственное избавление от страданий. Основными аргументами в пользу признания добровольной эвтаназии становятся сострадание к другим и признание права человека самому определять время собственной смерти. Позиция, допускающая эвтаназию, по крайней мере, на уровне отмены и отказа на поддерживающее жизнь лечение, имеет в своем арсенале еще ряд аргументов. Любой метод, приводящий к смерти, традиционно оценивается как вредный и, следовательно, недопустимый. Но сторонники эвтаназии полагают, что она является «правильным лечением», направленным на устранение непереносимых болей. Если боль неустранима, помощь больному, просящего легкой смерти, может рассматриваться как гуманная и милосердная. Предложение врачом смерти как медицинского лечения — один из аргументов медицинского уровня.

Консервативная позиция по проблеме эвтаназии проста и однозначна. "Этика православного христианства отвергает возможность намеренного прерывания жизни умирающего пациента, рассматривая это действие как особый случай убийства, если оно было предпринято без ведома и согласия пациента, или самоубийства, если оно санкционировано самим пациентом".

Подобная оценка эвтаназии отличает не только православное христианство, но любую консервативную позицию, включая мнение специалистов, которое еще буквально 20 лет назад было господствующим в обществе. Основанием его господства было не только христианское понимание человека, но влияние врачебной этики Гиппократа, которая однозначно отрицает использование опыта и знания врача для того, чтобы вызывать "легкую" смерть больного, который просит о такой услуге. Примечательно при этом, что Гиппократ формулирует этот принцип врачебной этики в условиях абсолютной социальной приемлемости самоубийства в культуре Греции и Рима.

Христианское вероисповедание, а также иудаизм и ислам дают меньший во всех отношениях процент самоубийств. При этом среди самих христианских вероисповеданий характерны такие числа: "Католические каноны независимо от национальности их населения дают в 4 или в 5 раз меньше самоубийств, чем протестантские. Следовательно, влияние религии так велико, что превышает всякое другое". При этом Дюрктеймобъясняет это число не степенью интенсивности веры в Бога или бессмертие души. Определяющими оказываются два фактора: интенсивность организации церковной коллективной жизни (в протестантизме она практически сведена к минимуму) и принцип автономии и личной свободы (в протестантизме он явно доминирует не только по отношению к индивидуальной мысли, но и по отношению к индивидуальной воле, к установившимся обычаям).

Разные аспекты эвтаназии:

Основные камни преткновения в вопросах ее легализации - юридические, этические и религиозные. Самый простой аспект - юридический. В странах, где эвтаназия запрещена, она расценивается как убийство. В некоторых других государствах как таковая эвтаназия не разрешена, однако она применяется, но завуалирована под другие процедуры. Это сделано для того, чтобы врач, проводящий процедуру, не испытывал проблем с законом в дальнейшем.

К экономическим и социальнымоснованиям принудительной эвтаназии добавляется и генетический фактор — угроза «биологического вырождения». В отличие от всех перечисленных форм и видов эвтаназии, возможность применения которых все еще далека от социального признания, принудительная эвтаназия уже выходила на уровень практики. Всем известен опыт фашистской Германии, где в 1938-1939 годах была разработана и осуществлялась «Программа эвтаназии» по отношению к «жизненнонеполноценным» лицам. В 30-х годах в США существовало общество «Эвтаназия», которое ставило своей целью изменить законы и легализовать умерщвление «дефективных». И если в конце первой половины ХХ века эти идеи были осуждены мировым сообществом, то в конце второй половины ХХ века они вновь набирают силу. При этом, правда, меняется идеология принудительной эвтаназии: на помощь призываются понятия «милосердие» по отношению к бесперспективным пациентам и «справедливость» по отношению к их родным или даже обществу в целом, включая страховые компании и государственные учреждения, финансирующие их медицинское обслуживание, вынуждая их сокращать средства на оказание медицинской помощи другим категориям «перспективных» пациентов.

Биолого-медицинский аспект проблемы заключается прежде всего в установлении категорий пациентов, по отношению к которым может рассматриваться возможность применения эвтаназии. Среди таковых можно отметить пациентов, биологическая смерть которых неминуема и которые, умирая, испытывают тяжёлые физические страдания. Вопрос о прерывании жизни больного, физические страдания которого могут быть ликвидированы применением соответствующих медицинских средств, вообще не должен рассматриваться.

Другая категория больных – это больные, находящиеся в устойчивом вегетативном состоянии. В таком случае медицинская сторона вопроса заключается в проблеме определения степени тяжести заболевания, его неизлечимости; достижения такой стадии в процессе лечения, когда все возможные медицинские средства оказываются исчерпанными; установление необратимости устойчивого вегетативного состояния.

Религиозный аспект, имеющий существенное значение для верующих больных, характеризуется однозначным решением рассматриваемой проблемы всеми конфессиями: жизнь, как бы тяжела она ни была, даётся человеку свыше, чем и отнимается у человека право искусственно прерывать её.

В современной литературе можно встретить и демографический аргумент. Приемлемость эвтаназии связывается с "существенным постарением населения", с ростом числа инвалидов преклонного возраста, содержание, уход и лечение которых влечет ряд экономических и социальных проблем. Логическим завершением признания социальной приемлемости эвтаназии является эвтаназия неполноценных. Особенно остро эта проблема встает относительно новорожденных.

Аргументы медиков, противников эвтаназии, основываются на врачебной практике. Во-первых, медицине известны факты "самопроизвольного излечения" от рака. И хотя такие случаи редки, исключать их возможность в каждой индивидуальной ситуации нельзя. Во-вторых, практика военных врачей свидетельствует о способности человека приспособляться к жизни, несмотря на инвалидность (ампутация ног, рук). Адаптация и новое качество жизни, как правило, приводило большинство из них к негативной оценке своих прежних просьб к врачам об ускорении их смерти. В-третьих, принятие смерти как "вида" медицинского лечения (боли, страдания) может оказаться мощным препятствием на пути развития самого медицинского знания, развитие которого постоянно стимулируется "борьбой со смертью".

Социальное и юридическое признание эвтаназии не сможет освободить человечество от болезней и страданий. Но стать мощной и самостоятельной причиной роста самоубийств, и не только по мотиву физических страданий, может.

Во всем мире противники и сторонники эвтаназии приводят неоспоримые аргументы в защиту своей позиции. И такой сложный и серьезный вопрос на каждый довод за имеет противоположный довод против. И первый аргумент за эвтаназию говорит о том, что жизнь есть благо только тогда, когда она имеет смысл и приносит счастье, чего точно лишены, например, терминальные больные. Противный довод же говорит о том, что выбор стоит не между счастливой и несчастливой жизнью, а между существованием в принципе и прекращением ее в любой форме. Несомненно, прекращение жизни сложно считать благом. За эвтаназию говорят и те, кто знает, как дорого и сложно поддерживать жизнь тяжелобольного человека или инвалида и коматозника. Особенно если стараться обеспечивать нормальное качество жизни. Противники обычно отвечают, что экономический аспект все же не дает примирить убийство с морально-этическими нормами современного человечества.

Зная, в каких странах разрешена эвтаназия и почему, сложно не согласиться, что это развитые и благополучные страны с высоким уровнем жизни, где именно качество этой жизни выходит на первое место. А потеря этого качества влечет за собой потерю интереса к жизни как таковой. Возможно, этим объясняются лояльные законы, позволяющие применять эвтаназию к детям или больным не в терминальной стадии болезни. Мнение общественности и врачей о проблеме,несмотря на то что общественные деятели, политики, медицинский мир отрицают эвтаназию в подавляющем большинстве стран, общественность в целом не является противником такой идеи. Так, по данным опроса российских интернет-пользователей, 50 процентов респондентов не видят ничего ужасного в эвтаназии и считают ее одним из прав человека на свободу выбора.

Психологи считают, что это связано с личными установками большинства людей, которые в случае неизлечимой болезни не хотели бы стать обузой родственникам и испытывать мучения. Опросы медицинских порталов, проводимые среди молодых врачей, показывают похожее разделение и в профессиональной сфере - только половина опрошенных в целом за применение эвтаназии, в том числе в России.

Содержание паллиативной помощи.

Паллиативная помощь:

• обеспечивает облегчение боли и других симптомов, причиняющих страдания;

• утверждает жизнь и относится к умиранию как к естественному процессу;

• не стремится ни ускорить, ни отдалить наступление смерти;

• включает психологические и духовные аспекты помощи пациентам;

• предлагает систему поддержки, помогающую пациентам жить по возможности активно до наступления смерти;

• использует командный подход для удовлетворения потребностей пациентов, в том числе при необходимости предлагает психологическое консультирование родным пациента в период переживания утраты;

• применима на ранних стадиях болезни в сочетании с другими видами терапии, предназначаемыми для продления жизни, такими как химиотерапия или радиотерапия, и включает проведение исследований, необходимых для лучшего понимания и ведения причиняющих страдания клинических осложнений.

Чем же в действительности может помочь качественная паллиативная помощь?

1. Улучшить качество жизни пациентов и их родных независимо от места их нахождения, будь то онкологический центр, больница, хоспис, отделение по уходу, дом престарелых или собственный дом пациента.

2. Отсрочить госпитализацию пациента в хоспис, отделение паллиативной помощи или больницу.

Такая госпитализация может быть связана с необходимостью купировать боль или другие симптомы, дать возможность отдохнуть семье и самому пациенту (респисная помощь) либо с необходимостью стационарной помощи пациенту на последних этапах жизни и в процессе умирания. В этих ситуациях пациенту и семье будет легче, если у них будет доступ к качественной паллиативной помощи. Ее могут обеспечить онкологические центры, больницы, хосписы или отделения паллиативной помощи, а также на дому специалисты первичного звена и выездные бригады онкологических центров, хосписов и больниц.

3. Дать пациентам больше выбора. Во-первых, дать больному возможность решить, где он хочет находиться и чем хочет заниматься в процессе течения неизлечимой болезни. Во-вторых, дать пациенту возможность умереть там, где он желает

Паллиативная помощь оказывается:

1. Амбулаторно: кабинеты паллиативной помощи, выездные патронажные службы.

2. Стационарно: отделения паллиативной помощи, отделения сестринского ухода медицинских организаций, хосписы, дома (больницы) сестринского ухода.

Кто может оказывать паллиативную помощь?

1. Врачи общей практики. Врачи общей практики и их ассистенты — это врачи первичного звена и их ассистенты, которые не работают в хосписах или отделениях паллиативной помощи. Эти специалисты не только могут, но и должны взять на себя около 85% работы по обеспечению населения высококачественной паллиативной помощью. Это относится как к России, так и к другим странам.

2. Хосписы и отделения паллиативной помощи. Оказывают специализированную паллиативную помощь. Специалисты таких отделений имеют надлежащее образование и оснащение для борьбы с более серьезными, часто комплексными проблемами, которые

не могут быть решены в больнице или силами врача общей практики.

Врачами общей практики выполняется 85%работы, еще 10% приходится на хосписы и отделения паллиативной помощи.

Оставшиеся 5% случаев попадают в категорию тех, с которыми практически невозможно справиться, какие бы специалисты ни участвовали в помощи.

Например, при опухолях головы и шеи, если у пациента развивается свищ на шее, мы можем ставить перед собой задачу лишь частичной помощи.

3. Другие специалисты, осуществляющие паллиативные вмешательства. Специалисты, работающие в стационаре, могут использовать различные методы паллиативного лечения для улучшения качества жизни пациентов и продолжительности жизни.

Такие вмешательства включают в себя проводниковую анестезию, стентирование, лучевую терапию и (или) химиотерапию для уменьшения симптомов заболевания, а также в некоторых случаях паллиативные хирургические вмешательства.

Итак, что же мы должны делать, чтобы обеспечить качественную паллиативную помощь?

А. Понять, на каком этапе угрожающего жизни заболевания находится пациент:

1) выяснить, в какой момент началось угрожающее жизни заболевание;

2) определить фазу заболевания на данный момент (в том числе рецидив онкологии);

3) выяснить, когда болезнь вошла в терминальную стадию;

4) понять, когда наступит период умирания.

Б. Максимально эффективно облегчить боль и другие симптомы.

В. Общаться с пациентом и его семьей таким образом, чтобы слышать и понимать их сомнения и потребности, не полагаясь целиком на наши собственные суждения.

Г. Обеспечить поддержку пациента и его семьи в процессе болезни и терминальном периоде.

Д. Быть готовыми предоставить квалифицированную помощь, необходимую в последние дни жизни пациента.

Е. Обеспечить поддержку родным и близким в период горевания.

Может ли качественная паллиативная помощь оказываться за пределами хосписа или отделения паллиативной помощи?

Паллиативная помощь может быть оказана на дому выездными бригадами хосписов, стационаров или онкологических центров либо работниками первичного

звена. Паллиативная помощь в домашних условиях оказалась эффективнее, чем в других местах, потому что психологические и социальные трудности проще решать в домашних условиях. Больничные выездные бригады также могут обеспечить качественную паллиативную помощь.

Паллиативная помощь оказывается пациентам с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями, среди которых выделяют следующие основные группы:

• Пациенты с различными формами злокачественных новообразований;
• Пациенты с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента;
• Пациенты с хроническим прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития;
• Пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;
• Пациенты с тяжелыми необратимыми последствиями травм, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;
• Пациенты с дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях развития заболевания;
• Пациенты с различными формами деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания.

Hockey, James, Моrвыделяют три основных подхода в отношения поступающих в хоспис больных:

1) не госпитализируются очень пожилые больные, так как они пассивно воспринимают лечение, сами не участвуют в лечебном процессе,

2) не госпитализируются агонирующие больные, умирающие в течение нескольких часов, так как в этой случае девальвируется идея хосписов,

3) не госпитализируются больные, не знающие свой диагноз.

Krant, изучая потребности родственников умирающих больных, выделил следующие их требования:

1) быть с больным во время смерти,

2) иметь возможность помогать больному,

3) быть уверенными, что больному комфортно,

4) получать ежедневную информацию о состоянии больного,

5) быть лично информированными о приближающейся смерти больного,

6) иметь возможность справляться со своими эмоциями,

7) иметь возможность успокаивать больного в любое время (свободный режим посещения),

8) иметь поддержку медицинского персонала.

«Открытость диагноза» далеко не всегда приводит умирающих к обострению страданий. Н. Эльштейнотмечает, что «умирающие больные, проходя через стадии естественного внутреннего «противления» неизбежному, а затем депрессии, в конечном счете, становятся более спокойными и в то же время более восприимчивыми к психотерапии». ИсследованияKubler-Rossпоказали, что личность через осознание (знание) неминуемой смерти проходит 5 стадий (этапов) своего развития:

1. Отрицание ("Это не так").

2. Протест ("Почему я?).

3. Просьба об отсрочке ("Не сейчас").

4. Депрессия.

5. Принятие ("Пусть будет!").

В наиболее полном виде основные положения концепции хосписов представлены в МГСН 4.01 – 94 «ХОСПИСЫ»:

Извлечение из МГСН 4.01 – 94:

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ КОНЦЕПЦИИ ХОСПИСОВ

Хоспис является государственным учреждением здравоохранения, предназначенным для оказания специализированной медицинской, социальной, психологической, юридической и духовной помощи инкурабельным онкологическим больным, с целью обеспечения им симптоматического (паллиативного) лечения, подбора необходимой обезболивающей терапии, оказания медико-социальной помощи, ухода, психосоциальной реабилитации, а также психологической и социальной поддержки родственников на период болезни и утраты ими близкого.

Целью создания хосписа является реализация прав граждан на получение гарантированного объема медико-социальной помощи в терминальной стадии онкологического заболевания. 

«1. Хоспис оказывает помощь преимущественно онкологическим больным с выраженным болевым синдромом в терминальной стадии заболевания, подтвержденного медицинскими документами.

2. Первичным объектом медико-социальной и психологической помощи в хосписе являются больной и его семья. Уход за больными осуществляет специально подготовленный медицинский и обслуживающий персонал, а также родственники больных и добровольные помощники, прошедшие предварительное обучение в хосписе.

3. Хоспис обеспечивает амбулаторную и стационарную помощь больным. Амбулаторная помощь оказывается на дому бригадами выездной службы хосписа («хоспис на дому»). Стационарная помощь в зависимости от нужд больного и его семьи оказывается в условиях круглосуточного, дневного или ночного пребывания больных в стационаре.

4. В хосписе может быть реализован принцип «открытости диагноза». Вопрос о сообщении больным их диагноза решается индивидуально и только в случаях, когда на этом настаивает больной.

5. Вся совокупность медико-социальной и психологической помощи больному должна быть направлена на ликвидацию или уменьшение болевого синдрома и страха смерти при максимально возможном сохранении его сознания и интеллектуальных способностей.

6. Каждому больному в хосписе должен быть обеспечен физический и психологический комфорт. Физический комфорт достигается созданием в стационаре условий, максимально приближенных к домашним. Обеспечение психологического комфорта осуществляется на основе принципа индивидуального подхода к каждому больному с учетом его состояния, духовных, религиозных и социальных нужд.

7. Источниками финансирования хосписов являются бюджетные средства, средства благотворительных обществ и добровольные пожертвования граждан и организаций».

В дополненном виде текст заповедей выглядит следующим образом:

ЗАПОВЕДИ ХОСПИСА

1. Хоспис - не дом смерти. Это достойная жизнь до конца. Мы работаем с живыми людьми. Только они умирают раньше нас.

2. Основная идея хосписа - облегчить боль и страдания как физические, так и душевные. Мы мало можем сами по себе и только вместе с пациентом и его близкими мы находим огромные силы и возможности.

3. Нельзя торопить смерть и нельзя тормозить смерть. Каждый человек живет свою жизнь. Время ее не знает никто. Мы лишь попутчики на этом этапе жизни пациента.

4. За смерть нельзя платить, как и за рождение.

5. Если пациента нельзя вылечить, это не значит, что для него ничего нельзя сделать. То, что кажется мелочью, пустяком в жизни здорового человека - для пациента имеет огромный смысл.

6. Пациент и его близкие - единое целое. Будь деликатен, входя в семью. Не суди, а помогай.

7. Пациент ближе к смерти, поэтому он мудр, узри его мудрость.

8. Каждый человек индивидуален. Нельзя навязывать пациенту своих убеждений. Пациент дает нам больше, чем мы можем дать ему.

9. Репутация хосписа - это твоя репутация.

10. Не спеши, приходя к пациенту. Не стой над пациентом - посиди рядом. Как бы мало времени не было, его достаточно, чтобы сделать все возможное. Если думаешь, что не все успел, то общение с близкими ушедшего успокоит тебя.

11. Ты должен принять от пациента все, вплоть до агрессии. Прежде чем что-нибудь делать - пойми человека, прежде чем понять - прими его.

12. Говори правду, если пациент этого желает и если он готов к этому. Будь всегда готов к правде и искренности, но не спеши.

13. «Незапланированный» визит - не менее ценен, чем визит «по графику». Чаще заходи к пациенту. Не можешь зайти - позвони; не можешь позвонить -вспомни и все-таки... позвони.

14. Хоспис - дом для пациентов. Мы хозяева этого дома, поэтому: переобуйся и вымой за собой чашку.

15. Не оставляй свою доброту, честность и искренность у пациента - всегда носи их с собой.

16. Главное, что ты должен знать, что ты знаешь очень мало.

К основным задачам хосписа следует отнести:

- формирование новой формы медицинского и социального обслуживания инкурабельных онкологических больных;

- повышение доступности стационарной медицинской помощи онкологическим больным в терминальной стадии и улучшение им медицинской помощи на дому;

- оказание социально-психологической помощи больным и их родственникам, обучение родственников навыкам ухода за тяжелобольными.

Для реализации этих задач на хоспис, как медико-социальное учреждение, возлагается две важные функции:

1) проведение симптоматического лечения и организация квалифицированного ухода за пациентами в стационарных условиях,

2) оказание необходимой помощи по проведению симптоматического лечения и организации квалифицированного ухода за пациентами на дому.

Выполнение этих функций хосписа предусматривает наличие в его структуре стационарной и выездной службы, как главных функциональных подразделений.

Полноценное функционирование этих главных подразделений предполагает включение в структуру хосписа следующих служб:

1. Приемное отделение.

2. Стационар на 25-30 коек.

3. Дневной стационар.

4. Выездная служба.

5. Административно-хозяйственная служба.

6. Вспомогательные службы (стерилизационная, аптека, дезкамерный блок, прачечная, пищеблок).

Хоспис осуществляет обслуживание населения прикрепленного района численностью до 600 000 чел. Мощность хосписа определяется в 25-30 коек.

Отбор больных в хоспис осуществляется врачами хосписа на основании:

– наличия онкологического заболевания в терминальной стадии, подтвержденного медицинскими документами направившего учреждения;

– наличия некупируемого в домашних условиях болевого синдрома;

– наличия социально-психологических показаний (депрессия, реактивные состояния, конфликтные ситуации дома, невозможность ухода за больным).

 Медицинская помощь и квалифицированный уход за больными в хосписе осуществляется бесплатно. Дотации (оплата) со стороны родственников или больных запрещается.

Слова матери Терезы.

«Жизнь — возможность, используйте ее.

Жизнь — красота, восхищайтесь ею.

Жизнь — блаженство, вкусите его.

Жизнь — мечта, осуществите ее.

Жизнь — вызов, примите его.

Жизнь — долг, исполните его.

Жизнь — игра, сыграйте в нее.

Жизнь — богатство, дорожите им.

Жизнь — здоровье, берегите его.

Жизнь — любовь, наслаждайтесь ею.

Жизнь — тайна, познайте ее.

Жизнь — шанс, воспользуйтесь им.

Жизнь — горе, превозмогите его.

Жизнь — борьба, выдержите ее.

Жизнь — приключение, решитесь на него.

Жизнь — трагедия, преодолейте ее.

Жизнь — счастье, сотворите его.

Жизнь слишком прекрасна — не губите ее.

Жизнь — это жизнь, боритесь за нее!»

Онкология, ее предмет и задачи.

Онкология – это дисциплина из сферы медицины, которая изучает причины возникновения, проявление и лечение злокачественных и доброкачественных опухолей. На сегодняшний день онкология является одной из основных причин смертности. В современном мире онкология является причиной, от заболеваний которой ежегодно умирает приблизительно около пяти миллионов людей. При этом следует отметить, что онкология не собирается сбавлять свои темпы – рост числа заболеваний из года в год значительно увеличивается.

Задачи онкологической службы:

1. Рассматривать злокачественные новообразования в совокупности: предрак — рак как единое целое.
2. Все онкологические больные и некоторые лица с предопухолевыми заболеваниями, независимо от локализации и характера, должны находиться всю жизнь на диспансерном учете и обслуживаться онкологическими учреждениями (онкологическими диспансерами, онкологическими диспансерными отделениями больниц и онкологическими кабинетами при поликлиниках).
3. Считать обязательным контроль онкологов над диспансеризацией больных с предраковыми заболеваниями в общелечебной сети.
4. Онкологические больные и некоторые лица с предраковыми заболеваниями должны проходить комплексное специализированное стационарное лечение только в онкологических учреждениях.
5. Раннее активное выявление (ранняя диагностика) больных с злокачественными новообразованиями и предраковыми заболеваниями должно проводиться путем:

а)  охвата всего так называемого здорового населения (мужчин с 30-, а женщин с 25-летнего возраста) комплексными профилактическими осмотрами один раз, а лиц с подозрением на заболевание — два раза в году;

б)  осмотров в порядке онкологической настороженности всех больных, обращающихся к врачам в поликлиниках, амбулаториях и стационарах.

6. Проведение профилактики рака и предраковых заболеваний как наиболее эффективного мероприятия, направленного на снижение частоты злокачественных опухолей. При этом необходимо, чтобы санитарно-гигиенический надзор осуществляли всюду также и с точки зрения профилактики злокачественных опухолей (охрана труда, профессиональная гигиена, пищевая гигиена, техника безопасности).
7. Физическое воспитание молодежи и медицинский контроль над физическим развитием до полного созревания (25—27 лет) должны отвечать указаниям о воспитании, начиная с самого раннего детского возраста, физически крепкого молодого поколения с гармоническим развитием физических и духовных сил, искоренением у молодежи всех вредных привычек — курение, алкоголизм, нарушение суточного режима.
8. Санитарно-просветительная работа с охватом широких слоев населения.

Опухоль – новообразование, появление которого связано с чрезмерным разрастанием тканей патологического характера и их неспособностью ограничивать свой же рост.

Виды опухолей:

• доброкачественные – характеризуются медленным ростом и не особо распространяются из места, в котором они возникли;
• злокачественные – имеют быстрый рост и поражают ткани и органы далеко от того места, где они возникли.Появление злокачественных опухолей в организме свидетельствует о том, что это онкология. 

К сожалению, до сих пор невозможно четко обозначить причины появления заболеваний онкологии, так как на развитие раковых клеток может влиять как один, так и несколько факторов. Онкология предположительно имеет такие причины возникновения:

• канцерогенные вещества – бензол, металлы, нефтепродукты, диоксины и мышьяк;
• ионизирующее и солнечное излучение;
• ухудшение состояния экологии;
• вирусы, вызывающие гепатит В и С;
• гормональные нарушения;
• плохая наследственность;
• злоупотребление вредными привычками;
• неправильное питание и т.д.

Онкология  выделяет такие возможные признаки заболевания:

• Появление узлов или каких-либо утолщений в органе;
• Незаживающая в течении долгого времени язва;
• Нетипичные выделения;
• Расстройства мочевого пузыря или кишечника;
• Проявление изменений бородавок или родинок.

Диагностирование опухолевых образований:

1. Лучевые методы исследования – рентген, магнитно-резонансная и компьютерная томография, радиоизотопные и ультразвуковые исследования.
2. Эндоскопические методы диагностирования – используются для первичного исследования предраковых изменений в организме, выявления скрытых форм и начальных стадий онкологии, для оценки степени пораженного раком органа и проверки эффективности назначенного лечения.
3. Морфологические исследования – включают в себя биопсию для того, чтобы провести исследования пораженных клеток. Используются также и исследования на онкомаркеры, которых сейчас известно более 20.

Стадии онкологии:

1-я стадия: имеется повреждение ДНК, что приводит к бесконтрольному делению клеток и возникновению атипичных клеток, похожих на раковые. Повреждение ДНК может возникнуть из-за ультрафиолетового излучения, радиоактивности или химических веществ. На первой стадии онкологии прогноз успешного излечения составляет 95— 100% случаев.

2-я стадия: имеется прорастание, бесконтрольное размножение атипичных клеток, в результате чего формируются скопления клеток, и развивается опухоль. На второй стадии онкологического заболевания прогноз успешного излечения — 75% случаев.

3-я стадия: наличие метастазирования, т. е. быстрое деление и перемещение атипичных клеток по организму с током крови или лимфы. На третьей стадии благоприятный прогноз составляет 30%. На этой стадии уже практически невозможны и нецелесообразны радикальные операции — приходится ограничиваться паллиативным лечением.

4-я стадия:рецидивирование, постоянное бесконтрольное возникновение новообразований в различных органах тела. На данной стадии рака лечение осуществляется только для продления жизни пациента, обезболивания и улучшения качества его жизни. Как правило, даже проведение массивной химиотерапии не дает эффекта, более того, может только ухудшить качество жизни.

Система ТНИ (TNM) в онкологии:

В основе классификации TNM для описания распространённости новообразований лежит 3 компонента:

Первый — T (лат. Tumor- опухоль). Этот показатель определяет распространенность опухоли, её размеры, прорастание в окружающие ткани. Для каждой локализации идет своя градация от самых малых размеров опухоли (T0), до самых больших (T4).

Второй компонент — N (лат. Nodus - узел), он указывает на наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах. Точно так же, как и в случае с компонентом Т, для каждой локализации опухоли существуют свои правила определения этого компонента. Градация идет от N0 (отсутствие пораженных лимфоузлов), до N3 (распространённое поражение лимфатических узлов).

Третий - M (греч. Metástasis - перемещение) – обозначает наличие или отсутствие отдалённых метастазов в различные органы. Цифра рядом с компонентом указывает на степень распространённости злокачественного новообразования. Так, М0 подтверждает отсутствие отдаленных метастазов, а М1 - их наличие. После обозначения М, обычно, в скобках пишут название органа, в котором выявлен отдаленный метастаз. Например М1 (oss) означает, что есть отдаленные метастазы в костях, а M1 (brа) - что найдены метастазы в головном мозге. Для остальных органов используют обозначения, приведенные в таблице ниже.

Легкие Pul

Кости Oss

Печень Hep

Головной мозг Bra

Лимфатические узлы Lym

Костный мозг Mar

Плевра Ple

Брюшина Per

Надпочечники Adr

Кожа Ski

Другие органы Oth

Также, в особых ситуациях перед обозначением TNM ставят дополнительное буквенное обозначение. Это - дополнительные критерии, обозначаемые символами “c“, ”р”, "m", "y", "r" и "a".

Символ «с» означает, что стадия установлена по данным неинвазивных методов обследования.

Символ «р» говорит, что стадия опухоли была установлена после оперативного вмешательства.

 Символ «m» используется для обозначения случаев, когда в одной области располагаются сразу несколько первичных опухолей.

Символ «y» применяется в тех случаях, когда опухоль оценивают во время или сразу после противоопухолевого лечения.

Символ «r» применяется при оценке рецидивных опухолей после безрецидивного периода.

Символ «a», используемый в виде префикса, указывает на то, что опухоль классифицирована после аутопсии (вскрытие после смерти).

 Принципы лечения онкологических заболеваний:

1. Медикаментозные средства:

• Гормональные средства – препараты, снижающие уровень тестостерона, это Герцептин, Таксол, тамоксифен, Авастин, Тироксин, Тиреоидин.
• Токсические препараты – направленные на уничтожение раковых клеток, путем токсического воздействия на них, это Целебрекс, Авастин, Доцетаксел. Также наркотические препараты – Морфин, Омнопон и Трамадол.
• Противовирусные – суть назначения этой группы препаратов в подержании иммунитета. В онкологии применяется как местные, так и внутренние противовоспалительные средства.
• Цитотоксины и цитостатики – под влиянием этих средств опухоль рассасывается и уменьшается в объемах, что необходимо для последующего операционного вмешательства.
• Противоопухолевые универсальные препараты – это Фторафур, антиметаболиты, Доксорубицин и другие.

2. Лучевая терапия.

Лучевая терапия назначается в случае чувствительности раковых клеток к такому виду облучения. Это мелкоклеточный рак, который чаще локализируется в органах дыхания, матке, в районе головы, а также может поражать легкие.

Применяется несколько методик лучевой терапии:

• дистанционная;
• внутриполостная;
• с использованием нейтронов, радиоактивных изотопов и протонов.

Лучевой метод лечения онкологии рационально применять перед проведением операции для того, чтобы локализировать основной очаг опухоли. Целью послеоперационной лучевой терапии является уничтожение оставшихся раковых клеток.

3. Химиотерапия.

Препараты, которые при этом используются активно борются с патологическими клетками. Здоровые ткани также получают негативное воздействие, но в меньшей мере. Такая выборочность химических препаратов кроется в скорости роста клеток. Раковые структуры быстро размножаются, и они в первую очередь попадают под удар химиотерапии.

4. Радикальное удаление опухоли.

Хирургическая операция, направленная на удаление основного очага опухоли и близлежащих тканей, применяется на первой, второй и третье стадии заболевания. Последняя стадия рака не подается хирургии, и операция противопоказана. Все потому что на 4 стадии рака происходит метастазирование, и удалить все метастазы из организма невозможно. Операция в таком случае только навредит больному, ослабит его (за исключением паллиативной хирургии).

Есть два основных варианта операции – органосохраняющая и расширенные.

• Расширенная операция проводится преимущественно при раке прямой кишки, матки, гениталий. Она подразумевает удаление самого органа и регионарных лимфатических узлов. Создана еще одна технология расширенных операций – суперрадикальная, при которой помимо причинного органа удаляются и несколько близлежащих. Противопоказания: наличие отдаленных метастазов.
• Органосохраняющая операция проводится при четкой локализации рака без метастатических процессов. Проводится при раке молочной железы, опухолей в районе лица. Это позволяет сохранить орган, что существенно влияет на психологическое состояние пациента. В некоторых случаях после радикального удаления проводятся косметические процедуры по восстановлению, что также позволяет повысить качество жизни больного.

Причины постановки диагноза «неоперабельная злокачественная опухоль»:

1. Опухоль находится в таком месте, где невозможно провести ее иссечение. Данное правило актуально как для доброкачественных, так и для злокачественных опухолей. Часто хирурги не решаются проводить полноценное оперативное лечение таких пациентов. Конечно, можно пойти на риск и прооперировать, может, даже успешно, но всегда нужно анализировать обстановку со всех сторон, а именно — сколько пациент может прожить без операции, качество его жизни и т. д. Такие ситуации встречаются крайне редко, но данное правило необходимо знать.

2. Опухоль достигла гигантских размеров и находится в тесных анатомо-топографических взаимоотношениях с соседними органами. Она актуальна, в основном, для доброкачественных опухолей, растущих в любую свободную полость. Рак печени же никогда не способствует многократному увеличению печени в размерах — наоборот, он вызывает ее уплотнение и уменьшение.

3. Наблюдаются метастазы в лимфатические узлы и соседние органы. Именно на этом пункте, часто встречающемся как противопоказание к операции, хотелось бы остановиться подробно. Что такое метастазы, как их обнаружить, но пациентам и их родственникам необходимо понимать, что, несмотря на все достижения современной медицины, еще не изобретено способа, который бы гарантировал надежное избавление от метастазов. А если такой возможности нет, то не имеет никакого смысла проводить операцию, причиняя достаточно ощутимый вред и без того ослабленному от рака организму. Согласно статистике, если пациента с метастазами не оперировать, то продолжительность его жизни будет на порядок выше, чем после операции, направленной на возможное удаление раковой опухоли. Трудно сказать, почему онкологический процесс так быстро начинает расти — скорее всего, всему виной обильный доступ кислорода, а также отрицательное влияние самой операции на общее самочувствие больного.

5. Паллиативное лечение.

Организация современной онкологической службы.

Началом организации современной онкологической службы явилось Постановление Правительства СССР от 30.04.1945, которым предусмотрено создание в каждой области онкологического диспансера, в задачу которого входит лечение и учет онкологических больных. С 1953 года введен учет онкологических больных не только в онкодиспансерах, но и в лечебных учреждениях всех городских и сельских населенных пунктов.

Современная структура онкологической службы в России выглядит следующим образом. Первичной организацией онкологической сети является онкологическое отделение при больнице и онкологический кабинет при поликлинике. Врач онкологического кабинета в методическом отношении подчиняется онкологическому диспансеру, а в административном – главному врачу своего лечебного учреждения.

1.На онкологический кабинет возлагаются следующие важные задачи:

1. Организация учета и регистрация онкологических больных, т.е. ведение онкологической документации в районе обслуживания поликлиники.
2. Диспансерное наблюдение за онкологическими больными, состоящими на учете и диспансеризация больных с предраковыми заболеваниями. В соответствии с инструкцией Министерства здравоохранения N 590 от 1986 г. большинство больных предраковыми заболеваниями должны выявляться, учитываться и лечиться у врачей-специалистов общей сети.
   Все факультативные предраки кожи находятся в ведении дерматолога, хронические анацидные гастриты, хронические пневмонии - терапевта, определенный круг больных - гинеколога, окулиста, отоларинголога и других специалистов.
   У врача онкологического кабинета должны быть на диспансерном наблюдении все больные со злокачественными новообразованиями, доброкачественными новообразованиями молочных желез (фиброаденома, фиброаденоматоз), ворсинчатыми полипами желудочно-кишечного тракта.
3. Всех взятых под диспансерное наблюдение больных распределяют на клинические группы:

• группа Ia - больные с заболеванием, подозрительным на злокачественное новообразование;
• группа Iб - больные с предопухолевыми заболеваниями;
• группа II - больные злокачественными новообразованиями, подлежащие специальному (радикальному) лечению;
• группа IIа - больные злокачественными новообразованиями, подлежащие радикальному лечению;
• группа III - практически здоровые лица (после проведенного радикального лечения злокачественной опухоли);
• группа IV - больные с распространенными формами злокачественных новообразований, подлежащие паллиативному или симптоматическому лечению.

Больных группы 1а по мере установления окончательного диагноза снимают с учета или переводят в другие группы. Углубленное обследование больных 1а клинической группы должно быть организовано не позднее чем через 10 дней с момента взятия на диспансерный учет.

4. Организация профилактических осмотров и инструктивно-методическая помощь при их проведении. Массовые онкологические профилактические осмотры проводятся бригадой врачей разных специальностей как среди организованного, так и среди неорганизованного населения. При этом подразумевается и широкое использование флюорографического обследования.
5. Оказание квалифицированной консультативной помощи по онкологии.
6. Проведение санитарно-просветительной работы по онкологии.
7. Лечебная работа.

2. Онкологический диспансер (республиканский, краевой, областной, городской) является лечебно-профилактическим учреждением, обеспечивающим население квалифицированной и специализированной стационарной и поликлинической онкологической помощью, осуществляет организационно-методическое руководство лечебно-профилактическими учреждениями по вопросам онкологии, обеспечивает специализацию и повышение квалификации врачей, среднего медицинского персонала в области диагностики и лечению больных злокачественными новообразованиями.

В структуре онкологического диспансера предусмотрены следующие функциональные подразделения: стационар, поликлиника, лаборатория, организационно-методический кабинет, пансионат.

В стационаре обязательно должны быть три отделения: хирургическое, гинекологическое, лучевой терапии (радиологическое).

В поликлинике имеются следующие кабинеты: терапевтический, гинекологический, хирургический, урологический.

Функционируют такие лаборатории, как клиническая, биохимическая, цитологическая, бактериологическая, патогистологическая, радиоизотопная.

3. Научно-методическую, организационно-методическую и лечебно-профилактическую работу проводят онкологические институты и центры. Ведущими головными учреждениями по онкологии являются Российский онкологической научный центр им. Н.Н. Блохина, НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова Минздрава РФ, ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, а также филиалы Российского онкологического научного центра РАМН в федеральных округах России.

Распространенные болезни и первые симптомы онкологии

Рак желудка – болезнь, которая возникает при развитии опухоли желудка. На фоне хронического гастрита, язвы желудка, при наличии полипов желудка, неправильного питания и злоупотребления вредными привычками может возникать онкология. Симптомы заболевания такие: плохой аппетит, депрессия, дискомфорт и боли в области желудка, частая отрыжка и стремительное похудение. К сожалению, первые симптомы онкологии проявляются уже на более поздних стадиях. Лечение происходит с помощью хирургического удаления опухолей и лучевой терапии. Также часто используют химиотерапию.

Рак пищевода – заболевание из области окологии, которое поражает пищевод, а именно слизистую его оболочку. Постоянное употребление слишком горячей и холодной пищи, курение, алкоголь – основные причины, на фоне которых развивается онкология. Симптомы могут возникать такие: дискомфорт и нарушение глотания, стремительное снижение массы, плохой аппетит, неприятное жжение и боли в пищеводе, возникновение неприятного запаха со рта, чувство прилипания к стенкам пищевода пищи. Из-за того, что симптомы проявляются уже на более развитых стадиях заболевания, очень сложно определить, что это онкология. Лечение происходит лучевой терапией, химиотерапией и хирургическим вмешательством. Опасность рака пищевода – в метастазах в кости, легкие, печень и поджелудочную железу.

Рак поджелудочной железы – болезнь, которая проявляется через возникновение в поджелудочной железе злокачественного новообразования. Для этой болезни характерен очень высокий уровень смертности, ведь рак поджелудочной железы – опасная онкология. Симптомы возможны такого характера: тяжесть в области живота, пожелтение кожи, беспричинное похудение, тошнота, расстройства кишечника (поносы, запоры), рвота. Сначала болезнь может быть похожа на развитие хронического панкреатита, а выявить рак возможно лишь тогда, когда опухоль начнет стремительно развиваться и достигнет размера в 0,5 см. Лечение онкологии возможно лишь хирургическим путем, так как метод химиотерапии для заболевания такого характера не эффективен.

Рак кожи – образование опухоли злокачественного характера, которая начинает развивается из покровных клеток кожи (эпидермиса), заболевание из области онкологии. Рак кожи на сегодня является одним из самых часто встречаемых во врачебной практике заболеваний онкологии. Факторы, которые могут способствовать появлению рака кожи: чрезмерное пребывание на солнце, постоянное повреждение кожи в одном и том же месте, радиоактивное влияние, воздействие химических веществ (деготь, керосин, сажа) на кожный покров. Первыми симптомами онкологии могут быть: появление язв или опухолей на коже, которые долго не исчезают, видоизменение образования на коже, увеличение регионарных лимфоузлов. Лечение рака кожи происходит с помощью лучевой и фотодинамической терапии, хирургического вмешательства, криогенного лечения.

Рак легких – болезнь, которая характеризуется онкологическим процессом, который возникает и продолжает свое развитие из эпителия бронхов. В группу риска входят люди, которые: перенесли туберкулез или страдают хроническим бронхитом, работают в атмосфере воздействия вредных химических веществ, злоупотребляют курением. Симптомы онкологии: частый кашель, иногда даже с кровью, боли в груди, появление одышки, потеря веса и повышение температуры. Лечение происходит с помощью хирургического вмешательства, химиотерапии и лучевой терапии.

Рак почек – онкология, которая выражается через появление опухоли из эпителия почек. Причины заболевания неоднозначны, это может быть курение, влияние веществ токсического характера и другие. Симптомами онкологии являются: появление в моче примеси крови, почечные боли, тупая боль в пояснице, ослабление организма, плохой аппетит и стремительное снижение веса. Выявление рака почек проводят с помощью: рентгенологического и ультразвукового исследования, компьютерной томографии и общего анализа мочи. Для лечения применяют иммунотерапию, химиотерапию.

Рак мочевого пузыря – образование злокачественной опухоли в мочевом пузыре. Причинами возникновения рака мочевого пузыря могут быть: злоупотребление курением, мочекаменная болезнь и заболевания мочевого пузыря хронического характера, воздействие химических веществ (анилина в особенности). Проявление рака возможно через такие симптомы: появление в моче крови, боль в процессе мочеиспускания, проявление тупой или острой боли в области низа живота, редкое или же наоборот частое мочеиспускание. Диагностирование рака мочевого пузыря происходит такими методами: исследование рентгеном, ультразвуком, биохимическим анализом мочи. Лечение происходит с помощью оперативных методов, а на поздних стадиях – с использованием химиотерапии и лучевой терапии.