методическая разработка занятия по сестринскому делу в хирургии на тему: "Раны"
план-конспект урока на тему

Министерство здравоохранения Саратовской области

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Саратовская области

«Балаковский медицинский колледж»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ЛЕКЦИОННОГО ЗАНЯТИЯ

по теме:

«Местная хирургическая патология (раны) и ее лечение»

ПМ.02 Участие в  лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

МДК. 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

Укрупненная тема  Сестринское дело в хирургии

Специальность  34.02.01 Сестринское дело

Курс 3                   

Балаково  2017 г.

«Местная хирургическая патология (раны) и ее лечение». Методическая разработка лекционного занятия по укрупненной теме  Сестринское дело в хирургии.  Автор: Каширова Вера Юрьевна.

 Балаково, 2017 г. – 18 страниц.

СОДЕРЖАНИЕ

1. Пояснительная записка
2. Технологическая карта лекционного занятия
3. Распределение рабочего времени на учебном занятии
4. План изложения теоретического материала
5. Содержание теоретического материала
6. Контрольно – оценочный материал
7. Список рекомендуемой литературы
8. Приложение

Пояснительная записка

Улучшение качества подготовки средних медицинских работников обуславливает необходимость совершенствования учебного процесса, коррекции  существующих учебных программ в соответствии с образовательными стандартами нового поколения и создание новых учебных пособий.

Методическая разработка по укрупненной теме Сестринское дело в хирургии на тему: «Местная хирургическая патология (раны) и ее лечение» составлена в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом нового поколения,  а также квалификационной характеристикой по специальности 34.02.01 Сестринское дело.   Разработка соответствует объему времени, предусмотренному учебным планом и рассчитана на 4 академических часа.

Для успешного освоения темы необходимы фундаментальные знания, прежде всего анатомии и основ физиологии. Используются знания, полученные на других дисциплинах общепрофессионального цикла: «Латинский язык с медицинской терминологией», «Фармакология», «Психология» «История медицины». Не лишними являются знания основ сестринского дела.

Изучение  раздела «Сестринское дело в хирургии» поможет в освоении других междисциплинарных курсов, изучаемых студентами на следующем году обучения: МДК. 02.02. Основы реабилитации, МДК.03.01. Основы реаниматологии, МДК. 03.02. Медицина катастроф.

Технологическая карта лекционного занятия

Цели занятия:

Образовательные: познакомить студентов с разными видами ран;

Развивающие: способствовать развитию умения сравнивать, обобщать анализировать, развивать клиническое мышление;

Воспитательные: способствовать  формированию внимательного, доброжелательного отношения к пациентам;  воспитывать чувство ответственности и профессионального долга;

Студент должен знать:

- Клинические признаки ран.

- Виды ран.

- Виды заживления ран.

- Принципы первичной хирургической обработки раны.

- Фазы течения раневого процесса и классическое лечение инфицированной раны.

- Принципы оказания ПМП при ранениях.

ПК:

ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.

  ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.

     ПК 2.3. Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами.

      ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования.

   ПК 2.5. Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.

      ПК 2.6. Вести утвержденную медицинскую документацию.

ОК:

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения  возложенных на него профессиональных задач, а также для своего  профессионального и личностного развития.

ОК 5.  Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6. Работать в коллективе и в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.

ОК 9.  Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.

ОК 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.

ОК 11.  Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13 Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

Тип занятия: Структура занятия соответствовала типу занятия (формирование новых знаний), виду занятия (теоретическое).

Уровень освоения: 2 – репродуктивный (выполнение деятельности по образцу, инструкции или под руководством);

Обеспечение учебного занятия:

1. 1. Рабочая программа;
2. Календарно – тематический план;
3. Поурочный план;
4. Методическая разработка лекционного занятия;
5.  Мультимедийная презентация;
6. Ноутбук, ММ проектор.

Задание для внеаудиторной самостоятельной работы: составление матрицы  лекции «Местная хирургическая патология (раны) и ее лечение» по следующей схеме:

Распределение рабочего времени на учебном занятии:

План изложения теоретического материала

1. Классификация ран.
2. Клинические признаки ран.
3. Течение раневого процесса.
4. Оказание первой медицинской помощи при ранениях.
5. Лечение ран.
6. Роль медсестры в уходе за пациентами с ранениями.

Содержание теоретического материала

Раной  называется механическое повреждение тканей организма,  сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек.

Классификация ран

1. По происхождению раны делятся на операционные и случайные.
2. По характеру повреждения разделяются на:

Резаные раны наносятся острым предметом, характеризуются ровными краями и обильным кровотечением.

Колотые раны наносятся острым и длинным предметом. Особенность этих ран - большая глубина раневого канала, возможность повреждения внутренних органов и других тканей. При колотых ранах зияние раны отсутствует, наружного кровотечения нет, но может развиваться внутреннее кровотечение. Подобные ранения могут осложняться развитием анаэробной инфекции.

Ушибленные раны возникает от воздействия тупого предмета. При ушибленных ранах выражен болевой синдром, имеются множество ссадин, гематом и участков некроза ткани.

Рваные раны наносятся различными предметами и  характеризуются значительным повреждением тканей, обильным кровотечением, некрозом краев раны.        
Размозженные раны образуются при сильно нанесенных ударах и характеризуются значительной болью, некрозом тканей, обширной гематомой, возможностью развития анаэробной  инфекции.

Рубленные раны наносятся тяжелым острым предметом. У таких ран зияющие края, значительное кровотечение, отёк и кровоизлияние вокруг.

Укушенные раны  появляются в результате укуса животных, человека, змеи и насекомых. Обычно они инфицированы, вдруг быть отравлены слюной змеи или насекомого. Тяжелым осложнением может быть бешенство и различные аллергические реакции.

Скальпированные раны возможны  при отслоении одного слоя тканей  от другого и характеризуются значительной болью, кровотечением, некрозом тканей.      

Огнестрельные раны разнообразны и различаются на пулевые ранения, ранения дробью и оскольчатые.

По характеру раневого канала делятся на: сквозные ранения, которые имеют входное и выходное отверстия и пуля выходит из тканей; слепые ранения, которые имеют только входное отверстие и пуля остается в тканях пострадавшего; касательные ранения, которые не проникают в какие-либо полости, а ранят только поверхностные ткани. Ранения дробью отличаются множественностью отдельных ран, значительной кровопотерей, могут вызвать контузию органов и тканей. Огнестрельные ранения отличаются тяжелым течением, плохим заживлением тканей, высокой степенью инфицированности, множественными повреждениями.

3. По степени инфицированности выделяют раны:

• асептические, которые наносятся в операционной;
• свежеинфицированные, когда с момента повреждения прошло 3 дня;
• гнойные.

4. По сложности различаются на простые и сложные. К сложным   ранам относятся раны, сочетающиеся с повреждением костной ткани, внутренних органов, крупных сосудов и нервных стволов.

5. По отношению к полостям организма раны могут проникающими и непроникающими. Проникающие – глубокие раны, при которых повреждаются внутренние оболочки полостей (брюшной, грудной, черепа, сустава). В этих случаях часто повреждаются внутренние органы.

6. По локализации повреждения выделяют раны шеи, головы, туловища, конечностей и пр.
7. От числа одновременно нанесенных повреждений выделяют одиночные и множественные.

8. По количеству различных повреждений разделяются на сочетанные, когда рана затрагивает различные, органы одной или разных анатомических областей, и комбинированные, когда кроме механических есть и другие повреждения (термические, химические и пр.).

Клинические признаки ран

1. Местные признаки ран: боль, кровотечение и зияние.        

• Выраженность болевого синдрома зависит от локализации раны. Боль сильнее при ранении в местах скопления нервных окончаний и при ранении крупных нервных стволов. Боль зависит от характера ранящего орудия и быстроты нанесения; чем острее орудие и быстрее наносится рана, тем меньше боли ощущает человек. Болевые ощущения могут быть снижены  при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока, алкогольного или наркотического опьянения. Боль является защитной реакцией организма, но длительные и интенсивные боли могут вызвать истощение центральной нервной системы и нарушение функций жизненно важных органов.
• Интенсивностъ кровотечения зависит от повреждения крупных сосудов, локализации раны (наиболее выраженные при ранении в области лица, головы, шеи), состояния свертывающей системы и гемодинамики (сильное кровотечение бывает при гемофилии, высоком артериальном давлении).        
• Зияние раны зависит от взаиморасположения        линий Лангера и самой раны (разрез вдоль линий Лангера исключает зияние ран).

2. Общая  реакция организма на повреждение зависит от тяжести  ранения, которое определяется размерами раны, ее глубиной, характером повреждения внутренних органов и развивающимися осложнениями, такими как травматический шок, острая кровопотеря, терминальное состояние, присоединение хирургической инфекции.                

Течение раневого процесса

Раневым процессом называется совокупность последовательных изменений, происходящих во всем организме и в ране.

В организме в первые 4 суток от момента травмы отмечается выделение в кровь гормонов надпочечников, инсулина, глюкокортикоидов. В результате усиливаются процессы жизнедеятельности организма: повышается температура тела, основной обмен, усиливается распад белков, жиров и гликогена. Боль изменяет функцию сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем. Это выражается в учащении пульса, повышении АД, учащению дыхания, снижении мочевыделения. Кровопотеря усугубляет физиологические нарушения. В повреждённой ткани всегда имеются микроорганизмы, которые могут привести к интоксикации. В крови повышается количество лейкоцитов, в анализах мочи появляется белок.

При неосложнённом течении, начиная с 4 дня купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, нормализуются показатели крови и мочи, состояние пациента улучшается.

Различают три фазы раневого процесса.

 Первая фаза воспаления (гидратации) - протекает в первые 5 суток. При разрушении кровеносных и лимфатических сосудов нарушается отток крови и лимфы, происходят спазм, а затем расширение микрососудов и повышение проницаемости сосудистой стенки. Это приводит к замедлению кровотока и происходит   тромбирование капилляров и венул. В тканях вокруг раны повышается осмотическое давление, происходит задержка воды и развивается отек тканей. В окружающих рану тканях и экссудате появляются лейкоциты, лимфоциты, макрофаги. Появляется воспаление тканей, которое выражается в гиперемии повышении местной температуры. Нарастание отёка, инфильтрация тканей, тромбоз мелких сосудов нарушают питание тканей, что приводит к некрозам. При загрязнении раны в этот период может присоединиться инфекция. Наряду с воспалительной реакцией в ране идет процесс очищения очага повреждения ткани от мертвых клеток, токсинов, продуктов белкового  распада.

Вторая фаза - фаза регенераций (дегидратации) – протекает с 6 до 14 дня от момента травмы. Происходит рост кровеносных лимфатических сосудов, улучшается кровообращение и стихает воспалительный процесс. В ране происходит новообразование сосудов и развитие грануляционной ткани.

Третья фаза — фаза заживления раны - начинается с 15 дня и может протекать около 6 месяцев. Образуется рубец в области поврежденных тканей.

Заживление ран может быть 3 видов:

• заживление первичным натяжением;
• заживление вторичным натяжением;
• заживление под струпом.

Первичным натяжением заживают послеоперационные раны, когда их края соединены швами, случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краев раны до1см без наложения швов. Для заживления первичным натяжением необходимо отсутствие инфекции в ране, плотное соприкосновение краев раны, отсутствие в ране некротической ткани, гематом и инородных тел. При заживлении первичным натяжением формирование рубца завершается на 7-8 день.

Заживление вторичным натяжением наблюдается при инфицированности раны, наличии некротической ткани, гематом или инородных тел, большом зиянии краев раны, ухудшении общего состояния. При этом явления воспаления выражены больше, и очищение раны протекает дольше. В конце первой фазы образуется полость. Во второй фазе раневого процесса образующаяся полость заполняется грануляционной тканью, которая способствует быстрому закрытию раневого дефекта.   Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозернистые блестящие образования, которые способны быстро расти, и обильно кровоточить при незначительном повреждении. При нормальном протекании процесса заживления одновременно с развитием грануляционной ткани начинается эпителизация. Эпителизация начинается с краев раны по направлению к центру. При этом идет сокращение полости, стягивание краев раны и образование рубца. При воздействии неблагоприятных фактор может быть плохой рост грануляции или развитие гипертрофической грануляции. Заживление раны под струпом происходит при небольших повреждениях (ссадин, потертостей, ожогов). Весь процесс заживления занимает обычно 3-6 дней. Рана покрывается коркой, которая отторгается и оставляет после себя маленький рубец. Струп не следует удалять, если отсутствуют симптомы воспаления.

Итогом заживления любой раны является образование рубца. При заживлении первичным натяжением рубец  обычно бывает ровным, линейным, эластичным.  При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную форму, плотный, пигментированный, малоподвижный. Гипертрофированный грубый рубец, возвышающийся над поверхностью кожи, имеющий красный оттенок, чувствительный и болезненный, часто вызывающий зуд, называется келоидным рубцом.

   При заживлении ран могут быть различные осложнения: развитие хирургической инфекции, первичные или вторичные кровотечения, расхождение краев раны, образование рубцовых контрактур, изъязвление  рубца.

На заживление ран оказывают влияние следующие факторы:

• возраст пациента: заживление в более короткие сроки и с более благоприятным исходом происходит в детском и молодом возрасте;
• состояние питания и масса тела:  у пациента со сниженным весом идут нарушения обменных процессов, что затрудняет заживление ран. У пациентов с избыточной подкожно жировой клетчаткой часто возникают осложнения раневого процесса, и развивается инфекция;
• вторичное инфицирование раны - инфицированию раны подвержены пациенты с ослабленным иммунитетом, после перенесенных инфекционных заболеваний.
• хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, которые оказывают влияние на оксигенацию и питание местных тканей и всего организма;

• сахарный диабет, при котором страдает углеводный обмен в тканях , возникают нарушения иммунитета;
• обезвоживание организма, которое приводит к нарушению всех видов обмена;
• применение стероидных и нестероидных противовоспалительных средств  способствуют замедлению процесса заживления;
• лучевая терапия вызывает облитерацию мелких сосудов, что приводит к ишемии тканей и замедлению заживления.

Оказание первой медицинской помощи при ранениях

При оказании первой медицинской помощи пострадавшему необходимо в первую очередь остановить кровотечение одним из способов временной остановки кровотечения. Исключением является укушенная рана, при которой надо дать возможность стечь немного крови для удаления слюны животного или яда змеи. При угрозе развития травматического шока применяются обезболивание, введение противошоковых кровезаменителей и препаратов, поднимающих артериальное давление. Одновременно проводится очищение раны с помощью антисептиков, обработка кожи вокруг раны спиртовыми растворами антисептика и наложение асептической повязки. Удалять инородные тела из ран не рекомендуется. Обязательно проводится иммобилизация конечности и госпитализация пациента в положении лежа на носилках в хирургическое отделение.

Лечение ран

Если у пациента наблюдается травматический шок, то первоначально необходимо вывести пациента из состояния шока. Тактика лечения ран зависит от характера и локализации раны, от объема и давности повреждения. Свежие поверхностные раны, царапины, ссадины обрабатывают антисептиком и накладывают асептическую повязку. Такие раны заживают самостоятельно без наложения шва. В остальных случаях обязательно проводится первичная хирургическая обработка раны (ПХО ран).      

Пациент к первичной хирургической обработке раны готовятся также как на операцию. Сначала проводится туалет раны с обработкой кожи вокруг раны спиртовым антисептиком. Обезболивание выбирается в зависимости от величины раны (местное или общее). При необходимости, для полной ревизии (осмотра), рана рассекается. Для удаления некротизированной ткани, инородных тел, а также инфицированной ткани  иссекают края, стенки и дно раны. После иссечений осуществляют тщательный гемостаз, для профилактики гематомы и инфицирования раны. Послойное ушивание раны проводят при чистых и малозагрязненных ранах. Когда есть риск развития инфекции или с момента травмы прошло более 12 часов, то проводится ушивание раны с введением дренажа. Рану не ушивают, если с момента травмы прошло более 24 часов, при сильном загрязнении раны, размозженные и укушенные раны. Такие раны дренируют. При проникающих ранениях обязательно для ревизии раны вскрывается полость, в которую было проникновение. После проведения ПХО раны, решается вопрос о профилактике столбняка и проведении антирабической прививки при укушенных ранах. Рана после наложения швов считается послеоперационной раной. Для профилактики гематомы в первые сутки после операции к ране прикладывают пузырь со льдом. Перевязки проводят ежедневно с обработкой раны спиртовыми антисептиками. Для ускорения процесса заживления с 3 дня назначаются физиопроцедуры.  Для улучшения кровообращения и обменных процессов рекомендуется ранняя активизация больных. Швы с не осложненных послеоперационных ран снимаются на 5—8 день; При нагноении послеоперационной раны необходимо снять все или несколько швов и продренировать рану. Если эти действия не дают результатов, то проводят вторичную хирургическую обработку раны.  Такая рана будет заживать вторичным натяжением. При заживлении вторичным натяжением в фазе воспаления надо обеспечить хороший отток из гнойной раны е помощью дренажей и наложения на рану тампонов с гипертоническими растворами натрия хлорида или магния сульфата. Хороший отток из раны способствует очищению раны от продуктов распада тканей, микробов и их токсинов. Для ускорения расплавления некротизированной ткани и очищения раны применяются протеолитические ферменты:  химопсин, трипсин. С целью подавления и уничтожения патогенной флоры необходимо применять антисептики и антибиотики местно и парентерально. Антибиотики подбирают соответственно чувствительности к ним флоры раны. Антисептические препараты применяются в виде присыпок, одномоментных и длительных промываний ран. Используются такие растворы как 1% раствор диоксидина, 0,02 % раствор хлоргексидина и др. На 3-4 сутки возможно применение водорастворимых мазей, таких как «Левомиколь», «Левосин», «Сульфомеколь»,5% диоксидиновая мазь. Активизация иммунобиологических сил организма достигается применением как  местных, так и общих средств.

В фазе регенерации,  когда рана очистилась от некротизированной ткани, и стихло воспаление, приступают к стимуляции  репаративных процессов. Во вторую фазу заживления, ведущую роль играет процесс образования грануляционной ткани. Для роста грануляции применяют мази, эмульсии и линименты: синтомициновая, гентомициновая, метилурациловая, «Солкосерил», «Актовегин».  Перевязки в этот период проводят осторожно, чтобы не повредить рост грануляции, один раз в 5-7 дней.

В третьей фазе заживления основной задачей является ускорение эпителизации раны и защита её от травматизации. С этой целью применяют стимулирующие мази и физиотерапевтические процедуры: УФО, лазерное облучение, магнитное поле. При развитии келоидного рубца применяют электрофорез с лидазой, ультразвук с гидрокартизоновой мазью, массаж, занятия ЛФК, иссечение рубца с наложением косметических швов.

Роль медсестры в уходе за пациентами с ранениями

Успешное лечение раненых во многом зависит от ухода. Основная опасность заключается в возможности инфицирования раны. Содержание постели и кожных покровов в гигиенических условиях позволяет предупредить вторичное инфицирование. Необходимо следить, чтобы повязка была сухой и надежно изолировала рану от окружающей среды. Попадание на повязку мочи, кала, воды из грелок может стать причиной нагноения. Такую повязку необходимо немедленно сменить. Независимо от характера оперативного вмешательства и состояния повязки на 2-й день после операции производят перевязку. Если рана не была зашита, кожные края смазывают раствором йода, меняют тампоны и, если необходимо, дренажи и накладывают асептическую повязку. В послеоперационный период основная задача лечения при открытых повреждениях – не допустить нагноения послеоперационной раны. При значительном промокании повязки частые перевязки не рекомендуются. На повязку накладывают вату и перебинтовывают ее. При нагноившихся ранах перевязку производят ежедневно, а если требует состояние больного, то и чаще. Большое внимание обращают на проведение лечебной гимнастики, гигиенического режима, обеспечение высококалорийного питания.

Медицинская сестра обязана при уходе за пациентами с ранами учитывать нарушенные потребности и, используя свои знания и умения, стараться восстановить их в кратчайшие сроки. Для этого она определяет, какие проблемы возникли при нарушении той или иной потребности, ставит цели к каждой конкретной проблеме и составляет план своих вмешательств для нормализации в конечном итоге общего состояния больного.

Контрольно – оценочный материал

1. Дайте определение понятию рана.
2. Перечислите существующие классификации ран.
3. Дайте характеристику классификации ран по степени их микробной обсемененности.
4. Перечислите фазы течения раневого процесса.
5. Какие существуют типы заживления ран?
6. Какие факторы влияют на течение раневого процесса?
7. Какие вам известны осложнения ран?
8. Перечислите основные принципы лечения ран.
9. В чем заключается первичная хирургическая обработка раны?
10. Перечислите задачи и основные принципы лечения гнойных ран.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.

Основная литература:

1. Вязьмитина А. В., Кабарухин А. Б. Сестринский уход в хирургии.- Ростов-на-Дону: Феникс, 2015 г.

Дополнительная литература:

1. Баурова Л. В., Демидова Е. Р. Теория и практика сестринского дела в хирургии. -М.: «Медкнига», 2008 г.

Интернет – ресурсы:

1. http://meduniver.com 
2. http://medchitalka.ru 

Министерство здравоохранения Саратовской области

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Саратовская области

«Балаковский медицинский колледж»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ЛЕКЦИОННОГО ЗАНЯТИЯ

по теме:

«Закрытые повреждения: ушибы, вывихи, переломы. Синдром длительного сдавления. Травматический шок»

ПМ.02 Участие в  лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

МДК. 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

Укрупненная тема  Сестринское дело в хирургии

Специальность  34.02.01 Сестринское дело

Курс 3                   

Балаково  2017 г.

«Закрытые повреждения: ушибы, вывихи, переломы. Синдром длительного сдавления. Травматический шок». Методическая разработка лекционного занятия по укрупненной теме  Сестринское дело в хирургии.  Автор: Каширова Вера Юрьевна.

 Балаково, 2017 г. – 28 страниц.

СОДЕРЖАНИЕ

1. Пояснительная записка
2. Технологическая карта лекционного занятия
3. Распределение рабочего времени на учебном занятии
4. План изложения теоретического материала
5. Содержание теоретического материала
6. Контрольно – оценочный материал
7. Список рекомендуемой литературы
8. Приложение

Пояснительная записка

Улучшение качества подготовки средних медицинских работников обуславливает необходимость совершенствования учебного процесса, коррекции  существующих учебных программ в соответствии с образовательными стандартами нового поколения и создание новых учебных пособий.

Методическая разработка по укрупненной теме Сестринское дело в хирургии на тему: «Закрытые повреждения: ушибы, вывихи, переломы. Синдром длительного сдавления. Травматический шок» составлена в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом нового поколения,  а также квалификационной характеристикой по специальности 34.02.01 Сестринское дело.   Разработка соответствует объему времени, предусмотренному учебным планом и рассчитана на 2 академических часа.

Для успешного освоения темы необходимы фундаментальные знания, прежде всего анатомии и основ физиологии. Используются знания, полученные на других дисциплинах общепрофессионального цикла: «Латинский язык с медицинской терминологией», «Фармакология», «Психология» «История медицины». Не лишними являются знания основ сестринского дела.

Изучение  раздела «Сестринское дело в хирургии» поможет в освоении других междисциплинарных курсов, изучаемых студентами на следующем году обучения: МДК. 02.02. Основы реабилитации, МДК.03.01. Основы реаниматологии, МДК. 03.02. Медицина катастроф.

Технологическая карта лекционного занятия

Цели занятия:

Образовательные: познакомить студентов с различными видами травм;

Развивающие: способствовать развитию умения сравнивать, обобщать анализировать, развивать клиническое мышление;

Воспитательные: способствовать  формированию внимательного, доброжелательного отношения к пациентам;  воспитывать чувство ответственности и профессионального долга;

Студент должен иметь представление:

• О повреждениях.
• О синдроме длительного сдавления.
• О травматическом шоке.

Студент должен знать:

• Виды и классификацию травм.
• Принципы оказания первой медицинской помощи при травмах.
• Особенности сестринского ухода за травматологическими больными.

ПК:

ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.

  ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.

     ПК 2.3. Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами.

      ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования.

   ПК 2.5. Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.

      ПК 2.6. Вести утвержденную медицинскую документацию.

ОК:

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения  возложенных на него профессиональных задач, а также для своего  профессионального и личностного развития.

ОК 5.  Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6. Работать в коллективе и в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.

ОК 9.  Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.

ОК 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.

ОК 11.  Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13 Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

Тип занятия: Структура занятия соответствовала типу занятия (формирование новых знаний), виду занятия (теоретическое).

Уровень освоения: 2 – репродуктивный (выполнение деятельности по образцу, инструкции или под руководством);

Обеспечение учебного занятия:

1. Рабочая программа;
2. Календарно – тематический план;
3. Поурочный план;
4. Методическая разработка лекционного занятия;
5.  Мультимедийная презентация;
6. Ноутбук, ММ проектор.

Задание для внеаудиторной самостоятельной работы: составление глоссария по теме «Травмы», составление памятки, буклета по темам: «Профилактика травматизма в зимний период», «Профилактика травматизма в пожилом возрасте», создание таблицы «Лечение переломов».

Распределение рабочего времени на учебном занятии:

План изложения теоретического материала

1. Общие вопросы травматологии.
2. Сестринский уход за пациентом с закрытыми механическими повреждениями мягких тканей (сотрясение, ушиб, растяжение, разрыв).
3. Сестринский уход за пациентом с механическими повреждениями костей и суставов (переломы, вывихи).
4. Синдром длительного сдавления (СДС).
5. Травматический шок.

Содержание теоретического материала

Общие вопросы травматологии

Травма — воздействие внешних факторов на организм человека, которое вызывает в тканях и органах анатомические и функциональные нарушения. Повреждающими внешними факторами могут быть механические, термические, электрические, химические и лучевые агенты.

Травматология (от греч.Trauma, traumatos — повреждение, рана и logos — наука) — наука о повреждениях тела человека в определенных условиях жизни (быт, работа и др.), изучающая патогенез механических повреждений аппарата движения и опоры, разрабатывающая методы диагностики, выявления и устранения причин, вызвавших повреждения, лечение осложнений, а также меры профилактики.

Травматология изучает местные и общие процессы и состояния организма в целом, возникающие под воздействием механических, термических, электрических, радиоактивных (радиационных), химических и других факторов, а также комбинированных форм поражения (механическая травма + химическая, механическая травма + радиационное поражение + термическое поражение и др.), приводящих к нарушению целости и функции органов и тканей аппарата движения и опоры и нередко вызывающих тяжелые нарушения деятельности жизненно важных систем организма пострадавшего в целом.

Травматизм — совокупность травм, возникших в определенной группе населения за определенный отрезок времени.

Анкилоз – полное отсутствие движений в суставе.

Контрактура – ограничение движений в суставе.

Репозиция – сопоставление фрагментов кости после перелома для обеспечения лучшего сращения кости.

Консолидация перелома – сращение перелома с образованием костной мозоли.

Классификация травм

1.         Травмы производственные (промышленные, сельскохозяйственные).

2.        Непроизводственные (транспортные, бытовые, уличные, спортивные, школьные, в результате природных катастроф, умышленные и др.).

3.         Умышленные (военные, нападения).

По характеру повреждения целостности покровов:

1)         закрытые — без нарушения целостности кожных покровов слизистых (тупая травма живота, тупая травма головы, грудной клетки и др.);

2)         открытые — с нарушением целостности кожных покровов слизистых (ножевые и огнестрельные ранения, открытые переломы костей и др.). При открытых повреждениях имеется опасность попадания инфекции.

По характеру проникновения в полость:

1)         непроникающие — без проникновения травмирующего агента в полость организма (брюшную, плевральную и др.);

2)         проникающие — в полость организма, при этом есть угроза повреждения внутренних органов.

Анатомическая:

1)         повреждения мягких тканей;

2)         повреждения костей и суставов;

3)         повреждения внутренних органов.

По сложности:

1)         простые;

2)         сочетанные;

3)         комбинированные

Производственная травма — травма, полученная работником на производстве и вызванная несоблюдением требований охраны труда.

Бытовые травмы включают несчастные случаи, возникшие вне связи с производственной деятельностью пострадавшего, — в доме, квартире, во дворе и т.д.

Дорожно-транспортными являются травмы, нанесенные различного вида транспортными средствами при их использовании (движении) в случаях, не связанных с производственной деятельностью пострадавших, независимо от места нахождения  пострадавшего в момент происшествия — в транспортном средстве (водитель, пассажир) или вне его (пешеход).

К уличным относятся травмы, полученные пострадавшими вне производственной деятельности на улицах, в открытых общественных местах, в поле, в лесу и пр., независимо от вызвавших их причин (кроме транспортных средств).

Школьные травмы включают несчастные случаи у учащихся дневных общеобразовательных школ всех типов (в т.ч. музыкальных, спортивных), возникшие в период их нахождения в шкот: (на уроке, включая урок физкультуры, перемены, учебные мастерские, пришкольные участки).

Спортивными травмами считаются несчастные случаи, происшедшие при занятиях спортом (плановые, групповые иди индивидуальные занятия на стадионе, в спортивной секции, на спортивной площадке) под наблюдением преподавателя или тренера.

Сельскохозяйственные травмы на более мелкие рубрики не подразделяют (или подразделяют очень редко), однако, поскольку сельскохозяйственное производство в стране становится более механизированным, все шире ведется сельское строительство, в понятие сельскохозяйственного травматизма помимо «чистого» (полеводов, свекловодов, льноводов, животноводов) также включается травматизм среди таких специальностей, как сельские строители, электрики, механизаторы, операторы различных установок (машинного доения, кормокухонь) и др.

Сестринский уход за пациентом с закрытыми механическими повреждениями мягких тканей

К ним относятся сотрясения, ушибы, растяжения, разрывы, сдавления мягких тканей.

Сотрясение (commotio) — повреждение тканей без нарушения их целостности с кратковременным нарушением функции. Характеризуется болями в поврежденной области, проходящими самостоятельно. При быстром воздействии силы может наступить повреждение внутренних органов без повреждения покровных тканей. При этом виде повреждения грубых морфологических изменений не наблюдается. Отмечаются изменения в объеме молекулярных повреждений в клетках органа. Наиболее часто сотрясению подвергаются головной и спинной мозг, легкие, печень. Сотрясение приводит к нарушению функции данного органа, падению сердечно - сосудистой деятельности (низкое артериальное давление, редкий пульс), нарушению дыхания (одышка, поверхностное дыхание), головного мозга (потеря сознания). Необходима своевременная госпитализация. Показан строгий постельный режим. В дальнейшем лечение должно быть направлено на нормализацию функции пострадавшего органа.

Часто повторяющиеся сотрясения тканей могут привести к так

называемой вибрационной болезни (например, при работе с отбойным молотком).

Ушиб (contusio) — повреждение тканей и органов без нарушении целостности, но со стойким нарушением функции. Ушиб наступает от удара тупым предметом или удара тела о тупой предмет воздушной волны, от контрудара и т.д.

Клиника ушиба зависит от:

• локализации поражения;
• от силы удара
•  от вида, массы и скорости воздействия повреждающего агента. Наиболее чувствительны к ушибам подкожная клетчатка,  мышцы, паренхиматозные органы. Менее чувствительны кожа, фасции, апоневроз, сухожилия.

Клиника

Ушиб характеризуется болью, припухлостью, кровоизлиянием,  нарушением функции. Боль возникает в момент травмы, затем постепенно стихает. Припухлость обусловлена отеком тканей и  более выражена в тканях с богатой клетчаткой, например на лице. Кровоизлияние в ткани обусловлено повреждением мелких сосудов, большое скопление крови приводит к образованию гематом. Нарушение функции выражено по-разному, в зависимости от поврежденного органа.

Лечение.

Поврежденному участку тела создают покой, возвышенное положение, накладывают давящую повязку. К месту ушиба прикладывают пузырь с холодной водой или льдом. При большой гематоме иногда отсасывают кровь или же производят рассечение тканей с выпусканием гематомы и остановкой кровотечения. Через 2—3 дня после ушиба применяют тепловые процедуры (грелки, согревающие компрессы, диатермию, УВЧ) для лучшего рассасывания гематомы. При больших гематомах производят пункцию.

Растяжение (distorsio) — повреждение тканей без нарушения целостности в результате действия двух сил в противоположных направлениях.

Разрыв (ruptura) — повреждение тканей с нарушением анатомической непрерывности. Механизм травмы такой же, как при растяжении. Растяжения и разрывы чаще всего происходят в области связочного аппарата суставов, сухожилий мышц, самих мышц. Различают неполный и полный разрыв тканей. Растяжения и разрывы чаще всего возникают при беге, прыжках, падении, неудачных движениях, поднятии тяжести и др., т. е. при движениях в суставе, превышающих его физиологические возможности.

Клиника.

Отмечаются боль и припухлость в области сустава, ограничение движений. При разрыве связок возникают гематома и избыточная подвижность.

Лечение. 

Необходимо обеспечить покой конечности. На область сустава накладывают тугую повязку. В первые дни местно применяют холод, в последующие — тепловые процедуры, физиолечение, массаж. При разрыве связок накладывают гипсовую повязку, а при безуспешности консервативного проводят оперативное лечение — сшивание тканей или их пластику.

Разрыв мышц.

Разрыв мышц наступает вследствие сильного перерастяжения и перенапряжения, например при поднятии больших тяжестей. Наиболее часто происходит разрыв мыши живота и разгибателей конечностей. Разрыв мышц может быть частичным и полным.

Клиника

В зоне разрыва ощущается боль при пальпации в этой зоне, особенно при полном разрыве, выявляется дефект поврежденной мышцы (симптом «ступеньки»). В дальнейшем за счет образовавшейся гематомы появляется опухолевидное образование. Как правило, наблюдается снижение или полное отсутствие функции данной мышцы.

Лечение

Необходим покой в положении максимального сближения разорванных участков мышцы. В первые дни назначают покой и холод на зону повреждения. В последующие дни — тепловые процедуры, физиолечение, массаж, ЛФК. При полных разрывах рекомендуется оперативное лечение — сшивание разорванных участков мышцы.

 Сестринский уход за пациентом с механическими повреждениями костей и суставов

Перелом кости — полное или частичное нарушение целостности кости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета. Переломы могут возникать как вследствие травмы, так и в результате различных заболеваний, сопровождающихся изменениями в прочностных характеристиках костной ткани.

Классификация.

По причине возникновения:

■ травматические — вызванные внешним воздействием;

■ патотологические — возникающие при минимальном внешнем воздействии вследствие разрушения кости каким-нибудь патологическим процессом (например, при туберкулезе, остеопорозе, опухолях, остеомиелите и др.)

Переломы бывают:

• Полные
• Не полные (трещины)
• Поднадкостничные (по типу «зеленой веточки).
• Со смещением
• Без смещения

По форме и направлению перелома:

■         поперечные — линия перелома условно перпендикулярна оси трубчатой кости;

■         продольные — линия перелома условно параллельна оси трубчатой кости;

■         косые — линия перелома проходит под острым углом к оси трубчатой кости;

■         винтообразные — происходит вращение костных отломков, костные отломки «повернуты» относительно своего нормального положения;

■        оскольчатые — нет единой линии перелома, кость в месте повреждения раздроблена на отдельные отломки;

• клиновидные — как правило, возникают при переломах позвоночника, когда одна кость вдавливается в другую, образуя клиновидную деформацию;

■         вколоченные — костные отломки смещаются проксимальнее по оси трубчатой кости или располагаются вне основной плоскости губчатой кости;

■         компрессионные — костные отломки мелкие, четкой, единой линии перелома нет.

По целостности кожных покровов:

• закрытые — не сопровождаются ранениями тканей, проникающих к месту перелома, и не сообщаются с внешней средой. Единичные — если один перелом одного сегмента опорно-двигательного аппарата.

Множественные если перелом — в пределах одного сегмента или различных сегментов опорно-двигательного аппарата;

■         открытые (огнестрельные и неогнестрельные) — переломы костей сопровождающиеся ранениями мягких тканей и сообщающиеся с внешней средой. Сочетанные — если перелом сочетается с травмой внутренних органов, черепа. Комбинированные — если поражение в одной анатомической области или в разных анатомических областях.

По осложнениям

Осложненные:

• травматическим шоком;
•  повреждением внутренних органов;
•  кровотечением;
• жировой эмболией;
• раневой инфекцией, остеомиелитом, сепсисом.

Неосложненные. Переломы костей возникают в результате нагрузки, превышающей предел их прочности. Для каждой кости по разным осям величины предельной нагрузки отличаются. Существуют типичные места переломов. Как правило, они находятся в тех местах, где кость испытывает наибольшую нагрузку, или там, где ее прочность ниже.

К наиболее распространенным переломам относятся:

■         перелом лучевой кости в типичном месте. В 70% случаях по механизму травмы он является разгибательным переломом;

■         перелом хирургической шейки плеча;

■        оскольчатый перелом голени в средней трети — так называемый бамперный перелом — широко распространенный вид травмы, возникающий, как правило, при автодорожных травмах;

■         перелом медиальной и латеральной лодыжек;

■         перелом шейки бедра. Трудноизлечимый, но довольно распространенный перелом, особенно у пожилых людей. Наиболее эффективный способ лечения — установка искусственного тазобедренного сустава;

■         различные переломы костей черепа.

Помимо этих мест переломов возможны и многие другие. Фактически любая кость может быть сломана в любой точке на всем ее протяжении.

Диагностика и симптомы. 

Выделяют относительные и абсолютные признаки перелома. Относительные являются ориентировочными и позволяют только заподозрить травму данного типа. Абсолютные признаки подтверждают факт перелома и позволяют отличить его от других, похожих по клиническим признакам травм.

Относительные признаки перелома

■         Боль — усиливается в месте перелома при имитации осевой нагрузки. Например, при постукивании по пятке резко усилится боль при переломе голени.

■         Отек — возникает в области повреждения, как правило, не сразу. Несет относительно мало диагностической информации.

■         Гематома — появляется в области перелома (чаще не сразу). Пульсирующая гематома свидетельствует о продолжающемся интенсивном кровотечении.

■         Нарушение функции поврежденной конечности — подразумевается невозможность нагрузки на поврежденную часть тела и значительное ограничение подвижности.

Абсолютные признаки перелома

■         Неестественное положение конечности, укорочение конечности (при смещении и костных обломков и сократительной тяги мышц).

■         Патологическая подвижность (при неполных переломах определяется не всегда) — конечность подвижна в том месте, где нет сустава.

• Крепитация (своеобразный хруст) — ощущается под рукой в месте перелома, иногда слышна ухом. Хорошо слышна при надавливании фонендоскопом на место повреждения.

■ Костные отломки — при открытом переломе они могут быть видны в ране.

В стационаре или травмпункте проводится рентгеновское исследование, что позволяет более точно установить вид перелома и положение отломков. Рентгенография — стандартный метод диагностики при подтверждении перелома. Именно наличие рентгеновского снимка поврежденного участка служит объективным подтверждением факта перелома. На снимке должны бьть изображены два сустава, расположенные дистально и проксимально, кость должна быть изображена в двух проекциях, прямой и боковой. При соблюдении этих условий рентгеновское исследование будет адекватным и полноценным, а возможность ошибочной диагностики минимальна.

Первая доврачебная помощь

Оказывая помощь на этом этапе, медсестра должна:

1. Успокоить пострадавшего, придать ему удобное положение, оценить тяжесть состояния и локализацию повреждений,
2. При наличия кровотечения — остановить его. Не рекомендуется переносить или передвигать больного при травмах позвоночника и множественных переломах.
3. Обезболить (анальгин, кеторол).
4. При изолированной травме иммобилизовать поврежденный участок, наложить шину. Шиной может служить любой предмет, который предотвратит движения в поврежденной конечности (захватывая суставы выше и ниже места перелома).
5. При отсутствии противопоказаний к перемещению пострадавшего транспортируют в медицинское учреждение. Если доступ медицинского персонала затруднен или невозможен и имеются противопоказания к перемещению пострадавшего, обеспечивают по возможности полную иммобилизацию поврежденных участков, после чего используются - носилки с твердым основанием, к которым надежно фиксируется пострадавший.

Задача первой доврачебной помощи 

• уменьшить боль,
•  обеспечить раненому полный покой
• не допустить повреждения мягких тканей (мышц, сухожилий), окружающих место перелома.

При осуществлении транспортной (временной) иммобилизации конечностей человек, осуществляющий ее, должен соблюдать определенные правила.

Транспортная  иммобилизация — создание неподвижности и покоя для органа, части или всего тела на период транспортировки пострадавшего с места травмы в лечебное учреждение. Цель транспортной  иммобилизации — предупредить дополнительные повреждения тканей и органов, развитие шока при перекладывание и транспортировке пострадавшего.

Показания к транспортной иммобилизации:

1. Повреждения костей и суставов;
2. обширные повреждения мягких тканей конечности;
3. повреждения крупных сосудов и нервов конечности;
4. воспалительные заболевания конечности (острый остеомиелит, острый тромбофлебит).

Лечение переломов может включать в себя следующие мероприятия. Методы консервативного лечения переломов известны человечеству с древности и практически не изменились с античных времен. Их можно условно разделить на три группы.

Иммобилизационные методы

Иммобилизационные (фиксационные) — использование гипсовых повязок (или полимерных аналогов) после закрытой репозиции или без репозиции, если перелом без смещения.

Тракционные методы

Целью тракции является создание вытяжения, которое призвано нейтрализовать действие мышечных пластов, крепящихся к костным отломкам, предотвратить смещение их друг относительно друга и создать условия для адекватной регенерации костной ткани.

Скелетное вытяжение — метод тракции, при котором груз, обеспечивающий поддержание костных отломков в положении, оптимальном для регенерации, крепится к спице, проведенной через кость. Так, например, при переломах голени спица проводится через пяточную кость. При переломах бедра — через бугристость большеберцовой кости.

Груз, как правило, состоит из набора круглых пластин заданной массы, надетых на стержень. Масса пластин стандартна и составляет 500 и 1 ООО граммов. Груз соединяется с металлическим тросом, который соединен с пружинным демпфером. Задачей демпфера является гашение колебаний, неизбежно возникающих при движении пациента в постели и смещении груза.

Функциональные методы

Функциональными  называются методы лечения без иммобилизации или с минимальной иммобилизацией поврежденного сегмента. Заключаются в обеспечении относительного покоя пораженного участка.

Оперативное лечение

• Закрытая репозиция и чрескожный металлостеосинтез. Фиксация костных отломков посредством спиц или винтов, проводимых через кожу.
• Малоинвазивный металлостеосинтез.
•  Открытая репозиция.
• Наложение аппарата Илизарова

Как вспомогательные методы лечения, проводятся лечебная  гимнастика, массаж, физиотерапевтическое лечение.

Сращение переломов.

В области перелома одновременно протекают два процесса: восстановление и рассасывание погибших тканей. Процесс рассасывания сопровождается усилением болей, температурой, отеком тканей. При обычном течении к 20-му дню образуется первичная костная мозоль, восстанавливающая непрерывность кости. Так как мозоль мягкая (из фиброзной ткани), подвижность отломков сохраняется.

Вторая (истинная) мозоль образуется только через 7—10 недель после отложения солей кальция и окостенения. Избытки костной ткани рассасываются, восстанавливаются костно-мозговой канал и структура кости. На процессы регенерации влияют местные (полноценное кровообращение, сохранение нервной трофики) и общие факторы. Общие факторы — это нарушение питания, электролитного обмена, центрального и периферического кровообращения, иммунологического состояния. При сочетании неблагоприятных факторов (местных и общих) кости не срастаются, возникает ложный сустав. На процессы регенерации оказывает влияние возраст пациента. Переломы быстро срастаются у детей, замедленная реакция отмечается у стариков, беременных и родивших женщин.

Осложнения заживления переломов

• Травма мягких тканей, сосудов, нервов.

• Несращение перелома и развитие ложного сустава.

• В результате продолжительной иммобилизации сустава может наступить тугоподвижность его и атрофия мышц.
• У больных преклонного возраста, у ослабленных, истощенных больных продолжительное постельное содержание вызывает развитие гипостатической пневмонии, слабости сердца, пролежней.
• Эмболия. При травме большой поверхности мягких тканей и кости образуются многочисленные тромбы мелких и более крупных сосудов, вследствие чего всегда имеется опасность эмболии. Особенно опасны эмболии легочной артерии или ее разветвлений, сопровождающиеся образованием инфаркта легкого. Жировая эмболия при переломе происходит вследствие размозжения костного мозга. Капли жира попадают в поврежденные сосуды, затем в правое сердце, в легкое и нередко приводят больного к асфиксии и смерти; при попадании жировых капель в большой круг кровообращения опасные для жизни эмболы могут попасть в любой орган.

Сестринский уход

При уходе за пациентом медсестра должна следить за чистотой повязки, оказывать помощь пациенту в гигиенических процедурах, при физиологических потребностях, кормлении, проводить профилактику пролежней, проводить массаж здоровых конечностей, транспортировать пациента для дополнительных следований на рентгенографию. При открытых переломах проводить ежедневные перевязки ран или ассистировать лечащему влачу. Особого ухода требуют пациенты со скелетным вытяжением. Места входа и выхода спиц являются входными воротами для инфекции, при недостаточном уходе могут развиться серьезные осложнения, например остеомиелит. Во время перевязки места вокруг спиц нужно обрабатывать спиртосодержащими растворами антисептиков, салфетки, закрывающие входные отверстия, пропитывать спиртом. Медсестра оказывает консультативную помощь пациенту и его окружению, следит, чтобы пациент соблюдал предписанный ему режим, пища содержала достаточное количество молочных продуктов, богатых кальцием. После снятия гипсовой повязки или аппарата пациент может испытывать трудности при передвижении, ходьбе и выполнении простейших бытовых движений. Медсестра должна оказывать помощь пациенту в этом, при необходимости обучает пользоваться костылями или креслом-каталкой.

Вывих

Вывихом называется смещение суставных концов костей, сопровождающееся, как правило, разрывом суставной капсулы.

Вывих называется полным, если суставные поверхности теряют полностью соприкосновение друг с другом, и неполным, т. е. подвывихом, если между ними сохраняется частичное соприкосновение.

Условно принято считать вывихнутой периферическую кость. Так, если произошел вывих в плечевом суставе, то принято называть его вывихом плеча; вывих в тазобедренном суставе называется вывихом бедра; вывих в голеностопном суставе — вывихом стопы и т. д.

По этиологии вывихи разделяются на:

1)         врожденные вывихи, происшедшие еще во внутриутробном периоде; причиной этих вывихов является неправильное или неполное развитие суставных поверхностей, вследствие чего легко происходит взаимное их смещение;

2)         травматические вывихи, при которых причиной является внешняя сила — травма;

3)         патологические вывихи, при которых в основе процесса лежат первичные патологические изменения в суставе, а вывих является вторичным осложнением; в отличие от травматических вывихов патологические вывихи происходят часто при незначительном внешнем усилии или даже без всякой травмы, путем постепенного смещения суставных поверхностей, как это наблюдается, например, при туберкулезе суставов;

4)         привычные вывихи, часто повторяющиеся вывихи, происходящие иногда при обычных движениях почти без всякого внешнего насилия;

5)         застарелые — своевременно не вправленные.

Наибольший практический интерес представляют травматические вывихи. В большинстве случаев они возникают под влиянием непрямой травмы, когда место приложения силы находится вдали от сустава, например, вывих плеча при падении на кисть или на локоть, и реже под влиянием прямой травмы, например, непосредственного удара концов костей.

Клиника.

Основной жалобой больных при вывихах являются боль и невозможность движений в суставе. Клиническая картина вывиха тем характернее, чем поверхностнее расположен сустав и чем меньше мышечный слой, покрывающий его.

1. деформация в области сустава, отсутствие на нормальном месте головки и легко прощупываемая пустая суставная впадина, хотя при обширных гематомах не всегда удается
2. фиксация конечности в неправильном положении, особенно характерном при вывихе нижней челюсти, пальца, бедра.
3. пружинная фиксация, когда при всякой попытке движения в поврежденном суставе ощущается своеобразное сопротивление к изменению положения (симптом «клавиши»).
4. припухлость вследствие кровоизлияния в область сустава
5. диффузная болезненность. Впрочем, эти симптомы могут наблюдаться и при таких повреждениях вблизи от сустава, как ушибы, переломы.

Первая помощь при вывихах

Оказывая первую помощь при вывихе сустава пострадавшему на месте происшествия, нельзя пытаться вправлять вывих суставов, т.к. это часто вызывает дополнительную травму. Нельзя применять согревающие компрессы для оказания первой помощи при вывихах суставов.

Не позволяйте пострадавшему с вывихом сустава двигать поврежденной конечностью. Это усилит боль и может вызвать болевой шок. Необходимо:

• обеспечить покой поврежденному суставу путем его обездвиживания для лучшего дальнейшего лечения вывиха.
• Чтобы предотвратить отек и уменьшить боль, приложите к поврежденному месту холод (пузырь со льдом или холодной водой).
• Если вывих сустава сопровождается раной, то оказывая первую помощь на рану предварительно накладывают стерильную повязку.
• Иммобилизовать поврежденный участок, наложить шину.
• Транспортировать в медицинское учреждение.

Лечение вывихов состоит в восстановлении нормальных анатомических соотношений в суставе. Эта задача разрешалась с древних времен с помощью тяги за поврежденную конечность при фиксации туловища, иногда с дополнительным подталкиванием прощупываемой головки в полость сустава. Но простая механическая тяга без учета анатомических и физиологических особенностей сустава нередко приводила к тяжелым вторичным повреждениям: переломам конечностей, разрывам сосудов, нервов и даже к отрывам конечности.

Метод Гиппократа—Купера. Пациента укладывают на пол. Хирург вводит свою пятку в подмышечную впадину на стороне вывиха, руку больного берет обеими руками за кисть. Производит плавную, но энергичную тракцию за руку. Одновременно хирург своей пяткой упирается в головку плечевой кости, вдавливая ее на прежнее место.

Последующее лечение. После вправления вывиха достаточно фиксации  в течение 5—6 дней повязкой и обеспечение покоя в постели в течение 2—3 недель при вывихах бедра. Более длительная фиксация нежелательна, так как может развиться тугоподвижность вследствие организации гематомы и сморщивания капсулы.

Привычные, застарелые, патологические вывихи. Привычными вывихами называются легко наступающие повторные вывихи в одном и том же суставе. Привычные вывихи, повторяющиеся при резких движениях, ограничивают трудоспособность больного. В таких случаях применяется оперативное лечение, состоящее в укреплении связочного аппарата сустава.

Синдром длительного сдавления (СДС)

Синонимами этого синдрома являются травматический токсикоз синдром раздавливания, англ. crushsyndrom. Это сложный комплекс клинико-морфологических расстройств, развивающий после освобождения пострадавшего из-под завала.

СДС - это медленное и длительное сдавление мягких тканей, приводящее к прекращению в них кровообращения и развитию ишемии. Сдавление вызывается прижатием тела под завалами при стихийных бедствиях, землетрясении и др. При этом преобладает сдавление нижних конечностей. Видимых нарушений анатомической целости кожных покровов при этом нет, но мягкие ткани, нервы и сосуды могут сильно повреждаться. Различают раздавливание и сдавливание тканей. При раздавливании наступает механическое разрушение как мягких тканей, так и костей. Такая травма сопровождается травматическим шоком. Сочетание раздавливания с длительной компрессией приводит к развитию синдрома длительного раздавливания. При действии меньших грузов в сдавленных тканях наступает ишемия, развиваются различные дистрофические процессы, вплоть до распространенных участков некроза с последующим их рубцеванием, затрудняющим или ограничивающим функции поврежденного органа. Двигательные нарушения могут быть значительными, вплоть до паралича соответствующих мышц. Сдавления могут обусловить различные изменения в магистральных сосудах: спазм, повреждение стенки и тромбоз.

В патогенезе сдавления тканей выделяютпериоды компрессии и декомпрессии. 

В периоде компрессии наибольшее значение имеет нейрорефлекторный механизм. Боль в сочетании с эмоциональным стрессом приводит к распространенному возбуждению центральных нейронов и вызывает централизацию кровообращения, нарушение микроциркуляции всех органов и тканей. Развивается шокоподобное состояние — компрессионный шок. В тканях нарастают явления ишемии. Через 4—6 ч после начала компрессии наступает некроз мышц. Нарушаются окислительно-восстановительные процессы, накапливаются токсические продукты миолиза.

Период декомпрессии начинается с момента восстановления кровообращения в сдавленном органе. Происходит выброс накопившихся в тканях токсических продуктов, что приводит к выраженному эндотоксикозу, который тем больше выражен, чем больше масса ишемизированных тканей.

Клиническая картина. 

В период компрессии выражен компрессионный шок с явлениями возбуждения. В периоде декомпрессии выделяют несколько стадий:

1-я стадия — эндогенная интоксикация, длящаяся 1—2 суток. Усиливаются боли, что приводит к шоковой реакции, снижению АД. Конечность бледная, после освобождения она резко увеличивается в объеме, приобретает выраженную плотность. При нарастании отека возникает вторичная ишемия. Пострадавший становится вялым, безразличным к окружающему, сознание сохранено. Нарастают слабость, головокружение, тахикардия, АД падает, пульс слабый. Главной угрозой для жизни в первом периоде является нестабильность гемодинамики.

2-я стадия — острая почечная недостаточность длится от 4 суток до 3 недель. На фоне эндогенной интоксикации развивается полиорганная патология. Страдает гемодинамика, нарастает тромбогеморрагический синдром с развитием гиперкоагуляции и ДВС-синдрома. Нарастают острая почечная недостаточность, олигурия, моча темно-бурого цвета. Нарушается ритм сердца, присоединяется легочная недостаточность. Основная причина смерти во 2-м периоде — острая почечная недостаточность.

3-я стадия — азотемическая интоксикация — 3—5 недель с момента травмы, характеризуется полиорганной недостаточностью.

4-я стадия — реконвалесценция — восстановительный период.

Различают четыре степени тяжести СДС — легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую.

Лечение.

1.Быстрейшая эвакуация пострадавшего из зоны бедствия.

2.Проведение противошоковых мероприятий — обезболивающие, сосудосуживающие, кардиотонические, кровезаменители, щелочное питье до извлечения пострадавшего из-под завала.

3. Наложение выше места сдавления кровоостанавливающего жгута.
4. Освобождение конечности от компрессии — эластичным бинтом забинтовывают всю конечность, затем снимают жгут.

     5.Рассечение фасциальных футляров.

6. Проведение новокаиновых блокад и внутриартериальное введение спазмолитиков.
7. При развитии острой почечной недостаточности — проведение паранефральной блокады.

      8.Щадящая транспортировка.

      9.Проведение детоксикационной терапии.

    10.Ранняя ампутация сдавленной конечности.

Травматический шок

Причинами травматической болезни, характеризующейся развитием шока в ее острой стадии, выступают: падение с высоты, дорожно-транспортные происшествия, огнестрельные и взрывные ранения, и т.д.

Неблагоприятные факторы - предшествующее охлаждение организма, состояние голодания и стресса, алкогольное опьянение, возраст пострадавшего и др.

Клиническая картина.

Травматический шок имеет фазовое течение.

Эректильная фаза - наблюдается лишь у 10—12 % всех повреждений, осложненных шоком. Клинически это проявляется двигательным и речевым возбуждением, повышением артериального давления, тахикардией, тахипноэ. Пострадавший обычно в сознании, возбужден, беспокоен, реагирует на всякое прикосновение (повышение рефлекторной возбудимости), кожные покровы бледны, зрачки расширены. При этом следует отличать эректильную фазу шока от возбуждения, которое может возникать при терминальных состояниях.

Торпидная фаза характеризуется общей заторможенностью при сохранении сознания, безразличием и прострацией пострадавшего, отсутствием или слабой реакцией на внешние раздражители. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, конечности холодные, кожа часто покрыта холодным липким потом, температура тела снижена. Пульс частый, нитевидный, иногда не прощупывается на конечностях и определяется только на крупных сосудах. Артериальное давление снижено. Отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности. Диурез снижен или отсутствует.

Травматический шок подразделяется на следующие степени тяжести:

I степень (легкая) — встречается чаще при изолированных повреждениях. Раненый в сознании, заторможен, систолическое давление удерживается на уровне 90—100 мм рт. ст. и не сопровождается выраженной тахикардией (пульс до 100 ударов в мин.). Кровопотеря — до 1000 мл (20 % ОЦК). При своевременном оказании помощи — прогноз благоприятный.

II степень (средняя) — имеет место при обширных повреждениях, часто носящих характер множественных или сочетанных. Характеризуется более выраженным угнетением сознания и заторможенностью раненого, бледно-серым цветом кожных покровов, нарушением гемодинамики и дыхания: артериальное давление понижается до 80 мм рт. ст., пульс учащается до 110—120 уд. в мин., дыхание поверхностное, с частотой 25—30 в мин. Олигурия. Кровопотеря — до 1500 мл (30 % ОЦК). Прогноз — сомнительный.

III степень (тяжелая) — обычно развивается при обширных, множественных или сочетанных повреждениях, нередко — с повреждением жизненно важных органов. Такие ранения и повреждения сопровождаются оглушением или сопором, бледностью кожных покровов, адинамией, гипорефлексией. Артериальное давление ниже 70 мм рт. ст., пульс 120—160 уд. в мин., нитевидный, на периферических сосудах чаще не определяется. Дыхание прерывистое, с частотой 30 и более в 1 мин. Анурия. Кровопотеря — до 1500— 2000 мл (30—40 % ОЦК). Прогноз сомнительный или неблагоприятный.

Первая помощь при травматическом шоке в первую очередь подразумевает устранение причин вызвавших его. Необходимо снять боль или ее уменьшить, остановить возникшее кровотечение и провести мероприятия по улучшению дыхательной и сердечной деятельности. До приезда врачей самостоятельно можно провести ряд мероприятий, которые способны улучшить состояние пострадавшего:

1. Накрыть человека одеялом или пальто, чтобы поддержать оптимальную температуру, но избегать перегрева. Особенно это мероприятие важно в холодное время года;
2. Уложить на ровную поверхность. Туловище и голова должны быть на одном уровне. Если имеется подозрение на повреждение позвоночника, то человека трогать нельзя;
3. Ноги рекомендуется поднять, это улучшит кровообращение важных органов. Этого делать нельзя, если у пострадавшего травма шеи, головы, голени, бедра, подозрение на инсульт или инфаркт;
4. Пострадавшему следует дать обезболивающее;
5. Чтобы обеспечить свободное дыхание необходимо расстегнуть одежду, удалить мешающие инородные тела из дыхательных путей. Если дыхание отсутствует, то приступить к искусственной вентиляции легких (рот в нос или рот в рот);
6. Наружное кровотечение нужно постараться остановить с помощью давящей повязки, жгута, тампонады раны и т. д. Необходимо учесть, что дети отличаются особой чувствительностью к потере крови;
7. Имеющиеся раны закрыть первичной повязкой;
8. Поговорить, успокоить пострадавшего, не давать ему двигаться;
9. Обеспечить бережную транспортировку в лечебное учреждение.

Если пациент находится в сознании, и при этом у него отсутствуют травмы брюшной полости, то можно дать сладкий чай, обильное питье (половина ложка питьевой соды, одна чайная ложка обыкновенной соли на один литр воды).

При травматическом шоке нельзя:

• Нельзя оставлять пострадавшего одного.
• Не следует без необходимости переносить больного. Все действия должны быть осторожными, так как неумелая переноска и перекладывание могут привести к дополнительному травмированию пострадавшего, что ухудшит его состояние.
• Нельзя самостоятельно пытаться вправить или выпрямить поврежденную конечность. Это приводит к усилению травматического шока.
• Не следует накладывать шину, предварительно не остановив кровотечение, так как оно может усилиться. Это усугубит шоковое состояние, возможен летальный исход.
• Нельзя извлекать из раны нож, осколки и другие предметы самостоятельно. Это может усилить кровотечение, боль, шоковое состояние.

Если первая медицинская помощь при шоке оказана несвоевременно, то его более легкие формы могут перейти в тяжелые. Поэтому в лечении травматического шока у пострадавших главное оказать помощь в комплексе, который включает выявление нарушений важных функций организма и проведение мероприятий с целью устранения жизнеугрожающих состояний.

Контрольно – оценочный материал

1. Дайте определение понятию травма.
2. Перечислите существующие классификации травм.
3. Ушиб – это?
4. Растяжение – это?
5. Вывих – это?
6. Перелом – это?
7. Перечислите абсолютные и относительные признаки перелома.
8. СДС – это?
9. Какие существуют периоды СДС.
10. Травматический шок- это?
11. Перечислите степени тяжести травматического шока?
12. Перечислите основные принципы оказания ПМП при шоке.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.

Основная литература:

1. Вязьмитина А. В., Кабарухин А. Б. Сестринский уход в хирургии.- Ростов-на-Дону: Феникс, 2015 г.

Дополнительная литература:

1. Баурова Л. В., Демидова Е. Р. Теория и практика сестринского дела в хирургии. -М.: «Медкнига», 2008 г.

Интернет – ресурсы:

1. http://meduniver.com 
2. http://medchitalka.ru