Методическая разработка "Диагностика сахарного диабета"
методическая разработка на тему

Государственное бюджетное профессиональное

образовательное учреждение Департамента здравоохранения

города Москвы

«Медицинский колледж № 5»

(Филиал №1)

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ

ТЕМА: «Изучение методов диагностики сахарного диабета и его осложнений»

Профессиональный модуль 01. Диагностическая деятельность

МДК. 01.01.Пропедевтика клинических дисциплин

Специальность: 31.02.01Лечебное дело

среднее   профессиональное образование углубленная  подготовка

2016

Пояснительная записка

В соответствии с требованиями к результатам освоения основной профессиональной образовательной программы профессионального модуля: 0.1. Диагностическая деятельность МДК.0.1.0.1. Специальности 31.02.01Лечебное дело среднего профессионального образования углубленной подготовки темы «Изучение методов диагностики сахарного диабета и его осложнений»

студент должен знать:

• топографию органов и систем организма в различные возрастные периоды;
• биоэлектрические, биомеханические и  биохимические процессы, происходящие в организме;
• основные закономерности развития и жизнедеятельности организма;
• строение клеток, тканей, органов и систем  организма во взаимосвязи с их функцией в норме и патологии;
• основы регуляции физиологических  функций, принципы обратной связи, механизм кодирования информации в центральной нервной системе;
• определение заболеваний;
• общие принципы классификации  заболеваний;
• этиологию заболеваний;
• патогенез и патологическую анатомию заболеваний;
• клиническую картину заболеваний, особенности течения, осложнения у различных возрастных групп;
• методы клинического, лабораторного, инструментального обследования

студент должен уметь:

• планировать  обследование пациента;
• осуществлять сбор анамнеза;
• применять различные методы  обследования пациента;
• формулировать предварительный  диагноз в соответствии с современными классификациями;
• интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики;
• оформлять медицинскую документацию;

иметь практический опыт:

• обследования пациента;
• интерпретации результатов обследования лабораторных и инструментальных методов диагностики, постановки предварительного диагноза;
• заполнения истории болезни, амбулаторной карты пациента;

фельдшер должен обладать общими компетенциями:

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться
с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

Фельдшер должен обладать профессиональными  компетенциями:

5.2.2. Диагностическая деятельность.

ПК 1.1. Планировать обследование пациентов различных возрастных групп.

ПК 1.2. Проводить диагностические исследования.

ПК 1.3. Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.

ПК 1.4. Проводить диагностику беременности.

ПК 1.5. Проводить диагностику комплексного состояния здоровья ребёнка.

ПК 1.6. Проводить диагностику смерти.

ПК 1.7. Оформлять медицинскую документацию.

Задачей практического занятия является обучение выявлению синдромов и симптомовсахарного диабета и его осложнений,формирование умений оказания неотложной медицинской помощи при на догоспитальном этапе.

Методическая разработка включает опорный конспект, перечень необходимых практических манипуляций, задания в тестовой форме, ситуационные задачи, список рекомендуемой литературы.

Актуальность

Согласно статистике Международной федерации диабета и Европейской ассоциации по изучению диабета заболеваемость сахарным диабетом (СД) в мире распространяется гигантскими темпами: за период 2010-2015 гг. число лиц с СД увеличилось на 30% и к настоящему времени достигает более 387 млн. чел., а по прогнозам к 2035 г., СД будет страдать 592 млн. чел.

В Российской Федерации, как и во всех странах мира, также отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД.По данным Государственного регистра больных СД на январь 2015 г., количество обратившихся в лечебные учреждения составило 4,04 млн. чел., из них с СД 1 типа - 340 тыс., СД 2 типа - 3,7 млн. Между тем результаты контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных ФГБУ Эндокринологический научный центр МЗ РФ в период с 2002 по 2010 г., показали, что истинная численность больных СД в РФ приблизительно в 3-4 раза больше официально зарегистрированной и достигает 9-10 млн. человек (около 7 % населения).  Исходя из так называемого «правила половинок», по которому в мире оценивают распространенность СД на определенной территории, диагноз СД считают установленным только у половины людей, страдающих этим заболеванием; при этом только половина людей, получающих лечение, достигает желаемых целей терапии, а из них только половина не имеет осложнений диабета. Таким образом, до 60% лиц с СД в России, не знают о своем заболевании, не получают медицинскую помощь; всего 15% из них достигают целей лечения, и лишь 8% живут без осложнений СД, приводящих к инвалидизации и существенному снижению качества жизни: нефропатии, ретинопатии, поражения магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей.Имеющим существенное значение является обстоятельство, что около 50% всех больных приходится на наиболее активный трудоспособный возраст 40-59 лет.

В настоящее время в РФ уделяется значительное внимание повышению эффективности лечения и его осложнений, профилактике СД: реализуется федеральная целевая программа «Сахарный диабет» (1996-2002 гг., 2002 – н.в.), в ходе которой разработаны национальные стандарты терапии СД, внедрены в практику современные сахароснижающие препараты, средства самоконтроля организован и функционирует Государственный регистр больных СД (ГРСД) - автоматизированная информационно-аналитическая система мониторинга состояния здоровья больных, качества лечебно-профилактической помощи, эпидемиологической ситуации в стране в отношении распространенности СД и его осложнений, прогнозирования социальных и экономических аспектов СД.

Об эффективности предпринимаемых в России мер по лечению, профилактике СД и его осложнений свидетельствуют основные эпидемиологические показатели. По данным МЗ РФ за период 2010-2015 гг. смертность при СД 1 типа снизилась в 4-5 раз, средняя продолжительность жизни увеличилась  в среднем на 8 лет; при СД 2 типа смертность снизилась в 2-3 раза, а средняя продолжительность жизни увеличилась на 7 лет.

ЦЕЛЬ СОЗДАНИЯ  МЕТОДИЧЕСКОЙ  РАЗРАБОТКИ

по теме «Изучение методов диагностики сахарного диабета и его осложнений»

Профессионального модуля: 01. Диагностическая деятельность

МДК.01.01. Пропедевтика клинических дисциплин

Специальности: 31.02.01. Лечебное дело

среднего   профессионального образования углубленной  подготовки

Методическая  разработка практического занятия по теме  «Изучение методов диагностики сахарного диабета и его осложнений»профессионального модуля  01.Диагностическая деятельностьдля специальности 31.02.01. Лечебное дело   среднее профессиональное образование углубленной подготовки, создана с целью оказания преподавателю методической помощи для эффективного формирования знаний, умений и практических навыков у студентов и дополнения материала учебника современной информацией по указанной теме раздела «Диагностика   заболеваний  эндокринной  системы», актуальнойи значимой в последующей профессиональной  деятельности фельдшера. Большой объём дидактического материала обосновывается возможностью варьировать  им  в  зависимости от подготовленности группы и возможностей преподавателя применить его на данном практическом занятии.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РАБОТЕ

С  МЕТОДИЧЕСКОЙ РАЗРАБОТКОЙ

1. Методическая разработка содержит перечень целей, отражающих знания и умения, которыми должен обладать студент по окончании изучения темы.

2. Исходный уровень знаний студентов определяется в процессе решения заданий в тестовой форме.

3.Практическое занятие, проводимое по данной разработке, помимо контроля  исходного уровня знаний, включает в себя следующие компоненты контролирующего блока:

1)изучение опорного конспекта, - проводится с целью  изучения нового  материала  и расширения знаний по теме занятия;

2)решение двух ситуационных задач - проводится с целью   закрепления изученного материала;

3) контроль эффективности обучения с помощью десяти заданий в тестовой форме.

4. Для реализации целей, в связи с использованием различных методов и технологий в каждой группе студентов, используется представленная в методической разработке хронологическая карта занятия, имеющая ориентировочный характер.

5. Продолжительность каждого этапа занятия может варьировать в зависимости от исходного уровня знаний и командной работоспособности студентов.

6. Использование взаиморецензирования в ходе занятия, позволяет студентам оценить степень достижения поставленных целей и осознать ответственность за конечный результат, что способствует дополнительной мотивации к изучениютемы.                                                                                                                                                                

НАЗВАНИЕ  ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО МОДУЛЯ

«Диагностическая деятельность».

ТЕМА

«Изучение методов диагностики сахарного диабета и его осложнений».

ВИД  ЗАНЯТИЯ

практическое занятие

ТИП  ЗАНЯТИЯ

Применение новых знаний, умений, навыков.

КОЛИЧЕСТВО ЧАСОВ

2 часа.

МОТИВАЦИЯ  ДЕЯТЕЛЬНОСТИ  

Результаты контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных ФГБУ Эндокринологический научный центр МЗ РФ в период с 2002 по 2010 г., показали, что истинная численность больных СД в РФ приблизительно в 3-4 раза больше официально зарегистрированной и достигает 9-10 млн. человек (около 7 % населения).  Исходя из так называемого «правила половинок», по которому в мире оценивают распространенность СД на определенной территории, диагноз СД считают установленным только у половины людей, страдающих этим заболеванием; при этом только половина людей, получающих лечение, достигает желаемых целей терапии, а из них только половина не имеет осложнений диабета. Таким образом, до 60% лиц с СД в России, не знают о своем заболевании, не получают медицинскую помощь; всего 15% из них достигают целей лечения, и лишь 8% живут без осложнений СД, приводящих к инвалидизации и существенному снижению качества жизни: нефропатии, ретинопатии, поражения магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей.Имеющим существенное значение является то обстоятельство, что около 50% всех больных приходится на наиболее активный трудоспособный возраст 40-59 лет.

ЦЕЛИ

Закрепить материал по изучаемой теме, пройденный на теоретических  и практических занятиях, пополнить знания при работе с опорными конспектами в ходе занятия, выработать умения и сформировать навыки, необходимые для реализации тактики фельдшера при сахарном диабете и его осложнениях при решении проблем пациента в условиях решения ситуационных задач.

После практического занятия на тему «Изучение методов диагностики сахарного диабета и его осложнений»

студент должен знать:

• топографию органов и систем организма в различные возрастные периоды;
• биоэлектрические, биомеханические и  биохимические процессы, происходящие в организме;
• основные закономерности развития и жизнедеятельности организма;
• строение клеток, тканей, органов и систем  организма во взаимосвязи с их функцией в норме и патологии;
• основы регуляции физиологических  функций, принципы обратной связи, механизм кодирования информации в центральной нервной системе;
• определение заболеваний;
• общие принципы классификации  заболеваний;
• этиологию заболеваний;
• патогенез и патологическую анатомию заболеваний;
• клиническую картину заболеваний, особенности течения, осложнения у различных возрастных групп;
• методы клинического, лабораторного, инструментального обследования

студент должен уметь:

• планировать  обследование пациента;
• осуществлять сбор анамнеза;
• применять различные методы  обследования пациента;
• формулировать предварительный  диагноз в соответствии с современными классификациями;
• интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики;
• оформлять медицинскую документацию;

иметь практический опыт:

• обследования пациента;
• интерпретации результатов обследования лабораторных и инструментальных методов диагностики, постановки предварительного диагноза;
• заполнения истории болезни, амбулаторной карты пациента;

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ - учебный кабинет

ОСНАЩЕНИЕ

Каждый студент имеет рабочее место:

• стол;
• стул.

При решении проблемно-ситуационных задачиспользуются:

• глюкометры;
• тест-полоски для определения сахара и ацетона в крови и моче;
• ёмкости для дезинфекции;
• почкообразные лотки;
• перчатки;

Дополнительные технические средства обучения

• компьютер;
• мультимедийный проектор;
• экран.

Раздаточный материал:

• опорный конспект «Сахарный диабет.  Осложнения»
• проблемно-ситуационные задачи
• эталоны ответов к проблемно-ситуационнымзадачам
• задания в  тестовой форме  для контроля исходного и итогового уровня знаний
• критерии оценок по всем видам контроля.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЗАДАНИЙ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ВЫПОЛНЕНИЯ МАНИПУЛЯЦИЙ

Оценочный лист группы №          , бригады № .

Инструкция к оценочному листу:

контроль знаний и умений проводится преподавателем на каждом этапе на протяжении всего  практического занятия и фиксируется в оценочном листе группы.

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ

Для  преподавателей:

по МДК.01.01.  Пропедевтика клинических дисциплин

ПМ 01. Диагностическая деятельность

Тема:«Изучение методов диагностики сахарного диабета и его осложнений»
                  по специальности 31.02.01 Лечебное  дело

среднее профессиональное образование углубленной подготовки

Основная:

1) Смолева Э.В., Аподиакос Е.Л. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи Изд. 10-е, доп. -Ростов н/Д: Феникс, 2012.- 652 с.: ил.С.515 – 536

Дополнительная:

1) Федюкович Н.И. Внутренние болезни. Изд. 8-е,стер.-Ростов н/Д: Феникс, 2012.-573 с., ил. (Среднее профессиональное образование).

2) Окороков А.Н.Лечение болезней внутренних органов: Т.1. Лечение болезней органов дыхания. Лечение болезней органов пищеварения. - 2-е изд., перераб. и доп.-М.: Мед. лит., 2013. -560 с.: ил.

3) Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Руководство для практикующих врачей. Т. 4 (ред. В.Т. Ивашкин). –М.: Литера, 2003.- С. 295 – 303.

4) Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 2-е изд. – СПБ, «Элби – СПБ»,  2004. – С. 316 – 328.

5) Фролькис Л. С.. Пропедевтика клинических дисциплин. Сборник заданий: задачник. М.: КНОРУС, 2009.-176с.- (Среднее профессиональное образование)

6) Верткин А.Л.  Скорая помощь, руководство для фельдшеров и медсестер. М.: Эксмо,  2010. - 528 с.  (медицинская практика)

7) Гончарик И.И., Сытый В.П.  Практическое пособие по терапии. -Минск: Выш. шк., 2002. -525 с.: ил.

Для студентов:

Основная литература

1) Смолева Э.В., Аподиакос Е.Л. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи Изд. 10-е, доп. -Ростов н/Д: Феникс, 2012.- 652 с.: ил.С.515 – 536

Дополнительная литература

1) Федюкович Н.И. Внутренние болезни. Изд. 8-е,стер.-Ростов н/Д: Феникс, 2012.-573 с., ил . (Среднее профессиональное образование).

2) Фролькис Л. С.. Пропедевтика клинических дисциплин. Сборник         заданий: задачник. М.: КНОРУС, 2009.-176с.- (Среднее профессиональное образование)

 3) Верткин А.Л.  Скорая помощь, руководство для фельдшеров и медсестер.    М.: Эксмо,  2010. - 528 с.  (медицинская практика)

Домашнее задание

Тема: « Изучение методов диагностики заболеваний крови».

1.Изучить лекционный материал по теме:

Острый и хронический лейкоз. Анемии.  Геморрагические диатезы.

2. Изучить материал по учебнику:

Основная литература

1) Смолева Э.В., Аподиакос Е.Л. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи Изд. 10-е, доп. -Ростов н/Д: Феникс, 2012.- 652 с.: ил.С.556 – 587

Дополнительная литература

1) Федюкович Н.И. Внутренние болезни. Изд. 8-е,стер.-Ростов н/Д: Феникс, 2012.-573 с., ил . (Среднее профессиональное образование).

2) Гончарик И.И., Сытый В.П.  Практическое пособие по терапии.    

     -Минск:  Выш. шк., 2002. -525 с.: ил.

2) Фролькис Л. С.. Пропедевтика клинических дисциплин. Сборник         заданий: задачник. М.: КНОРУС, 2009.-176с.-

(Среднее профессиональное образование)

 3) Верткин А.Л.  Скорая помощь, руководство для фельдшеров и медсестер.    М.: Эксмо,  2010. - 528 с.  (медицинская практика)

3. ВСР

- Составление реферата «Лейкозы».

План занятия

ХОД ЗАНЯТИЯ.

Опорный конспект по теме «Сахарный диабет. Осложнения»

Сахарный диабет (СД) -  группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается нарушением всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного, повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов (ВОЗ, 1999).

В настоящее время применяемой является этиопатогенетическая классификация СД (ВОЗ, 1999, с дополнениями) (Таблица 1).

Таблица 1. Классификация СД (ВОЗ, 1999, с дополнениями)

Эпидемиология.

Подавляющее большинство случаев диабета относится к двум наиболее обширным этиопатогенетическим категориям СД 1 типа, СД 2 типа. На СД 1 типа приходится порядка 5-10% всех случаев СД. СД 2 типа определяет эпидемиологию СД в целом (до 95% всех случаев СД), распространенность составляет 7-8% населения, среди лиц старше 65 лет достигает 20%.

Этиология.

СД является гетерогенным заболеванием, развивающимся в результате комбинации врожденных и приобретенных факторов.

Иммуноопосредованный СД 1 типа развивается у лиц, имеющих мутантные диабетические гены в 6-й хромосоме, рецессивным путем передающие предрасположенность к аутоиммунному поражению инсулярного аппарата ПЖЖ или повышенную чувствительность β-клеток к вирусным антигенам, под воздействием пусковых механизмов и регуляторов (триггеров) аутоиммунного поражения β-клеток ПЖЖ, к которым относят факторы инфекционной (диабетогенныеэнтеровирусы, ретровирусы, тогавирусы, паразиты, бактерии, грибы, и др.), и неинфекционной природы: диетические составляющие (глютен, соя, коровье молоко, глюкоза; ненасыщенные жиры); тяжелые металлы, нитриты/нитраты; токсины β-клеток (лекарства и др.); психосоциальные факторы (стресс); ультрафиолетовая радиация, температура/сезонность. Часто отмечается сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями. Перечисленные факторы либо оказывают прямое повреждающее действие на β-клетки либо вызывают индукцию аутоиммунитета и иммунную агрессию против β-клеток, что приводит к их повреждению и гибели путем апоптоза. Характерно выявление специфических аутоантител: к инсулину (ТАА), глютаматдекарбоксилазе (GADA), тирозинфосфатаза-подобному белку (IA-2A), транспортеру цинка (ZnT8), островковым клеткам (ICA); типичную комбинацию аллелей HLA-DQA1-DQB1.  

При идиопатической форме СД 1 типа, наблюдаемой у небольшого количества пациентов, признаки аутоиммунного процесса отсутствуют, однако наблюдают симптоматику абсолютного дефицита инсулина.

СД 2 типа часто ассоциирован с сильной генетической предрасположенностью, однако генетика этой формы диабета сложна и пока четко не определена. Факторами риска развития СД 2 типа являются избыточная масса тела, ожирение (особенно висцеральное), приводящие к инсулинрезистентности, гиперинсулинемии, дислипидемии, липотоксическому повреждению инсулярного аппарата ПЖЖ; малоподвижный образ жизни; особенности питания: большое количество потребляемых рафинированных углеводов и низкое содержание клетчатки; СД 2 типа у родственников 1-й линии родства;  пожилой возраст (характерно необратимое структурное изменение β-клеток); нарушенное питание в период внутриутробного развития или ранний постнальный период (компенсируется усилением инсулинорезистентности). Взаимодействие и взаимное усиление активности перечисленных факторов ведут к нарушению секреции инсулина, развитию инсулинрезистености и других патогенетических механизмов.

Патогенез.

Дефицит инсулина, несмотря на нарастающую гликемию, приводит к невозможности поступления глюкозы в инсулинзависимые ткани и развитию энергетической недостаточности. В этих условиях интенсифицируются процессы липолиза, протеолиза, растормаживается продукция контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол, гормон роста и др.), индуцируются гликогенолиз, глюконеогенез в печени. Усиление липолиза в жировой ткани приводит к гиперлипидемии и значительному увеличению концентрации свободных жирных кислот (СЖК). При дефиците инсулина липосинтетическая способность печени оказывается подавленной, и СЖК и кетогенные аминокислоты начинают включаться в кетогенез. Гипергликемия вызывает гиперосмолярность, что сопровождается осмотическим диурезом, тканевой дегидратацией.

При прогрессировании перечисленных процессов нарастают гипоксия, гиповолемия, гемоконцентрация с тенденцией к развитию ДВС-синдрома, интоксикация, диабетическийкетоз, переходящий в кетоацидоз.

Если для патогенеза СД 1 типа, развивающегося на фоне абсолютного дефицита инсулина характерна значительная интенсификация липолиза, протеолиза, кетогенеза, гиперосмолярность, что чаще приводит к кетоацидозу и электролитным расстройствам, то патогенез СД 2 типа опосредуются через инсулинрезистентность; секреторную дисфункцию β-клеток; гиперпродукцию глюкозы печенью; сниженный инкретиновый эффект; дефект секреции глюкагона; глюкозотоксичность.

Инсулинрезистентность - нарушенный биологический ответ периферических тканей организма на воздействие эндогенного или экзогенного инсулина, чаще вследствие снижения числа рецепторов инсулина и/или их чувствительности, что в начале заболевания компенсируется увеличением массы β-клеток, но по мере развития приводит к постепенному истощению инсулиносекреторной способности β-клеток.

Секреторную дисфункцию β-клетоксоставляют:

1). инсулинопения вследствие снижения массы β-клеток; амилоидоза; нарушения превращения проинсулина в инсулин,  потери чувствительности или отсутствие реакции β-клеток на возрастающую концентрацию глюкозы в крови;

2).нарушение пульсаторной секреции инсулина. При развитии СД 2 типа 1-я фаза секреции (быстрая), заключающаяся в опорожнении везикул с накопленным инсулином в ответ на пищевую нагрузку, фактически отсутствует, в то время как 2-я фаза (медленная), остается избыточной, т.к. осуществляется в ответ на стабильную гипергликемию, в тоническом режиме. Несмотря на избыточную выработку инсулина, уровень гликемии на фоне инсулинрезистентности не нормализуется.

До настоящего времени не разрешен вопрос, какой дефект (снижение секреции инсулина или инсулинорезистентность) инициирует развитие СД 2 типа, однако важно то, что для возникновения значительного нарушения толерантности к глюкозе должны быть представлены оба механизма.

Гиперпродукция глюкозы печенью. Инсулинорезистентностьгепатоцитов и портальнаягиперинсулинемия приводят к нарушению внутрипеченочных механизмов, ответственных за превышение глюконеогенеза, что быть связано с гиперглюкагонемией и усилением окисления в печени СЖК.

Сниженный инкретиновый эффект. Недостаточное действие инкретинов, инсулинстимулирующих гормонов ЖКТ, приводит к снижению глюкозозависимой секреции инсулина и отсутствию глюкозозависимого подавления секреции глюкагона в ответ на пищевую нагрузку.

Дефект секреции глюкагона. При СД 2 типа механизм подавления секреции глюкагона при повышении уровня глюкозы и инсулина крови нарушается, что связано с инсулинопенией,  нарушенной чувствительностью α-клеток ПЖЖ.

Глюкозотоксичность.Выраженная длительная гипергликемия токсична не только по отношению к периферическим органам и тканям, но и по отношению к β-клеткам, снижает их способность секретировать адекватные количества инсулина и в определенной степени увеличивает инсулинрезистентность.

Клиническая картина

характеризуется симптомами хронической гипергликемии: полиурия (вследствие осмотического диуреза); полидипсия (по причине обезвоживания организма вследствие полиурии, а также повышенного содержания в крови глюкозы, мочевины, натрия); снижение массы тела (вследствие усиления процессов липолиза, протеолиза, дегидратации), иногда с полифагией (на фоне значительной энергетической недостаточности); кожный зуд. Катаболическая наклонность обменных процессов при СД приводит к развитию в крупных артериях атеросклеротических изменений, в сосудах микроциркуляторного русла – повреждению их базальных мембран, пролиферации эндотелия, перителия вплоть до склероза, что ведет к характерным поражениям внутренних органов, нервной и сосудистой систем, нарушению общего состояния, физического и полового развития, повышенной восприимчивости к инфекциям.

Для СД 1 типа характерно острое начало и быстрое развитие выраженных метаболических нарушений, не редко заболевание впервые проявляется диабетической комой или тяжелым ацидозом. СД 2 типадо 50% случаев протекает бессимптомно или характерные симптомы и изменения в органах выражены умеренно либо в клинической картине доминируют симптомы и проявления поздних осложнений СД; кетоацидоз обычно связан со стрессом в результате другого заболевания, инфекции.

Осложнения СД

Диагностические методы и диагностические критерии сахарного диабета

• Лабораторная диагностика СД базируется на основном методе- определении уровня глюкозы крови натощак (ГПТ). При этом критерии диагностики едины для всех типов и вариантов СД. В случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ). Данные других лабораторных исследований (определение уровня HbA1c, уровень глюкозурии, кетонурии, С-пептида в крови) для верификации диагноза СД используются как дополнительные.
• Определение уровня HbA1c. Степень гликозилирования гемоглобина интегрально отражает гликемию на протяжении последних 60-120 дней.
• Анализ мочи на глюкозу. Как отдельно взятый показатель глюкозурия (>1,6 ммоль/сут.) для постановки диагноза СД использоваться не должна, т.к. может иметь место при ряде патологий, транзиторно, при беременности.  
• Кетоновые тела крови и мочи. Повышение их уровня в крови (кетонемия, содержание >1,7 ммоль/л) и появление в моче (кетонурия) свидетельствует о выраженной активации липолиза, гиперпродукции свободных жирных кислот, кетогенных аминокислот,  что имеет место при инсулиновой недостаточности.
• Определение уровня С-пептида,являющегося частью пептидной цепи проинсулина, при отщеплении которой образуется инсулин. С-пептид не связывается клеточными рецепторами на периферии, из кровотока печенью не удаляется (до 30 мин.), что делает возможным его использования для оценки функции инсулярного аппарата ПЖЖ. При СД 1 типа – показатель снижен или не определяется; при СД 2 типа – нормальный или слегка увеличенный.

Диагностические критерии СД (ВОЗ, 1999-2013) (примечания и комментарии приведены в Приложении А): уровень глюкозы натощак ≥6,1 ммоль/л в цельной капиллярной крови; ≥7,0 ммоль/л венозной плазме или через 2 ч после ПГТТ, случайном определении≥11,1 ммоль/л. Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами (полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря веса). Существенно могут влиять на уровень гликемии: острые заболевания, травмы, хирургические вмешательства, цирроз печени; кратковременный прием препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, β–адреноблокаторы).

Диагностический критерий СД по уровню HbA1c ≥6,5 % (ВОЗ, 2011), что должно бытьподтверждено повторным определением HbA1c для исключения лабораторных ошибок, при исключении вышеуказанных факторов риска гипергликемии.  Также возможна постановка диагноза СД при одновременном однократном определении HbA1c и ГПН в диабетическом диапазоне.

Претесты по теме: «Изучение методов диагностики сахарного диабета и его осложнений»

Выберите один правильный ответ

Вариант – I.

1. Сахарный диабет  - это:

а. высокая продукция инсулина

б. инсулин в норме

в. низкая продукция инсулина

2. Указать нормальные показатели сахара в крови натощак:

а. 3,3 – 5,5 моль/л

б. 1 –3 моль/л

в. 2 –6 моль/л

г. 3 – 8 моль/л

3. К какому типу относится железа выбрасывающая инсулин:

а. внутренней секреции

б. внешней секреции

в. смешанной секреции

4. Сухость кожи, кожный зуд, жажда и полиурия наблюдаются при:

а. диффузном токсическом зобе

б. гипотиреозе

в. пиелонефрите

г. сахарном диабете

5. При сахарном диабете в анализе крови отмечается:

а. гипергликемия

б. гипербилирубинемия

в. гипопротеинемия

г. гиперпротеинемия

6. При сахарном диабете в анализе мочи отмечается:

а. бактериурия

б. оксалатурия

в. глюкозурия

г. пиурия

7. Инсулинзависимым является:

а. 2 тип сахарного диабета

б. 1 тип сахарного диабета

в. 1 и 2 тип сахарного диабета

8. Длительность течения сахарного диабета может быть:

а. 2 недели

б. 1 год

в. 2 – 3 месяца

г. всю жизнь

9. Полифагия это:

а. повышенная жажда

б. повышенный аппетит

в. увеличение суточного диуреза

г. повышение глюкозы в крови

10. Полидипсия это:

а. повышенная жажда

б. повышенный аппетит

в. увеличение суточного диуреза

г. повышение глюкозы в крови

Претесты по теме: «Изучение методов диагностики сахарного диабета и его осложнений»

Выберите один правильный ответ

Вариант – II.

1. Полифагия это:

а. повышенная жажда

б. повышенный аппетит

в. увеличение суточного диуреза

г. повышение глюкозы в крови

2. Полидипсия это:

а. повышенная жажда

б. повышенный аппетит

в. увеличение суточного диуреза

г. повышение глюкозы в крови

3. Инсулинзависимым является:

а. 1  тип сахарного диабета

б. 2 тип сахарного диабета

в. 1 и 2 тип сахарного диабета

4. Для сахарного диабета не характерно.

а. полидипсия
б. полифагия
в.  полиурия
г.  спленомегалия

5. При сахарном диабете в анализе мочи отмечается:

а. глюкозурия

б. оксалатурия

в. бактериурия

г. пиурия

6. Высокая относительная плотность мочи при сахарном диабете наблюдается из – за присутствия.

а.  белка
б. лейкоцитов
в.  эритроцитов
г.  глюкозы

7. К какому типу относится железа выбрасывающая инсулин:

а. внешней секреции

б. внутренней секреции

в. смешанной секреции

8. Указать нормальные показатели сахара в крови натощак:

а. 2 –6 моль/л

б. 3,3 – 5,5 моль/л

в. 1 –3 моль/л

г. 3 – 8 моль/л

9. При сахарном диабете в анализе крови отмечается:

а. гипербилирубинэмия

б. гипергликемия

в. гипопротеинэмия

г. гиперпротеинэмия

10. Сухость кожи, кожный зуд, жажда и полиурия наблюдаются при:

а. диффузном токсическом зобе

б. гипотиреозе

в. эндокринном зобе

г. сахарном диабете

Данные задания в тестовой форме способствуют формированию компетенций

5.2.1. Диагностическая деятельность.

ПК 1.1. Планировать обследование пациентов различных возрастных групп.

ПК 1.2. Проводить диагностические исследования.

ПК 1.3. Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.

Ситуационная задача 1

Больная К., 18 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на жажду,  повышенный аппетит, сухость во рту, обильное выделение мочи, похудание. Больна около 2-х мес.

Объективно: температура 36,6°С.  Общее  состояние  удовлетворительное.  Кожа сухая,  шелушащаяся.  Подкожно-жировая   клетчатка   развита   недостаточно. Дыхание везикулярное. Тоны сердца  чистые,  ритмичные,  ЧСС  72  в  мин.  АД 110/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Назовите дополнительные методы обследования, необходимые для подтверждения диагноза.
3. Перечислите возможные осложнения при данной патологии.

Ситуационная задача 2.

Больная Т., 67 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на жажду, сухость  во рту, кожный зуд в области промежности, обильное выделение  мочи,  слабость. Подобные жалобы появились 3 месяца назад.

Объективно: температура 36,6°С.  Рост  160  см,  масса  тела  92  кг.  Общее состояние удовлетворительное. Кожа сухая, видны  следы  расчесов.  Подкожно- жировая клетчатка развита избыточно. Дыхание везикулярное,  ЧДД  20  в  мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 72 в мин. АД 140/90.  Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Назовите дополнительные обследования, необходимые ятя подтверждения диагноза.
3. Перечислите возможные осложнения при данной патологии.

Данные задачи способствуют формированию:

общихкомпетенций

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться
с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

Диагностическая деятельность.

ПК 1.1. Планировать обследование пациентов различных возрастных групп.

ПК 1.2. Проводить диагностические исследования.

ПК 1.3. Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.

АЛГОРИТМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГЛЮКОМЕТРА

Цель исследования: определить уровень глюкозы в крови

Оснащение: глюкометр, тестполоски, скарификатор, спиртовые салфетки.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ К ДИАГНОСТИЧЕСКИМ МЕТОДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ НА САХАР.

Для исследования на сахар мочу собирают в течение суток.

ПОРЯДОК СБОРА МОЧИ.

1. В 8 часов пациент опорожняет мочевой пузырь (эту мочу не собирают)
2. Всю выделенную мочу в течение суток (до 8 часов следующего дня) пациент собирает в один сосуд.
3. Медсестра измеряет общее количество мочи.
4. Тщательно размешивает всю мочу и наливает в отдельный сосуд, 200 мл для доставки в лабораторию.
5. На этикетке, помимо обычных данных указывают общее количество мочи.
6. Транспортируют в лабораторию.

СБОР МОЧИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛЮКОЗУРИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ.

1. Утреннюю порцию мочи пациент выливает в унитаз и засекает время (8.00)
2. В дальнейшем последовательно собирают мочу в 3 емкости:

• первая порция с 8.00 до 14.00
• вторая порция с 14.00 до 20.00
• третья порция с 20.00 до 8.00

3. Медсестра измеряет количество мочи в каждой порции, фиксирует в листе направления и оставляет в каждой емкости не более 200 мл.
4. Медсестра оформляет направление в лабораторию, где помимо общих данных указывает количество мочи каждой порции.
5. Диурезницу, воронку, помещают в дез. раствор (в перчатках)

Дополнительная информация:

Пациент должен находиться на обычном режиме питания.

В зависимости от частоты мочеиспускания пациент мочится в каждый сосуд один или несколько раз. Емкости с собранной мочой хранятся в санитарной комнате в прохладном месте.

СБОР МОЧИ НА АЦЕТОН И КЕТОНОВЫЕ ТЕЛА.

Проводится для определения степени декомпенсации пациентов с сахарным диабетом.

Утром, после подмывания нужно собрать 50-70 мл мочи в чистую банку, лучше из «средней порции струи мочи» (Кетон – органическое соединение, образованное в результате расщепления жиров. Кетонурия – (ацетонурия) – наличие в моче кетоновых тел, ацетоновых тел наблюдается у больных сахарным диабетом во время голодания или после сильной рвоты, в результате частичного окисления жиров, появление этих тел является важным диагностическим признаком нарушения углеводного и жирового обмена

УЛЬРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ)

Цель:определение положения, формы, размеров, структуры различных органов брюшной полости.

Оснащение: аппарат УЗИ, пеленка.

Посттесты по теме:

 «Изучение методов диагностики сахарного диабета и его осложнений»

Выберите один правильный ответ

Вариант – I.

1. Суточный диурез может составлять 4 литра при.

А. остром цистите
Б. сахарном диабете
В. остром гломерулонефрите
Г. остром пиелонефрите

2. Для сахарного диабета не характерно:

А. полидипсия
Б. полифагия
В. полиурия
Г. спленомегалия

3. Для определения суточной глюкозурии в лабораторию направляют.

А .100 – 200 мл. из суточного количества
Б.  10 часовую порцию мочи
В. среднюю порцию мочи
Г. 50 мл. свежевыделенной теплой мочи

4. В моче при сахарном диабете присутствуют.

А. бактерии
Б. уробилин
В. высокая плотность
Г. много солей

5. Длительность течения сахарного диабета может быть.

А. 2 недели
Б. 1 год
В. 2 – 3 месяца
Г. всю жизнь

6. К осложнениям сахарного диабета относится.

А. инфаркт миокарда
Б. порок сердца
В. сердечная астма
Г. снижение АД

7. Высокая относительная плотность мочи при сахарном диабете наблюдается из – за присутствия.

А. белка
Б. лейкоцитов
В. эритроцитов
Г. глюкозы

8. Сухость кожи, кожный зуд, жажда  полиурия наблюдаются при:

А. диффузном токсическом зобе
Б. сахарном диабете
В. эндемическом зобе
Г. гипотиреозе

9. При сахарном диабете в анализе мочи отмечается:

А. бактериурия
Б. оксалатурия
В. пиурия
Г. глюкозурия

10.  Ретинопатия это поражение:

А сердца

Б. почек

В. сетчатки

Г.нижних конечностей

Посттесты по теме:

 «Изучение методов диагностики сахарного диабета и его осложнений»

Выберите один правильный ответ

Вариант – II.

1. Ретинопатия это поражение:

А. сердца

Б. почек

В. сетчатки

Г.нижних конечностей

2. При сахарном диабете в анализе мочи отмечается:

А. бактериурия
Б. оксалатурия
В. пиурия
Г. глюкозурия

3. Высокая относительная плотность мочи при сахарном диабете наблюдается из – за присутствия.

А. белка
Б. лейкоцитов
В. эритроцитов
Г. глюкозы

4. Суточный диурез может составлять 4 литра при.

А. остром цистите
Б. сахарном диабете
В остром гломерулонефрите
Г. остром пиелонефрите

5. Для сахарного диабета не характерно.

А. полидипсия
Б. полифагия
В. полиурия
Г. спленомегалия

6. Для определения суточной глюкозурии в лабораторию направляют.

А. 100 – 200 мл. из суточного количества
Б . 10 часовую порцию мочи
В. среднюю порцию мочи
Г. 50 мл. свежевыделенной теплой мочи

7. В моче при сахарном диабете присутствуют.

А. бактерии
Б. уробилин
В. высокая плотность
Г. много солей

8. Длительность течения сахарного диабета может быть.

А .2 недели
Б. 1 год
В. 2 – 3 месяца
Г. всю жизнь

9. К осложнениям сахарного диабета относится.

А. инфаркт миокарда
Б. порок сердца
В. сердечная астма
Г. снижение АД

10. Сухость кожи, кожный зуд, жажда  полиурия наблюдаются при:

А. диффузном токсическом зобе
Б. сахарном диабете
В. эндемическом зобе
Г. гипотиреозе

Данные задания в тестовой форме способствуют формированию компетенций

5.2.1. Диагностическая деятельность.

ПК 1.1. Планировать обследование пациентов различных возрастных групп.

ПК 1.2. Проводить диагностические исследования.

ПК 1.3. Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ПРЕТЕСТАМ.

Эталоны ответов к ситуационным задачам

Ситуационная задача № 1

1. Сахарный диабет 1 типа.

• 2. Лабораторная диагностика СД базируется на основном методе- определении уровня глюкозы крови натощак (ГПТ). При этом критерии диагностики едины для всех типов и вариантов СД. В случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ). Данные других лабораторных исследований (определение уровня HbA1c, уровень глюкозурии, кетонурии, С-пептида в крови) для верификации диагноза СД используются как дополнительные.
• Определение уровня HbA1c. Степень гликозилирования гемоглобина интегрально отражает гликемию на протяжении последних 60-120 дней.
• Анализ мочи на глюкозу. Как отдельно взятый показатель глюкозурия (>1,6 ммоль/сут.) для постановки диагноза СД использоваться не должна, т.к. может иметь место при ряде патологий, транзиторно, при беременности.  
• Кетоновые тела крови и мочи. Повышение их уровня в крови (кетонемия, содержание >1,7 ммоль/л) и появление в моче (кетонурия) свидетельствует о выраженной активации липолиза, гиперпродукции свободных жирных кислот, кетогенных аминокислот,  что имеет место при инсулиновой недостаточности.
• Определение уровня С-пептида,являющегося частью пептидной цепи проинсулина, при отщеплении которой образуется инсулин. С-пептид не связывается клеточными рецепторами на периферии, из кровотока печенью не удаляется (до 30 мин.), что делает возможным его использования для оценки функции инсулярного аппарата ПЖЖ. При СД 1 типа – показатель снижен или не определяется; при СД 2 типа – нормальный или слегка увеличенный.

3. Осложнения: 

1. Гипогликемия и гипогликемическаякома
2. Диабетический кетоацидоз
3. Гиперосмолярная некетоацидотическая кома
4. Молочнокислая кома
5. Поражениекоронарныхартерий
6. Ишемическая болезнь головного мозга
7. Заболевание периферических сосудов
8. Ретинопаия
9. Нефропатия
10. Нейропатия

. Ситуационная задача № 2

 1.Диагноз: Сахарный диабет 2 типа.

• 2. ДМИ: Лабораторная диагностика СД базируется на основном методе- определении уровня глюкозы крови натощак (ГПТ). При этом критерии диагностики едины для всех типов и вариантов СД. В случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ). Данные других лабораторных исследований (определение уровня HbA1c, уровень глюкозурии, кетонурии, С-пептида в крови) для верификации диагноза СД используются как дополнительные.
• Определение уровня HbA1c. Степень гликозилирования гемоглобина интегрально отражает гликемию на протяжении последних 60-120 дней.
• Анализ мочи на глюкозу. Как отдельно взятый показатель глюкозурия (>1,6 ммоль/сут.) для постановки диагноза СД использоваться не должна, т.к. может иметь место при ряде патологий.  
• Кетоновые тела крови и мочи. Повышение их уровня в крови (кетонемия, содержание >1,7 ммоль/л) и появление в моче (кетонурия) свидетельствует о выраженной активации липолиза, гиперпродукции свободных жирных кислот, кетогенных аминокислот,  что имеет место при инсулиновой недостаточности.
• Определение уровня С-пептида,являющегося частью пептидной цепи проинсулина, при отщеплении которой образуется инсулин. С-пептид не связывается клеточными рецепторами на периферии, из кровотока печенью не удаляется (до 30 мин.), что делает возможным его использования для оценки функции инсулярного аппарата ПЖЖ. При СД 1 типа – показатель снижен или не определяется; при СД 2 типа – нормальный или слегка увеличенный.

3. Осложнения:

1. Гипогликемия и гипогликемическаякома
2. Диабетический кетоацидоз
3. Гиперосмолярная некетоацидотическая кома
4. Молочнокислая кома
5. Поражениекоронарныхартерий
6. Ишемическая болезнь головного мозга
7. Заболевание периферических сосудов
8. Ретинопаия
9. Нефропатия
10. Нейропатия