Методическая разработка учебного занятия по теме: «Методы диагностики в акушерстве». По специальности: 31.02.01 Лечебное дело
методическая разработка по теме

Государственное бюджетное профессиональное

образовательное учреждение Департамента здравоохранения

города Москвы

«Медицинский колледж № 5»

(Филиал № 1)

Методическая разработка учебного занятия

по теме:

«Методы диагностики в акушерстве»

ПМ 01. Диагностическая деятельность

МДК 01.01. Пропедевтика клинических дисциплин.

По специальности:

31.02.01  Лечебное  дело

2016 г.

Автор – составитель:

преподаватель профессиональных модулей высшей квалификационной  категории ГБПОУ ДЗМ   «Медицинский колледж № 5» (Филиал № 1)

И.Н. Журавлева

Цель создания методической разработки

Целями  этого занятия является подготовка  будущего специалиста к самостоятельной работе на ФАПе, женской консультации, гинекологическом отделении для проведения акушерского  обследования беременной, роженицы, родильницы, обучение  приемам наружного исследования, сбору анамнеза,   заполнению медицинской документации, ознакомление  с диагностической аппаратурой и методами обследования в акушерстве и гинекологии; отработка студентами методики сбора анамнеза и методов обследования  гинекологических больных и диагностических медицинских услуг на фантомах и муляжах; знакомство с диагностической аппаратурой и оборудованием, методиками проведения исследований.

Фронтальный опрос

Вопросы с эталонами  ответов

1.  Какова продолжительность беременности?

Эталон ответа: 40 педель, или 10 лунных месяцев, или 280 дней.

2. Какие группы признаков беременности вы знаете?

Эталон ответа: предположительные (сомнительные); вероятные; достоверные;

3. Перечислите сомнительные признаки беременности.

Эталон ответа: перемена аппетита, тяготение к острым блюдам, тошнота, рвота по  утрам; изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму); изменения со стороны нервной системы (раздражительность,  сонливость, неустойчивость настроения).

4. Перечислите вероятные признаки беременности.

Эталон ответа: прекращение менструации у женщин детородного возраста; появление молозива при надавливании на молочные железы; синюшность слизистой оболочки влагалища и шейки матки; изменение величины, формы, консистенции и сократительной  способности матки; пигментация кожи на лице, по белой линии живота сосков и  околососковых кружков.

5. Перечислите достоверные признаки беременности.

Эталон ответа: прощупывание частей плода; выслушивание сердцебиении плода; движения плода, ощущаемые врачом или акушеркой, исследующими беременную; изображение скелета плода на рентгенограмме; электрокардиография плода; выявление плода при ультразвуковом сканировании.

Ситуационная задача с эталоном ответа

Пациентка Е. Н. 22 лет, обратилась на ФАП к фельдшеру 3 июля.

Жалобы на отсутствие менструации, тошноту по утрам, отвращение к запахам.

Анамнез: Последняя менструация была 8 мая. Менструации с 12 лет регулярные, через 27 - 28 дней, по 3 - 4 дня, умеренные, безболезненные.

Объективно: общее состояние удовлетворительное АД -110\ 80 мм рт. ст.. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. При осмотре влагалищными зеркалами: слизистая оболочка влагалища и шейки матки синюшная. Бимануальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, матка в антефлексио-верзио, увеличена до размеров гусиного яйца, мягковатой консистенции, но во время исследования становится плотной, придатки без изменений, выделения светлые.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Перечислите дополнительные методы диагностики беременности.

Диагностика беременности поздних сроков очень важна. Выяснение расположения плода в полости матки имеет очень большое значение, что немаловажно знать при постановке диагноза, определении срока беременности, своевременной адекватной тактики ведения беременных и выборе метода родоразрешения.

Методы диагностики беременности

Для точного определения расположения плода в матке во время беременности и в родах используют следующие акушерские термины:

• положение;

• предлежание;

• членорасположение;

• позиция;

• вид позиции.

Обследование беременной.

Диагноз  беременности ставят на основании следующих данных:

• анамнеза и жалоб;

• общего осмотра;

• объективных данных;

• специального наружного и внутреннего (двуручного влагалищного) акушерского исследований;

• лабораторных (определение β-субъединицы хорионического гонадотропина человека - β-ХГЧ);

• ультразвукового методов исследования. «Золотым стандартом» диагностики беременности являются:

• положительный тест на β-субъединицу ХГЧ, впервые определяемый через 10 сут после зачатия (3,5 нед акушерского («менструального» срока)), т.е. еще за несколько дней до задержки;

• выявление плодного яйца при УЗИ спустя 2 нед после зачатия (4 нед акушерского срока).

Особенности  диагностики поздних сроков беременности. После 13 нед беременности продолжается интенсивный рост и развитие плода, который занимает все большее пространство в матке. Беременная матка увеличивается соответственно сроку беременности и постепенно выходит за пределы малого таза. Она становится доступной для пальпации через переднюю брюшную стенку, можно определить ее контуры, размеры, тонус мышцы, а также части тела находящегося в ней плода, прослушать его сердцебиение. Особенностью диагностики поздних сроков беременности является то, что она основывается на достоверных признаках, которые подтверждают наличие плода в полости матки.

Общее объективное исследование. Общее объективное исследование проводят с целью выявления заболеваний органов и систем, которые могут осложнить течение беременности и родов. Объективное исследование производят по общепринятым правилам, начиная с оценки общего состояния, измерения антропометрических данных, температуры тела, осмотра кожных покровов и видимых слизистых оболочек, пальпации молочных желез. Затем обследуют органы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения, нервную и эндокринную системы. Полученные данные вносят в индивидуальную карту. Специальное акушерское исследование. Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование  и  дополнительные методы исследования. Наружное акушерское исследование производят путем осмотра, измерения, пальпации, аускультации. Осмотр позволяет выявить соответствие общего вида беременной ее возрасту. При этом обращают внимание на рост и вес женщины, телосложение, состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, молочных желез и сосков, упитанность. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность кожи, очертание ромба Михаэлиса. Акушерские  измерения Ромбом Михаэлиса (пояснично-крестцовым ромбом) называют очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площадки. Верхний угол ромба соответствует надкрестцовой ямке, нижний - верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы - верхнезадним остям подвздошных костей.

Наружное акушерское исследование - пальпация

Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем ясней пальпация частей плода. Пальпация частей тела плода позволяет определить положение плода в матке, предлежание, позицию и вид позиции плода. Для этого используют приемы наружного акушерского исследования Леопольда-Левицкого. Беременная находится в положении лежа на спине. Акушерка справа от нее  лицом к ней.

Аускультация

Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 (в среднем 140) раз в мин. При  головных предлежаниях сердцебиение  прослушивается ниже пупка. При тазовых предлежаниях - выше пупка. При поперечном и    косом положениях - на уровне пупка.

Инвазивные методы диагностики

Это сборная группа исследований, позволяющих получать для анализа биологический материал плодового происхождения (околоплодная жидкость, ворсины хориона или плаценты, участки кожи и кровь плода). Это незаменимый способ диагностики многих наследственных заболеваний, болезней обмена веществ, иммунодефицитных состояний, которые зачастую не имеют выраженных признаков, определяемые другими способами.

В зависимости от места расположения плаценты различают следующие виды доступа:

Трансабдоминальный – введение инструмента через переднюю брюшную стенку;

Трансцервикальный – в полость матки проникают через канал шейки матки;

Трансвагинальный – прокалывают передний или задний свод влагалища.

Амниоцентез

Это операция, которая позволяет получить околоплодные воды для биохимического, гормонального, генетического и иммунологического исследований, и диагностировать различные патологические состояния плода.

В зависимости от места прокола различают:

• трансабдоминальный амниоцентез – прокол осуществляется через переднюю брюшную стенку;

• трансвагинальный амниоцентез — через своды влагалища или канал шейки матки.

Выбор места пункции зависит от расположения плаценты, но более безопасно брать анализ через переднюю брюшную стенку. Исследование проводится под обязательным ультразвуковым контролем.

Кордоцентез

Это взятие для исследования крови плода из пуповины, которая берётся при помощи иглы, введенной в матку через прокол на передней брюшной стенки женщины. Полученную кровь отправляют в лабораторию и проверяют количество хромосом в клетках, уточняют их молекулярно-генетическую структуру, выявляют возможные нарушения обмена веществ. При гемолитической болезни плода (несовместимость крови матери и плода по резус-фактору) с помощью кордоцентеза оценивают степень тяжести заболевания, а при необходимости возможно внутриутробное лечение плода путём заменного переливания крови через пуповину. При подозрении на гемофилию определяют факторы свёртывающей системы крови.

Фетоскопия

Это  метод исследования плода, который позволяет провести непосредственный осмотр плода через тонкий эндоскоп и получить для анализа кровь или кусочки кожи. Применяется как последний этап генетического обследования при подозрении на врождённые пороки развития и наследственные заболевания кожи.

Тестовый контроль

Инструкция: Выберите один правильный ответ.

1.Положение плода - это:      

 _   1. отношение спинки плода к сагиттальной плоскости          

 _   2. отношение спинки плода к фронтальной плоскости            

      3. отношение оси плода к оси матки        

 _   4. взаимоотношение различных частей плода          

2.Правильным является  членорасположение, когда головка:

 _  1. разогнута, ручки скрещены на груди, ножки  согнуты в коленях и тазобедренных суставах, туловище  согнуто

     2. согнута, ручки скрещены на груди, ножки согнуты в коленях и тазобедренных суставах, туловище  согнуто

 _  3.согнута, позвоночник разогнут, ручки скрещены на груди, ножки согнуты в коленях и тазобедренных суставах, туловище согнуто

 _  4. согнута, ручки скрещены на груди, ножки разогнуты в тазобедренных и коленных суставах

3.Предлежание плода - это отношение:          

 _  1. головки плода ко входу в таз    

 _  2. тазового конца плода ко входу в малый таз        

     3. наиболее низколежащей части плода ко входу в таз          

 _  4. головки плода ко дну матки            

4.Головное предлежание плода при физиологических родах:              

 _  1. переднеголовное    

     2. затылочное    

 _  3. лобное  

 _  4. лицевое  

Задача

Беременная И.А, 24 лет обратилась на ФАП к фельдшеру 11 декабря.

Анамнез: последняя менструация 3 апреля, первое шевеление плода 21 августа.

Объективно: живот овоидной формы, дно матки на уровне мечевидного отростка. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 35 см. При пальпации живота в области дна матки пальпируется крупная, мягкая, малоподвижная часть плода. В левой боковой стороне матки прощупывается гладкая, широкая поверхность плода, в правой мелкие подвижные бугорки. Предлежащая часть пальпируется в виде крупной, плотной, баллотирующей части. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд./мин., слева ниже пупка.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Определите положение, позицию и предлежащую часть плода.

Материально-техническое оснащение занятия:

Мультимедийное оборудование, экран, компьютер, куклы-фантомы плодов, акушерский стетоскоп, сантиметровая лента, фантомы женского  таза, акушерский фантом.

Методическое оснащение занятия:

Методическая           разработка, презентации, электронный учебник (диск).

Рекомендуемая литература:

1. Дзигуа М.В. Физиологическое акушерство. – М.: ГЭОТАР – Медиа. 2012.

2. Дзигуа М.В., Скребушевская А.А. «Акушерство. Руководство к практическим занятиям». – М.: ГЭОТАР – Медиа 2012.

3. Радзинский В.Е. «Акушерство»: Учебник для акушерских отделений средних cпециальных медицинских учебных заведений, М., ГЭОТАР – Медиа, 2008.

4. Акушерство. Национальное руководство под редакцией Айламазяна Э. К., Кулакова В. И., Радзинского В. И., Савельевой Г. М. – М.: ГЭОТАР – Медиа 2012.

       5. Айламазян Э.К. «Акушерство», СПб, Спец. Лит, 2007.

      6.  Интернет-ресурсы: http://medportal.ru/enc/procreation/reading/ , http://medichelp.ru/uchebnik/genetika/5863-invazivnye-metody-prenatalnoy-diagnostiki.html