БПОУ  ВО « Борисоглебскмедколледж»

МЕТОДИЧЕСКАЯ   РАЗРАБОТКА ТЕОРЕТИЧЕСКОГО И ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ

«Лечение заболеваний сердца у детей. Лечение вегето-сосудистой дистонии, неревматических кардитов»

                                  ПМ  02 . Лечебная деятельность

МДК 02.04. Лечение пациентов детского возраста                          Специальность  31.02.01 "Лечебное дело"

2015 г.

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ  ЗАПИСКА

         Методическая разработка предназначена для проведения  теоретического и практического занятия  «Лечение заболеваний сердца у детей. Лечение вегето-сосудистой дистонии, неревматических кардитов», составлена  в соответствии с требованиями ФГОС и рабочей программой по профессиональному модулю ПМ 02.  Лечебная деятельность,  по специальности 31.02.01 «Лечебное дело».

      Цель создания методической разработки - оказание помощи преподавателям по подготовке и проведению учебного занятия по теме «Лечение заболеваний сердца у детей. Лечение вегето-сосудистой дистонии, нерематических кардитов», эффективному формированию знаний   по изучаемой теме и развитию профессиональных компетенций у студентов, воспитанию качеств личности, присущих будущим медицинским работникам, совершенствованию учебных навыков. При проведении учебного занятия, с применением данной методической разработки, используются знания студентов, полученные при изучении следующих дисциплин: «Фармакология», «Основы патологии», «Латинский язык с основами медицинской терминологией », «Анатомия и физиология человека»; ОП 01. Здоровый человек и его окружение;  ПМ 01. Диагностическая деятельность, МДК 07.01 Основы ухода за пациентами, МД01.01. Пропедевтика клинических дисциплин, МДК 02.01 Лечение пациентов терапевтического профиля.

После изучения темы, в соответствии с требованиями к результатам освоения программы подготовки специалистов среднего звена, студент должен обладать профессиональными компетенциями, соответствующими основному  виду профессиональной деятельности:

ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.

ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.

ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.

ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.

ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.

ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.

ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению.

ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию.

Материалы методической разработки способствуют реализации  выше перечисленных профессиональных компетенций. Кроме того, они призваны способствовать и формированию необходимых общих компетенций.

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.

ОК 9. Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.

ОК 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.

ОК 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

  Методическая разработка включает в себя: пояснительную записку, методический блок, информационный блок, блок ООД,  блок контроля и приложения.

В методическом блоке  представлены рекомендации по работе с методической разработкой, перечислены внутри дисциплинарные и  междисциплинарные связи, дан список литературы для преподавателей и студентов,  составлены хронологические карты занятий (в хронологической карте занятия отражены этапы занятия, цели,  формы и виды деятельности преподавателя и студентов, указано примерное время для каждого этапа, определено домашнее задание.  

С целью облегчения процесса обучения  в информационном блоке изложена терминология темы, представлены современные данные по изучаемой теме в виде опорного конспекта и приложений.

В блок контроля  включены: задания  по актуализации базисных знаний;  тесты и задачи для контроля эффективности обучения. Ко всем заданиям прилагаются эталоны ответов.

В приложении содержится дополнительный информационный материал и инструкции по выполнению самостоятельной внеаудиторной работы студентов.

     Организация учебного процесса предполагает использование форм и методов обучения, обеспечивающих развитие мыслительной и познавательной активности студентов, овладение учебными и профессиональными навыками, необходимыми для самостоятельной деятельности, наличие обратной связи с каждым студентом и всей группой.

Количество часов на тему:

теория  -   2 час.

практика –4 час.

ОРГАНИЗАЦИОННО – МЕТОДИЧЕСКИЙ  БЛОК

Название ПМ и МДК

ПМ 02.  Лечебная деятельность

МДК 02.04. Лечение пациентов детского возраста  

Тема занятия: «Лечение заболеваний сердца у детей. Лечение вегето-сосудистой дистонии, неревматических кардитов»

Тип занятия: теоретическое и практическое занятия с использованием элементов проблемного обучения, самостоятельной работы студентов (внеаудиторной и аудиторной).

Цели занятия:

Методическая цель – организовать и провести занятие в соответствии с требованиями рабочей программы с применением различных методов и способов обучения для достижения поставленных целей.

Учебные цели:

1. Изучить анатомо-физиологические особенности органов кровообращения у детей.
2. Повторить особенности обследования  сердечно-сосудистой системы у детей.
3. Сформировать понимание сущности заболеваний органов кровообращения.
4. Изучить причины, предрасполагающие факторы возникновения ВПС и острой ревматической лихорадки, клиническую картину, диагностику, принципы лечения и ухода.
5. Научиться анализировать состояние ребёнка с ВПС и острой ревматической лихорадкой.
6. Научиться определять тактику ведения детей с сердечно-сосудистой патологией, составлять программу лечения при данной патологии.
7. Изучить основные лекарственные группы препаратов, применяемых при заболеваниях сердца и сосудов у детей.
8. Уметь применять знания в практической деятельности, в том числе и при неотложных состояниях.
9. Формировать общие и профессиональные  компетенции:

• ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

• ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
• ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
• ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
• ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться
  с коллегами, руководством.
• ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.
• ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов детского возраста.
• ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.
• ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.
• ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.
• ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.
• ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход
  за пациентом.
• ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению.
• ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию. 

Студент должен знать:

• Сроки закладки сердца и период максимального формирования ВПС, влияние алкоголизма, наркомании, экологических факторов на частоту рождения детей с ВПС.
• Классификация, общеклинические симптомы врождённых пороков сердца, диагностика, принципы лечения.
• Этиология, предрасполагающие факторы, классификация, клиника сердечных и внесердечных форм, диагностические критерии, лечение и профилактика острой ревматической лихорадки.
• ВСД: определение. Причины, патогенез, классификация, клинические проявления, диагностика, принципы лечения, профилактика.
• Основные группы лекарственных препаратов, применяемых у детей при патологии сердца и сосудов.
• Организация диспансерного наблюдения детей с патологией сердечно-сосудистой системы в условиях ФАПа.

Студент должен уметь:

• Собрать и проанализировать анамнестические данные, выявить  причины заболевания.
• Проводить объективное обследование и диагностику  патологии.
• Определять тактику ведения больного, составлять программу лечения детей с патологией ССС.
• Оформлять медицинскую документацию.
• Проводить оксигенотерапию детям разного возраста
• Оказывать неотложную помощь при обмороке, коллапсе, сердечно-лёгочную реанимацию.
• Подготовить  ребёнка к предстоящим методам обследования и лечения.
• Рассчитывать возрастную дозу антибиотика,  и проводить внутримышечные инъекции.
• Уход за больным ребёнком.
• Проведение исследования пульса, оценка  характеристик.
• Измерение артериального давления (АД).
• Проведение  забора  крови на биохимический анализ.

Место проведения занятия: кабинет на базе колледжа (теоретические занятия), кабинет на базе медицинского учреждения (практическое занятие).

Оснащение занятий: 

• Пособие для студентов.
• Набор медикаментов
• Предметы ухода за ребенком.
• Дидактический материал.
• Фонендоскопы, тонометр, термометры и др.
• Конспект лекций.
• Мультимедийное сопровождение.

Тип занятия: теоретические и практическое занятия с использованием элементов проблемного обучения, самостоятельной работы студентов (внеаудиторной и аудиторной).

Истоки: ОГСЭ 01. «Основы философии»; ЕН 02. «Информационные технологии в проф.деятельности».

ОПД 01. «Основы латинского языка с медицинской терминологией»; ОПД02.«Анатомия и физиология человека»; ОПД 05. «Гигиена и экология человека»; ОПД 06. «Основы микробиологии и иммунологии».  

ПМ.01. «Проведение профилактических мероприятий». ПМ 04. «Выполнение работ по профессии «Младшая медицинская сестра по уходу за больными»

Выход -  ПМ.03. «Оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных состояниях».

Рекомендуемые формы внеаудиторной самостоятельной работы.

1. Подготовка ситуационных задач по теме.
2. Подготовка терминологического диктанта.
3. Подготовка презентаций по теме.

СТРУКТУРА  ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

СОДЕРЖАНИЕ  ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:                    

1. Организационный момент. Проверка готовности аудитории к занятию, отметка отсутствующих, ответы на вопросы по домашнему заданию.
2. Актуализация опорных знаний:

• Блиц-опрос, терминологический диктант (приложение № 1, 3).

3. Мотивация и конспект теоретического материала (информационный блок).
4. Закрепление материала:

• Выборочный опрос (приложение № 2, 4).

5. Преподаватель подводит итоги занятия, акцентируя внимание студентов на наиболее важных вопросах темы. Отмечая наиболее подготовленных и активных студентов.
6. Задание на дом.

СОДЕРЖАНИЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Оценочный лист группы  №________.

Инструкция к оценочному листу: контроль знаний и умений проводится преподавателем на каждом этапе на протяжении всего занятия и фиксируется в оценочном листе группы.

Критерии оценки ответов на вопросы фронтального опроса

5 («отлично») - ответ полный, правильный;

4 («хорошо») - ответ неполный, неточности в ответе;

3 («удовлетворительно») - ответ неполный, ошибки в ответе.

2 («неудовлетворительно») - ответ неправильный (отсутствует).

Критерии оценки при решении ситуационных задач

     5 «отлично» - комплексная оценка предложенной ситуации, правильная постановка диагноза и его обоснование,  знание теоретического материала, правильный выбор тактики действий;

    4 «хорошо» - комплексная оценка предложенной ситуации, незначительные затруднения при постановке диагноза и его обоснование; неполное представление о предстоящем обследовании и лечении;

     3 «удовлетворительно» - затруднения с комплексной оценкой ситуации; неполный ответ,  постановка диагноза возможны  при наводящих вопросах педагога.

    2 «неудовлетворительно» - неверная оценка ситуации; ошибка при постановке диагноза; неправильное обоснование диагноза,  незнание теоретического материала, методов обследования, лечения и реабилитации.

Критерии оценок тестовых заданий

                                                Список литературы

1. Здоровый человек и его окружение / Под ред. Сивочаловой О В. (2-е изд., стер.) учебник - М : ИЦ «Академия», 2013- 448 с.

2. Здоровый человек и его окружение : учебник / В. Р. Кучма, О. В. Сивочалова. - 4-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 544 с. : ил.(электронное издание)
3. Педиатрия с детскими инфекциями : учеб.для студентов учреждений сред. проф. образования / А.М. Запруднов, К.И. Григорьев. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 560 с. : ил.(электронное издание)
4. Пропедевтика детских болезней + CD / Под ред. P.P. Кильдияровой, В.И. Макаровой - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012
5. Педиатрия с детскими инфекциями (для СПО) / Запруднов А.М., Григорьев К.И. - М.: ГЭОТАР-медиа. 2013

ИНФОРМАЦИОННЫЙ  БЛОК

Мотивация темы.

    Структура заболеваний сердца и сосудов находятся в определённой зависимости от возраста ребёнка.

   В первые месяцы или годы жизни ребёнка выявляется врождённая патология, к которой относятся врождённые пороки сердца и сосудов.  

    Врождённые пороки сердца  занимают одно   из первых мест среди врождённых аномалий развития внутренних органов.  В мире каждый 100-й ребёнок рождается с врождённым пороком сердца.  В России ежегодно рождается с ВПС около 20 000-25 000 детей.  Каждый 4-й ребёнок с ВПС погибает до 1-го года.   Высокая смертность, короткая продолжительность жизни, неблагоприятный прогноз обусловливают актуальность своевременной диагностики, консервативного и хирургического лечения детей с ВПС.

    Острая ревматическая лихорадка  наблюдается примерно у 1 % школьников, в раннем возрасте (до 2 лет) практически не встречается. Ревматизм является основной причиной приобретенного заболевания сердца у детей. Рост благосостояния, улучшение жилищных условий, а также организация системы специализированной помощи и комплексной профилактики ревматизма обусловили значительное снижение заболеваемости - до 0,18 на 1000 детского населения.    

   Особый раздел в педиатрии составляет сердечно-сосудистая патология пубертатного периода (синдром вегетативных дисфункций (СВД), обусловленная физиологическими особенностями нейроэндокринной регуляции и дисгармонией роста.

Анатомо-физиологические особенности.

    С момента рождения ребёнка прекращается плацентарное кровообращение и создаются новые условия для внеутробной деятельности сердечно-сосудистой системы (закрываются пупочные сосуды, артериальный проток, овальное отверстие в межпредсердной перегородке), начинает функционировать малый круг кровообращения.

      Сердце новорожденного относительно велико, весит 20-25г, что составляет 0,8% по отношению к общей массе тела. Наиболее интенсивно сердце растет впервые 2 года и в пубертатном периоде, а в дошкольном и раннем школьном возрасте рост сердца замедляется. Кроме того, отделы сердца увеличиваются неравномерно; до 2 лет наиболее интенсивно растут предсердия, с 2 до 10 лет – все сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимущественно желудочки. Левый желудочек растет быстрее правого. Масса левого желудочка также больше массы правого. Во все периоды детства, за исключением возраста от 13 до 15 лет, когда девочки растут быстрее, размеры сердца больше у мальчиков. Сердце у новорожденных и детей первых двух лет жизни располагается поперечно. После 2 лет сердце принимает косое положение. Форма сердца до 6 лет обычно округлая, после 6 лет приближается к овальной, свойственной взрослым. С возрастом изменяются и границы сердца.

   Просвет артерий и вен при рождении почти одинаковый. По мере роста быстрее увеличивается просвет вен, и соотношение просвета артерий к просвету вен становится как у взрослого 1:2. У детей капилляры хорошо развиты, они короткие, широкие, извитые.

  Кровоток (скорость движения крови) у детей более быстрый, чем у взрослых, что обеспечивает адекватное кровоснабжение растущих органов и тканей. Неравномерность роста сердца и сосудов в разные возрастные периоды объясняет частые возникновения различных шумов, которые выслушиваются над областью сердца.

   Пульс у детей более частый, чем у взрослых, лабильный.

Крик, беспокойство, повышение температуры тела всегда вызывают у детей учащение пульса. Частота пульса у детей с возрастом уменьшается.

Артериальное давление у детей тем ниже, чем младше ребенок.  У доношенного новорожденного систолическое АД составляет  65-85 мм рт. ст.

        Для ориентировочного расчёта систолического давления детям до 1 года можно пользоваться формулой:

систолическое давление = 76 + 2 n, где n – число месяцев ребёнка, 76 – средний показатель систолического АД у новорожденного.

У детей старшего возраста систолическое давление рассчитывается по формуле:

систолическое давление = 100 + n, где n  – возраст детей в годах;

диастолическое давление = 1/2 - 2/3 от  систолического.

  Большой круг кровообращения (БКК) – начинается аортой в левом желудочке, проходит через весь организм и заканчивается верхней и нижней полыми венами в правом предсердии.

 Малый круг кровообращения (МКК) – начинается лёгочной артерией в правом желудочке, идёт через лёгкие и заканчивается четырьмя лёгочными венами в левом предсердии.

Методы исследования сердечно-сосудистой системы у детей

Жалобы. Наиболее характерными жалобами детей с заболеваниями сердца является слабость, легкая утомляемость при физической нагрузке (при играх, подъеме по лестнице). Грудной ребенок перестает сосать грудь, тяжело и часто дышит, затем снова берет грудь и после нескольких сосательных движений опять оставляет ее. Дети старшего возраста могут жаловаться на боли в области сердца, головную боль, одышку, сердцебиение, кровохарканье.

Для детей в врожденным пороком сердца (тетрада Фалло) характерны одышечно-цианотические приступы. Во время приступов дети внезапно бледнеют, у них резко усиливается одышка, беспокойство, затем кожные покровы становятся серыми или приобретают синюшный оттенок. У ребенка на некоторое время может остановиться дыхание, он теряет сознание, возникают судороги.

Анамнез: при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на течение беременности у матери, перенесенные ею заболевания, прием лекарственных препаратов особенно в первом триместре беременности. Воздействие неблагоприятных факторов внешней среды (радиация), алкоголизм, прием наркотиков, заболевания матери, краснуха в первые 12 недель беременности способствуют развитию врожденных пороков сердца. Имеет значение информация об условиях труда родителей ребенка, профессиональных вредностях. Необходимо уточнить сроки возникновения симптомов, вызывающих тревогу родителей, оценить уровень физического развития ребенка, наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы у родственников, что необходимо для решения вопроса о врожденном или приобретенном характере болезни. При многих врожденных пороках сердца характерны повторные и длительные бронхолегочные заболевания.

Осмотр. При осмотре обнаруживаются изменения окраски кожи, видимая пульсация шейных сосудов, эпигастрия, области верхушки сердца (сердечный толчок), деформация грудной клетки и пальцев, выраженные отеки. Начинается осмотр с оценки состояния сознания, позы ребенка в постели, цвета кожных покровов. Резко выраженная бледность кожи отмечается при недостаточности клапанов; бледность с сероватым оттенком при ревматизме.

Цианоз может быть общим и местным (губ, ушей, щек, слизистых оболочек, стоп кончиков пальцев) и наблюдается чаще у детей с врожденными «синими» пороками сердца, особенно при ходьбе, беге, а также при приобретенных пороках миокардитах, заболевании легких. При общем осмотре выявляются отеки. У детей старшего возраста они располагаются на стопах и голенях, у грудных детей чаще определяются отеки мошонки и лица. При осмотре можно обнаружить диспропорции развития верхней и нижней половины тела, пальцы в виде «барабанных палочек», «часовых стекол». У детей с заболеваниями сердца могут возникать разнообразные деформации грудной клетки в виде взбухания в области сердца (сердечный горб), указывающий на увеличение размеров сердца.

Осмотр дает возможность обнаружить пульсацию сонных артерий и набухание шейных вен, что говорит о застойных явлениях в крупных венах, поражении  аортальных клапанов.

Видимая пульсация в области сердца указывает на усиленную сердечную деятельность, что может быть как физиологического, так и патологического происхождения.

         Пальпация. Этот метод проводится параллельно с осмотром и позволяет подсчитать пульс, определить число и ритм сердечных сокращений, расположение, распространенность верхушечного толчка, сердечного дрожания.

Пульс исследуют двумя пальцами на лучевой, височной или сонной артерии. У детей грудного возраста пульс обычно определяют на височной артерии. Пульс определяют в покое (можно вовремя сна), подсчет ударов должен проводиться в течение минуты. Отклонения частоты пульса от возрастной нормы на 10-15% могут быть вариантами нормы; учащение пульса (тахикардия) наблюдается при эмоциональном возбуждении, патологических состояниях (анемия, лихорадка, тиреотоксикоз) или указывает на сердечную патологию (пароксизмальная тахикардия, сердечная недостаточность и др.) Редкий пульс (брадикардия) может быть физиологическим (у спящего ребенка, спортсмена), а также сопровождать ряд патологических состояний (менингит, вирусный гепатит, дифтерия, алиментарная дистрофия) или встречается при блокадах сердца, слабости синусового узла.

 Нарушения ритма у детей наиболее часто связано с актом дыхания (дыхательная аритмия). Сердечный толчок у здоровых детей до 2-х лет пальпируется в четвертом межреберье кнаружи от среднеключичной линии, в 5-7 лет – в пятом межреберье по сосковой линии, после 7 лет – кнутри от нее. Расположив ладонь на область сердца, определяют силу, расположение, распространенность верхушечного и сердечного толчка. Усиление верхушечного толчка возникает при психическом возбуждении, физическом напряжении, повышение температуры, вегетососудистой дистонии, гипертрофии левого желудочка. Верхушечный толчок ослаблен у детей с ожирением, перикардите, эмфиземе, острой сердечной недостаточности.

Сердечное дрожание («кошачье мурлыканье») чаще всего наблюдается при врожденных пороках сердца.

Прастозность голеней свидетельствует о наличных стадиях сердечной декомпенсации и определяется так же как и у взрослых надавливанием на переднюю поверхность большеберцовой кости.

Перкуссия.Этот метод имеет свои особенности, правила перкуссии:

а) перкутировать следует тихо, в положении лежа, сидя, стоя;

б) перкутировать от ясного (легочного) к тупому (сердечному) звуку;

палец располагать параллельно определяемой границы;

направлять перкуссионные удары спереди назад. Методика перкуссии у детей старше 4-х лет не отличается от этой техники у взрослых. У детей раннего возраста желательно использовать ее модификацию: при непосредственной перкуссии согнутыми пальцами использовать не два-три, а только один перкутирующий палец, а при опосредованной перкуссии пальцем по пальцу накладывать палец плессиметр только 1 фалангой и перкутировать по тыльной поверхности 1 фаланги, при этом создается некоторое сгибание пальца-плессиметра. Границы сердца у детей сравниваются с возрастными нормами по группам: до 2-х лет; от 2 до 7 лет; с 7 лет; с 7 до 12 летм.

После 12 лет границы относительной тупости так же, как у взрослых. Уменьшение границ сердца наблюдается при шоковых состояниях, уменьшении объема циркулирующей крови, эмфиземе легких, пневмотораксе. Увеличение границ сердца наблюдается при гипертрофии, расширении полостей сердца, миокардите, врожденных и приобретенных пороках, перикардитах, деформации грудной клетки, гипертензии малого круга кровообращения. Перемена положения больного может изменить границы сердца.

Аускультация. Выслушивание сердца необходимо проводить в различных положениях (лежа на спине, на левом боку, стоя), а также у школьников после небольшой физической нагрузки, так как наблюдающиеся при этом изменениях характера тонов и шумов нередко имеют диагностические значения. Желательно использовать маленький диаметру фонендоскоп без мембраны. Нельзя чрезмерно надавливать фонендоскопом на грудную клетку, так как это ослабляет звучность сердечных тонов и причиняет ребенку боль. Имеются особенности и в аускультативной картине звуков сердца здорового ребенка: большая, чем у взрослых звучность тонов, над всей сердечной областью после 2-х лет (до2-х лет тоны сердца несколько глуховаты; хорошо слышны II тон на верхушке, после 2-х лет – небольшой его акцент и иногда непостоянное расщепление над легочной артерией, акцент II тона над аортой при выслушивании в холодном помещении.

Точки выслушивания сердца:

1. первая точка – верхушка сердца (митральный клапан – IV – V межреберье);
2. вторая точка – клапан аорты II межреберье справа;
3. третья точка – клапан легочной артерии II межреберье слева у края грудины;
4. четвертая точка – трикуспидальный клапан, середина грудины ближе к мечевидному отростку;
5. пятая точка – точка Боткина, III межреберье слева у края грудины.

У здорового ребенка тоны громкие, ритмичные. Ослабление тонов сердца наблюдается при нарушениях сердечной деятельности, связанных с поражением миокарда, перикардитом, врожденными пороками, возможны и внесердечные причины: эмфизема, ожирение.

Шумы в сердце у здоровых детей до 2-х лет выслушиваются крайне редко. Сердечные шумы у детей, как и у взрослых, бывают органические и функциональные. Органические шумы обусловлены врожденными и приобретенными пороками сердца, изменениями клапанов и крупных сосудов, неправильным их расположением, наличием лишних отверстий и грубыми воспалительными или склеротическими изменениями в миокарде. Они характеризуются постоянством, продолжительностью, грубым тембром, локализацией в определенных точках, проводимостью по току крови, частым сочетанием с диастолическими шумами, практически всегда имеющими «органическое происхождение». Эти шумы не связаны с положением тела и фазами дыхания, физическая нагрузка не меняет их характер. Функциональные шумы могут быть сердечного происхождения, чаще связаны с неравномерным ростом различных отделов сердца и вне сердечного происхождения. Функциональные шумы выслушиваются преимущественно на верхушке и в IV точке, не проводится за пределы сердца; им свойственна малая интенсивность, систолический характер изменение интенсивности шума при перемене положения ребенка (лучше выслушивать лежа), физической нагрузке. Аритмии, за исключением синусовой и дыхательной встречаются у детей реже, чем у взрослых. Относительно часто они наблюдаются при инфекционно-аллергическом миокардите. Наличие ритма галопа, маятникообразного и трехчленного ритма всегда указывает на серьезную патологию миокарда.

АД измеряют в положении больного лежа или сидя после 5-10 минут отдыха. Проводится как и у взрослых по методу Короткова, желательно с применением специальных детских манжеток разных размеров (до 2-х лет -–2 – 4 см, для 3-6 лет – 6-8 см, для школьников – 10 – 12 см). Повышение артериального давления может быть при нагрузке и волнении ребенка, но чаще является симптомом нефрита, вегетодистонии пубертатного периода. Снижение артериального давления наблюдается при инфекционно-токсическом шоке, коллапсе, сывороточной болезни, тяжелом течении инфекционных заболеваний, сердечной недостаточности, миокардите.

Врождённые пороки сердца (ВПС)

    Врождённые пороки сердца  занимают одно   из первых мест среди врождённых аномалий развития внутренних органов.  В мире каждый 100-й ребёнок рождается с врождённым пороком сердца.  В России ежегодно рождается с ВПС около 20 000-25 000 детей.  Каждый 4-й ребёнок с ВПС погибает до 1-го года.   Высокая смертность, короткая продолжительность жизни, неблагоприятный прогноз обусловливают актуальность своевременной диагностики, консервативного и хирургического лечения детей с ВПС.

   Врождённым пороком сердца называется стойкие патологические изменения в строении сердца и магистральных сосудов, нарушающие их функцию.

   ВПС, как правило, формируются в первом триместре беременности, то есть в фазу эмбриогенеза, когда происходит закладка всех органов и систем и, в частности, сердечно-сосудистой системы на 2-7 недели беременности.

   Факторы риска.

• Наследственная предрасположенность, хромосомные аномалии.
• Вирусные инфекции в первые три месяца беременности (краснуха, грипп, корь, ветряная оспа).
• Профессиональные вредности матери.
• Вредные привычки.
• Лекарственные средства, радиации, химические вещества и др.

Классификация ВПС

I группа: пороки с обогащением малого круга кровообращения.

• Открытый артериальный проток (ОАП). Артериальный проток  - небольшой сосуд между аортой и лёгочной артерией, функционирующий во внутриутробном периоде.  Обычно он закрывается в течение первых месяцев жизни (2-3 месяца).  В случае незаращения артериального протока возникают гемодинамические нарушения, степень которых зависит от диаметра протока, величины сброса крови, возраста ребёнка и состояния сердечной мышцы.  Широкий проток обусловливает значительный сброс артериальной крови из аорты в лёгочную артерию и быстро приводит к лёгочной гипертензии.
• Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Один из наиболее распространённых ВПС. У девочек встречается чаще, чем у мальчиков.  Овальное отверстие между предсердиями существует во внутриутробном периоде, должно закрыться после рождения.  Возможно спонтанное закрытие в первые 5 лет жизни.  Отверстие бывает различной величины и в разных частях перегородки вплоть до полного её отсутствия. Кровь через дефект перегородки забрасывается из левого предсердия в правое.  В правой половине сердца повышается давление, что приводит к гипертрофии правого предсердия.

• Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). По распространенности занимает первое место (20%-30% от всех врождённых пороков сердца). Гемодинамические нарушения определяются сбросом крови из левого желудочка в правый. Величина шунта зависит от расположения и размеров дефекта.  Различают две формы ДМЖП: 1)высокие дефекты, локализующиеся в мембранозной части перегородки; 2) малые дефекты, расположенные в мышечной части.

II группа: пороки с обеднением малого круга кровообращения.

• Изолированный стеноз лёгочной артерии (ИСЛА). Сужение лёгочной артерии чаще всего в области её устья.  Частота ИСЛА 2-9%. Имеются различные анатомические варианты этого порока, наиболее распространённым является клапанный стеноз лёгочной артерии. При этом пороке затруднён переход крови из правого желудочка в лёгочную артерию и наблюдается обеднение малого круга кровообращения.
• Болезнь Фалло (триада, тетрада, пентада) Наиболее распространённой формой

 «синих» пороков, является тетрада Фалло.

Состоит    из        4    компонентов:  

1. стеноз    лёгочной    артерии,    
2. дефект межжелудочковой перегородки,
3. транспозиция  аорты вправо
4. гипертрофия правого желудочка.

  При тетраде Фалло в малый круг кровообращения поступает недостаточное количество крови из-за стеноза лёгочной артерии; в большой круг кровообращения сбрасывается венозная кровь, из-за ДМЖП и транспозиции аорты вправо.  Это приводит к развитию цианоза и гипертрофии правого желудочка.

Основные клинические проявления ВПС

  Типичная клиническая картина ВПС складывается из следующих симптомов:

• повышенная утомляемость  и, как результат, дети перестают играть со своими сверстниками, часто присаживаются на корточки;
• бледность кожных покровов при пороках без цианоза (бледные пороки) или выраженный цианоз кожных покровов (синие пороки); цианоз (чаще периоральный) в покое или при нагрузке (во время еды, при плаче);
• одышка, усиливающаяся при физической нагрузке (при напряжении, сосании, плаче), а затем возникающая и в покое, возможны приступы удушья.
• шум в сердце с рождения;
• признаки кислородной недостаточности: «барабанные палочки» (утолщение концевых фаланг пальцев), «часовые стекла» (ногти принимают форму выпуклого стекла);

• отставание в физическом развитии и психомоторном развитии;
• частые простудные заболевания.

III группа: пороки   с обеднением большого круга кровообращения

• Коарктация аорты - сужение отрезка аорты чаще всего в ее нисходящей части, которая снабжает кровью нижние отделы туловища. В результате такого сужения, нижние отделы туловища получают недостаточное количество крови, а в верхних отделах — отмечается гипертензия. Вследствие значительной разницы в кровоснабжении верхних и нижних отделов, данный порок имеет отличительные клинические признаки:

• хорошо развита верхняя половина туловища;
• артериальное давление на руках высокое;
• пульсация шейных вен;
• четкий, хорошего наполнения пульс на верхних конечностях;
• частые головные боли;
• слабое развитие нижней половины    туловища;
• артериальное давление на ногах низкое;
• синюшность, похолодание нижних конечностей;
• слабый пульс на ногах или его отсутствие;
• быстрая усталость при ходьбе.

IVгруппа - Аномалии положения дуги аорты и её ветвей.

Небольшой дефект межжелудочковой перегородки

 Выделяют три фазы течения врожденных пороков сердца.

1. Первая фаза (первичной адаптации) характеризуется приспособлением организма ребенка к нарушениям   гемодинамики.  
2. Вторая фаза (относительной компенсации) обычно возникает после 2—3 лет жизни. В этот период состояние ребенка, его физическое развитие и двигательная активность улучшаются.
3. Третья фаза (терминальная, декомпенсации) наступает, когда исчерпываются возможности компенсации и развиваются необратимые изменения в различных органах и системах.

Диагностика.

1. Рентгенография грудной клетки в трёх проекциях.
2. ЭКГ
3. Эхокардиография
4. Доплерэхокардиография (для определения уровня давления в полостях сердца и крупных сосудах).
5. УЗИ
6. Катетеризация сердца.
7. Томография сердца
8. Определение гемотокрита

Принципы лечения

1. Оперативный метод (оптимальный срок проведения радикального оперативного вмешательства  является 2 фаза)
2. Консервативная терапия (оказание помощи при сердечной недостаточности и поддерживающая терапия)
3. Обеспечить ребёнка лечебным питанием. Диета № 10.  Детей раннего возраста необходимо кормить  часто, но малыми порциями. Из пищевого рациона исключают продукты, вызывающие повышенное газообразование (горох, фасоль, бобы, белокочанную капусту и др.) и возбуждающие ЦНС (кофе, шоколад, чай), жирные сорта мяса, крепкие бульоны, консервы и сдобу.  Не следует подсаливать пищу и употреблять солёные продукты. Обогатить диету калийсодержащими продуктами (печёный картофель, овсяная и гречневая каши, бананы, чернослив, изюм, курага).  При недостаточности кровообращения ограничить жидкость.
4. В острый период организовать постельный режим с последующим его расширением.
5. Обеспечить доступ свежего воздуха.
6. Создать ребёнку возвышенное положение в постели.
7. Ограничить физические и эмоциональные нагрузки.
8. Проводить профилактику присоединения сопутствующих заболеваний.
9. Проводить мониторинг ЧСС, ЧДД,  АД, цвета  кожных покровов

Синдром вегетативных дисфункций  ( Вегето-сосудистая дистония)

      На современном этапе ученые, занимающиеся исследованием этой проблемы, предлагают для обозначения данного патологического состояния термин вегетативная дисфункция (ВД), который наиболее точно отражает суть возникающих патологических изменений в работе вегетативной нервной системы.

     Вегетативная нервная система (ВНС) - отдел нервной системы, контролирующий и регулирующий работу всех внутренних органов, способствующий поддержанию гомеостаза - относительного равновесия внутренней среды организма. Другое название ВНС - автономная нервная система, так как ее деятельность не подвластна воле и контролю сознания человека. ВНС участвует в регуляции множества биохимических и физиологических процессов, например, поддерживает нормальную температуру тела, оптимальный уровень артериального давления, отвечает за процессы пищеварения, мочеобразования, за деятельность сердечно-сосудистой, эндокринной, иммунной систем и пр.

    К основным отделам ВНС относятся: симпатический и парасимпатический. Активность этих отделов чаще всего имеет противоположно направленное действие: симпатический отдел ВНС отвечает за расслабление мускулатуры пищеварительного тракта, мочевого пузыря, бронхов, учащение сердцебиения и усиление сокращений сердца, сужение большинства артерий и вен организма; парасимпатический отдел ВНС отвечает за сокращение мускулатуры пищеварительного тракта, что приводит к усилению его моторики, увеличению секреции пищеварительных желез. Также, активизируется деятельность других желез организма (слюнных, слезных), замедляется и ослабляется сокращение сердца, расширяются артерии и вены. Кроме того, в ряде органов (кишечник, мочевой пузырь) существует собственная система нервной регуляции (обычно представлена нервными сплетениями), которую относят к метасимпатическому отделу ВНС.

   В норме между симпатическим и парасимпатическим отделами должно существовать "относительное равновесие", т.е. при преобладании эффектов работы одного из отделов, эффекты работы другого - снижаются. Нарушение "равновесия" между симпатическим и парасимпатическим отделами ВНС и приводят к развитию вегетативной дисфункции.

   Это комплекс симптомов функциональных изменений сердечно-сосудистой системы, обусловленный нарушением её регуляции и проявляющийся в виде эмоциональной неустойчивости, снижения приспособительных возможностей организма.

СВД наблюдается у 54 -72% детей и подростков.

Этиология:

1. Наследственные особенности деятельности вегетативной нервной системы (аутосомно-доминантный тип наследования)
2. Неблагоприятное течение беременности и родов (травма ЦНС, гипертензионно-гидроцефальный синдром)
3. Психоэмоциональные особенности личности ребёнка (тревожность, депрессия и т.д.)
4. Психические и эмоциональные перегрузки.
5. Травмы  черепа, опухоли, инфекции.
6. Гипокинезия.
7. Гормональный дисбаланс.
8. Острые и хронические инфекционные и соматические заболевания.
9. Патологическое влияние продуктов горения табака, пивной алкоголизм, токсико-  и наркомании.
10. Избыточный вес, увлечение просмотром телепередач, компьютерными играми.

 Возрастные периоды риска формирования вегетативных нарушений.

Первый возрастной пик – 7-8 лет, когда ребёнок поступает в школу, и появляются серьёзные стрессовые ситуации.

Второй пик – препубертатный и пубертатный возраст, часто сопровождается быстрым ростом, значительными гормональными изменениями.

Третий пик 16-18 лет.

Клиническая картина  СВД включает неврологический, психологический и соматический синдромы.

• Неврологический синдром проявляется повышением или снижением АД.
• Психологический синдром проявляется в особенностях поведения, страхах, агрессивности, тревожности, эмоциональных конфликтах.
• Для соматического синдрома характерны головные боли, сухость или повышенная влажность кожи; нарушение терморегуляции («температурные свечи», длительный субфебрилитет после ОРВИ); психогенная одышка, «удушье» при волнении; нарушение аппетита, тошнота, рвота, изжога, боль в животе; боли за грудиной, ощущение «кома в горле», изменения сердечно-сосудистой системы.  

        Сердечно-сосудистые изменения обнаруживаются при всех вариантах вегетативной дисфункции и могут проявляться функциональными нарушениями (тахикардия, экстрасистолия) или нарушениями сосудистого тонуса с артериальной гипертензией или гипотензией.

     Классификация.

    Единой классификации вегето-сосудистой дистонии до сих пор не существует.

В зависимости от изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и изменений артериального давления, вегето-сосудистую дистонию подразделяют на типы:

1. нормотензивный или кардиальный (сердечный) тип, проявляющийся болями в сердце или связанный с различными нарушениями сердечного ритма;
2. гипертензивный тип, характеризующийся повышенным давлением в состоянии напряжения или покоя;
3. гипотензивный тип, характеризующийся пониженным давлением, сопровождающимся слабостью, утомляемостью, склонностью к обморокам.

    В зависимости от преобладания активности симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, выделяют:

1. симпатикотонический,
2. парасимпатикотонический;
3. смешанный типы вегето-сосудистой дистонии.

СВД по гипотоническому типу

Клиническая картина.

   Заболевание развивается постепенно.  Вначале основными симптомами являются утомляемость, слабость апатия, головная боль, неприятные ощущения в области сердца, снижение успеваемости.  

    После отдыха самочувствие ребёнка возвращается к норме.  Постепенно начинается снижение как систолического, так и диастолического давления. Возможны обморочные состояния с кратковременной потерей сознания. После непродолжительного обморока остаются слабость, разбитость.

СВД по гипертоническому типу

Клиническая картина.

   В начальной стадии отсутствуют какие-либо определённые симптомы. Наблюдаются следующие нарушения: нарушение сна, раздражительность, повышенная утомляемость, ослабление памяти, снижение успеваемости. Обычно они исчезают после короткого сна.

    Ребёнок жалуется на головные боли в области лба и висках, у него появляются головокружение при изменении положения  тела.  При осмотре определяется повышенное АД до 140-150мм рт. ст.  Диастолическое остаётся в норме.

  У детей 4-7 лет выявляются «мраморность» кожных покровов, повышение массы тела, снижение  температуры тела.

   Со временем число неврологических жалоб уменьшается, зато появляются жалобы на боли в сердце.  Систолическое давление повышается до 160 мм рт. ст. и выше при нормальных показателях диастолического давления.

    В отсутствии лечения у детей возникают сосудистые кризы, связанные с перенесённым стрессом.  Перед кризом наблюдается симптом предвестников:  тревожное состояние, головная боль, пульсация височных сосудов, мелькание «мушек» перед глазами, звон  в ушах, тошнота рвота.  Артериальное давление повышается выше 160 мм рт. ст. Криз может сопровождаться гиперемией лица, похолоданием конечностей.

Принципы лечения.  

   Немедикаментозные методы:

• Нормализация режима труда и отдыха, с обязательными двигательными нагрузками, ограничением времени  просмотра телепередач и пребывания за компьютером.  Занятие спортом (игровые, динамические, туризм), но без участия в соревнованиях, снижение отрицательного влияния психоэмоционального напряжения; нормализация сна.
• Соблюдение диеты
• Лечебный массаж
• Рефлексотерапия.
• Физиотерапевтические методы (электросон)
• Гидротерапия (ванны, души, обтирание, обливание)
• Психотерапия.

Медикаментозная терапия

• Седативные средства растительного происхождения (Персен)
• Растительные адаптогены (настойки лимонника, элеутерококка, аралии)
• Витаминотерапия, микроэлементы (магний)
• Метаболические, ноотропные препараты: пантогам, ноотропил, фенибут.
• Средства, улучшающие микроциркуляцию: стугерон, кавинтон, трентал.
• Транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики (при отсутствии эффекта от других методов лечения)

Профилактика.

1. Антенатальная профилактика должна проводится до рождения ребёнка как самой беременной женщиной (нормализация режима дня беременной женщины, исключение переутомления, контроль веса, коррекция питания), так и медицинским персоналом, осуществляющих патронаж беременных и ведение родов.
2. Постнатальная профилактика  включает адекватное возрасту воспитание и обеспечение гармоничного психического и физического развития. Недопустимы перегрузки ребёнка, особенно малоподвижными занятиями, гиперопека.  Для детей любого возраста  одним из наиболее значимых способов профилактики является физкультура, здоровый образ жизни.

Ревматизм, или острая ревматическая лихорадка

    По международной классификации болезней (МКБ), - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекцией у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет.

     Ревматизм был известен уже в V столетии до нашей эры. Гиппократ в труде “Четыре книги болезней” писал: “При артрите появляется лихорадка, острая боль захватывает все суставы тела, и эти боли то более резкие, то более слабые, поражают то один, то другой сустав”. В древности врачи считали, что воспаление в суставах вызывается тем, что какая-то ядовитая жидкость растекается по организму. Отсюда и произошло название болезни - “ревматизм” (от греч. “ревма” - течение). Поражение сердечно-сосудистой системы рассматривали как осложнение суставного синдрома. Лишь после опубликования выдающихся работ французского врача Буйо (1836 г.) и русского врача И.Г. Сокольского (1838 г.) ревматизм был выделен в самостоятельное заболевание, предусматривающее поражение сердца.

Этиология.

   Основную роль в возникновении заболевания играет  - гемолитический стрептококк группы А, но возможно развитие заболевания после вирусных или других бактериальных инфекций.  Имеет значение наличие хронических очагов инфекции и наследственная предрасположенность.

Патогенез.

   Развитие заболевания связывают с сенсибилизацией организма, в результате чего ревматизм развивается через 1,5-2 недели после перенесённых стрептококковых (ангина, обострение хронического тонзиллита, скарлатина, рожа) или других инфекций.  

   При ревматизме «органом – мишенью» является соединительная ткань, преимущественно сердца и сосудов. Следовательно, ревматизм – это заболевание всего организма с обязательным поражением сердца. «Ревматизм лижет суставы и кусает сердце».  В развитии заболевания большое значение имеет состояние макроорганизма.  Возбудитель вызывает заболевание только в случае повышенной чувствительности к нему.

   В ответ на внедрение возбудителя инфекции в организме происходит сложная иммунологическая перестройка с образованием иммунных комплексов. А именно: токсины стрептококка обладают кардиотропностью и вызывают повреждение соединительной ткани. Повреждённая ткань приобретает антигенные свойства, что приводит к образованию аутоантител и дальнейшему повреждению соединительной ткани, т. е. возникает аутоиммунный процесс.

Клиническая картина.

   Клиническая картина ревматизма отличается большим разнообразием и зависит от локализации ревматического процесса и степени его активности.

   В типичных случаях заболевание развивается через 2-3 недели после перенесённой стрептококковой инфекции с симптомов интоксикации: недомогание, повышенная утомляемость, слабость, бледность кожных покровов, лихорадка.

   В активной фазе заболевания ведущим клиническим синдромом является поражение сердца – ревмокардит.  На первом месте по частоте стоит миокард – миокардит, затем эндокард – эндокардит и реже страдает перикард – перикардит. Поражение всех трёх оболочек сердца называется панкардит.

     При миокардите наблюдаются ухудшение состояния, расстройство сна, снижение аппетита, повышенная утомляемость, головная боль, неприятные ощущения и боли в области сердца, одышка, повышение температуры тела, бледность, снижение АД.  Границы сердца расширены, на верхушке сердца выслушивается систолический шум.

    Эндокардит характеризуется поражением клапанов.  Наиболее часто поражается митральный, реже аортальный клапан.  Характерный симптом – шум в сердце.  Порок сердца при первой атаке ревматизма формируется редко, чаще это происходит при повторных атаках. 

   Перикардит   как изолированный процесс почти не встречается, как правило, присоединяется к эндомиокардиту.  При фибринозном (сухом) перикардите появляются боли в области сердца, одышка, выслушивается шум трения перикарда. Экссудативный (выпотной) перикардит сопровождается резким ухудшением состояния.  Появляется выраженная бледность кожных покровов, цианоз губ, набухание шейных вен.  Нарастает одышка. Больной принимает вынужденное положение сидя. Пульс частый слабого наполнения. АД снижено. Границы сердца расширены, тоны сердца глухие. Развивается сердечно-сосудистая недостаточность.  

     К внесердечным проявления ревматизма относят: поражение суставов, ЦНС, кожи и ряда внутренних органов.

   Ревматический полиартрит. Общие симптомы: боль, отёчность, гиперемия в области поражённого сустава, местная гипертермия, ограничение подвижности.

  Характерными симптомами ревматического полиартрита являются:

• поражение средних и крупных суставов;
• симметричность поражения;
• летучий характер изменений;
• отсутствие стойкой деформации

  Для современного течения заболевания характерно поражение  суставов с развитием полиартралгий (болезненность суставов).

Малая хорея.   Для малой хореи характерно поражение подкорковых ядер.  

 Начало болезни выражено нерезко. Первым симптомом является повышение двигательной активности (гиперкинез): дети расплескивают содержимое тарелок и чашек, роняют ложку из рук, походка нарушается, изменяется почерк (буквы становятся неровными, прыгающими).  Ребенок часто гримасничает, движения его 

становятся несколько вычурными и неестественными. Обычно в это время взрослые и учителя расценивают поведение ребенка как шалость и движения его становятся несколько вычурными и неестественными. Обычно в это время взрослые и учителя расценивают поведение ребенка как шалость и часто наказывают его.

    Ребёнок становится капризным раздражительным, неряшливым, постепенно развивается мышечная гипотония и  непроизвольные порывистые движения мышц (гиперкинезы), что приводит к изменению почерка, нарушению координации движений, нарушение эмоциональной сферы. Малая хорея обычно продолжается 2-3 месяца (реже 6-12 месяцев) Возможны рецидивы. Однако к 17-18 годам она почти всегда исчезает.

   Изменения со стороны кожи   встречаются редко: ревматические узелки; кольцевидная (анулярная) сыпь.

   Течение ревматизма имеет 2 фазы: активную и неактивную.

    Различают 3 степени активности процесса:

1. – минимальная
2. – умеренная
3. – максимальная

  По течению активной фазы  выделяют:

• острое (до 2 месяцев),
• подострое (до3-4 месяцев),
• затяжное (до 5 месяцев),
• рецидивирующее (1 год и более),
• латентное (клинически бессимптомное)

Диагностика.

1. Клинический анализ крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ).
2. Биохимический анализ крови (диспротеинемия, появление С-реактивного белка)
3. Серологическое исследование (увеличены титры антистрептококковых антител)
4. Бактериологическое исследование слизи из глотки (выделение стрептококка группы А).
5. ЭКГ
6. Эхокардиография
7. ФКГ
8. Рентгенография сердца в трёх проекциях.

Принципы лечения.

    Лечение ревматизма должно быть комплексным, длительным, этапным.

I этап проводиться в стационаре (кардиоревматологическом отделении).

• Информировать родителей о причинах развития ревматизма, клинических проявлениях, особенностях течения, принципах лечения, возможных осложнениях.
• Лечебно-охранительный режим (проветривание палаты 2-3 раза в день, поддержание температуры в палате; строгий постельный режим  Iа -2-3 недели в зависимости от тяжести кардита; затем постельный режим Iб; позже полупостельный IIа; палатный IIб и общий III.
• Осуществлять мониторинг состояния ребёнка (контроль температуры, ЧСС, АД, состояние функции суставов, изменения со стороны ЦНС и т. д.)
• Диета № 10. Ограничение поваренной соли, жидкости, экстрактивных веществ, облигатных аллергенов. В рацион должны быть включены продукты богатые калием: бананы, курага, изюм, чернослив, печёный картофель, яблоки, сухофрукты.
• Медикаментозное лечение:

• антибиотики, воздействующие на стрептококк (пенициллинового ряда, эритромицин – 7-10 дней), затем бициллин-5 (экстенциллин);
• нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота,бруфен, вольтарен и т. д.);
• глюкокортикоиды (преднизолон – при высокой степени активности);
• хинолиновые препараты (делагил, резохин);
• сердечные гликозиды: дигоксин (при сердечной недостаточности);
• антиаритмические препараты;
• средства улучшаюшие обменные процессы в миокарде: кокарбоксилаза, препараты калия, рибоксин;
• витаминотерапия;
• седативные средства: барбитураты, при  малой хореи – фенобарбитал.

• Лечебная физкультура: со 2-ой недели заболевания.
• Санация хронических очагов инфекции.

II  этап  лечения желательно проводить в местном санатории.  Продолжается курс противоревматической терапии, реабилитационные мероприятия.

III этап  лечения проводится в детской поликлинике, ребёнок должен находится на диспансерном учёте в III группе здоровья (без порока сердца) в течение 5 лет.

Вторичная профилактика ревматизма

1. Круглогодичная бициллинопрофилактика продолжительностью до 3 лет (парентерально вводится бициллин -5 (экстенциллин) дошкольника 750 000 ЕД 1 раз в 2 недели, школьникам 1 500 000 ЕД 1 раз в месяц).
2. При интеркуррентных заболеваниях назначается антибактериальная терапия в сочетании с противовоспалительными средствами.
3. Санация хронических очагов инфекции.
4. Занятия физкультурой проводятся только в специальной группе.

Первичная профилактика ревматизма

1. Повышение естественного иммунитета (закаливание, полноценное питание, приём витаминов).
2. Систематические занятия физической культурой.
3. Регулярная санация хронических очагов инфекции.
4. Своевременное лечение стрептококковых заболеваний.

Прогноз.  В большинстве случаев благоприятный при первичной атаке ревматизма.  Прогрессирование процесса приводит к инвалидности ребёнка.

БЛОК    СХЕМ    ООД

1. Подсчёт частоты пульса у детей.
2. Техника измерения артериального давления у детей.
3. Введение сердечных гликозидов.

4. Алгоритм  оказания неотложной помощи при обмороке.

5. Алгоритм  оказания неотложной помощи при коллапсе.
6. Алгоритм  оказания  неотложной  помощи при остановке сердечной деятельности

СХЕМА ООД № 1: Подсчёт частоты пульса у детей.

Цель: определить   основные  характеристики  пульса

Оснащение: часы, ручка, температурный лист.

Обязательное  условие: считать строго за 1 минуту, в состоянии покоя.

Алгоритм выполнения:

1. Познакомить ребёнка/маму с ходом исследования, установить доброжелательные отношения.
2. Успокоить ребёнка.
3. Придать ребёнку удобное положение (сидя или лёжа)
4. Уложить предплечье и кисть обследуемого на горизонтальную поверхность (опору).
5. Найти 2, 3, 4  пальцами руки пульс на лучевой артерии ребёнка.
6. Слегка прижать лучевую артерию.
7. Подсчитать количество пульсовых волн (ударов) за 1 минуту.
8. Сравнить количество пульсовых ударов у ребёнка с возрастной нормой (учащение – тахикардия, урежение – брадикардия).

9. Определить ритмичность пульса (одинаковость интервалов между пульсовыми волнами).
10. Оценить наполнение пульса, сдавливая артерию с различной силой (полный или пустой пульс).
11. Оценить напряжение пульса, сдавливая артерию до исчезновения пульсовых волн, т.е. определяя сопротивление артерии нажиму давящего пальца (твёрдый или мягкий пульс).
12. У детей пульс можно исследовать (помимо лучевой артерии) на бедренной, сонной, височной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерии
13. Записать результаты в историю развития ребёнка (историю болезни).

Примечание:  У детей до одного года пульс удобней определять на плечевой артерии, большом родничке, старше года  - на височной или сонной артерии.

СХЕМА ООД № 2: Техника измерения артериального давления у детей.

Цель: определить артериальное давление у   практически здоровых и больных детей.

Оснащение:  тонометр  детски, ручка, бумага.

Обязательное  условие: измерение АД рекомендуется в одни и те же часы  суток после 10-15- минутного отдыха, трёхкратно с интервалом 3 минуты.

   Измерение проводится тонометром.  Манжета тонометра должна соответствовать возрасту (равна 1/2 окружности плеча).  Выпускаются специальные, соответствующие возрасту манжеты, шириной  3,5-13 см.

Размеры манжеты для измерения АД:

дети 1 года – 3,5 - 7см                                    дети 2-4 года – 5,5 -11 см

дети 2 года – 4,5 - 9 см                                   дети 4-7 лет – 6,5 - 13 см

                                     дети до 10 лет – 8,5 - 15 см

Алгоритм выполнения:

1. Познакомить ребёнка/маму с ходом исследования, установить доброжелательные отношения.
2. Успокоить ребёнка.
3. Больной лежит либо сидит у стола.
4. Рука расслаблена, расположена ладонью вверх.
5. Воздух из манжетки должен быть удалён.
6. Зазор между манжеткой и поверхностью плеча 1-1,5 см (должен входить один палец).
7. Манжета накладывается на плечо на 2 см выше локтевого сгиба.
8. Уровень  манометра должен находиться в одной плоскости с уровнем сердца.
9. Соедините манометр с манжетой. Закройте вентиль на груше.
10. Стетоскоп приложите в локтевом сгибе на проекцию плечевой артерии.
11. Воздух в манжету нагнетайте постепенно  до уровня, превышающего на 20 мм рт. Ст. тот уровень,  при котором исчезает пульс на плечевой артерии.
12. Открыв клапан манометра, выслушайте появление I удара, а затем последнего удара пульса, что будет соответствовать АД максимальному и АД минимальному.
13. Можно измерять АД на ноге,  положение ребёнка на животе.  Манжета накладывается на бедро на 3 см выше надколенника, стетоскоп в подколенной ямке.
14. Записать результаты в историю развития ребёнка (историю болезни).

СХЕМА ООД № 3. Введение сердечных гликозидов.

Показания: сердечные гликозиды назначаются врачом, чтобы усилить работу сердца, его ударный и минутный объём, тем самым ликвидировать учащённое сердцебиение, одышку, цианоз.

Обязательные условия:  используют в/в введение сердечных гликозидов (0,05% раствор строфантина, 0,06% коргликона).  Фельдшер должен помнить, что они вводятся в/в медленно в течение 3-5 минут на физиологическом растворе.

   Действие сердечных гликозидов начинается  через 5-10 минут.  Доза сердечных гликозидов составляет 30-40 мг на 1 кг массы ребёнка.

   Фельдшер должен знать: сердечные гликозиды несовместимы с препаратами кальция, магния, аминазина!

СХЕМА ООД № 4.  Алгоритм  оказания неотложной помощи при обмороке.

Обморок – форма сосудистой недостаточности, которая сопровождается ишемией мозга и проявляется кратковременной потерей сознания.

Причины:

• переход из горизонтального в вертикальное положение;

• боль;
• сильные эмоции (испуге, страхе,  при виде крови и т.д.);
• реже при заболеваниях сердца (аритмиях, блокадах);
• форсированное  дыхание;
• голодание;
• нарушение кровообращения из-за тесной одежды.

Клиническая картина:

1. внезапная потеря сознания;
2. кожные покровы бледные;
3. дыхание частое ритмичное, пульс частый, ритмичный;
4. конечности холодные;
5. артериальное давление в пределах возрастной нормы.

Оснащение:

а) аппаратура и инструментарий:  оснащение для выполнения инъекций, тонометр, фонендоскоп

б) лекарственные  препараты: нашатырный спирт,

СХЕМА ООД № 5 Алгоритм оказания неотложной помощи при коллапсе

  Коллапс – тяжёлая форма острой сосудистой недостаточности, сопровождающаяся  падением АД.

Причины:

• переход из горизонтального в вертикальное положение;

• критическое снижении температуры;
• быстрое удаление асцитической жидкости;
• реже при заболеваниях сердца (аритмиях, блокадах)
• прием гипотензивных средств;
• гиповолемия.

Клиническая картина:

1. резкая  слабость;
2. кожные покровы бледные, холодный липкий пот, губы цианотичные, конечности холодные;
3. артериальное давление низкое (систолическое артериальное давление  70 мм  рт. ст. или ниже)
4. пульс нитевидный, дыхание частое, поверхностное;
5. часто нарушение сознания.

Оснащение:

а) аппаратура и инструментарий:  оснащение для выполнения инъекций  и в/в инфузий, аппаратуру для подачи кислорода, тонометр, фонендоскоп

б) лекарственные  препараты: 0,1% адреналин, 1% мезатон,1% норадреналин, преднизолон, глюкоза, солевые растворы.

СХЕМА ООД № 6. Алгоритм  оказания  неотложной помощи при остановке сердечной деятельности.

Внимание:

- лучшее место, где обнаруживается пульс у ребёнка до 1 года – плечевая артерия;

-  у  детей старше года – сонная артерия;

- если вы не чувствуете пульса – надо провести «непрямой массаж сердца»;

Проведение непрямого массажа сердца детям различного возраста

БЛОК  КОНТРОЛЯ

Приложение № 1

Теоретическое занятие

Актуализация опорных знаний:  блиц-опрос

Цель данного этапа: выявление базового уровня общих знаний студентов и знаний по смежным дисциплинам.

1. Основная функция сердечно-сосудистой системы….

                          Транспортная

2. Перечислите органы системы кровообращения….

                        Сердце, сосуды

3.  Виды  кровеносных  сосудов….

                         Артерии, капилляры, вены.

4. Перечислите  камеры  сердца….

                         Левый желудочек, левое предсердие, правый желудочек, правое предсердие.

5. Сосуды, которые несут кровь от сердца к органам и тканям называются…

                          Артериями

6. Сосуды, несущие кровь от периферии к сердцу называются …..

                          Венами

7. Что относится к микроциркуляторному руслу?….

                           Артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры, венулы

8. Место расположения сердца ….

                           В грудной полости между лёгкими в нижнем средостении

9. Малый круг кровообращения начинается….

                           Лёгочным стволом из правого желудочка

10. Малый круг кровообращения заканчивается….

                           В левом предсердии четырьмя лёгочными венами

11. Большой круг кровообращения начинается….

                           Аортой в левом желудочке

12. Большой круг кровообращения заканчивается ….

                            В правом предсердии верхней и нижней полой веной

Приложение № 2

Закрепление материала  (теоретическое занятие )

Фронтальный опрос.

1. Какую  форму  имеет сердце  новорожденного  ребёнка?
2. Какое  положение  занимает сердце у детей первых лет жизни?
3. Назовите  особенности  строения сосудов у детей раннего  возраста.
4. ЧСС у новорожденного  ребёнка?
5. ЧСС у ребёнка в 1 год, в 5 лет?
6. Как подсчитать пульс у детей разного возраста?
7. АД  у новорожденных  детей?
8. Как определить АД у  детей  разного  возраста?
9. Когда происходит  формирование ВПС?
10. Назовите причины врождённых пороков  сердца.
11. Что такое открытый артериальный проток?
12. Что такое открытое овальное окно?
13. Перечислите основные  симптомы врождённых  пороков.
14. Уход  и принципы лечения при ВПС.

Приложение № 3

Теоретическое занятие

Актуализация опорных знаний

Цель данного этапа: выявление базового уровня общих знаний студентов и знаний по смежным дисциплинам.

Терминологический диктант

Эталон  ответа

Приложение № 4

Закрепление материала  (теоретическое занятие )

Фронтальный опрос.

1. В каком возрасте чаще  всего встречается ревматизм у детей?
2. Что  является возбудителем острой  ревматической лихорадки?
3. Назовите основные  клинические  симптомы  заболевания?  
4.  Назовите  клинические  варианты  течения кардита.
5. Особенность  поражения суставов при ревматизме.
6. Что такое  малая хорея?
7. Назовите продукты, содержащие калий.
8. Виды  профилактики при ревматизме.
9. Назовите причины  развития  СВД.
10. Основные клинические симптомы СВД по гипотоническому  типу.
11. Основные  клинические симптомы СВД по гипертоническому типу.
12. Какие  методы  лечения  применяются при СВД?

Практическое  занятие

Контроль эффективности усвоения материала

Проводится для формирования следующих профессиональных и общих компетенций:

• ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес
• ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
• ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
• ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться
  с коллегами, руководством.
• ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.
• ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов детского возраста.
• ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.
• ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.
• ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.
• ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.
• ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход
  за пациентом.
• ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению.
• ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию. 

Приложение № 5

Актуализация опорных знаний

Задание:  укажите  на схеме  название отделов сердца и  сосудов

1. –

2. –
3. –
4. –
5. –
6. –
7. –
8. –

Эталон  ответа

1. – левый желудочек
2. – правый желудочек
3. – правое предсердие
4. – левое  предсердие
5. – нижняя  полая  вена
6. – верхняя  полая  вена
7. – аорта
8. – лёгочный ствол

Приложение № 6

Блиц – опрос «АФО органов кровообращения у детей»

1. Какое сообщение между кровеносными сосудами имеется у плода во внутриутробном периоде и его значение?
2. Какое сообщение между правыми и левыми отделами сердца имеется у плода во внутриутробном периоде и его значение?
3. Какие изменения в сердечно-сосудистой системе происходят после рождения ребёнка?
4. Форма сердца и расположение у детей разного возраста.
5. Особенности  роста  сердца у детей.
6. Перечислите слои стенки сердца.
7. Особенности строения сосудов у детей.
8. К чему приводит неравномерность роста сердца и сосудов в детском возрасте?
9. ЧСС у детей разного возраста и особенности  пульса.

Приложение № 7

 Тест «Верно – неверно»

Задание: Внимательно прочитайте каждое утверждение. Если вы считаете, что оно верно, поставьте букву «В», если нет- букву « Н» и поясните почему вы так считаете.

Эталон ответа

Приложение № 8

Решение ситуационных задач  малыми группами

1. Задача

       На приёме у фельдшера ФАП  мальчик 11 лет.  Мама ребёнка предъявляет жалобы на периодически повышение температуры тела до субфебрильных цифр, плаксивость, раздражительность, неусидчивость, изменение почерка, неточность движений.

   Из анамнеза известно, что 2 месяца назад ребёнок перенёс скарлатину, получал антибактериальную терапию.

     Объективно: состояние ребёнка средней тяжести. Мальчик раздражителен, быстро устаёт, отмечается неточное выполнение координационных проб, мышечная гипотония, гримасничанье. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не  изменена.  Тоны сердца умеренно приглушены, выслушивается негрубый систолический шум на верхушке.  Живот мягкий, печень и селезёнка не увеличены.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Перечислите необходимые дополнительные исследования,   ожидаемые результаты.
3. Назовите возможные осложнения данного заболевания.
4. Определите тактику фельдшера в отношении  ребёнка, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

2. Задача

Мама с мальчиком 7-и лет обратилась к фельдшеру с жалобами на подъем температуры у ребёнка до 38,5о, общее недомогание, слабость, отсутствие аппетита. Больным ребенка считает 2,5 недели после того, когда впервые повысилась температура до 39 °С и появились боли в суставах. Припухлость сустава не отмечалась, боли носили "летучий" характер. Дважды было непродолжительное носовое кровотечение. Начало заболевания связывают с переохлаждением. За медицинской помощью не обращались, ребенок получал бисептол и панадол 5 дней. Около месяца назад мальчик перенес ОРЗ, лечился народными средствами. Из перенесенных заболеваний: 7 раз ангина, 2 раза бронхит, частые ОРЗ. Бабушка со стороны матери болеет ревматизмом.

Объективно: состояние средней тяжести, вялый, выражены бледность кожных покровов, умеренная пастозность нижних конечностей,  ЧДД до 30 дв./мин. Лимфоузлы без особенностей. Костно-мышечная система без патологии, суставы без видимых воспалительных изменений, активные и пассивные движения в полном объеме. В легких без патологии. Сердце: тоны приглушены, на верхушке выслушивается грубый дующий систолический шум, частота пульса 120 уд./мин, АД 75/60 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Стул регулярный. Мочится 3-4 раза в день.

Анализ крови: эритроциты 4,2х1012/л, лейкоциты 14,0х109/л, п 6%, с 58%, л 20%, м 3%, э 1%, Hb 120г/л, СОЭ 42 мм/ч, тромбоциты 245х109/л, СРБ+++, общий белок 65%.

Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная, удельный вес 1015, белок отрицательный, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

ЗАДАНИЯ:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.
3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.
4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.

Задача 3

     К фельдшеру ФАП обратилась мама с 11-и месячным ребёнком с жалобами на отставание в физическом развитии, появление одышки и периорального цианоза при физическом и эмоциональном напряжении.

    Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с 2-х месячного возраста.

   Объективно: масса тела ребёнка 7000 г;  кожные покровы бледные, акроцианоз; симптом «барабанных палочек» и  «часовых стёкол».  Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости расширены. Тоны сердца удовлетворительной громкости, ЧСС -140 в минуту. Вдоль левого края грудины выслушивается грубый систолический шум, II тон ослаблен во втором межреберье слева. В лёгких дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД – 40 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезёнка не увеличены.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Перечислите необходимые дополнительные исследования,   ожидаемые результаты.
3. Назовите возможные осложнения данного заболевания.
4. Определите тактику фельдшера в отношении  ребёнка, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

Эталоны ответов

Задача 1

Острая ревматическая лихорадка, малая хорея.

Заключение основано на данных анамнеза, клинической картины.

1. Клинический анализ крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ); биохимический анализ крови (диспротеинемия, появление С-реактивного белка); серологическое исследование (увеличены титры антистрептококковых антител); бактериологическое исследование слизи из глотки (выделение стрептококка группы А); изменения на ЭКГ, эхокардиографии; ФКГ.
2. Приобретённый порок сердца, сердечная недостаточность.
3. Госпитализация в кардиоревматологическое отделение. Лечебно-охранительный режим, строгий постельный режим  Iа -2-3 недели в зависимости от тяжести кардита; затем постельный режим Iб; позже полупостельный IIа; палатный IIб и общий III. Диета № 10. Ограничение поваренной соли, жидкости, экстрактивных веществ, облигатных аллергенов. В рацион должны быть включены продукты богатые калием: бананы, курага, изюм, чернослив, печёный картофель, яблоки, сухофрукты.

Медикаментозное лечение: антибиотики, воздействующие на стрептококк 7-10 дней, затем бициллин-5 (экстенциллин);

• нестероидные противовоспалительные средства (бруфен, вольтарен и т. д.);
• глюкокортикоиды (преднизолон – при высокой степени активности);
• хинолиновые препараты (делагил, плаквенил);
• сердечные гликозиды: дигоксин (при сердечной недостаточности);
• антиаритмические препараты;
• средства улучшаюшие обменные процессы в миокарде: кокарбоксилаза, препараты калия, рибоксин;
• витаминотерапия;
• седативные средства

           Лечебная физкультура: со 2-ой недели заболевания.

Профилактика: неспецифическая, специфическая, первичная, вторичная

Задача 2

1.Острая ревматическая лихорадка, активная фаза.  Первичный ревмокардит (эндомиокардит).  

     Заключение основано на данных анамнеза: повышение температуры, недомогание, слабость, отсутствие аппетита, боли в суставах. Провоцирующим фактором явилось переохлаждение и перенесенное простудное заболевание месяц тому назад. В анамнезе жизни частые простудные заболевания, ангины, бронхиты. Наследственный фактор — бабушка ребенка страдает ревматизмом. Данные объективного исследования: вялость, бледность кожных покровов, пастозность нижних конечностей, одышка, в сердце тоны приглушены, на верхушке грубый дующий систолический шум. Данные лабораторных исследований: в анализе крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ, СРБ+++.

2. Дополнительные симптомы: ревматические узелки; анулярная сыпь; хорея; боли в животе;

3. Доврачебная помощь заключается в своевременной обязательной госпитализации в кардиоревматологическое отделение.

4. Диагностическая программа в стационаре: общий анализ крови; общий анализ мочи;  ЭКГ;  биохимический анализ крови (СРБ, общий белок, ревматоидный фактор);  ЭХО кардиограмма;  серологическое исследование (увеличение титров АСЛ-О, АСГ, АСК); определение длительности кровотечения, скорости свертываемости крови;

Лечебная программа:

• постельный режим 2-3 недели;
• полноценное питание, при сердечной недостаточности стол № 10;
• противомикробные препараты: антибиотики;
• противовоспалительные средства;
• глюкокортикоиды;
• хинолиновые препараты при затяжном течении;
• симптоматическая терапия: сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, а также улучшающие микроциркуляцию и обменный процесс в миокарде;
• витаминотерапия;
• санация очагов хронической инфекции;
• ЛФК;
• с « Д» учёта не снимается.

Задача 3

1.Врождённый порок сердца,  тетрада Фалло.

Состоит    из        4    компонентов:  

1. стеноз    лёгочной    артерии,    
2. дефект межжелудочковой перегородки,
3. транспозиция  аорты вправо
4. гипертрофия правого желудочка.

     Заключение основано на клинических данных: рано сформировались пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде «Часовых стёкол, одышка, цианоз, отставание в физическом развитии, данные аускультации.

2.ЭКГ – признаки гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца, гипоксия миокарда.  УЗИ, рентгенологическое (конфигурация сердца в виде «башмачка»).

3. Одышечно - цианотические приступы.

4. Срочная госпитализация. Лечение хирургическое. В зависимости от возраста, состояния гемодинамики и величины дефекта проводится паллиативное или радикальное оперативное лечение.

   Прогноз серьёзный. Без хирургического лечения около 75% детей умирают в возрасте до 2-х лет

Приложение № 9

Ситуационные задания с  выполнением практических манипуляций

 Задача  1

  I патронаж фельдшера к новорождённому ребёнку 10 дней. Мама предъявляет жалобы, что ребёнок плохо сосёт грудь, быстро устаёт и беспокоится.

   При осмотре фельдшер обратил внимание, что у младенца при плаче появляется цианоз носогубного треугольника. Фельдшером был поставлен предварительный диагноз ВПС.

Задание:

1. Какие объективные методы обследования подтверждают это?
2. Продемонстрируйте на фантоме технику подсчёта ЧСС и ЧД  у новорождённого.  

Задача 2

 I патронаж фельдшера ФАП к новорождённому ребёнку 10 дней. Мама предъявляет жалобы, что ребёнок плохо сосёт грудь, быстро устаёт и беспокоится.

  При осмотре фельдшер обратил внимание, что у младенца при плаче появляется цианоз носогубного треугольника. Фельдшером был поставлен предварительный диагноз ВПС.

Задание:

1. Продемонстрируйте на фантоме технику проведения аускультации сердца.
2. Проекцию, каких клапанов сердца  Вы выслушиваете в данных точках?

Задача3

         Фельдшером ФАП был осмотрен   ребёнок  2-х лет.

Объективно: состояние  средней тяжести. У ребёнка лучше развита верхняя половина туловища. Отмечается  систолический шум в области мечевидного отростка и в точке Боткина. Пульс 90 в минуту,  напряжённый. АД – на руках 148/90 мм рт. ст., на ногах  55/30 мм рт. ст.

Задание:

1. Какой врождённый порок сердца у ребёнка? Обоснуйте.
2. Продемонстрируйте технику измерения АД  в детском возрасте на руках и ногах.

Задача 4

    Фельдшером был осмотрен 3-х месячный ребёнок, который наблюдается  с диагнозом «Врождённый порок сердца,  тетрада   Фалло,  НК - II ст.».

Объективно: состояние ребёнка средней тяжести.  При кормлении из бутылочки у ребёнка усиливается  цианоз, ЧДД – 72 в минуту, ЧСС – 164 в минуту.

Задание:

1. Какой метод кормления необходимо использовать у данного ребёнка?
2. Продемонстрируйте его на фантоме.

Задача 5

При осмотре фельдшером новорождённого ребёнка, который наблюдается с диагнозом ВПС, тетрада  Фалло, у ребёнка произошла остановка дыхания и сердечной деятельности.

Задание:

1. Действия фельдшера в данной ситуации.
2. Продемонстрируйте на фантоме.

Задача 6

     Фельдшера ФАП вызвали к девочке  11 лет.  Мама ребёнка предъявляет жалобы на периодически повышение температуры тела до субфебрильных цифр, плаксивость, раздражительность, неусидчивость, неточность движений.

Из анамнеза известно, что 2 месяца назад ребёнок перенёс скарлатину

Объективно: (видеосюжет)

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Как правильно организовать уход за данным ребёнком.

Задача 7

Фельдшера школы  пригласили оказать помощь 12 – летнему ребёнку.

   Со слов учительницы   неожиданно мальчику стало плохо, он упал, потерял сознание.

   Объективно: лицо бледное, конечности холодные.   Дыхание  поверхностное, ЧДД -22 в минуту, АД 95/55 мм рт. ст., пульс 80 в минуту, слабого наполнения.  В лёгких везикулярное дыхание.  Тоны сердца приглушены, над аортой выслушивается грубый систолический шум.   Живот  мягкий, безболезненный.   Ребёнок состоит на диспансерном учёте с диагнозом: ВПС, стеноз устья аорты.

Задание:

1. Какое неотложное состояние развилось у ребёнка:
2. Составьте алгоритм неотложной помощи с набором лекарственных препаратов.

Задача 8

   При осмотре фельдшером  ребёнка 2-х лет, который наблюдается с диагнозом ВПС, транспозиция магистральных сосудов, у ребёнка произошла остановка дыхания и сердечной деятельности.

Задание:

1. Действия фельдшера в данной ситуации.
2. Продемонстрируйте на фантоме.

Задача 9

      Вызов бригады СМП к ребёнку 13 лет. Жалобы на слабость, одышку в покое. Из анамнеза выяснено, ребёнок наблюдается с диагнозом: Ревматизм, возвратный ревмокардит.

     Во время осмотра ребёнок резко встал с кровати и потерял сознание.  Объективно: состояние тяжёлое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, губы цианотичные.  Дыхание поверхностное, ЧДД 26 в минуту.  Пульс нитевидный, 92 в минуту.  АД – 68/45 мм рт.ст.  

Задание:

1. Какое неотложное состояние развилось у ребёнка:
2. Составьте алгоритм неотложной помощи с набором лекарственных препаратов.

Задача 10

   У ребёнка с ВПС появилась выраженная  одышка, влажный кашель, шумное дыхание с участием вспомогательной  мускулатуры, выделение розовой пенистой мокроты изо-рта.  В лёгких выслушивается масса  влажных хрипов

Задание:

1. Какое неотложное состояние развилось у ребёнка:
2. Составьте алгоритм неотложной помощи с набором лекарственных препаратов.

Эталоны ответов

Задача 1

1.Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация сердца и сосудов, лёгких.

2.  Алгоритм выполнения манипуляции.

Задача 2

1.2. Точки выслушивания сердца:

1. первая точка – верхушка сердца (митральный клапан – IV – V межреберье);
2. вторая точка – клапан аорты II межреберье справа;
3. третья точка – клапан легочной артерии II межреберье слева у края грудины;
4. четвертая точка – трикуспидальный клапан, середина грудины ближе к мечевидному отростку;
5. пятая точка – точка Боткина, III межреберье слева у края грудины.

Задача 3

1.Коарктация аорты.

2. Алгоритм выполнения манипуляции

Задача 4

1. Кормление через зонд.
2. Алгоритм выполнения манипуляции

Задача 5

1.Проведение ИВЛ и непрямого массажа сердца.

2. Алгоритм выполнения манипуляции

Задача 6

1.ОРЛ, малая хорея.

2.Щадящая диета, профилактика травматизма, помощь в самоуходе.

Задача 7

1. Обморок

2.Стандарты оказания помощи

Задача 8

1. Проведение ИВЛ и непрямого массажа сердца.

2. Алгоритм выполнения манипуляции

Задача 9

1.Коллапс

2.Стандарты оказания помощи

Задача 10

6. Сердечная недостаточность. Отёк лёгких.
7. Стандарты оказания помощи

Приложение № 10

Тест-контроль по теме: «Лечение заболеваний сердца у детей. Лечение вегето-сосудистой дистонии, нерематических кардитов.»

1 вариант.      Задание: выберите один правильный ответ

1. Срок диспансерного учёта в поликлинике ребёнка с ревматизмом (в годах)

а) 5                                                       в) 1

б) 2                                                       г) 3

2. При ревматизме у детей преимущественно поражается ткань:

а) эпителиальная

б) соединительная

в) мышечная

г) нервная

3. Наиболее часто ревматизм развивается у детей   в возрасте:

а) 1-3-х лет

б) 3-6-ти лет;

в) 7-15-ти лет;

г) 15-17-ти лет.

4. При ревматизме у детей преимущественно  поражается:

а) почки;

б) легкие;

в) сердце;

г) кишечник.

5. Поражение нервной системы при ревматизме у детей проявляется развитием:

а) анулярной эритемы

б) спазмофилии

в) эклампсии

г) хореи

6. Ведущим клиническим симптомом ревматического миокардита у детей является:

а) слабость

б) снижение аппетита

в) недомогание

г) боль в области сердца

7. Исход ревматического эндокардита у детей:

а) гипотрофия

б) пневмония

в) порок сердца

г) анемия

8. Ревматическая хорея у детей проявляется

а) гиперкинезами

б) ларингоспазмом

в) пилоростенозом

г) удушьем

9. Этиотропная терапия при ревматизме у детей — применение препаратов

а) антибактериальных

б) гипотензивных

в) диуретических

г) противовоспалительных

10. Во флаконе 1 г антибиотика, разведение 1:2, ввести ребёнку 600 000 ЕД. Сколько это составит мл?

а) 10 мл                                                         в) 3 мл

б) 5 мл                                                           г) 6 мл

11. В таблетке 0,3 г, ребёнку дать 100 мг.   Какая это часть таблетки?

а) 1/2                                                              в) 1/5

б) 1/3                                                              г) ¼

12. При уходе за ребёнком с сердечной недостаточностью в питании следует ограничить:

а) белки, жиры

б) белки, углеводы

в) жидкость, жиры

г) жидкость, поваренную соль

13. Подсчёт пульса у детей  проводится в течение:

а) 10 секунд

б) 15 секунд

в) 30 секунд

г) 60 секунд

14. Диета, назначаемая ребёнку при недостаточности кровообращения:

а) 10                                                        в) 5

б) 9                                                          г) 1

15. Частота сердечных сокращений у новорожденного ребёнка:

а) 60-80                                                   в) 100-120

б) 80-100                                                 г) 120-140

16. При оказании неотложной помощи ребенку при коллапсе ему следует придать:

а) горизонтальное положение, голова на бок, обложить грелками

б) полусидячее положение

в) положение с опущенным головным концом, ножной конец приподнять,   тепло укрыть

г) положение сидя

17. В ампуле 2% раствор, ампула 1 мл.  Ребёнку ввести 10 000ЕД. Сколько это составит мл?

а) 0,5 мл                                                           в) 1,5 мл

б) 1мл                                                               г) 2 мл

18. При вторичной профилактике ревматизма вводится

а) бициллин 5;

б) эритромицин;

в) панангин;

г) эуфиллин.

19. К врожденным «синим» порокам сердца относится

а) стеноз митрального клапана;

б) недостаточность аортального клапана;

в) болезнь Фалло;

г) стеноз аортального клапана.        

20. Клинические признаки вегетососудистой дистонии по симпатикотоническому типу у детей

а) тахикардия, повышения АД

б) брадикардия, понижение АД

в) гипергидроз и гиперсаливация

г) кашель, насморк

Тест-контроль по теме: «Лечение заболеваний сердца у детей. Лечение вегето-сосудистой дистонии, нерематических кардитов»

2 вариант.      Задание: выберите один правильный ответ

1. Частота сердечных сокращений у ребенка 1 года в одну минуту:

а) 70;

б) 90;

в) 80;

г) 110.

2. Наиболее часто ревматизм поражает детей в возрасте:

а) 1-3-х лет;

б) 3-6-ти лет;

в) 7-15-ти лет;

г) 15-17-ти лет.

3. Основная роль в возникновении ревматизма отводится:

а) β гемолитическому стрептококку группы А;

б) вирусам;

в) золотистому стафилококку;

г) кишечной палочке.

4. При ревматизме у детей чаще поражаются:

а) почки;

б) легкие;

в) сердце;

г) кишечник.

5. При ревматизме назначается диета номер:

а) 5;

б) 7;

в) 8;

г) 10.

6. При вторичной профилактике ревматизма вводится:

а) экстенциллин;

б) димедрол;

в) панангин;

г) эритромицин.

7. Ревматический полиартрит у детей характеризуется поражением

а) суставов позвоночника

б) мелких суставов конечностей

в) крупных суставов конечностей

г) реберно-грудинных суставов

8. Этиотропная терапия при ревматизме у детей — применение препаратов

а) антибактериальных

б) гипотензивных

в) диуретических

г) противовоспалительных

9. При ревматизме рекомендуют продукты, содержащие

а) кальций

б) калий

в) магний

г) фосфор

10. При ревматическом эндокардите у детей чаще поражается сердечный клапан

а) аортальный

б) митральный

в) пульмональный

г) трехстворчатый

11. Признаки, характерные для патологии сердечно-сосудистой системы:

а) снижение тургора тканей, уменьшение подкожно-жирового слоя

б) бледность, цианоз, мраморность кожных покровов, отёки

в) костные деформации конечностей, потливость

г) всё вышеперечисленное верно

12. Подсчёт пульса у детей проводится в течение:

а) 10 секунд

б) 15 секунд

в) 30 секунд

г) 60 секунд

13. Большое значение в диагностике пороков сердца у детей имеет:

а) общий анализ крови

б) биохимический анализ крови

в) ультразвуковое исследование сердца

г) велоэргометрия

14. При обмороке ребёнку следует придать положение

а) лёжа с приподнятым головным концом

б) лёжа с приподнятым ножным концом

в) лёжа на боку

г) сидя

15. Ревматическая хорея у детей проявляется

а) гиперкинезами

б) ларингоспазмом

в) пилоростенозом

г) удушьем

16. Во флаконе 0,2 г антибиотика, разведение 1:1, ввести ребёнку 50 000ЕД.  Сколько это составит мл?

а) 2 мл                                                         в) 1 мл

б) 1,5 мл                                                      г) 0,5 мл

17. В таблетке 0,15 г, ребёнку дать 50 мг. Какая это часть таблетки?

а) 1/2                                                            в) 1/4

б) 1/3                                                            г) 1/5

18. В ампуле 30% раствор, ампула 1 мл.  Ребёнку ввести 60мг.  Сколько это составит мл?

а) 1 мл                                                         в) 0,5 мл

б) 2 мл                                                         г) 1,5 мл

19. Соотношение ИВЛ и непрямого массажа сердца при проведении  СЛР  у детей:

а) 1:10                                                          в) 2:15

б) 2:10                                                          г) 3:10

20. Клинические признаки вегетососудистой  дистонии по парасимпатикотоническому (ваготоническому) типу у детей

а) тахикардия, повышения АД

б) брадикардия, понижение АД

в) бледность и сухость кожи

г) блеск глаз, экзофтальм

Эталоны ответов

1 вариант                                                           2 вариант

1. а                                                                        1. г
2. б                                                                        2. в
3. в                                                                        3. а
4. в                                                                        4. в
5. г                                                                         5. г
6. г                                                                         6. а
7. в                                                                         7. в
8. а                                                                         8. а
9. а                                                                         9. б
10. в                                                                        10. б
11. б                                                                        11. б
12. г                                                                         12. г
13. г                                                                         13. г
14. г                                                                         14. в
15. в                                                                         15. б
16. а                                                                         16. а
17. г                                                                         17. г
18. а                                                                         18. б
19. в                                                                         19. а
20. а                                                                         20. б