Курс лекций по профессиональному модулю ПМ.02 Лечебная деятельность (раздел "Оказание гинекологической помощи")
учебно-методический материал на тему

Лечение нарушений менструального цикла

Ювенильные маточные кровотечения

    Лечение проводится в 2 этапа.

На первом этапе осуществляется гемостаз, на втором – терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.

    При выборе гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и величину кровопотери.

Пациенткам, у которых анемия не очень выражена (гемоглабин более 100 г/л) и нет признаков гиперплазии эндометрия, проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Назначают сокращающие матку средства - окситоцин, кровоостанавливающие препараты – дицинон, викасол, аминокапроновую кислоту, аскорутин. При неэффективности симптоматической терапии проводится гормональный гемостаз синтетическими прогестинами. Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, марвелон, мерсилон) назначают по 1 таблетке через 1 час до полного гемостаза. Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 суток. Затем дозу постепенно снижают до 1 таблетки в день. Курс лечения продолжают в течение 10 или 21 дня.

    При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне гемоглобина ниже 70 г/л показан хирургический гемостаз – раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором новокаина с 64 ЕД лидазы.

    Одновременно с консервативным или хирургическим лечением необходимо проводить полноценную антианемическую терапию:  препараты железа (мальтофер, фенюльс внутрь, венофер в/в); витамин В12 с фолиевой кислотой; В6, С, Р 9рутин). В крайнем случае переливают компоненты крови – свежезамороженную плазму и эритроцитарную плазму.

    С целью профилактики рецидивов кровотечения после полного гемостаза на фоне симптоматического и гемостатического лечения целесообразно проведение циклической витаминотерапии: в течении 3 месяцев с 5-го по 15-й день цикла назначают фолиевую кислоту по 1т 3р/д, глютаминовую кислоту по 1т 3р/д, витамин В: 5% р-р по 1 мл в/м, вит У по 300мг через день, а с16-го по 26 день цикла – аскорбиновую кислоту по 0,05г 2-3 раза в день, витамин В1 5% р-р по1мл в/м. Для регуляции менструальной функции используют также эндоназальный электрофорез лития, витамина В1, новокаина, электросон.

     Профилактика кровотечения после гормонального гемостаза заключается в приеме синтетических прогестинов (новинет, силест) по 1 таблетке с 1-го или 5-го дня цикла в течение 21 дня в течение 2-3 месяца с последующей циклической витаминотерапией.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода

    Лечение зависит от клинических проявлений. С лечебно-диагностической целью необходимо провести гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание. Эта операция обеспечивает остановку кровотечения, а гистологическое исследование соскобов определяет вид терапии, направленной на нормализацию менструального цикла.

    При рецидивах кровотечения проводится гемостатическая терапия, в виде исключения возможен гормональный гемостаз. Консервативную терапию назначают в тех случаях, когда не обнаружено признаков гиперплазии эндометрия.

    Симптоматическая терапия включает средства, сокращающие матку (окситоцин), кровоостанавливающие препараты (дицинон, викасол, аскорутин).

Существует несколько методик гормонального гемостаза с применением гестагенов, синтетических прогестинов. Гормональный гемостаз не дает быстрого эффекта.

     Следующим этапом лечения является гормонотерапия с учетом состояния эндометрия, характрера нарушений функции яичников и уровня эстрогенов крови.

Цели гормонотерапии:

• Нормализация менструальной функции;
• Реабилитация нерушенной репродуктивной функции, восстановление фертильности при бесплодии;
• Профилактика повторного кровотечения.

     При гиперэстрагении (персистенция фолликула) лечение проводят во вторую фазу менструального цикла гестагенами (прогестерон, норколут, дюфастон, утерожестан) в течении 3-4 циклов или эстроген-гестагенами с высоким содержанием гестагенов (ригевидон, микрогинон, селест) в течении 4-6 циклов.

    При гипоэстрогении (атрезии фолликулов) показана циклическая терапия эстрогенами и гестагенами в течении 3-4 циклов.

    Гормональную терапию можно сочетать с витаминотерапией (в первую фазу фолиевая кислота, во вторую фазу – аскорбиновая кислота, витамин Е) на фоне противовоспалительной терапии по схеме.

    Профилактическую терапию назначают прерывистыми курсами (3 месяца лечения – 3 месяца перерыв). Повторные курсы гормонотерапии применяют по показаниям в зависимости от эффективности предшествующего курса.

    С целью реабилитации нарушенной репродуктивной функции проводится стимуляция овуляция кломифеном с 5-го по 9-й день менструального цикла.

    Общая неспецифическая терапия направлена на снятие отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, ликвидацию инфекций и интоксикаций. Целесообразно воздействовать на ЦНС, назначая психотерапию, аутогенную тренировку, гипноз, седативные и снотворные средства, транквилизаторы, витамины. В случае анемии необходима антианемическая терапия.

ДМК пременапаузального периода

    Лечение начинают с раздельного диагностического выскабливания под контролем гистероскопии, что позволяет остановит кровотечение и получить данные о строении эндометрия.

     Лечение климактерических кровотечений должно быть комплексным.

     С целью восстановления нормального функционирования ЦНС необходимо устранить отрицательные эмоции, физическое и умственное переутомление. Психотерапия, физиотерапия, транквилизаторы, гомеопатические препараты (климактоплан, климадинон, ременс) позволяют нормализовать деятельность ЦНС.

     При развитии острой или хронической анемии необходимо применение препаратов железа, а также витаминотерапия (витамины группы В, К, С, Р, Е).

    Гормонотерапия направлена на профилактику кровотечения. С этой целью чаще всего применяют синтетические гестагены (дюфастон, норколут, премолют). Доза и последовательность применения зависят от возраста пациентки и характера патологических изменений в эндометрии.

    Комплексная терапия включает коррекцию обменно-эндокринных нарушений, прежде всего ожирения, путем строго соблюдения диеты и лечение гипертензии.

Альгодисменорея

Первичная альгодисменорея

    Лечение должно быть комплексным, включающим медикаментозные и немедикаментозные средства:

• Ингибиторы синтеза простаглондинов для снижения болевых ощущений. Лучше применять нестероидные противовоспалительные препараты в свечах (индометацин, напросин, бруфен, аспирин). Они обладают анальгезирующим свойством;
• Спазмолитики, анальгетики;
• Комбинированные эстроген-гестагенные препараты с большим содержанием гестагенов с 5-го по 25-й день цикла не менее 3 месяцев;
• Седативные средства и транквилизаторы
• Гомеопатические средства (ременс, мастодинон, меналгин);немедикаментозное лечение – физио и иглорефлексотерапия;
• Витаминотерапия – витамин Е по 300мг в день в первые 3 дня болезненных менструаций;
• Правильный режим труда и отдыха, занятия спортом.

Вторичная альгодисменорея

    Обусловлена органическими изменениями в органах малого таза и чаще развивается у женщин после 30 лет с родами, абортами, воспалительными гинекологическими заболеваниями в анамнезе.

    Лечение заключается в устранении органической патологии. Нередко она требует оперативного лечения.

Предменструальный синдром

    Первым этапом лечения является психотерапия, включающая доверительную беседу, аутогенную тренировку, Необходимо нормализовать режим труда и отдыха. Исключить из рациона питания кофе, шоколад, острые и соленые блюда, ограничение потребления жидкости во вторую фазу цикла. Рекомендуется общий массаж и массаж воротниковой зоны.

    Медикаментозную терапию проводят с учетом длительности заболевания, клинической формы, возраста и сопутствующих заболеваний.

    При нейропсихических проявлениях рекомендуют седативные и психотропные препараты: тазепам, рудотель, седуксен. При отечной форме эффективны антигистаминные препараты – тавеги, диазолин, во вторую фазу цикла, а также назначают верошпирон по 25 мг 2-3 раза в день за 3-4 дня до проявления клинических симптомов. Для улучшения кровоснабжения мозга применяют ноотропил по 400 мг 3-4 раза в день.

    Рекомендуют антипростогландиновые препараты – напросин, индометацин во втору фазу цикла.

    Гормональная терапия проводится при недостаточности второй фазы менструального цикла гестагенами (дюфастон).

Лечение проводят в течение 3 менструальных циклов, затем делают перерыв на 2-3 цикла. При рецедиве лечение возобновляют. Рекомендуется поддерживающее лечение, включающее витамины и транквилизаторы.

Лечение аномалий развития и положения женских половых органов

Непроходимость влагалища и шейки матки

    Лечение хирургическое, направленное на  устранение препятствия для оттока менструальных выделений, восстановление проходимости влагалища и шейки матки, сохранение анатомических образований и реконструкция недостающих участков влагалища.

Удвоение матки и влагалища

    Оперативное лечение девочкам-подросткам с удвоениями внутренних гениталий показано лишь тогда, когда нарушен отток менструальной крови.

При перегородке в матке вопрос о хирургической коррекции решается только в случае нарушения репродуктивной функции.

Опущение и выпадение матки и влагалища

    Лечение определяется степенью опущения внутренних половых органов, наличием и характером сопутствующей гинекологической патологии, возможностью и необходимостью сохранения детородной и менструальной функций, особенностями нарушения функции прямой кишки, возрастом больных, сопутствующей патологией.

     При небольших опущениях внутренних половых органов, когда они не достигают преддверия влагалища, и при отсутствии нарушения функции соседних органов возможно консервативное ведение с назначением комплекса физических упражнений.

    При более выраженных опущениях и выпадениях половых органов показано хирургическое лечение.

Хирургические операции выделены в 7 групп по анатомическому образованию, используемому и укрепляемому для коррекции положения внутренних половых органов.

1-ая группа. Укрепление тазового дна – кольпоперинеолеваторопластика. Данная операция выполняется в качестве основного пособия или как дополнительная при всех видах хирургических вмешательств по поводу опущений и выпадений.

2-ая группа. Укрепление и укорочение подвешивающего аппарата матки – укорочение и фиксация круглых связок матки. Эта операция в настоящее время не рекомендуется ввиду малой эффективности.

3-ая группа. Операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальных, крестцово-маточных связок)

4-ая группа. Операции с жесткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза (чаще к крестцу).

5-ая группа. Операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации.

6-ая группа. Операции облитерации влагалища, которые исключают возможность половой жизни. Эти операции возможны только в старческом возрасте при полном выпадении матки и отсутствии патологии шейки матки и эндометрия.

7-ая группа. Радикальные способы – влагалищная экстирпация матки.

     Чаще используют сочетанные и комбинированные методы лечения: лапароскопический или лапаротомический доступы в сочетании с вагинальным (пластика передней стенки влагалища, кольпоперинеоррафия).

Лечение воспалительных заболеваний женских половых органов

Вульвит

    Лечение заключается в устранении причины.                   Назначают:                          - промывание влагалища настоем трав (ромашка, календула, шалфей, зверобой), растворами антисептиков (диоксидин, мирамистин, хлоргексидин, перманганата калия и др.);

- сидячие ванночки с отварами трав и растворами антисептиков;

- комплексные антибактериальные препараты, эффективные в отношении многих бактерий, грибов, трихомонад:полижинакс, тержинан, нео-пенотран для введения во влагалище ежедневно в течении 10-14 дней.

- после стихания воспалительного процесса местно можно применять мази с витаминами А, Е, солкосерил, актовегин, облепиховое масло и масло шиповника;

- при выраженном зуде назначают антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил), местно – анастезирующие мази.

Бартолинит

    Лечение сводится к назначению антибиотиков с учетом чувствительности возбудителя, симптоматических средств. Местно назначают аппликации противовоспалительных мазей (левомеколь), прикладывают пузырь со льдом для уменьшения остроты воспаления. В острой фазе воспалительного процесса применяют физиотерапию – УВЧ на область пораженной железы.

    При образовании абсцесса показано хирургическое лечение – вскрытие абсцесса с формированием искусственного протока путем подшивания краев слизистой оболочки железы к краям кожного разреза. После операции швы обрабатывают антисептическими растворами в течении нескольких дней.

Кольпит

    Лечение кольпитов должно быть комплексным, направленным, с одной стороны, на борьбу с инфекцией, а с другой – на устранение сопутствующих заболеваний.

Назначаются антибактериальные препараты, воздействующие на возбудителя. Используют как местную, так и общую терапию. Назначают промывания или спринцевания влагалища растворами диоксидина, хлоргексидина, хлорфиллипта 2-3 раза в день. Длительное промывание (не более 3-4 дней) не рекомендуется, поскольку мешает восстановлению естественной кислой среды влагалища. Также назначаются гинекологические ванночки с антисептическими и противовоспалительными растворами.

    Антибиотики и антибактериальные средства применяют в виде свечей, вагинальных таблеток, мазей, гелей. При анаэробной и смешанной инфекции эффективны бетадин, клион, флагил, орнидазол. Местное лечение часто комбинируют с общей антибиотикотерапией.

    После проведения антибактериальной терапии необходимо назначение эубиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин,), восстанавливающих естественную микрофлору и кислотность влагалища.

Эндоцервицит

    Лечение в острой фазе заключается в назначении антибиотиков с учетом чувствительности возбудителя. Местное лечение противопоказано из-за риска восходящей инфекции, их проводят после затухания процесса в виде спринцеваний, ванночек, введений тампонов.

Внутренние половые органы

    Лечение проводится в стационаре.

Характер и интенсивность комплексной терапии зависит от стадии и выраженности воспалительного процесса, вида возбудителей и др.

     Важно создание психологического и физического покоя, соблюдение диеты с преобладанием легкоусвояемых белков и витаминов. На гипогастральную область помещают пузырь со льдом.

     Комплексная терапия острого воспалительного процесса состоит:

1.Антибактериальная терапия.

Препарат выбирают с учетом спектра и механизма действия, а также этиологии заболевания. В связи с полимикробной этиологией воспаления следует применять препараты, эффективные в отношении большинства возбудителей. Это могут быть антибиотики пенициллинового ряда (амоксициллин, пиперациллин, ампициллин), цефаспорины 3-его поколоения (цефтриаксон, цефаперазон), аминогликозиды (гентамицин, нетилмецин), линкозамины (линкомици), макролиды (спирамицин, эритромицин), тетрациклины (доксициклин). Возможны комбинации антибиотиков.

 Целесообразно комбинировать антибиотики с производными нитромидазола (метранидазол).

    При выраженном воспалительном процессе антибиотики начинают вводить парентерально  до 2-х суток, а затем назначают внутрь

2. Антимикотические препараты (нистатин, леворин, дифлюкан, низорал) с целью профилактики грибковой инфекции.

3. Инфузионная терапия назначается при интоксикации (изотонический раствор хлорида натрия, глюкоза, р-р Рингера, гемодез, реополиглюкин, глюклзо-новокаиновая смесь, плазма, р-р альбумина).

4.Антигистаминные средства для ослабления сенсибилизации.

5.Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен, пироксикам)

6.Иммуномодуляторы, для коррекции нарушенного иммунитета (гамма-глобулин, левамизол, тималин, тимоген, интерферон)

7.Витаминотерапия (С, Е, группы В), адабтогены.

8.Очень эффектива реинфузия крови, облученной ультрофиолетовыми лучами.

9.Физиотерапия – токи УВЧ на область гипогастрия, электрофорез йодистого калия, меди, цинка; фонофорез гидрокартизона; переменные магнитные поля.

     При лечении эндометрита целесообразно проведение гистероскопии с промыванием полости матки антисептическими растворами.

     Эффективность лечения оценивается чере 6-12 часов . Отсутствие эффекта у больных с пельвиоперитонитом служит показанием к хирургическому лечению.

    Чревосечение показано при разрыве гнойного тубоовариального образования, внутрибрюшных абсцессах.

    Пациентке рекомендуется воздержаться от незащищенных половых контактов, пока она или оба партнера не пройдут полный курс лечения.

    Лечение хронических воспалительных заболеваний включает в себя устранение болевого синдрома, нормализацию менструальной и репродуктивной функций. Основная роль в лечении хр. Воспалительных заболеваний вне обострений принадлежит физиотерапии. Лекарственная терапия направлена на повышение иммунитета, устранение остаточных явлений воспалительного процесса, болевых ощущений. Применяют нестероидные противовоспалительные препараты, витамины, антиоксидаеты, иммуностимуляторы.

Вагинальный кандидоз

    Лечение должно быть комплексным, не только с воздействием на возбудителя, но и с устранением предрасполагающих факторов.

Рекомендуется отказ от оральных контрацептивов, антибиотиков, глюкокортикостероидов, проводят медикаментозную коррекцию сахарного диабета.

В период лечения и диспансерного наблюдения (3 месяца) рекомендуется использовать презервативы.

     Для лечения острых форм на первом этапе применяют местно один из препаратов в виде крема, свечей, вагинальных таблеток: эконазол, клотримазол, натимицин, тержинан и др. в течении 6-9 дней.

    При лечении хронического кандидоза наряду с местным лечением применяют препараты системного действия – флуконазол, интраконазол.

    На втором этапе лечения проводят коррекцию нарушенной флоры влагалища.

    Критерием излеченности считается отсутствие клинических проявлением и отрицательный результат микробиологического исследования.

    Профилактика заключается в устранении условий для его возникновения.

Трихомониаз

    Лечение должно проводиться обоим половым партнерам, даже если трихомонада обнаружена у одного из них. В период лечения и диспансерного наблюдения половую жизнь запрещают либо рекомендуют использование презервативов.

    При остром и подостром трихомониазе назначают один из специфических противотрихомонадных препаратов – орнидазол, тинидазол, метронидазол.

    Критерием излеченности является исчезновение клинических проявлений и отсутствие трихомонад в выделениях из половых путей и моче.

    Профилактика сводится к своевременному выявлению и лечению больных и трихомонадоносителей, соблюдении личной гигиены, исключению случайных половых связей.

Гонорея

   Лечению подлежат оба половых партнера.

Основное место принадлежит антибиотикотерапии с учетом роста штаммов и устойчивости к антибиотикам.

    Лечение свежей гонореи нижних отделов без осложнений заключается в однократном назначении одного из антибиотиков: цефтриаксон, азитромицин идр.

    Для лечения гонореи нижних отделов с осложнениями и гонореи верхних отделов используют те же антибиотики в течение 7 дней.

    На время лечения исключают алкоголь и половые контакты. В период диспансерного наблюдения рекомендуют использовать презервативы.

    После окончания лечения антибактериальными препаратами назначают эубиотики интравагинально (лактобактерин, бифидум бактерин, ацилакт).

    При торпидном или хроническом течении гонореи рекомендуется назначать иммунотерапию и физиотерапию. Иммунотерапия подразделяется на специфическую (гонококковая вакцина) и и неспецифическую (пирогенал, продигиозан, аутогемотерапия). Иммунотерапия назначается либо после стихания острых явлений на фоне продолжающейся антибиотикотерапии, либо до начала лечения антибиотиками при подостром, торпидном или хроническом течении.

    Принципы терапии острых форм восходящей гонореи аналогичны таковым при лечении воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

    Критериями излеченности гонореи (через 7-10 дней после окончания терапии) служат исчезновение симптомов заболевания и отсутствие гонококков в выделениях из уретры, цервикального канала и прямой кишки.

Мазки берутся после комбинированной провокации, при которой мазки берутся через 24, 48 и 72 часа.

Провокацию подразделяют на:

-физиологическую (менструация);

-химическую (смазывание уретры 1-2%р-р нитрата серебра и цервикального канала 2-5% ром нитрата серебра);

-биологическую (в/м введение гоновакцины в дозе 500 мл микробных тел);

-физическую (индуктотермия);

-алиментарную (острая соленая пища, алкоголь).

Комбинированная провокация является сочетанием нескольких видов.

    Второе контрольное исследование проводят в дни ближайшей менструации. Оно заключается в бактериоскопии отделяемого из уретры, цервикального канала и прямой кишки, взятого 3 раза с интервалом в 24 часа.

    При третьем контрольном обследовании (после окончания менструации) делают комбинированную провокацию, после чего проводят бактериоскопическое исследование по той же схеме. При отсутствии гонококков пациентку снимают с учета.

    Профилактика заключается в своевременном выявлении и адекватном лечении больных гонорей. С этой целью проводят профилактические осмотры, особенно работников детских учреждений, столовых. Обязательному обследованию подлежат беременные взятые на учет в женской консультации.

Личная профилактика сводится к соблюдению личной гигиены, исключению случайных половых связей, использованию презерватива. Профилактика гонореи у новорожденных проводится сразу после рождения.

Урогенитальный хламидиоз

   Обследованию и лечению подлежат все половые партнеры. В период лечения или диспансерного наблюдения следует воздержатся от половых контактов или использовать презервативы.

   Терапия хламидиза должна быть комплексной. Трудности и неудачи лечения объясняются биологическими свойствами возбудителя (внутриклеточное паразитирование, способность к образованию Л-форм), сочетанием хламидиоза с другими генитальными инфекциями.

    При неосложненном хламидиозе рекомендуется один из антибиотиков: азитромицин,эритромицин, доксициклин идр. В течение 7-10 дней.

    В связи со снижением иммунитета целесообразно включать препараты интерферона (виферон, реаферон). Кроме того назначают антиоксиданты, витамины, физиотерапию, проводят коррекцию вагинального микробиоценоза влагалища эубиотиками.

    Критерием излеченности считается отсутствие клинических проявлений и отсутствие хламидий в исследованиях, проводимых через 7-10 дней, а затем через 3-4 недели.

    Профилактика заключается в выявлении и своевременном лечении больных, исключении случайных половых контактов.

Генитальный герпес

    Цель лечения заключается в подавлении размножения вируса в период обострения заболевания и формирования стойкого иммунитета для профилактики рецидивов герпетической инфекции.

    Рекомендуют противовирусные препараты: ацикловир, валацикловир в течение 5-10 дней.

   Назначается иммунотерапия – неспецифическая (тимолин, тимоген) и специфическая (противогерпетический гамма-глобулин, герпетическая вакцина).

   Важным звеном в лечении является коррекция нарушений системы интерферона как главного барьера на пути внедрения инфекции. С этой целью назначают полудан, циклоферон, амиксин, виферон в ректальных свечах.

   Рекомендуется местное применение антисептиков для профилактики вторичной гнойной инфекции.

    С целью предупреждения рецидивов используют герпетическую вакцину, а так же противовирусные и иммунные препараты.

    Критериями эффективности лечения считают исчезновение клинических проявлений заболевания (рецидива).

Генитальный туберкулез

    Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией (бактерией Коха).

Генитальный туберкулез развивается, как правило, вторично в результате переноса инфекции из первичного очага поражения, чаще из легких.

    Из первичного очага микобактерии попадают в половые органы гематогенным путем. Прямое поражение при половых контактах возможно только теоретически, поскольку многослойный эпителий вульвы и влагалища устойчив к микобактериям.

    В структуре генитального туберкулеза первое место по частоте занимает поражение маточных труб, второе – эндометрий. Туберкулез маточных труб часто заканчивается их облитерацией, образованию пиосальпинкса. Часто воспаление сопровождается вовлечением в процесс брюшины с асцитом, петель кишечника с образованием спаек. Генитальный туберкулез часто сочетается с поражением мочевых путей.

    Классификация:

• Хронические формы с продуктивными измененими и нерезко выраженными клиническими симптомами;
• Подострую форму с экссудативно- пролиферативными изменениями и значительными поражениями;
• Казеозную форму с тяжелыми и острыми процессами;
• Законченный туберкулезный процесс с инкапсулированием обызвествленных очагов.

    Клиника.

     Первые симптомы могут уже появиться  в периоде полового созревания, но в основном генитальным туберкулезом болеют женщины 20-30 лет.

ГТ имеет в основном стертую клиническую картину с большим разнообразием симптомов. Бесплодие является, а иногда и единственным симптомом заболевания.                                                                                                                                           Следующим симптомом является нарушение менструальной функции: аменорея, олигоменорея, нерегулярные менструации, альгоменорея.

Субфебрильная температура и тянущие, ноющие боли внизу живота из-за спаечного процесса в малом тазу.

Признаки туберкулезной интоксикации – слабость, периодическая лихорадка, ночная потливость, снижение аппетита, похудание.

    Диагностика генитального туберкулеза затруднена.

1. Анамнез.
2. Жалобы.
3. Туберкулиновые прпобы (проба Коха).
4. Микробиологические методы. Исследуют выделения из половых путей, менструальную кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки.
5. Лапароскопия.
6. ШГистологическое исследование тканей, полученных при раздельном диагностическом выскабливании.
7. Гистеросальпингография.

   Лечение.

Проводят в специализированных учреждениях.

Терапия комплексная и включает в себя противотуберкулезную химиотерапию, средства повышения защитных сил организма (отдых, полноценное питание, витамины), физиотерапию, хирургическое лечение по показаниям.

В комплекс лечения включают антиоксиданты (токоферола ацетат, тиосульфат натрия), иммуномодуляторы (метилурацил, левамизол), специфический препарат туберкулин, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

    Профилактика.

Начинается уже в первые дни жизни с введения вакцины БЦЖ. Ревакцинацию проводят в 7, 12, 17 лет под контролем реакции Манту. Другой мерой профилактики является изоляция больных активным туберкулезом. Неспецифическая профилактика подразумевает проведение общеоздоровительных мероприятий, повышение резистентности организма, улучшение условий жизни и труда.

Оказание помощи при неотложных состояниях в гинекологии

Лечение внематочной беременности

    Лечение заключается в остановке внутрибрюшного кровотечения оперативным путем, восстановление нарушенных гемодинамических показателей и при необходимости реабилитации репродуктивной функции.

    При установлении как прерванной, так и прогрессирующей внематочной беременности проводят экстренную операцию. Доступ определяется с учетом состояния больной. Показанием к незамедлительной лапаротомии является геморрагический шок. Лапаротомический доступ рекомендуется также при спаечном процессе в брюшной полости четвертой степени.

    Наилучшим доступом для проведения операции по поводу эктопической беременности является лапароскопия. Она обладает преимуществом перед лапаротомией: малый разрез, меньшая продолжительность операции, незначительная частота осложнений, возможность сохранения органосохраняющих принципов, сокращение сроков пребывания в стационаре, ранняя физическая и социальная реабилитация.

    Наиболее часто при трубной беременности удаляют трубу тубэктомия). Однако в некоторых случаях при соответствующих условиях для сохранения репродуктивной функции выполняют органосохраняющие (консервативно-пластические) операции.

Показания к тубэктомии:

- повторная беременность в маточной трубе, подвергавшейся ранее консервативному вмешательству;

- рубцовые изменения в маточной трубе;

- нежелание иметь беременность в дальнейшем;

- разрыв маточной трубы;

- диаметр плодного яйца более 3,0 см.

     При тяжелом состоянии пациентки, обусловленном большой внутрибрюшной кровопотерей, необходимо как можно раньше начать введение кровезаменителей, увеличивающих ОЦК, плазмы крови и в целях спасения жизни трансфузию донорской крови (эритроцитная масса).

До остановки кровотечения назначение препаратов, повышающих АД, противопоказано из-за риска усиления внутрибрюшного кровотечения.

Во время операции целесообразно проводить реинфузию собственной крови, излившейся в брюшную полость. Для этого кровь вычерпывают из малого таза в сосуд с цитратом или гепарином, процеживают через 8 слоев стерильной марли, а затем вводят в кровяное русло.

     При яичниковой эктопии плодного яйца производится резекция яичника в пределах здоровой ткани.

Беременность в рудиментарном роге матки требует удаление  рудиментарного рога.

     Пациентки, перенесшие оперативное вмешательство в связи с внематочной беременностью, нуждаются в дальнейшем в восстановлении менструальной и репродуктивной функций.

После операции почти у половины женщин наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства, а в последующем возникает бесплодие, возрастает риск повторной внематочной беременности.

Реабилитационные мероприятия заключаются в назначении антибактериальной терапии для профилактики воспалительного процесса, физиотерапевтических процедур, уменьшающих возможность образования спаек в малом тазу, препаратов железа, витаминов.

   Немаловажное значение после операции придается контрацепции, предпочтительно комбинированными оральными контрацептивами (не менее 6 месяцев).

    Консервативные методы лечения внематочной беременности.

Изучается в последние годы. Нет единого мнения в отношении как лекарственных средств, так и их доз, длительности назначения и методов введения.

Применение медикаментозных средств для лечения внематочной беременности под контролем лапороскопии возможно при размерах плодного яйца не более 2-3 см.

Лечебно – тактические мероприятия при нарушенной внематочной беременности

1. Определяют общее состояние больной и степень кровопотери (частота пульса, дыхания, цифры АД).
2. Уточняют гинекологический и акушерский анамнез, ставят предварительный диагноз.
3. Неотложная помощь на госпитальном этапе включает инфузионную терапию:

- в/в введение 400 мл полиоксидина или 400 мл полиглюкина;

- в/в введение 400 мл реополиглюкина;

- в/в введение 500 мл 5% р-ра глюкозы и 3 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты.

Скорость введения раствора зависит от стадии геморрагического шока.

Вводят кровеостанавливающие препараты:

- 250-500 мг дицинона в/в или в/м;

- 1-2 мл 1% р-ра викасола в/м.

Одновременно проводят ингаляцию кислорода и воздуха через аппарат КИ-3М.

Терапия глюкокортикоидами (по показаниям) – гидрокортизон не менее 500-750 мг.

4. Больная подлежит срочной госпитализации в гинекологическое отделение.
5. Транспортировку осуществляют в горизонтальном положении с опущенным головным концом для профилактики гипоксии мозга. На низ живота положить пузырь со льдом.

Апоплексия яичника

    Лечение зависит от формы заболевания и тяжести внутрибрюшного кровотечения.

    При болевой форме и незначительной внутрибрюшной кровопотери (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения можно проводить консервативную терапию. Она включает в себя покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), препараты гемостатического действия (этамзилат), спазмолитические средства (папаверин, но-шпа), витамины группы В, физиотерапевтические процедуры (электрофорез с хлоридом кальция, СВЧ-терапия).

Консервативная терапия проводится в стационаре под круглосуточным наблюдением. При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости клинически или при УЗИ появляются показания для оперативного вмешательства (лапароскопии, лапаротомии).

Показания к лапароскопии:

• Более 150 мл крови в брюшной полости, подтвержденные клинически и УЗИ, при стабильных показателях гемодинамики и удовлетворительном состоянии пациентки;
• Неэффективность консервативной терапии в течении 1-3 дней, признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения;
• Дифференциальная диагностика острой гинекологической и острой хирургической патологии.

   Оперативное вмешательство при апоплексии должно быть максимально щадящим: коагуляция места разрыва, вскрытие или пункция кисты и удаление содержимого, резекция яичника. При больших повреждениях и отсутствии возможности сохранения яичника его удаляют.

Показания к лапаротомии:

• Признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к нарушению гемодинамики с тяжелым состоянием больной (геморрагический шок);
• Невозможность проведения лапароскопии (вследствие спаечного процесса, усиления кровотечения).

Объем вмешательства не отличается от лапароскопического.

При лапаротомии возможна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость.

Прогноз.

При болевой форме прогноз для жизни благоприятный.

При геморрагической форме прогноз зависит от своевременной диагностики и лечебных мероприятий.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе зависит от состояния пациентки:

- при отсутствии симптомов внутрибрюшного кровотечения (болевая форма) осуществляется только срочная госпитализация в гинекологический стационар.

- при внутрибрюшном кровотечении (геморрагическая форма) помощь оказывается как при внематочной беременности.

Перекрут ножки опухоли яичников

    Лечение перекрута ножки опухоли или кисты оперативное: лапароскопический (лучше) или лапаротомический доступ.

Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перитонита.

    Раньше во время операции ножку опухоли раскручивать категорически запрещалось из-за опасности эмболии тромбами, находящимися в кровеносных сосудах ножки. В настоящее время врачебная практика пересмотрена. При отсутствии визуальных признаков некроза ножку образования раскручивают и наблюдаю за восстановлением кровообращения в тканях. В случае исчезновения ишемии и венозного застоя вместо принятого ранее удаления придатков матки можно ограничиться резекцией яичника (если позволяет тип опухоли). Это особенно актуально для девочек и подростков, так как позволяет сохранить орган, важный для менструальной и репродуктивной функции.

Неотложная помощь заключается в срочной госпитализации в гинекологический стационар в удобном для пациентки положении. На низ живота положить пузырь со льдом.

Лечение фоновых и предраковых заболеваний женских половых органов

Крауроз и лейкоплакия вульвы

    Данные заболевания относятся к трудноизлечимым заболеваниям.

Одним из наиболее эффективных и перспективных методов лечения в настоящее время считается лазерное излучение. Уже через 4-5 сеансов лазеротерапии самочувствие больной улучшается, зуд ослабевает. В последующем кожа и слизистая приобретают нормальные свойства.

При отсутствии возможности проведения лазеротерапии для лечения рекомендуют тщательное соблюдение гигиены наружных половых органов, молочно-растительную диету, седативные препараты, антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил), гормонотерапию (эстрогенсодержащие мази – овестин), глюкокортикостероидные мази, витаминотерапию (витамины С, А, Е, В), новокаиновые блокады полового нерва. При неэффективности консервативной терапии выполняют хирургическое иссечение пораженных участков.

Кондиломы вульвы

    При лечении используют местные (локальные) методы и системное воздействие, направленное на восстановление иммунитета.

    Для местного лечения используют химические коагулянты (солкодерм, кондилин, трихлоруксусная кислота), крио-, электро-, лазеротерапию, возможно хирургическое удаление (иссечение) кандилом.

   Для восстановления иммунитета применяют интерфероны.

   Кондиломы (ПВИ) представляют собой очаг инфекции. В связи сэтим при беременности лечение целесообразно проводить в ранние сроки. Лазеротерапия, солкодерм и трихлоруксусная кислота являются методами выбора при лечении кондилом у беременных.

Дисплазия вульвы (атипическая гиперплазия)

    Методы лечения дисплазии вульвы определяются периодом жизни женщины и выраженностью заболевания.

    В репродуктивном возрасте и при локальной дисплазии проводят: иссечение в пределах здоровой ткани, криодеструкцию, лечение лазером. После лечения пациентки подлежат диспансерному наблюдению с обязательным цитологическим контролем.

   При диффузной форме, особенно средней и тяжелой степени в репродуктивном возрасте, а также в постменопаузальном периоде методом выбора является простая вульвэктомия.

Истинная эрозия шейки матки и псевдоэрозия 

Общепризнанными являются следующие правила:

- врожденные эрозии подлежат наблюдению; в проведении лечения необходимости нет;

- лечение истинных эрозий и псевдоэрозий шейки матки проводится одновременно с заболеваниями, способствующеми их возникновению   или длительному течению псевдоэрозий;

- при воспалительной этиологии эрозии (псевдоэрозии) выясняется характер возбудителя и проводится курс лечения трихомоноза,   хламидиоза, гонореи и других инфекций;

- истинную эрозию и псевдоэрозию с выраженной воспалительной реакцией в окружающих тканях рекомендуется лечить щадящими   методами. К пораженной поверхности шейки матки бережно прикладывают тампоны, обильно пропитанные облепиховым или вазелиновым   маслом, рыбьим жиром, эмульсиями, содержащими антибактериальные средства;

В последние годы широко практикуется использование методов, суть которых сводится к деструкции патологических субстратов псевдоэрозии, их отторжению и последующей регенерации поверхности бывшей псевдоэрозии. Применяется также диатермокоагуляция. Производят коагуляцию не только всей поверхности псевдоэрозии, но и слизистой оболочки нижней трети канала шейки матки. Заживление коагулированной поверхности происходит после отторжения некротизированных тканей, эпителизация образовавшегося дефекта завершается через 1,5-3 месяца.

Клинический эффект достигается у 75-98 % больных, осложнения развиваются редко. Клинический опыт показывает, что диатермокоагуляция нередко является причиной развития эндометриоза. С целью предупреждения эндометриоза диатермокоагуляцию рекомендуется производить во второй фазе менструального цикла.

Криокоагуляция (криодеструкция) в последние годы занимает видное место в терапии псевдоэрозий. К достоинствам этого метода относятся: безболезненность вмешательства, бескровный его характер, отсутствие риска образования рубцового сужения цервикального канала, сравнительно быстрая эпителизация поверхности шейки матки после отторжения некротизированной ткани псевдоэрозии.                                                                                             Лазеровапоризация лучом успешно применяется для лечения псевдоэрозий шейки матки. В течение недели перед вмешательством проводится санация шейки и влагалища. Процедура проводится на 5-7 день цикла. После удаления патологически измененной ткани шейки формируется зона поверхностного коагуляционного некроза глубиной 0,5-0,7 мм.

Так как зона некроза образуется в пределах здоровых тканей, это способствует быстрому отторжению коагуляционной пленки и раннему началу регенерации. Рубцевания и стеноза шейки не наблюдается. Очищение поверхности шейки происходит на 4-5 день после лазеровапоризации.Эпителизация заканчивается на 3-4 недели.

Диатермокоагуляцию, криодеструкцию и лазерное излучение применяют после расширенной кольпоскопии и биопсии (по показаниям) для исключения процессов выраженной дисплазии и малигнизации. При налачии признаков дисплазии проводят более радикальные методы лечения (конусовидное иссечение, ампутация шейки и др.).

      После применения указанных методов лечения женщины находятся под тщательным диспансерным наблюдением.

Эктропион

   В зависимости от степени деформации шейки матки с учетом возраста и состояния репродуктивной функции больной выбирают тот или иной метод хирургического лечения (кроидеструкция, лазерокоагуляция, радиохирургическое воздействие – диатермоэлектроконизация).

Лейкоплакия

Лечение проводится индивидуально в зависимости от вида лейкоплакии, ее размеров, а также возраста и репродуктивной функции пациентки.

При лейкоплакии с атипией предпочтительны методы с гистологическим контролем удаляемой части шейки матки – диатермоэлектро конизация, радиохирургическая конизация.

У молодых женщин при простой лейкоплакии во избежание рубцовыцх изменений на шейки матки применяют криодеструкцию, лазерную вапоризацию, радиохирургическое лечение.

Эритроплакия

    Лечение заключается в разрушении очага путем диатермокоагуляции, конизации, криодеструкции.

Полипы цервикального канала

    Независимо от возраста пациентки показана полипэктомия с тщательным удалением ножки полипа или ее коагуляцией под эндоскопическим контролем.

Дисплазия шейки матки

    При определении тактики ведения больной с дисплазией учитывают выраженность изменений, возраст, репродуктивную функцию.                               Легкая дисплазия в 50-60% случаев самостоятельно подвергается обратному развитию, а в остальных наблюдениях стабилизируется или прогрессирует. При легкой дисплазии показаны динамическое наблюдение и специфическое лечение при выявлении урогенитальной инфекции. Если в течении 1-2 лет регрессии патологии не происходит или наступает ухудшение, производят конизацию.

При умеренной и тяжелой дисплазии показана конизация шейки матки (ножевая, лазерная, электроконизация).

Гиперпластические процессы эндометрия

   Терапия у женщин разного возраста складывается из остановки кровотечения, восстановления менструальной функции в репродуктивном периоде или достижения менопаузы в более старшем возрасте, а также профилактики рецидива гиперпластического процесса.

     Традиционным методом гиперпластических процессов у женщин в репродуктивном периоде является гормональная терапия (норколут, дюфастон, провера, КОК – без атипии; золадекс, депо-провера, даназол – с атипией). При неэффективности гормонотерапии целесообразна резекция эндометрия. Повторное возникновение атипической гиперплазии эндометрия требует оперативного лечения – гистерэктомии.

    Лечение в пре и перименопаузе включает гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием. Дальнейшая терапия зависит от морфологической структуры эндометрия, сопутствующей патологии . Назначается гормональная терапия с учетом сохранения менструальной функции (до 50 лет) или стойкого прекращения менструаций. При рецидивирующей гиперплазии без атипии или невозможности проведения гормональной терапии показана гистероскопическая операция – резекция эндометрия. При сочетании гиперплазии с другой гинекологической патологией (миома матки, эндометриоз) производится гистерэктомия.

    Лечение в постменопаузе начинается с раздельного диагностического выскабливания с гистероскопией. При впервые выявленной патологии целесообразно назначение гормональной терапии. При атипической гиперплазии сразу решается вопрос о радикальной операции – пангистерэктомии. При наличии противопоказаний к операции допустимо длительное лечение гормонами. Гормональную терапию проводят параллельно с лечением гепатопротекторами, антикоагулянтами, антиагрегантами под контролем УЗИ органов малого таза и цитологическим контролем через 3-6 месяцев.

Рецидив является показанием к хирургическому вмешательству - экстирпации матки с придатками.

Лечение эндометриоза

Лечение больных с эндометриозом состоит в :

1. Подавление клинически активного эндометриоза гормональными препаратами или удалении его очагов хирургическим путем.
2. Лечение осложнений и последствий эндометриоза, спаечной болезни, болевого синдрома, постгеморрагической анемии и психоневрологических нарушений.

   В комбинированной терапии генитального эндометриоза ведущая роль принадлежит хирургическому лечению.

Выбор метода и доступа хирургического лечения зависит от локализации и распространенности процесса.

Для профилактики рецидива заболевания после операции по поводу эндометриоза целесообразно назначение гормональной терапии на 3-6 месяцев.

     При эндометриозе шейки матки лечение заключается в аппликации раствора солковагина на пораженные участки, а также электро-, радио-, крио-, лазерокоагуляция. Для рецидива назначаются эстраген-гестагенные препараты на 2-3 месяца.

     При эндометриозе влагалища показано иссечение очагов эндометриоза и назначение гормональных препаратов.

     Лечение внутреннего эндометриоза требует дифференцированного подхода. Назначается гормональная терапия. В последние годы для лечения аденомиоза применяют органосохраняющие эндоскопические методики. При поверхностных формах возможна резекция эндометрия.

Аденомиоз с сочетанием с миомой матки плохо поддается гормональному лечению. Пациенткам рекомендуется оперативное лечение – гистерэктомия. Так же оперативному лечению (гистерэктомии) подлежат пациентки, не поддающиеся гормональному лечению.

     Для гормональной терапии применяют:

- комбинированные эстроген-гестагенные препараты – фемоден, микрогинон, марвелон, ановлар, ригевидон, диане-35 и др.

- прогестины – дюфастон, премолют-нор, норколут.

- антигонадотропины – даназол (дановал, даноген).

- агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона – золадекс.

- антиэстрогены – тамоксифен.

     Наиболее перспективными являются прогестагены, антигонадотропные препараты в сочетании с агонистами ГнРГ. Эстроген-гестагенные препараты можно принимать для профилактики эндометриоза и для регуляции менструальной функции.

     Важным компонентом консервативной терапии является нормализация нарушенного иммунного статуса. С этой целью применяют иммунномодуляторы: декарис, тималин, тимоген, циклоферон.

     С целью купирования болевого синдрома и в качестве противовоспалительно терапии применяют нестероидные противовоспалительные препараты (бруфен, индометацин идр.). Возможно применение спазмолитиков и анальгетиков (баралгин, галидор, но-шпа и др.).

    Неврологические проявления и последствия устраняют рефлексотерапией в сочетании с транквилизаторами и седативными препаратами (тазепам, элениум, седуксен, феназепам, рудотель)

    Постгеморрагическая терапия требует применения препаратов железа (фенюльс, ферроплекс идр.).

    Используются физиотерапевтические методы: электрофорез с тиосульфатом натрия, йодистым калием, лидазой, трипсином. Используются родоновые ванны в виде общих ванн, влагалищных орошений и клизм.

     Эффективность лечения зависит от правильно подобранной гормональной терапии и своевременно проведенного хирургического лечения.

    Прогноз. Эндометриоз – рецидивирующее заболевание, частота составляет до 20% в год, через 5 лет – 74%. У пациенток перенесших радикальные операции, процесс не возобновляется.

Лечение опухолей женских половых органов

Доброкачественные опухоли

Опухоли вульвы и влагалища – при бессимптомной фиброме влагалища, которая не имеет тенденции к росту, можно воздержаться от вмешательства, Опухоль большого диаметра удаляется оперативным путем.

Миома матки

    Пациенткам с небольшими размерами опухоли без клинических проявлений показано динамическое наблюдение у гинеколога с обязательным УЗИ контролем 1 раз в год.

Больным дают рекомендации, направленные на профилактику дальнейшего роста опухоли:

- ограничение потребления углеводов и жиров, а также острые и соленые блюда;

- избегать тепловых процедур, им нельзя загорать;

- не употреблять массаж и физиотерапию;

- для регуляции менструальной функции рекомендуется витаминотерапия по фазам цикла (фолиевая кислота и витамины группы В в первую фазу, и витамины С и Е во вторую) или использование гормональных контрацептивов – монофазные эстроген-гестагенные препараты.

    Консервативная терапия миомы матки проводится с целью торможения роста или обратного развития опухоли.

1. Основным, что нужно знать каждой женщине, является периодическое наблюдение в женской консультации с обязательным ультразвуковым исследованием каждые 3-6 месяцев с момента постановки диагноза.
2. Далее следует провести более детальное обследование с целью уточнения диагноза миомы (локализация узлов, их величина и структура, наличие осложнений и другой сопутствующей патологии). Локализация узлов миомы имеет наибольшее значение, т.к. здесь и встает вопрос о выборе дальнейшего метода лечения.
3. Затем определяют непосредственную тактику лечения – консервативную (безоперационную), комбинированную (операция + медикаментозное лечение), хирургическую.
4. Проведение консервативной терапии для профилактики роста миомы.
5. Общее оздоровление организма, лечение сопутствующих заболеваний, воспалительных заболеваний органов малого таза, потому как именно они могут послужить причиной возможных осложнений.

Схема консервативного лечения миомы матки

Главный критерий при выборе метода – наличие полной картины заболевания.

Итак, основной целью консервативного лечения – затормозить рост миоматозных узлов и избежать операции. Ввиду того, что миома возникает на гормонально неустойчивом фоне, лечение проводится до периода менопаузы, когда она действительно может уменьшаться вследствие возрастных инволютивных процессов в миометрии.
Также консервативная терапия проводится в случаях, когда наличие патологии других органов или систем не позволяет прибегать к оперативному лечению. В таких случаях операции проводят только по жизненным показаниям (некроз узла с клиникой острого живота, рождающийся миоматозный узел с обильным кровотечением).
Питание. Лучше всего ограничить в питании жиры и углеводы, белковая пища же, наоборот, должна поступать в организм в достаточном количестве. При нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта многие рекомендуют употреблять натощак утром овощные соки (из картофеля, свеклы, моркови, капусты), а также свежевыжатые фруктовые соки (яблочный).
Необходимо употребление продуктов, богатых йодом, особенно в эндемичных по зобу регионах: морская капуста, кальмары, креветки и др.
Полезны растительное и соевое масла, содержащие ненасыщенные жирные кислоты, арахидоновую кислоту, витамины группы В.
Фитотерапия. 
Немалое значение в терапии миомы матки имеет витаминотерапия, физиотерапевтичекие процедуры, а также курортное лечение.

Гормональная терапия.

С этой целью назначается гормональная терапия гестагенами: норколют, премолют-нор, норэстистерон. Под действием этих гомонов миома и соответственно матка уменьшаются в среднем на 1-2 недели беременности; уменьшается кровопотеря при менструации и нормализуется уровень гемоглобина. В репродуктивном возрасте гестагены назначаютс циклически с 16 по 25 день менструального цикла в течение 6-24 месяцев. На фоне их приема у женщин репродуктивного возраста наблюдалось уменьшение размеров миомы, но при отмене рост возобновлялся.  У пациенток перименопаузального периода гестагены используются в непрерывном режиме в течение 6 месяцев, тем самым способствуя атрофии эндометрия и наступления менопаузы. В настоящее время применяют современные гестагены, регулирующие менструальную функцию – Дюфастон (по 10-30 мг в сутки), Утрожестан (100-300 мг), назначаются с 16 по 25-й дни цикла.

    Также используют антигонадотропины, имеющие стероидную структуру (даназол) и агонисты гонадотропин релизинг гормона (золадекс).  

    Промежуточное, даже, скорее, альтернативное положение в лечении миомы матки занимает такая процедура, как эмболизация маточных артерий. Суть ее состоит в прекращении кровотока в самом узле миомы. А в отсутствии питания он регрессирует.

Хирургическое лечение.

Остается ведущим, несмотря на достаточно результативные консервативные методы. Частота радикальных операций составляет 80%.

Показания к хирургическому лечению:

1. Большие размеры миомы (13-14 нед.);
2. Быстрый рост миомы (более 4 нед за год);
3. Субмукозное расположение узла;
4. Субсерозный узел на ножке;
5. Нарушение питания, некроз миоматозного узла;
6. Шеечная миома;
7. Миома матки и менометроррагии, анемизирующие больную;
8. Рост миомы в постменопаузе;
9. Нарушение функции соседних органов;
10. Бесплодие и привычное невынашивание.

   Хирургическое лечение миомы может быть радикальным и органосохраняющим.

    Хирургическое лечение считается радикальным при выполнении гистерэктомии и включает в себя экстирпацию матки или надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Гистерэктомию можно провести абдоминальным, лапароскопическим и вагинальным доступами.

   К органосохраняющим операциям относится консервативная миомэктомия, которая заключается в удалении миоматозных узлов и сохранении тела матки. Может осуществляться лапароскопическим, лапаротомическим и гистероскопическим доступами.

    Прогноз. Миома матки относится к доброкачественным опухолям с редкой малигнизацией, поэтому прогноз для жизни благоприятный.

Лечение кисты яичника 

Тактика ведения и лечения больных с образованиями яичника зависит от: 

1. Выраженности симптомов;
2. Риска озлокачествления;
3. Возраста;
4. Желания сохранить репродуктивную функцию. 

      Консервативное лечение возможно только при наличии функциональных кист яичника без осложнений (нагноения, разрыва капсулы, бесплодия и т.д.). Обычно применяются монофазные и 2-х фазные оральные контрацептивы. Назначаются витамины А, Е, В1, В6, К, аскорбиновая кислота. В некоторых случаях эффективно применение иглорефлексотерапии, гомеопатических препаратов. Для пациентов с повышенной массой тела рекомендуется диетотерапия, лечебная физкультура и бальнеотерапия. 

      Динамика лечения контролируется с помощью УЗИ, при неэффективности консервативного лечения применяется хирургическое. 

    Хирургический метод является основным методом лечения опухолей яичника. При этом, во-первых, при гистологическом исследовании уточняется природа кисты и исключается наличие злокачественного процесса, во-вторых, проводится удаление кисты. 

Преимуществом пользуется лапароскопический путь удаления кисты

Операции при образованиях яичников подразделяются на несколько видов: 

1. Удаление кисты с сохранением здоровой ткани яичника (кистэктомия). 
2. Клиновидная резекция яичника. При этом виде оперативного вмешательства проводится иссечение кисты из яичника в виде клина.
3. Удаление яичника (овариоэктомия) или удаление придатков матки (аднексэктомия).

      При дермоидных, эндометриоидных, муцинозных кистах применяется только хирургическое лечение. 

      В детском, подростковом и детородном возрасте производится резекция яичника, с сохранением неизмененного участка. В предменопаузальный период проводят удаление матки (гистерэктомия) с придатками или удаление яичников (овариоэктомия). Операции могут быть проведены как обычным способом, так и эндоскопически. После хирургического вмешательства проводят восстановительное лечение.

Лечение кистомы яичника

    Независимо от размера и клиники кистомы яичника показана хирургическая тактика. Необходимость удаления кистомы яичника диктуется возможностью ее малигнизации, чрезмерного роста, нарушения работы тазовых органов.

В ходе операции производится удаление кистомы, уточнение ее природы, исключается злокачественный процесс. Объем предстоящего вмешательства при кистоме яичника определяется видом, размером опухоли, возрастом женщины, планированием беременности. Операции при кистомах яичников выполняются посредством лапароскопии или лапаротомии.

Для определения объема операции показано проведение срочного интраоперационного гистологического исследования опухолевых тканей. У молодых пациенток при исключении факторов онконастороженности и наличии серозной гладкостенной кистомы возможно выполнение кистэктомии – удаления образования с сохранением овариальной ткани. Серозные папиллярные и муцинозные кистомы у женщин репродуктивного возраста требуют удаления пораженного яичника. В постменопаузе оптимальным объемом лечения кистомы яичника является проведение пангистерэктомии.

В случае перектрута ножки или разрыва капсулы кистомы яичника вмешательство носит экстренный характер.

При пограничных или злокачественных кистомах яичника проводится химиотерапия, гормонотерапия, лучевая терапия.

Лечение злокачественных опухолей

Злокачественные опухоли вульвы и влагалища

Рак вульвы.

Выбор метода лечения зависит от стадии процесса, клинической формы, возраста и общего состояния больной.

     При 1-3 стадиях заболевания и общем хорошем состоянии применяют комбинированный метод лечения: расширенное удаление вульвы и паховых лимфатических узлов. Через 2-3 недели после операции назначают лучевую терапию (рентгеновскими лучами или радиоактивными изотопами).

      При 4 стадии заболевания применяется лучевая терапия совместно с химиотерапией (циклофосфан, блеомицин, оливомицин).

Рак влагалища.

Выбор метода лечения зависит от стадии, распространения, локализации поражения влагалища, вовлечения в процесс окружающих органов и общего состояния больной.

     При лечении 0 стадии применят криодеструкцию, лазеротерапию, хирургическое иссечение в пределах здоровой ткани.

     Лучевая терапия остается основным методом лечения. Программа для каждой больной составляется индивидуально.

    Прогноз.

Пятилетняя выживаемость, лечившихся лучевым методом, составляет 35%.

Злокачественные заболевания матки и придатков

Рак эндометрия.

Лечение зависит от стадии процесса и состояния больной.

Первый этап лечения – хирургический. Выполняют экстирпацию матки с придатками и удаляют общие подвздошные и поясничные лимфатические узлы.

Второй этап лечения – внутриполостная или дистанционная лучевая терапия.

В некоторых случаях назначается гормонотерапия гестагенами.

Прогноз индивидуальный и зависит от многих факторов. С увеличением возраста прогноз ухудшается. 5-ти летняя выживаемость до 50 лет составляет 91%, а после 70% - 61%.

Саркома матки.

Лечение в основном хирургическое: расширенная экстирпация матки с придатками. Дополнительно проводят радиационную терапию. После операции проводятся курсы химиотерапии.

Прогноз пессимистический. Даже при 1 стадии у каждой второй пациентки отмечается рецидив, а при 2 и 3 стадиях он возникает у 90% больных. Выживаемость низкая даже при 1 стадии заболевания.

Рак маточной трубы.

Лечение оперативное. Производится экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника с последующей рентгенотерапией. Во всех случаях, кроме ранних стадий заболевания, после операции необходимо проведение курсов химиотерапии.

Рак шейки матки.

Лечение включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое) и зоны регионарного метастазирования.

Хирургическое лечение возможно только при 1 и 2а стадиях. Оно проводится в сочетании с лучевой терапией.

В более поздних стадиях проводится только сочетанная лучевая терапия.

Прогноз. Определяется стадией заболевания.

При 1 стадии 5-ти летняя выживаемость составляет 70-85%;

При 2 стадии – 40-60%;

При 3 стадии – 30%;

При 4 стадии – менее10%.

Рак яичников.

При лечении учитывается стадия процесса, морфологическая структура опухоли, возраст, иммунный статус и др.

Лечение всегда комплексное. Ведущим методом остается хирургический – экстирпация матки с придатками и резекция сальника.

Также применяется химиотерапия.

Оказание помощи при бесплодном браке

    При психогенном бесплодии назначают консультацию психоневролога. Применяются седативные препараты, транквилизаторы, а также психотерапевтические методы. В ряде случаев такая терапия эффективна без применения стимуляции овуляции.

    Лечение эндокринного бесплодия. Проводится лечение выявленной эндокринной патологии для нормализации гормонального статуса.

При ожирении проводится коррекция массы тела. Лечение основного заболевания дополняют назначением препаратов, стимулирующих овуляцию (эстроген-гестагенные препараты, кломифен, гонадотропины, агонисты ГнРГ).

    Лечение трубно-перитониального бесплодия. Восстанавливается анатомическая проходимость маточных труб путем лапароскопии. При невозможности восстановить проходимость маточных труб, их удаляют, а в последующем проводят экстракорпоральное оплодотворение.

Консервативные и хирургические методы лечения

Консервативные методы лечения

1.Лечебно-охранительный режим для больных в каждом лечебном учреждении обеспечивается всем медицинским персоналом. Правильно организованный режим создает благоприятные условия для выздоровления.

2.Психотерапевтическое воздействие на больную должно осуществляться с момента ее появления в лечебном учреждении (поликлиника, стационар). Следует проявлять к ней внимание и дружелюбное отношение.                                                                                                   3.Режим и диета

      Каждая больная в период заболевания должна соблюдать режим, особенности которого определяет врач.

     Госпитализируются в гинекологический стационар для консервативного лечения больные не только с острыми формами, но и хроническими заболеваниями, требующими планового лечения.

     Постельный режим показан больным при острых воспалительных процессах, обострениях хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов, при наличии перитонеальных явлений.                                                              При проведении амбулаторного лечения больная должна исключить физический домашний труд; необходимо рекомендовать облегчение условий труда на производстве (временный перевод на легкую работу).                                                     Гинекологические заболевания часто сопровождаются нарушением функции соседних органов. В связи с этим необходимо регулировать деятельность кишечника пищевыми продуктами (фруктовые и овощные соки, кефир, свекла, чернослив и др.), слабительными средствами растительного происхождения (лист сены, крушина, глицериновые свечи), очистительными клизмами, а также следить за функцией мочевыделительной системы (при задержке самостоятельного мочеиспускания производят катетеризацию мочевого пузыря).

     Диетотерапия имеет большое значение в комплексе лечебных мероприятий. Диета больней зависит от характера гинекологического и сопутствующих заболеваний, вида лечения. В острых стадиях заболевания, при обострении хронического воспаления внутренних половых органов, особенно при наличии перитонеальных явлений, необходим механически и химически щадящий пищевой рацион. Пища должна быть жидкой, в отварном виде, протертой, с уменьшенным содержанием соли. Исключают грубую клетчатку (морковь, свеклу, капусту), жирные, острые, соленые, консервированные продукты, пряности. Рекомендуется обогащать пищевой рацион продуктами с высоким содержанием витаминов группы В, С, Р и А (мясо, рыба, дрожжи), минеральных солей (цветная капуста, шиповник, овсяная и гречневая каши, молоко и молочные продукты).  Полезно употребление фрук-товых и ягодных соков, киселей, слизистых: отваров.

4.Лечение теплом, и холодом. Применение тепла в виде согревающих компрессов, грелок и холода в виде пузыря со льдом, влагалищной гипотермии очень распространено при лечении гинекологических больных.

     Холод применяется при лечении воспалительных процессов, при кровотечениях, связанных с дисфункцией яичников, в раннем послеабортном периоде и т. д.  Применение холода, оказывающего сосудосуживающее действие, обеспечивает противовоспалительный, болеутоляющий и гемостатический эффект.                                                                                                                        Тепло также используется в гинекологической практике. С помощью грелок согревают больную при ознобе, анемии после большой кровопотери и т. д. Согревающий кбмпресс применяют для местного воздействия (рассасывающего, болеутоляющего).                                                                                          5.Спринцевания

Влагалищные спринцевания — метод местного действия на слизистую оболочку влагалища, влагалищной части шейки матки и рефлекторного воздействия на матку. Цель метода — растворение и вымывание патологического секрета, дезинфекция влагалища, лекарственное воздействие на слизистую оболочку влагалища, шейки матки, рефлекторное воздействие на матку, тепловое воздействие, способствующее рассасыванию инфильтратов в клетчатке малого таза.

Показания: кольпит, эидоцервицит, эрозия шейки матки, хроническое воспаление придатков матки, особенно с болевым синдромом, хронический спаечный пельвиоперитонит, параметрит в стадии рассасывания инфильтрата, субинволюция матки после аборта.

      Влагалищные орошения и души отличаются от спринцевания большей длительностью процедуры и количеством применяемой жидкости                                                                 Показания: эрозия шейки матки, эндоцервицит, хроническое воспаление придатков матки, спаечный педьвиоперитонит, инфантилизм, гипофункция яичников, бесплодие.                                                                                                        Горячие спринцевания, влагалищные души и орошения приводят к уменьшению болей, рассасыванию воспалительных инфильтратов                                                                                                 6.Лечение тампонами

Лечение тампонами с различными лекарственными составами проводится для местного воздействия на слизистую оболочку влагалища или влагалищной части шейки матки.                                                                                                        Показания: цервицйт, истинная эрозия шейки матки, кольпит, изъязвления стенок влагалища при выпадении их, параметрит.

Для лечейия тампонами используют эмульсии стрептоцида, синтомицина, рыбий жир, мазь Вишневского, облепйховое масло, масло шиповника, метилурациловую мазь

Тугая тампонада является мерой неотложной доврачебной помощи при кровотечениях из шейки матки (при опухоли, эрозии или шеечной беременности).

7.Влагалищные ванночки

Показания: кольпит, цервицит.

8.Иммунотерапия

В последние годы уделяется много внимания разработке и применению специфических средств, изменяющих иммунные реакции организма.

Иммунотерапия получила широкое распространение при лечении гинекологических заболеваний (специфическая — лечение вакцинами и сыворотками и неспецифическая). С целью профилактики столбняка и гангрены используют противостолбнячную и противогангренозную сыворотки, противостолбнячный анатоксин. С лечебной целью применяют антистафилококковую плазму и антистафилококковый иммуноглобулин.

Вакцинотерапия. Вакцинация--метод создания активного иммунитета против инфекционной болезни путем введения вакцины в организм человека. В гинекологии вакцинотерапию применяют при гонорее женских половых органов, пользуясь при этом поливалентной гоновакциной.

Неспецифическая иммунотерапия. Применяются средства, изменяющие неспецифическую реактивность организма, повышающие его общую сопротивляемость.  В гинекологической практике получили распространение продигиозан и пирогенал.

Аутогемотерапия — внутримышечное введение больной собственной крови. Помимо повышения неспецифической реактивности, аутогемотерапия действует гемостатически.

9.Медикаментозное лечение

Кровоостанавливающие средства

При маточных кровотечениях широко применяются средства, стимулирующие сокращения мускулатуры матки.

Применяют эрготал, эргометрин, метилэргометрин, эрготамин.

При маточных кровотечениях применяют препараты задней доли гипофиза (окситоцин, питуитрин, гифотоцин, маммофизин).

При маточных кровотечениях применяют средства, повышающие свертываемость крови (викасол, листья крапивы, трава водяного перца, препараты кальция). Викасол — синтетический аналог витамина К (противогеморрагический). Применяется внутрь и внутримышечно.

Обезболивающие средства

В гинекологической практике обезболивающие (болеутоляющие) препараты применяют как симптоматические средства, назначая их для снятия послеоперационных болей, в качестве премедикации (перед наркозом), при заболеваниях, подлежащих консервативному лечению и протекающих с болевым синдромом (альгодисменорея, острое воспаление половых органов).

Для уменьшения болевых ощущений используют наркотические и ненаркотические анальгетические препараты, спазмолитические средства внутрь, в виде инъекций и в свечах. Наркотические анальгетики (морфин, омнопон, промедол, фентанил) применяются только по назначению врача и хранятся по списку А.

Антибактериальная терапия

Антибактериальные препараты назначают при воспалительных заболеваниях женских половых органов, в послеоперационный период (сульфаниламиды в сочетании с антибиотиками).

Из антибиотиков в гинекологической практике наиболее часто применяется пенициллин.

Из полусинтетических пенициллинов в гинекологической практике применяют ампициллин, оксациллин или их сочетание (ампиокс).

Антибиотики широкого спектра действия применяются при особенно тяжело протекающих заболеваниях, вызванных инфекцией, устойчивой к пенициллину, а также при непереносимости пенициллина. К таким препаратам относятся цефалоспорины (цепорин, цефамезин, кефзол, клафоран), тетрациклины (вибрамицин), антибиотики-аминогликозиды (канамицин, мономицин, гентамицин), антибиотики-макролиды -(олеандомицин, эритромицин, олететрин).

К препаратам, препятствующим возникновению грибковых заболеваний, относятся нистатин, леворин. Эти препараты воздействуют на патогенные дрожже-подобные грибы. Применяются с профилактической (при лечении антибиотиками) и с лечебной (при кандидамнкозе) целью.

Противопаразитарные средства

Для лечения трихомонадного кольпита применяют метронидазол (трихопол, флагил

Гормонотерапия

Гормонотерапия — применение с лечебной целью природных гормонов или их синтетических аналогов.

Различают заместительную гормонотерапию, когда целью введения гормональных препаратов является восполнение гормонов при недостаточной выработке их в организме; стимулирующую, способствующую усилению естественной продукции гормонов в организме; подавляющую (тормозящую) избыточную выработку в организме того или иного гормона или дающую временный отдых эндокринной железе.

Среди гормональных препаратов различают препараты женских половых гормонов (эстрогенные и препараты желтого тела) и препараты мужских половых гормонов. Кроме того, имеются комбинированные препараты.

Химиотерапия злокачественных опухолей.  Для лечения злокачественных опухолей женских половых органов применяют химиопрепараты, которые включаются в обменные процессы раковой клетки, изменяют их и приводят к гибели этих клеток (цитостатическое действие).

10.Физиотерапия

Физиотерапия — применение физических факторов с лечебной целью. Многообразные физические факторы, используемые в гинекологии, можно объединить в две основные группы: естественные (природные) и искусственные.

Естественные факторы — климатолечение, гидротерапия, бальнеотерапия, лечение грязями и грязеподобными веществами. Искусственные физические факторы — лечение с помощью специальных аппаратов, массаж.

11.Климатолечение

В понятие климатолечения входит воздействие на организм' воздуха, морских купаний и солнечных лучей. Климатические факторы используются как с профилактической, так и с лечебной целью, способствуя повышению устойчивости организма женщины к неблагоприятным воздействиям внешней среды и улучшению функций половой системы.

Климатолечение показано при хронических воспалительных заболеваниях половых органов, истощении, малокровии, недостаточной функции яичников, альгодисменорее.

12.Гидротерапия

Гидротерапия — использование с лечебной целью обычной пресной воды. Наиболее распространенными видами гидротерапии являются души и ванны, которые оказывают на организм термическое, механическое воздействие, а при добавлении в воду различных веществ (соль, горчица, хвойный экстракт) и химическое действие

Показания: хронические воспалительные заболевания половых органов с болевым синдромом, воспалительные инфильтраты, вегетативные неврозы (климактерический синдром), ожирение и другие нарушения обмена веществ.

Противопоказания: болезни сердца с декомпенсацией кровообращения, злокачественные опухоли, накло маточным кровотечениям.

13.Бальнеотерапия

Бальнеотерапия — использование в лечебных целях минеральных и радоновых вод, как естественных, так и искусственно приготовленных. В отличие от гидротерапии бальнеотерапия оказывает мощное химическое воздействие на организм, благодаря чему она дает десенсибилизирующий, обезболивающий, противовоспалительный и рассасывающий эффект, улучшает состояние нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем. Показания: хронические воспалительные заболевания женских половых органов, бесплодие, гипофункция яичников и сопутствующие болезни других органов и систем (эндокринная, сердечно-сосудистая и др.).

14.Лечение грязями (пелоидами)

Обычно грязелечение проводят в условиях курорта. Наиболее известные грязевые курорты в СССР ---Евпатория, Пятигорск, Ессентуки, Славянск, Мацеста, Бердянск и др. Однако возможно грязелечение и вне курортов. Для лечебных целей используют иловые и органические грязи, лечебное воздействие которых основано на их температурном, химическом и механическом влиянии. Лечение грязями дает десенсибилизирующий, обезболивающий, рассасывающий и противовоспалительный эффект, в результате чего улучшается кровообращение, снижается активность воспалительного процесса, размягчаются спаечные структуры, усиливается гормональная функция яичников, развиваются мышечные волокна. Грязелечение воздействует также на деятельность сердечно-сосудистой системы, эндокринных желез, обмен веществ, функцию кроветворных органов.

Хирургические методы лечения

В оперативной гинекологии оперативные вмешательства делятся на «большие» и «малые».

Под «малыми» операциями подразумевают вмешательства, как правило, не требующие длительности их проведения и нахождения в стационаре. К таким манипуляциям относятся: гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание (РДВ), биопсия шейки матки, электроконизация шейки матки, ампутация шейки матки, медицинский аборт, удаление полипов, вскрытие абсцесса бартолиновой железы.

Гистероскопия – это исследование, позволяющее с помощью оптических приборов «заглянуть» в полость матки через цервикальный канал шейки матки и осмотреть ее изнутри. Раздельное диагностическое выскабливание является следующим этапом исследования, который позволяет удалить, в том числе измененные участки слизистой матки и цервикального канала и отправить их в последующем на гистологическое исследование (исследование тканей для определения и подтверждения патологии). Такое лечение проводится при полипах эндометрия и цервикального канала, гиперплазии эндометрия, аденомиозе (эндометриозе), миоме матки.                                                                       Эрозия, лейкоплакия, дисплазия шейки матки – наиболее частая патология, требующая проведения более глубокого изучения шейки матки при проведении биопсии шейки матки. Обычно подобные изменения обнаруживаются при гинекологическом осмотре, проведении кольпоскопии (осмотра шейки матки под микроскопом) или по результатам цитологического исследования.

Удаление измененной части шейки матки в зависимости от метода разреза называется электроконизацией или ампутацией шейки матки. Это является либо следующим этапом лечения после биопсии шейки матки, либо самостоятельным лечебно–диагностическим этапом.

Медицинский аборт — искусственное прерывание беременности, выполненное обученным медицинским персоналом с соблюдением всех требований метода. Медицинский аборт проводят в медицинском учреждении с информированного согласия женщины и обязательным оформлением соответствующей медицинской документации. Искусственное прерывание беременности осуществляют по желанию женщины до 12 нед беременности; по социальным показаниям — до 22 нед, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины — независимо от срока беременности.

Проведение вышеперечисленных «малых» гинекологических операций предполагает нахождение в стационаре от одних до двух суток и не влечет снижения трудоспособности женщины.

«Большие» гинекологические операции предполагают больший объем оперативного вмешательства и более длительного пребывания в стационаре. Эти операции делятся на несколько видов в зависимости от оперативного доступа: лапароскопические (вхождение в брюшную полость через 3 небольших разреза в области пупка и подвздошных областях), лапаротомические (вхождение в брюшную полость при помощи поперечного или продольного разреза) и влагалищные (операции проводятся через влагалище и не требует разреза в области передней брюшной стенки).

Диагностическая лапароскопия, как правило, проводится не только для уточнения причины проблемы, но и для ее устранения. Проведение такого вида операции позволяет осмотреть органы малого таза: матку, яичники, маточные трубы (в том числе исследовать их проходимость), а также убрать очаги эндометриоза, рассечь спайки (являющиеся наиболее частой причиной тазовых болей, бесплодия), восстановить проходимость маточных труб или удалить измененную трубу вследствие гнойного воспалительного процесса. Кроме того, эта операция помогает своевременно и без оставления последующих огромных рубцов, провести необходимый объем лечения при кистах яичников и такой серьезной гинекологической патологии, как внематочная беременность.

Проведение лапароскопических операций показано и для удаления миоматозных узлов с сохранением матки и восстановлением репродуктивной функции женщины. Такая операции называется консервативная миомэктомия.

Лапароскопические операции на придатках матки. Лапароскопические операции в настоящее время используют практически при всех видах гинекологической патологии. Операции на придатках матки включают операции на маточных трубах и операции на яичниках, часто вмешательство выполняют одновременно и на маточной трубе, и на яичнике. Эти операции могут быть как экстренные, так и плановые.

Операции на придатках и матки с использованием лапаротомического доступа.                                                                                                                            Удаление фаллопиевой трубы и резекция яичника.

Надвлагалищная ампутация матки — удаление тела матки.

Экстирпация матки — удаление матки (тела и шейки матки).

Влагалищная экстирпация матки — удаление матки влагалищным (вагинальным) доступом

Пластические операции на стенках влагалища, а также удаление матки влагалищным доступом