Физиологические и патологические дыхательные шумы

1. Везикулярное дыхание: механизм, физиологические и патологические варианты. Бронхиальное дыхание, его характеристика, разновидности, механизм образования

Шумы, возникающие в процессе дыхания, делят на физиологические (или основные) и патологические (или дополнительные).

К основным шумам относят везикулярное дыхание, прослушиваемое над всей поверхностью легочной ткани, и бронхиальное дыхание, прослушиваемое над проекцией верхних дыхательных путей (гортанью, трахеей, крупными бронхами) на поверхность передней грудной стенки.

К дополнительным шумам относят крепитацию, хрипы, шум трения плевры.

Кроме того, при различных заболеваниях основные дыхательные шумы могут изменять свои качества, усиливаться, ослабевать, и тогда они называются патологическими.

Везикулярное дыхание выслушивается при дыхании больного через нос. Оно представляет собой мягкий, тихий, дующий звук.

Усиление или ослабление его в нормальных условиях могут зависеть от толщины грудной стенки, физической работы. Патологическое усиление везикулярного дыхания в фазу выдоха свидетельствует о бронхоспазме, а в обе фазы дыхания – о наличии жесткого дыхания.

Саккадированное дыхание – усиленное дыхание, при котором вследствие сокращения дыхательных мышц (например, при дрожи) вдох становится прерывистым. Иногда выслушивается патологическое ослабление везикулярного дыхания. Поскольку механизм возникновения везикулярного дыхания связан с колебанием стенок легочных альвеол (звуковой эффект возникает, когда в альвеолы проникает воздух), то ослабление его обусловлено нарушением колебания стенок альвеол или нарушением проведения звуковых эффектов на переднюю грудную стенку. Первая ситуация может быть связана с пропитыванием стенок воспалительным экссудатом или ригидностью стенок альвеол. Вторая возникает при наличии в плевральной полости жидкости – она гасит колебания звука (при гидротораксе, гемотораксе или эмпиеме плевры) или воздуха (при пневмотораксе).

Ослабление везикулярного дыхания может быть связано с механическими причинами: нарушением прохождения воздуха по дыхательным путям (частичной обтурацией) или ограничением дыхательных движений, например при межреберной невралгии, когда акт вдоха сопровождается резкой болезненностью.

Нормальное бронхиальное дыхание выслушивается над проекцией гортани, трахеи и ее бифуркации. Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается в определенных случаях над поверхностью легких, там, где в норме определяется бронхиальное дыхание.

Причиной его появления является отсутствие везикулярного дыхания над областью, где легкое уплотнено. В этой области колебания альвеолярных стенок являются незначительными. Это возникает в результате определенных причин (например, при поджатии (ателектазе) легкого).

Патологическими разновидностями бронхиального дыхания являются стенотическое или амфорическое дыхание. Последнее возникает при каверне или крупном опорожненном абсцессе, сообщающемся с крупным бронхом.

2. Побочные дыхательные шумы. Сухие хрипы. Влажные хрипы. Крепитация. Шум трения плевры

Хрипы, крепитация и шум трения плевры относятся к побочным дыхательным шумам, они никогда не выслушиваются у здорового человека.

Хрипы образуются в бронхах и выслушиваются над проекцией их на стенку грудной клетки.

Если на пути воздуха встречается сужение бронха, воздух, проходя через сужение, вызывает появление звука, напоминающего свист. Это сухие хрипы. Если в бронхах накапливается жидкое отделяемое, при прохождении воздуха через него возникают влажные хрипы. По отношению к фазам дыхания хрипы (как сухие, так и влажные) выслушиваются в обе фазы дыхания. Сухие хрипы вызывают различной высоты звуки (в зависимости от диаметра бронхов), на уровне которых имеется сужение. Мелкие бронхи – источник высоких хрипов, хрипы при этом свистящие, а крупные – низких, они гудящие.

Влажные хрипы в зависимости от диаметра бронхов, в которых скапливается жидкое содержимое, разделяются на мелкопузырчатые (возникают в мелких бронхах и бронхиолах), среднепузырчатые (возникают в средних бронхах) и крупнопузырчатые (возникают в крупных бронхах). Причиной появления влажных хрипов является прохождение воздуха через жидкость, содержащуюся в бронхах.

Звучность хрипов зависит от эффекта резонанса звука. Известно, что плотная ткань лучше проводит звук. Если жидкое содержимое в бронхах окружено уплотненной тканью легкого, то возникает резонанс, и звук усиливается. Если же бронх, содержащий жидкое содержимое, окружен воздушной тканью легкого, возникают незвучные хрипы.

Для отличия хрипов от других дыхательных шумов после выслушивания их больного просят покашлять. После кашля мокрота – причина появления хрипов – удаляется из бронхов, и сами хрипы исчезают. Хрипы можно отличить от крепитации по признаку отношения дыхательного шума к фазам дыхания. Хрипы выслушиваются и во время выдоха, и во время вдоха, а крепитация – только в момент вдоха. По характеру звука влажные хрипы напоминают бульканье или потрескивание, а крепитация – сухой треск.

Крепитация возникает, если легочные альвеолы содержат скудное количество экссудата. Экссудат, содержащийся в альвеолах, разлепляет альвеолы, спавшие и слипшиеся на выдохе. Поскольку воздух неодновременно попадает в альвеолы, звуковые эффекты разлипающихся альвеол накладываются друг на друга, и возникает эффект крепитации. Крепитация выслушивается в нижних отделах легких на вдохе.

Шум трения плевры наиболее часто возникает при отложении в плевральной полости воспалительного экссудата. Листки плевральной полости задевают друг друга при движении, это и воспринимается как характерный шум. Шум трения плевры возникает в обе фазы дыхания. Кроме того, даже при имитации дыхательных движений при сомкнутом рте и закрытом носе (т. е. когда воздух в дыхательные пути не поступает), шум трения плевры определяется. Это является характерным признаком при дифференцировке шума трения плевры от хрипов и крепитации. В зависимости от характера процесса шум может быть грубым (при массивных отложениях фибрина на стенках плевры) или мягким – в начале процесса. Усиление шума трения плевры может возникать при надавливании стетоскопом на грудную клетку, при этом листки плевры сближаются, и их взаимное трение усиливается.

Исследование сердечно – сосудистой системы

2.1 Исследование органов сердечно - сосудистой системы

Сердечно – сосудистую систему исследуют по определенной схеме: начинают с осмотра и пальпации сердечной области, затем определяют перкуссионные границы сердца, переходят к его аускультации, исследуют артериальные и венозные сосуды и заканчивают функциональными исследованиями.

Осмотр и пальпация области сердечного толчка

Исследование сердца начинают с осмотра и пальпации области сердечного толчка. Осматривают при хорошем освещении по следующей методике. Врач встает на расстоянии 1 м сбоку от животного на уровне его тазовых конечностей. Помощник максимально выводит вперед левую грудную конечность животного. Осмотр начинают с нижней трети грудной клетки непосредственно в области 4...5-го межреберья. При этом обнаруживают небольшие колебательные движения грудной стенки или легкое колебание волос в области сердца, что обусловлено ударами сердца о грудную стенку в период систолы. Исследуя сердечный толчок, необходимо учитывать упитанность, конституцию, тренировочный стаж животного (у спортивных лошадей и собак).

Сердечный толчок может быть невыраженным (плохо просматриваться), умеренно выраженным (хорошо просматриваться), сильно выраженным и совсем не просматриваться. У здоровых животных средней упитанности сердечный толчок просматривается хорошо; у животных упитанных, ожиревших, с длинной шерстью — слабо или не просматривается. При физических нагрузках, повышении внешней температуры, нервном возбуждении, физиологической гипертрофии сердечный толчок усиливается и просматривается хорошо; при патологии в одних случаях может усиливаться, в других — ослабляться или не проявляться.

Методом пальпации устанавливают частоту сердечных сокращений, ритм, силу, характер, место расположения сердечного толчка, болезненность в области сердца. Пальпировать лучше на стоящем животном. Пальпацию начинают, с левой стороны, а затем переходят на правую, ориентируясь на локтевой отросток и плечелопаточное сочленение. Исследуя сердечный толчок у крупных животных, становятся возле животного лицом к голове. Переднюю конечность лучше вывести вперед, но можно и не выводить — в этом случае ладонь левой руки со сложенными пальцами плотно прижимают к грудной клетке на уровне локтевого отростка или несколько выше его, правую ладонь кладут на спину животного в области холки. Справа сердечный толчок пальпируют так же, как и слева.

Мелких животных исследуют в разных позах. Пальпируют одновременно двумя руками: встают сбоку от животного и ладони обеих рук со сложенными пальцами кладут на грудную клетку под локтевые отростки слева и справа.

Место расположения. У каждого вида животного есть определенные места наибольшей выраженности сердечного толчка.

У крупного рогатого скота сердечный толчок более интенсивно проявляется слева в 4-м межреберье на площади 5...7 см2 и справа в 3-м межреберье; у мелкого рогатого скота — слева в 4-м межреберье на площади 2...4 см2, у свиней — слева в 4-м межреберье на площади 3...4 см2, у лошадей — слева в 5-м межреберье на площади 4...S см2 и справа в 4-м межреберье.

Сердечный толчок может смещаться вперед, назад, вправо, вверх. Чтобы выявить смещение, считают ребра в обратном направлении, начиная с последнего. Например, у лошади — 18, 17, 16, 15 и т.д.; у крупного рогатого скота — 13, 12, 11, 10 и т. д.; у свиней — 14, 13, 12, 11, 10, 9, 8 и т.д.

Смещение толчка может быть при изменении положения сердца вследствие расширения его полостей, гипертрофии органа, при сердечных пороках, пневмотораксе, развитии в грудной полости опухолей, увеличении давления на диафрагму со стороны органов брюшной полости, эхинококкозе. При травматическом перикардите сердечный толчок смещается вверх и назад.

Сила сердечного толчка. Усиление сердечного толчка отмечают при физиологическом напряжении, нервном возбуждении, лихорадках, гипертрофии, миокардите, эндокардите, инфекционной анемии, пороках сердца. Стучащий сердечный толчок, как высшая степень усиления сердечной деятельности, возникает при остром миокардите, эндокардите, инфаркте, инфекционной анемии лошадей, при физическом перенапряжении.

Ослабление сердечного толчка может быть как при физиологических (широкая грудная клетка и очень хорошая упитанность животного), так и патологических состояниях — при воспалении и перерождении сердечной мышцы, скоплении жидкости, газов, воздуха в околосердечной сорочке (перикардит), хроническом расширении сердца, эмфиземе легких, экссудативном плеврите и др.

Отсутствие сердечного толчка может быть при крайнем ослаблении сердечной деятельности и характеризует тяжелое состояние животного. Встречается при травматическом перикардите, водянке околосердечной сумки, сердечной недостаточности, агонии, коллапсе и др.

Вибрация («мурлыкающая кошка») в области сердца может ощущаться при сильно выраженных сердечных шумах (пороки), стенозе устья атриовентрикулярного клапана или отверстия полулунного клапана аорты. Вибрация может быть обусловлена патологией как сердца, так и легких. При нарушениях в клапанном аппарате сердца дрожание совпадает с сердечной деятельностью, при плеврите — с дыхательными движениями.

Перкуссия области сердца. С помощью перкуссии устанавливают границы сердца, его размеры, положение, выявляют болезненность сердечной области.

Границы сердца определяют на стоящем животном слева, в отдельных случаях — справа (например, при резкой гипертрофии правого желудочка сердце смещается в правую сторону вследствие большого скопления жидкости в перикарде или в плевральной полости). При исследовании в помещении должна быть тишина, расстояние от стены до животного— 1... 1,5 м. Помощник максимально выводит вперед грудную конечность животного. Как правило, устанавливают верхнюю и заднюю границы сердца. У мелкого рогатого скота, свиней, собак можно определить и переднюю границу. У крупных животных сердце обычно перкутируют с помощью инструментов, у мелких лучше применять дигитальную перкуссию или инструментальную с помощью перкуссионного молоточка небольшой массы.

При определении верхней границы, перкуторные удары должны быть сильными или средней силы, так как устанавливать изменение звука приходится в той области, где сердце прикрыто легкими; при определении задней границы — слабой силы. Перкутируют по вспомогательным линиям, которые можно нарисовать мелом на теле животного.

Верхнюю границу сердца начинают определять по заднему краю лопатки с половины высоты грудной клетки, перкутируя сверху вниз по межреберью (ориентировочно 4-му). Вначале прослушивается ясный легочный звук, который в дальнейшем переходит в притуплённый. Эта область называется относительной сердечной тупостью и является верхней границей сердца. Там, где сердце не прикрыто легкими и прилегает непосредственно к грудной стенке, перкуторный звук тупой; эта область называется абсолютной сердечной тупостью. Размеры и форма указанной области зависят от размеров и формы сердечной вырезки легких. Абсолютную сердечную тупость в норме выявляют у лошадей, ослов, мулов. Большого клинического значения она не имеет.

Заднюю границу определяют при максимально отведенной вперед грудной конечности. Начинают перкутировать по межреберьям вверх и назад от зоны абсолютной тупости или от локтевого отростка по направлению к верхней точке маклока под углом 45° или головке 15-го ребра (у цельнокопытных). Перкутируют до места перехода притуплённого или тупого звука в ясный легочной и обратным подсчетом ребер (от последнего ребра) устанавливают заднюю границу сердца.

У крупного рогатого скота верхняя граница относительной тупости сердца доходит до уровня плечелопаточного сочленения, задняя достигает 5-го ребра; справа у здоровых животных сердечное притупление не обнаруживают.

У мелкого рогатого скота верхняя граница относительной тупости несколько ниже линии плечелопаточного сочленения, задняя достигает 5-го ребра, передняя находится у переднего края 3-го ребра.

У свиней верхняя граница относительной тупости — на уровне плечелопаточного сочленения, задняя достигает 5-го ребра. У хорошо упитанных животных перкуссия не дает результатов.

У лошадей верхняя граница относительной тупости находится на 2...3 см ниже линии плечелопаточного сочленения, задняя достигает 6-го ребра.

У собак определяют три перкуторные границы сердца: переднюю у переднего края 3-го ребра, верхнюю — на 2...3 см ниже линии плечелопаточного сочленения; задняя достигает 6-го, иногда 7-го ребра.

Перкуторные границы сердца могут изменяться вследствие его увеличения или в результате патологического процесса в области перикарда, плевры и легких. Увеличение границ сердца отмечают при гипертонии, дилятации сердца, экссудативном перикардите. Кажущееся увеличение сердца при наличии тупого или притуплённого звука наблюдают при уплотнении легочной ткани, опухолях, инкапсулированных абсцессах около сердца. При гипертрофии сердца изменяются границы относительной и абсолютной тупости; при увеличении левого желудочка смещается задняя граница в нижней своей части; при гипертрофии предсердий — в верхней своей части. Появление тимпанического звука в области сердца выше верхней границы имеет диагностическое значение, особенно при травматическом перикардите у крупного рогатого скота и указывает на скопление газов, вызванное гнилостным распадом экссудата. Необходимо отметить, что достоверность данных перкуссии относительна, так как размер и масса сердца широко варьируют у разных животных одного и того же вида.

Рисунок 2.1 - Перкуссия сердца

1—по линии анконеусов;

2— от локтевого отростка к маклоку

Рисунок 2.2 - Места наилучшей слышимости звуков при перкуссии

1 — ясного легочного; 2 — притуплённого; 3 — тупого

Аускультация сердца

Аускультация сердца — важный метод исследования сердечной деятельности. При аускультации необходимо соблюдать в помещении тишину; животное должно находиться на расстоянии 1,5...2 м от стены. Животных выслушивают до и после физической нагрузки; крупных — в стоячем положении; мелких (собак, кошек и др.) — в различных положениях. Различают непосредственную и посредственную аускультацию.

При непосредственной аускультации область сердца накрывают полотенцем или простыней с меткой. Встают спиной к голове животного, левую руку кладут ему на холку, а правой упираются в предплечье, не выводя вперед грудную конечность. Прикладывают левое ухо непосредственно к заднему краю группы мышц анконеусов на 2...3 пальца ниже плечелопаточного сочленения или на 1...2 пальца выше локтевого отростка.

Можно вывести левую грудную конечность вперед и правое ухо приложить непосредственно к грудной стенке (ухо должно находиться в области наилучшей слышимости тонов сердца).

При посредственной аускультации используют стетоскоп или фонендоскоп. Животному отводят вперед грудную конечность. Встают спиной к его голове, правую руку кладут животному на холку, в левую берут головку фонендоскопа. Можно и не изменять положение конечности животного: головку фонендоскопа в этом случае перемещают на 1...2 пальца выше локтевого отростка.

Характеристика нормальных тонов сердца. У здоровых животных прослушивается два тона. Первый тон возникает во время систолы после длинной паузы, в результате сокращения миокарда желудочков и предсердий, захлопывания атриовентрикулярных клапанов и колебания начальных отделов крупных сосудов. Лучше прослушивается на верхушке сердца (поскольку систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого). Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

Второй тон возникает во время диастолы после короткой паузы в результате захлопывания полулунных клапанов аорты и легочной артерии и колебания начальных отделов этих сосудов. Лучше прослушивается у основания сердца. В отличие от первого тона он менее продолжительный и более высокий.

Чтобы уметь практически отличать первый тон от второго, нужно помнить, что первый тон совпадает с сердечным толчком, с артериальным пульсом, с пульсацией сонных артерий. Фонетически тоны можно выразить в виде повторяющихся слогов буу-туп, буу-туп. У животных различных видов тоны прослушиваются по-разному. У лошади первый тон длиннее, ниже и медленно затухает, а второй короче, выше и резко обрывается.

Для крупного рогатого скота характерны более громкие, чем у лошади, тоны; при этом первый отчетливее. У свиней тоны несколько приглушены, а первый тон ослаблен. У собак тоны громкие, четкие как с левой, так и с правой стороны. В норме у собак нередко отмечают дыхательную аритмию. У мелкого рогатого скота сердечные тоны громкие, четкие, ясные, хорошо прослушиваются как с левой, так и с правой стороны.

Пункты наилучшей слышимости сердечных клапанов

Чтобы оценить состояние клапанного аппарата сердца и выявить нарушения как функционального, так и органического характера, клапаны аускультируют в пунктах их наилучшей слышимости (puncta optima). Для этого нужно знать проекцию клапанов на грудную стенку.

У крупного и мелкого рогатого скота проекция двустворчатого клапана находится слева в 4-м межреберье на 2...3 см ниже линии плечелопаточного сочленения; полулунного клапана аорты — в этом же межреберье на уровне плечелопаточного сочленения. Полулунный клапан легочной артерии прослушивается в 3-м межреберье на 4...5 см ниже линии плечелопаточного сочленения, трехстворчатый клапан — справа в 4-м межреберье на 2...3 пальца ниже линии плечелопаточного сочленения.

У свиней проекция двустворчатого клапана находится слева в 4-м межреберье на 2 см ниже линии плечелопаточного сочленения; полулунного клапана аорты — на линии плечелопаточного сочленения в 3-м межреберье; полулунного клапана легочной артерии — во 2-м межреберье ниже линии плечелопаточного сочленения на 3...4 см; трехстворчатого клапана — справа в 3-м межреберье ниже линии плечелопаточного сочленения на 3...4 см.

Рисунок 2.3 - Проекция клапанного аппарата сердца на грудную клетку у лошади

А — Б — линия плечелопаточного сочленения слева; В—Г—го же справа; 1 — двустворчатого клапана; 2 — полулунного клапана аорты; 3 — полулунного клапана легочной артерии;

4 — трехстворчатого клапана

У лошади двустворчатый клапан аускультируют слева в 5-м межреберье на 2...3 см ниже линии плечелопаточного сочленения; полулунный клапан аорты — в 4-м межреберье на 1...2см ниже линии плечелопаточного сочленения; трехстворчатый клапан — справа в 4-м межреберье на 3...4 см ниже линии плечелопаточного сустава.

При аускультации сердца принято вначале прослушать двустворчатый клапан, затем полулунный клапан аорты и легочной артерии и, наконец, трехстворчатый клапан. Во всех пунктах наилучшей слышимости клапанов выявляются два тона — систолический и диастолический. При этом характерная картина для атриовентрикулярных клапанов — первый тон более громкий и совпадает с сердечным толчком; для полулунных клапанов аорты и легочной артерии — лучше прослушивается второй тон, который не совпадает с сердечным толчком.

Изменения тонов сердца. Изменения носят физиологический и патологический характер и выражаются в ослаблении или усилении одного или обоих тонов, в изменении ритма, тембра, продолжительности, в расщеплении или раздвоении тонов, возникновении добавочных тонов.

Усиление обоих тонов наблюдают при физической нагрузке, рабочей гипертрофии, в начальной стадии острого миокардита, эндокардита, перикардита при уплотнении легкого и др.

Ослабление обоих тонов характерно для упитанных животных; появляется также при миокардиодистрофии, травматическом перикардите, околосердечной водянке, сердечной недостаточности в агональный период и др.

Раздвоение тонов, наблюдаемое при нарушении внутрижелудочковой проводимости, свидетельствует об удлинении систолы и укорочении диастолы. При очень коротком интервале между раздвоенными тонами говорят об их расщеплении.

Раздвоение первого тона возникает при неодновременном закрытии атриовентрикулярных клапанов, второго — при неодновременном закрытии полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Особенно важно в диагностике заболеваний сердца изменение одного из тонов.

Ослабление первого тона у верхушки сердца наблюдают при дистрофических, воспалительных поражениях миокарда, недостаточности митрального и аортального клапанов. В этом случае ослабевает как мышечный, так и клапанный компонент.

Усиление первого тона у верхушки сердца — ценный диагностический признак патологий, связанных с ослаблением миокарда; наблюдают при уменьшении наполнения кровью левого желудочка во время диастолы (миокардит, миодегенерации, малокровие, патологическое утомление, сужение устья левого и правого атриовентрикулярных клапанов).

Усиление второго тона на клапане аорты наблюдают при гипертонии в большом круге кровообращения, тромбоэмболических коликах, заболеваниях почек, недостаточности правых атриовентрикулярных клапанов.

Ослабление второго тона на клапане аорты отмечают при тахикардии, гипотонии в большом круге кровообращения, экстрасистолии, недостаточности полулунных клапанов аорты.

Усиление второго тона на полулунном клапане легочной артерии возникает при гипертонии в малом круге кровообращения, эмфиземе легких, крупозной, интерстициальной пневмонии, экссудативном плеврите.

Ослабление второго тона на полулунном клапане легочной артерии отмечают при гипотонии в малом круге кровообращения, стенозе отверстий полулунных клапанов аорты или правого атриовентрикулярного отверстия.

Шумы сердца. Помимо сердечных тонов как в физиологических, так и в патологических случаях выслушивают звуки, возникающие в области сердца и получившие название «шумы». Они могут быть дующими, скребущими, жужжащими и ничего общего с тонами не имеют. Различают шумы эндокардиальные и экстракардиальные.

Эндокардиальные шумы могут быть стойкими органическими и нестойкими функциональными; так как шумы всегда совпадают с определенной фазой сердечной деятельности, их подразделяют на пресистолические, систолические и диастолические.

Шумы характеризуют по следующим показателям: в какую фазу сердечной деятельности возник шум (в систолу или диастолу), совпадает или нет с сердечным толчком, где локализуется (место наилучшей слышимости), куда проводится; обращают также внимание на характер шума и его силу. Выявление свойств шума имеет большое значение для дифференциальной диагностики клапанного аппарата сердца.

Если систолический шум, прослушиваемый между первым и вторым тоном, совпадает с сердечным толчком, причиной могут служить недостаточность двух- и трехстворчатых клапанов, сужение устья аорты и легочной артерии.

Диастолический шум, выслушиваемый в большую фазу между вторым и первым тоном и не совпадающий с верхушечным толчком, свидетельствует о недостаточности полулунных клапанов аорты и легочной артерии.

Пресистолический шум выслушивают в начале диастолы; он возникает между вторым и первым тоном, не совпадает с сердечным толчком и встречается при стенозе отверстий двух- и трехстворчатых клапанов.

Органические эндокардиальные шумы всегда постоянны и после физической нагрузки (прогонка животного) усиливаются. Они возникают вследствие анатомических, или структурных, изменений в клапанном аппарате сердца. Указанные изменения, получившие общее название «пороки сердца», обусловливают или неполное замыкание клапанов сердца (недостаточность клапанного аппарата), или сужение отверстий (стеноз).

Функциональные эндокардиальные шумы почти всегда систолические и обусловлены неполным смыканием неповрежденных клапанов вследствие увеличения отверстий при расширении сердца. Часто функциональные шумы выявляют как недостаточность левых атриовентрикулярных клапанов при расширении левого желудочка (вследствие миокардоза, анемии, острого расширения сердца, при тяжелой физической нагрузке).

Экстракардиальные шумы подразделяют на перикардиальные, плевроперикардиальные и кардиопульмональные.

Перикардиальный шум возникает при воспалении сердечной сорочки и в зависимости от характера воспалительного процесса прослушивается в виде трения или плеска, причем в обе фазы сердечной деятельности. Если на листках перикарда образуются фибринозные напластования, то аускультируют шумы трения, которые могут быть нежными или грубыми и напоминать скрежет, хруст снега, шелест бумаги. В отличие от эндокардиальных перикардиальные шумы прерывистые, не проводятся по тканям, строго локализованы. При скоплении в области перикарда экссудата с образованием газа аускультируют шум плеска, напоминающий звук переливания жидкости, мельничного колеса.

Плевроперикардиальный шум возникает при вовлечении в воспалительный процесс участка плевры, прилегающего к сердцу, и напоминает шум трения плевры. Однако в отличие от перикардиального шума, который хорошо выявляется в период задержки дыхания, плевроперикардиальный шум связан с актом дыхания — он усиливается во время вдоха.

Кардиопулъмональный шум возникает при развитии воспалительного процесса на участках перикарда, прилегающих к плевре; совпадает с работой сердца.