СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Дисциплина ОП. 02. Анатомия и физиология человека Специальности: 060501 «Сестринское дело»
учебно-методическое пособие

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Департамента здравоохранения города Москвы

«Медицинский колледж № 6»

(ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)

Методическая разработка

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Дисциплина ОП. 02. Анатомия и физиология человека 

               Специальности: 34.02.01 Сестринское дело

                                                        Москва 2020

Сборник ситуационных задач по дисциплине «Анатомия и физиология человека», разработан в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта (ФГОС) к минимуму уровня подготовки выпускников по специальности: 34.02.01 Сестринское дело». В учебном пособии собраны  задачи по всем разделам анатомии и физиологии человека и приведены  развёрнутые решения.

Пособие предназначено для студентов всех специальностей медицинских колледжей и направлено на оптимизацию учебного процесса и контроля знаний на всех этапах обучения.

ВВЕДЕНИЕ

   Задачи по анатомии и физиологии человека для медицинских колледжей преследуют цель помочь студенту освоить программный материал по курсу анатомии и физиологии человека в наиболее интересной и оптимальной форме.

   При составлении учебно-практического пособия использовались элементы занимательности с клинической направленностью. Приближение ряда задач к клинической практике даёт возможность развивать у студентов навыки клинического мышления.

   В первой части пособия изложены условия задач, во второй – даны развёрнутые ответы на них. Последние позволяют студенту проверить правильность своих рассуждений при решении той или иной задачи.

   Решение задач лучше всего использовать во время опроса, особенно в конце теоретической части занятия для закрепления материала, а также как домашние задания.

   На экзаменах решение задач позволяет выявить способность студентов логически мыслить, применять свои знания для решения необычных вопросов, применять самостоятельные решения в модельных ситуациях, проверит их память и сообразительность, усвоение профессиональных компетенций по анатомии и физиологии человека.

    Распределение задач по отдельным темам и занятиям осуществляется преподавателем в зависимости от содержания и цели занятия, необходимости повторения пройденного материала, уровня усвоения теоретического материала студентами, наличия времени для решения задач. Число задач, которое даётся каждому студенту, определяется его индивидуальными способностями, наклонностями к устным и письменным ответам, способностью к абстрагированию и общей успеваемостью.

Критерии оценок

Критерии оценки решения проблемно-ситуационной задачи по специальности:

0        5 «отлично» – комплексная оценка предложенной ситуации; знание теоретического материала с учетом междисциплинарных связей, правильный выбор тактики действий; последовательное, уверенное выполнение практических манипуляций; оказание неотложной помощи в соответствии с алгоритмами действий;

1        4 «хорошо» – комплексная оценка предложенной ситуации, незначительные затруднения при ответе на теоретические вопросы, неполное раскрытие междисциплинарных связей; правильный выбор тактики действий; логическое обоснование теоретических вопросов с дополнительными комментариями педагога; последовательное, уверенное выполнение практических манипуляций; оказание неотложной помощи в соответствии с алгоритмами действий;

2        3 «удовлетворительно» – затруднения с комплексной оценкой предложенной ситуации; неполный ответ, требующий наводящих вопросов педагога; выбор тактики действий в соответствии с ситуацией возможен при наводящих вопросах педагога, правильное последовательное, но неуверенное выполнение манипуляций; оказание неотложной помощи в соответствии с алгоритмами действи

1.Ткани

1.1 Два одноклассника Коля и Миша, 11 лет, во время катания зимой с крутой горки на санках перевернулись и получили травмы: Коля – обширную поверхностную ссадину в области правого коленного сустава и голени, а Миша – глубокую ушиблено-рваную рану размером 2 х 0,5 см. в области возвышения большого пальца левой кисти.

Как, по Вашему мнению, произойдёт регенерация и заживление мягких тканей у обоих школьников?

1.2 Тучная женщина, 45 лет, ростом 160 см., массой тела 75 кг, домохозяйка, в течение 6 лет отмечает на коже боковой поверхности грудной клетки справа уплотнение величиной с голубиное яйцо. Ограничивала себя в еде, усиленно занималась гимнастикой с целью уменьшения массы тела: за 3 месяца «сбросила» около 15 кг. Однако уплотнение не уменьшилось. Обратилась к врачу, который констатировал наличие образования, мягко-эластической консистенции с чёткими контурами, подвижного, безболезненного, не спаянного с кожей и подлежащими тканями. При биопсии в уплотнении микроскопически обнаружены жировые клетки различных размеров, но сами клетки не изменены и имеют нормальное строение (отсутствует клеточный атипизм). Ваше мнение о диагнозе и предполагаемом лечении.

    1.3 Студент медицинского института, 20 лет, после перенесённого на ногах   острого респираторного заболевания стал отмечать боли в области левой икроножной мышцы голени с отдачей в пяточное сухожилие. Боли тупого характера наблюдались как в покое, так и при ходьбе. Позднее появилась повышенная чувствительность (гиперестезия) в области поражённой мышцы и болезненные уплотнения, меняющие при надавливании пальцами свою форму. Какое заболевание следует предположить у данного больного?

2.  Кровь

1.  Трое курсантов второго курса высшего военного училища, получив отпуск на зимние каникулы в свои родные места, решили отметить  это радостное событие. Позвав своих подруг, они накануне отъезда вечером устроили вечеринку в дачном доме с печным отоплением, который они снимали за небольшую плату. Ушедшие поздно вечером девушки на следующий день утром решили навестить своих друзей. Картину, которую они застали в доме, была страшной. Двое курсантов были мертвы, третий ещё подавал признаки жизни.

Что, по Вашему мнению, явилось причиной этой трагедии. Ваши действия по оказанию неотложной помощи оставшемуся живому курсанту. Какие меры следовало бы им предпринять, чтобы не произошло такой беды?

2.2 Дежурная медицинская сестра терапевтического отделения, 20 лет, получила из хирургического отделения больницы для переливания две ампулы с кровью первой группы и поместила их на временное хранение в морозильную камеру холодильника.

     Какую ошибку допустила дежурная медицинская сестра и к каким

      негативным последствиям она может привести?

2.3  В одном из боёв под Бородино в 1812 году был ранен генерал Тучков. Узнав об этом, фельдмаршал М.И. Кутузов послал своего личного врача Малахова оказать помощь раненому, которого уже доставили на перевязочный пункт. Малахов тотчас же поспешил к генералу. Но когда врач увидел Тучкова, заметил резкую бледность его лица, пощупал его пульс и выслушал сердце, то ему стало ясно, что положение раненого безнадёжно. Как выяснилось, хотя рана была относительно небольшой, но осколок гранаты пробил большой кровеносный сосуд – наружную подвздошную артерию и вызвал огромное кровотечение. Тучков умирал не от самой раны, а от потери крови. Вскоре его жизнь оборвалась.

     Что, по Вашему мнению, мог бы сделать врач Малахов, чтобы спасти

     раненому жизнь?

2.4 В клинику ленинградского профессора Ю.Ю. Джанелидзе (1883 -1950) в разное время доставили 20 больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

     Чтобы возместить кровопотерю. Всем больным сделали переливание крови. А затем ждали, что будет дальше. Потребуется ли вмешательство хирурга для остановки кровотечения? Оперировать пришлось лишь одного. У остальных кровотечение больше не возобновлялось. Хотя сама язва, разумеется, не исчезла и требовала дальнейшего лечения. Почему прекратилось кровотечение?

2.5 У больного моча имеет цвет пива, что обусловлено присутствием большого количества билирубина. С чем может быть связано увеличение количества этого пигмента в моче?

2.6 Какие группы крови можно перелить больному, если агглютинация его эритроцитов произошла в стандартной сыворотке 0 (I) и В (III) групп?

2.7 Какая группа крови у больного, если агглютинация его эритроцитов произошла в стандартных сыворотках 0 (I), А (II) и В (III) групп?

2.8 Кровь отца Rh+, матери Rh-. Первая беременность. Существует ли опасность Rh- конфликта матери и плода, если плод имеет Rh+ кровь?

2.9 Больному с АВ (IV) группой перелито более 3 л крови 0 (I) группы. После переливания крови у него появилась желтуха и резко возросла концентрация  связанного билирубина в крови. Почему?

2.10 В больницу поступил больной с острой кровопотерей, объём которой составил более 0,5л. Группа крови больного А (II) Rh-. В распоряжении врача имеются ампулы со следующими группами крови: 0 (I) Rh-, А (II) Rh-, А (II) Rh+. Какую кровь необходимо перелить больному?

                       3.  Опроно-двигательная система

1.  Электромонтёр, 30 лет, во время работы по установке на потолке регистратуры поликлиники ламп дневного освещения и плафонов оступился и упал со стремянки, ударившись правой щекой о край стола. В результате получил открытую рану правой щеки, сопровождающуюся артериальным кровотечением из лицевой ветви наружной сонной артерии. Куда следует прижать общую сонную артерию для временной остановки кровотечения?
2.  Водитель автомашины-самосвала, 27 лет, во время прокручивания зимой коленчатого вала двигателя перед его запуском получил удар заводной рукояткой по нижней трети правого предплечья. Сразу же после травмы появились резкая боль, ограничение движений в лучезапястном суставе, деформация нижней трети правого предплечья, видимая на глаз. Что можно заподозрить у данного больного и что следует сделать для уточнения диагноза и лечения?
3.  Машинист подъёмного крана, 40 лет, 9 месяцев назад перенёс открытую травму левого локтевого сустава с развитием длительно текущего нагноительного процесса. Два с половиной месяца лечил амбулаторно, а затем был выписан на работу. Однако в последнее время стал отмечать резкое ограничение движений в левом локтевом суставе и невозможность пользоваться левой рукой для работы. Что следует предположить у больного и какова тактика лечения этого заболевания?
4.  Женщина – пенсионерка, 67 лет, спускаясь по ступенькам лестницы метро станции «Бабушкинская», оступилась и упала на область большого вертела бедренной кости.                                                                                      

При осмотре дежурным врачом в приёмном отделении больная отмечает боль в области правого тазобедренного сустава, нога ротирована (повёрнута) кнаружи, укорочена. Больная не может поднять вытянутую ногу (симптом прилипшей пятки), пассивные движения в тазобедренном суставе резко болезненны, и ограничены, отмечаются отёк и гематома в области тазобедренного сустава. Ваше мнение о диагнозе и лечении.

5.   Студент института физической культуры, 22 года, во время выполнения  прыжка в длину резко подвернул кнаружи правую голень при согнутом коленном  суставе. Вскоре после этого появились локализованная боль по линии суставной щели с медиальной стороны, резкое ограничение движений в правом коленном суставе, особенно разгибания, наличие гемартроза (кровоизлияние в сустав). На следующий день наступила блокада коленного сустава в вынужденном фиксированном положении под углом 140-160*. Ваш предполагаемый диагноз и что следует сделать для уточнения диагноза?
6.   Мужчина, 30 лет, по профессии грузчик. В течение нескольких месяцев отмечает появление в правой паховой области выпячивание брюшной стенки величиной с куриное яйцо, которое постепенно стало смещаться в сторону мошонки, а затем перешло и в мошонку, растянув её до больших размеров. Выпячивание при натуживании и кашле увеличивается в размерах. Но свободно вправляется в брюшную полость. При принятии больным горизонтального положения выпячивание самостоятельно вправляется в брюшную полость. При пальпации определяется дефект брюшной стенки в паховой области справа с положительным симптомом кашлевого толчка. Ваше мнение о диагнозе и лечении.
7.  Секретарь-машинистка, 25 лет, последние 10 дней работала с большой нагрузкой на кисти рук, печатая на простой машинке. Два дня назад почувствовала боль на тыле правой кисти, одновременно заметив припухлость в этой области по ходу сухожилий. Движения II- III – IV пальцев правой кисти ограничены и болезненны. Во время движения пальцев отчётливо определяется крепитация (хруст, скрип). Ваш предполагаемый диагноз?
8.   Рабочий-паркетчик, 35 лет, со стажем работы 10 лет, выполняет свою работу в основном на коленях. В течение последних 2 лет отмечает в области коленной чашечки (надколенника) слева округлую ограниченную припухлость, мягкой консистенции. Кожа над ней подвижна, не изменена. Функция конечности не нарушена. Однако в последние 3 дня припухлость заметно увеличилась, стала болезненной, флюктуирующей из-за скопления в ней жидкости. Какое заболевание имеется у данного больного?

4.  Система органов  дыхания

1.  Ребёнок, 5 лет, грызя семечки, случайно заглотил одно из них в дыхательные пути. Вскоре после этого у него появились приступы кашля и удушья. Затем состояние несколько стабилизировалось, но приступы кашля и удушья изредка повторялись. Через какой главный бронх, по Вашему мнению, попало инородное тело в дыхательные пути ребёнка и, какая анатомическая особенность способствовала этому?
2.  Ребёнок,1,5 года, играя в комнате с полиэтиленовым пакетом, нечаянно одел его себе на голову, начал задыхаться и через некоторое время потерял сознание. Мать в этот момент была на кухне, почуяв недоброе, зашла в комнату и констатировала наличие судорог мышц конечностей, дыхательных мышц, а также синюшность губ, ушных раковин, пальцев рук и ног. Что должна предпринять мать немедленно, чтобы спасти жизнь ребёнку?
3.  Ученик 8 класса средней школы, 13 лет, через день после сильного переохлаждения почувствовал лёгкое недомогание. Ощущение сухости в носоглотке, зуд в носу. На третий день «заложило» нос, появились: чихание, слезотечение, нарушение обоняния, обильные жидкие выделения из носа. В дальнейшем выделения приобрели слизисто-гнойный характер. При риноскопии отмечается гиперемия, набухание слизистой оболочки носа, большое количество слизисто-гнойных выделений из обеих половин полости носа. Ваше мнение о диагнозе?
4.  Рабочий цементного завода, 38 лет, отмечает на протяжении последних 7 лет 2-3 месяца в году кашель и выделение мокроты (особенно по утрам). Курит с 20 лет примерно по 20 – 25 сигарет в день. В последнее время появилась одышка вначале при физической нагрузке, а затем и в покое. При физикальном исследовании: перкуторно – ясный легочной звук с коробочным оттенком, аскультативно – рассеянные сухие свистящие хрипы. Кожа цианотична. Рентгенологически определяется усиление и деформация легочного рисунка за счёт бронхиальных структур. Ваш предполагаемый диагноз?

5. Сердечно-сосудистая система

1.  Диспетчер аэропорта, бывший лётчик, 55 лет, возвратившись, домой после работы, внезапно почувствовал сильную давящую боль в области сердца, слабость, одышку. Приём валидола и нитроглицерина боль не уменьшил. Прибывший по телефонному вызову, фельдшер станции скорой помощи после осмотра больного ввёл ему 1 мл 1% раствора морфина, внутримышечно 1 мл 1% раствора димедрола и на носилках госпитализировал его в стационар. Какое заболевание заподозрил фельдшер станции скорой помощи у данного больного?
2.  Во время Великой Отечественной войны в ленинградском военно-морском госпитале при обходе ординатором больных в палату влетел и разорвался снаряд. Почти все больные были убиты. Врач при этом не посредственно никак не пострадал, так как на минуту зачем-то вышел в коридор. Когда через несколько часов после этого у него измерили АД, то оно оказалось значительно повышенным: максимальное достигало 220 мм.рт.ст., минимальное 120 мм рт ст. С этого времени АД продолжало оставаться на таком уровне. Достоверно известно, что вплоть до описанного случая АД у него было нормальным. Ваше мнение о диагнозе?
3.   Военнослужащий срочной службы, 19 лет, год назад был призван на военную службу и направлен в караульную часть. Вначале нёс караульную службу по уставу (через сутки). Самочувствие было удовлетворительным, артериальное давление нормальным. Спустя 6 месяцев после призыва начал нести караульную службу по двое-трое суток непрерывно. Вскоре после этого стал отмечать неустойчивость самочувствия и настроения, повышенную возбудимость, утомляемость, головокружение, боль в области сердца, субфебрильную температуру. При обследовании обнаружены различные проявления вегетативной дисфункции: акроцианоз (синюшность кончиков пальцев рук), мраморность кожи, гипергидроз (повышенная потливость), АД – 150/90 мм.рт.ст. Изменений со стороны сердца не определялось. По рекомендации врачей солдат был переведён на службу в хозяйственное подразделение, где ночной отдых был нормальным. Вскоре спустя два месяца все указанные жалобы и проявления вегетативной дисфункции исчезли. АД стало нормальным. Каких-либо изменений со стороны сердца не было. Какое заболевание, по Вашему мнению, было у воина?
4.  Слесарь-сантехник, 35 лет, злоупотребляющий спиртными напитками и курением, в течение последних двух лет отмечает сильные боли то в одной, то в другой ноге, главным образом, при ходьбе. Во многих случаях ещё до появления болей отмечает также неприятные ощущения в виде онемения, чувство ползания мурашек, зябкости, покалывания возникают при длительной ходьбе, реже -  в покое. Сменившие  их боли возникают тоже при ходьбе сначала в одной ноге, затем в другой, а иногда – и в обеих. При прекращении ходьбы боли проходят, больной сначала хромает, а затем останавливается и выжидает прекращение болей.                                                                                    

Объективно: обращает на себя внимание резкое побледнение кожи голеней и стоп с цианотичной пятнистостью, набухлость вен. При ощупывании голени и особенно стопы холодные, икроножные мышцы напряжены. Пульсация артерий тыла стопы и задних большеберцовых артерий на обеих ногах отсутствует. Что следует заподозрить у данного больного?

5.  Многорожавшая женщина, 40 лет, мать шестерых детей, в течение последних 5 лет отмечает наличие на подкожных венах обеих ног утолщений (узлов) разной величины, отёки нижних конечностей к вечеру, ощущение распирания при длительном стоянии, судороги в икроножных мышцах в конце дня, а иногда и по ночам, парестезии. Отёки после ночного отдыха полностью исчезают. При осмотре на внутренней поверхности обеих голеней по ходу подкожных вен видны утолщения (узлы) разной величины, кожа на внутренней поверхности нижней трети голеней пигментирована и уплотнена. О каком заболевании нужно подумать в данном случае?
6.  Молодой мужчина, 30 лет, работает в течение 6 лет переводчиком литературы в институте иностранных языков. В последние 2 месяца стал отмечать зуд, ощущение инородного тела в области заднего прохода, выделение капель алой крови в конце акта дефекации. Одновременно заметил образование узлов («шишек») мягкоэластической консистенции вокруг заднего прохода, которые спадаются при надавливании пальцами и набухают при натуживании.                  

Объективно: при осмотре анальной области после натуживания больного видны просвечивающие через кожу и слизистую оболочку синеватые, спадающиеся при надавливании узлы. Ваш предполагаемый диагноз у данного больного?

7.  Мужчина, 35 лет, фермер, страдающий фурункулом нижней трети правого предплечья, продолжал много трудиться на своей ферме. На пятый день болезни почувствовал резкое ухудшение: появилась головная боль, озноб, повышение температуры, на передней поверхности правого предплечья на фоне припухлости – болезненные красные полосы, боли в локтевой ямке и подмышечной впадине.                                                                                                    

Объективно: определяется болезненность, гиперемия кожи и инфильтрация по ходу лимфатических сосудов правого предплечья. Локтевые и подмышечные лимфатические узлы справа увеличены, плотны, болезненны, некоторые из них спаяны между собой, кожа над ними гиперемирована. В крови лейкоцитоз (до 15000 лейкоцитов в 1 мм3 крови). Внутренние органы без патологии. Ваше мнение о диагнозе у больного?

6.  Система органов пищеварения.

1.  Предприниматель, 28 лет, злостный курильщик. В течение последних двух лет периодически весной или осенью отмечает интенсивные боли в околопупочной области живота. Возникающие через 3 – 4 часа после приёма пищи, утром натощак («голодные» боли), а иногда и ночью («ночные» боли). Боли проходят после приёма пищи или щелочей (соды). Облегчение наступает также после рвоты. Аппетит не нарушен. При пальпации живота выявляются болезненные точки над пупком, вправо от средней линии. При поколачивании кончиком пальца в этих точках наряду с усилением болезненности отмечается ограниченное напряжение мышц передней брюшной стенки. О каком заболевании следует думать в данном случае и что может помочь уточнению диагноза?
2.  Мужчина, 45 лет, по профессии плотник, злоупотребляющий спиртными напитками, в течение 8 лет страдает хроническим гепатитом. Долгое время чувствовал себя удовлетворительно и жалоб не предъявлял. Однако за последний месяц стал отмечать повышенную утомляемость, тяжесть в области правого подреберья, кожный зуд. Увеличение объёма живота. При осмотре видны: желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сосудистые «звёздочки» - паукообразные расширения мелких сосудов (на коже плечевого пояса), гиперемированные ладони (печёночные ладони).                                                             При  пальпации живота печень слегка увеличена, плотная, безболезненная, нижний край её острый, неровный. Прощупывается также плотная увеличенная селезёнка. В брюшной полости определяется асцит. Симптом флюктуации (зыбления) положителен. На передней поверхности живота под кожей ясно видны расширенные вены  («голова медузы»). Какое заболевание можно предположить у данного больного?
3.  Студент авиационного института, 19 лет. Утром около 7 часов натощак почувствовал тошноту, которая закончилась двукратной рвотой. Вскоре после этого почувствовал боль не ясного характера в эпигастральной области. Не став завтракать, поехал в институт на занятия. Однако скоро боль переместилась в правую подвздошную область и стала нарастать. При ходьбе боль усиливалась. В 12 часов обратился в медпункт института к врачу. При осмотре язык влажный обложен. Живот не вздут, при пальпации отмечается напряжение мышц и выраженная болезненность в правой подвздошной области. Здесь же положительные симптомы раздражения брюшины: Д.С. Щёткина – М. Блюмберга и Т. Ровзинга. Наблюдается также усиление боли в положении больного на левом боку (симптом П.П. Ситковского). При экспресс-анализе крови обнаружен лейкоцитоз (14500 в 1мкл) со сдвигом влево. Ваше мнение о диагнозе и дальнейшей тактике?
4.  Человек съел бутерброд с маслом. Проследите, как будут изменяться принятые продукты по ходу продвижения их по пищеварительному тракту.
5.  Родители обеспокоены наличием постоянного слюнотечения у ребёнка в возрасте 5 месяцев. Какой ответ вы можете дать родителям?

7.  Обмен веществ и энергии. Витамины.

1.  Кондитер столовой со стажем работы 15 лет, женщина, 45 лет, рост 165 см, большая любительница сладких и мучных блюд, в последние 2 года стала отмечать отложение жира в подкожной клетчатке преимущественно на животе, груди, шее, спине, в области таза, также одышку, быструю утомляемость, боли в области сердца. При росте 165 см в течение последних 2 лет масса тела увеличилась от 65 кг до 82 кг.            

     Ваше мнение о предполагаемом диагнозе и возможных последствиях этого заболевания.

2. Температура воздуха +380С. На пляже борются с перегреванием разными способами: один лежит, свернувшись калачиком, другой находится  в воде при той же температуре, третий завернулся в мокрую простыню, четвёртый стоит. Какой способ наиболее эффективный?
3. Почему человек находящийся на морозе в состоянии алкогольного опьянения, особенно подвержен угрозе замерзания?
4. Почему в нейлоновой рубашке жара переносится значительно тяжелее, чем в хлопчатобумажной?  
5. У ребёнка со сниженным поступлением витамина D с пищевыми продуктами и недостаточным пребыванием на воздухе при солнечном свете стали наблюдаться судороги мышц, и появилась деформация костей нижних конечностей. Объясните причину появления судорог мышц и деформации костей.
6. Известно, что при одной и той же температуре воздуха человек быстрее зябнет в слякотную погоду, чем в сухую. Объясните этот факт с позиции терморегуляции. Назовите основные способы теплоотдачи.
7. У человека в холодную погоду наблюдается резкое побледнение кожных покровов. В жаркое время года, наоборот, имеет место гиперемия кожных покровов, особенно, в области лица. Как изменяется просвет кожных сосудов у человека в условиях воздействия низкой и высокой температур окружающей среды? С какой функцией кожных сосудов связано это явление?

8.  Мочеполовая система. Выделение.

1. Продавец киоска, женщина, 25 лет, через несколько дней после сильного переохлаждения почувствовала общую слабость, повышение температуры тела, тяжесть внизу живота, учащённое болезненное мочеиспускание с болью в конце его. При осмотре моча мутная с неприятным запахом и примесью крови. Ваше мнение о предполагаемом диагнозе?
2.  Юноша, 17 лет, три недели назад перенёс на ногах лакунарную ангину. Лечился амбулаторно, хотя врачи настаивали на стационарном лечении. Через 20 дней после выздоровления обратил внимание на уменьшение суточного количества выделяемой мочи, изменение цвета мочи (она стала красноватого цвета, напоминающего цвет «мясных помоев»), появление на лице вокруг глаз отёков. При измерении АД оно оказалось повышенным: 180/100 мм.рт.ст. В моче – умеренное количество белка, изменённые эритроциты, в крови – увеличение СОЭ до 25 мм/ч, концентрация мочевины (более 20мг% или 40мг% - по остаточному азоту). Ваш предполагаемый диагноз и дальнейшая тактика в отношении больного.
3.  Женщина, 40 лет, домохозяйка, мать пятерых детей, в течение последних 5 лет страдает хроническим циститом. Две недели назад ей делали цистоскопию. После этой процедуры спустя 10 дней появились: лихорадка, озноб, головная боль, тошнота, рвота, боль в поясничной области слева, учащённое болезненное мочеиспускание.

Объективно: болезненность при глубокой пальпации левой боковой области живота, резко положительный симптом Ф. И. Пастернацкого слева. В моче много лейкоцитов и бактерий (более 106 микробных тел в 1 мл), лейкоцитарные цилиндры, протеинурия. В крови – лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ. Ваше мнение о предполагаемом диагнозе, о морфологической картине данного заболевания и возможных осложнениях.

4.  Спортсмен-лыжник, 25 лет, на следующий день после тренировки на лыжах в морозную ветреную погоду почувствовал озноб и сильные боли в мошонке слева, которые иррадиировали в паховую область. К вечеру температура тела повысилась до 38.50С. При осмотре мошонка с левой стороны отёчна, гиперемирована. При пальпации придаток левого яичка увеличен, напряжён, уплотнён, болезнен. Придаток как обруч охватывает яичко. Поверхность яичка гладкая, консистенция равномерная, плотноэластическая. В крови – лейкоцитоз (11000 лейкоцитов в 1мкл), повышение СОЭ (до 20 мм/ч). Ваш предварительный диагноз.
5.  Бывший инженер-конструктор, пенсионер, 65 лет, большую часть времени на работе вёл сидячий образ жизни. 2 года назад без видимой причины стал отмечать незначительное нарушение акта мочеиспускания, неприятные ощущения внизу живота и промежности. Затем появились: учащённое мочеиспускание сначала ночью, а затем и днём, повелительные позывы на мочеиспускание без болей, приводящие к неудержанию мочи. Однако вскоре эти симптомы сменились неполной хронической задержкой мочи, а потом – задержанием мочи с её неудержанием (парадоксальная ишурия).

   Какое широко распространённое заболевание имеется у данного больного?

  8.6  Проводница вагона пассажирского поезда, 30 лет, не замужем, в

     Прошлом перенесла воспаление яичников и придатков матки, делала 2  

     аборта. На протяжении последних 2 месяцев отмечает нагрубание и боль

     в молочных железах, усиливающиеся перед менструациями, иногда

     выделение из сосков. При осмотре и пальпации на фоне уплотнённой ткани желез определяются более плотные образования, расположенные в верхненаружном квадранте. Прощупываются также слегка увеличенные подмышечные лимфатические узлы, но мягкой консистенции. В середине менструального цикла отмечается уменьшение как болевого синдрома, так и местных изменений в молочных железах. О каком заболевании следует думать в данном случае и что необходимо рекомендовать больной?

 8.7 Официантка кафе, 22 года, через 10 дней после внебольничного аборта почувствовала общее недомогание, боль внизу живота, повышение температуры тела. Одновременно обнаружила гнойно-кровянистые выделения из матки. При исследовании отмечается болезненность матки, увеличение и мягковатая её консистенция. В крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ до 40мм/ч. Что может быть у больной и какие осложнения возможны при отсутствии лечения и неблагоприятных условиях?

9.   Эндокринная система.

1.  Электромантёр, 27 лет, 2 года назад перенёсший закрытую травму черепа с сотрясением головного мозга, стал отмечать сильную жажду в сочетании с частым и обильным мочеиспусканием, которые беспокоят и ночью, нарушая сон. Суточное количество мочи составляет 10 л и более. Моча светлая с низкой относительной плотностью (1.001 – 1.003), сахар в моче отсутствует. Мочевой осадок не изменён. При ограничении потребляемой жидкости наблюдаются симптомы дегидратации: головная боль, сухость кожи и слизистых оболочек, тошнота, рвота, тахикардия. Ваше мнение о заболевании и какая проба может быть полезной для диагностики?
2.  Инженер-химик, мужчина, 35 лет, в течение последних 3 лет отмечал слабость, головную боль, повышенную потливость, нарушение сна. Лечился с диагнозом неврастения без стойкого улучшения. Вскоре семья и окружающие его сотрудники заметили изменения внешности больного, которые нарастали. Стали появляться грубые очертания лица за счёт большого носа, толстых губ, больших ушей, выступания подбородка, надбровных дуг, скуловых костей. Одновременно наблюдалось утолщение костей и стоп, увеличение объёма грудной клетки, расширение межрёберных промежутков, спланхномегалия (увеличение внутренних органов), снижение остроты зрения и т.д. Ваш предварительный диагноз и вероятная причина заболевания.
3.  Учительница средней школы, за лет, год назад перенесла тяжёлую психическую травму – скоропостижную смерть матери от несчастного случая. Вскоре стала отмечать раздражительность, эмоциональную лабильность, плаксивость, чувство давления и неловкости в области шеи. Появились тахикардия, пучеглазие (экзофтальм), блеск глаз, потливость, чувство жара, непереносимость тепла, субфебрильная температура, похудание, снижение трудоспособности и т.д. О каком заболевании следует подумать в первую очередь, на что обратить внимание при диагностике и что необходимо назначить больной для уточнения диагноза?
4.  Женщина-домохозяйка, 40 лет, 2 месяца назад перенесла операцию – удаление части щитовидной железы в связи с диффузным токсическим зобом (базедовой болезнью). Однако после операции выздоровления не почувствовала, а на оборот отмечала слабость, вялость, сонливость, заторможенность, ухудшение памяти. На лице и конечностях появилась отёчность, имеющая своеобразный характер (при надавливании пальцем ямки не остаётся). Температура тела постоянна снижена. Отмечается также брадикардия, глухость сердечных тонов, тенденция к снижению АД. В крови выявляется гипохромная анемия, повышение содержания холестерина. Поглощение радиоактивного йода (I131) щитовидной железой снижено. Основной обмен понижен на 40%. Ваше мнение о предполагаемом диагнозе.
5.  Актриса одного из московских театров, 46 лет, после перенесённого на ногах гриппа стала отмечать сухость во рту, жажду, обильное и частое мочеиспускание, прогрессирующее похудание не смотря на повышенный аппетит. По-прежнему продолжали беспокоить общая слабость и понижение работоспособности. Вскоре у неё появились на коже множественные гнойнички, сопровождаемые мучительным кожным зудом. О каком заболевании нужно подумать в данном случае, и какие анализы следует сделать для уточнения диагноза?
6.  Какой гормон оказывает следующие эффекты: влияние на рост, участвует в реакциях адаптации при наличии стресса, участвует в формировании иммунокомпетентных органов?
7.  Под влиянием, какого гормона осуществляются: синтез гликогена в печени и мышцах; интенсивное окисление глюкозы в тканях; уменьшение количества сахара в крови; и снижение катаболизма белка?
8.  При каком заболевании основными симптомами являются следующие нарушения обмена: гипергликемия, глюкозурия, кетонурия, ожирение печени и повышение распада белка, ацидоз.
9.  На медосмотре находился пациент 25 лет, который жалуется на увеличение размеров кистей рук. При осмотре обнаружено  увеличение не только кистей, но и стоп, носа и нижней челюсти. Нарушение  гормональной функции какой жизненно важной железы могло повлечь описанные изменение пропорций тела пациента? Как называется данное состояние?
10. У студентов после ответа на экзамене определено содержание глюкозы в крови. По данным биохимического исследования обнаружено повышение содержания глюкозы в крови в пределах допустимых колебаний. Дайте физиологическое обоснование выявленной гипергликемии.

10.  Нервная система.

1. Какой крупный нерв плечевого сплетения был повреждён у больного при переломе плечевой кости в средней трети, если при этом у него нарушилась иннервация мышц-разгибателей предплечья, кисти и пальцев, вследствие чего у него сформировалась «свисающая» кисть?
2. Больной не может согнуть руку в локтевом суставе. Какой нерв поражён?
3. Человек при ходьбе волочит за собой ногу. Какой нерв поражён?
4. У пациента затруднён акт вдоха. Какие нервы поражены?
5. У больного нарушена кожная чувствительность в затылочной области головы. Какие нервы повреждены?
6. Пациент предъявляет жалобу на болезненность кожи в области шеи поражение, какого нерва вы подозреваете?
7. Больному трудно разогнуть (выпрямить) спину. Повреждение, каких нервов можно подозревать?
8. Больному после травмы трудно сделать пронацию (поворот внутрь) кисти. Повреждение, какого нерва Вы можете предположить?
9. У больного после перелома плечевой кости в области хирургической шейки и наложения гипса, рука не отводится до горизонтального уровня. Какой нерв поражён? Какая мышца не сокращается?
10. При надавливании в области подколенной ямки и позади медиальной

       лодыжки у больного появляется резкая боль. Какой нерв даёт эти боли?

11. Ребёнок заболел эпидемическим паротитом (инфекционное заболевание околоушной слюнной железы), которой осложнился гнойником этой области. Хирург разрезом вскрыл гнойник. После выздоровления у ребёнка на этой половине лица возникла анемия (маскообразность) лица. Повреждение, какого нерва можно заподозрить?
12.  У  больного заболел зуб на верхней (нижней) челюсти. Раздражение, каких нервов Вы можете предположить?
13. У пациента наблюдается расстройство вкусовой чувствительности

       языка. Поражение, каких нервов Вы предполагаете?

14. Пациент не может открыть глаз (так называемый птоз). Одновременно у него наблюдается расходящееся косоглазие. Поражение, какого нерва можно заподозрить?
15. Пациенту попала соринка в глаз под верхнее веко. Возникла сильная боль, раздражение, какого нерва Вы подозреваете?

10. 16 Пациент нечаянно прикусил язык  и почувствовал боль в этой

     области. Раздражение, какого нерва Вы можете предположить?

10.17 У больного возникло отвисание нижней челюсти из-за слабости

      атрофии жевательных мышц. Поражение, какого нерва Вы

       предполагаете?

10.18 Пациент не может поднять брови, зажмурить глаза, надуть щёки.

         Повреждение, какой пары черепных нервов можно заподозрить?

19.  У больного наблюдается приступ бронхиальной астмы вследствие сужения бронхов. Усиление, какого нерва Вы предполагаете?
20.  У пациента соринка попала под нижнее веко, вызвав боль и слёзотечение. Функциями, каких нервов можно объяснить данные симптомы?
21.  Женщина, 65 лет, домохозяйка, месяц назад перенесла грипп, осложнившийся правосторонним гайморитом. На протяжении последних трёх дней её стали беспокоить кратковременные приступы интенсивных болей в правой половине лица продолжительностью от нескольких секунд до двух-трёх минут. Боли проявляются во время приёма пищи, при разговоре, прикосновении к правой щеке. Они распространяются в верхнюю челюсть к зубам и дёснам, а также иррадиируют в область лба и нижней челюсти. Особенно тягостной стала боль после появления день назад на правой щеке опоясывающего герпеса. Объективно: отмечается повышенная чувствительность кожи правой половины лица и болезненность точек выхода ветвей V пары черепных нервов: супраорбитальной, инфраорбитальной и ментальной  (надглазничное, подглазничное и подбородочное отверстие). Ваше мнение о диагнозе у больной?

10.22 Юноша, 16 лет, учащийся средней школы, во время судейства на соревнованиях по лыжам переохладился и на следующий день почувствовал боли в лице впереди левого уха и в области сосцевидного отростка. На второй день болезни при осмотре в зеркале с удивлением обнаружил у себя резкую асимметрию лица. Левая сторона – маскообразна, складки лба и носогубная складка здесь сглажены, глазная щель шире, угол рта опущен. При наморщивании лба слева складок не образуется, при зажмуривании глазная щель не смыкается. Не может оскалить зубы, надуть щёки, издать свист. Несколько затруднена речь. Объективно: кожа на левой половине лица не собирается в складки, левый глаз не закрывается – лагофтальм, или «заячий глаз», при показывании зубов угол рта на левой стороне не оттягивается кзади. Что случилось, по Вашему мнению, у данного больного?

23. Больная, 30 лет, работает бухгалтером крупного универсального магазина. На протяжении последних двух месяцев стала отмечать повышенную раздражительность, сердцебиение, боли в руках, в области сердца, желудка. Кроме того, больную беспокоит слабость, быстрая утомляемость, частая смена настроения (временами тоскливое, беспокойное настроение), плохой сон, головокружение, потливость, плаксивость. Больше всего её тревожат покалывание в области сердца, иногда чувство замирания или остановки сердца, а также ощущение нехватки воздуха, что заставляет больную временами делать глубокие вдохи. Объективно: лицо при разговоре то краснеет, то бледнеет, кожа шеи и груди покрыта красными пятнами, появляется обильный пот. Руки и ноги холодны на ощупь. Отмечается красный демографизм. Со стороны сердца отмечается тахикардия до 96 ударов в минуту, дыхательная аритмия. АД неустойчиво: от 110/60 мм.рт.ст. до 145/90 мм.рт.ст. Границы сердца в норме, тоны чистые. ЭКГ без патологии. Со стороны органов дыхания и брюшной полости отклонений от нормы не наблюдается. Неврологический статус – без особенностей. Анализы крови и мочи в пределах нормы. Какое заболевание следует предположить у больной и что можно ей рекомендовать в качестве лечения и профилактики?
24. Больная, 25 лет, работает птичницей на птицефабрике в течение трёх лет. За последние 6 месяцев трижды госпитализировалась в стационар по поводу внезапно появляющихся отёков на открытых участках кожи лица (щёки, губы, веки), кистей рук, на слизистых оболочках полости рта, языка, глотки. Причём язык отекал настолько, что не помещался во рту, при этом глотание и речь были затруднены. Одновременно отекали мягкое нёбо, язычок, нёбные миндалины. Отёки длились до 3-4 суток и сопровождались плохим общим самочувствием (слабостью, ознобом, головной болью). Кожного зуда при этом не наблюдалось.                    

           В стационаре приступы отёков купировались внутривенным   вливанием хлорида кальция (5-10 мл 10% р-ра), подкожным введением атропина сульфата (0.1-0.5 мл 0.1% р-ра). Внутрь назначался эфедрин по 0.01 г 3 раза в день и димедрол по 0.1 г 2 раза в день.

          О каком заболевании идёт речь в данном случае?

10.25  Пациент  жалуется на быструю утомляемость, шаткую походку. При обследовании обнаружены пониженный тонус мышц (гипотония), асинергия и интенционный тремор – дрожание костей, усиливающееся при целенаправленных движениях. Функция какой структуры мозга нарушена?

11.  Органы чувств (сенсорные системы).

1. Мужчина, 28 лет, фермер, на протяжении последних двух недель обнаружил ослабление зрения на оба глаза в сумерках, при переходе из яркого помещения в тёмное. В условиях достаточного (дневного) освещения видит хорошо. Обратился к окулисту, который при осмотре глазного дна патологических изменений не обнаружил и на основании клинической картины назначил больному для лечения повышенные дозы витамина А.  Какой диагноз, поставил больному окулист и почему он назначил для лечения витамин А?
2. Мальчик, 13 лет, ученик 7 класса средней школы, в течение двух недель амбулаторно лечился по поводу простого блефарита – воспаления краёв век. Заболевание протекало относительно легко, больной отмечал небольшой зуд и ощущение засорённости в глазах. Но через 2 дня после сильного переохлаждения у больного на ограниченном участке вблизи края верхнего века правого глаза появилось покраснение с болезненной припухлостью. На третий день болезни в области припухлости образовалась жёлтая «головка», после вскрытия, которой стал выделяться гной и кусочки некротизированной ткани. После этого болезненность постепенно уменьшилась, воспалительные явления стихли, но проявление блефарита в виде покраснения краёв век ещё остались. Какое заболевание возникло у мальчика на фоне воспаления краёв век?
3. Водитель самосвала, 27 лет, после перевозки строительного мусора со стройплощадки за город искупался в проточном холодном водоёме. Через три дня после этого почувствовал сначала в одном, а вскоре и в другом глазу сильную резь, ощущение инородного тела («песка»), слёзотечение. По утрам с трудом открывает глаза, так как веки склеиваются засохшим на ресницах слизисто-гнойным отделяемым. При осмотре конъюнктива век и склер резко гиперемирована, ярко-красного цвета, набухшая и разрыхлённая. В переходной складке видны отдельные точечные кровоизлияния. Имеется обильное слизисто-гнойное отделяемое. Веки отёчны. Каков Ваш предварительный диагноз?
4. Студентка педагогического института, 18 лет, после продолжительного купания в море в жаркий полдень почувствовала резкое понижение слуха на левое ухо, ощущение в нём чего-то постороннего. К вечеру у неё появился шум в этом ухе и головокружение. На следующий день обратилась к врачу-отоларингологу. При осмотре (отоскопии) в левом ухе обнаружено наличие коричневато-бурой массы, более или менее плотной консистенции, похожей на инородное тело и закрывающей полностью наружный слуховой проход. Каков Ваш предварительный диагноз и лечение?
5. У юноши, 18 лет, студента, после переохлаждения на верхней губе под носом появился небольшой прыщ, заполненный гнойным содержимым. Желая поскорее избавиться от него, он выдавил его. Однако через 2 дня на этом месте образовался фурункул, окружённый болезненным инфильтратом. Одновременно больной почувствовал головную боль, повышение температуры тела, общую слабость. Обратился к врачу, который назначил больному строгий постельный режим, антибиотики, тепловые процедуры и наклейку с синтомициновой эмульсией. Что побудило врача назначить больному с фурункулом верхней губы строгий постельный режим и  антибиотики?
6. Мужчина, 30 лет, работает на станции технического обслуживания легковых автомобилей автомехаником. В течение месяца страдает зудящим дерматозом в подмышечных ямках, чему способствовала повышенная потливость (гипергидроз). 3 дня назад обнаружил в правой подмышечной ямке несколько болезненных при надавливании уплотнений (узлов). В дальнейшем они увеличились, спаялись с кожей и образовали два выбухающих сосковидных инфильтрата. Вскоре в центре их появилось размягчение, и гнойники вскрылись, выделяя большое количество гноя. Какое заболевание возникло у автомеханика на фоне гипергидроза и наличия зудящего дерматоза в подмышечных ямках?
7. Мужчина, 40 лет, водитель грузовой автомашины международных перевозок. Через 10 дней после возвращения из длительной командировки обратил внимание на появившийся кожный зуд на пальцах рук, особенно усиливающийся по вечерам и ночью. Вскоре на месте зуда обнаружил много высыпаний, состоящих из мелких с булавочную головку пузырьков и узелков, кровянистых корочек и линейных расчёсов. Локализация сыпи переместилась с межпальцевых складок и боковых поверхностей пальцев на запястье с ладонной стороны и сгибательные поверхности предплечий и плеч. Объективно: на поражённых участках кожи пальцев, запястий, предплечий видны зигзагообразные тонкие короткие (3-6-8 мм) линии грязно-серого цвета, напоминающие царапины. В некоторых местах они состоят как бы из отдельных точек и похожи на пунктирную линию. В области локтевых сгибов имеются очаги экзематозного характера. На что указывает приведённая клиническая картина заболевания у водителя автомашины?
8. Молодая женщина, 26 лет, оператор телефонного узла связи, в течение последних пяти дней заметила появление на коже разгибательных поверхностей рук и ног, особенно локтевых и коленных суставов, множественных симметричных высыпаний в форме папул (узелков) ярко розового цвета. Величина папул от булавочной головки до монеты. Разрастаясь по окружности, папулы постепенно увеличивались и превратились в бляшки различной величины, сливающиеся между собой и резко отграниченные от окружающей кожи. Поверхность папул и бляшек покрыта рыхло сидящими серебристо-белыми пластинчатыми чешуйками. Зуда нет. Объективно: на коже в области локтевых и коленных суставов видны крупные папулы и бляшки с фестончатыми очертаниями в виде гирлянд, покрытые наслоением серебристо-белых чешуек различной величины. При поскабливании количество чешуек увеличивается, и поверхность папулы приобретает сходство с каплей застывшего стеарина (феномен стеаринового пятна). При дальнейшем соскабливании и удалении всех чешуек видна тонкая полупрозрачная плёнка (феномен терминальной плёнки). При нарушении целостности этой плёнки путём осторожного её поскабливания на поверхности папулы проступают мельчайшие капельки крови (феномен кровяной росы, или точечного кровотечения). Для какого распространённого заболевания кожи очень типична описанная клиническая картина?

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ.

1.  Ткани.

1. У первого школьника Коли заживление обширной ссадины произойдёт в основном за счёт регенерации эпителия, т.е. первичным натяжением без образования рубца, у второго – за счёт размножения клеток молодой (грануляционной) соединительной ткани с последующим образованием  рубца, т.е. вторичным натяжением. Эпителизации  раны после заживления вторичным натяжением обычно не происходит, и рубец на коже ладони останется видимым многие годы.
2. У женщины – жировик, или липома, т.е. доброкачественная опухоль, исходящая из жировой ткани. Это подтверждается и результатами биопсии: отсутствие клеточного атипизма, т.е. изменений в строении жировых клеток. Лечение: оперативное – удаление липомы вместе с окружающей её капсулой. При нерадикальном удалении липомы возможен рецидив (т.е. возврат) болезни.
3. У больного студента-медика следует предположить миозит, т.е. воспаление икроножной мышцы левой голени, возникшее как осложнение после перенесённого острого респираторного заболевания (или гриппа). Для такого инфекционного миозита характерно острое или подострое начало, местный болевой синдром, особенно в местах прикрепления мышцы, припухлость мышечное напряжение, кожная  гиперестезия в области поражённой мышцы и другие симптомы.

2.      Кровь

2.1 Причиной трагедии явилось, вероятное, отравление курсантов угарным газом. Как выяснилось, они натопили на ночь печку, прикрыли заслонку дымохода и улеглись спать. Однако из-за того, что дымоходы печки были сильно забиты сажей и обладали плохой тягой, часть угарного газа шла обратно и заполнила дом. В результате двое из курсантов угорели на смерть, а у третьего – развилась тяжёлая степень отравления. Общеизвестно, что сродство железа гемоглобина к угарному газу очень высоко превышает сродство к кислороду. В связи с этим даже 0.1% угарного газа в воздухе ведёт к превращению 80% гемоглобина в карбоксигемоглобин, который неспособен присоединять кислород, что является опасным для жизни. Поэтому оставшегося живым курсанта следует немедленно вынести на свежий воздух, дать ингаляции кислорода. При выраженной дыхательной недостаточности – аппаратное дыхание; внутривенно - эуфиллин – 10 мл 2,4% раствора, аскорбиновую кислоту – 10-20 мл 5% раствора с 500 мл 10% раствора глюкозы. При возбуждении аминазин – 2 мл 2.5% раствора внутримышечно. При судорогах диазепам – 2 мл 0.5% раствора внутривенно. Больного необходимо срочно госпитализировать в реанимационное отделение стационара.

    Для предупреждения отравления угарным газом не следует производить топку печки на ночь, не закрывать заслонку дымохода во время топки и регулярно очищать дымоходы печной трубы (особенно при топке печки углём).

2.2 Ошибка дежурной медицинской сестры заключается в том, что она поместила на временное хранение ампульную кровь в морозильную камеру, а не в холодильную, вследствие чего кровь может замёрзнуть с образованием льда. А при замораживании и последующем размораживании крови может наступить термический (температурный) гемолиз, так как оболочка эритроцитов имеет определённый предел прочности и повреждается частицами кристаллизирующейся в лёд воды. Понятно, что введение такой крови реципиентам опасно для их жизни из-за возможности наступления гемотрансфузионного шока.

2.3  К сожалению, доктор Малахов и другие врачи ничего в этом случае сделать не могли, чтобы спасти раненому жизнь. Они могли остановить кровотечение, но вернуть потерянную кровь было невозможно. Методы переливания крови взамен утраченной с учётом групповой принадлежности были разработаны и внедрены в практику значительно позже – в начале XX века.

2.4 Кровотечение у девятнадцати больных прекратило одно из многосторонних действий переливаемой крови – гемостатистическое действие – с целью остановки кровотечения, особенно внутреннего.

      Механизм этого действия двоякий:

      во-первых, перелитая кровь повышает сократительную способность стенок сосудов и тем самым содействует прекращению кровотечения;

      во-вторых, переливание усиливает способность крови свёртываться, так как с переливаемой кровью вводится большое количество веществ, влияющих на образование прочного сгустка в месте разрыва кровоточащего сосуда.

2.5 Увеличение содержания билирубина в моче обусловлено попаданием его свободных форм из крови. Это встречается при заболеваниях печени и чрезмерном распаде гемоглобина в крови.

2.6 В сыворотке 0 (I) и А (II) групп крови содержатся общие бета-агглютинины. Следовательно, в эритроцитах исследуемой крови имеется В-агглютиноген. Значит, группа крови больного В (III) и ему можно переливать кровь третьей группы и в небольшом количестве – кровь первой группы.

2.7 У больного кровь АВ (IV) группы, так как в ней содержатся оба агглютиногена – А и В.

2.8 Опасность резус-конфликта существует в том случае, если матери до беременности переливали резус-положительную кровь и ещё до наступления первой беременности произошла резус-иммунация. Тогда антирезус-антитела материнской крови могут попадать в кровь плода и вызвать гемолиз его резус-положительных эритроцитов. Плод может погибнуть, или родиться с гемолитической болезнью.

2.9 При переливании большого количества крови 0 (I) группы в кровь больного с АВ (IV) группой концентрация введённых агглютининов оказалась достаточной для того, чтобы вызвать агглютинацию, а затем и гемолиз эритроцитов реципиента. Это вызвало возрастание концентрации билирубина в крови и признаки желтухи.

2.10 При переливании больших количеств крови следует использовать только одногруппную кровь, так как при введении совместимой, но разногруппной крови в организм реципиента с кровью донора поступает большое количество агглютининов, которые могут вызвать гемолиз собственных эритроцитов больного. Следовательно, этому больному необходимо перелить А (II) резус-отрицательную кровь.

3.   Опроно-двигательная система.

1. Для временной остановки кровотечения из сонной общей артерии она может быть прижата на шее справа к передней поверхности поперечного отростка шестого шейного позвонка, на которой имеется хорошо развитый сонный бугорок. В качестве ориентира при поиске сонного бугорка можно использовать остистый отросток седьмого (выступающего) шейного позвонка или щитовидный хрящ гортани.
2. У водителя автомашины-самосвала следует заподозрить профессиональную травму – перелом лучевой кости в типичном месте. Обычно он происходит на 2-3 см выше запястья. Для уточнения характера перелома и лечения необходима рентгенография в двух проекциях.
3. У больного развился анкилоз – неподвижность в левом локтевом суставе в результате патологических изменений в нём (воспаление, внутрисуставной перелом с разрушением суставных поверхностей). Анкилозированию способствуют длительная иммобилизация и отсутствие движений в суставе. Различают фиброзный и костный анкилоз. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании. Лечение физиотерапевтическое, лечебная гимнастика, массаж и др. При костном анкилозировании в порочном положении предплечья показана артропластика, т.е. операция, обеспечивающая восстановление движений малоподвижного сустава.
4. У женщины-пенсионерки по механизму травмы, вероятно, имеется закрытый медиальный перелом шейки правой бедренной кости со смешением отломков. Особенность этого перелома заключается в том, что нарушение кровоснабжения головки приводит к её некрозу. Этот перелом практически не срастается. Необходимо рентгенологическое исследование в двух проекциях. Лечение оперативное – остеосинтез шейки бедра трёхлопастным гвоздём под рентгенологическим контролем. Гвоздь удаляют через один год. Без операции такие переломы не срастаются, и больные практически не могут пользоваться конечностью.
5. По механизму травмы и клинической картине следует предположить повреждение (разрыв) медиального мениска правого коленного сустава. По статистике медиальный мениск повреждается в 8 – 10 раз чаще латерального мениска. Наиболее характерным для повреждения медиального мениска является так называемая блокада коленного сустава, вызванная ущемлением оторванной части или всего мениска между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой кости. Для уточнения диагноза следует назначить артропневмографию и артроскопию правого коленного сустава.
6. У грузчика приобретённая косая паховая (пахово-мошоночная) вправимая грыжа, т.е. выхождение через паховый канал внутренних органов за пределы брюшной полости под общие покровы тела или в соседние полости. Паховые грыжи составляют 75% всех грыж брюшной стенки (в том числе косые – 60%, прямые – 15%). При косых паховых грыжах грыжевой мешок, состоящий из париетального листка брюшины, располагается в паховом канале среди элементов семенного канатика, при прямых паховых грыжах грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика.             Лечение грыж оперативное, лучше в плановом порядке, поскольку экстренная операция (при ущемлённой грыже), особенно у тяжелых больных, даёт летальность примерно в 70 раз больше, чем при плановом грыжесечении.
7. У секретаря-машинистки следует предположить острый асептический, так называемый крепитирующий тендовагинит,  т.е. воспаление синовиального влагалища сухожилий. Обычно он возникает в результате травматизации и перенапряжения влагалищ сухожилий и окружающих тканей у лиц определённых профессий (музыканты, машинистки), выполняющих длительное время однотипные движения (профессиональные тендовагиниты). Чаще поражает синовиальные влагалища, расположенные на тыльной поверхности кисти, реже – стопы, иногда межбугорковое синовиальное влагалище двуглавой мышцы плеча. Заболевание нередко носит хронический характер.
8. У больного по всей вероятности, имеется бурсит, т.е. воспалительное заболевание одной из слизистых сумок левого коленного сустава. Это заболевание чаще всего возникает у лиц, длительное время стоящих на коленях. При этом поражается сумка (бурса), расположенная между надколенником и кожей (препателлярный бурсит, или «колено домохозяйки»). Длительно текущий хронический бурсит может обостряться и приводить к образованию изолированной кистозной полости, заполненной жидкостью и называемой гигромой.

4.  Система органов  дыхания.

1. Инородное тело попало в дыхательные пути, по-видимому, через правый главный бронх, так как он значительно короче левого и отходит от трахеи более вертикально, являясь как бы её продолжением. Для удаления инородного тела из бронхов применяют бронхоскопию, поэтому ребёнка необходимо обязательно направить в стационар.
2. Необходимо быстро удалить полиэтиленовый пакет с головы, обеспечить доступ свежего воздуха (открыть балконную дверь, окно, форточку), дать вдыхать нашатырный спирт, параллельно натирая им виски. При отсутствии дыхания начать искусственное дыхание методом быстрых вдуваний (инсуфляций) воздуха в нос или рот пострадавшего, т.е. непосредственно в его дыхательные пути (О2 – 16-17%, СО2 – 3-4%). При этом одновременно можно проводить закрытый массаж сердца с частотой 70-80 в минуту (однако только тогда,  когда существует полная уверенность в том, что сокращения сердца отсутствуют).
3. На основании морфологических и клинических данных у ученика следует диагностировать острый насморк (ринит), т.е. воспаление слизистой оболочки полости носа. На это указывает острое начало заболевания, двусторонность поражения и отсутствие явлений общей интоксикации.
4. На основании анамнеза и клинических данных у больных следует предположить хронический бронхит. На это указывает кашель с выделением мокроты, одышка и способствующие факторы: длительное курение и работа на пыльном  производстве (цементная пыль). Одышка при поражении дистальных отделов бронхов может быть основным симптомом хронического бронхита. При наличии дыхательной недостаточности наблюдается цианоз (синюха).

5.  Сердечно-сосудистая система.

1. Диагноз: острая ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда).
2. Следует ставить диагноз гипертоническая болезнь, так как возникновение её может наблюдаться не только при длительном перенапряжении психики, но и после тяжёлых психических травм (как это было в данном случае).
3. У воина, по-видимому, была нейроциркуляторная дистония гипертензивного типа – синдром функциональных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, обусловленный неадекватностью её регуляции. Это заболевание характеризуется повышенной лабильностью АД с периодическими его повышениями, гиперреактивностью системы кровообращения на разного рода нагрузки и на воздействие раздражителей. Нейроциркуляторная дистония – очень распространённое заболевание (в общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний эта патология выявляется в 32-50% случаев). Встречается у людей самого разного возраста, преимущественно у женщин. По клиническим проявлениям условно выделяют три основных варианта (типа) нейроциркуляторной дистонии: кардиальный, гипертензивный и гипотензивный. Иногда выделяют  ещё четвёртый вариант – смешанный.
4. У больного следует заподозрить артериальные окклюзии хронического типа нижних конечностей, обусловленные облитерирующим тромбангиитом (эндартериитом) или облитерирующим атеросклерозом. Облитерирующий тромбангиит – системное воспалительное заболевание артерий и вен с сегментарной облитерацией сосудов, сначала мелких и средних,   а затем – крупных. Последующий тромбоз приводит к полной закупорке. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей характеризуется генерализованным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, сопровождающимися четырьмя стадиями нарушения кровотока.   I стадия – клинические проявления отсутствуют, пульс на периферических сосудах не определяется.                                           II стадия – явление перемежающейся хромоты, ноги бледные, снижение или отсутствие пульсации на периферических сосудах. III стадия – боль в покое со снижением чувствительности.           IV стадия – гангрена периферических отделов конечности (спонтанная гангрена).
5. В данном случае надо подумать о варикозном расширении вен нижних конечностей – мешковидном или цилиндрическом расширении подкожных вен, сопровождающемся несостоятельностью клапанов и нарушением кровотока. Различают первичное и вторичное варикозное расширение вен. Первичное варикозное расширение вен обусловлено несостоятельностью клапанов большой и малой подкожных вен (остиальных клапанов, расположенных в месте перехода большой подкожной вены в бедренную), чаще несостоятельностью клапанов коммуникантных вен (соединяющих подкожную и глубокую венозные системы). Этому способствуют беременность, ожирение, длительное пребывание в положении стоя, врождённая слабость соединительной ткани, ношение чулок с тугими резинками. Вторичное варикозное расширение вен возникает в результате нарушения венозного оттока, например, при посттромбофлебитическом синдроме, несостоятельности клапанов глубоких вен, опухолях, травмах.
6. У больного следует предположить геморрой – увеличение объёма кавернозных телец (вен) прямой кишки, сопровождающееся кровотечениями, а иногда тромбозом и воспалением. В основе этого заболевания лежат нарушения регуляции притока и оттока крови в кавернозных венах прямой кишки, приводящие к застою в них крови. Этому способствуют малоподвижный образ жизни, запоры, воспалительные и опухолевые процессы в прямой кишке и других органах малого таза. Различают наружный (геморроидальные узлы покрыты кожей) и внутренний геморрой (узлы покрыты слизистой оболочкой). Внутренние геморроидальные узлы первоначально локализованы на 3,7 и 11 часах, при последующем развитии заболевания между этими основными зонами появляются небольшие дополнительные геморроидальные узлы.
7. У больного, по-видимому, имеется лимфангит – воспаление лимфатических сосудов, осложнившее основное заболевание фурункул нижней трети правого предплечья, а также лимфаденит – воспаление локтевых и подмышечных лимфатических узлов, которое обычно сочетается с лимфангитом, являясь, как правило, вторичным процессом.

6.   Система органов пищеварения.

6.1  Учитывая жалобы, данные анамнеза и объективные симптомы, можно думать о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. Уточнению диагноза может помочь рентгенологическое исследование, которое даёт при язве характерную нишу, и гастродуоденоскопия.

6.2 У больного следует предположить цирроз печени, т.е. хроническое заболевание, характеризующееся нарастающей печёночной недостаточностью в связи с рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой этого органа. Характерными изменениями при циррозе печени являются: дистрофия и некроз гепатоцитов, извращённая регенерация, диффузный склероз, структурная перестройка и деформация органа. Развитие асцита (водянка брюшной полости) указывает на затруднение кровотока по воротной вене из-за портальной гипертонии, а желтуха и множественные кровоизлияния – на декомпенсацию цирроза печени.

6.3 По началу и развитию заболевания, а также клинической картине и результату анализа крови у больного студента следует заподозрить острый аппендицит, т.е. воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Поэтому его необходимо срочно направить в хирургическое отделение на санитарном автотранспорте. При этом нельзя назначать ему болеутоляющих, ни слабительных средств.

6.4 В полости рта – пережевывание, размельчение, смачивание слюной, частичное расщепление углеводов хлеба ферментами слюны; в полости желудка – продолжение расщепления углеводов ферментами слюны, частичное расщепление жира сливочного масла, начальное расщепление растительных белков; в тонкой кишке – окончательное расщепление белков, жира и углеводов и всасывание продуктов расщепления.

6.5 Обильное слюнотечение у 4-6 месячного ребёнка не связано с заболеванием. Оно вызвано раздражением слизистой рта прорезывающимися зубами и добавлением более плотной, чем раньше, пищи.

7.  Обмен веществ и энергии. Витамины.

7.1 У женщины следует предположить ожирение II степени (тучность), причиной которого является нарушение обмена веществ, связанное, возможно с избыточным употреблением пищи, очень богатой углеводами и жирами. На это указывает увеличение массы тела примерно на 25% (от 65 до 82 кг) за последние 2 года. Нормально принято считать массу тела, примерно соответствующую цифрам роста в сантиметрах минус 100 (человек с ростом 165 см должен иметь массу тела около 65 кг). Избыток массы тела по отношению к так называемой идеальной (нормальной) массе на 10-20% является ожирением I степени, на 20-30% - II степени, на 30-50% и более – III степени.          

      При ожирении вследствие нарушения обмена веществ могут наблюдаться желчнокаменная, мочекаменная болезни, деформация суставов, атеросклероз. Вследствие атеросклероза венечных артерий сердца ухудшается кровообращение в миокарде, что ведёт к развитию ишемической болезни сердца: стенокардии, инфаркту миокарда, кардиосклерозу. Сердечно-сосудистые заболевания у больных ожирением возникают примерно в 2 раза чаще, чем у людей с нормальной массой тела.

7.2 Пути отдачи тепла организмом – конвекция, радиация, испарение, кондуктивность. При температуре 380С основную роль играет испарение. Следовательно, наиболее эффективно будет охлаждаться третий.

7.3 Алкоголь вызывает расширение сосудов кожи, что создаёт субъективное ощущение тепла, несмотря на действие холода. Потому пьяный человек распахивает шубу, его теплоотдача резко усиливается, но ощущение тепла сохраняется. Таким образом, алкоголь извращает обратную связь в системе терморегуляции.

7.4 Нейлоновая ткань очень плохо пропускает воздух и водяные пары, поэтому пододежный слой воздуха быстро нагревается до температуры тела. Выделяющийся пот испаряется в то же пространство, и оно быстро насыщается водяными парами, что препятствует дальнейшему испарению пота. Всё это нарушает теплоотдачу конвекцией и испарением.

7.5 Сниженное поступление витамина D в организм ребёнка и недостаточное пребывание его на солнце приводит к нарушению всасывания ионов кальция из кишечника. Недостаток последнего способствует резкому повышению возбудимости центральной нервной системы, что служит причиной судорог. Кроме того, при недостатке витамина D нарушается окостенение и рост костей, наблюдается декальцификация и остеомаляция их с последующей деформацией.

7.6 В «слякотную»  погоду воздух содержит много паров воды, поэтому обладает большей теплопроводностью по сравнению с сухим воздухом. Во влажной атмосфере отдача тепла происходит быстрее, чем в сухой, в результате чего человек зябнет. Основные способы теплоотдачи – теплоизлучение, теплопроведение, конвекция, испарение при потто отделении.

7.7 При низкой температуре окружающей среды просвет кожных сосудов уменьшается, при высокой – увеличивается. Изменение просвета сосудов кожи связано с их основной терморегуляторной функцией.

8.  Мочеполовая система. Выделение.

8.1 У больной следует предположить острый цистит, т.е. воспаление стенки мочевого пузыря. Основными клиническими симптомами этого заболевания являются: болезненное мочеиспускание (дизурия), учащённое мочеиспускание (поллакиурия) и наличие гноя в моче (пиурия). Иногда к последней порции мочи примешивается несколько капель крови (терминальная гематурия), что лучше всего определяется пробой с тремя стаканами. Если во всех трёх стаканах моча имеет более или менее равномерную кровяную окраску, значит, гематурия почечного происхождения. Если кровь обнаруживается только в первом стакане, речь идёт о кровотечении из уретры (мочеиспускательного канала). Наличие крови в последнем стакане указывает на кровотечение из мочевого пузыря.

8.2 У юноши, по всей вероятности, острый гломерулонефрит, т.е. двустороннее воспаление почечной ткани, преимущественно клубочков. Это заболевание чаще всего возникает у молодых людей после стрептококковой инфекции и клинически проявляется олигурией, протеинурией, гематурией, цилиндрурией, отёками, артериальной гипертонией, нарушением функции почек. На заключительном этапе болезни появляются гиперазотемия и уремия. Больной должен быть обязательно госпитализирован. Ему необходимы постельный режим, ограничение приёма соли и жидкости и медикаментозное лечение (фуросемид, клофелин, допегит и др.).

8.3 У женщины следует предположить, по-видимому, левосторонний  острый пиелонефрит – воспаление почечной лоханки, её чашек и интерстициальной (межуточной) ткани вещества почки. Причиной этого заболевания является инфекция (кишечная палочка, энтерококки, стрептококки, стафилококки), попадающие в почку с током крови (гематогенно) или восходящим путём из уретры, мочевого пузыря или мочеточников (урогенно).

   Морфологически при этом заболевании обнаруживается катаральное, а затем гнойное или геморрагическое воспаление слизистой оболочки лоханки. Слизистая оболочка гиперемирована, иногда изъязвлена с наличием отдельных кровоизлияний, полость лоханки расширена. В строме почки имеется лейкоцитарная инфильтрация, могут быть микроабсцессы. В канальцах – дистрофические и некротические изменения эпителия, он  слущивается и забивает просветы канальцев.

    Острый пиелонефрит может осложняться некрозом сосочков пирамид с развитием острой почечной недостаточности. В результате слияния мелких абсцессов возникает карбункул почки. Воспаление часто переходит на окружающую почку клетчатку (паранефрит).

8.4 У спортсмена-лыжника следует предположить острое воспаление придатка яичка – левосторонний острый неспецифический эпидидимит. Это одно из самых частых заболеваний половых органов у мужчин. Помимо неспецифического эпидидимита, наблюдается также специфический эпидидимит (туберкулёзный, гонорейный, сифилитический, бруцеллёзный).

 8.5 У больного имеется типичная аденома предстательной железы, т.е. аденомиоматоз (доброкачественная опухоль) периуретральных желёз предстательной железы с последующим нарушением опорожнения мочевого пузыря. Это заболевание наиболее  часто (в 75% случаев) наблюдается у мужчин в возрасте 50-70 лет и протекает в 4 стадии:

      1) преклиническая;

      2) дизурия;

      3) неполная хроническая задержка мочи;

      4) парадоксальная ишурия (выделение мочи каплями из переполненного мочевого пузыря).

    Прежнее название – гипертрофия предстательной железы не соответствует существу и морфологической картине процесса. Прогноз для жизни благоприятный.

8.6 В данном случае следует думать о мастопатии – дисгормональном заболевании молочной железы, в основе которого лежит гиперпродукция эстрогенов. Определённое значение имеют многократные аборты, гинекологические заболевания, патология эндокринной системы (в первую очередь, щитовидной железы). По характеру поражения различают диффузную и узловую формы мастопатии. Характерна динамика симптомов, совпадающая с менструальным циклом.

     Однако при каждом уплотнении молочной железы необходимо исключить рак, который среди  злокачественных новообразований у женщин занимает первое место.

8.7 У больной предположительно может быть острый эндомиометрит – воспаление слизистой и мышечного слоёв матки септической этиологии. Это заболевание развивается, как правило, при нарушении целости тканей (после абортов, родов и т.д.). Основными возбудителями являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, хламидии, возбудитель газовой гангрены и др. При отсутствии лечения и неблагоприятных условиях возможны следующие осложнения: метрит – воспаление всех слоёв матки, параметрит – воспаление околоматочной клетчатки, пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза, сальпингит – воспаление маточных труб, разлитой перитонит – воспаление всей брюшины, сепсис – распространение инфекции по всему организму из местного очага.

9.  Эндокринная система.

9.1 У больного не сахарный диабет (несахарное мочеиспускание) – заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью антидиуретического гормона задней доли гипофиза – вазопрессина, и характеризующееся полиурией, полидипсией, низкой плотностью мочи, в которой отсутствует сахар.

     Для диагностики этого заболевания может быть полезной проба с питуитрином (гормональным препаратом, получаемым из задней доли гипофиза крупного рогатого скота или свиней), после введение которого отмечается значительное уменьшение диуреза.

9.2 У инженера-химика – акромегалия – заболевание, обусловленное избыточной продукцией соматотропина (гормона роста) передней доли гипофиза, и характеризующееся диспропорциональным ростом костей скелета, мягких тканей и внутренних органов (в детстве такая  гиперфункция приводит к развитию гигантизма).

      Причиной заболевания в большинстве случаев является аденома гипофиза (опухолевая форма заболевания) или поражение гипоталамо-гипофизарной системы.

9.3 Следует подумать в первую очередь о диффузном токсическом зобе (базедовой болезни, тиреотоксикозе), в основе которого лежит повышенная секреция щитовидной железы тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина), приводящая к нарушению функций различных органов и систем. Поэтому нужно обратить внимание на размеры щитовидной железы (нет ли её увеличения). Для уточнения диагноза необходимо назначить больной исследование функций щитовидной железы с радиоактивным йодом – J131. При этом отмечается ускоренное и повышенное поглощение его щитовидной железой. Радиоактивный йод (J131) используется для сканирования щитовидной железы – метода, который основан на определении пространственного распределения радиоактивного препарата в щитовидной железе. Сканирование позволяет установить активность различных отделов щитовидной железы, её расположение (особенно важен метод при загрудинном расположении щитовидной железы). Для определения размеров щитовидной железы и её структуры используется также метод ультразвуковой диагностики. Диагностическое значение повышение основного обмена, определяемого у больных диффузным токсическим зобом, в настоящее время свою ведущую роль утратило.

9.4 У больного, по-видимому, гипотиреоз (микседема) – заболевание, обусловленное недостаточным обеспечением органов и тканей тиреоидными гормонами (тироксином, трийодтиронином) щитовидной железой после выполнения на  ней операции. После подтверждения диагноза необходимо заместительная терапия препаратами щитовидной железы или синтетическими тиреоидными гормонами.

9.5 У больной – типичные симптомы сахарного диабета – заболевания, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью инсулина и характеризующегося грубым нарушением обмена углеводов с гипергликемией и глюкозурией, а также другими нарушениями обмена веществ. Поэтому для уточнения диагноза ей следует сделать анализы крови и мочи на сахар.

9.6 Гормон вилочковой железы – тимозин.

9.7 Под влиянием инсулина.

9.8 При сахарном диабете.

9.9 Описанное состояние называется акромегалией и вызвано гиперфункцией аденогипофиза, сопровождающейся избыточной выработкой гормона роста (СТГ).

9.10 Повышенное содержание глюкозы в крови у студентов после экзамена обусловлено эмоциональным стрессом, вызвавшим увеличение секреции адреналина мозговым веществом надпочечников. Адреналин усиливает расщепление гликогена в печени до глюкозы, способствуя повышению концентрации её в крови.

10.  Нервная система.

10.1 У больного был повреждён самый толстый нерв плечевого сплетения – лучевой нерв, который иннервирует мышцы-разгибатели на плече (трехглавую, локтевую), предплечье (поверхностные: длинный и короткий лучевые разгибатели запястья, разгибатели пальцев, мизинца, локтевой разгибатель запястья; глубокие: супинатор, длинную мышцу, отводящую большой палец кисти, короткий и длинный разгибатели большого пальца кисти, разгибатель указательного пальца), кожу задней поверхности плеча, предплечья, кожу латеральных отделов тыла кисти и тыльной поверхности двух с половиной пальцев, начиная с большого.

10.2 Мышечно-кожный нерв из плечевого сплетения, иннервирующий двуглавую и плечевую мышцы.

10.3 Бедренный нерв из поясничного сплетения, иннервирующий четырёхглавую мышцу бедра.

10.4 Диафрагмальный нерв из шейного сплетения и межрёберные нервы, иннервирующие наружные межрёберные мышцы.

10.5 Большой затылочный нерв, являющийся задней ветвью II-го шейного нерва, иннервирующий затылочную область головы, и малый затылочный нерв из шейного сплетения, иннервирующий кожу бокового отдела затылочной части.

10.6 Поперечного нерва шеи из шейного сплетения.

10.7 Задние ветви грудных нервов.

10.8 Срединного нерва из плечевого сплетения.

10.9 Повреждён  подмышечный нерв плечевого сплетения, не сокращается дельтовидная мышца.

10.10 Большеберцовый нерв, который является ветвью седалищного нерва.

10.11 Лицевого нерва, иннервирующего мимическую мускулатуру лица.

10.12 V пары – тройничного нерва, его верхнечелюстной (нижнечелюстной) ветвей.

10.13 Барабанной струны лицевого нерва, иннервирующей передние 2/3 языка, и язычной ветви языкоглоточного нерва, иннервирующего заднюю треть языка.

10.14 III пары – глазодвигательного нерва, иннервирующего мышцу, поднимающую верхнее веко и  медиальную прямую мышцу глаза.

10.15 Глазной ветви тройничного нерва.

10.16 Язычного нерва из третьей ветви тройничного нерва.

10.17 Нижнечелюстной ветви тройничного нерва.

10.18 VII пары – лицевого нерва, иннервирующего мимическую мускулатуру головы.

10.19 Блуждающего нерва (X пары черепных нервов).

10.20 Верхнечелюстной ветвью тройничного нерва (боль) и большим каменистым нервом лицевого нерва (слёзотечение).

10.21 У больной имеется невралгия тройничного нерва – заболевание, встречающееся чаще всех других невралгий среди лиц пожилого возраста. Характеризуется приступами жесточайшей боли в области нижней или верхней челюсти, как правило, с одной стороны. Особенно тяжело протекает невралгия тройничного нерва при одновременно возникающем на лице опоясывающем герпесе, что может привести к кератиту (воспалению роговицы глаза) и слепоте. Причины возникновения первичной невралгии тройничного нерва неясны. Она может быть вызвана инфекциями (малярией, гриппом и др.); порой возникает в результате заболевания придаточных полостей носа, зубов. Имеет значение конституциональная узость костных каналов и отверстий, через которые проходят ветви тройничного нерва. В этих условиях различные воздействие (простуда, охлаждение и др.) могут провоцировать возникновение невралгии.

10.22 У больного развился неврит левого лицевого нерва, приведший к периферическому параличу мимической мускулатуры левой половины лица. Данное заболевание чаще всего связано с переохлаждением. В этих случаях в результате спазма снабжающих нерв сосудов возникает его ишемия с последующим отёком и ущемлением нерва в лицевом (фаллопиевом) канале, открывающемся шилососцевидным отверстием. Подобные идиопатические параличи обычно развиваются остро и носят название паралича Ч. Белла.

10.23 У больной следует предположить вегетодистонию (вегетоневроз) – функциональное заболевание вегетативной нервной системы и одновременно внутренних органов. Одной из основных причин этого заболевания является лабильность и повышенная возбудимость вегетативной нервной системы, сдвиги симпатических и парасимпатических влияний в организме в сторону преобладания одной из этих систем. Лиц с преобладанием тонуса симпатической системы называют симпатикотониками, с преобладанием парасимпатической – ваготониками (парасимпатикотониками).

     Большое значение в возникновении вегетодистонии имеют психогенные и эмоциональные факторы, под влиянием которых усиливается повышенная возбудимость различных отделов вегетативной нервной системы и нервно-сосудистых аппаратов больного. В органах, иннервируемых вегетативной нервной системой, могут возникать функциональные расстройства, обозначаемые как неврозы, поскольку органических изменений ни в самой нервной системе, ни в органах не отмечается. Длительные функциональные изменения могут вести в последствии и к органическим нарушениям: гипертонической болезни, стенокардии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д.

      Течение вегетодистонии хроническое со склонностью к затиханию и обострению.

       В качестве лечения и профилактики больной можно рекомендовать устранение по возможности травмирующих факторов, внутренних конфликтов, перенапряжения в работе, укрепляющий режим: регулярный отдых, пребывание на свежем воздухе, водные процедуры по утрам, утренняя физическая зарядка, прогулка перед сном. Медикаментозное лечение: бромиды, малые дозы кофеина, тонизирующие средства. Запрещение курения и алкоголя.

10.24 В данном случае речь идёт об остром ангионевротическом отёке – приступообразно появляющемся ограниченном отёке кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек, развивающемся на почве нарушения вазомоторной иннервации. Впервые он был описан в 1882 году немецким терапевтом Генрихом Квинке (1842-1922) и называется отёком Г. Квинке (ангионевротический отёк, гигантская крапивница). Различают отёк Квинке аллергического и неаллергического генеза. Причиной возникновения аллергического отёка Квинке является ряд аллергенов (пищевых, лекарственных и т.д.). Неаллергический отёк Квинке – наследственное заболевание.

     В основе отёка Квинке лежит повышение тонуса парасимпатической системы, проявляющееся местным расширением капилляров и артериол с последующим увеличением их проницаемости. Заболевание встречается чаще у женщин в молодом возрасте после 20 лет.

10.25 Нарушена функция мозжечка.

11.  Органы чувств (сенсорные системы).

    11.1 Окулист поставил больному диагноз: гемералопия (Куринная слепота, ночная слепота), т.е. расстройство (нарушение) сумеречного зрения, неспособность видеть при слабом свете или в темноте.

     Как известно, аппарат (фоторецепторы) сумеречного зрения сетчатки глаза – палочки (их всего около 130 млн) содержит зрительный пурпур – родопсин, который играет важную роль в процессе адаптации глаза к темноте. Связь гемералопии с недостатком витамина А входит в состав родопсина. Последний на свету разлагается на ретинен (альдегид витамина А) и специфический белок, в темноте же происходит восстановление родопсина при непосредственном участии витамина А, что обеспечивает палочкам их функциональную способность.

Вот почему окулист назначил больному для лечения гемералопии витамин А.

11.2 У мальчика на фоне воспаления краёв век (простого блефарита) возник ячмень верхнего века правого глаза. Это заболевание представляет собой острое гнойное воспаление волосяного мешочка или сальной железы у корня ресницы века. Вызывается гноеродными микробами, чаще всего стафилококками. Нередко ячмень сочетается с блефаритом.

   В стадии начинающегося ячменя достаточно смазать кожу в месте инфильтрации 2-3 раза 70% спиртом или жёлтой ртутной мазью. В глаз закапывают 6-8 раз в день 30% раствор сульфацил-натрия (альбуцида) или растворы антибиотиков. Показано сухое тепло, ультровысокочастотная терапия. При абсцедировании ячменя тепловые процедуры противопоказаны. Внутрь назначают антибиотики, салицилаты. Выдавливание ячменя совершенно не допустимо, так как это может привести к развитию опасных осложнений: флегмоне глазницы, тромбофлебиту глазных вен, тромбозу сосудов головного мозга, гнойному менингиту, сепсису.

11.3 У больного по-видимому, имеется острый конъюнктивит – воспаление соединительнотканной оболочки (конъюнктивы) век и глазного яблока инфекционной этиологии. Это наиболее распространённое заболевание глаз. Составляет около одной трети глазных больных, обращающихся за медицинской помощью. Большая часть заболеваний конъюнктивитом объясняется тем, что конъюнктивальный мешок по своему анатомическому положению доступен всевозможным внешним влиянием, а сама конъюнктива обладает высокой реактивностью, легко реагируя на различные воздействия эндогенного и экзогенного характера. По этиологии конъюнктивы могут быть бактериальными, вирусными, аллергическими и развиваться при общих заболеваниях.

11.4 У студентки, вероятнее всего, серная пробка – скопление ушной серы в наружном слуховом проходе левого уха вследствие повышенной секреции расположенных в нём серных желёз. Как известно, в коже хрящевой части наружного слухового прохода находятся сальные и особого рода церуминозные железы, вырабатывающие ушную серу. При повышенной функции последних желёз в наружном слуховом проходе и образуются серные пробки. При попадании в ухо воды во время купания она разбухла, вызвав полную обтурацию (закупорку) наружного слухового прохода и резкое понижение слуха.

     Лечение: удаление пробки промыванием тёплой водой с помощью шприца Ж.Жане. Струю жидкости толчками направляют вдоль задней стенки слухового прохода, оттянув ушную раковину кверху и кзади. После отхождения пробки с жидкостью производят контрольную отоскопию.

11.5 Фурункулы кожи лица, особенно верхней губы и носа, крайне опасны для жизни вследствие того, что по венам лица через анастомозы по эмиссарным венам (венозным выпускникам) инфекция может проникнуть из очага гнойного воспаления в синусы твёрдой мозговой оболочки и вызвать гнойное осложнение – тромбофлебит с последующим развитием менингита и сепсиса. Именно эта опасность генерализации инфекции побудила врача назначить больному строгий постельный режим, антибиотики.

11.5 У автомеханика на фоне гипергидроза и зудящего дерматоза в подмышечных ямках возник гидраденит («сучье вымя») – острое гнойное воспаление апокриновых потовых подмышечных желёз справа. Возбудитель – стафилококки. Развитию воспаления способствует потливость, расчёсы, ссадины и ранения кожи при сбривании волос. Инфекция проникает вглубь по извилистым протокам потовых желёз.

11.6 Приведённая клиническая картина заболевания у водителя автомашины указывает на чесотку – паразитарное заболевание, характеризующееся ночным зудом, расчёсами, образованием на коже «чесоточных ходов». Возбудитель – чесоточный клещ. Заражение происходит от больного человека при прямом контакте или через предметы, находящиеся в его употреблении (постель, одежда и др.). Инкубационный период – 7-10 дней. Клинические проявления обусловлены внедрением оплодотворённой самки клеща в роговой слой эпидермиса, где она роет чесоточные ходы, в которых откладывает яйца. Через 2 недели, пройдя несколько стадий развития, из яиц возникают зрелые формы паразита, которые внедряются после оплодотворения в новые участки кожи.

    Чтобы вылечить больного чесоткой, достаточно уничтожить клеща и его яйца с помощью местных средств. Никакого общего лечения здесь не требуется. Наружное лечение проводит средний медицинский персонал, который обязан правильно осуществлять тщательную обработку больного в соответствии с назначенным врачом методом лечения.

11.7 Описанная клиническая картина очень типична для псориаза (чешуйчатого лишая). Псориаз – хроническое рецидивирующее заболевание кожи с мономорфными папулёзными (узелковыми) высыпаниями. Наблюдается у лиц обоего пола в любом возрасте, неконтагиозно. Распространённость этого заболевания очень высока: оно регистрируется у 2-5% населения нашей планеты.

     Этиология и патогенез псориаза окончательно не выявлены. Считается, что чешуйчатый лишай обусловлен генетически. Одним из ведущих звеньев в его патогенезе являются иммунные нарушения.

    Для псориатических высыпаний (папул, бляшек) характерна триада симптомов (феноменов): стераинового пятна, терминальной плёнки и кровяной росы.

    В развитии заболевания выделяют три стадии: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую. Прогрессирующая стадия характеризуется появлением новых свежих элементов с периферическим ростом. В последнее время отмечается увеличение количества больных, жалующихся на зуд в этом периоде заболевания. В стационарной стадии псориатические бляшки длительное время остаются без изменений и новых высыпаний не возникает. Зуд стихает. В регрессирующей стадии бляшки становятся более плоскими, шелушение уменьшается, окраска  бледнеет, затем бляшки исчезают, оставляя лёгкую пигментацию кожи.