Поликлиника. СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (РЕБЕНКА)
методическая разработка на тему

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (РЕБЕНКА)

Название медицинской организации _____________________________________________

Дата и время поступления __________________

Дата и время выписки _____________________

Отделение ___________________________________ палата ______________________

Переведен в отделение __________________________Проведено койко-дней ________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови ____________________ Резус-принадлежность ________________________

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Пол ___________ Возраст _________(полных лет, для детей: до года месяцев, до 1-го месяца дней)

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

Адрес: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(указать для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес и № телефона родственников)

Место учебы ______________________________________________________________; название детского дошкольного учреждения  ____________________________________

для инвалидов род и группа инвалидности _________________________________

Кем направлен больной _______________________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям через ______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) ____________________________________________________________________________

Врачебный диагноз ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жалобы ребёнка при поступлении: _____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез настоящего заболевания:

Когда заболел ребёнок______________________________________________________________________

Симптомы в начале заболевания ________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Когда обратились к врачу_____________________________________________________

Лечение до поступления в стационар, его эффективность ___________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Динамика заболевания_______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Амбулаторное обследование __________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Акушерский анамнез:

Ребёнок от________ беременности, ________ родов.

Состояла на учёте в женской консультации (не состояла).

Течение настоящей беременности: (без особенностей, гестозы, угроза прерывания,  анемия, перенесенные заболевания, их сроки) _________________________________

чем закончились предыдущие беременности: (рождение ребёнка, мед. аборт, выкидыш, мертворожденный) _________________________________________________________

Вредные привычки во время беременности: (отрицает, алкоголь, курение, наркотики)

Профессиональные вредности________________________________________________

Проживание в экологически неблагоприятной местности___________________________

Роды в срок (преждевременные на сроке ____________), физиологические/оперативные.

Их продолжительность _________________________. Осложнения в родах со стороны матери ______________________________________________________________________

Ребёнок закричал ___________, крик громкий (слабый), оценка по шкале Апгар ______,

Вес при рождении _____, рост _____, окружность головы ____, окружность груди _____.

Приложен к груди ______, сосал активно (вяло), пуповинный остаток отпал на ___ сутки,

БЦЖ ___________________________________________________________________

Осложнения в родах со стороны ребёнка_____________________________________

____________________________________________________________________________

Врождённые уродства и пороки развития________________________________________

____________________________________________________________________________

Выписан из роддома на ____________ сутки.

Анамнез жизни:

Течение периода новорождённости:

Без особенностей

Физиологическая желтуха_____________________ Заболевания кожи________________

Заболевания пупочной ранки ____________________ Прочие заболевания __________________________

Психомоторное развитие ребёнка на 1-ом году жизни:

Голову держит ____________, сидит ______________, ходит самостоятельно__________

Навыки______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Речевое развитие _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Прибавка веса на 1-ом году жизни __________________, вес в 1 год _______________

Характер вскармливания на 1-ом году жизни: естественное, смешанное ______________

Искусственное (какими смесями)_______________________________________________

причины перевода на раннее искусственное (смешанное) вскармливание

гипогалактия (лечение получала, не получала) _________________________________

отказ ребёнка от груди

нежелание матери кормить ребёнка

неполноценность грудного молока

прочее_______________________________________________________________________

Сроки введения пищевых добавок и прикормов: по возрасту (не соблюдались) _________

____________________________________________________________________________

Реакция на введение молочных смесей, продуктов _________________________________

Витамин Д для профилактики (лечения) рахита получал, не получал, сроки и длительность ведения ________________________________________________________

Профилактические прививки:

По возрасту.

Индивидуальный график (причина)______________________________________________

____________________________________________________________________________

не привит (причина)___________________________________________________________

реакция на прививки___________________________________________________________

реакция Манту _______________________________________________________________

Первые зубы прорезались в ________, количество зубов в настоящее время ___________.

Перенесенные заболевания на 1-ом году жизни:

Не болел до настоящего поступления

частые ОРВИ ________________________ Бронхит ________________________________

Острая пневмония ______________________

Инфекционные заболевания _________________________

Желудочно-кишечные инфекции ___________________ Анемия__________________________________

Аллергический диатез _____________________

Дисбактериоз кишечника __________________________

Хронические расстройства питания _______________________

Травмы ___________________________

Операции _______________________________________

Прочее __________________________________

"Д" наблюдение узкими специалистами на 1-ом году жизни:

невропатолог ________________________________________________________________

ортопед _____________________________________________________________________

хирург ______________________________________________________________________

прочие ____________________________________________________________________

Перенесенные заболевания после 1 года:

Инфекционные_______________________________________________________________

Травмы _____________________________________________________________________

Операции ___________________________________________________________________

Диспансерный учёт ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Гемотрансфузии,   переливание   крови,   кровезаменителей, реакции_________________

_____________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: не отягощён

Лекарственная аллергия________________________________________________________

Пищевая ____________________________________________________________________

Острые аллергические peaкции _________________________________________________

Прочие ______________________________________________________________________

Генеалогический анамнез ______________________________________________________

____________________________________________________________________________

Материально-бытовые условия ___________________________________________

____________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез __________________________________________________

____________________________________________________________________________

Данные осмотра и объективного исследования:

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует________________________________________

2. Поведение: адекватное, неадекватное__________________________________________

3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее__________________________________________________________________

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное_________________________

5. Рост_____6. Вес______ 7. Индекс массы тела __________8. Температура_________

9. Состояние кожи и слизистых:

     -Тургор, влажность_________________________________________________________________

     -Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)___________________________

     -Дефекты: пролежни    ДА    НЕТ  _______   отеки   ДА   НЕТ  ____________

    -Лимфатические узлы (увеличены, не увеличены)___________________________

10. Костно-мышечная система:

    -Деформация скелета   ДА   НЕТ  ___________________________________________

    -Деформация суставов   ДА   НЕТ  __________________________________________

    -Атрофия мышц   ДА   НЕТ  _______________________________________________

    -Мышечная сила_________________________________________________________

11. Дыхательная система:

    -Изменение голоса   ДА   НЕТ  ____________________________________

    -ЧДД _______    Дыхание ритмичное   ДА   НЕТ  _____________________________

    -Дыхание глубокое или поверхностное (подчеркнуть)________________________

    -Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, отсутствует

    Экскурсия грудной клетки:

    -Симметричность   ДА   НЕТ  ____________________________________

    -Кашель   ДА   НЕТ  __________________ Мокрота  ДА   НЕТ  __________________

    -Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая ______________

    -Запах (специфичный)   ДА   НЕТ  _________________________________________

   Аускультация легких:

    -Дыхание (везикулярное, жесткое)__________________________________________

    -Хрипы (наличие, отсутствие)______________________________________________

12. Сердечно-сосудистая система:

    -Пульс (частота, напряжение, наполнение, ритм, симметричность)_______________

        -ЧСС_____________  Дефицит пульса__________________

   Аускультация сердца:

    -Тоны: ясные, приглушенные, глухие________________________________________

    -Шумы: наличие, отсутствие_______________________________________________

    -Аритмия   ДА   НЕТ  _____________________________________________________

13. Желудочно-кишечный тракт:

    -Аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен)_________________________

    -Глотание (нормальное, затрудненное)_______________________________________

    -Съемные зубные протезы   ДА  НЕТ  

    -Язык (обложен)   ДА   НЕТ  _______________________________________________

    -Рвота   ДА   НЕТ  ________________________________________________________

    -Характер рвотных масс___________________________________________________

    -Стул (оформлен, запоры, диарея, недержание)________________________________

    -Примеси (кровь, слизь, гной)______________________________________________

   Живот:

    -Обычной формы_________________________________________________________

    -Увеличен в объеме (метеоризм, асцит)______________________________________

    -Ассиметричен   ДА   НЕТ  ________________________________________________

    -Болезненность при пальпации  ДА   НЕТ  ___________________________________

    -Напряжен  НЕТ  _________________________________________________________

    -Аускультация живота_____________________________________________________

14. Мочевыделительная система

    -Мочеиспускание (подчеркнуть): свободное, затрудненно, болезненное, учащено

    -Цвет мочи (подчеркнуть): обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев,  «пива»)____________

    -Прозрачность   ДА   НЕТ  _________________________________________________

    -Пальпация почек, поколачивание по поясничной области______________________

15. Эндокринная система:

    -Характер оволосения (подчеркнуть): мужской, женский_______________________

    -Распределение подкожно-жировой клетчатки (подчеркнуть): мужское, женское

    -Видимое увеличение щитовидной железы   ДА   НЕТ  _________________________

    -Признаки акромегалии   ДА   НЕТ  ________________________________________

    -Гинекомастия   ДА   НЕТ  ________________________________________________

16. Нервная система:

    -Сон (нормальный, бессонница, беспокойный)________________________________

    -Тремор   ДА   НЕТ  ______________________________________________________

    -Нарушение походки   ДА   НЕТ  ___________________________________________

    -Парезы, параличи   ДА   НЕТ  _____________________________________________

    -Глазные рефлексы_______________________________________________________

    -Сухожильные рефлексы (нормальные, патологические)_______________________

    -Чувствительность (сохранена, нарушена)___________________________________

17. Половая (репродуктивная) система:

    -Половые органы (наружный осмотр)________________________________________

    -Молочные железы: Размеры_______________ Асимметрия   ДА   НЕТ  __________

    -Деформация   ДА   НЕТ _________ Выделения из соска   ДА   НЕТ  _____________

СЕСТРИНСКИЙ АНАЛИЗ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ДАННЫХ

 СЕСТРИНСКИЙ АНАЛИЗ ФАРМАКОТЕРАПИИ

СЕСТРИНСКИЙ ЭПИКРИЗ

Наблюдал(а) за пациентом (Ф.И.О., возраст)_________________________________

______________________________________________________________________

страдающим (врачебный диагноз)__________________________________________

______________________________________________________________________

Выполнены следующие манипуляции по уходу:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

За время наблюдения и ухода состояние пациента_______________________________

Улучшение (или ухудшение) связано с:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации по профилактике обострения заболевания:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации пациенту по самоуходу:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации родственникам пациента по уходу за ним:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________