оториноларингология
учебно-методический материал на тему

Методы исследования носа и околоносовых пазух

Обследование пациента начинают с выявления жалоб и анамнеза, затем проводят объективное исследование.

При сборе анамнеза необходимо выяснить причину заболевания, особенности его течения до обращения за помощью. Особое внимание нужно уделить эпидемиологическому, аллергологическому анамнезу, вопросам наследственности. Необходимо учесть психологические и социальные проблемы пациента.

Обследование больных производят в специально обору- дованом кабинете, защищенном от яркого солнечного света. Пациента располагают на стуле рядом с инструментальным столиком справа от источника света. Исследующий садится в специальное кресло напротив пациента, надевает на голову лобный рефлектор и придает ему рабочее положение для освещения области носа пучком отраженного света (рис. 5). В последнее время получают распространение приборы и приспособления с автономным источником света, позволяющим производить осмотр пациента в любых условиях.

Наружный осмотр носа позволяет судить об отклонениях от обычной формы, изменении окраски кожи, наличии патологических элементов.

При пальпации можно выявить припухлость мягких тканей, крепитацию, подвижность костей, флюктуацию и другие изменения.

Для осмотра преддверия носа необходимо положить правую руку на голову пациента и большим пальцем приподнять кончик носа, освещая лобным рефлектором область ноздрей. При этом оценивается состояние внутренней поверхности крыльев носа, передней части носовой перегородки и частично носовых ходов.

Переднюю риноскопию производят с помощью носового зеркала (или ушной воронки у грудных детей) (рис. 6). Во время осмотра обращают внимание на состояние носовых раковин, форму перегородки, цвет слизистой, наличие отделяемого в носовых ходах. В некоторых случаях процедура бывает затруднена в связи с избытком слизи, гноя или корок. При этом необходимо удалить содержимое высмаркиванием, поочередно закрывая каждую ноздрю для предупреждения внесения инфекции в среднее ухо и околоносовые пазухи. Если этого недостаточно, можно провести туалет носа с помощью резинового баллончика или электроотсоса.

Заднюю риноскопию производят с помощью носоглоточного зеркала и шпателя.

Это позволяет осмотреть носоглотку, хоаны, устья слуховых труб, сошник, задние концы носовых раковин. Задняя риноскопия не всегда удается у пациентов с повышенным рвотным рефлексом и у детей раннего возраста. Для снятия рвотного рефлекса используют анестезирующие средства (лидокаин, 2% раствор дикаина). В последнее время для осмотра носовых ходов, задних отделов полости носа применяют эндоскопическую технику.

Дыхательная функция проверяется с помощью пробы Воячека. Для ее выполнения просят пациента закрыть одну ноздрю, а к другой подносят небольшой кусочек пушистой ваты. В процессе дыхания пациента определяют проходимость носовых ходов. Дыхание может быть свободным, затрудненным или отсутствовать. Более точные данные можно получить с помощью ринопневмометра, измеряющего водным манометром давление в полости носа при принудительной подаче и отсасывании воздуха.

Обонятельная функция исследуется с помощью четырех стандартных растворов в порядке увеличения силы запахов. При этом определяют степень понижения обоняния:

1. я        степень — 0,5% раствор уксусной кислоты — слабый запах;
2. я        степень — чистый винный спирт — средний запах;
3. я        степень — настойка валерианы — сильный запах;
4. я        степень — нашатырный спирт — ультрасильный запах.

Флаконы с исследуемыми растворами должны быть одинаковой формы и размеров. Возможно выполнение обследования с помощью обонятельной шкалы из девяти пахучих веществ, расположенных в порядке усиления запаха и воздействующих не только на обонятельный, но на чувствительный и вкусовой рецепторы. Для качественно-ко-

личественного исследования обонятельной функции применяются ольфактометры различной модификации, с помощью которых можно получить более объективные данные. Для обследования детей дошкольного возраста используют ватные шарики, предварительно смоченные ароматической жидкостью, запах которой знаком ребенку — лимона, цветов, ванилина, кофе и т. д.

Бактериологическое исследование полости носа производится при наличии острого воспалительного процесса гнойного характера или при подозрении на дифтерию носа.

Биопсия — микроскопическое исследование прижизненно удаленных кусочков ткани — осуществляется с диагностической целью при воспалительных, гиперпластических и опухолевых процессах. Удаленный кусочек ткани погружают в 10% раствор формалина или 96% спирт и отправляют в патологоанатомическое отделение.

Электрофотографирование полости носа является объективным документирующим методом и находит все более широкое применение. Этот метод эффективен для ранней диагностики и динамического наблюдения. Особую ценность представляет электрофотографирование операционными микроскопами с фотоприставкой. Это позволяет получить фотодокументацию всех этапов хирургического вмешательства.

Исследование околоносовых пазух начинают с осмотра и пальпации мягких тканей лица. При этом определяют наличие припухлости, деформации, болезненных участков.

Рентгенологическое исследование околоносовых пазух является наиболее распространенным и диагностически ценным. Общее представление о состоянии пазух можно получить, выполнив обзорный снимок в носоподбородочной проекции. Для уточнения характера патологического процесса используют и другие проекции: лобноносовую, боковую, аксиальную. В случае необходимости производят введение контрастирующих веществ в пазуху (йодлипол). Состояние пазух оценивают по интенсивности их затемнения, которое не должно превышать степень затемнения глазниц.

Компьютерная томография дает возможность более точно выявить патологические процессы и их распространенность.

Ультразвуковое исследование околоносовых пазух рассматривается как вспомогательный метод.

Диафаноскопия представляет собой просвечивание пазух в темной комнате с помощью специальной электрической лампочки. Целесообразно использование этого метода для контроля динамики патологического процесса.

Пункционный метод является ценной лечебно-диагно- стической процедурой, выполняемой врачом. Пунктиро- вание верхнечелюстной пазухи производится через нижний носовой ход в следующем порядке (рис. 8):

- анестезия слизистой нижнего носового хода 2% раствором дикаина или лидокаина;

- анемизация слизистой оболочки среднего носового хода с помощью металлического зонда с ватой, пропитанной 0,1% раствора адреналина;

- введение иглы Куликовского или специального троакара в свод нижнего носового хода в направлении латерального угла глазницы для прокола медиальной стенки пазухи;

- отсасывание содержимого пазухи стерильным шприцем для исследования на флору и чувствительность к антибиотикам, определения характера содержимого;

- промывание пазухи дезинфицирующим раствором с помощью шприца Жане;

- введение в пазуху лекарственных препаратов (растворов антибиотиков, диоксидина, иодинола, гидрокортизона, протаргола, ферментов и т. д.);

- осведомление больного о том, что в течение 30 минут необходимо полежать на соответствующем боку, не отсмаркиваясь.

При необходимости повторных пункций через иглу вводят полиэтиленовую трубку, которую фиксируют и используют для дальнейших промываний. Пункции решетчатых пазух производят специальными иглами. Для исследования лобной пазухи чаще применяют трепанопункцию.

Эндомикроскопия носа и околоносовых пазух с применением оптических систем визуального контроля, жестких и гибких эндоскопов, микроскопов является наиболее информативным современным методом и существенно расширяет горизонты диагностики и хирургических возможностей ринологии.

Методы исследования глотки

Исследование глотки начинают со сбора анамнеза, уточнения субъективных ощущений и нарушения физиологических функций.

Наружный осмотр проводят, обращая внимание на выражение лица, цвет кожных покровов, состояние подчелюстной области. При пальпации подчелюстных лимфоузлов и области шеи необходимо слегка наклонить голову обследуемого и обратить внимание на размеры, количество, болезненность и подвижность лимфатических узлов.

Исследование носоглотки (эпифарингоскопия) обычно выполняется лор-врачом, но фельдшер также должен быть знаком с этой манипуляцией.

Цель исследования: определение состояния слизистой оболочки носоглотки, устья слуховых труб, размеров аденоидов.

Необходимое оснащение: источник света, лобный рефлектор, носоглоточное зеркало, спиртовка.

В норме сошник расположен по средней линии, хоаны свободны, задние концы носовых раковин не выходят за их пределы. Слизистая оболочка розовая, гладкая, на боковых стенках определяются устья слуховых труб. Аде- ноиды находятся на задневерхней стенке носоглотки и не доходят до верхнего края сошника.

Методика выполнения процедуры аналогична проведению задней риноскопии.

Исследование ротоглотки (мезофарингоскопия) является важной диагностической манипуляцией, которая обязательно должна быть освоена фельдшером.

Цель исследования: определить состояние полости рта, небных миндалин и задней стенки глотки.

Необходимое оснащение: источник света, лобный рефлектор, лоток, шпатель.

В норме слизистая оболочка мягкого неба, язычка, передних и задних дужек гладкая, розовая, дужки конту- рируются. Размеры миндалин определяют, мысленно разделив пространство между серединой небной дужки и серединой языка на три части. Миндалина в норме плотная, гладкая, розовая. Содержимое лакун при отсутствии воспалительного процесса скудное или отсутствует. Задняя стенка глотки розовая, ровная, влажная.

Пальцевое исследование носоглотки (рис. 16) проводится для определения размеров аденоидов у детей дошкольного возраста в тех случаях, когда в связи с негативным поведением ребенка не возможен осмотр носоглоточным зеркалом. Процедура выполняется врачом, помощник крепко фиксирует руки, ноги и голову ребенка.

Подготовка рук — вымыть, осушить, обработать спиртом, надеть перчатки.

Подготовка пациента — процедура выполняется натощак или через три часа после еды.

Выполнение процедуры:

- стать позади пациента, справа от него;

- левой рукой фиксировать голову ребенка, прижать к себе;

- указательным пальцем левой руки прижать щеку ребенка между челюстями (для обеспечения открывания рта и во избежание травмы);

- указательный палец правой руки ввести в носоглотку по задней стенке и быстро обследовать аденоиды, хоаны, боковые стенки носоглотки;

- спросить пациента о самочувствии;

- снять перчатки, вымыть и осушить руки;

- сделать запись о результатах обследования.

Исследование гортаноглотки (гипофарингоскопия) производится лор-врачом с целью определения состояния слизистой и наличия препятствии для осуществления функций. Фельдшер должен быть знаком с этой методикой на случай экстремальной ситуации (подозрение на инородное тело, заглоточный абсцесс и другое).

Необходимое оснащение: источник света, лобный рефлектор, гортанное зеркало, спиртовка, салфетка.

В норме слизистая оболочка гортаноглотки розовая, гладкая. На корне языка расположена язычная миндалина. Надгортанник выглядит в виде лепестка бледно-ро- зового цвета. Между надгортанником и корнем языка расположены складки. По бокам от гортани видны углубления — грушевидные синусы.

Бактериологическое исследование глотки показано при наличии воспалительных процессов различной этиологии. Процедура выполняется средним медицинским работником.

Цель исследования: получение материала для исследования на флору и чувствительность к антибиотикам.

Необходимое оснащение: источник света, лобный рефлектор, пробирка со стерильным ватным тампоном, спиртовка, лоток, шпатель.

Рентгенологическое исследование глотки производится в боковой проекции в состоянии максимального разгибания головы.

На электрорентгенограммах четко выявляется структура мягких тканей.

При рентгенокинографии получают большое количество кинокадров для диагностики дефектов речи.

Рентгеноангиография используется для диагностики опухолей носоглотки.

Методы исследования гортани. 

Перед началом исследования необходимо собрать подробные сведения о признаках нарушения функции органов, обстоятельствах, при которых возникло заболевание, особенностях его течения.

Обследование гортани начинают с осмотра и пальпации и хрящей гортани, и мягких тканей шеи. При наружном осмотре необходимо установить форму гортани, при пальпации определить хрящи, их подвижность, наличие болезненности, крепитации.

Непрямая ларингоскопия  выполняется обычно врачом, но должна быть освоена фельдшером на случай экстремальной ситуации (стеноз гортани, инородное тело).

Цель исследования: определить состояние отделов гортани.

Необходимое оснащение: источник света, лобный рефлектор, гортанное зеркало, спиртовка, салфетка.

Исследование проводится аналогично гипофарингоскопии. Голосовые складки перламутрово-серого цвета хорошо видны при глубоком вдохе. Между голосовыми и вестибулярными складками расположены гортанные желудочки. Спереди определяются два бугорка черпаловидных хрящей.

Прямая ларингоскопия производится только врачом с помощью ларингоскопа при невозможности выполнить непрямую ларингоскопию или при необходимости провести хирургическое вмешательство. При этом определяют ширину голосовой щели, цвет слизистой оболочки и голосовых складок, подвижность элементов гортани.

Микроларингоскопия получает широкое распространение в последнее время. Производится она под общим внутривенным наркозом. Пациента укладывают на спину, отводят голову назад, фиксируют ларингоскоп на груди посредством специального устройства. При этом руки врача свободны для микрохирургических вмешательств, которые производят с помощью набора инструментов.

К другим методам исследования гортани относятся: стробоскопия, дающая представление о движении голосовых складок, рентгенография, томография, эндоскопия с помощью стекловолоконной оптики, эндофотографирование.

Исследование слухового анализатора

Исследование слуха начинают со сбора анамнеза, затем проводят наружный осмотр и пальпацию, отоскопию и функциональные исследования уха. Осмотр уха следует проводить после обследования носа и глотки.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на следующие жалобы:

• боли в ушах, локализацию и характер;
• наличие отделяемого, корочек, мокнутья;
• зуд в наружном слуховом проходе;
• «заложенность» ушей, снижение слуха, глухоту;
• шум в ушах, ощущение переливающейся жидкости и т.д.;
• ухудшение общего состояния, головную боль, повышение температуры.

Необходимо уточнить длительность настоящего заболевания; состояние полости носа и носоглотки.

Проведение отоскопии

Цель исследования: определение состояния наружного слухового прохода и барабанной перепонки.

Необходимое оснащение: источник света, лобный рефлектор, ушная воронка (отоскоп), ушной зонд, вата, вазелиновое масло.

Проведению отоскопии предшествует осмотр ушной раковины, осмотр и пальпация заушной области. Затем следует выпрямить наружный слуховой проход, для чего оттянуть ушную раковину у взрослых назад и кверху, у грудных детей — назад и книзу. Необходимо оценить состояние кожи наружного слухового прохода, обратить внимание на его содержимое (сера, гнойное отделяемое, инородное тело). При осмотре барабанной перепонки оценить ее положение и цвет, выявить опознавательные признаки: рукоятку молоточка, наружный отросток, световой конус, переднюю и заднюю складку.

Исследование слуховой функции производится с помощью шёпотной, разговорной речи, набора камертонов и аудиометрии.

Исследование слуховой функции шёпотной и разговорной речью не представляет сложности для персонала и пациента и может быть использовано средним медицинским работником для получения представления о состоянии слуха у обследуемого.

При исследовании необходимо соблюдать следующие условия:

• помещение должно быть звукоизолирующим;
• необходимо соблюдать полную тишину;
• длина комнаты должна быть не менее 6 метров.

В норме человек слышит шёпотную речь на расстоянии 6 метров, разговорную — 20 метров. Проверку производят с помощью набора слов из специальной таблицы Воячека, чередуя слова с низкими звуками: море, мороз, нора, окно, со словами с высокими звуками: чаша, дача, заказ, чай и т.д. На практике иногда используют двойные числительные. Произносить слова шёпотом следует, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха. Начинают исследование со здорового или лучше слышащего уха на расстоянии 6 метров. Если пациент предъявляет жалобы на резкое снижение слуха, необходимо стать рядом с обследуемым, постепенно увеличивая расстояние.

Исследование слуховой функции камертонами

В практической деятельности чаще всего используют камертоны с низким звуком — 128 Гц и высоким звуком — 2048 Гц. С помощью камертонов определяют воздушную и костную проводимость.

Для определения воздушной проводимости звучащий камертон подносят к отверстию наружного слухового прохода. Для определения костной проводимости звуча щий камертон ставят на темя или сосцевидный отросток. При нормальном слухе воздушная проводимость больше костной.

Дифференциальная диагностика между заболеваниями звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов проводится камертоном С-128 при помощи следующих опытов.

Опыт Ринне (сравнение костной и воздушной проводимости).

Звучащий камертон ставят на сосцевидный отросток. Когда пациент перестает слышать звук, камертон подносят к ушной раковине. В норме через кость звук воспринимается примерно 45 секунд, через воздух — 90 секунд.

Опыт Ринне положительный (R+) в норме и при поражении звуковоспринимающего аппарата. Опыт Ринне отрицательный при поражении звукопроводящего аппарата.

Опыт Вебера (латерализация звука). Звучащий камертон ставят на темя пациента и просят сказать, каким ухом он лучше слышит. При нормальном слухе или одинаковом поражении звук воспринимается с равной громкостью. При поражении звукопроводящего аппарата (серная пробка, перфорация барабанной перепонки) лучше слышит больное ухо, так как на него не воздействует маскирующий звуковой фон. При поражении звуковоспринимающего аппарата лучше слышит здоровое ухо. Результат опыта обозначается стрелкой в сторону латерализации (W).

Опыт Швабаха проводится с целью сравнения костной проводимости здорового и больного уха. В норме костная проводимость обоих ушей совпадает, разница может быть в 2—4 секунды. Такой опыт Швабаха обозначается как «норма» (N). Звучащий камертон ставят на сосцевидный отросток здорового уха и определяют время звучания, а затем повторяют то же на больном ухе и сравнивают результаты. При заболевании звуковоспринимающего аппарата длительность восприятия звука укорачивается (кондуктивный тип поражения), при поражении звукопроводящего — удлиняется (нейросенсорный тип поражения).

Результаты, полученные при исследовании слуховой функции речевым и камертональным способами, заносят в слуховой (акуметрический паспорт):

AD (правое ухо) 6 м        +        Т        =        (или        удлин.        сек)

Ш.р. (P.p.) R W Sch AS (левое ухо) б м        + J,        = (или укороч. сек)

С помощью камертона С 2048 определяется способность уха к восприятию высоких частот. Снижение этой способности отмечается в пожилом возрасте и при поражении звуковоспринимающего аппарата.

Исследование слуха с помощью аудиометра

Исследование слуховой функции с помощью электроакустической аппаратуры дает возможность дозировать силу звукового раздражения, измерять ее в децибелах, исследовать слух при резко выраженной тугоухости, проводить различные диагностические тесты.

Аудиометрия проводится в звукоизолирующей камере. Звуки различной частоты подаются в наушники (исследование воздушной проводимости) или на сосцевидный отросток (костная проводимость), при этом громкость звука увеличивается. Пациент нажимает кнопку прибора в тот момент, когда начинает слышать звук. Полученные данные фиксируют в виде графика — аудиаграммы, на которой громкость звука в децибелах отмечается на верти кальной оси, а частота колебаний в герцах — на горизонтальной. Аудиометрия является ценным диагностическим методом.

Исследование вестибулярного анализатора

Исследование вестибулярной функции выполняется для проведения дифференциальной диагностики заболеваний внутреннего уха, мозжечка и головного мозга, а также для решения вопроса о трудоустройстве на некоторые виды работ. Исследование включает данные анамнеза, выявление сенсорных, вегетативных и соматоанимальных признаков и проведение специальных проб.

При наличии сенсорных проявлений диагностическим признаком поражения вестибулярного аппарата будет усиление головокружения при перемене положения головы, возникновение рвоты вне зависимости от приема пищи и отсутствие облегчения после нее отмечается при поражении лабиринта.

Для диагностики вегетативных реакций проводятся исследование частоты пульса и дыхания, измерение артериального давления, проверка дермографизма, температуры кожи, потоотделения и т. д.

К наиболее тяжелым проявлениям поражения вестибулярного аппарата относятся соматоанимальные реакции, которые выражаются в нарушении равновесия, координации движений, появлении нистагма. Для дифференциальной диагностики поражений вестибулярного анализатора периферического и центрального происхождения проводят статокинетические пробы (пальценосовая, поза Ромберга, указательная и другое) и исследование нистагма.

Спонтанный нистагм может быть обнаружен при отведении глаз больного в сторону. Для определения состояния вестибулярной функции используются специальные пробы, которые дают возможность вызвать нистагм искусственно.

Широко используются три пробы: вращательная, калорическая и прессорная.

Вращательная проба проводится для определения степени возбуждения вестибулярного аппарата. Во время вращения происходит перемещение эн до лимфы, после остановки по энерции продолжается ее движение. При проведении пробы необходимо выполнить следующее:

• усадить пациента в специальное вращающееся кресло Барани;
• попросить закрыть глаза и опустить голову на 30°;
• произвести 10 оборотов за 20 секунд;
• резко остановить кресло, попросить выпрямить голову и открыть глаза;
• предложить посмотреть на палец в сторону, противоположную вращению.

Появившийся нистагм продолжается в норме 30-35 сек. В зависимости от степени реакции решается вопрос о пригодности пациента к определенным видам работ.

Проба Воячека — двойная вращательная проба, с помощью которой проверяется состояние отолитового аппарата и полукружных каналов. Для ее проведения следует:

• посадить пациента в кресло Барани, попросить закрыть глаза и наклониться вперед под углом 90°;
• сделать 5 оборотов за 10 секунд, остановить кресло;
• попросить пациента открыть глаза и резко выпрямиться.

Оценка проводится по степени выраженности поствра- щательной реакции — от нулевой степени при отсутствии реакции до третьей степени — реакция в виде рвоты, падения, коллапса. При наличии признаков раздражения вегетативного аппарата проведение этой пробы противопоказано.

Калорическая проба проводится с целью исследования каждого лабиринта в отдельности. Проба основана на перемещении эндолимфы в полукружных каналах под влиянием искусственного согревания или охлаждения. Проводить пробу необходимо в следующем порядке:

• ввести в здоровое ухо с помощью шприца Жане 200 мл теплой воды 43 °С, определить продолжительность нистагма в секундах;
• ввести в то же ухо 200 мл холодной воды 18 °С и подсчитать продолжительность нистагма;
• повторить те же манипуляции на больном ухе.

По полученным данным судят о возбуждении или угнетении функции лабиринта. Отсутствие нистагма после пробы может указывать на потерю возбудимости вестибулярного аппарата.

Следует принять во внимание, что в случае необходимости вместо воды используются растворы антисептических препаратов.

Прессорная (фистульная) проба проводится с целью выявления свища (фистулы) в костной стенке лабиринта при хронических гнойных процессах. Проба проводится с помощью резинового баллончика. Нагнетение воздуха в наружный слуховой проход и разрежение вызывают возникновение нистагма при наличии фистулы. Пробу можно проводить путем надавливания на козелок пальцем. Положительная фистульная проба является важным диагностическим признаком, требует проведения дополнительного обследования и оперативного вмешательства.