МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ЛЮБЕРЕЦКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Практического  занятия

Тема: «Антигипертензивные лекарственные средства»

МДК 01.01 Лекарствоведение

ПМ 01 Организация деятельности аптеки

Для специальности СПО 33. 02.01 Фармация

Базовый уровень образования

Люберцы 2015

Методическая разработка  подготовлена на основе Федерального государственного образовательного стандарта  по специальности СПО 33. 02.01 «Фармация», базовый уровень образования. Методическая разработка предназначена для преподавателей отделения фармация.

Организация разработчик ГБОУ СПО «Люберецкий медицинский колледж»

Разработчик: преподаватель ГБОУ СПО «Люберецкий медицинский колледж»Тейге С.В.

Рецензенты: преподаватель первой квалификационной категории, ГБОУ СПО МО «Люберецкий   медицинский   колледж» Илькевич Т.Г.

РАССМОТРЕНА                                                                                  УТВЕРЖДЕНА

Предметной (цикловой)                                                   Зам. директора  по учебно-

комиссией                                                                          производственной работе

Председатель ЦМК

Беликова Т.Н._________                                                   Е.А.Сивцова   __________     __________2015 г.                                                                   «         »__________2015 г.

СОГЛАСОВАНА

Методист ГБОУ СПО МО

 «Люберецкий  медицинский колледж»

____________А.Г.Тельнова

«   »__________2015 г.

Содержание

Пояснительная записка                                                                                                   4

1.Цели и задачи практического занятия                                                                        5

2.Общие и профессиональные компетенции, которые будут формироваться в процессе данного занятия                                                                                               6

3.Интегральные связи                                                                                                      7

4.Оснащение занятия                                                                                                       8

5.Методический блог

5.1 Хронологическая карта занятия                                                                               9

5.2 Этапы планирования занятия                                                                                 10

6.Мотивация (раскрытие значимости темы)                                                               13

7.Вопросы фронтального опроса (активизация базовых знаний)                             14

8.Самостоятельная работа студентов                                                                          15

9.Итоговый контроль                                                                                                    21

10.Эталоны ответов                                                                                                       25

11.Домашнее задание                                                                                                    26

Приложения                                                                                                                   27

Пояснительная записка

           Данная методическая разработка практического занятия создана с целью оптимизации учебного процесса для поэтапной актуализации и  коррекции знаний, а также для  формирования умений и навыков при проведении практического занятия по теме: «Антигипертензивные лекарственные средства». Данная тема является сложной для понимания студентами и носит исключительно актуальный характер, в связи с большим количеством артериальной гипертензии среди посетителей аптек и огромным ассортиментом лекарственных средств данной группы.

Занимает важное место в структуре МДК 01.01 Лекарствоведение, представляет большую теоретическую значимость, так как данные тема отражает понимание механизмов действия антигипертензивных лекарственных средств.  Данная тема включена в Модуль 5. «ЛС, влияющие на сердечно-сосудистую систему»

В методической разработке отражены образовательные, воспитательные и развивающие цели занятия, содержатся задания для проверки исходного уровня знаний в виде входного контроля, задания для актуализации и коррекции знаний, задания для формирования профессиональных компетенций,  тестовые задания для контроля итогового уровня знаний, эталоны ответов.

На этапе актуализации знаний используются активные методы обучения, сравнительный – поиск схожих черт и отличий лекарственных препаратов, использование иллюстраций и схем – визуализация механизма действия лекарственных средств, фармакокинетики и фармакодинамики данных ЛС; постановка проблемных ситуаций,  с целью оптимизации обучения разработана

Учебные знания и профессиональные компетенции, полученные при изучении темы «Антигипертензивные лекарственные средства». будут применены при изучении следующих тем модуля и других ПМ: ПМ 02 Изготовление и контроль качества ЛС, ПМ 03 Организация деятельности аптеки.

1.Цели и задачи  занятия

Тема занятия: «Антигипертензивные лекарственные средства»

Тип занятия: практическое занятие

Продолжительность: 180 мин.

Цели занятия:

Учебная:

1.Комплексное изучение темы  

2.Обобщение, расширение и углубление теоретических и практических знаний по теме занятия «Антигипертензивные лекарственные средства»;

3.Закрепление, систематизация знаний  по фармакодинамике и фармакокинетике антигипертензивных лекарственных средств;

 4.Совершенствование ранее приобретенных знаний, умений, навыков

5.Отработать навыки работы со справочной литературой, лекарственными  препаратами, аннотациями; навыки  контроля выписывания рецептов на изучаемые лекарственные средства;

5.Определение уровня усвоения полученных знаний.

Развивающая:

1.Развивать способности студентов к обобщениям и выводам, умение анализировать свойства групп препаратов и отдельных представителей, дать рекомендации пациенту по использованию препаратов в различных лекарственных формах;

2.Развивать культуру речи и общения

3.Развивать интерес к предмету

Воспитательная: 

1.Воспитание коммуникативных способностей студентов

2.Воспитание чувства уважения друг к другу, выдержки и взаимопонимания, что создает атмосферу сотрудничества

3.Воспитание чувства ответственности за принимаемые решения и поступки.

Методическая:

     1.Использование нестандартных форм занятий

     2.Реализация интегративных связей

     3.Использование разнообразных форм контроля знаний: фронтальный опрос, решение ситуационных задач, тестирование, решение кроссвордов, отгадывание загадок

     4.Применение современных информационных технологий

Задачи занятия:

После изучения темы «Антигипертензивные лекарственные средства»

Студент должен:

Представлять: механизм действия  антигипертензивных лекарственных средств

Знать:

1.классификацию антигипертензивных лекарственных средств

2.фармакологические эффекты,

3.показания к применению,

4.побочные эффекты

5.противопоказания для применения

Уметь:

1.находить сведения о лекарственных препаратах в доступных базах данных;

2.ориентироваться в номенклатуре лекарственных средств;

3.применять лекарственные средства по назначению врача;

4.давать рекомендации пациенту по применению лекарственных средств.

2.Общие и профессиональные компетенции формирующиеся в процессе данного практического занятия

При проведении занятия необходимо сформировать следующие профессиональные компетенции:

 При проведении занятия необходимо сформировать следующие общие  компетенции:

3. Интегральные связи (внутри и межпредметные)

4.Оснащение занятия:

1.Комплект муляжей лекарственных препаратов

2.Комплект аннотаций по теме

3.Бланки рецептов

4.Таблицы, схемы по изучаемой теме, м/м презентация

5.Справочник лекарственных средств.

6.Компьютер и электронная доска.

Основная литература:

1.Фармакология: учебник для студентов фармацевтических колледжей, Р.Н. Аляутдин и др. ГЕОТАР- медиа  2010. - 704 с.: ил

2. Фармакология: руководство к практическим занятиям Р.Н. Аляутдин и др. ГЕОТАР- медиа  2010. - 608 с.: ил

3. Лекарственные средства: пособие для врачей М.Д. Машковский Новая волна 2010. - 1098 с.

Дополнительная литература:

1.Справочник "Видаль", коллектив авторов, ежегодное издание.

2.Справочник"Регистр лекарственных средств России"", коллектив авторов, ежегодное издание.

3.Наглядная фармакология Майкл.Дж. Нил под. Редакцией проф. Р.Н. Аляутдина

5. Методический блок

5.1. Хронологическая карта занятия

5.2. Этапы планирования занятия

6. Мотивация

Артериальная гипертензия (АГ) широко распространена в большинстве развитых стран мира. Россия относится к регионам с наивысшей частотой АГ.  Более того, АГ занимает первое место по вкладу в смертность от сердечно -сосудистых заболеваний (ССЗ). Необходимость коррекции уровня артериального давления и важность приема соответствующих лекарственных препаратов неизменно приводит больных АГ в аптечные учреждения. Важность оказания верной консультативной помощи, умение ориентироваться в большом ассортименте антигипертензивных лекарственных средств ставит перед студентами задачу получения всесторонних и наиболее полных знаний по данной теме.

7.Вопросы фронтального опроса.

1.Дать определение гипотензивным лекарственным средствам. Определить основные показания к применению.

2.Принципы фармакологического влияния на системное артериальное давление гипотензивными лекарственными средствами.

3.Привести классификацию гипотензивных ЛС.

4.Нейротропные антигипертензивные средства. Классификация. Локализация и механизм действия. Побочные эффекты.

5.. Миотропные сосудорасширяющие средства. Классификация. Механизм действия. Побочные эффекты.

6. Средства, снижающие активность ренин-ангиотензиновой системы. Классификация. Локализация и механизмы действия. Сравнительная характеристика ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых AT1-рецепторов. Показания к применению. Побочные эффекты.

8.Самостоятельная работа студентов

(задания на закрепление полученных знаний)

Задание 1.

Распределите антигипертензивные средства в зависимости от локализации действия(центрального и периферического), групповой классификации (рис. 1).

Определите МНН и торговые названия перечисленных препаратов:

адельфан- эзидрекс, азаметония бромид, алискирен, анаприлин, гидралазин, арифон, спиронолактон (капозид), доказозин (кардура), нифедипин, клофелин, амлодипин, небиволол, проксодолол,  фозиноприл, молсидомин, празозин, миноксидил, бендазол + папверин (папазол), периндоприл, физиотенз, эналаприл.

Задание 2.Составьте сравнительную характеристику нейротропных средств.

Задание 3. Заполните таблицу недостающими данными сравнительной характеристики комбинированных антигипертензивных средств.

Задание 4.  Фармакологическая экспертиза рецептов на ЛС, понижающих АД. Определите, в каких рецептах допущены ошибки, а какой рецепт оформлен корректно; перепишите рецепты в тетрадь, правильно их оформив.

1. Rp.: Spironolactoni 0,025                             2. Rp.: Triresidi K

         D.t.d.№ 30 in tabulettis                                      D.t.d.№ 50.

         S: По 2 табл. 4 раза в день.                              S: По 1 табл. 3 раза в день.

3.Rp.: Metildopha 0,25                                         4. Rp.: Reserpini 0,25

           D.t.d. №40 in tabulettis.                                          D.t.d. № 30.

           S: По 1 табл. 3 раза в день.                                   S: По 1 табл. 3 раза в день.

Задание 5.

Допишите недостающие данные в таблице сравнительной характеристики препаратов, понижающих активность ренин-ангиотензиновой системы.

Задание 6.

Выберите фармакологически эффекты, характерные для блокаторов медленных кальциевых каналов: нифедипин (коринфар*, кордафен*, кордипин*, фенигидин*, адалат*); верапамил (изоптин*, финоптин*); дилтиазем (дилзем*, кардил*); амлодипин (норваск*, нормодипин*)

        1) блокада поступления ионов кальция;
        2) расширение системных артерий;

        3) активация симпатико-адреналовой системы;

        4) снижение потребности кислорода;

        5) увеличение коронарного кровотока;

        6) хорошая всасываемость из ЖКТ;
        7) блокада агрегации тромбоцитов;

        8) влияние на предсердно-желудочковую проводимость;

        9) обратное развитие гипертрофии левого желудочка;

        10) снижение риска повторного инфаркта миокарда и снижение случаев системных исходов.

Задание 7.

Составьте сравнительную характеристику периферических вазодилаторов прямого миотропного действия.

Задание 4. Сделайте заключение о результатах взаимодействия гипотензивных препаратов при

одновременных приеме их с другими лекарствами.

        1. Клонидин + амитриптилин = ?
        2. Метопролол + клонидин = ?
        3. Амлодипин + кетоконазол = ?
        4. Атенолол + хлорталидон = ?
        5. Эналаприл + гликлазид = ?
        6. Лозартан + гидрохлортиазид = ?
        7. Индапамид + циклоспорин = ?
        8. Небиволол + индометацин = ?

КРОССВОРД «ГИПОТОНИКИ»

        По горизонтали

1. Неселективный β-адреноблокатор длительного действия (без ВСМА и МСЭ).
2. Центральный агонист α2  -рецепторов.
3. Ингибитор АПФ первого поколения.
4. Селективный агонист центральных имидазолиновых рецепторов.
5. Кардиоселективный β-адреноблокатор первого поколения.
6. Комбинированный препарат миотропного действия.
7. Калийсберегающий диуретик.
8. Вазоселективный блокатор медленных кальциевых каналов.
9. Действующее вещество препарата тонокардии.
10. Ингибитор АПФ, содержащий фосфонильную группу.

9.Итоговый контроль в виде тестовых заданий

Вариант 1

Инструкция: выберите один правильный ответ и укажите его буквенный индекс.

1.Для снижения АД нельзя применять:

а) блокаторы медленных кальциевых каналов

б) симпатолитики

в) адаптогены

г) адреноблокаторы

2.К гипотензивным средствам из подгруппы ингибиторов ангиотензин –превращающего фермента (ИАПФ) не относится:

а) каптоприл

б) ренитек*

в) лозартан*

г) престариум*

3. Пропранолол (обзидан) не вызывает эффекта:

а) антигипертензивного

б) гипергликимического

в) аксиолитического

г) антиаритмического

4.При гипертонической болезни не применяют спазмолитики:

а) пропранолол

б) дротаверин

в) амдолипин

г) гидралазин

5.Для купирования приступов гипертонического криза применяют:

а) спиронолактон

б) азаметония бромид

в) индапамид

г) гидралазин

6. Каптоприл не вызывает фармакологического эффекта:

а) уменьшения секреции альдостерона;

б) повышения содержания брадикинина;

в) уменьшения пред- и постнагрузки на сердце;

г) повышения периферическое сопротивление сосудов.

7. Совместите: МНН- торговое название:

1) доксазозин                а) клофелин

2) гуанфацин                б) кардура

3) клонидин                  в) эстулик

8. Совместите: МНН – торговое название:

1) Нифедипин;                                              а) капотен*;

2) каптоприл;                                                б) коринфар*;

3) эналаприл;                                                 в) апрессин *; 

4) гидралазин;                                               г) ренитек*;

5) бендазол.                                                   д) дибазол*.

9. Развитие ортостатической гипотензии возможно при применении препаратов:

1) проксодолол

2) пропранолол

3) спиронолактон

4) азаметония бромид

А. Верно 1,2

Б. Верно 2,3

В. Верно 3,4

Г. Верно 1,4

10. Найдите адекватную замену препаратам:

1) фозиноприл (моноприл*);

2) молсидомин;

3) лозартан.

А. корватон*.

Б. престариум*.

В. Козаар*.

Вариант 2

Инструкция: выберите один правильный ответ и укажите его буквенный индекс.

1. Функции симпатической нервной системы понижают:

1) анаприлин

2) каптоприл (капотен)

3) проксодолол

4)индапамид

А. Верно 1,2

Б. Верно 2,3

В. Верно 1,3

Г. Верно 3,4

2.Комплексный препарат миотропного типа действия:

а) адельфан-эзидрекс
б) папазол*

в) вискалдикс*

г) капозид*

3.Тонус сосудодвигательного центра понижают гипотензивные средства:

1) клонидин (клофелин)

2) метилдопа (допегит)

3) периндоприл ( престариум)

4) моксонидин ( физиотенз)

А. Верно 1,2,3

Б. Верно 2,3,4

В, Верно 1,2,4

Г, Верно 1,3,4

4.Каптоприл относится к:

а) периферическим вазодилататорам;

б) α1 – адреноблокаторам;

в) ганглиоблокаторам;

г) ингибиторам АПФ.

5.Синдром отмены(рикошета) возникает у препарата:

а) каптоприл

б) папзол

в) клофелин

г)амлодипин

6. Гипертонический криз не купируют препаратом:

а) клонидин;

б) нитропруссил натрия;

в) папаверин;

г) азаметония бромид.

7.При гипертонической болезни применяют комбинированные препараты:

1) вискалдикс

2) колдрекс

3) гизаар

4) фозикард Н

А. Верно 1,2,4

Б. Верно 1,3.4

В. Верно 2,3,4

Г. Верно 1,2,3

8.При применении блокаторов медленных кальциев каналов возникают побочные эффекты:

1) гиперемия лица;

2) отек лодыжек;

3) ортостатическая гипотензия;

4) синдром отмены.

А. Верно 1,3.

Б. Верно  1,2.

В. Верно  2,3.
Г. Верно  3,4.

9.При применении клонидина не может возникать побочный эффект:

а) депрессия

б) алопеция

в) булимия

г) сонливость

д) импотенция

10.На водно-солевой баланс не оказывает влияния препарат:

а) гидрохлортиазид;

б) индапамид;

в) хлорталидон (оксодолин*);

г) триамтерен;

д) дилтиазем

10.Эталоны ответов

Вариант 1

1.в

2.в

3.в

4.б

5.б

6.г

7.1-б

   2-в

   3-а

8.1-б

   2-а

   3-г

   4-в

   5-д

9.г

10.1-б

     2-а

     3-в

Вариант 2

1.в

2.а

3.в

4.г

5.в

6.в

7.б

8.б

9.б

10.д

Ответы на кроссворд

1. Глол
2. Клонидин
3. Каптоприл
4. Моксонидин
5. Атенолол
6. Папазол
7. Спироналоктон
8. Амлодипин
9. Доксазозин
10. Фозиноприл

    ---

11.Домашнее задание

Вопросы для повторения пройденной темы:

1.Объясните механизм антигипертензивного действия ганглиоблокаторов. Почему ганглиоблокаторы не используют для систематического лечения артериальной гипертензии?

2.Объясните механизм антигипертензивного действия симпатолитиков.

3. Объясните механизм антигипертензивного действия а-адреноблокаторов. Почему для систематического лечения артериальной гипертензии используют преимущественно а1 -адреноблокаторы?

4.Объясните механизм антигипертензивного действия β-адреноблокаторов.

5.Дайте определение термину «миотропное сосудорасширяющее средство».

6. Объясните механизм антигипертензивного действия блокаторов кальциевых каналов. Перечислите побочные эффекты 

Приложение № 1              Информационный блок по теме занятия.

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

Антигипертензивными называются средства, понижающие повышенное артериальное давление.

Гипертоническая болезнь (ГБ) - очень частая патология, основным признаком которой является стойкое повышений артериалного давления. Каждый пятый житель развитых стран страдает гипертонической болезнью.

Повышение АД осуществляется и поддерживается, благодаря трем основным факторам:

1. Повышение общего периферического сопротивления (ОПС) сосудов. Данный показатель во многом зависит от симпатических норадренергических импульсов.

2. Насосная функция сердца, его ударная функция, реализуемая через такой показатель как минутный объем крови (МОК).

3. Объем циркулирующей крови (ОЦК).

В зависимости от влияния антигипертензивных средств на различные факторы, осуществляют их классификацию.

Классификация антигипертензивных средств

I. Антиадренергические средства ( средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической системы на сердечно-сосудистую систему - нейротропные средства):

1. Препараты центрального действия (клофелин, метилдофа, пирроксан);

2. Препараты периферического действия:

а) ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад, бензогексоний, пирилен, гигроний);

б) симпатолитики (октадин, резерпин);

в) адреноблокаторы:

- альфа-адреноблокаторы (фентоламин, дигидроэрготоксин, празозин);

- бета-адреноблокаторы (анаприлин, метапролол).

II. Вазодилататоры (сосудорасширяющие средства):

1.Средства миотропного действия ( папаверин, дибазол, апрессин, нитропруссид натрия);

2.Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин);

3.Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл и др. );

4. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан);

5. Активаторы калиевых каналов (миноксидил и др. ). III. Диуретики (дихлотиазид, фуросемид, спиронолактон).

IV. Комбинированные средства (адельфан, бринердин, кристепин, трирезид, синипресс).

1.Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической  иннервации на сердечно-сосудистую систему (нейротропные средства).

 Учитывая важную роль в повышении АД неврозов, повышения психического, эмоционального и нервного напряжения, т.е. первого звена в формировании патологической инпульсации, для снятия этих напряжений, применяют успокаивающие средства - транквилизаторы (сибазон), производные барбитуровой кислоты (небольшие дозы фенобарбитала), различного рода седативные средства (бромиды, валериана и т.п.). Все эти соединения понижают возбудимость корковых нейронов, происходит уменьшение генерации сосудосуживающих импульсов подкорковых сосудодвигательных центров. На всех стадиях болезни.

Вторым звеном в цепи проведения сосудосуживающих импульсов являются подкорковые вазомоторные центры -  гипотензивные  вещества центрального действия:  клофелин, гуанфацин, метилдофа, моксонидин.

Агонисты α2-АР

Первые α-метилдопа(α2АР) и клонидин (α2АР. I1R) – 60е, гаунабенз и гуанфацин (α2АР) – 70е, моксонидин, рилменидин (I1R )– 80е гг.

α2АР- побочные эффекты – сухость во рту, сонливость, слабость.

I1R кроме ЦНС присутствуют в клетках:

• почек - ↓ реабсорбция Na
• надпочечников - ↓ высвобождение НА
• поджелудочной железы - ↑ секреция инсулина
• адипоцитах - ↑ липолиз
• каротиных клубочках - ↑? Чувствительность баро- и хеморецпторов

Фармакологические эффекты

1. ↓ активности ЦНС
2. ↓ ОПСС↓ сердечного выброса
3. поддержание почечного кровотока
4. ↓ ренина
5. обратное развитие гипертрофированного левого желудочка
6. отсутствие неблагоприятного дей. На липидный состав крови

Побочные эффекты

1. задержка жидкости
2. седативный, депрессия
3. заложенность носа
4. гипотония
5. ↓ потенции
6. Метил-допа – нарушение секреции Прл ⇒- лактация, - гинекомастия + гепатотоксичность.
7. Клонидин – рикошетная гипертензия

Противопоказания – психическая депрессия, гиперчувствительность.

Показания: α-метилдопа – препарат выбора у беременных ( нет отр.дей на детей).

Моксонидин и рилменидин – значительно лучшая переносимость, не вызывает заторможенности (водители!) не вызывает импотенцию, благоприятно влияют на метаболизм углеводов и липидов. Показания – это препараты первого выбора для б-х с ожирением и сахарным диабетом 2типа.

Ганглиоблокаторы.

Ганглии являются 3-им промежуточным уровнем, на котором возможна блокада  патологических сосудосуживающих импульсов. Блокада Н-ХР в симпатических ганглиях и мозговом слое надпочечников приводит к  снижению выделения норадреналина и адреналина и, соответственно, к развитию гипотензивного эффекта. При лечении ГБ наиболее широко применяется ганглиоблокаторы, содержащие четвертичный атом азота: бензогексоний, пентамин, гигроний, а также соединения, содержащие третичный атом азота - пирилен. Из-за ПЭ – только при гипертоническом кризе.

Симпатолитики

октадин (гуанетидин, изобарин) и резерпин. Оба препарата вызывают снижение как систолического, так и  диастолического АД. Снижение АД обусловлено уменьшением как ОПСС, так и сердечного выброса вследствие брадикардии. Раунатин (раувазан) таб. О,ОО2, слабее резерпина выражено действие на ЦНС + обладает антиаритмической активностью, так как содержит алколоид аймалин. Понижение давления под влиянием симпатолитиков развивается очень медленно и наступает только через несколько дней (до 2 - 4 суток) после начала приёма препаратов.

Для блокады α-АР сосудов применяется фентоламин и тропафен - при феохромоцитоме и гипертензивных кризах, но не для систематического применения.

Блокаторы α1-АР

Классификация.

1. неселективные (1-2) – фентоламин, феноксибензамин
2. селективные α1 –празозин (короткого дей.)+ доксазозин (длительного) – в РФ,

теразозин, тримазозин, буназозин(ретард).

Кроме того, α1-АР блокируются другими АГ препаратами:

• β-блокаторы – карведилол, лабеталол
• блокаторы S2 серотониновых рец. – кетансерин
• агонист S1 серетон.рец. – урадипил

Механизмы действия и эффекты

1. блок – венозная и артериальная вазодилатация
2. метаболические эффекты:

• липиды - ↓Хс, ЛПНП, ТГ, ↑ЛПВП
• ↑ чувствительность тканей к инсулину

3. ↓агрегация тромбоцитов
4. улучшает клинические симптомы у б-х с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (α1-АР в гл.мыш. клетках протоков простаты и шейки мочевого пузыря)
5. обратное развитие гипертрофии левого желудочка
6. ↑половой функции у мужчин

Побочные эффекты

Празозин – эффект первой дозы (обморок) (⇒необходимость титрования) – плохая переносимость: - ЦНС + отеки, сухость во рту, артралгии.

Доксазозин – хорошая переносимость, тем не менее: головокружение,слабость, сонливость, гипотония.

Ретардная форма (GITS) – ЖК терапевтическая система (равномерное поступление в кровь в течение 24 ч)

Показания:

• у пожилых б-х с доброкачественной гиперплазией предстательной железы
• сах.диабет
• атерогенные дислипидемии

β-блокаторы

Классификация (в зав. от ВСА)

1. без вазодилятирующих св-в

1. неселективные (1,2) – пропранолол, окспренолол, соталол, тимолол
2. селективные β1 – атенолол, метопролол, бисопролол (=КОНКОР).

2. с вазодилатир. Св-вами

1. неселект. – пиндолол, лабеталол
2. селективные β1 – карведилол, небиволол

Отдельно – эсмолол =бревиблок – селективный ультракороткого дей. (криз, остр.корон.синдромы)

 Механизмы вазодилятации разные:

• а) выраженная ВСА к β2АР (пиндолол, целипролол)
• б) α1 и(или  2) АР  (карведилол, лабеталол)
• в) стимуляция высвобождения NO (небиволол)

Для длительной терапии ГБ нельзя использовать а), т.к. ↑ ЧСС в ночное время.

β2-блокада опасна не только отрицательным влиянием на бронхиальное дерево, но и блокадой пресинаптических АР артериол (опосред. дилатацию). Кроме того, блок β2АР β-клеток пожделудочной железы снижает секрецию инсулина  ⇒риск развития сах.диабета у предрасположенных больных.

Классификация (физ-хим.)

1. липофильные (бетаксолол, метопролол, пропранолол, карведилол) хор.всас. в жкт , метаб. В печени.
2. гидрофильные (атенолол, надолол, соталол) – 50% всас. В жкт, эксрк. Почками в неизм.виде, не проникают через ГЭБ⇒нет центр. Побочных эфф.
3. амфифильные (бисопролол, ацебутолол, целипролол) – сбалансированный клиренс.

Доказано, что лишь липофильные блокаторы обладают кардиопротекторной активностью (независимо от селективности).

Результаты метаанализа – для длительной терапии ГБ следует использовать липофильные β-блокаторы без ВСА ( бисопролол, бетаксолол, метопролол, пропранолол, тимолол)!!

Общие механизмы действия

1. ↓ сердечного выброса
2. ↓ секреции ренина
3. действие на барорецепторы кар.синуса
4. ↓ высвобождения НА из синаптических окончаний (блок пресин. β2АР)
5. ↑секреции вазодилятир. В-в (ПГЕ2, ПГI2, NO, предсердного Na-уретического фактора и др.)
6. ↓ОПСС
7. влияние на СДЦ продолговатого мозга

Побочные эффекты

1. сердечная недостаточность
2. гипотензия
3. обострение бронхиальной астмы
4. гипогликемия
5. ↓потенции (до 30%) + мышечная слабость (молодые мужчины)
6. центральные эффекты (усталость, слабость, утомляемость)

Если в течение 2-4 недель не удается снизить АД средними тер. Дозами β-блокаторов, НЕ СЛЕДУЕТ ПОВЫШАТЬ ДОЗУ, НАДО ДОБАВИТЬ ТИАЗИДНЫЕ ДИУРЕТИКИ, АК или α1-адреноблокаторы.

II. Сосудорасширяющие препараты прямого миотропного действия (миотропные средства):

1. Средства влияющие на ионные каналы

     а) блокаторы кальциевых каналов - фенигидин,  дилтиазем

     б) активаторы калиевых каналов - миноксидил, диазоксид

2. Донаторы окиси азота - натрия нитропруссид

3. Разные препараты (Апрессин (гидралазин), Дибазол, Магния сульфат, Папаверин)

Блокаторы Ca++-каналов

Классификация по хим.стр-ре

1. Пр-е фенилалкиламина – верапамил (1962- Германия), галлопамил
2. Пр-е бензотиазепина – дилтиазем (1971- Япония), клентиазем
3. Пр-е дигидропиридина – нифедипин (1966 –Герм), амлодипин, нисолдипин, нитрендипин, фелодипин, лацидипин и др.

1,2 – кардиоселективные ( + отрицательные ино-, хроно и батмотропные эффекты); 3 – вазоселективные (нет кардиопротекторного эффекта)

Классификация 2 (длительность дей)

1. короткого – 6-8 часов (3-4 приема) – верапамил, дилтиазем, нифедипин.
2. средней – 8-12 (2) – исрадипин, фелодипин
3. длительного – (1) – нитрендипин, + ретардные формы верапамила, дилтиазема, исрадипина, нифедипина, фелодипина.
4. сверхдлительного – 24-36 часов – амлодипин, лацидипин.

Общее свойство – липофильность – преим. путь элиминации – печень

Механизм действия

Инактивация потенциалзависимых Са-каналов.

Наибольшей вазоселективностью из дигидропиридинов обладают – нисолдипин и фелодипин, далее идут амлодипин, исрадипин, нитрендипин.

Дигидропиридиновые рецепторы, связанные с L-Са-каналами клюмышечных клеток и миокардиоцитов.

Лацидипин (лаципил)

Высокая вазоселективность (в 70-80 раз более избирателен в гл.м. артерий, чем к гл.м. толстой кишки и мочевого пузыря). Эффективнее амлодипина.

!Высокая липофильность – равномерное снижение АД до 36 часов!

Эффекты – обратное развитие гипертрофии левого желудочка

• ренопротекторное дей (улучшает почечный кровоток и клуб. фильтрацию)
• ангиопротекторное дей (ослабляет развитие атеросклероза и эндотелиальной дисфункции у б-х ГБ)
• увеличивает мозговой кровоток и, в отличие от других АК, восстанавливает нарушенные механизмы ауторегуляции мозгового кровотока у б-х ГБ (смещение нижнего предела уаторегуляции влево – легче переносится падение САД)
• перестройка барорефлекторных механизмов
• уменьшают агрегацию тромбоцитов.

Побочные эффекты

АК – гораздо лучше переносятся больными, чем тиазидные д. И неселективные β-блок.

1. эфф.связанные с вазодилятацией:

• головная боль, головокружение, периф.отеки, приливы крови к лицу.

2. отриицательные эфф. На сердце.
3. расстр. ЖКТ
4. меьтаболические эфф. (ухудшение углеводного обмена – нифедипин)

Наилучшая переносимость – амлодипин, дилтиазем, лацидипин.

АК – единственный класс АГ препаратов эффективность которых не ослабевает при совместном применении с НПВС ⇒ лечение ГБ у б-х с ревматоидным артритом!

Механизм действия активаторов калиевых каналов

Наиболее активным препаратом этой группы является миноксидил. Используется также диазоксид (эудемин). Оба они расширяют артериолы. Гипотензивный эффект этих веществ развивается из-за снижения тонуса сосудов благодаря открытию К-каналов, вследствие чего  усиливается выход К из клетки. Выход К из клетки вызывает гиперполяризацию мембран гладкомышечных клеток,  потенциалзависимые Са+-каналы не открываются, что в свою очередь снижает поступление внутрь клеток ионов Са, необходимых для поддержания сосудистого тонуса.К неблагоприятным эффектам этих препаратов относится задержка в организме ионов натрия и воды.

Механизм действия донаторов окиси азота

Нитропруссид натрия (ниприд) (Na2 [Fe (CN)5NO] ) - артериальный и венозный вазодилататор. Является комплексным соединением железа с цианидными группами и нитрозогруппой. Быстро метаболизируется в эритроцитах с высвобождением цианида. Цианид в свою очередь превращается под влиянием митохондриального фермента роданазы в присутствии донатора серы в тиоцианат. Введение тиосульфата натрия как донатора серы ускоряет метаболизм цианида. Нитропруссид натрия назначают внутривенно. При одномоментной внутривенной иньекции действует 1-2 мин. Вводят путем капельной инфузии при гипертонических кризах, при сердечной недостаточности, для управляемой гипотензии. Серьезным побочным эффектом, который может закончиться летальным исходом, является накопление цианида.

Механизм сосудорасширяющего действия натрия нитропруссида связан с образованием оксида азота - NO. В свою очередь мишенью действия оксида азота является атом железа (Fе) в гемовой группе фермента гуанилатциклазы. Связывание NO c Fe приводит к усилению образования из ГТФ цГМФ. цГМФ расслабляет сосуды за счет активации цГМФ-зависимой протеинкиназы и ингибирования КЛЦМ.

IY. Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему.

Ингибиторы АПФ

Классификация 1.( в зав. от хим.группы, связывающей ионы Zn в а.ц. АПФ)

1. сульфгидрильная группа (каптоприл – 1975, метиоприл)
2. карбоксиалкильная – эналаприл (х5↑)(=РЕНИТЕК. ЭДНИТ, ЭНАП), периндоприл (=ПРЕСТАРИУМ).
3. фосфоинильная – фозиноприл (=моноприл), церонаприл.
4. гидроксамовая – идраприл.

Классификация 2.

1. Активные лек.формы- каптоприл (липофильный), либензаприл, лизиноприл, церонаприл – все гидрофильные (почки в неизм. Виде)
2. Пролекарства (все остальные) – активны диацидные производные (печень!!, слизистая ЖКТ, плазма) -эналаприл – эналаприлат, фозиноприл – фозиноприлат.

Классификация 3.

• Липофильные

1. Лекарства – каптоприл
2. Пролекарства

2а. С преимущественно почечной элиминацией (эналаприл)

2б. С преимущественно печеночной элиминацией (трандолаприл)

2в. Сбалансированная элиминация (фозиноприл, моэксиприл, рамиприл)

• Гидрофильные (лизиноприл)

Классификация 4. по длительности действия

1. короткого дей. (2-3 раза в сутки) – капртоприл, метиприл
2. средней прод. (2 раза) – эналаприл
3. длительного (1) – лизиноприл, периндоприл, рамиприл, трандолаприл, фозиноприл и др.)

Механизм действия

Блокада АПФ (кининазы II). ⇒

-↓ активность РААС

-↓ активность калликреин-кининовой системы

⇒ - ↓ [антгиотензина  II , альдостерона]

• ↓ инактивации кининов (брадикинина) ⇒ ↑ их концентрация ⇒ ↑ высвобождение  ПгЕ2 и ПГI2 (сосудорасширяющее и натрийуретическое д.)
• ↑ конц. Ангиотензина I , кот.превращается в ангиотензин (1-7) (сосудорасширяющее и натрийуретическое д.)
•  ↓ образования НА, эндотелина1 и др. вазоконстрикторов
• восстанавливается способность эндотелия продуцировать NO.

Длительная терапия – обратное развитие гипертрофии левого желудочка,

• антиатерогенное дей.,
• антиишемическое дей.

Побочные эффекты.

А. Специфические – артер.гипотония.

• гиперкалиемия,
• сухой кашель (48%) (↑нейрокинин А, в результате блокады нейтральной эндопептидазы)
• ангионевротический отек (0,1-0,5%)

Б. Неспецифические – нарушение вкусовых ощущений,

• кожные высыпания,
• диспепсия.

Блокаторы АТ1-рецепторов

Рецепторы ангиотензина II- AT1 -G proteins – Pl C (PIP2), ингибирование АЦ, стимуляция MAPК-активация c-fos и c-jun, (сердце, сосуды) – б-во эффектов АТ;

AT2 – вазодилатация (открытие К+-каналов и стим АЦ) – антипролиферативное дей. (активация фосфатаз, нейтрализующих киназный эффект). Больше в эмбр. тканях.

1й - лозартан – 1988 (=козаар)

Классификация

1. неспецифические АТ1+2 – саралазин, сарил (в/в)
2. селективные АТ2 – CGP42112, PD123177, PD 123319
3. селективные АТ1 – вальзартан, ирбезартан (липофильные, неконкур), лозартан, тазозартан, эпрозартан (конкур., +активные метаболиты), кандезартан (пролонг), золазартан, тельмизартан.

Механизм действия

1. Прямой (блок АТ1)

• ↓вазоконстрикцию
• ↓секрецию ренина
• ↓секрецию эндотелина1
• ↓секр.НА
• убирает пролиферативные эффекты АII на кардиомиоциты и гл.м.клетки сосудов
• в ЦНС (пресинапт.АТ1) ↓ НА

2. Косвенный

• реактивная гиперактивация РААС →↑ [AII], [ангиотензина(1-7)], [АIII] u [AIV], которые на фоне блокады АТ1 стимулируют рецепторы АТ2, АТ3, АТ4 и Атх. Активация АТ2 и АТХ → вазодилатация + натрийурез.

Побочные эффекты

Превосходная переносимость ≈ плацебо. В 1% случаев:

• головная боль,
• головокружение,
• слабость