Лукманова Л.М.

ГАПОУ РБ «Белорецкий медицинский колледж»

Республика Башкортостан, г. Белорецк,

Руководитель: Буракова Т.Е.

РОЛЬ АКУШЕРКИ В КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ЖЕНЩИН ПО ВОПРОСАМ КОНТРАЦЕПЦИИ

Перечень условных обозначений и символов

ВОЗ – Всемирная организация Здравоохранения  

УЗИ – Ультразвуковое исследование

КОК – Комбинированная оральная контрацепция

ЭК – Экстренная контрацепция

ТЭК – Таблетки экстренной контрацепции

Актуальность темы определяется тем, что решения, принимаемые в отношении сексуального и репродуктивного поведения, включая использование контрацептивов, являются важными. Они оказывают большое влияние на личную и семейную жизнь, как на ближайшую, так и на отдаленную перспективу.

Эти решения связаны с биологическими, культурными, социально-экономическими и этическими аспектами жизни.

В обязанности акушерки входит консультирование женщин по вопросам контрацепции. На современном этапе деятельности службы планирования семьи приняты новые термины для лиц, которые консультируют по вопросам противозачаточных методов – это консультанты. Соответственно акушерка может в праве себя считать консультантом по вопросам планирования семьи. Женщин, обратившихся за консультативной помощью, принято называть клиентом.

Акушерки, предоставляющие услуги в области планирования семьи, должны помогать клиентам оценить их проблемы в этой области, в особенности, когда речь идет о принятии постоянных или долговременных решений.

Если акушерка, предоставляющая такие услуги, находит время на выслушивание клиентов и ответы на тревожащие их вопросы, использование контрацептивов улучшается.

Консультирование по вопросам контрацепции является взаимным процессом общения консультанта и клиента. В этом процессе один человек помогает другому определить ее потребности в области охраны репродуктивного здоровья и принять самые приемлемые решения, касающиеся использования безопасной и эффективной контрацепции.

Выше изложенное в целом на теоретико – методологическом уровне определило проблему настоящего исследования: определить эффективность оказания консультативной помощи клиентам на современном этапе деятельности акушерки.

Недостаточная разработанность указанной проблемы и ее большая практическая значимость по оказанию консультативной помощи о методах и средствах защиты от нежелательной беременности акушеркой, определили тему исследования «Роль акушерки в консультативной помощи клиентам по вопросам планирования семьи и сохранения репродуктивного здоровья».

Цель исследования: на основании исследовательской работы определить акушерскую тактику в вопросах подбора эффективных методов контрацепции для клиентов.

Объект исследования: клиенты по вопросам контрацепции.

Предмет исследования: роль акушерки в консультативной помощи для женщин по вопросам контрацепции.

Задачи исследования:

1. Изучить научно – медицинскую литературу по эффективности консультирования клиентов на современном этапе деятельности международной ассоциации планирования семьи.

2. Разработать алгоритм действий для проведения консультативной помощи клиентам г. Белорецк.

3. Оценить эффективность алгоритма действий в проведении консультативной помощи клиентам г. Белорецк.

Теоретическая значимость: при высокой оценки эффективности алгоритма действий возрастает вероятность дальнейших разработок в виде программ и тренингов для клиентов по вопросам контрацепции.

Практическая значимость: внедрение новых методик консультирования по вопросам контрацепции будет способствовать сохранению репродуктивного здоровья населения г. Белорецк и улучшению демографической ситуации.

Структура исследовательской работы: работа состоит из введения, теоретической и практической части, заключения, списка источников и литературы, 3 приложений.

ГЛАВА 1. РОЛЬ АКУШЕРКИ В КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ЖЕНЩИН ПО ВОПРОСАМ КОНТРАЦЕПЦИИ

1.1.  Целесообразность международных программ по планированию семьи

Международными программами по планированию семьи одобрен принцип выбора метода контрацепции, основанный на объективном информировании женщин и мужчин о его преимуществах и недостатках. Специалист рекомендует метод, который должен быть не только удобным в применении, но и прежде всего безопасным для партнеров.

Согласно данным международного проекта по исследованию здоровья населения, среди всех женщин репродуктивного возраста показатель использования эффективной контрацепции (внутриматочной, гормональной, стерилизации) в стране составляет менее 20%. О методах контрацепции знают все, и несмотря на это актуальными остаются следующие вопросы:

1.Предпочтение (желание использовать тот или иной метод) остается низким.

2.Методом контрацепции пользуются недолго (меньше года или 1-2 года).

3. ГК назначают преимущественно с лечебной, а не контрацептивной целью. [1]

Проанализировав результаты различных исследований, мы пришли к выводу, что консультация специалиста является основополагающей при выборе метода контрацепции. Консультант и его убеждения формируют общественное мнение. Поэтому его суждение должно быть объективным, основанным в первую очередь на данных доказательной медицины и лишенным собственной эмоциональной окраски.         Отношение пациентки формируется в зависимости от полученной от консультанта информации. Семейная пара будет длительно использовать метод контрацепции только в том случае, если специалист сможет аргументированно информировать о его преимуществах и недостатках, спрогнозировать ситуацию на будущее и рассказать об ожидаемых эффектах. До получения консультации о выборе метода контрацепции у женщин на первом месте стоит не его эффективность, а удобство, на втором – безопасность. В большинстве случаев пара, которая приходит на консультацию, не знает всех особенностей метода контрацепции и медицинских аспектов данного вопроса. Пациентки не сразу обращают внимание на различные преимущества метода (эффективность, безопасность, цену, доступность).

Таким образом, от рекомендаций специалиста зависит, будет ли женщина в дальнейшем пользоваться методом контрацепции, и если будет, то как долго. Качество консультирования и акценты, которые расставляет консультант, обусловливают выбор пациенток.

Если ориентироваться только на желание семейной пары, которая не имеет медицинского образования, то таким образом мы можем ограничить возможность ее выбора. Это связано с тем, что пациенты не знают всех преимуществ метода контрацепции. Консультант может опираться на их желание только тогда, когда предоставит им полную информацию о существующих методах. Известно, что в мире все относительно, и «удобство» – это субъективное понятие, которое различными людьми интерпретируется по-разному в зависимости от ряда факторов.         Изменчивость данного понятия подтверждается тем фактом, что в исследованиях, основанных на опросе общественного мнения, получают различные результаты. Вместе с тем это не означает, что испытания проведены некорректно, а свидетельствует лишь о том, что удобство является субъективным критерием.

Главными причинами неиспользования КОК являются побочные эффекты и проблемы со здоровьем. В этой ситуации неправильное консультирование, некорректное назначение контрацепции или когда не объясняют временный и обратимый характер побочных эффектов могут стать причиной отказа от противозачаточных средств. Фактор удобства в данной ситуации не будет иметь никакого значения.

Именно поэтому в консультировании на первом месте должен стоять правильный, индивидуальный подбор метода контрацепции с учетом соотношения пользы и риска, а не только желание пары, которая в основном ориентируется на удобство его использования.

По нашему мнению, если при консультировании делать акцент только на удобстве, мы будем зависеть от меняющегося мнения в этом вопросе (завтра может быть удобным то, что вчера было неудобным). Точка зрения пары об удобстве метода ГК будет меняться в зависимости от следующих факторов:

1. В какой момент задается им этот вопрос – до или после использования метода консультирования. Если после, то они сами могут оценить преимущества и недостатки метода контрацепции;

2. От появления новой информации, которой они не владели, а получили при консультировании.

Иными словами, женщины на первое место в выборе контрацепции ставят удобство по причине того, что этот фактор им понятен и знаком. Семейная пара ограничивает свой выбор из-за незнания преимуществ метода ГК для здоровья, которые обозначены терминами «безопасность», «эффективность».

Г. Бартфаи (2010), в частности, отмечает следующие факторы, влияющие на отказ от применения того или иного метода контрацепции:

 1. Демографические;

 2. Социальные;

 3. Религиозные;

 4. Экономические;

 5. Недостаточное консультирование женщин при выборе метода контрацепции;

 6. Возникновение побочных эффектов. [2]

1.2. Экстренная контрацепция

Своевременное консультирование женщин по вопросам контрацепции с целью предотвращения нежелательной беременности является важным шагом для снижения числа медицинских и криминальных абортов. Большую роль в предупреждении нежелательной беременности и абортов имеет экстренная контрацепция (ЭК). Доказано, что широкое использование метода ЭК в США могло бы предотвратить более 1 млн. абортов и 2 млн. незапланированных беременностей [3].

В России экстренная контрацепция применяется широко. Так, например, доля ЭК у подростков составляет 15,9%  и только 5,2% КОК [3].
        К сожалению, у многих медицинских работников нет навыков консультирования по ЭК, а многие женщины не знают о ее существовании. Знания об ЭК и знания о фертильности (возможности наступления беременности) в различные возрастные периоды женщины помогут обоснованно применять ЭК, а также оценить факторы, которые влияют на применение ЭК. 
        Экстренная контрацепция относится к методам предохранения от беременности, используемым после незащищенного полового акта.

По материалам Международного консорциума по экстренной контрацепции ЭК показана в следующих случаях: 

1. Не применяются основные методы контрацепции вообще;

2.При изнасиловании, если женщина не защищена надежным средством контрацепции;

3.Половой акт в фертильные дни цикла;

4.Средство контрацепции не подействовало или применялось неправильно:
 имел место разрыв, соскальзывание или неправильное применение презерватива,
были пропущены подряд два и более приема КОК,  ОК на основе только прогестагена были приняты с опозданием более чем 3 часа,
неудачный прерванный половой акт, инъекция Депо–Провера сделана более чем с двухнедельным опозданием, ошибка в подсчете при применении метода периодического воздержания, выскальзывание, разрыв, преждевременное удаление колпачка или диафрагмы, вагинального кольца Нова–Ринг,  неполное растворение спермицидной таблетки или пленки до начала полового акта.
        ЭК может использоваться всеми женщинами фертильного возраста.         Фертильный период жизни женщины подразделяется на: 

1.Подростковый – с менархе до 18–20 лет.

2.Ранний репродуктивный – с 18–35 лет. 

3.Поздний репродуктивный – с 36 до 45 лет.

4.Перименопаузальный – от появления первых симптомов климакса.

Известно, что наступление беременности напрямую зависит от возраста женщины. Частота наступления беременности на протяжении года регулярной половой жизни без применения средств контрацепции в возрасте от 20–25 составляет 60–80 беременностей на 100 женщин, в возрасте от 30–35 лет снижается до 25–50, а после 40 лет – до 5–15. [4]

Рост сексуальной активности молодежи в последние годы при крайне низком уровне знаний по вопросам контрацепции приводит к увеличению числа нежелательных беременностей, исходом которых часто является искусственный аборт, реже – юное материнство. Подростковый возраст определяется как период от menarche до 18–20 лет. В первые 1,5 года после менархе частота овуляторных циклов достигает 80%, хотя половая зрелость наступает к 18 годам.
Среди стран Запада наибольший уровень подростковой фертильности в США составляет 114 беременностей на 1 тыс. девушек–подростков, а наименьший в Нидерландах – 10 на 1 тыс. В странах Восточной Европы средний уровень подростковой фертильности составляет 37 на 1 тыс. населения [5].
Исследования, проведенные в Англии, США, Канаде, Австрии, России и других странах, показали, что около 25–35% девушек имели сексуальные контакты до 16 лет, а в возрасте 16–19 лет – от 40 до 70% [3,5]. В Москве 46% девушек–подростков уже имеют сексуальный опыт. Средний возраст начала половой жизни составил 15,8 ± 0,1 года [5]. 

Ежегодно в мире беременеют от 5 до 10% девушек в возрасте от 13 до 17 лет. В России на долю подростков приходится более 10% всех абортов, в том числе 9,8% абортов производится у первобеременных. В возрастной группе до 20 лет наблюдается самая низкая доля мини–абортов и самая высокая доля абортов, выполненных при сроке беременности более 12 недель. Н.Н. Глебова и соавт. (2014 г.) указывают, что 14,9% юных россиянок пытаются прервать беременность самостоятельно или с помощью частных лиц, употребляя недопустимые дозы и типы лекарственных препаратов либо подвергаясь криминальным внутриматочным вмешательствам. Следует помнить, что частота осложнений после абортов у подростков в большинстве случаев в 2–2,5 раза выше, чем у женщин репродуктивного возраста. [6]

Сексуальная активность подростков привела к такому нежелательному явлению, как юное материнство. По данным И.И. Бобровой (2011 г.), ежегодно каждый 10–й новорожденный ребенок в России появляется у матерей моложе 15 лет и чаще вне брака, а беременность у 19% девушек возникает в результате первого в их жизни незащищенного полового акта. [7]

В этой связи ЭК можно рассматривать как большой резерв в защите репродуктивного здоровья молодых людей, которые чаще подвергаются высокому риску «непланируемого» сексуального контакта. По оценкам как зарубежных, так и российских ученых, в 60% случаев «не защищен» контрацепцией как раз первый сексуальный контакт. 

Поэтому решающую роль в снижении числа беременностей у подростков играют два фактора: наличие информации о методах ЭК и свободный доступ к медицинским службам, обеспечивающим грамотное консультирование по вопросам контрацепции. 

Ранний репродуктивный период характеризуется повышенной сексуальной активностью и фертильностью. Именно в возрасте 20–35 лет большинство пар реализуют свои репродуктивные планы и именно на этот возрастной период приходится максимум абортов. Поэтому во многих случаях требуется тщательное планирование беременности, так как у женщин в возрасте до 35 лет родами завершаются почти 40% беременностей и около 60% – абортами. Исследование, проведенное Morten Beck Sorensen et al. [6], показало, что из обративших в Клинику абортов 217 женщин в возрасте от 16 до 45 лет 139 (64%) знали о риске наступления беременности, но только 9 (4%) применяли ЭК после полового акта. Возраст женщин, использовавших ЭК, составлял 25–30 лет. Пациентки имели высшее образование, постоянного полового партнера, аборты в анамнезе. 130 (60%) женщин также знали об ЭК, однако пренебрегли риском беременности. Таким образом, исследование показало, что наличие знаний не подразумевает применение ЭК при необходимости.
        Нельзя не указать на тот факт, что в данной возрастной группе немало кормящих грудью женщин. Во время грудного вскармливания женщина защищена от нежелательной беременности на основании физиологического эффекта подавления овуляции. Эффективность метода лактационной аменореи составляет 1–2 беременности на 100 женщин в первые 6 месяцев грудного вскармливания. Через 6 месяцев после родов происходит восстановление менструального цикла. Если женщина не кормит грудью постоянно, есть риск на 7–й неделе после родов забеременеть. Исключительный интерес представляет использование средств ЭК у лактирующих женщин. [7]

В возрасте от 35 до 39 лет фертильность сохраняется у 80% женщин. Родами заканчиваются лишь 10% беременностей, а более 70% беременностей у женщин старшего репродуктивного возраста прерываются искусственными абортами, что приводит к увеличению показателей материнской смертности в 4 раза, перинатальной смертности – в 2 раза, невынашивание беременности возрастает до 30%. [7]

Очевидно, что при проведении консультаций по вопросам планирования семьи больше внимания следует уделять разъяснению риска наступления нежелательной беременности в результате незащищенного полового контакта. Поэтому знания об ЭК в данных возрастных группах актуальны. 

По статистике стран Западной Европы, около 30% женщин в возрасте 45–54 лет сексуально активны. Несмотря на снижение с возрастом способности к зачатию, фертильность сохраняется у 60–70% женщин в возрасте от 40 до 44 лет, а в возрасте 45 лет и старше – у 20% женщин. Отмечается достоверная зависимость между регулярностью менструаций и возможностью овуляции. Однако и после менопаузы риск овуляции и беременности сохраняется еще в течение 2–12 месяцев [6]. Число беременных на 100 женщин в год в возрасте 45–50 лет составляет 10–20, в возрасте старше 50 лет – 0–5 женщин. Почти половина всех беременностей в возрасте старше 40–45 лет прерываются абортом, частота осложнений которого в этой возрастной группе в 3 раза выше, чем у женщин репродуктивного возраста. Частота экстрагенитальной патологии в этой группе регистрируется более чем у 60% женщин, причем превалируют заболевания сердечно–сосудистой, эндокринной и пищеварительной систем [7].

Таким образом, следует отметить, что ЭК является одним из безопасных методов для предотвращения нежелательной беременности у женщин в перименопаузе.
        В последние 10 лет востребованность к ЭК возросла. Это объясняется не только ростом социально–экономического уровня населения (раннее половое созревание, раннее начало половой жизни), но и высоким процентом репродуктивных потерь. В последние годы продолжалась разработка эффективных методов и схем приема таблеток экстренной контрацепции (ТЭК). 
В 3 издании ВОЗ от 2004 года в «Исследованиях по репродуктивному здоровью» указано, что «предпочтение отдается таблеткам для экстренной контрацепции (ТЭК) на основе левоноргестрела, как более эффективному препарату, который реже вызывает побочные эффекты» [8]. 

В настоящее время создан эффективный препарат ЭК – Эскапел (фармацевтическая компания «Гедеон Рихтер»). Преимуществом данного препарата является удлинение интервала приема после coitus с 72 до 96 ч, а также то, что препарат применяется однократно.  В одной таблетке Эскапела содержится 1,5 мг левоноргестрела, что обеспечивает контрацептивный эффект: вероятность наступления беременности составляет 1,1%. Эскапел не обладает абортивным действием. Если же имплантация бластоцисты уже произошла до приема Эскапела – беременность можно сохранять, т.к. Эскапел не обладает тератогенным действием.

Эскапел относится к наиболее безопасной категории медицинских критериев приемлемости использования методов гормональной контрацепции: к I и II. 
Категория «I» включает в себя: состояния, при которых нет никаких противопоказаний к использованию данного метода контрацепции. 
Категория «II» включает в себя: состояния при которых ожидаемая польза от применения данного метода контрацепции в целом превосходит теоретические или доказанные риски.

Ни в «I», ни во «II» категории приемлемости методов гормональной контрацепции нет абсолютных противопоказаний для назначения гормональной контрацепции, поэтому Эскапел показан каждой женщине репродуктивного возраста.
        Эффективность и безопасность одномоментного приема дозы 1,5 мг левоноргестрела подтверждена результатами исследования ВОЗ, в котором приняли участие более 4 тысяч женщин из 14 стран мира. В Консорциуме по экстренной контрацепции такой режим экстренной контрацепции рекомендуется как метод первого выбора [8]. При соблюдении рекомендуемого режима дозирования левоноргестрел не оказывает существенного влияния на факторы свертываемости крови, обмен жиров и углеводов. При пероральном приеме левоноргестрел быстро и полностью абсорбируется из желудочно–кишечного тракта. Максимальная концентрация левоноргестрела в сыворотке крови после приема 1 таблетки Эскапел достигается через 2 ч. В рекомендуемой дозе левоноргестрел вызывает торможение овуляции, если половой акт произошел в преовуляторной фазе менструации. Кроме того, вызываемая препаратом регрессия пролиферации эндометрия препятствует имплантации бластоцисты. Эффективность контрацепции снижается по мере увеличения времени, прошедшего между половым актом и приемом препарата.

1.3. Принципы консультирования по вопросам экстренной контрацепции

Важно, чтобы врач или средний медицинский работник помогли сформировать ответственное отношение женщины к репродуктивному здоровью. 
Основная цель консультирования в экстренной контрацепции – это возможность предоставления информации каждой женщине о безопасности и эффективности этого метода контрацепции для формирования у пациенток осознанного подхода к выбору метода ЭК. Консультирование подразумевает как информирование, так и определение личностных особенностей пациентки, которые характеризуются такими параметрами, как личностная и реактивная тревожность. Определенный уровень тревожности является обязательной чертой личности. При этом существует определенный уровень тревожности. Однако очень высокая или низкая тревожность может определять недооценку применяемого метода или неправильное применение метода. При проведении консультирования следует обращать внимание на пациенток с низким уровнем тревожности. Женщины с низким уровнем тревожности имеют недостаточную мотивацию на правильное применение метода ЭК. То есть существуют категории женщин, требующих особого внимания при проведении консультирования, так как у них возможны ошибки и недооценка правил применения метода ЭК.

Следует учесть, что в подростковом возрасте девушки часто не думают о своей безопасности, не умеют правильно оценить свои возможности, стремятся отказаться от контроля и опеки взрослых. Именно при консультировании подростков важно избегать критики и оценок, необходимо подбадривать неуверенных в себе подростков, объяснять и обосновывать необходимость использования ЭК для сохранения репродуктивного здоровья.

Ведение пациенток, которым рекомендуется ЭК, должно проводиться по следующей схеме:

1.Оценка даты последней менструации и исключения уже имеющейся беременности. Если у пациентки не было последней менструации в силу других причин (применение иньекционной контрацепции, послеродовый период, кормление грудью, нерегулярный менструальный цикл, пременопаузальный период) или пациентка не помнит дату последней менструации, то до тех пор, пока не будет проведен тест на беременность, ТЭК нельзя рекомендовать. Важно отметить тот факт, что Эскапел не обладает тератогенным эффектом, и если прием Эскапела имел место на фоне уже существующей беременности, ее можно сохранять. 
Когда незащищенный половой акт имел место быть. 
Если он произошел более чем через 96 часов, ТЭК можно рекомендовать, но женщина должна быть проконсультирована, что эффективность ЭК в данном случае снижается. Есть данные об эффективности ТЭК до 120 часов после coitus.

2.После использования ЭК до наступления следующей менструации следует регулярно использовать каким–либо дополнительным методом контрацепции.

3. Во время консультирования врач должен информировать пациентку о возможных побочных эффектах после назначения ЭК.

4.Побочные эффекты в виде тошноты и рвоты встречаются крайне редко. Однако если рвота происходит в течение первых трех часов после приема Эскапела, то дозу необходимо повторить. Кроме того, встречаются такие побочные эффекты, как напряжение молочных желез, слабость, головокружение. Эти побочные эффекты обычно появляются в первые сутки после приема таблеток и проходят в течение 24 часов. Если у женщины отмечалась тошнота ранее на фоне приема Эскапела, необходимо за 1 час принять 1 таблетку антиэметика (например, Эметрона).
        Медицинское наблюдение за пациентками после применения ЭК:

1.Предусматривает исключение возможной беременности. Пациентки должны знать – ЭК не обязательно вызывает менструацию сразу, у большинства женщин менструация наступает на неделю раньше или на неделю позже положенного срока. Если менструация наступает на неделю позже положенной по сроку, необходимо провести гинекологическое обследование и рекомендовать пациентке пройти соответствующие тесты на беременность. У большинства пациенток (57%) сроки очередной менструации не меняются. [9]

2.Консультирование относительно выбора планового метода контрацепции в дальнейшем. Использование с целью контрацепции оральных контрацептивов или ВМС следует начать со следующего цикла.

3.Диагностика инфекций, передающихся половым путем. При выявлении – консультирование специалистом с назначением необходимого лечения. Большинству пациентов предпочтительно проводить профилактическое лечение, так как дальнейшее наблюдение за пациентами затруднено, а профилактика может застраховать в отношении возможной инфекции. 

Исходя из вышеизложенного следует, что врачи–гинекологи и акушерки должны знать не только о ЭК, но и мотивациях поведения женщин и факторах, влияющих на применение ЭК, правильном консультировании, ведении данных пациенток. 
        Таким образом, следует еще раз подчеркнуть, что ЭК – это разовая контрацепция, направленная на предотвращение незапланированной беременности. Неотложная контрацепция не может быть рекомендована для постоянного применения. Однако в определенных ситуациях ЭК является единственной возможностью предотвращения нежелательной беременности и является альтернативой аборту.

ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА ПО ТЕМЕ «РОЛЬ АКУШЕРКИ В КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ЖЕНЩИН ПО ВОПРОСАМ КОНТРАЦЕПЦИИ»

2.1. Исследовательская работа, направленная на определение роли акушерки в консультативной помощи по вопросам контрацепции

В процессе исследовательской работы мы поставили цель – определить эффективность деятельности акушерки с женщинами по вопросам контрацепции. Для этого мы составили перечень вопросов для проведения анонимного анкетирования среди женщин разных возрастных категорий г. Белорецк. Опрос мы проводили в женской консультации ГБУЗ РБ БЦРКБ МПЦ. В исследовании приняли участие 63 женщины.

Таблица 1. Распределение женщин по возрасту

Диаграмма 1. Распределение женщин по возрасту

Из 63 женщин приняли участие в анкетировании закрытого типа в возрасте:

17 - 20 лет – 11 респондентов/ 17,4%;

21 - 30 лет – 28 респондентов/ 44,4%;

31 - 40 лет – 14 респондентов/ 22,2%;

41 - 50 лет - 10 респондентов/ 15,8%;

Более 50 лет – 0 респондентов.

Второй вопрос нашей анкеты был следующий: Вы нуждаетесь в квалифицированном консультировании по вопросам контрацепции?

Таблица 2. Количество женщин, нуждающихся в квалифицированной консультации по вопросам контрацепции

Диаграмма 2. Количество женщин, нуждающихся в квалифицированной консультации по вопросам контрацепции

Из 63 женщин, принявших участие в анкетировании закрытого типа, ответили на второй вопрос положительно:

        17 - 20 лет – 11 респондентов/ 17,4%;

        21 - 30 лет – 25 респондентов/ 39,6%;

        31 - 40 лет – 9 респондентов/ 14,2%;

        41 - 50 лет - 7 респондентов/ 11,1%;

        Более 50 лет – 0 респондентов.

Из сравнительного анализа на вопрос - Вы нуждаетесь в квалифицированном консультировании по вопросам контрацепции, мы видим, что респонденты в возрасте с 17 до 30 лет дали наиболее положительные ответы, то есть им необходима квалифицированная консультация. Необходимо учитывать, что именно данная возрастная категория является наиболее фертильной. Вопросы защиты от нежелательной беременности для респондентов очень актуальны. («П» - положительный ответ; «О» - отрицательный ответ).

Третий вопрос – Акушерка женской консультации, по Вашему мнению, может оказать квалифицированное консультирование по вопросам контрацепции Вам?

Таблица 3. Сравнительная характеристика положительных ответов от числа возрастных категорий на третий вопрос анкеты

Диаграмма 3. Сравнительная характеристика положительных ответов от числа возрастных категорий на третий вопрос анкеты

Из сравнительного анализа на вопрос - Акушерка женской консультации, по Вашему мнению, может оказать квалифицированное консультирование по вопросам контрацепции Вам, мы отметили отрицательную направленность женщин в том, что им действительно может квалифицированно помочь акушерка женской консультации. Наиболее большее число респондентов, которые считают, что акушерское консультирование по вопросам контрацепции оставляет желать лучшего пришлось на возрастную группу женщин с 21 до 50 лет. Половина респондентов, то есть 14 женщин из 28 в возрасте 21 – 30 лет дали отрицательный ответ на данный вопрос.

Четвертый вопрос – Что необходимо, по вашему мнению, чтобы акушерское консультирование было эффективным?

Респонденты сформулировали свои пожелания, которые мы проанализировали и привели ниже:

1.Повысить компетенцию акушерки в вопросах контрацепции.

2.Расширить лабораторно – диагностическое обследование для оптимального и индивидуального подбора контрацептивов.

3.Организовать специализированный кабинет на базе женской консультации по вопросам консультирования о контрацепции.

4.Проводить консультирование о планировании семьи совместно с половым партнером.

5.Назначать контрацептивы с наименьшими экономическими затратами для женщины.

        Для анализа ответа на четвертый вопрос, мы составили диаграмму, применив математическое исчисление пожеланий респондентов.

Диаграмма 4. Математическое исчисление пожеланий респондентов

Интерпретация результатов:

А - Повысить компетенцию акушерки в вопросах контрацепции – 47/ 74% респондентов.

Б - Расширить лабораторно – диагностическое обследование для оптимального и индивидуального подбора контрацептивов – 34/ 53% респондентов.

В - Организовать специализированный кабинет на базе женской консультации по вопросам консультирования о контрацепции – 27/ 42% респондентов.

Г - Проводить консультирование о планировании семьи совместно с половым партнером – 19/ 30% респондентов.

Д - Назначать контрацептивы с наименьшими экономическими затратами для женщины – 52/ 82% респондентов.

Вывод: по мнению респондентов, для эффективного консультирования акушеркой в вопросах контрацепции 82% женщин считают, что необходимо назначать противозачаточные средства с наименьшими экономическими затратами. 74% - повысить компетенцию акушерки в вопросах контрацепции. 53% - расширить лабораторно – диагностическое обследование для оптимального и индивидуального подбора контрацептивов. Оставшиеся два ответа набрали менее 50% от 63 опрошенных.

Мы видим, что большая часть женского населению считает, эффективная работа акушерки заключается в рекомендации противозачаточных средств с наименьшими экономическими для них затратами. Видимо, это связано с тем, что контрацептивы очень дорого стоят для женщин на Российском рынке. И действительно – самый дешевый гормональный контрацептив стоит 300 рублей на один цикл приема. Над этими вопросами конечно надо задуматься и в первую очередь на государственном уровне.

34 женщины убеждены, что необходимо повысить компетенцию акушерки в вопросах планирования семьи.

 Для улучшения деятельности акушерки в вопросах планирования семьи мы провели эксперимент. Снижение цен на противозачаточные средства, повышение уровня знаний акушерок, улучшение лабораторно – диагностической базы, создание специализированного кабинета – все это, безусловно, необходимо, но не в нашей компетенции. Данные задачи нужно решать на уровне местного и республиканского управления. Считаем, что выше приведенные результаты исследования повысят заинтересованность чиновников в улучшении демографической ситуации в г. Белорецк, в целом по стране и в укреплении здоровья граждан.

В процессе нашей работы мы описали новые тенденции к эффективной организации службы планирования семьи. Сегодня акцент направлен на высокий уровень консультирования женщин и мужчин. В формировании тесного общения с клиентами по вопросам контрацепции, а не шаблонное назначение средств защиты от нежелательной беременности.

С этой целью мы провели информированную беседу с респондентами о новых введениях в системе охраны репродуктивного здоровья граждан. В нашем выступлении в аудитории мы акцентировали внимание на то, что при консультировании клиентов по вопросам контрацепции следует иметь в виду следующее:

1.Качество консультирования зависит не только от компетентности консультанта, но также и от характера контактов, установленных с клиентом.

2.Поскольку клиенты имеют различные потребности и обладают разным уровнем знаний и представлений, консультирование должно учитывать особенности и удовлетворять потребности каждого из клиентов. Приоритетное внимание должно уделяться тому вопросу, который желает обсудить клиент.

3.Консультирование должно обеспечивать предоставление необходимой информации или проведение дискуссии по тем вопросам, в которых заинтересованы клиенты. Это поможет выбрать подходящий для клиента способ контрацепции и использовать его правильно и последовательно. Консультирование должно вовлечь клиента в плодотворное обсуждение проблемы, при этом важно не перегружать его информацией.

4.Необходимо добиваться доверия клиентов; при обсуждении своих проблем они должны чувствовать себя достаточно комфортно и спокойно. Следует уважать право каждого клиента говорить лишь о том, о чем он хотел бы говорить.

5.Консультирование должно проходить в атмосфере уважения прав и интересов клиента. Это поможет упрочить его доверие, создать атмосферу взаимопонимания, располагающую к общению.

6.Важно избегать ситуаций, когда возникает недопонимание. При консультировании важно не пропустить значимые рекомендации. Консультант должен следить за тем, чтобы клиент понимал его, и когда необходимо обеспечивать его печатными материалами. Это поможет восстановить в памяти содержание консультации. Во время консультации рекомендуется использовать такие аудиовизуальные материалы, как слайды, стенды, образцы контрацептивов для демонстрации.

7.Не следует ожидать, что клиент получит значительный объем знаний за одну консультацию. Консультирование следует сочетать с применением других средств обучения и предоставления информации (проведение групповых занятий, использование плакатов, информационных листков и видеоматериалов).

Если клиенту требуется помощь в выборе метода контрацепции, ему должна предоставляться информация обо всех имеющихся в наличии приемлемых вариантах. Консультирование по поводу методов контрацепции должно включать обсуждение преимуществ, недостатков, эффективности, механизма действия, медицинских противопоказаний и возможных побочных эффектов каждого из методов. Следует помнить, что преимущества и недостатки каждым клиентом воспринимаются и оцениваются по-разному. Консультант, будь то женщина или мужчина, не должен навязывать свое мнение клиенту. В то же время для правильного выбора клиент должен четко представлять абсолютные медицинские противопоказания, что поможет ему сделать правильный выбор. Дискуссии должны учитывать интересы клиентов. Очень часто клиенты обращаются за помощью в организацию/учреждение, предоставляющее услуги такого рода, уже сделав свой выбор. В таком случае основное внимание при консультировании необходимо сосредоточить на обсуждении того, насколько подходит выбранный метод клиенту, при этом должны быть обсуждены и/или упомянуты другие приемлемые варианты.

После того, как клиенты сделают или подтвердят свой выбор, консультирование следует сфокусировать в основном на тех услугах, которые клиент должен получить в связи с выбранным методом, а также на том, как правильно пользоваться методом.

В случае необходимости при консультировании следует обсудить вопрос о мерах защиты клиента от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Клиентов надо проинформировать о том, что, хотя большинство барьерных контрацептивов при их использовании обеспечивают некоторую защиту от ИППП, только презерватив надежно защищает от ВИЧ-инфекции.

Необходимо запланировать дальнейшие контакты с клиентами и поощрять их обращаться к лицам/организациям, предоставляющим услуги по вопросам контрацепции во всех случаях, когда у них появляется необходимость обсудить тревожащие их проблемы. Последующие визиты являются хорошей возможностью продолжить обсуждение других вопросов, связанных с репродуктивным здоровьем, которые не затрагивались во время первого визита. Если клиент не удовлетворен методом, которым он пользуется, во время этих визитов можно также обсудить альтернативные варианты.

После дискуссии мы в заключительной части своего эксперимента задали вопрос № 5 женщинам – Хотели бы они получать информацию о сохранении своего репродуктивного здоровья по данной методики от акушерки женской консультации?

Положительный ответ дали 54 респондента – 85%; затруднились ответить – 4 женщины – 6% и 5 анкетируемых отрицательно отнеслись к применению такого вида консультирования в условиях женской консультации – 7%.

Диаграмма 5

        Основной целью нашей исследовательской работы было определить акушерскую тактику в вопросах подбора эффективных методов контрацепции для клиентов. Напомним, что третий вопрос анкеты звучит так - Акушерка женской консультации, по Вашему мнению, может оказать квалифицированное консультирование по вопросам контрацепции Вам?

Мы привели результаты ответов респондентов в таблице 3.

Таблица 3. Сравнительная характеристика положительных ответов от числа возрастных категорий на третий вопрос анкеты

Диаграмма 3. Сравнительная характеристика положительных ответов от числа возрастных категорий на третий вопрос анкеты

        Мы сравнили результаты ответов на третий вопрос с результатами после проведения беседы с респондентами на вопрос - Хотели бы они получать информацию о сохранении своего репродуктивного здоровья по данной методики от акушерки женской консультации, который можно интерпретировать, как - Акушерка женской консультации, по Вашему мнению, может оказать квалифицированное консультирование по вопросам контрацепции Вам, применяя данную методику? Для этого нам пришлось результаты, приведенные в диаграмме 5 распределить по возрастным категориям женщин.

Таблица 5. Сравнительная характеристика положительных ответов от числа возрастных категорий на пятый вопрос анкеты

Диаграмма 6. Сравнительная характеристика положительных ответов от числа возрастных категорий на вопрос анкеты №3 и №5

Таблица 6. Сравнительная характеристика положительных ответов от числа возрастных категорий на вопрос анкеты №3 и №5

        Итог: вначале анализа из 63 респондентов положительный ответ на вопрос - Акушерка женской консультации, по Вашему мнению, может оказать квалифицированное консультирование по вопросам контрацепции Вам дали 27 женщин. После информирования о новой методике, которую может применять акушерка при консультировании положительные ответы дали 54 анкетируемые. Разница очевидна. Число женщин увеличилось в два раза.

Диаграмма 7.

№1 – количество женщин вначале исследования - 27 респондентов; №2 – количество женщин в конце исследования – 54 респондента.

Вывод: исследовательская работа, направленная на определение роли акушерки в консультативной помощи по вопросам контрацепции, имеет большое значение, так как в ходе эксперимента нам удалось выяснить, что при применении новых подходов в консультировании женского населения по методике «консультант – клиент» востребованность возросла в два раза. Соответственно роль акушерки станет значимой и необходимой при решении вопросов планирования семьи и охраны репродуктивного здоровья населения в целом.

2.2. Определение акушерской тактики в вопросах подбора эффективных методов контрацепции для клиентов

Обучение акушерки проведения консультирования является существенным условием, позволяющим удовлетворить потребности клиентов и добиться правильного применения контрацепции. Акушерки по роду своей деятельности вступающие в непосредственные контакты с клиентами, также должны пройти обучение искусству общения и технике проведения консультирования. Искусство общения включает в себя умение говорить языком, доступным для понимания клиентов, внимательно, с участием их выслушивать и задавать встречные вопросы, умение оценить, понимает ли клиент предоставляемую ему информацию. Чтобы консультирование было эффективным, персонал, занимающийся проблемами планирования семьи, должен верить в значимость этих проблем, иметь точную и современную информацию об имеющихся в наличии методах контрацепции. Консультант должен отложить в сторону свои собственные предпочтения и помочь клиенту сделать свой собственный репродуктивный выбор.

Консультант должен принимать во внимание особенности своих клиентов (например, подростков, женщин в предменопаузальный, послеродовый или послеабортный периоды, женщин с различными заболеваниями).

Консультирование и предоставление услуг по вопросам контрацепции должно быть легко доступным для подростков. Нужно заранее предусматривать и совершенствовать такие методы и средства, которые будут способствовать привлечению подростков в службы планирования семьи. Они должны быть уверены, что им ничего не угрожает; они не должны чувствовать себя неловко, обращаясь за консультацией или услугами по вопросам контрацепции.

При консультировании женщин в предменопаузальном периоде важно помнить, что, хотя их фертильность в этот период снижается, в силу чего приемлемым для них может быть менее эффективный метод контрацепции, однако нежелательная беременность в таком возрасте может сильно травмировать женщин.

Консультирование женщин в период беременности и после родов - это хорошая возможность довести до их сознания, насколько важно для их здоровья и здоровья детей поддерживать оптимальный промежуток между родами. Их следует обучить по вопросам питания матери и убедить в важности грудного вскармливания. В этот период женщине должна быть предоставлена информация о методах контрацепции. При обсуждении вопросов об эффективной контрацепции особое внимание следует уделить необходимости выбора такого метода, который не оказывает отрицательного действия на лактацию и здоровье младенца. Женщинам, которые не собираются кормить ребенка грудью, следует разъяснить, что фертильность в этом случае может восстановиться уже через четыре недели после родов.

При консультировании по вопросам контрацепции женщин, прервавших беременность абортом, важно довести до их сознания, что оплодотворение может произойти уже в течение первого месяца после прерывания беременности. Необходимо обсудить с ними проблему повторного прерывания беременности с позиции риска для их здоровья, чтобы при планировании семьи клиенты выбирали контрацепцию, а не повторное прерывание беременности. Особой заботы и внимания требуют подростки, обратившиеся за консультацией после прерывания беременности, которым надо помочь осознать и понять важность сохранения репродуктивного здоровья для их будущей жизни.

При консультировании женщин, имеющих различные заболевания, консультанты служб планирования семьи и персонал медицинских учреждений, оказывающих помощь в связи с заболеваниями, должны учитывать мотивацию женщины, ее умение пользоваться контрацепцией; они должны знать, как может повлиять беременность на течение заболевания. Решая совместно с женщиной вопрос об использовании контрацепции, следует учитывать и оценивать многие факторы, в том числе: характер патологии, стадию заболевания и степень клинического расстройства; факторы риска для здоровья, связанные как с беременностью, так и с использованием различных видов контрацепции; количество детей в семье и прогноз здоровья пациентки.

Заключение

В процессе исследовательской работы мы определили, что в обязанности акушерки входит консультирование женщин по вопросам контрацепции. На современном этапе деятельности службы планирования семьи приняты новые термины для лиц, которые консультируют по вопросам противозачаточных методов – это консультанты. Соответственно акушерка может в праве себя считать консультантом по вопросам планирования семьи. Женщин, обратившихся за консультативной помощью, принято называть клиентом.

Акушерки, предоставляющие услуги в области планирования семьи, должны помогать клиентам оценить их проблемы в этой области, в особенности, когда речь идет о принятии постоянных или долговременных решений.

Если акушерка, предоставляющая такие услуги, находит время на выслушивание клиентов и ответы на тревожащие их вопросы, использование контрацептивов улучшается.

Консультирование по вопросам контрацепции является взаимным процессом общения консультанта и клиента. В этом процессе один человек помогает другому определить ее потребности в области охраны репродуктивного здоровья и принять самые приемлемые решения, касающиеся использования безопасной и эффективной контрацепции.

Обучение акушерки проведения консультирования является существенным условием, позволяющим удовлетворить потребности клиентов и добиться правильного применения контрацепции. Акушерки по роду своей деятельности вступающие в непосредственные контакты с клиентами, также должны пройти обучение искусству общения и технике проведения консультирования. Искусство общения включает в себя умение говорить языком, доступным для понимания клиентов, внимательно, с участием их выслушивать и задавать встречные вопросы, умение оценить, понимает ли клиент предоставляемую ему информацию. Чтобы консультирование было эффективным, персонал, занимающийся проблемами планирования семьи, должен верить в значимость этих проблем, иметь точную и современную информацию об имеющихся в наличии методах контрацепции. Консультант должен отложить в сторону свои собственные предпочтения и помочь клиенту сделать свой собственный репродуктивный выбор.

В процессе работы мы провели анкетирования 63 женщин разных возрастных групп, которые посещали женскую консультацию ГБУЗ РБ БЦРКБ МПЦ.

Наша исследовательская работа, направленная на определение роли акушерки в консультативной помощи по вопросам контрацепции имеет большое значение, так как в ходе эксперимента нам удалось выяснить, что при применении новых подходов в консультировании женского населения по методике «консультант – клиент» востребованность возросла в два раза (вначале работы 27 женщин считали, что акушерская помощь по вопросам планирования семьи им подходит, в конце исследования 54 респондента дали положительные ответы).

Соответственно роль акушерки станет значимой и необходимой при решении вопросов планирования семьи и охраны репродуктивного здоровья населения в целом.

Список источников и литературы

1. Богатова И.К./Вестник акуш. – гин. – 2012. – №3. – с. 4–6 

2. Шах Р, Брэдбир К./ИППП.– 2000.–№6. – с.12–17
3.  «Таблетки по экстренной контрацепции : методические рекомендации по медицинским аспектам и практическому примению» 2014 год, Международный консорциум по экстренной контрацепции.
4. Прилепская В.Н., Сотникова Е.И. « Акушерство и гинекология», 2003, № 1.
Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал):http://www.rmj.ru/articles/ginekologiya/Primenenie_Eskapela__sredstva_dlya_ekstrennoy_kontracepcii_u_ghenschin_v_razlichnye_vozrastnye_periody_Osnovy_konsulytirovaniya/#ixzz4B4EhglLO

5. Кулаков В.И., Серов В.Н., Ваганов Н.Н., Прилепская В.Н. Руководство по планированию семьи. – М., 1997.
6. Ромащенко О.В., Мельников С.Н., Билоголовская В.В. Состояние сексуального здоровья женщины на фоне применения гормональной контрацепции // Акуш. и гин. – 2007. – № 6. – С. 64‒67.

7.Журнал «Планирование семьи» № 2/2014 – 17с.
8. Пособие по консультированию «ПОМОГИ». – Факультет охраны здоровья ун-та им. Дж. Хопкинса. ‒ Центр коммуникативных программ2008.
9. Руководство по контрацепции/ Под ред. В.Н. Прилепской. ‒ М.: МЕДпресс-информ, 2010.
10. Универсальное руководство для поставщиков услуг по планированию семьи. – ВОЗ. Ун-т им. Дж. Хопкинса. ‒ Центр коммуникативных программ, 2008.

Приложение 1

Анкета, направленная на определение эффективности деятельности акушерки с женщинами по вопросам контрацепции

1. Ваш возраст?

2. Вы нуждаетесь в квалифицированном консультировании по вопросам контрацепции?

3.Акушерка женской консультации, по Вашему мнению, может оказать квалифицированное консультирование по вопросам контрацепции Вам?

4.Что необходимо, по вашему мнению, чтобы акушерское консультирование было эффективным?

5.Хотели бы Вы получать информацию о сохранении своего репродуктивного здоровья по данной методики от акушерки женской консультации?