Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы

«Медицинский колледж №5»

КУРСОВАЯ РАБОТА

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРИ ОСТРЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЯХ У ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

по специальности 31.02.01 Лечебное дело

Допущена к защите

 «25» января 2019г.

_____________/ Г.Г. Галкина/

        2019

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ        3

ВВЕДЕНИЕ        4

ГЛАВА 1 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРИ ОСТРЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЯХ У ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА        6

1.1. Определение и классификация острых аллергических реакций        6

1.2. Этиопатогенез острых аллергических реакций        8

1.3. Клинические проявления острых аллергических реакций у пациентов детского возраста        10

1.4. Диагностика и дифференциальная диагностика при острых аллергических реакциях у пациентов детского возраста        11

ГЛАВА 2 ЛЕЧЕБНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ  И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ УХОД ПРИ ПРИ ОСТРЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЯХ У ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА        17

2.1. Определение тактики ведения пациента        17

Лечебную деятельность можно разделить на немедикаментозную и медикаментозную терапию.        17

2.2. Фармакотерапия при острых аллергических реакциях        18

2.3. Показания к госпитализации        18

ЗАКЛЮЧЕНИЕ        19

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ        20

ПРИЛОЖЕНИЯ        22

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Распространенность АЗ во всем мире постоянно возрастает во всех странах. В настоящее время около 30% населения планеты страдает АЗ, в России – от 17,5% до 30% (данные Института Иммунологии), что значительно выше данных официальной статистики в России, по которым распространенность АЗ на порядок ниже действительных, объективных данных. В целях повышения эффективности диагностики и лечения больных, в клинической практике необходимо использовать методы диагностики АЗ, направленные на распознавание состояний или установление факта наличия, либо отсутствия АЗ. Унифицированные подходы и систематизация методов, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, и иных исследований, в целях определения диагноза и выбора лечебно-профилактических мероприятий, позволяет унифицировать оптимальные режимы лечебно-диагностического процесса и контроль за осуществлением этих мероприятий.

Актуальность исследования темы: аллергия - системное заболевание, и у большинства пациентов отмечается аллергические поражения различных органов. Более того, аллергия оказывает существенное негативное влияние на течение и прогноз любого заболевания человека, является причиной непрогнозируемых тяжелых, жизниугрожающих реакций на медикаменты, пищевые продукты и другие внешние воздействия. К таким заболеваниям относятся: поллиноз, аллергический ринит, аллергодерматозы (АтД, крапивница и ангиоотеки, АКД и другие), лекарственная и пищевая аллергия, инсектная аллергия и др.         

Объект исследования: лечебно-диагностическая деятельность при острых аллергических реакциях

Предмет исследования: особенности диагностики и лечения острых аллергических реакциях у пациентов детского возраста

Цель исследования: изучить особенности лечебно-диагностической деятельности при острых аллергических реакциях у пациентов детского возраста

Задачи исследования:

1.        Подобрать и изучить нормативную документацию и научную литературу по теме

2.        Проанализировать особенности диагностической деятельности

3.        Обосновать лечебную деятельность при данной патологии

4.        Составить список лекарственных средств, применяемых при лечении острых аллергических реакций

Методы исследования:

1. Изучение источников информации
2. Анализ полученной информации
3. Описательный метод
4. Сравнительный метод

ГЛАВА 1 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРИ ОСТРЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЯХ У ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

1.1. Определение и классификация острых аллергических реакций

Острые аллергозы – болезни, в основе развития которых лежит повреждение тканей, вызванное иммунными реакциями с экзогенными аллергенами.

Аллергия (др.-греч. ἄλλος — «другой, иной, чужой» и ἔργον — «воздействие»)— сверхчувтвительность иммунной системы организма при повторных воздействиях аллергена на ранее сенсибилизированный этим аллергеном организм, это реакция гиперчувствительности, запускаемая иммунными механизмами.

Термин «аллергия» введен в 1906 году австрийским педиатром Клеменсом Фон Пирке для характеристики гиперчувствительности организма, возникающей после контакта с антигеном.

Аллергические реакции проявляются с разной симптоматикой, и затрагивать могут как одну, так и несколько систем организма человека. Разнообразие форм аллергии объясняется типом гиперчувствительности и особенностями аллергенов.

Аллергены — вещества, преимущественно белковой природы, которые при попадании в чувствительный к ним организм вызывают аллергическую реакцию, приводящую к повреждению тканей и органов.

Гиперчувствительность — это свойство организма отвечать объективно воспроизводимыми симптомами или признаками, в ответ на экспозицию определенных раздражителей в дозах, к которым невосприимчивы здоровые.

Атопия — это индивидуальная или семейная предрасположенность к выработке IgE–антител в ответ на малые дозы аллергенов, обычно протеинов, и развитию таких симптомов как астма, риноконъюнктивит, или экзема.

В 1964 году Кумбсом, Джеллом, была разработана классификация 4-х типов аллергических реакций. В настоящее время выделяют 6 типов аллергических реакций, каждая из которых имеет свой механизм развития, и проявляется определенными клиническими проявлениями (табл.1)

Таблица 1 Классификация аллергических реакций

Условно выделяют 2 группы аллергенов: аллергены внешней среды — экзоаллергены и аллергены, образующиеся в самом организме, — эндоаллергены. В процесс аллергических реакций могут вовлекаться любые ткани и органы. Чаще страдают кожные покровы, респираторный и желудочно-кишечный. По скорости развития выделяют реакции немедленного, отсроченного и замедленного типов. Аллергия немедленного типа развивается в течение нескольких минут. Тканевые изменения при этом описываются термином острое иммунное воспаление. Аллергические реакции классифицируются по степени тяжести (табл.2)

Таблица 2 Классификация аллергических реакций  по степени тяжести: 

1.2. Этиопатогенез острых аллергических реакций

В ткани шокового органа или органа-«мишени», которой  может быть кожа, бронхи, желудочно-кишечный тракт и т.д., появляются признаки аллергического воспаления. Центральная роль в реализации этих иммунопатологических реакций принадлежит иммуноглобулинам класса Е (IgE),связывание которых с антигеном приводит к выбросу из тучных клеток медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, цитокинов и др.).

Наиболее часто аллергические реакции развиваются при воздействии ингаляционных аллергенов жилищ, эпидермальных, пыльцевых, пищевых аллергенов, лекарственных средств, антигенов паразитов, а также при ужалении и укусах насекомых. Лекарственная аллергия наиболее часто развивается при применении анальгетиков, сульфаниламидов и антибиотиков из группы пенициллинов, реже цефалоспоринов (при этом следует учитывать риск перекрестной сенсибилизации к пенициллину и цефалоспоринам, составляющий от 2 до 25%). Кроме того, высока в настоящее время частота развития латексной аллергии.

Основной чертой аллергических реакций является зависимость их проявлений от наличия аллергенов. При исключении контакта с аллергеном заболевание, индуцируемое им, как правило, прекращается.

Необходимо четко дифференцировать понятия ''аллерген'', ''гаптен'', ''антиген''.

Антиген – это всякое простое или сложное вещество, способное при попадании в организм запускать иммунную реакцию и специфически взаимодействовать с ее продуктами –антителами или рецепторами лимфоцитов.

Гаптен – это простое химическое вещество, способное вызывать иммунную реакцию только после соединения с другими веществами (носителями).

Аллергены – это антигены и гаптены, вызывающие аллергические реакции (табл. 3).

Таблица 3 Основные группы аллергенов, вызывающие острую аллергию

Пути поступления аллергенов в организм:

• Ингаляционный
• Энтеральный
• Контактный
• Инъекционный

Аллергические реакции возникают в организме лиц со сформировавшимся аллергическим фенотипом.

Этиологический фактор поллинозов – пыльца ветроопыляемых растений. Появление ее в воздухе характеризуется сезонностью, соответственно срокам цветения растений (табл. 4):

Таблица 4 Цветение растений

1.3. Клинические проявления острых аллергических реакций у пациентов детского возраста

        Клинические проявления острых аллергических реакций разнообразны (табл. 5)        

Таблица 5 Классификация и клинические проявления аллергических заболеваний

Таблица 6. Особенности клинических проявлений аллергических реакций

1.4. Диагностика и дифференциальная диагностика при острых аллергических реакциях у пациентов детского возраста

Диагностика АЗ направлена на выявление причин (аллергенов) и факторов, способствующих формированию и манифестации АЗ. Основными принципами специфической диагностики АЗ является выявление аллергических АТ или сенсибилизированных лимфоцитов и продуктов специфического взаимодействия АГ и АТ. Для аллергических заболеваний характерно наличие типичных симптомов (табл. 6):

Таблица 6 Системные проявления при аллергических реакциях

Клинически значимые проявления для постановки диагноза:

• Корреляция анамнеза с этиологической ролью общеизвестных аллергенов Наличие положительных результатов тестирования, подтверждающих предварительный диагноз
• Обострения симптомов аллергии при повторной провокации аллергеном, и исчезновение / уменьшение симптомов при устранении аллергена
• Облегчение / устранение симптомов при патогенетическом лечении

Если эти признаки не выявляются, возможно, аллергия отсутствует, и следует пересмотреть диагноз. Основные этапы диагностики АЗ включают использование специфических и неспецифических методов обследования.

Неспецифические методы обследования:

• Сбор и анализ истории жизни и болезни
• Физикальное обследование
• Клинико-лабораторные методы
• Инструментальные методы
• Функциональные методы

Физикальное обследование при аллергических заболеваниях проводится по стандартной схеме и включает осмотр пациента, пальпацию, аускультацию, перкуссию, тонометрия и др., позволяющие оценить состояние больного и степень поражения различных органов и систем.

Неспецифические лабораторные методы обследования:

• Клинический анализ периферической крови
• Биохимический анализ крови
• Клинический анализ мочи
• Цитологическое исследование секрета, мазков или смывов из полости носа, слизистой конъюнктив и др.
• Общий анализ мокроты
• Бактериологический анализ мокроты и других выделений (секретов) со слизистых и кожи, по показаниям
• Исследование газового состава крови
• Ревматологические пробы
• Исследование гормонального профиля
• Вирусологические исследования
• Копрограмма
• Паразитологические исследования

Инструментальные методы исследования включают переднюю риноскопию, переднюю риноманометрию, эндоскопическое исследование (бронхоскопия) и др..

Передняя риноскопия является основным методом в диагностике аллергических и не аллергических поражений слизистой носа. Позволяет оценить цвет, отечность, пятнистость (симптом Воячека) слизистой носа, наличие полипов, искривления носовой перегородки и т. д.

Передняя риноманометрия позволяет оценить выраженность назальной обструкции, особенно при проведении провокационных назальных тестов и оценке эффективности фармакотерапии. Эндоскопическое исследование при аллергических заболеваниях применяются для уточнения диагноза, только по показаниям.

Функциональные методы исследования

Исследование функции внешнего дыхания проводится у больных БА и при подозрении на БА. Метод позволяет выявить и оценить степень бронхиальной обструкции и ее обратимость, оценить эффективность противоастматической терапии и динамику состояния пациента с БА, оценить результаты бронхомоторных провокационных тестов.

Специфические методы антиаллергической диагностики

Всех пациентов с подозрением на наличие АЗ рекомендовано направить на консультацию к аллергологу-иммунологу. Врачпроводит обследование, используя следующие методы:

• Сбор анамнеза
• Анализ пищевого дневника
• Кожные тесты с различными группами аллергенов
• Провокационные тесты
• Лабораторные методы in vitro

Сбор аллергологического, фармакологического, пищевого анамнеза начинают с анализа жалоб пациента и сбора анамнеза болезни. Аллергологический анамнез собирается по общепринятой методике, разработанной под руководством академика АМН СССР А.Д. у больных с АЗ (БА, поллиноз, АР и др) (прил. 1). Всем больным с реакциями на пищевые продукты рекомендовано ведение пищевого дневника для выявления провоцирующего аллергическую реакцию пищевого продукта.

Кожные тесты с различными группами аллергенов

С точки зрения доказательной медицины важно минимизировать объем обследования и не использовать аллергены, которые маловероятны как причина заболевания. При пыльцевой аллергии учитывать перекрестную реактивность для выбора тестируемой панели аллергенов. Это позволяет уменьшить дискомфорт для пациента и затраты на диагностику. Кожные тесты с различными группами аллергенов являются стандартом диагностики аллергии. Важно помнить, что кожные тесты с аллергенами проводят только в период ремиссии АЗ. В зависимости от способа введения аллергена используют различные методы постановки кожных тестов:

• Прик-тест (проба уколом) – основной метод кожного тестирования при специфической аллергодиагностике. Это наименее травматичный тест с минимальным количеством поступающего в организм аллергена.
• Скарификационные тесты – ставятся в случаях, когда нет возможности использования прик-тестов. Могут давать ложноположительные результаты
• Внутрикожные тесты – менее специфичны, чем скарификационные. Их применяют для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального, грибкового происхождения, медикаментам
• Капельные тесты
• Аппликационные тесты – в основном используются для диагностики контактного дерматита. Аллергены при аппликационных тестах применяют в чистом виде или в растворах, в концентрациях, не вызывающих раздражения кожи у здоровых людей.

Противопоказания для проведения кожных проб с аллергенами:

• Обострение основного заболевания
• В период острых интеркуррентных инфекционных заболеваний
• Туберкулез и ревматизм в период обострения процесса
• Аутоиммунные заболевания (СКВ, склеродермия, дерматомиозит, ревматоидный артрит и др.)
• Нервные и психические заболевания в период обострения
• Болезни сердца, печени, почек и системы крови в стадии декомпенсации
• Развитие анафилактического шока при кожном тестировании в анамнезе
• Злокачественные новообразования
• Первичные иммунодефицитные состояния
• Возраст до 3-х лет

Кожные тесты могут давать ложноположительные результаты (прил.2)

Дифференциальная диагностика острых аллергических реакциях

Необходимо дифференцировать крапивницу как самостоятельное аллергическое заболевание и как симптом системного заболевания, например системной красной волчанки, ювенильного ревматоидного артрита, дерматомиозита, ревматической лихорадки, псевдоаллергии.

        Псевдоаллергические реакции, в отличие от истинной аллергии, развиваются при первом контакте с либератором, имеют прямо пропорциональную степень выраженности от количества либератора.

Таблица 6 Клинические различия истинной и псевдоаллергии

ГЛАВА 2 ЛЕЧЕБНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ УХОД ПРИ ПРИ ОСТРЫХАЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЯХ У ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

2.1. Определение тактики ведения пациента

Лечебную деятельность можно разделить на немедикаментозную и медикаментозную терапию.

Немедикаментозная терапия при острых аллергических реакциях

включает в себя:

• Элиминацию аллергенов
• Уменьшение контакта с причинными и провоцирующими факторами
• Диетотерапию

Медикаментозная терапия при острых аллергических реакциях

Таблица 7 Применяемые препараты при аллергических заболеваниях

2.2. Фармакотерапия при острых аллергических реакциях

 Таблица 8 Способ применения и дозировки антиаллергических препаратов

2.3. Показания к госпитализации

При легких аллергических реакциях вопрос о госпитализации решается индивидуально в каждом случае.

После оказания неотложной помощи больные со среднетяжелыми и тяжелыми аллергическими реакциями (анафилактический шок, отек Квинке) должны быть госпитализированы в стационар для дальнейшего наблюдения. При легких аллергических реакциях вопрос о госпитализации решается индивидуально в каждом случае.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Учитывая значительную распространенность аллергии в мире —от 10 до 30%, и статистически достоверный прирост аллергозов в детской популяции,всем медицинским работникам надо четко понимать проблемные вопросы, как сущности аллергических процессов, так и лечебно-диагностическую деятельность при проявлениях аллергических реакций любого типа, что и определило цель исследования в курсовой работе.

Изучение и анализ клинических рекомендаций, специальной литературы по аллергологии, информации из Интернет-ресурсов позволили решить поставленные задачи для достижения цели исследования в курсовой работе.

Повышению эффективности терапии детей с аллергическими заболеваниями способствует внедрение образовательных программ для родителей больных детей. Образовательные программы ставят целью научить родителей контролировать окружающую среду, должным образом выполнять лечебные и реабилитационные мероприятия, правильно контролировать эффективность проводимого лечения.

Последнее слово науки в аллергологии еще не сказано. В настоящее время ведутся исследования по изучению веществ, которые могут тормозить биосинтез гистамина и ускорять его разрушение, что позволяет оптимистически смотреть в будущее.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. “Клиническая аллергология”, Хаитов Р.М., 2016
2. “Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи”, Полубенцева Е.И., Улумбекова Г.Э., Сайткулов К.И., Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015
3. “Аллергология и иммунология”, Хаитов Р.М., Ильина Н.И., Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009
4. “Аллергология. Федеральные клинические рекомендации”, 2018
5. “Клиническая иммунология и аллергология с основами общей иммунологии”, Ковальчук Л. В., Ганковская Л. В., Мешкова Р.Я., Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015
6. “Доказательная аллергология-иммунология”, Колхир П.В., Москва: Практическая медицина, 2015
7. “Клиническая иммунология и аллергология”, Лолор-младший Г., Фишер Т., Адельман Д., Москва: Практика, 2016
8. “Патологическая анатомия и патологическая физиология”, Пауков В.С., Литвицкий П. Ф., Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015
9. “Клиника и лечение аллергических заболеваний”, Салимов И.И. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015
10. “Аллергология и иммунология”, Хаитова Р.М., Ильина Н.И., Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015
11. Статья “Выбор антигистаминного препарата: взгляд фармаколога” “Медицинское обозрение” №12 от 21.07.2016
12. Статья “Аллергические заболевания в клинической практике”, Федоскова Т.Г., Ильина Н.И, Москва: “ФГБУ ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России, 2015
13. Статья “Аллергический ринит: подходы к диагностике и лечению”, Чотчаева А.А., “РМЖ” №9 от 05.09.2018
14. Статья “Аллергический конъюнктивит: путеводитель для офтальмолога амбулаторного звена”, Бржеский В.В., РМЖ “Медицинское обозрение” №1 от 25.04.2018
15. Статья “Роль и значение антигистаминных препаратов в лечении аллергического ринита и крапивницы”, Рязанцев С.В., Артюшкин С.А., Сосновская Д.В.,“РМЖ” №3 от 02.04.2018

Интернет-ресурсы

16.http://immuninfo.ru/allergologiya/krapivnica/

17.http://www.allergya.ru/portal.php?page=6

18. http://www.kestine.ru/monitoring/archive.aspx

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Методика сбора анамнеза у больных с АЗ

• Установление аллергической природы заболевания, предположительно нозологической формы;
• Предположительное выявление этиологически значимого аллергена;
• Определение факторов риска, способствующих развитию аллергического заболевания
• Наличие наследственной предрасположенности
• Влияния факторов окружающей среды (климата, погоды, физических факторов)
• Выявление сезонности проявления симптомов заболевания
• Влияние бытовых факторов (перенаселенность, сырость в помещении, наличие в квартире мягкой мебели, ковров, домашних животных, птиц и т.д.)
• Установление связи проявления заболевания с приемом пищи (медикамента)
• Выявление сопутствующей патологии
• Влияние профессиональных вредностей
• Оценка клинического эффекта от применения противоаллергических средств и/или элиминации аллергена

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

Причины ложных результатов кожных тестов

ПРИЛОЖЕНИЕ В

Дифференциальная диагностика гиперчувствительности немедленного и замедленного типа

ПРИЛОЖЕНИЕ Г

Характеристика противоаллергических средств