Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы

«Медицинский колледж №5»

КУРСОВАЯ РАБОТА

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

по специальности 31.02.01 Лечебное дело

2019

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ        3

ВВЕДЕНИЕ        4

ГЛАВА 1  ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА         7

1.1. Определение и классификация бронхиальной астмы        7

1.2. Этиология и патогенез бронхиальной астмы        9

1.3. Диагностика бронхиальной астмы        11

1.4. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы        16

ГЛАВА 2  ЛЕЧЕБНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА        19

2.1. Немедикаментозная терапия бронхиальной астмы        19

2.2. Медикаментозная терапия бронхиальной астмы        20

2.3. АСИТ и АЛТ        25

2.4. Показания к госпитализации пациентов с БА        27

ЗАКЛЮЧЕНИЕ        28

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ        30

ПРИЛОЖЕНИЯ        33

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования темы

Бронхиальная астма (БА) одно из наиболее важных респираторных неинфекционных заболеваний (НИЗ) и самая распространенное хроническое заболевание среди детей. Первое письменное описание БА было сделано уже во втором столетии нашей эры.

По данным мировой исследовательской программы Глобальное Бремя Болезней (ГББ) за 2017 год диагноз БА подтвержден у 272 миллионов людей, что составляет 3,5% мирового населения, 33% из них дети в возрасте от 1 года до 14 лет, т.е. 5,5% от своей возрастной группы. По сравнению с показателями за 2007 год отмечается рост заболеваемости БА как среди взрослых, так и среди детей. Рассматривая график распределения частоты БА по возрастам можно отметить максимальный пик заболеваемости в детском возрасте от 1 года до 9 лет. Эти данные подтверждают приоритетную актуальность проблемы именно в педиатрии.

По итогам 2017 года БА входит в топ-20 причин, играющих основную роль в глобальной смертности и инвалидности. В 2017 году от БА умерло 495 тысяч человек. Анализ смертельных исходов, проведенный в 2012–2013 годах в Великобритании, показал, что половину этих случаев можно было бы избежать, если бы пациентам во время была оказана медицинская помощь, в то время как многие ее даже не искали и не были под медицинским наблюдением в течение года до смерти. Случаи детской смертности от БА редки, вероятность смертельного исхода возрастает прямо пропорционально возрасту. С точки зрения интересов педиатрии, внимание привлекает локальный пик на графике смертности БА в детском возрасте от 10 до 14 лет.

По данным ГББ за 2016 год БА занимает 16-е место в мире среди ведущих причин инвалидности. Так показатель «Годы жизни, прожитые с инвалидностью» (YLD) за 2017 для БА составляет 10,5 миллионов человек, 34% из них дети. С течением времени этот показатель не меняется. Возрастной максимум инвалидности приходится на детский возраст от 1 года до 9 лет.

В России по данным за 2017 год от БА страдает 3% населения, 19% из них дети. По сравнению с 2007 годом прирост заболеваемости составляет 3%. Стоит отметить, что смертельные исходы от БА в России редки – 0,08%, и этот показатель постоянно снижается. Инвалидность составляет 3,5% среди взрослого населения и 4% среди детей.

Нельзя не сказать, что БА продолжает оставаться одним из основных источников глобального экономического бремени. Ежегодные затраты государства на больного БА могут составлять от 150 до 3000 долларов. Контроль над заболеванием позволяет значительно снизить эти расходы. Последние 10 лет Организация Объединённых Наций (ООН) включает БА во все свои главные обсуждения НИЗ. В 2012 году была создана «Глобальная сеть астмы» (GAN), которая осуществляет глобальный эпиднадзор за астмой на мировом уровне и состоит из 355 исследовательских центров в 135 странах. Деятельность сети направлена на улучшение лечения и профилактики БА в мире с учетом местных особенностей.  Каждые 4 года GAN представляет Глобальный Отчет по БА с рекомендациями правительствам стран для решения этой проблемы, последний из которых вышел в 2018 году.

Цель исследования:

• Изучить лечебно-диагностическую деятельность при бронхиальной астме у пациентов детского возраста.

Задачи исследования:

• Подобрать нормативную документацию и научную литературу;
• Структурировать особенности клиники бронхиальной астмы у пациентов детского возраста;
• Изучить современные методы диагностики бронхиальной астмы;
• Проанализировать базисную терапию бронхиальной астмы;
• Обосновать показания к госпитализации детей с бронхиальной астмы;

Объект исследования:

• Лечебно-диагностическая деятельность при бронхиальной астме.

Предмет исследования:

• Лечебно-диагностическая деятельность при бронхиальной астме у пациентов детского возраста.

Методы исследования:

• Общетеоретический (изучение нормативной и научной литературы, нормативно–правовой документации);
• Статистический (сбор, обработка информации);
• Аналитический.

  ---

ГЛАВА 1  ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

1.1. Определение и классификация бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – это гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с обратимой обструкцией дыхательных путей.

Основной признак БА — это приступы удушья и/или астматический статус вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции, дискринии и отёка слизистой дыхательных путей (табл.1).

Таблица 1 Кодирование по МКБ-10

БА принято классифицировать по ряду факторов (табл. 2).

Таблица 2 Классификация БА

Таблица 3 Классификаций БА по персистенции/степени тяжести

В отдельных руководствах предложено выделять фенотипы астмы в соответствии с причинно-значимым триггером (вирус-индуцированная, вызванная физической нагрузкой, вызванная аллергеном или неизвестного происхождения). Возможность классификации БА по фенотипам и эндотипам продолжает оставаться предметом дискуссии и требует дальнейшего исследования.

1.2. Этиология и патогенез бронхиальной астмы

В основе БА лежат хроническое воспаление, гиперреактивность дыхательных путей и структурные изменения бронхов, т.е. ремоделирование, или структурное изменение бронхов в результате длительного воздействия повреждающего фактора.

Причины бронхиальной астмы до конца не установлены. Однако можно выделить определенные факторы, вызывающие БА, – индукторы (табл. 4) и факторы, провоцирующие обострения БА, – триггеры. В свою очередь эти все эти факторы можно разделить на внешние и внутренние.

Таблица 4 Индукторы БА

Атопия – это индивидуальная или семейная предрасположенность к выработке IgE антител в ответ на малые дозы аллергенов и развитию таких заболеваний как БА, риноконъюнктивит, атопический дерматит. Атопия является ведущим патогенетическим звеном БА у детей.

К триггерам БА относятся все индукторы, а также:

• Физическое усилие и гипервентиляции;
• Раздражители (аэрозоли, лаки, краски);
• Медикаменты (НПВС, β–блокаторы);
• Психоэмоциональное напряжение;
• Пары от приготовления пищи;
• Пища и пищевые добавки;
• Метеофакторы.

Все триггеры и индукторы реализуются в организме с участием различных иммунных и структурных клеток и медиаторов. К иммунным клеткам относятся тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, макрофаги, дендритные клетки и другие. К структурным клеткам – эпителиальные и гладкомышечные клетки, к медиаторам – цитокины.

В случае аллергической БА в сенсибилизированном организме при повторном контакте с аллергеном запускается цитокиновый каскад аллергической реакции, который обусловливает развитие аллергического воспаления, повреждение тканей и способствует сужению и гиперреактивности дыхательных путей.

Следует помнить, что развитию БА часто могут предшествовать проявления аллергической реакции со стороны других органов и систем, например со ЖКТ или кожи. Частым спутником аллергической БА является атопический ринит. Его характерные симптомы, – чихание, зуд в носу, водянистое отделяемое и заложенность носа, – следует отличать от проявлений респираторных вирусных инфекций.

Бронхиальная обструкция инициируется сочетанием отека, инфильтрации, повышенной секреции слизи, сокращения гладкой мускулатуры и слущивания эпителия. Эти изменения в значительной степени обратимы. Однако, при тяжелом течении, обструкция дыхательных путей может носить прогрессирующий характер и стать постоянной.

Более опасное течение БА у детей обусловлено особенностями строения их дыхательных путей: меньший просвет бронхов и обильное кровоснабжение усиливают выраженность компонентов бронхообструкции даже при небольшом воспалении.

Ремоделирование, или структурное изменение дыхательных путей, имеет первостепенное значение для БА у взрослых пациентов. Однако оно встречается и при тяжелом персистирующем течении БА у пациентов детского возраста. Ремоделирование дыхательных путей включает следующие структурные изменения:

• Гиперплазию гладких мышц;
• Утолщение базальной мембраны ;
• Субэпителиальное депонирование различных структурных белков;
• Гиперемию субэпителиальной ткани с повышенной васкуляризацией;
• Потерю нормальной растяжимости.

1.3. Диагностика бронхиальной астмы

Диагноз БА является сугубо клиническим и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования и исключения других заболеваний. При неопределенности диагноза, особенно у детей в возрасте до 5 лет, рекомендуется проведение короткого пробного курса терапии (3 месяца) ИГКС. Значительные улучшения во время периода лечения и ухудшение после завершения терапии подтверждают диагноз астмы, хотя отсутствие эффекта не исключает диагноз полностью. У пациентов в возрасте до 2–3 лет, слабый отклик на назначенную терапию и вариабельность течения болезни зачастую делают диагноз предварительным.

Жалобы и анамнез при подозрении на бронхиальную астму

Тщательный сбор анамнеза является важнейшим фактором диагностики. Ключевым моментом является наличие в анамнезе повторяющихся эпизодов свистящего дыхания (обычно более трех). Наличие атопии (аллергический ринит, пищевая аллергия или атопический дерматит) и отягощенный семейный анамнез подтверждают диагноз.

Типичный симптомокомплекс БА:

• Эпизоды свистящего дыхания;
• Повторяющиеся приступы кашля;
• Затрудненное дыхание или чувство стеснения в груди;
• Появление симптомов ночью или ранним утром.

Для правильной диагностики БА у детей важен возраст ребенка

Во-первых, для разных возрастных групп отличается набор наиболее  характерных симптомов. Так, например, в возрасте до 2-х лет наибольшее значение имеет наличие генетического фактора, а также такие симптомы, как затрудненное дыхание, рвота и проблемы с кормлением. Позже определяющими симптомами станут наличие эпизодов свистящих хрипов и кашля, большее значение будет придаваться различным триггерам БА.

Во-вторых, далеко не у всех детей дошкольного возраста симптомы БА сохранятся в будущем, и будет подтвержден диагноз, тогда как у более старших детей вероятность, что появившаяся симптоматика пройдет и диагноз не подтвердится менее вероятна. Также известны случаи спонтанной ремиссии БА в подростковом / взрослом возрасте, чаще всего у мальчиков.

Наиболее характерные симптомы и триггеры в разных возрастных группах детей представлены в таблице 5. При этом важно понимать, что наличие любого их упоминаемых признаков по отдельности не может быть достоверным дифференциально–диагностическим критерием БА.

Таблица 5 Диагностика БА в зависимости от возраста

Лабораторная диагностика бронхиальной астмы

Лабораторная диагностика может помочь в определении этиологии и триггеров БА, а также имеет прогностическую ценность в оценке риска обострений (табл. 6).

Таблица 6 Лабораторная диагностика

Инструментальная диагностика бронхиальной астмы

Для диагностики и для мониторинга астмы важно определение показателей ФВД. Самыми главными методами являются пикфлоуметрия и спирометрия, однако их проведение требует соблюдения определенной техники дыхания и ограничивает, таким образом, их применение у детей младше 4–6 лет. Следует помнить, что нормальные результаты ФВД не исключают диагноза астмы, особенно в случае интермиттирующей формы или при легком персистирующем течении. Кроме того, значения показателей ФВД могут не иметь прямой корреляции с выраженностью симптомов астмы. Определение показателей при наличии симптомов может повысить чувствительность диагностического теста. Типичные исследования для диагностики БА представлены в таблице (табл. 7).

Таблица 7 Инструментальная диагностика

*Тест проводится в условиях специализированных отделений/ кабинетов, сертифицированными врачами аллергологами–иммунологами. При БА данные тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность

Пикфлоуметрия – важный метод, рекомендованный как для диагностики, так и для оценки ответа пациента на терапию, анализа провоцирующих факторов, составления индивидуального плана действий. Пикфлоуметры относительно недороги, портативны и идеально подходят для использования пациентами старше 5 лет в домашних условиях. В целях диагностики наиболее информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2–3 недель для определения индивидуального наилучшего показателя. Суточная вариабельность ПСВ вычисляется как:

Также определяют среднюю вариабельность за неделю. При диагностическом назначении ИГКС улучшение индивидуальных показателей ПСВ может быть достигнуто в среднем через 2 недели.

У пациентов с симптомами, характерными для БА, но с нормальными показателями функции легких, при постановке диагноза БА рекомендовано исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку. У некоторых детей симптомы БА провоцирует только физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6–минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого метода исследования совместно с определением ОФВ1 или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза БА.

В периоде ремиссии бронхиальной астмы (т.е. у детей с контролируемым течением заболевания) показатели функции легких могут быть снижены незначительно или соответствовать нормальным параметрам.

При диагностике астмы, кроме подтверждения наличия эпизодических симптомов обратимой обструкции дыхательных путей, необходимо исключить другие, как распространенные, так и редкие нозологии.

1.4. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы

Диагностика БА у детей, особенно дошкольного возраста, имеет ряд трудностей, вследствие широкой распространенности эпизодов свистящих хрипов, ограниченной возможности тестирования функции легких и существование различных фенотипов БА. Частота ошибочных диагнозов может доходить до 60%. Поэтому при диагностическом поиске специалисты придерживаются алгоритма постановки диагноза БА у детей (приложение 1) и придают большое значение правильной дифференциальной диагностике. Заболевания, с которыми следует дифференцировать БА приведены в таблице 8.

Таблица 8 Дифференциальная диагностика БА

Наиболее частая гиподиагностическая ошибка БА – это группа «Часто болеющих детей». БА часто скрывается под маской респираторных заболеваний. Необходимо обратить внимание на частоту,  продолжительность и тяжесть течения заболеваний. Определенные трудности представляет дифференциальная диагностика БА и обструктивного бронхита (ОБ) из-за их фенотипической схожести. Кроме того, ОБ является фактором риска развития БА. Еще одно заболевание, которое нельзя не рассматривать в связи с БА, это аллергический ринит (АР). Эти заболевания тесно связаны между собой. Так 80% астматиков страдает АР и 40% пациентов с АР имеет диагноз БА. Необходимо во время отличать их симптомы друг от друга.

Помощь в диагностике БА у детей раннего возраста оказывает индекс риска БА (Asthma Predictive Index) (сх. 1).

Схема 1 Индекс риска БА 

Для верификации диагноза было необходимо подтвердить наличие персистирующих симптомов рецидивирующий бронхиальную обструкцию при исключении другой патологии.

Любой из следующих признаков указывают на наличие альтернативного диагноза и на необходимость проведения дальнейшего обследования:

• Отсутствие прибавки массы тела;
• Проявление симптомов в возрасте ранее 2-х лет;
• Рвота, связанная с респираторными симптомами;
• Постоянные свистящие хрипы;
• Отсутствие ответа на лекарственные средства для контроля БА;
• Отсутствие связи симптомов со стандартными триггерами;
• Очаговые легочные или сердечно–сосудистые симптомы;
• Гипоксемия вне связи с вирусным заболеванием.

ГЛАВА 2  ЛЕЧЕБНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

В современных условиях вылечить БА нельзя, однако можно обеспечить больному хорошее качество жизни с минимальными рисками. В связи с этим главной целью терапии бронхиальной астмы является достижение контроля над заболеванием, который подразумевает минимизацию риска обострений и возникновения побочных эффектов от лечения, предупреждение формирования фиксированной бронхиальной обструкции и обеспечение хорошего уровня физической активности. Это возможно при комплексном подходе к лечению, который включает в себя:  

• немедикаментозные методы: воздействие на факторы риска, исключение триггерных факторов;
• медикаментозную терапию, в том числе, специфическую иммунотерапию;
• обучение пациента: информация об астме, техника ингаляций и режим, постоянный мониторинг, регулярное клиническое обследование.

2.1. Немедикаментозная терапия бронхиальной астмы

Немедикаментозная терапия не уступает по значимости медикаментозной, так как закладывает принципы жизни для людей, страдающих бронхиальной астмой. Она включает:

• Ограничение воздействия аллергенов;
• Ограничение воздействия триггеров;
• Контроль физической нагрузки;
• Гипоаллергенная диета;
• Физиотерапия:

• Климатотерапия;
• Аппаратная физиотерапия;
• Лечебная гимнастика;
• Массаж.

Методы физиотерапевтического лечения рекомендованы для проведения в межприступный период и должны учитывать особенности детского организма. Длительность и нагрузка меньше, чем для лечения взрослых пациентов. Сеансы желательно проводить через сутки, чтобы избежать осложнений. Электронейростимуляция и электросон можно проводить в качестве дополнительной терапии для лечения обострений.  Противопоказанием для проведения физиопроцедур является наличие:

• гнойных заболеваний и открытых ран;
• тяжелые заболевания ссс, наличие электронного имплантата;
• гемолитический / геморрагический синдром;
• онкопатология;
• эпилептический синдром;
• почечная / печеночная недостаточность.

 2.2. Медикаментозная терапия бронхиальной астмы

Медикаментозная терапия делится на базисную и ургентную. Базисная предназначена для долгосрочного контроля симптомов, ургентная требуется для снятия острых симптомов.

В базисной терапии препаратами первой линии являются ИГКС, предупреждающие воспаление дыхательных путей, а в ургентной КДБА, снимающие спазм дыхательных путей.

ИГКС предпочтительны по сравнению с СГКС, так как они обладают лучшим терапевтическим индексо^[5] и минимальными побочными эффектами. В зависимости от степени тяжести БА, уровня контроля и индивидуальных особенностей течения заболевания могут назначаться другие препараты и их комбинации.

ИГКС и КДБА являются основными группами терапии БА. В 2017 году ВОЗ добавила к ним комбинацию ИГКС+ДДБА^[6].Эта комбинация очень эффективна для достижения малых дыхательных путей, ответственных за недостаточный уровень контроля при отдельных фенотипах БА. Доказана эффективность комбинации будесонид+формотерол для пациентов с БА интермиттирующего и легкого персистирующего течения при ежедневном двукратном применении вместе с КДБА по мере необходимости. Однако эта комбинация более дорогостоящая по сравнению с ИГКС+КДБА.

Препараты базисной терапии бронхиальной астмы

Ингаляционные глюкокортикостероиды

Благодаря противовоспалительной активности ИГКС являются самыми эффективными препаратами, и рекомендованы в виде монотерапии или в комбинациях. ИГКС значительно уменьшают выраженность симптомов заболевания, снижают потребность в приеме СГКС, КДБА, улучшают функцию легких и снижают вариабельность их показателей. 

У пациентов, ранее не получавших лечения, в качестве стартовой терапии рекомендовано назначение монотерапии низкими дозами ИГКС. Эффективность терапии ИГКС не зависит от возраста ребенка, длительности применения, выбора конкретного препарата, типа используемого ИГКС и способа его доставки в небулах или ДАИ. Более 80% клинического эффекта достигается при применении низких и средних доз, поэтому при их неэффективности (особенно при совместном применении с другими средствами базисной терапии) необходимо оценить комплаенс, технику ингаляции и провести ревизию диагноза. После достижения контроля над БА рекомендуется постепенно снижать дозу до минимальной эффективной.

Нежелательные побочные эффекты от приема ИГКС в детстве крайне низкие. Влияние на конечный рост чувствительных подгрупп пациентов, принимающих высокие дозы ИГКС, исследуется. Скорость роста может быть незначительно снижена в первые 1–2 года терапии ИГКС, данные изменения не прогрессируют и не кумулируются. При одновременной терапии астмы, аллергического ринита и атопического дерматита следует принимать во внимание общую стероидную нагрузку.  

ИГКС предпочтительнее СГКС, так как обладают высокой селективностью, выраженной противовоспалительной и минимальной минералокортикоидной активностью. Уровень депонирования в легких зависит от свойств самого ЛС и устройства его доставки (ДАИ, ПИ и т.д.), а также от анатомических особенностей строения ВДП и показателей ФВД. Так, например, большее оседание ЛС в бронхах гарантируется при использовании ПИ по сравнению с ДАИ, включая ДАИ со спейсером.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР)

АЛТР являются препаратами выбора второй линии. Они эффективны для облегчения симптомов и улучшения легочной функции, а также профилактики обострений астмы у детей с двухлетнего возраста, включая обострения, спровоцированные вирусной инфекцией у детей 2–5 лет. АЛТР обеспечивают эффективную защиту от бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. Особенно эффективны АЛТР у пациентов, страдающих сопутствующим аллергическим ринитом. При необходимости может быть назначена комбинация ИГКС+АЛТР.

Длительно действующие агонисты β2–адренорецепторов  (ДДБА)

ДДБА рекомендуется назначать только в комбинации с ИГКС. Препараты данной группы представляют салметерол и формотерол, оказывающие длительное бронхорасширяющее действие. У детей старшего возраста и у взрослых комбинации ИГКС+ДДБА продемонстрировали лучшую эффективность, чем монотерапия ИГКС в более высоких дозах. При терапии комбинированным препаратом необходимо использование единого устройства доставки, использование отдельных устройств может привести к нежелательным последствиям. Комбинация препаратов ИГКС+ДДБА применяется в терапии БА у пациентов старше 4-х лет.

Антитела к IgE

Омализумаб рекомендован детям с аллергической персистирующей астмой, плохо контролируемой другими препаратами. Он значительно облегчает симптомы и снижает количество обострений, улучшает качество жизни и, в меньшей степени, легочную функцию. Расчет дозы препарата осуществляется на основании исходного уровня IgE и веса пациента.

Препараты, не рекомендуемые в терапии БА у детей

• Кромоны – ввиду отсутствия доказательств их эффективности
• Метилксантины^[7] – из-за тяжелых побочных эффектов (Моментальные: сердечная аритмия, остановка дыхания, судороги, смерть; Отсроченные: нарушение поведения, проблемы в обучении и другие).

        Ступенчатая терапия бронхиальной астмы

Выделяют пять ступеней базисной терапии. Каждая ступень имеет рекомендуемые препараты первой линии, альтернативные препараты и препараты ургентной терапии по потребности. В каждой последующей ступени используется большее количество препаратов или увеличивается дозировка. Терапия подбирается путем ступенчатого подхода в соответствии с уровнем контроля. В том случае, если, несмотря на правильную технику ингаляции, соблюдение элиминационных мероприятий, купирование симптоматики сопутствующих заболеваний (например, аллергического ринита) при подтвержденном диагнозе астмы, контроль не достигнут через 1—3 месяца, следует рассмотреть возможность перехода на следующую ступень лечения. В случае, когда контроль достигнут и сохраняется в течение как минимум трех месяцев, можно рассмотреть возможность перехода на предыдущий этап лечения. Ступенчатая терапия БА для детей состоит из 2-х схем: терапия пациентов младше 5 лет и пациентов более старшего возраста. Ступенчатая терапия представлена в приложении 2.

Принципы ингаляционной терапии бронхиальной астмы

Одним из важнейших свойств ингаляционных препаратов (ИП) является уровень его депонирования в дыхательных путях и проникновения в дистальные отделы мелких бронхов. Определяющую роль в этом играет размер частицы аэрозоля. Чем меньше диаметр частицы, тем больше фракция активного препарата, которая не задерживается в ВДП, и обеспечивает наилучший терапевтический эффект с минимальным побочным местным эффектом. Существуют различные устройства доставки ингаляционных препаратов: дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ), порошковый ингалятор (ПИ), небулайзер и их разновидности.

ДАИ является устройством выбора для лечения БА. Однако дети до 4–6 лет не могут координировать дыхание при его применении. Для них рекомендуется использовать или небулайзер, или ДАИ, но со специальной насадкой, – спейсером, – которая дополнительно распыляет ингаляционный препарат и не требует специальной техники дыхания.

Спейсер состоит из распылителя и резервуара. При нажатии клапана вдоха ДАИ, раствор из мундштука направляется в резервуар спейсера. Здесь продуцируются микроскопические капельки жидкости, подобно холодному пару, в результате чего крупные частицы осаждаются на стенках, а также снижается скорость потока. После этого ингаляционный препарат свободно вдыхается и доставляется в дыхательные пути.

ДАИ со спейсером имеет ряд преимуществ по сравнению с небулайзером, в том числе более быстрая и простая доставка лекарств, компактный размер, легкость в транспортировке, отсутствие потребности в источнике питания.

Оценка эффективности терапии бронхиальной астмы

• Оценки уровня контроля БА (за 4 недели) (табл. 9)
• Оценки факторов риска неблагоприятных исходов (табл. 10)
• Оценки риска побочных эффектов от лекарств

Таблица 9 Оценка уровня контроля БА

Таблица 10 Оценка факторов риска неблагоприятных исходов

Таблица 11 Оценка риска побочных эффектов от лекарств

2.3. АСИТ и АЛТ

        Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) — это метод лечения аллергических заболеваний, благодаря которому не просто устраняются симптомы патологии, а идет борьба с ее первопричиной — основой специфической реакции иммунной системы. Впервые успешное применение АСИТ описано в 1911 году.

        Суть метода заключается в том, что в организм вводятся специально обработанные препараты из аллергена, являющегося причиной болезни. Со временем сенсибилизация организма снижается, наступает ремиссия заболевания и симптомы становятся намного менее выраженными.  

        Методы АСИТ применяются в основном в отношении тех аллергенов, контакта с которыми невозможно избежать. АСИТ терапия зарекомендовала свою эффективность в лечении бронхиальной астмы, аллергического ринита, конъюнктивита, поллинозов, аллергии на клещей и укусы насекомых. Один курс терапии позволяет избавиться от аллергии на один раздражитель. Иногда для полного выздоровления необходимо несколько курсов АСИТ, но у большинства пациентов эффект от иммуновакцинации проявляется сразу же. Повторный и последующий курсы лечения требуются менее чем 30%  пациентов. Важно помнить, что АСИТ нельзя проводить в период обострений. 

Аутолимфоцитотерапия (АЛТ) – это современная методика, направленная на восстановление иммунной системы с помощью собственных клеток – лимфоцитов крови. В ходе процедуры, кровеносные клетки, взятые из вены, подвергаются очистке от эритроцитов, тромбоцитов и белков плазмы, разбавляются физраствором, а затем вводятся обратно в организм больного.        После данного мероприятия чувствительность к аллергенам значительно снижается и не проявляется на протяжении от 3–5 лет. Длительность АЛТ примерно 3–5 недель, за которые пациент проходит от 6–8 терапевтических процедур. В зависимости от заболевания подбирается наиболее подходящий метод АЛТ. Для БА используется подкожный метод.

Преимущества методики АЛТ

В отличие от других способов лечения аллергических заболеваний АЛТ имеет следующие преимущества:

• По сравнению с АСИТ, возможно лечение аллергических реакций, вызванных сразу несколькими раздражителями;
• Очень редко возникают побочные эффекты, в случае их появления они легко блокируются с помощью лекарственных средств и не вызывая никаких опасных последствий;
• Курс лечения не превышает 5 недель, а период ремиссии длится от 3 до 5 лет, а иногда и все 10;
• Для проведения лечения не требуется никаких лекарственных препаратов, кроме физраствора;
• Данное терапевтическое мероприятие не является дорогостоящим и не требует приобретения редких медикаментов.

2.4. Показания к госпитализации пациентов с бронхиальной астмой

Показания для плановой госпитализации:

• Необходимость проведения дифференциальной диагностики при невозможности осуществления в амбулаторных условиях;
• Тяжелая, неконтролируемая астма при неэффективности лечения на амбулаторном этапе;
• Обострение средней и тяжелой степени, особенно при снижении SpO2 <92%;
• Проведение медико-социальной экспертизы состояния пациента.

Показания для экстренной госпитализации:

• Неэффективность лечения в течение 1—3 ч на догоспитальном этапе;
• Тяжелое обострение БА, астматический статус;
• Тяжелое течение БА, в том числе обострение на фоне базисной терапии;
• Невозможность продолжения плановой терапии дома;
• Неконтролируемое течение БА;
• >2-х обращений за медицинской помощью в течение 24 ч или

>3-х обращений за медицинской помощью в течение 48 ч;

• >8 ингаляций КДБА за последние 24 часа
• Наличие тяжелых соматических и неврологических заболеваний;
• Тяжелые обострения в анамнезе;
• Плохие социально-бытовые условия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Бронхиальная астма важное хроническое неинфекционное заболевание среди пациентов детского возраста. Правильная и своевременная диагностика бронхиальной астмы и адекватно подобранная индивидуальная терапия важны для предотвращения тяжелых осложнений заболевания и требуют максимально пристального внимания. Несомненную роль в течение заболевания играет человеческий фактор: тщательно собранный анамнез, сотрудничество врача, пациента и его родителей, обучение пациента, постоянный мониторинг заболевания. Без этих составляющих эффективное лечение невозможно.

Современная медицина предлагает эффективную схему терапии бронхиальной астмы, в том числе современные методы, позволяющие не только воздействовать на заболевание патогенетически, но и устранить первопричину бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма контролируется многими местными и международными организациями, которые осуществляют постоянный мониторинг заболевания и ведут широкую исследовательскую деятельность в его отношении, что явно отражается на статистических данных. Продолжая контроль и изучение бронхиальной астмы, а также методов ее лечения и профилактики, несомненно, можно свести негативные последствия этого заболевания к минимуму и обеспечить адекватную жизнь пациентам с бронхиальной астмой с ее максимальным контролем и без ограничений физической активности.

Целью исследования в курсовой работе я поставила изучение лечебно-диагностической деятельности БА у пациентов детского возраста.

Для достижения цели решила поставленные задачи:

1. Подобрала нормативную документацию и научную литературу по теме;
2. Структурировала особенности клиники бронхиальной астмы у пациентов детского возраста;
3. Изучила современные методы диагностики бронхиальной астмы;
4. Проанализировала базисную терапию бронхиальной астмы;
5. Обосновала показания к госпитализации детей с бронхиальной астмы;

Таким образом, цель и задачи исследования БА у детей достигнуты.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1. Балаболкин, И.И. Бронхиальная астма у детей / И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова. – М.: Медицинское информационное агентство, 2015. –132 с.
2. Иллек, Я.Ю. Атопическая бронхиальная астма у детей / Я.Ю Иллек, Г.А.Зайцева, Н.Г. Муратова. – Киров: Кировская областная типография, 2015. – 163 с.
3. Кильдиярова, Р.Р. Клинические нормы. Педиатрия / Р.Р. Кильдиярова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 384 с.
4. Лебеденко, А.П. Нейрогуморальные аспекты бронхиальной астмы у детей / А.П. Лебеденко, О.Л. Семерник. – LAP Lambert Academic Publishing, 2014. – 311 с.
5. Мозжухина, Л.Д. Ранняя диагностика бронхиальной астмы у детей. Л.Д. Мозжухина, М.И. Смирнова Л.Н. Емеличева. – Palmarium Academic Publishing, 2015. – 298 с.
6. Ненашева Н.М. Бронхиальная астма. Современный взгляд на проблему / Н.М.Ненашева. – М.: Виват, 2017. – 224 с.
7. Новик, Г.А. Бронхиальная астма у детей. Медикаментозные и немедикаментозные методы лечения / Г.А. Новик. – М.: Фолиант, 2015. – 352 с.
8. Скепьян, Е.И. Бронхиальная гиперреактивность у детей с бронхиальной астмой / Е.И. Скепьян, И.Е. Василевский. – LAP Lambert Academic Publishing, 2017. – 404 с.
9. Асирян, Е.Г. Иммуномодулирующая терапия бронхиальной астмы с использованием методов физиотерапии / Е.Г. Асирян, П.Д. Новиков, А.И. Голубеева // Вестник ВГМУ. – 2017. – №1. – с. 7–15
10. Вишнёва, Е.А. Актуальная тактика ведения детей с бронхиальной астмой / Е.А. Вишнёва, Л.С. Намазова–Баранова, А.А. Алексеева // Педиатрическая фармакология. – 2017. –№1(10). – с. 443–458
11. Новик, Г.А. Приверженность: роль в достижении контроля над бронхиальной астмой у детей / Г.А. Новик, Е.А. Вишнёва, Л.С. Намазова–Баранова // Педиатрическая фармакология. – 2015. –№2(12). – с. 190–196
12. Кузьменко, Л.Г. Гетерогенность бронхиальной астмы в детском возрасте /  Л.Г. Кузьменко // Педиатрия. – 2013. – №3 (10). – с. 32–35
13. Овсянников, Д.Ю. Трудности и ошибки диагностики и терапии бронхиальной астмы у детей / Д.Ю. Овсянников // Медицинский совет. – 2017. - №1. – с. 100–106
14. Карманное руководство по ведению и профилактике бронхиальной астмы / Глобальная инициатива по бронхиальной астме GINA [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2018/03/wms-GINA-main-pocket-guide_2018-v1.0.pdf, свободный – (04.11.2018)
15. Клинические рекомендации «Бронхиальная астма у детей 2017» / Союз педиатров России [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_bronhast.pdf, свободный – (01.11.2018)
16. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при обострении бронхиальной астмы у детей 2015 / Российское общество скорой медицинской помощи Союз педиатров России [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://dist.cpkmed.ru/materials/DistObr/oszn/1/11/4.pdf, свободный. – (01.12.2018)
17. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» / Российское респираторное [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://nphcd.ru/wp-content/uploads/2017/05/103640_old.pdf, свободный. – (03.12.2018)
18. Федеральные клинические рекомендации по лечению атопической бронхиальной астмы 2015 / Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://expodata.info/wp-content/uploads/2016/02/10_Federalnye-klinicheskie-rekomendacii-po-lecheniyu-atopicheskoy-bronkhialnoy-astmy.pdf, свободный – (02.11.2018)
19. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы / Российское респираторное общество [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://spulmo.ru/download/Asthmarec3.pdf, свободный. – (06.12.2018)
20. The Global Health Data Exchange [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool, свободный – (03.11.2018)

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Алгоритм исследования пациента с подозрением на бронхиальную астму

Да

Нет

Да

Да

Нет

Нет

Нет

Нет

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы для пациентов детского возраста

* Препарат–1/2/3 = В низких/средних/высоких дозах        

ПРИЛОЖЕНИЕ В

Фармакотерапия бронхиальной астмы