Исследовательская работа. Питание и здоровье сельского населения в современных социально-экономических условиях.

Научно-практическая конференция

«Открытый мир»

Исследовательская работа  

Питание и здоровье сельского населения

в современных социально-экономических условиях

Выполнила ученица 10 класса

МОУ СОШ № 3 с. Китаевского

                                                                    Амельченко Карина

                                             Руководитель:

                                                      Амельченко Татьяна

                                                               Александровна,

                                                  учитель биологии

2014 год

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. К числу приоритетных задач государства и общества в современной России относятся улучшение здоровья населения и повышение качества жизни людей. С этими вопросами тесно связано и решение демографических проблем (Д.А. Медведев, 2008). Питание населения является одним из ведущих критериев качества жизни, фактором, определяющим здоровье нации (Г.Г. Онищенко, 2005).

В последние годы отмечено, что структура рациона современных людей претерпела изменения, получил широкое распространение дефицит многих витаминов, эссенциальных микроэлементов (микроэлементы незаменимые (син.: микробиоэлементы, М. эссенциальные) М., регулярное поступление которых в организм с водой и (или) пищевыми продуктами необходимо для поддержания нормальной жизнедеятельности организма; входят в состав ферментов, витаминов, гормонов и других биологически активных веществ.) Необходима оценка масштаба проблемы, подтверждение причин, способствующих факторов социального и природного характера.

Сельские жители, составляя значительную часть населения РФ, испытывают на себе влияние совокупности специфических факторов риска, однако исследования, касающиеся здоровья и качества жизни сельчан носят фрагментарный характер. Питание сельского населения трудоспособного возраста, в том числе в Ставропольском крае, в современных социально-экономических условиях глубоко не изучалось. Между тем, в различных группах населения и территориях, оно существенно разнится в зависимости от уровня доходов, традиций и пищевых привычек людей, доступности пищевых продуктов и ряда других факторов, что требует дифференцированного подхода к разработке мероприятий по коррекции нарушений пищевого статуса .

Проблема обеспечения качества и безопасности пищевых продуктов также остается актуальной. Современный уровень организации профилактической деятельности требует внедрения более информативных и чувствительных методов для эффективного управления ситуацией. В этой связи, важным является применение методологии оценки риска для здоровья в рутинной практике санитарно-эпидемиологического надзора на региональном уровне, которое, однако, требует тщательного методического сопровождения.

Ухудшение питания в значительной мере обусловливает возникновение ряда хронических неинфекционных заболеваний. Вследствие этого, оценка состояния питания и пищевого статуса различных групп населения стали приоритетными проблемами науки о питании в России. Эпидемиологические исследования широко используются для идентификации факторов риска массовых неинфекционных заболеваний, их применение при изучении питания и здоровья населения («эпидемиология питания») получило развитие в РФ в 90-х годах XX века.

Показатели заболеваемости, инвалидизированности и смертности населения РФ от болезней, ассоциированных с нерациональным питанием, имеют неблагоприятную динамику, составляя существенную долю потерь здоровья и внося значительный вклад в формирование демографических проблем, поражая, при этом, людей в трудоспособном возрасте. Однако регистрируемые уровни потерь здоровья неточно отражают действительную ситуацию, что затрудняет установление значения фактора питания в формировании патологии, которое варьирует в зависимости от конкретных социальных и природных факторов, действующих в пределах территории или группы населения.

Рост потерь здоровья населения делает особенно актуальной разработку и внедрение методов ранней, диагностики нарушений пищевого статуса с целью своевременной и более эффективной коррекции нарушений питания и здоровья.

Качество жизни людей, наряду с оценкой смертности и продолжительности жизни, относятся к истинным критериям состояния здоровья населения. Однако исследования качества жизни сельских жителей в РФ до настоящего времени не проводились, нормативные величины показателей качества жизни, связанного со здоровьем не установлены, не исследовалась их связь с характером питания населения.

Совершенствование социально-гигиенического мониторинга (СГМ) является в настоящее время одной из приоритетных научных проблем профилактической медицины, поскольку современные информационно-аналитические системы являются, по мнению ВОЗ, основой успешной профилактики и управления здоровьем населения.

Для установления санитарно-эпидемиологического диагноза, составляющего основу для разработки программ адекватной профилактики, существенное значение имеет учет региональных особенностей формирования здоровья населения. Перспективными направлениями развития систем СГМ регионального уровня являются внедрение биомониторинга, изучение микроэлементов. Фактор питания в системе СГМ представлен недостаточно, что является препятствием к адекватному применению комплексного эпидемиолого-гигиенического подхода при выявлении причинно-следственных связей в системе «среда обитания–здоровье населения». Оптимизация перечня информационных потоков СГМ с этих позиций представляется актуальной задачей.

Для разработки современной системы профилактики нарушений структуры питания и алиментарно-обусловленных заболеваний, необходимо обосновать и разработать совокупность эффективных, чувствительных приемов и способов (методов), базирующуюся на современных представлениях о причинной обусловленности болезней и концепциях профилактической деятельности в здравоохранении, что определило актуальность настоящего исследования.

Цель работы:Научное обоснование методологии и разработка многоуровневой территориально ориентированной системы управления патологией, связанной с нерациональным питанием.

Основные задачи:

1. Дать гигиеническую оценку фактического питания различных групп сельского населения трудоспособного возраста, проживающего на территории Ставропольского края.
2. Представить эпидемиологическую характеристику нарушений пищевого статуса и микроэлементов у сельского населения трудоспособного возраста.
3. Изучить эпидемиологические проявления заболеваемости, инвалидизированности, смертности сельского населения, ассоциированных с нерациональным питанием, для выявления ведущих проблем здравоохранения, определения территорий риска, групп риска, времени риска и факторов риска.
4. Определить гигиенические и социально-экономические предпосылки формирования нарушений структуры питания сельского населения.
5. Провести популяционное исследование качества жизни сельского населения, связанного со здоровьем, как индикатора санитарно-эпидемиологического благополучия и адекватности питания населения.
6. Идентифицировать причинно-следственные связи в системе «питание - здоровье населения».
7. Обосновать методологию построения и разработать многоуровневую территориально-ориентированную систему управления патологией, связанной с нерациональным питанием.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Определены современные методологические подходы к анализу питания и здоровья населения: системный подход, основные положения общей теории управления, прогрессивные технологии профилактической медицины, комплекс современных методов, повышающих уровень доказательности выводов.

ВСтавропольском крае проведена комплексная гигиеническая оценка фактического питания сельского населения в современных социально-экономических условиях, выявлены основные нарушения структуры питания и пищевого статуса у различных групп населения, получены новые знания о влиянии фактора питания на формирование потерь здоровья сельских жителей, заложены основы биомониторинговых исследований микроэлементов, разработаны подходы к оценке риска, связанного с недостаточным и (или) избыточным потреблением питательных веществ.

По результатам эпидемиологических исследований определен удельный вес алиментарно-зависимой патологии в комплексе потерь здоровья сельского населения Ставропольского края (заболеваемости, инвалидизации, смертности).

Использован эпидемиологический подход к изучению пищевого статуса, микроэлементозов, потерь здоровья населения, связанных с нерациональным питанием, показана возможность применения социально-экологической концепции эпидемического процесса в качестве модели формирования информационных потоков в системе управления любой патологией. Разработана система донозологическойэпидемиолого-гигиенической диагностики алиментарно-зависимой заболеваемости. Обоснованы структура и перечень информационных потоков мониторинга питания и алиментарно-обусловленной патологии в системе СГМ.

Установлено существенное влияние факторов окружающей природной и социальной среды на питание и здоровье сельских жителей. Определено содержание минеральных веществ в продуктах питания и водах Ставропольского края.

Проведено изучение качества жизни сельского населения Ставропольского края, связанного со здоровьем, определены его популяционные нормативы, показана роль и место исследований качества жизни в системе СГМ в качестве индикатора эффективности профилактических программ.

Разработана концептуальная модель управления алиментарно-обусловленной патологией, базирующаяся на современных представлениях о причинной обусловленности болезней, совокупности чувствительных методов диагностики, концепциях профилактической деятельности в здравоохранении.

Практическая значимость и внедрение результатов в практику здравоохранения.

Показано, что питание сельского населения Ставропольского края соответствует гигиеническим рекомендациям, определены его региональные особенности, конкретные территории риска, группы риска, факторы риска формирования нарушений структуры питания, микроэлементозных состояний, заболеваемости и смертности от алиментарно-обусловленной патологии, что дает возможность целенаправленного проведения профилактических мероприятий.

Разработаны региональные таблицы минерального состава пищевых продуктов для использования в изучении питания населения расчетными методами. Рассчитанные величины потребления населением более 60 питательных веществ используются для определения потребности организма в этих пищевых веществах и определения адекватных уровней их потребления. Обоснована разработка продуктов питания, обогащенных минеральными питательными веществами, приоритетными для коррекции у сельского населения.

Обоснованы предложения по включению показателей питания, микроэлементного статуса, качества жизни и перечня алиментарно-зависимых заболеваний, в региональный перечень показателей СГМ для эффективного выявления причинно-следственных зависимостей в системе «питание – здоровье населения», приоритетные направления надзора за питанием населения и гигиенического воспитания населения. Данные скорректированной системы СГМ позволят объективно и оперативно получать информацию о качестве и эффективности проводимых профилактических мероприятий.

Реализован на практике системный подход к изучению патологии и построению ее профилактики, обоснована комплексная многоуровневая регионально ориентированная система профилактики алиментарно-обусловленной патологии, реализация которой позволит существенно снизить потери здоровья сельского населения Ставропольского края, улучшить демографические показатели.

Положения, выносимые на защиту:

1. Фактическое питание сельского населения Ставропольского края в трудоспособном возрасте является нерациональным и несбалансированным в количественном и качественном отношении, что становится причиной развития значительного числа нарушений пищевого статуса, микроэлементозных состояний и негативно влияет на качество жизни, связанное со здоровьем.
2. Потери здоровья сельского населения от болезней, связанных с нарушением структуры питания, являлись существенными, что обусловлено их значительным удельным весом в общей структуре патологии популяционного уровня (64-70%), негативной динамикой (темпы прироста 7-21%), преимущественным развитием хронических и тяжелых форм заболеваний в трудоспособном возрасте, высокими показателями инвалидизации и преждевременной смертности населения.
3. Внедрение мониторинга питания, распространенности микроэлементозов и качества жизни населения, как основы донозологическойэпидемиолого-гигиенической диагностики в систему СГМ на территории региона, позволяет более эффективно идентифицировать причинно-следственные связи в системе «питание – здоровье населения» и определять приоритетные факторы риска потерь здоровья населения.
4. С использованием современных методологических подходов к анализу изучаемых явлений, разработана концептуальная модель управления алиментарно-зависимой патологией, основанная на данных социально-гигиенического мониторинга, включающая совокупность чувствительных методов эпидемиолого-гигиенической диагностики и позволяющая разрабатывать комплекс адекватных профилактических мероприятий.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, материалы и методы исследования.Объектом исследования было взрослое сельское население Новоселицкого района (300чел.), в том числе взрослое сельское население территорий исследования (Александровского района, Благодарненского района, Беденновского района) – 200 чел.

Комплексное эпидемиолого-гигиеническое исследование питания и здоровья сельского населения включало следующие направления:

1. Гигиеническая оценка фактического питания различных групп сельского населения Александровского, Благодарненского, Буденновского и Новоселицкого районов методами 24-часового (суточного) воспроизведения питания, рекомендованным для этих целей НИИ питания РАМН. Выборка формировалась случайным образом из числа постоянных жителей территорий в возрасте 15-75 лет, давших согласие на участие в исследовании в соответствии с планом исследования и являлась стратифицированной по полу, возрасту, территориям проживания. Необходимое количество анкет было определено в ходе предварительного расчета, исходя из уровня статистической значимости исследования, которой необходимо было достичь. По полу, возрасту, представительству территорий группа исследования не отличалась от генеральной совокупности. При анализе сбалансированности рациона оценивались количественные и качественные показатели. Полученные величины потребления основных питательных веществ, энергии, незаменимых аминокислот, липидов, витаминов, клетчатки, эссенциальных и условно эссенциальных макро- и микробиоэлементов (всего – 60 нутриентов; с учетом потерь на очистку продукта, содержание съедобной части, потерь при различных способах кулинарной обработки), сравнивались с «Нормами физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения» (1991), рекомендуемыми величинами потребления (ориентировочными уровнями адекватного потребления), принятыми для населения РФ (с учетом пола, возраста, физической активности). Оценивался режим и другие характеристики питания.

Расчет величин потребления и обеспеченности питательными веществами проводился с помощью оригинальной компьютерной программы на основе модуля VisualBasic к MS Excel–2000, которая включала базу данных химического состава пищевых продуктов и блюд, подготовленную на основе таблиц «Химического состава пищевых продуктов» (И.М. Скурихин, В.А. Тутельян, 2002) и данных собственных лабораторных исследований пищевых продуктов.

2. Эпидемиологическое изучение заболеваемости, смертности, инвалидизированности взрослого населения Ставропольского края от болезней, в этиологии которых имеет значение фактор питания (56 тыс. чел.; сплошное наблюдение; 1999-2007 гг.; данные регионального фонда СГМ; более 36тыс. случаев заболеваний, 25 тыс. случаев инвалидности, 800  смертей);

Анализ заболеваемости осуществлялся в разрезе районов и края в целом по данным статистических отчетных форм №12 «Сведения о числе заболеваний» и №16-ВН «Сведения о причинах временной нетрудоспособности» за 2008-2013 гг. (данные Министерства здравоохранения Ставропольского края из регионального фонда СГМ). Применялась стандартизация показателей заболеваемости и смертности по полу и возрасту (прямой метод; А.М.Мерков, Л.Е. Поляков, 1974), медико-экологическое районирование. Использовались наблюдательные эпидемиологические исследования, в том числе описательно-оценочные и аналитические (типа «случай – контроль»). Описательно-оценочные исследования проводились с учетом традиционного алгоритма эпидемиологического анализа (характеристика структуры явления, интенсивных показателей, распределения изучаемого явления по территории, среди различных групп населения и во времени).

При анализе показателей здоровья населения использовалась классификация болезней Европейского регионального бюро ВОЗ, согласно которой к болезням, в этиологии которых фактор питания играет ведущую роль, отнесены болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (класс 4 МКБ-Х; E00-E90), в т.ч. сахарный диабет (E10-E14) и ожирение (E66); болезни крови и кроветворных органов (класс 3;D50-D89), в т.ч. анемии (D50-D64); боле-зни системы кровообращения (класс 9; I00-I99), в т.ч. болезни, характеризу-ющиеся повышенным кровяным давлением (I10-I15), и ишемическая болезнь сердца (I20-I25); новообразования (класс 2; C00-D48).

3. Определение содержания 25 минеральных элементов в продуктах питания (n=84), произведенных на территории Ставропольского края, в почвах (n=12), поверхностных и подземных (n=32), минеральных водах (n=12).

4. Социологическое исследование социально-экономических факторов, образа жизни и алиментарных факторов риска у сельского населения 4 районов края. Для сбора информации о факторах риска преждевременной смертности, инвалидизации населения использовались опросники (анкеты). При этом исследовались более 40 социальных, экономических и поведенческих факторов. Доступность медицинской помощи оценивалась также при помощи показателя фактической обеспеченности населения врачами (по данным отчётной формы Министерства здравоохранения Ставропольского края).

5. Популяционное исследование качества жизни, связанного со здоровьем, сельского населения проводилось параллельно с изучением питания на той же выборке в соответствии с принципами проведения социологических исследований с использованием стратификационного подхода.

6. На заключительном этапе исследования, на основании результатов идентификации причинно-следственных связей в системе «питание – здоровье населения» с использованием комплексного, эпидемиолого-гигиенического подхода, разработана многоуровневая территориально-ориентированная система управления патологией, связанной с  нарушениями структуры питания населения.

При выявлении причинно-следственных связей на начальном этапе устанавливалось наличие статистических связей между исследуемыми факторами и показателями здоровья населения. В дальнейшем, при наличии статистически значимых связей, логически обосновывался причинно-следственный характер установленных зависимостей, в том числе с использованием литературных данных и в соответствии с принципами обоснования причинно-следственного характера связей, сформулированных А.Б. Хиллом и приведенных в ряде специальных руководств (Б.Л.Черкасский, 2002; В.В.Власов, 2003; В.В. Далматов с соавт.,2004).

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием параметрических и непараметрических критериев, а также методик интегральной оценки совокупности показателей (В.Б. Колядо, 1998; В.А.Ширинский, 2002), кластерного анализа (по К-средним и методом полусигмальных отклонений, В.Б. Колядо, 1998). Статистический анализ осуществлялся с использованием пакета STATISTICA-6 и возможностей МSExcel. Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапиро-Уилки. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SE, где M–среднее выборочное, SE–стандартная ошибка среднего. В ряде случаев представлены 16, 50 и 84-ый процентили вариационного ряда (P16, P50, P84)

Для выявления статистических связей использовался метод корреляционно-регрессионного анализа. Статистически значимыми считалась только те корреляционные зависимости между изучаемыми показателями, которые подтверждались статистически достоверными парциальными коэффициентами корреляции rxy(z). Показатели силы влияния наблюдаемых факторов среды на показатели здоровья населения (ηх2) рассчитывались методом дисперсионного анализа (Н.А. Плохинский, 1970). Применялись методы анализа таблиц сопряженности (2I–статистика Кульбака). Для оценки статистической значимости различий между выборочными долями использован метод углового преобразования Фишера (Л. Закс, 1976). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05.

Гигиеническая характеристика фактического питания различных групп сельского населения Ставропольского края в трудоспособном возрасте.

Структура питания сельского населения регионов Ставропольского края.

Данные потребления основных групп пищевых продуктов отражены в табл. 1. Основная часть суточного рациона сельчан представлена молочными продуктами, хлебобулочными изделиями, фруктами и овощами, включая картофель (312,6 – 325,1 г/сут на 1 чел.). Установлено низкое количество потребления овощей и фруктов: в среднем 313,0±3,17 г/сут (225,8-366,6 г/сут/чел. по районам исследования), что значительно меньше рекомендуемых величин (400-800 г/сут), особенно у жителей Буденновского района (225,8 г/сут).

Кроме того, в суточном рационе имело место недостаточное потребление молочных продуктов (включая творог, сметану, сыр и др.) – у 57,1±1,2% населения, рыбы и продуктов моря – у 37,5±1% населения (данные индивидуальной оценки суточного набора пищевых продуктов). Потребление этих групп продуктов существенно отличалось по регионам исследования. Суточное потребление пищевых жиров превышало рекомендуемые величины в среднем в 1,3 раза.

При анализе сбалансированности рациона установлено, что содержание основных питательных веществ в пределах рекомендуемых величин имели только 9,4% населения, оптимальное соотношение между энерготратами и энергетической

Таблица 1.

Содержание основных групп пищевых продуктов в суточном рационе (г/сут на 1 чел.; масса указана с учетом потерь на очистку и кулинарную обработку; расчет на съедобную часть продукта) и важнейшие гигиенические показатели питания сельского населения Ставропольского края (2008-2013 гг.; * - статистически значимые различия со средней величиной; p<0,05-0,001)

ценностью рациона - 11,7% населения. Соотношение Б:Ж:У по массе в среднем составляло 1:1:3,2 (при рекомендуемой величине 1:1,2:4,6), разбалансированность рациона по этому показателю наблюдалась у 86,6% населения, в основном за счет недостатка углеводов на фоне некоторого увеличения потребления белков.

Результаты исследований показали, что удельный вес белка животного происхождения в среднем составлял 53,5% от общего белка в суточном рационе. Индивидуальная оценка показала, что у 67,9% лиц рекомендуемые нормы не выдерживались. У мужчин содержание животного белка в суточном рационе в среднем составляло 56,7%, у женщин - 51,2%. При оценке качества пищевого белка, потребляемого сельским населением, путем сравнения его аминокислотного состава с составом стандартного («идеального») белка по аминокислотной шкале ФАО/ВОЗ (1985), установлено, что исследуемый белок содержал две лимитирующих аминокислоты (метионин, скор - 76,5%; лизин, скор - 89,1%). Основными источниками белка, обеспечивающими треть его общего количества являлись мясо и мясопродукты, 22,6% белка поставляли в рацион хлебобулочные изделия, 11,5% - молочные продукты, 11,1% - зерновые продукты.

Содержание жиров растительного происхождения в суточном рационе у 36,4±1,3% населения было ниже рекомендуемых величин, удельный вес их в суточном рационе в среднем составил 22,5% (при рекомендуемой величине – не менее 30%), одинаково у мужчин и женщин (p>0,05). Среди молодых людей (до 30 лет) распространенность дефицита полиненасыщенных жирных кислот достигала 44,8%. Соотношение жирных кислот семейств ω-6 / ω-3 составило 22,7:1 (при рекомендуемом 10:1), в основном из-за недостатка линоленовой кислоты. Основное количество жира в рационе питания сельчан поступает в составе мясных продуктов (36,8%), пищевых жиров, включая сливочное и растительное масла (33,5%) и молочных продуктов (14,3%).

Углеводы в рационе питания сельского населения Ставропольского края представлены в основном группой хлебных продуктов (43,8%), а также кондитерскими изделиями и сахаром (21,8%), зерновыми продуктами (18,2%), и лишь на 11,2% - углеводами овощей, фруктов, плодов и соков.

Основными источниками энергии в рационе сельского населения Ставропольского края являлись хлебопродукты (25,1% общей калорийности), далее следовали мясо и мясопродукты (19,1%), пищевые жиры (12,8%), кондитерские изделия и сахар (12,3%), зерновые продукты (10,5%). Представленная структура отличалась от данных А.К. Батурина по РФ (1996). Белок рациона обеспечивал 15,4% калорийности, что несколько выше, чем рекомендуемая величина (11-13%) и выше, чем в среднем по РФ (13-14%; НИИ питания РАМН, 2006). Удельный вес энергии из жира составил в среднем 35,3% общей калорийности, что согласуется с данными по РФ (В.А. Тутельян, 2007) и существенно выше рекомендуемых величин (до 30%).

В исследовании установлены группы продуктов - источники поступления для каждого из питательных веществ. Суточный профиль потребления важнейших питательных веществ сельским населением Ставропольского края в 2007-2010 гг. представлен на рис. 1 и характеризуется существенным недостатком витаминов, макро- и микробиоэлементов, клетчатки, ПНЖК при избыточном потреблении поваренной соли, холестерина, триглицеридов и алкоголя, что также может приводить к развитию патологических проявлений.

Рацион с большим избытком энергии имели 52,8±1,1% населения (вне зависимости от пола). В 80,9% случаев это сочеталось с повышенным потреблением холестерина,поскольку и то, и другое является следствием высокого потребления жиров, особенно животного происхождения. В большей степени это касалось мужской части населения. При значительной доле лиц с высоким уровнем потребления холестерина (54,0±0,9%) еще выше был удельный вес сельских жителей с недостаточным потреблением фосфолипидов (56,3±1,0%), что свидетельствовало об атерогенном характере питания лиц группы обследования.

Рис. 1. Профиль потребления некоторых питательных веществ

сельским населением

районов Ставропольского края

(% от суточной потребности; 2007-2010гг.;

                    нулевая отметка соответствует суточной потребности)

Поваренная соль содержалась в суточном рационе 45,5±0,8% сельских жителей в количествах, превышающих 6 грамм (норма, рекомендованная ВОЗ). Величина превышения верхней границы уровня адекватного потребления в среднем составляла 65,5%. По этому показателю группой риска являлись мужчины 30-49 лет, которые потребляли соли существенно больше женщин того же возраста (p<0,001).

Режим питания. По показателю кратности приемов пищи питание 93,1% сельского населения соответствовало гигиеническим рекомендациям, однако интервалы между приемами пищи в пределах рекомендуемых величин имели лишь 27,7±0,7% лиц. Интервалы более 5 часов встречались у 63,0% населения. Поздний прием пищи (менее чем за 3 часа до сна), отмечен у 48,2% населения.

Не придерживались рекомендаций по распределению калорийности по приемам пищи 85,4% населения. У 42,0% наблюдался «сдвиг» калорийности рациона в сторону вечера, в том числе у 20,7% лиц - при одновременно низкой калорийности завтрака. Нерегулярно питались 43,4±1,1% населения, независимо от пола (p>0,05). У 22,6% сельчан трудоспособного возраста было ограничено время приема пищи. Частое переедание отмечали 21,4±1,0% населения, мужчины – чаще, чем женщины (соответственно 28,5% и 15,2%, p<0,001).

Результаты эпидемиологического изучения питания различных групп сельского населения районов Ставропольского края.

Использован классический эпидемиологический алгоритм изучения явления: определение его структуры, специфического распределения по территории, группам населения и во времени, для выявления ведущих проблем, территорий, групп, времени и факторов риска. Высокий риск, связанный с недостаточным потреблением по большинству групп питательных веществ, установлен для женщин. Возраст риска (для мужчин и для женщин) – 18-29 лет. В сравнении с лицами старших возрастов, представители этого социально активного и трудоспособного возраста имели наиболее количественно несбалансированный рацион.

При оценке биологической ценности суточного рациона установлено, что исследуемый белок содержал три лимитирующих аминокислоты: метионин (скор - 71,6%), лизин (скор - 87,4%) и триптофан (скор – 97,9%). Все три аминокислоты относятся к триаде особо учитываемых при определении общей полноценности питания (К.С. Петровский, 1982).

Биологическая эффективность рациона, отражающая содержание эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот являлась низкой. Содержание жиров растительного происхождения в суточном рационе у 32,1±2,1% населения было ниже рекомендуемых величин, удельный вес их в суточном рационе в среднем составил 25,5% (при рекомендуемой величине – не менее 30%), как у мужчин, так и у женщин (p>0,05). Среди лиц в возрасте 18-29 лет распространенность дефицита ПНЖК достигала 38,6%. Соотношение жирных кислот семейств ω-6/ω-3 составило 27:1 при существенном дефиците  линоленовой кислоты, основное биологическое действие которой на липиды крови заключается в снижении уровня триглицеридов, что важно для профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза.

Территориями высокого эпидемиологического риска по показателям обеспеченности рационов эссенциальными  питательных веществ являлись следующие муниципальные районы: Буденновский и Новоселицкий районы

Для сельских жителей Ставропольского края приоритетными питательными веществами в плане коррекции дефицита в рационе являлись: фолиевая кислота (86,7±2,6% сельских жителей имели уровни потребления, ниже рекомендуемых), никотинамид (62,3±1,9%), витамины В2 (57,0±1,7%), В6 (57,0±1,7%), С (56,1±1,6%), В1 (55,8±1,6%); йод (86,7±2,6%), селен (79,5±2,4%), медь (78,7±2,3%), кобальт (65,8±2,0%), цинк (62,0±1,9%), сера (55,0±1,6%), магний (51,4±1,5%), фосфор (48,9±1,5%). Низкие величины потребления витаминов и микроэлементов объяснялись недостатком в рационе 69,6% населения рыбы и морепродуктов, круп (у 34,2% населения), мясных продуктов (у 28,1%).

Структура питания сельского населения в динамике претерпела за период 1992-2006 гг. серьезные изменения. По данным собственных исследований в сравнении с данными В.Н. Ложкиной (1996) в отношении питания жителей тех же районов в 1992–94 гг., в 2004-2006 гг. отмечено статистически значимое снижение потребления овощей и фруктов (на 15%; p<0,01), молока и молочной продукции (на 12%; p<0,05). Не изменилось потребление зерновых продуктов, мяса и мясопродуктов (у мужчин) и рыбы, рыбопродуктов (у женщин). Увеличилось потребление чая и кофе, кондитерских изделий и сахара, хлеба и хлебобулочных изделий (с 236,3 до 307,3 г/сут.; p<0,001).

Для изучения отличий в структуре питания сельских жителей от горожан, проведено наблюдательное (аналитическое) эпидемиологическое исследование типа «случай – контроль». В сравнении с питанием жителей города, в среднесуточном наборе продуктов сельчан существенно больше имелось молочных, мясных продуктов, яиц, свежих овощей и фруктов (p<0,05-0,001), хотя количество последних (366,6 г/сут./чел.) все равно было ниже рекомендуемого ВОЗ. Мясо и мясопродукты в рационе сельских жителей по качественному составу относились к жирным сортам с высоким содержанием тугоплавких липидов, а режим потребления мяса характеризовался крайней неравномерностью частоты и потребляемых количеств по сезонам года.

Таким образом, фактическое питание сельского населения районов края в трудоспособном возрасте было несбалансированным в количественном и качественном отношении. Применение частотного метода и метода суточного воспроизведения питания показало не отличающиеся статистически значимо результаты по величинам потребления для большинства питательных веществ.

Эпидемиологическая оценка потерь здоровья сельского населения, связанных с нерациональным питанием.

Заболеваемость, инвалидизированность, смертность сельского населения от болезней, связанных с нерациональным питанием.

Результаты эпидемиологического анализа заболеваемости и комплекса ее исходов (заболеваемости с временной нетрудоспособностью, инвалидизации населения, преждевременной смертности) находились в дизбалансе с данными гигиенической оценки питания сельчан.

Показатель общей заболеваемости взрослого населения сельских районов края болезнями, в этиологии которых питание играет ведущую роль за 2005-2013 гг. составил 32460,70/0000 (табл. 2). В динамике отмечена выраженная тенденция к росту (Тпр.=+6,6%;p<0,001). В структуре заболеваемости эта группа болезней составила 21,6%. Наиболее велики были показатели заболеваемости артериальной гипертензией (9734,60/0000), ИБС (6605,00/0000) и сахарным диабетом (1712,50/0000). Отмечен выраженный рост показателей заболеваемости сельских жителей ожирением (Тпр.=+20,7%; p<0,001), АГ (Тпр.=+12,2%; p<0,001).

Группа болезней, в этиологии которых фактор питания имеет значение (но не играет ведущей роли, в соответствии с классификацией ЕРБ ВОЗ, 2003), включала 6 классов заболеваний (табл. 2), в среднем за период исследования показатель заболеваемости составил 62642,50/0000 (41,7% в общей структуре заболеваемости). В целом, удельный вес заболеваний, связанных с нарушением структуры питания, составил 63,3%, а показатели имели умеренную тенденцию к росту в динамике за 1999-2007 гг. (Тпр.=+1,3%; p<0,001).

По данным углубленного выборочного клинического обследования, распространенность изучаемой патологии среди населения трудоспособного возраста в среднем в 1,4-2,8 раза выше, чем по данным официальной регистрации, а обращение за медицинской помощью в случае возникновения заболеваний следует лишь в 62,1% случаев, что делает ситуацию еще более серьезной (табл. 3).

Можно заключить, что для получения объективных оценок здоровья населения, недостаточно опираться лишь на регистрационные уровни заболеваемости. Необходимо анализировать весь комплекс показателей заболеваемости и ее исходов с учетом более полной регистрации последних, особенностей, тяжести и характера патологии.

Заболеваемость сельского населения с временной нетрудоспособностью от болезней, в этиологии которых фактор питания играет ведущую роль, в среднем составила 3,8 случая на 100 работающих, в динамике имелась умеренная тенден-ция к росту (Тпр.=2,9%; р<0,001), в структуре на эту патологию пришлось 10,0%.

Таблица 2.

Среднемноголетние показатели заболеваемости и смертности взрослого населения

сельских районов края (2005-2013 гг.; 0/0000 и в %)

Уровень заболеваемости женщин выше в 1,5 раза, чем мужчин, и в динамике у первых имелся более выраженный рост. Возрастом риска по всем болезням данной группы для мужчин являлся 50-54, а для женщин – 45-54 года. Наибольший удельный вес имели болезни системы кровообращения (в большей степени - АГ, чем ИБС). Уровни заболеваемости с ВН в целом для болезней, связанных с нарушением структуры питания, составили 64 календарных дня на 100 работающих мужчин и 95 дней– для женщин, с умеренной тенденцией к росту в динамике (Тпр.=+2,4%; p<0,001). Средняя длительность 1 случая ВН от этих заболеваний была высокой (21 день, для всех заболеваний – 14 дней; p<0,001).

Показатели первичной инвалидизации сельского населения от болезней, в этиологии которых ведущим фактором является питание, составили в среднем за 2005–2013 гг. 54,90/000 (58,2% от всех причин) и были существенно выше, чем по прочим болезням. В динамике отмечена выраженная тенденция к росту (Тпр.=+9,9%; p<0,001). В первой четверке причин инвалидизации три класса патологии являются алиментарно-зависимыми: 1 ранг среди причин первичной инвалидизации имели болезни системы кровообращения (43,20/000), 2 ранг – инвалидизация от злокачественных новообразований (11,30/000). Болезни эндокринной системы и расстройства питания занимали 4 место (2,90/000).

Показатели инвалидизированности населения имеют более существенное значение, характеризуя распространенность этого явления в популяции (prevalence), но являются значительно менее изученными. Инвалидизированность сельского населения от болезней, в этиологии которых ведущим фактором является питание, составила в среднем за 1999–2005 гг. 319,30/000 – 40,4% в структуре. В структуре причин инвалидизированности населения на первом месте находились болезни системы кровообращения вне зависимости от пола (261,4 – 33,1%), причем у мужчин отмечен более высокий показатель, чем у женщин (соответственно 309,1 и 221,7 на 10 тыс.; p<0,001), однако у женщин удельный вес БСК в структуре был несколько выше (34,8% и 31,7%;p<0,05) Инвалидизированность от злокачественных новообразований (30,60/000 – 3,9%) занимала лишь 7 ранговое место, что связано, очевидно с высокой смертностью инвалидов от указанной причины. Болезни эндокринной системы и расстройства питания занимали 9 место 26,70/000 – 3,4%), показатели были у выше у мужчин (30,1 и 23,8 на 10 тыс.; p<0,01).

Максимальные показатели инвалидизированности от болезней, связанных с нарушением структуры питания – у лиц старше 50 лет. В динамике показатели имели выраженную тенденцию к росту (Тпр.=+5,3%; p<0,001).

В отличие от инвалидизированности, смертность населения регистрируется в полном объеме, что делает анализ ее показателей весьма информативным. В структуре причин общей смертности населения сельских районов удельный вес причин смерти от заболеваний, связанных с нерациональным питанием составил 80,3%, среднемноголетний показатель смертности от этих заболеваний составил 1208,60/0000. Причем, доля болезней (причин смертности), в этиологии которых питание играет ведущую роль, была в 6,2 раза больше, чем от болезней, лишь в некоторой степени зависимых от фактора питания (69,2% и 11,1%; табл. 2).

В динамике отмечался умеренный рост смертности от этой группы причин (Тпр.=+1,9-2,5%; p<0,001), однако смертность сельского населения от сахарного диабета снижалась (Тсн.=-6,2%; p<0,05), а от болезней системы кровообращения - напротив интенсивно росла (Тпр.=+5,1%; p<0,001), особенно от ИБС.

Актуальность изучения преждевременной смертности (в возрасте 15-59 лет) обусловлена значительным социальным и экономическим ущербом. В структуре причин преждевременной смертности (ПС) сельских жителей удельный вес причин, обусловленных нерациональным питанием, составил 56,4%, в т.ч. 42,0% составила смертность от болезней, в этиологии которых ведущую роль играет питание. Среднемноголетний показатель ПС от этих заболеваний составил 321,3 на 100 тысяч. В динамике отмечался выраженный рост ПС от этой патологии (Тпр.=+5,7%; p<0,001). Во всех возрастных группах показатели были больше у мужчин. Возрастные группы риска – 35-39 лет, когда начинался интенсивный рост смертности, и 55-59 лет. Среди нозологических форм два первых ранговых места занимали ишемическая болезнь сердца (показатели 54,30/0000 у женщин и 188,60/0000 у мужчин) и цереброваскулярные болезни (36,00/0000 и 52,80/0000 соответственно). Болезни системы кровообращения и новообразования составляли 98,8% в структуре ПС от заболеваний, в этиологии которых питание играет ведущую роль.

Элиминационный резерв повышения средней продолжительности предстоящей жизни (СППЖ) сельских жителей - мужчин при исключении болезней, в этиологии которых фактор питания играет ведущую роль, как причины преждевременной смертности, составлял 1,52 года, женщин - 0,46 года.

Эпидемиологический анализ заболеваемости и смертности от болезней, связанных с нерациональным питанием позволил, таким образом, определить приоритетные нозологии, группы, территории и время риска, а также факторы риска. Эта информация являлась необходимой для разработки профилактических мероприятий на популяционном уровне. Однако, в целях профилактики не менее важно оценить непосредственное влияние особенностей фактического питания и функции питания на состав, структуру и адаптационные резервы организма, выявить патологические изменения еще на донозологическом уровне, что возможно при анализе индивидуального и популяционного пищевого статуса по ряду показателей с применением клинических, соматометрических и лабораторных  методов исследования.

Эпидемиологическая характеристика нарушений пищевого статуса сельского населения.

При исследовании пищевого статуса сельских жителей установлено, что клинические признаки витаминной недостаточности встречались достаточно широко, в частности кровоточивость десен при чистке зубов у 41,8%, отечность и разрыхленность десен - 22,8%, сухость кожи – 22,2%, мышечная слабость – 12,2%, ангулярный стоматит у 7,8% обследованных и др. (рис. 2), что объективно под-тверждает недостаток витаминов С, А и группы B, других нутриентов в рационе.

Рис. 2. Распространенность клинических симптомов нарушения пищевого статуса,

            среди сельского населения районов Ставропольского края

 в трудоспособном возрасте

            (выборочное исследование; на 100 обследованных; n=1252; 2004-2007 гг.)

Избыточную массу тела (по индексу массы тела) имели 54,3% населения, в т.ч. у 21,9% отмечено ожирение 1–3 степеней. Нормальный вес имели 39,6% респондентов, у 6,1% населения имелись признаки хронической энергетической недостаточности (существенный недостаток массы тела). Величина ИМТ находилась в прямой корреляционной связи средней силы с общей калорийностью рациона по данным анализа фактического питания (r=+0,62; р<0,01).

Широко распространен абдоминальный тип ожирения (42,3% от числа лиц с избыточной массой тела, вне зависимости от пола; p>0,05), в случае развития которого даже при минимальном повышении веса резко возрастают показатели заболеваемости и смертности отИБС, АГ, сахарного диабета второго типа, быстро развиваются дислипидемии. У лиц с ожирением (ИМТ>30 кг/м2) удельный вес абдоминального типа составил 68,8% (мужчины–78,3%; женщины–60,0%; p<0,01).

Эпидемиология микроэлементозов у сельского населения региона.

Незначительные нарушения минерального обмена установлены у 5%, умеренные–у 22,0%, средней степени – у 35,5%, выраженные – у 37,5% населения. К числу приоритетных для коррекции эссенциальных биоэлементов отнесены (по ранговой значимости):J (недостаток у 74,5±1,8% обследованных), Se (89,5±1,3%), Co (49,0±2,0%), Cu (62,0±2,0%), Ca (у 43,5±2,0%), Zn (58,5±1,9%). Распространенность дефицита Fe, K, Mg и P была не так велика и составила 31,0-36,5%. Превышение нормальных величин токсичных, потенциально токсичных и наносящих вред в высоких концентрациях элементов чаще встречалось в комбинированном виде и составило: Na - превышение у 30,5±0,4% (величина избытка более 57,0%), Pb – у 29,5±1,9%, Cd (22,0±1,8%), Ba (35,5±1,7%), V(28,5±1,8%), Mn (31,0±1,8%), Sr (19,0±1,6%) (табл. 4). Достаточно часто отмеча-лось нарушение содержания K и Na (у 47,5% обследованных), что свидетельствует о нарушении водно-солевого обмена у указанных лиц и является индикатором (и фактором риска) развития болезней системы кровообращения, в частности АГ.

Установлены зависимости концентрации элементов в организме от величин их содержания в рационе (r=+0,48-0,92 по различным элементам; p<0,05-0,001).

В исследовании типа «случай-контроль» установлено, что в организме сельских жителей в сравнении с жителями города статистически значимо выше концентрации как ряда эссенциальных элементов (J, Se, Mg, Fe), так и токсичных и потенциально токсичных (Pb, Mn, V, Cd, As, Li, Al; p<0,05-0,001), что позволяет отнести сельчан к группе риска по развитию микроэлементозов.

У лиц, отнесенных к группе курильщиков (стаж курения более 5 лет, количество сигарет, выкуренных за сутки более 5) и в группе злоупотребляющих алкоголем (на 87,4% были представлены мужчинами) в волосах были существенно выше концентрации токсичных микроэлементов (Al, As, Cd, Li, Pb, Rb, Sb, Sn, V; p<0,01-0,001). В организме беременных (срок 21-40 недель) и кормящих женщин установлено статистически значимое снижение концентраций таких эссенциальных микроэлементов, как кальций, кобальт, медь, железо и магний (в сравнении с женщинами, не относящимися к этой категории; p<0,05). В тоже время у лиц группы сравнения были отмечены более высокие концентрации магния (p<0,05), что можно считать позитивной стороной смешанного питания. По результатам биомониторинга впервые было установлено, что Омская область относится к территориям с недостаточной обеспеченностью населения селеном (содержание Se в волосах жителей региона составило 0,45±0,02 мкг/г (табл. 4), что существенно ниже оптимальных величин (0,7-1,5 мкг/г). Группами риска развития селенодефицитных состояний являлись: женщины, особенно беременные и кормящие грудью, вегетарианцы, лица, страдающие хроническими заболеваниями системы кровообращения, щитовидной железы, территории риска - районы подтаежной природно-климатической зоны и г.Омск (содержание Se 0,39-0,41±0,02 мкг/г).

Идентификация причинно-следственных связей в системе «питание - здоровье населения».

Оценка влияния факторов окружающей природной среды (пищевые продукты, вода, почва) на питание и здоровье сельского населения.

Для установления факторов окружающей природной среды, являющихся причинами нарушений структуры питания, и условий этому способствующих, впервые проведено исследование содержания минеральных веществ в наиболее значимых в питании населения продуктах местного производства (табл. 5).

При сравнительном анализе полученных величин с данными «Таблиц химического состава российских пищевых продуктов» (2002) установлено, что содержание минеральных элементов в местных продуктах питания ниже среднероссийских величин по ряду важнейших питательных веществ на 15-75%. Потребление таких продуктов не может полностью удовлетворить физиологические потребности жителей региона в эссенциальных макро- и микроэлементах, в то же время при исследованиях не отмечено превышения ПДК токсичных и потенциально токсичных микроэлементов.

Содержание минеральных веществ в местных пищевых продуктах определяется их уровнем в водах и почвах Ставропольского края. По данным собственных исследований, содержание ряда питательных веществ в поверхностных водах региона находилось в интервале низких концентраций. Так, содержание селена в воде  составило <0,0001 мг/л, в водопроводной воде <0,0009 мг/л.При проведении корреляционного анализа зависимости заболеваемости сельского населения от концентрации кальция и магния в питьевой воде (лаги периода исследования для каждого фактора от 1 до 5 лет) установлены статистически значимые отрицательные корреляционные связи между содержанием в воде указанных элементов и заболеваемостью болезнями органов дыхания (rS = –0,33:–0,41), пищеварения (rS= –0,30:–0,37) и костно-мышечной системы (rS=–0,27 для кальция). Установлена тенденция к повышению силы корреляционной связи по мере удлинения временного периода, за который рассчитывались среднемноголетние концентрации Ca и Mg. Отрицательное направление статистической связи патологии и содержания элементов может указывать на их нехватку в питьевой воде.

Исследование зависимости содержания микроэлементов в продуктах питания от их содержания в почве проведено на модели селена, как одного из приоритетных микроэлементов в плане коррекции на территории региона. Установлено, что в почвах Ставропольского края содержание селена варьирует от 0,2 до 0,55 мг/кг (низкие и средние коридоры величин), увеличиваясь в направлении с севера на юг региона. Сниженная миграция селена из почвы в растения и далее по пищевой цепи еще более затруднялась из кислых почв, характерных для большей части территории области, что приводило к снижению биодоступности селена.

Гигиенические исследования содержания микроэлементов в рационе, их лабораторное определение в продуктах питания и далее, в обратном направлении по пищевым цепям – в почвах и водах региона, позволили установить ряд причин формирования нарушений структуры питания и связанной с ними патологии.

Однако, риск здоровью населения создает не только нарушение структуры питания и недостаточное потребление  питательных веществ. Контроль качества и безопасности продуктов питания – такая же насущная необходимость в современных условиях, с учетом активной разработки новых источников пищи, ингредиентов и технологий. На современном этапе, особенно для целей СГМ как системы, отражающей современный уровень возможностей профилактической медицины, недостаточно лишь применения концепции ПДК. Методология оценки потенциального риска здоровью дает большие возможности, особенно в плане оценки влияния патогенов химической природы на показатели здоровья населения. Поэтому этот этап важен и необходим для создания комплексной, высокочувствительной диагностически и эффективной системы профилактики.

По нашим данным, индивидуальный канцерогенный риск, обусловленный поступлением канцерогенов с продуктами питания, для сельского населения трудоспособного возраста в 2005-2013 гг. составил 5 случаев рака на 10 тысяч человек, дополнительных к фоновым (средний уровень риска), популяционный канцерогенный риск составил 27 дополнительных к фоновым случаев рака на 10 тысяч человек и снижался в динамике. Вклад мышьяка в формирование риска составил 96,4%, хотя были отмечены лишь единичные превышения ПДК. В основном, канцерогены поступали в организм с хлебобулочными изделиями и мукой. При оценке хронического неканцерогенного риска были рассчитаны коэффициенты и индексы опасности для 10 приоритетных химических веществ, выделенных на этапе идентификации опасности. Индекс опасности HI в среднем составил 4 (допустимый уровень - не более 1), в динамике был стабильным, т.е. вероятность развития неблагоприятных изменений здоровья населения в течение жизни существовала и возрастала пропорционально увеличению HI. Из групп продуктов критический уровень коэффициентов опасности (HQ) был превышен по хлебобулочным изделиями и продуктам переработки зерна, из токсикантов - по мышьяку. Критическими органами и системами являлись: центральная и периферическая нервная система, сердечно-сосудистая система и кожа (рис. 3).

Таким образом, при оценке потенциального риска здоровью населения от химического загрязнения продуктов питания получена ценная информация для планирования профилактических мероприятий в отношении обеспечения безопасности основных групп пищевых продуктов, определены приоритетные источники поступления содержащихся в них контаминантов и их влияние на формирование патологии критических органов и систем организма.

Рис. 3. Коэффициенты опасности (HQ) для здоровья населения от воздействия

контаминантов, поступающих с основными продуктами питания, по

                направленности на "критические" органы и системы (2005-2013 гг., ед.)

Оценка влияния факторов социальной среды на питание и здоровье сельского населения (по результатам социологических исследований).

Для установления факторов социальной природы, являющихся причинами нарушений структуры питания, и условий этому способствующих, проведены масштабные социологические исследования сельского населения районов края (более 12 тыс. респондентов), в программу которых вошло значительное число потенциальных факторов риска нарушения структуры питания и потерь здоровья населения от заболеваний с алиментарными факторами риска.

Данные социологического мониторинга свидетельствовали о том, что 83,6% сельских жителей не знают о принципах рационального питания, однако 64,9% хотели бы их узнать и использовать при организации собственного питания, а 48,8% сельчан готовы изменить пищевые привычки, если будут уверены в их негативном характере. Такие результаты делают необходимым проведение мероприятий по гигиеническому воспитанию сельского населения с разъяснением принципов и преимуществ здорового питания, как одной из потенциально эффективных (и экономически возможных) мер с учетом того, что выбор пищи и составление рациона – дело личного желания и возможностей каждого человека. Исследования типа «случай – контроль» показали, что уровень артериального давления статистически значимо различался у лиц, объединенных в группы с привычкой «досаливать» пищу во время еды и без такой привычки (p<0,05), а индекс массы тела (и уровень животных жиров в рационе) были существенно выше у лиц, испытывающих пристрастие к «жирной» и «мясной» пище (p<0,01), удельный вес которых среди сельского населения был достаточно велик (42,1%).

Значимой медико-социальной проблемой является избыточное употребление алкогольных напитков населением. По данным изучения фактического питания и социологического мониторинга, среднее потребление спиртсодержащих напитков сельскими жителями в трудоспособном возрасте  в 207-2009 гг. составило 13,8 л/год/чел. (в пересчете на этанол), причем для мужчин эта величина составила 23,4, а для женщин – 7,6 л/год/чел. (p<0,001). Группы с наибольшим потреблением - В структуре потребляемого алкоголя наибольший удельный вес (38,6%) поступления этанола приходился на водку, 29,8% - на пиво, 25,7% - на суррогаты алкоголя кустарного производства, 5,9% – на вино, причем, за период с 2002-2003 гг. в этой структуре уменьшился удельный вес суррогатов, и, напротив, увеличилась доля этанола за счет водки (p<0,05).

Факт табакокурения признали 37,7% сельчан (68,2% мужчин и 22,2% женщин; p<0,001), 56,1% из числа курящих оказались «злостными» курильщиками – их доза составила более 10 сигарет в день, а у 25,0% - более 20 штук в сутки. Влияние двух последних факторов на обеспеченность эссенциальными и уровень токсичных микроэлементов в организме показано в соответствующем разделе.

Гиподинамия была отмечена у 37,2% населения. Социально-обусловленный стресс, в той или иной степени выраженности, по субъективным ощущениям в течение месяца перед опросом испытывали 71,5±0,6% населения.

Показатели силы влияния собственно питания и описанных выше факторов на заболеваемость сельского населения алиментарно-зависимой патологией, рассчитанные в ходе дисперсионного анализа, приведены на рис. 4.

Рис. 4. Показатели силы влияния изучаемых факторов на заболеваемость

            сельского населения (ηх2; в долях единицы)

В целом, по группе заболеваний, в этиологии которых ведущую роль играет фактор питания (по классификации ЕРБ ВОЗ), показатель силы влияния фактора питания составил 0,53, по группе патологии, в формировании которой фактор питания имеет значение – 0,16. Такие результаты подтвердили, что использован-ная классификация, в целом, отражает роль и влияние фактора питания на заболе-ваемость и применима для целей СГМ, хотя, безусловно, реализация влияния этого фактора в каждой конкретной группе населения зависит от целого ряда сопутствующих местных условий.

Одним из таких условий, оказывающим непосредственное влияние на формирование потерь общественного здоровья, является организация медицинской помощи населению. По ряду объективных показателей и результатам социологических исследований, система медицинского обслуживания сельского населения не обеспечивала адекватного уровня медицинской помощи, хотя была в состоянии влиять на формирование показателей заболеваемости (сильная корреляционная связь между показателями доступности медицинской помощи и уровнями заболеваемости, rуz(х)=+0,74; р<0,01). Удовлетворены уровнем медицинского обслуживания лишь 58,5% населения.

Медицинские работники, имея авторитет у сельчан, при этом вели себя пассивно, рекомендуя населению изменить характер питания и образ жизни лишь в 23,0% случаев, от числа, когда это было необходимо, а часто и сами не обладали необходимыми знаниями и информацией (по данным анкетирования сельских медработников первого контакта, принципы рационального питания верно указали лишь 67,2% респондентов, а при решении ситуационных задач верные рекомендации дали только 71,6%).

Для соблюдения принципов рационального питания недостаточно лишь знаний и умений. Необходимо, чтобы имелся и был доступен достаточный ассортимент пищевых продуктов. Стоимость реального месячного рациона сельского жителя Ставропольского края (по данным изучения фактического питания) в ценах 2013 г. составила 4100 руб., величина прожиточного минимума для трудоспособного населения - 5600 руб. Таким образом, расходы на питание составляли до 74,2% от величины прожиточного минимума, а уровень доходов в существенной мере определял качество питания сельских жителей. В 65,7% семей доходы на 1 работоспособного члена семьи были меньше величины прожиточного минимума. Удельный вес расходов населения на приобретение продуктов питания за 1998 –2007 гг. снизился с 49,2% до 33,9% при одновременном увеличении доли расходов на оплату коммунальных услуг с 12,0% до 26,5%, при этом прирост расходов на коммунальные платежи (Тпр.=+9,2%) существенно опережал рост реальных доходов населения (Тпр.=+1,8%). Все эти факторы негативно сказывались на качестве питания сельчан, что подтверждалось и данными других авторов (А.К. Батурин с соавт., 2002; Э.Э. Кешабянц, 2003).

Популяционное исследование качества жизни сельского населения, связанного со здоровьем.

Наряду с проблемами обеспечения уровня жизни, большое значение имеет и достижение высоких показателей качества жизни, в особенности – качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), поскольку качество жизни – интегративная характеристика физического, психологического и социального функционирования человека, и эффективность любых профилактических мероприятий должна выражаться не только в снижении комплекса показателей заболеваемости и ее исходов, но и должна быть оценена с использованием метода оценки КЖСЗ. Это сделало актуальным и в научном, и в практическом плане разработку мониторинга КЖ как подсистемы СГМ, определение популяционных нормативов КЖСЗ для сельского населения с целью практического использования в сравнительных исследованиях, изучение влияния нерационального питания на изменение КЖСЗ, что было реализовано впервые в России в виде популяционного исследования качества жизни сельского населения, связанного со здоровьем.

В табл. 6 приведены предложенные популяционные нормативы КЖСЗ для сельского населения (в пределах 2 и 3 квантилей; опросник MOS SF-36). Показа-тели КЖ мужчин были выше, чем у женщин, а характеристики психологического компонента здоровья - существенно ниже шкал, отражающих физическийкомпо-нент, что отражало наличие социально-обусловленного стресса, ухудшающего КЖ сельского населения. С возрастом показатели КЖ по всем шкалам умеренно и равномерно снижались (Тсн.=-1,7-1,9%; p<0,01). Определены территории и группы риска среди сельского населения (лица с низким уровнем доходов, начальным уровнем образования, вдовцы, женщины, находящиеся в разводе). КЖ сельчан было ниже, чем у жителей города (контрольная группа) по всем шкалам, кроме шкалы RE. Показатели КЖ (преимущественно по шкалам физического компонента здоровья) находились в сильной корреляционной связи с состоянием питания и пищевого статуса сельского населения (r=+0,72; p<0,001). По шкале PH имелись существенные различия в группе лиц с повышенной и нормальной массой тела (соответственно 53,3±0,17 и 50,7±0,21; p<0,01).

Прим. Обозначения шкал: физическое функционирование (PF); ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP); интенсивность боли (BP); общее состояние здоровья (GH); жизненная активность (VT); социальное функционирование (SF); ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE); психическое здоровье (MH). Шкалы группируются в два показателя «физический компонент здоровья» (Physicalhealth – PH) и «психологический компонент здоровья» (Mentalhealth – Mh).

Методология построения многоуровневой территориально ориентированной системы управления алиментарно-зависимой патологией.

Проведенные исследования позволили сформулировать и обосновать новую методологию построения системы профилактики алиментарно-зависимых заболеваний. Концепция методологии исходит из следующих положений:

1.        использование системного подхода (всестороннее и глубокое изучение объекта, его внутренней структуры и внешнего окружения, которое определяет его функционирование в их органической взаимосвязи) и основных положений общей теории управления при изучении явления (алиментарно-обусловленной патологии) и разработке профилактических мероприятий;

2.         реализация современных концепций профилактической деятельности в медицине: гигиенического и эпидемиологического подхода к решению медицинских проблем. С современных позиций, профилактическая медицина изучает систему «среда обитания – здоровье населения» c целью управления ею и приведения её в состояние санитарно-эпидемиологического благополучия, т.е. такое состояние здоровья населения и среды обитания, когда патогенное воздействие её факторов сведено к минимальному. Изучение указанной системы  требует объединения этих подходов;

3.         применение комплекса наиболее современных методов исследования и управления явлением, ранее в комплексе не применявшихся, что позволяет добиться нового уровня знаний и умений.

Компоненты предложенной методологии:

1.        Здоровье формируется при участии комплекса факторов внешней среды (природных, социальных), а также комплекса факторов внутренней среды (обеспечивающих физический компонент здоровья, обеспечивающих душевный, психологический компонент здоровья). Следовательно, высокоэффективные системы управления здоровьем (патологией) должны включать перманентную диагностическую деятельность и основанные на ее результатах управленческие решения, воздействующие на весь комплекс факторов, формирующих здоровье.

2.        Санитарно-эпидемиологический (эпидемиолого-гигиенический) контроль потерь здоровья населения от алиментарно-обусловленных болезней – система, включающая скорректированную подсистему СГМ, позволяющую устанавливать санитарно-эпидемиологический диагноз и подсистему профилактических меро-приятий, базирующуюся на данных санитарно-эпидемиологического диагноза.

3.        Социально-гигиенический мониторинг, основной инструмент современной профилактической медицины, как система, в свою очередь, включает информационную подсистему и аналитическую подсистему. Информационнаяподсистема СГМ должна использовать материалы с различных иерархических уровней организации патологии и включать информацию о:

-        питании населения с гигиенических позиций (структура питания, безопасность пищи);

-        питании населения с социально-экономических позиций (пищевые привычки, зависимость рациона от уровня доходов, знание принципов рационального питания и др.);

-        пищевом статусе населения и его групп (влияние питания на физический компонент здоровья: распространенность и спектр микроэлементозов, гиповитаминозов, избыточная масса тела, другие показатели пищевого статуса);

-        качестве жизни населения, связанном со здоровьем (с целью оценки влияния фактора питания на психологический и физический компонент здоровья);

Все предлагаемые показатели отвечают необходимым требованиям, а отсутствие любого из них в системе СГМ делает ее работу недостаточно эффективной диагностически.

Аналитическая подсистема включает проведение эпидемиолого-гигиенической диагностики, которая является методологической основой СГМ, представляет собой использование гигиенического и эпидемиологического подхода к решению медицинских проблем, проводится как на уровне изучения зарегистрированной заболеваемости и ее исходов, так и на донозологическом уровне (донозологическаяэпидемиолого-гигиеническая диагностика).

4.        Система донозологическойэпидемиолого-гигиенической диагностики патологии, связанной с нерациональным питанием, для эффективного функционирования должна включать изучение комплекса факторов,:

-        оценку влияния фактора внешней (по отношению к организму человека), окружающей как природной, так и социальной среды (на модели изучения фактического питания населения);

-        оценку влияния изучаемых факторов на биологическую компоненту внутренней среды организма (на модели изучения микроэлементного обмена);

-        оценку влияния изучаемых факторов на психологическую компоненту внутренней среды организма (на модели изучения КЖСЗ);

5.        Комплекс методов, составляющий предложенную методологию применяется в режиме мониторинга и включает:

-        методы изучения питания населения – 24-часового воспроизведения и (или) анализа частоты потребления пищи;

-        методы для популяционной оценки нарушений пищевого статуса – эпидемиологические (описательно-оценочные, аналитические, скрининг), социологические, клинические, биомониторинговыенеинвазивные исследования микроэлементозов, гиповитаминозов;

-        методы для изучения потерь здоровья населения от алиментарно-обусловленных болезней - эпидемиологические (изучение заболеваемости, инвалидизированности, смертности от болезней, в этиологии которых имеет значение фактор питания, интегративных показателей здоровья населения – средней ожидаемой продолжительности жизни, жизненных потенциалов и др.);

-        методы изучения влияния факторов окружающей природной среды – гигиенические (в т.ч. оценка риска здоровью), лабораторные (исследования содер-жанияэссенциальных и токсичных веществ в продуктах питания, в почвах, водах);

-        методы изучения влияния факторов окружающей социальной среды - социологические (анкетные, опросные) – изучение социально-экономических факторов, образа жизни, алиментарных факторов риска и др.

-        методы популяционного изучения качества жизни, связанного со здоровьем – использование международных иди федеральных валидизированных стандартных опросников (например, MOS SF-36 и др.).

Обоснование и реализация в процессе исследования новой методологии разработки территориально ориентированной системы профилактики заболеваний, связанных с питанием, позволили получить исчерпывающую информацию для эффективного управления потерями здоровья сельского населения от болезней, связанных с питанием на региональном уровне, сформировать комплекс адекватных санитарно-эпидемиологической обстановке профилактических мероприятий и приступить к их реализации.

Программы профилактических мероприятий, сформированные при применении указанной методологии, нацелены на решение ведущих проблем здравоохранения региона, по своему содержанию предполагают снижение силы воздействия на популяцию действующих на территории факторов риска, имеют конкретное место и время приложения и заложены в основу подготовленных с участием проектов региональных целевых программ и целом ряде управленческих решений органов власти (в т.ч. в сфере здравоохранения), заинтересованных организаций и учреждений.

ВЫВОДЫ

1. Фактическое питание сельского населения трудоспособного возраста сибирских регионов характеризуется несбалансированностью рациона в количественном и качественном отношении, а также нерациональным режимом питания. Территориальные отличия по регионам связаны, главным образом, с различным содержанием нутриентов в рационе питания, а также с уровнем жизни населения. Установлено низкое количество потребления овощей и фруктов (313,0±3,2 г/сут.) при превышении потребления пищевых жиров в 1,3 раза. Приоритетными в плане коррекции были избыток поваренной соли, холестерина и энергии, а также существенный дефицит в рационе фолиевой кислоты, витаминов РР, С, В2, В6, йода, меди, селена, кобальта, цинка. Возрастной группой риска являлись молодые люди в возрасте 15-29 лет.

2. Установлена высокая распространенность среди сельского населения регионов Сибири нарушений пищевого статуса: высокая распространенность избыточной массы тела (54,3%), в т.ч. ожирения (21,9%). Широко распространен неблагоприятный его тип - абдоминальное ожирение (42,3% от числа лиц с избыточной массой тела). Клинические признаки витаминной недостаточности встречались со следующей частотой: кровоточивость десен при чистке зубов у 41,8%, отечность и разрыхленность десен у 22,8%, сухость кожи – 22,2%, ангулярный стоматит у 7,8% обследованных, что объективно подтверждало недо-статок витаминов С, А, группы B и ряд других нарушений структуры питания.

3. Алиментарно-зависимые болезни составляли значительную часть потерь здоровья сельского населения (63,0% в структуре заболеваемости, 80,2% смертности, 58,2% - в структуре первичной инвалидизации), имели негативную динамику (темп прироста 7-21%), тяжелое течение, поражали население еще в трудоспособном возрасте и причиняли существенный социально-экономический ущерб. По данным углубленного выборочного клинического обследования, распространенность изучаемой патологии среди населения трудоспособного возраста в среднем в 1,4-2,8 раза выше, чем по данным официальной регистрации. Лидирующие места среди причин преждевременной смертности занимали ишемическая болезнь сердца (показатели 54,30/0000 у женщин и 188,60/0000 у мужчин) и цереброваскулярные болезни (36,00/0000 и 52,80/0000 соответственно). Возрастные группы риска – 35-39 и 55-59 лет. Территориальное распределение изучаемой патологии коррелировало с комплексными показателями нарушения структуры питания и пищевого статуса (r=+0,33-+0,58).

4. Потери здоровья сельского населения Ставрополья от алиментарно-зависимых заболеваний формировались под влиянием комплекса факторов, ведущим из которых являлось нарушение структуры питания населения. Этот фактор оказывал статистически значимое влияние на уровни заболеваемости населения болезнями системы кровообращения (ηх2=56%), крови и кроветворных органов (ηх2=51%), новообразованиями (ηх2=32%), болезнями эндокринной системы (ηх2=18%). Патогенное действие нерационального питания потенцировалось однонаправленным влиянием социальных (злоупотребление алкоголем, табакокурение, гиподинамия, социально-обусловленный стресс) и антропогенных (загрязнение продуктов питания химическими соединениями) причин, и, кроме того, протекало при неблагоприятных условиях (низкий уровень специальных знаний, неадекватный уровень медицинской помощи, низкий уровень доходов, неразвитая социальная инфраструктура села). Установлено влияние отдельных минеральных веществ дефицитов рациона на уровни заболеваемости и смертности сельского населения от алиментарно-зависимых болезней, что позволяет прогнозировать положительный эпидемиологический эффект от реализации профилактических мероприятий

5. Одной из ведущих причин нарушений структуры питания являлся недостаток эссенциальных минеральных веществ (селена, йода, кальция, фосфора, цинка, меди и др.) в продуктах питания местного производства (на 15-75% от среднего содержания по РФ), обусловленный их дефицитом в почвах и водах региона. Результаты лабораторных исследований позволили разработать региональные поправки к таблицам химического состава пищевых продуктов, для максимально точного использования в оценке питания скорректированных расчетных методов. В то же время, загрязнение продуктов питания химическими веществами создавало риск здоровью сельского населения: популяционный канцерогенный - 27 дополнительных к фоновым случаев рака на 10 тысяч человек (средний уровень риска) и хронический неканцерогенный (индекс опасности HI составил 4 при допустимом - не более 1). Критическими органами и системами являлись: центральная и периферическая нервная система, сердечно-сосудистая система и кожа.

6. В исследовании качества жизни, связанного со здоровьем, сельского населения районов Ставропольского края в трудоспособном возрасте определены его популяционные нормативы. Определены группы риска (сельские жители с низким уровнем доходов, начальным уровнем образования, вдовые мужчины и женщины, а также женщины, находящиеся в разводе), установлена связь показателей физического компонента качества жизни с состоянием питания и пищевого статуса сельского населения (r=+0,74; p<0,001), обоснована необходимость включения популяционных исследований качества жизни в систему СГМ для донозологической диагностики психологической компоненты здоровья и с целью оценки качества и эффективности проводимых профилактических мероприятий.

8. Разработанная с использованием учения о системах, положений общей теории управления, эпидемиолого-гигиенического подхода к решению медицинских проблем, многоуровневая территориально-ориентированная система управления алиментарно-зависимой патологией основывается на данных СГМ, включает донозологический уровень эпидемиолого-гигиенической диагностики, позволяет эффективно идентифицировать причинно-следственные связи в системе «питание – здоровье населения» и сформировать комплекс адекватных санитарно-эпидемиологической обстановке профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимизация системы медицинской помощи:

• в поликлиниках и центральных районных больницах необходимо открытие консультативных кабинетов по вопросам рационального питания и здорового образа жизни;
• тематическая подготовка медицинских работников первого контакта по вопросам рационального питания, диагностики и коррекции микроэлементозов и иных нарушений пищевого статуса;
• развитие клинических диагностических лабораторий для диагностики микроэлементозов и других нарушений пищевого статуса;
• совершенствование учета заболеваний, связанных с дефицитом микронутриентов и алиментарно-обусловленных заболеваний.

2. В систему СГМ на региональном уровне включить мониторинг структуры питания, распространенности микроэлементозов, качества жизни населения, связанного со здоровьем, и показателей потерь здоровья в соответствии с перечнем патологии, в этиологии которой фактор питания имеет значение.
3. Развитие сельскохозяйственного производства, инфраструктуры сельских населенных пунктов, повышение уровня занятости и реальных доходов сельского населения, социального обслуживания.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Ерофеев, Ю.В. Эпидемиологический анализ преждевременной смертности населения как раздел социально-гигиенического мониторинга / Ю.В. Ерофеев, Д.В. Турчанинов, В.И. Ветков //. - 2002. - С. 4 – 11.

1. Ерофеев, Ю.В. Преждевременная смертность сельского населения пригородного района крупного промышленного центра / Ю.В. Ерофеев, В.В. Далматов, Д.В. Турчанинов // Здоровье населения и среда обитания. - №5 (134). – 2004. - С. 29 – 35.
2. Ерофеев, Ю.В. О системе социально-гигиенического мониторинга инвалидизации сельского населения / Ю.В. Ерофеев, П.А. Усков, Д.В. Турчанинов // Здоровье населения и среда обитания. - №11 (152). - 2005. - С. 19 – 24.
3. Ерофеев, Ю.В. О разработке системы социально-гигиенического мониторинга питания, качества пищевых продуктов и здоровья населения / Ю.В. Ерофеев, М.С. Болдырева, Д.В. Турчанинов //2005. - С. 11 – 14.
4. Эпидемиологический подход к оценке здоровья сельского населения / Ю.В. Ерофеев, А.И. Новиков, Д.В. Турчанинов, П.А. Усков // Под общ.ред. профессора В.В. Далматова. - М.: Медицинская книга, 2005. – 334 с.
5. Болдырева, М.С. Смертность сельского населения от болезней, связанных с питанием / М.С. Болдырева, Д.В. Турчанинов, Ю.В. Ерофеев // Санитарный врач. - №4. - 2006. - С. 85 – 89.
6. Эпидемиологические аспекты инвалидизации сельского населения / Ю.В. Ерофеев, П.А. Усков, В.В. Далматов, Д.В. Турчанинов // Здоровье населения и среда обитания. - №2 (155). - 2006. - С. 21 – 28.
7. Ерофеев, Ю.В. Влияние кальция и магния в питьевой воде на заболеваемость населения Омской области / Ю.В. Ерофеев, Т.А. Нескин, Д.В. Турчанинов // Гигиена и санитария. - №6. – 2006. - С. 23 – 27.
8. Болдырева, М.С. Сравнительная оценка рекомендуемых величин потребления и ориентировочных адекватных уровней нутриентов в Российской Федерации и за рубежом / М.С. Болдырева, Д.В. Турчанинов // - Ч. 1. – 2006. – С. 11 - 14.
9. Вильмс, Е.А. Об актуальности изучения питания и качества жизни сельского населения / Е.А. Вильмс, Д.В. Турчанинов // Доклады и тезисы I Всероссийской  конференции «Центры оздоровительного питания – региональная политика здорового  питания населения». –Сибмедиздат НГМУ, 2006. – С. 236 – 237.
10. Вильмс, Е.А. Рекомендуемые величины потребления нутриентов в России и за рубежом / Е.А. Вильмс, Д.В. Турчанинов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2006. - №1 (15). Т. 1. - С. 336-337.
11. Турчанинов, Д.В. Распространенность нарушений минерального обмена среди населения . / Д.В. Турчанинов, Е.А. Вильмс // Материалы международной научной конференции «Человек, питание, здоровье», г.Тверь, 9-10 ноября 2006 г. – Тверь: ООО «Издательство Триада», 2006. - С. 298-299.
12. Гигиенические аспекты питания и здоровья сельского населения / Ю.В. Ерофеев, М.С. Болдырева, Д.В. Турчанинов, Е.А. Вильмс // Под общ.ред. профессора И.А. Сохошко. ГМА, 2006. – 336 с.
13. Турчанинов, Д.В. О применении эпидемиологического метода исследования для изучения питания населения / Д.В. Турчанинов, Е.А. Вильмс, Т.А. Баранова. // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Под ред. А.Л. Гинцбурга. – М., 2007. – В 3 Т. - Т. 1. - С. 212 – 213.
14. Турчанинов, Д.В. О некоторых направлениях совершенствования системы социально-гигиенического мониторинга / Д.В. Турчанинов // Проблемы охраны здоровья населения и обеспечения гигиенической и эпидемиологической безопасности окружающей среды. Сборник статей. – Новосибирск, 2007. – С. 76-77.
15. Турчанинов, Д.В. Микроэлементозы среди различных групп населения Ставропольского края / Д.В. Турчанинов // Материалы X Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. Под ред. Г.Г. Онищенко, А.И. Потапова. – М., 2007. – В 2 Т. - Т. 1. - С. 1047 - 1050.
16. Турчанинов, Д.В. Применение эпидемиологических методов исследования в изучении питания населения / Д.В. Турчанинов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - №2 (22). - Т. 2. - С. 765-766.
17. Далматов, В.В. Еще раз о системном подходе в эпидемиологии / В.В. Далматов, В.Л. Стасенко, Д.В. Турчанинов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - №2 (22). - Т. 1. - С. 28-29.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ