Психотерапия
Скачать:
| Вложение | Размер |
|---|---|
 kognitivno_povedencheskaya_psihoterapiya.ppt | 331.17 КБ |
Предварительный просмотр:
Подписи к слайдам:
Когнитивная психотерапия – это инсайт-ориентированный вид психотерапии. Другими словами, это вид терапии, в процессе которого рассматриваются привычные реакции человека на события, происходящие в его жизни и типы реакции на такие события. Далее выявляются деструктивные реакции, которые подлежат коррекции. Осознание моментной неадекватной обработки информации и поведенческих реакций и замена этих поведенческих реакций на адекватные - вот, основные задачи когнитивной терапии. На это и направлена совместная работа психотерапевта и человека, обратившегося к нему.
Когнитивно терапия базируется на следующих факторах: организм человека реагирует не на сами обстоятельства, а скорее на когнитивные представления о них; когнитивные представления связаны с процессами обучения и воспитания; большая часть знаний человека когнитивно опосредована; все чувства и мысли, а также формы поведения имеют причинно-следственную связь.
Основателем когнитивной психотерапии является Аарон Бек . Бек первоначально получил психоаналитическую подготовку, но, разочаровавшись в психоанализе, создал собственную теорию депрессии и новый метод лечения аффективных расстройств , который и получил название когнитивной терапии.
Цели когнитивной терапии Выделяют пять целей когнитивной терапии: Уменьшение или полное устранение симптомов расстройства. Снижение вероятности возникновения рецидива после завершения лечения; Повышение эффективности фармакотерапии; Решение психосоциальных проблем пациента (которые могут либо быть следствием психического расстройства, либо предшествовать его появлению); Устранение причин, способствующих развитию психопоталогии: изменение дезадаптивных убеждений и паттернов, коррекция когнитивных ошибок, изменение дисфункционального поведения.
Задачи в процессе лечения В процессе лечения психотерапевт помогает пациенту решить следующие практические задачи: Осознать влияние мыслей на эмоции и поведение. Научиться выявлять негативные автоматические мысли и наблюдать за ними; Исследовать негативные автоматические мысли и аргументы, поддерживающие и опровергающие их («за» и «против»); Заменить ошибочные когниции на более рациональные мысли; Обнаружить и изменить дезадаптивные убеждения, формирующие благоприятную почву для возникновения когнитивных ошибок; Из указанных задач первая, как правило, решается уже в процессе первой (диагностической) сессии. Для решения остальных четырёх задач используются специальные техники.
Процедура когнитивной терапии включает в себя три этапа: логический анализ: на этом этапе человек учится обнаруживать ошибки в своих суждениях, которые приводят к нежелательным результатам; эмпирический анализ: на этапе эмпирического анализа человек отрабатывает приемы соотнесения некоторых элементов объективной ситуации; прагматический анализ: на этом этапе человек учится осознавать, какие действия были бы наиболее логичными.
Когнитивная теория психопатологии Депрессия Депрессия — это преувеличенное и хроническое переживание реальной или гипотетической утраты. Когнитивная триада депрессии : Негативные представления о себе: «Я неполноценен, я неудачник как минимум!». Негативная оценка окружающего мира и внешних событий: «Мир беспощаден ко мне! Почему именно на меня всё это наваливается?». Негативная оценка будущего. «А что тут говорить? У меня просто нет будущего!». Кроме того: повышенная зависимость, паралич воли , суицидальные мысли , соматический симптомокомплекс. На базе депрессивных схем формируются соответствующие автоматические мысли и имеют место когнитивные ошибки практически всех видов. Темы : Фиксированность на реальной или мнимой утрате (смерть близких, крушение отношений, потеря самоуважения и проч.). Негативное отношение к себе и окружающим, пессимистическая оценка будущего. Тирания долженствования.
Тревожно-фобические расстройства Тревожное расстройство — это преувеличенное и хроническое переживание реальной или гипотетической опасности или угрозы. Фобия — преувеличенное и хроническое переживание страха. Пример: страх утраты контроля (например, перед своим организмом, как в случае страха заболеть). Клаустрофобия — боязнь замкнутых пространств; механизм (и при агорофобии ): страх того, что в случае опасности помощь может не подойти вовремя. Темы: Предвосхищение отрицательных событий в будущем, т. н. «антиципация всевозможных несчастий». При агорафобии: страх умереть или обезуметь. Расхождение между уровнем притязаний и убеждённостью в собственной некомпетентности («Я должен получить оценку „отлично“ на экзамене, но ведь я же неудачник, ничего не знаю, ничего не понимаю»). Опасение потерять поддержку. Устойчивое представление о неизбежном провале в попытке наладить межличностные отношения, оказаться униженным, осмеянным или отвергнутым.
Перфекционизм Перфекционизм очень тесно связан с депрессией, но не с анаклитической (той, которая возникает из-за утраты или потери), а с той разновидностью депрессии, которая сопряжена с фрустрацией потребности в самоутверждении, достижении и автономии. Основные особенности: Высокие стандарты. Мышление в терминах «всё или ничего» (или полный успех, или полное фиаско). Концентрация на неудачах. Ригидность .
Техники и методики когнитивной психотерапии Когнитивная терапия в видении Бека — это структурированное обучение, эксперимент, тренировки в ментальном и поведенческом планах, призванные помочь пациенту овладеть следующими операциями: Обнаруживать свои негативные автоматические мысли. Находить связь между знаниями, аффектами и поведением. Находить факты «за» и «против» автоматических мыслей. Подыскивать более реалистичные интерпретации для них. Научить выявлять и изменять дезорганизующие убеждения, ведущие к искажению навыков и опыта.
1. Записывание мыслей . Терапевт может попросить пациента самого записать на бумаге, какие мысли у него возникают в голове, когда он пытается сделать нужное действие (или не делать ненужное действие). Мысли, приходящие в голову в момент принятия решения, желательно записывать строго в порядке их очерёдности (эта очерёдность важна, поскольку укажет на вес и важность этих мотивов в принятии решения). Методы выявления и корректировки автоматических мыслей:
2 . Дневник мыслей . Многие специалисты когнитивной психотерапии предлагают своим пациентам кратко записывать свои мысли в дневник в течение нескольких дней, чтобы понять, о чём человек чаще всего думает, сколько времени на это тратит и насколько сильные эмоции испытывает от своих мыслей. Например, американский психолог Матью Маккей рекомендовал своим пациентам разбить страницу в дневнике на три колонки, где нужно указывать кратко саму мысль, потраченные на неё часы времени и оценку своих эмоций по 100-балльной шкале в диапазоне между: «очень приятно/интересно» — «безразлично» — «очень неприятно/угнетающе». Ценность такого дневника ещё и в том, что иногда даже сам пациент не всегда может точно указать причину своих переживаний, в таком случае дневник помогает и ему самому и его терапевту выяснить, какие мысли влияют на его самочувствие в течение дня.
3. Отдаление . Суть этого этапа состоит в том, что пациент должен принять объективную позицию по отношению к собственным мыслям, то есть отдалиться от них. Отстранение подразумевает 3 компонента: осознание автоматичности «плохой» мысли, её самопроизвольности, понимание того, что данная схема возникла ранее при иных обстоятельствах или была навязана другими людьми извне; осознание того, что «плохая» мысль неадаптивна, то есть вызывает страдание, страх или разочарование; возникновение сомнения в истинности этой неадаптивной мысли, понимание того, что данная схема не соответствует новым требованиям или новой ситуации (например, мысль «Быть счастливым — значит быть во всём первым», сформированная у отличника в школе, может привести к разочарованию, если ему не удаётся стать первым в университете).
4.Эмпирическая проверка («эксперименты»). Способы: Найти аргументы «за» и «против» автоматических мыслей. Эти аргументы также желательно записать на бумагу, чтобы пациент мог перечитывать её всякий раз, когда ему вновь приходят в голову эти мысли. Если человек будет часто это делать, то постепенно мозг запомнит «правильные» аргументы и удалит из быстрой памяти «неправильные» мотивы и решения. Взвешивать достоинства и недостатки каждого варианта. Здесь также необходимо учитывать долговременную перспективу, а не только сиюминутную выгоду (например, в долговременной перспективе проблемы от наркотиков многократно превысят временное удовольствие). Построение эксперимента для проверки суждения. Разговор со свидетелями прошлых событий. Это особенно актуально при тех психических расстройствах, где память иногда искажается и подменяется фантазиями (например, при шизофрении ), или если заблуждение вызвано неверной интерпретацией мотивов другого человека. Терапевт обращается к своему опыту, к художественной и академической литературе, статистике . Терапевт уличает: указывает на логические ошибки и противоречия в суждениях пациента.
5.Методика переоценки . Проверка вероятности действия альтернативных причин того или иного события. 6 . Децентрация . При социофобии пациенты чувствуют себя в центре всеобщего внимания и страдают от этого. Здесь также необходима эмпирическая проверка этих автоматических мыслей. 7 . Декатастрофикация . При тревожных расстройствах. Терапевт: «Давайте посмотрим, что было бы, если бы…», «Как долго вы будете испытывать подобные негативные ощущения?», «Что будет потом? Вы умрёте? Мир разрушится? Это испортит вашу карьеру? Ваши близкие откажутся от вас?» и т. п. Пациент понимает, что всё имеет временные рамки, и автоматическая мысль «этот ужас никогда не кончится» исчезает.
8.Целенаправленное повторение . Проигрывание желаемого поведения, многократное опробование различных позитивных инструкций на практике, что ведёт к усилению самоэффективности. Иногда пациент вполне согласен с правильными аргументами во время психотерапии, но быстро забывает их после сеанса и вновь возвращается к предыдущим «неправильным» доводам, поскольку они многократно записаны у него в памяти, хоть он и понимает их нелогичность. В таком случае правильные аргументы лучше записать на бумагу и регулярно перечитывать. При этом нужно следить, чтобы повторения каждый раз вызывали у пациента позитивные мысли и чувства, чтобы не возникало противоречий на сознательном или подсознательном (несловесном) уровне, чтобы такие противоречия не вызывали нежелательных чувств. Иначе повторение неубедительных аргументов приведёт к повторению противоречивых мыслей и эмоций в сознании у пациента, отчего у него могут усилиться связи с контраргументами и нежелательными чувствами, и повторения в таком случае только приведут к противоположному результату.
9 . Использование воображения . У тревожных пациентов преобладают не столько «автоматические мысли», сколько «навязчивые образы», то есть дезадаптирует скорее не мышление, а воображение (фантазия). Виды: Методика прекращения: громкая команда себе «прекратить!» — негативный образ мышления или воображения прекращается. Это также бывает эффективным для остановки навязчивых мыслей при некоторых психических заболеваниях. Методика повторения: повторить несколько раз правильный образ мышления, чтобы разрушить сформировавшийся стереотип. Метафоры ,притчи, стихи : терапевт использует такие примеры, чтобы объяснение было более понятным. Модифицирующее воображение: пациент активно и постепенно меняет образ от негативного к более нейтральному и даже позитивному, тем самым понимая возможности своего самосознания и сознательного контроля. Обычно даже после тяжёлой неудачи можно найти хоть что-то положительное в произошедшем (например, «я получил хороший урок») и сконцентрироваться на этом. Позитивное воображение: положительный образ заменяет отрицательный и оказывает релаксирующее действие. Конструктивное воображение (десензитизация): пациент ранжирует вероятность ожидаемого события, что приводит к тому, что прогноз лишается своей глобальности и неизбежности .
10.Замена эмоций . Иногда пациенту следует примириться со своим прошлым негативным опытом и изменить свои эмоции на более адекватные. Например, жертве преступления иногда будет лучше не прокручивать в памяти детали произошедшего, а сказать себе: «Очень жаль, что это произошло со мной, но я не дам своим обидчикам испортить мне ещё и весь остаток моей жизни, я буду жить настоящим и будущим, а не постоянно оглядываться на прошлое». Следует заменить эмоции обиды, злобы и ненависти на более мягкие и адекватные, которые позволят комфортнее построить свою дальнейшую жизнь
11.Смена ролей . Попросить пациента представить, что он пытается утешить друга, оказавшегося в подобной ситуации. Что ему можно было бы сказать? Что посоветовать? Какой совет самый любимый человек мог бы вам дать в такой ситуации?
12.План действий на будущее . Пациент и терапевт совместно разрабатывают для пациента реалистический «план действий» на будущее с конкретными условиями, действиями и сроками выполнения, записывают этот план на бумагу. Например, если случится катастрофическое событие, то пациент будет выполнять некоторую последовательность действий в обозначенное для этого время, а до того, как данное событие случится, пациент не будет терзать себя понапрасну переживаниями.
Конкретные шаги описаны так: 1. Поменять названия: переосмыслить и запомнить, что навязчивые желания и мысли — это результат ОКР, а не настоящая надобность. Например, говорить себе: «Я не думаю, что мои руки всегда грязные и нуждаются в непрерывном мытье. Это моя болезнь заставляет меня непрерывно мыть руки». 2. Понять причину: причиной ОКР является разбалансировка нейромедиаторов в мозге, заставляющая человека «застревать» в определённом действии, но эту разбалансировку можно исправить психотерапией, поскольку, в отличие от машины, человек сам может менять работу своего мозга переобучением (т. н. « нейропластичность »). 3. Изменить сосредоточение: при первых появлениях навязчивости заняться чем-то другим, тем, что отвлекает от этого вредного действия. Сначала можно попробовать установить некоторое время задержки, прежде чем заниматься навязчивостью (15 минут). Записывать в журнал успешные попытки и мысли, которые помогли остановить навязчивость. 4. Переоценка: посмотреть на себя и свои мысли со стороны, чтобы понять незначительность и малоценность навязчивых мыслей и действий. Например, можно представить себя «бесстрастным зрителем» спектакля.
Как дополнительный приём также может использоваться метод « остановки мысли ». Этот метод состоит из 5 шагов: 1. Составить список навязчивых мыслей, реально оценить их вероятность, полезность и альтернативы. 2. Представить себе ситуацию, в которой обычно появляется навязчивая или тревожная мысль, остановить навязчивость в этой воображаемой ситуации. 3. Команда себе «Стоп» после возникновения этой навязчивой мысли или действия уже в реальной ситуации. 4. Отдавать себе команду «Стоп» как можно раньше, не после начала навязчивого действия или обдумывания, а уже при самых первых признаках появления желания снова подумать об этом. 5. Заменить негативные и тревожные мысли успокаивающими и позитивными утверждениями или образами.
Факторы эффективности когнитивной психотерапии Личность психотерапевта : естественность, эмпатийность, конгруэнтность . Терапевт должен уметь получать обратную связь от пациента. Поскольку когнитивная терапия является довольно директивным (в определённом смысле слова) и структурированным процессом, то в случае, если хороший терапевт чувствует серость и обезличенность терапии («решение задач по формальной логике»), он не боится самораскрытия, не боится использования воображения, притч, метафор и т. п. Правильные психотерапевтические отношения . Учёт автоматических мыслей пациента о психотерапевте и о предлагаемых заданиях. Пример: автоматическая мысль пациента — «Буду делать записи в моём дневнике — через пять дней стану самым счастливым человеком на свете, все проблемы и симптомы исчезнут, я начну жить по-настоящему». Терапевт: «Дневник — это всего лишь отдельное подспорье, мгновенных эффектов не будет; ваши записи в дневнике — мини-эксперименты, дающие вам новую информацию о себе и своих проблемах». Качественное применение методик , неформальный подход к процессу когнитивной терапии. Техники должны применяться согласно конкретной ситуации, формальный подход резко снижает эффективность когнитивной терапии и часто может сформировать новые автоматические мысли или фрустрировать (разочаровать) пациента. Систематичность. Учёт обратной связи. Реальные проблемы — реальные эффекты . Эффективность снижается, если терапевт и пациент занимаются всем, чем угодно, игнорируя реальные проблемы.