Анкета для родителей.

Анкета для родителей

История развития ребенка

Уважаемые родители!

При заполнении анкеты поставьте любой знак (галочку, крестик и т.п.) после соответствующего утверждения о Вашем ребенке. В тех случаях, когда после вопроса анкеты есть чистая строка, впишите в нее, пожалуйста, ответ на поставленный вопрос.  Большое спасибо!

1. Социальный раздел

1. Фамилия, имя ребенка _________________________________

Дата рождения ребенка___________________________________________________________                              
Класс, где обучается ребенок _________________________________

2. Ф.И.О. матери (лица, ее заменяющего)________________________

___________________________________________________________________________________

Возраст __________

Домашний адрес _____________           Телефон_______________________

Образование __________________Место работы _____________________

Занимаемая должность ____________________________________________________

3. Ф.И.О. отца ребенка (лица, его заменяющего) _________________________

__________________________________________________________________________

Возраст __________

Домашний адрес _____________           Телефон_______________________

Образование __________________Место работы _____________________

Занимаемая должность __________________________________________________     

4. Состав семьи (нужное подчеркнуть): полная, неполная, родители в разводе.

другие дети в семье, которые родились:

до него (имя, возраст)_________________________

после него (имя, возраст)________________________

Другие лица: (указать по линии отца или матери, проживают ли бабушка и дедушка с семьей ребенка:

Бабушка___________________________________________________________________
дедушка___________________________________________________________________
другие родственники________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Материальные условия проживания семьи

Проживает в коммунальной, отдельной одно-, двух-, трехкомнатной квартире, отдельном доме/особняке; ___________________________________________________

6. Является ли ребенок инвалидом (подчеркнуть нужное, указать диагноз).

1. ребенок является инвалидом
2. инвалидность не оформлена
3. инвалидизирующих заболеваний нет

7. Ребенок имеет:

• отдельную комнату __
• отдельную комнату с братом ___
• отдельную комнату с сестрой ___
• свой уголок в общей комнате ___
• не имеет своего места ___
• другое ___________________________________________

8. Кто из взрослых больше всего бывает с ребенком? _____________________________________________________
9. С кем из членов семьи больше всех дружен ребенок? _____________________________________________________

2. Медико-психологический раздел

Течение беременности:

1. Какая по счету беременность __________________________

2. Были ли у матери во время беременности:

• хронические заболевания: да ___ нет ___
• вредная работа: да ___ нет ___
• другие медицинские проблемы: да ___ нет ___

Роды:

3. Какие по счету? _____________________________________

4. На каком сроке беременности? _________________________

5. Протекание родов:

• естественным путем ___
• кесарево сечение ___
• щипцы ___
• другое ______________________________________

Сведения о ребенке:

6. Была ли родовая травма: да ___ нет __

7.  Вес при рождении __________    8. Рост при рождении ____________

9. Закричал сразу: да ___ нет ___  10. Взял грудь сразу: да ___ нет ___

когда ________________________________________________

11. Выписан из роддома:

• вместе с матерью ___
• из роддома переведен в больницу ___

Развитие ребенка на первом году жизни:

12. Заболевания на первом месяце жизни:

не было ___ были ___

какие ________________________________________________

13. Заболевания на первом году жизни

не было ___ были ___

какие ________________________________________________

14. Были ли ушибы головы: да ___ нет ___

15. Начал ходить в возрасте ______________________________

16. Что Вы еще могли бы отметить в развитии Вашего ребенка до года? ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Развитие после первого года:

17. Были нарушения в развитии речи: да ___ нет ___

до какого возраста _____________________________________

• сохранились сейчас: да ___ нет ___

какие ________________________________________________

18. Первые слова:

• до 1 года ___ - к 2 годам ___ - старше 2 лет ___

19. Речь фразами:

• к 2 годам ___ - к 3 годам ___ - старше 3 лет ___

20. С кем ребенок наиболее охотно общался:

• с папой ___
• с мамой ___
• с кем-то из братьев ___
• с кем-то из сестер ___
• с другими ___ (укажите, с кем) _______________________

21. Был помещен в дошкольное учреждение: да ___ нет ___  

в возрасте ______________ лет

22. Тип детского сада:

• обычный ___
• логопедический ___
• санаторного типа ___
• другой __________________________________________

23. Чрезвычайные обстоятельства в жизни ребенка:

• сильный испуг ___ в возрасте _________________ лет
• смерть близких ___ в возрасте ________________ лет
• помещение в больницу ___ в возрасте _________ лет
• разлука с близкими ___ в возрасте _____________ лет
• развод родителей ___ в возрасте ______________ лет
• что-то другое ___ в возрасте __________________ лет

укажите, что __________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Какова была реакция ребенка на эти события _______________

_____________________________________________________________________________________________________

24. В настоящий момент для ребенка характерны:

• чрезвычайная подвижность ___
• чрезвычайная любознательность ___
• упрямство ___
• агрессивность ___
• стремление все ломать ___
• боязнь новых людей и обстановки ___
• выраженные страхи ___
• гневливость ___
• капризность ___
• плохое настроение ___
• чрезвычайная впечатлительность ___
• резкие смены настроения ___
• повышенная утомляемость ___
• вялость ___
• заторможенность __
• нежелание ничем заниматься ___
• плохой аппетит ___
• нарушения ночного сна ___
• непереносимость жары и духоты ___
• укачивание в транспорте ___
• непереносимость ожидания ___
• чрезвычайная привязанность к матери ___

Что еще Вы можете отметить? ____________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

25. Отношение к похвале и порицанию:

• радуется (когда хвалят) ___
• огорчается (когда ругают) ___
• равнодушен к похвале ___
• равнодушен к порицанию ___

26. Играет с другими детьми:

• часто и подолгу ___
• время от времени ___
• редко ___
• предпочитает играть один ___

27. Имеются ли у ребенка какие-либо специфические способности (к музыке, рисованию, языку и др.)?

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

28. Что Вы еще можете добавить о развитии своего ребенка? _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

29. Что Вас беспокоит в ребенке? _________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СПАСИБО ЗА УЧАСТИЕ!

Педагог-психолог:  Аюшеева Эржена Дашинамжиловна