Дифференциация нарушений речевого развития (различных типологических вариантов) с сенсорной, интеллектуальной и эмоциональной патологией.

Дифференциация нарушений речевого развития (различных типологических вариантов) с сенсорной, интеллектуальной и эмоциональной

патологией.

Расстройства речи не представляют какую-то единую аморфную группу. В этой группе имеются различные формы, характеризующиеся своеобразием патогенеза и особенностями клинической симптоматики. В связи с наличием двух подходов к проблеме речевой патологии, в частности к вопросам диагностики, когда одни специалисты пользуются педагогической терминологией в определении речевого дефекта, другие же применяют клиническую терминологию, возникает путаница, утрачивается необходимое единство в понимании природы дефекта между разными специалистами, что снижает эффективность коррекционных мероприятий.

В исследованиях, посвященных вопросу качества диагностических заключений, отмечают разноречивый характер определений в квалификации речевых дефектов. (Изучение историй болезни детей в речевых стационарах выявило большое количество расхождений в постановке диагнозов).

В связи с этим  возникает вопрос о роли диагноза, поскольку изучение ребенка с явлениями речевых дефектов, как и с другими видами отклонений в психофизическом состоянии, должно начинаться с установления диагноза.

Необходимость дифференциальной диагностики вызвана несколькими

обстоятельствами:

1) трудность диагностики самого дизонтогенеза и симптомов

недоразвития внутри него;

2) многие синдромы имеют ряд сходных симптомов, что делает

сложным отграничение дефицитарной симптоматики (выпадение функции

или ее незрелость) от продуктивной (патологические новообразования). Это

затрудняет решение основного вопроса диагностики: процессуальный,

текущий или резидуальный, остаточный характер имеет биологический

дефект. Без знаний этих особенностей не может быть точной диагностики

нарушения психического развития, а следовательно, и определения

адекватного подхода к лечебно-реабилитационным и коррекционно-

развивающим мероприятиям;

3) получение объективных данных о различных сторонах

нарушенного развития требует всестороннего сравнительного исследования

и анализа. Их результаты, полученные на определенной группе

дизонтогенеза, сопоставляются с аналогичными данными группы нормально

развивающихся детей того же возраста, а затем с аналогичными данными

детей с другой формой дизонтогенеза. Только в этом случае выявленные

отличия могут быть квалифицированы как специфические.

Основной задачей дифференциальной диагностики является

квалификация нарушения в развитии с отнесением данного конкретного

случая к определенному варианту дизонтогенеза и педагогической группе.

Помимо основной задачи дифференциальная диагностика решает

следующие задачи:

- отграничение друг от друга сходных состояний аномального

развития различного генеза;

- выяснение причинности или вторичности конкретного отклонения в

развитии;

- изучение атипичного протекания дизонтогенеза;

- определение роли различных дефектов при сложных, комплексных

отклонениях;

- выявление связи между дизонтогенетическими (признаками

нарушенного развития) и энцефалопатическими (повреждение мозговых

структур) расстройствами.

Одной из наиболее распространенных является задача

дифференциации первичного интеллектуального отставания и нарушений

речи. Сложность установления первопричины дефекта в том, что

встречаются различные формы сочетания расстройств мышления и дефектов

речевой функции. Например, олигофрения, при которой первичное недоразвитие интеллекта (в связи с органическим поражением мозга) осложнено речевым дефектом – пострадали речевые зоны.

Может быть и обратное соотношение: первично поражаются звенья речевой функциональной системы и уже вторично, в результате тесной связи речи с мышлением, развивается задержка психического развития. Дифференциальная диагностика в этих случаях очень сложна. При обследовании ребенка обращают внимание на следующие особенности. При слабоумии заметно обнаруживается слабая ориентировка в окружающем, малый запас сведений, знаний, слабость и ограниченность суждений в связи с недоразвитием логических процессов, сниженная способность к абстракции, отвлечению. Все это создает картину некоторой уплощенности интеллекта, примитивности мыслительных операций за счет снижения аналитико-синтетической деятельности мозга. Умственно отсталый ребенок затрудняется в выполнении предлагаемых заданий. Характерно, что он не использует оказываемую ему помощь, что указывает на слабость зоны ближайшего развития. Сигнальное значение речи сохранено: ребенок общается с окружающими, понимает обращенную к нему речь. Ее дефекты проявляются главным образом в бедном запасе слов, примитивном построении фраз, неправильном произношении звуков, иногда многих. Когда интеллект страдает вторично, по типу задержки умственного развития, складывается другая картина. В тяжелых случаях недоразвития речи (по типу алалии) у детей отсутствуют начальные признаки ее развития –

гуление и лепет; значительно задерживается появление первых слов. Сигнальное значение слов может быть резко снижено: ребенок долго не понимает обращенной к нему речи. При диагностике ребенок с первичным недоразвитием речи может не выполнять задания по сложной инструкции, но в состоянии сделать нужное по подражанию. Сохранность интеллекта детей с первичными нарушениями речи отчетливо видна при выполнении заданий, не требующих ее участия (наглядные методики с «безречевыми») инструкциями. Внешний облик такого ребенка заметно отличается от облика ребенка- олигофрена осмысленностью взгляда, живостью, адекватностью эмоциональных реакций. Весь характер его поведения указывает на то, что

недостатками психического развития носят временный, вторичный характер.

С  группу составляют дети с дислексией и дисграфией – специфическими трудностями и нарушениями выработки навыков письма и чтения. Эти первичные расстройства также требуют отграничения от вторичных, обусловленных умственной отсталостью, снижением слуха или педагогической запущенностью. Дети со специфическими нарушениями письменной речи социально адаптированнее, находчивее и сообразительнее в быту по сравнению с умственно отсталыми. Даже в наихудших своих способностях – вербально- логическом мышлении – они опережают умственно отсталых и, что особенно важно, могут продуктивно использовать оказанную помощь и осуществлять перенос усвоенного навыка при решении аналогичных задач. Важной особенностью, отличающих их, является неравномерность развития, мозаичность структуры интеллектуальных функций. Для умственной отсталости типична тотальность недоразвития. Еще больше выражены различия между двумя этими группами в невебальных способностях. Педагогическая запущенность довольно редко является единственной причиной нарушений письменной речи, чаще встречаются случаи, когда ребенок с предрасположенностью к дислексии или дисграфии в педагогически неблагоприятной обстановке декомпенсируется. При адекватном обучении и воспитании эта предрасположенность могла бы

остаться латентной. Наиболее достоверное отграничение подобных нарушений от специфических расстройств письменной речи осуществимо

только в процессе коррекционной работы.

Главной задачей специалиста, проводящего обследование безречевого

ребенка, является правильное определение первичного нарушения, т.е. избежание диагностических ошибок. От правильного диагноза зависят прогноз и перспективы речевого и коммуникативного развития.

При диагностике моторной алалии могут возникнуть трудности разграничения с интеллектуальной недостаточностью. Нарушения речи при

умственной отсталости, при которой отмечается тотальное снижение

интеллекта, дифференцируют с моторной алалией. С точки зрения Т. Г. Визель, алалики не являются умственно отсталыми, поскольку доречевой период отногенеза проходит у них без существенных отклонений в развитии. Алалики активно гулят и лепечут, усваивают элементарные неречевые понятия, в частности, приобретают начальные представления о количестве, пространстве и времени. Кроме того, ребенка-алалика отличает от умственно-неполноценного живость эмоций. Имеется в виду заинтересованность в событиях жизни, привлекающих обычно внимание детей: приобретение новой игрушки, общение с животными, рассматривание картинок в книжках, радость по поводу прихода в дом родных, друзей и т.д. (Визель Т. Г., 2005).

Сравнительная характеристика речи при моторной алалии и

умственной отсталости (по Г. А. Волковой, 2003)

Случается так, что детей с сенсорной алалией диагностируют не только

как слабослышащих, но и как имеющих нарушения интеллекта. На первый

взгляд клиническая картина при сенсорной алалии действительно дает для

этого основания. Так же как на определенном этапе развития ребенку снарушениями интеллекта может быть поставлен диагноз сенсорная алалия. У детей с моторной алалией отмечается поиск правильной артикуляции, неумение выполнить комплекс последовательных движений. Парезы артикуляционной мускулатуры отсутствуют. Тональный слух удовлетворительный. Импрессивный словарь и понимание ситуации достаточное, но отмечаются трудности в понимании грамматических форм и развёрнутого текста. Характерным признаком является несформированность ритмической структуры. При пониженной моторной активности, недостаточной ритмичности, нарушении динамического и статического равновесия широко используются паралингвистические средства: жест, мимика, пантомима. У многих детей отмечается левшество или амбидекстрия. Как реакция на речевую недостаточность у детей, как правило, отмечается негативизм, повышенная раздражительность, обидчивость. Наиболее информативными в данных случаях будут трудности плавного переключения от одной артикуляции к другой и невозможность воспроизведения предложенного ритмического рисунка отхлопыванием при хорошем понимании обращённой речи. При совместном обследовании с врачом-

психоневрологом речевое нарушение в данных случаях диагностируется как моторная алалия.

Если у ребёнка нарушено понимание обращённой речи, нередко возникает вопрос о дифференциации сенсорной алалии с интеллектуальной недостаточностью, аутизмом или тугоухостью. При сенсорной алалии дети слышат, но не понимают обращённую речь, отмечается несформированность акустико-гностических процессов, снижение способности к восприятию речевых звуков, нарушение произвольного слухового внимания. У детей избирательно затруднено образование условных связей на звуковые раздражители достаточной громкости. Непостоянство слуховой функции зависит от повышенной возбудимости или заторможенности, от соматического состояния и обстановки обследования. Дети проявляют беспокойство, повышенную чувствительность к звукам, безразличным для окружающих: шум сминаемой бумаги, скрип, шуршание. Импрессивный словарь неустойчив, узнавание предметов - избирательно, при изменении форм и порядка слов затруднено понимание грамматических конструкций. Отмечаются трудности включения и переключения внимания.

Для общения часто используются мимика и жесты, игровые действия могут сопровождаться модулированным лепетом. Критичность таких детей

снижена, поведение - хаотичное, действия - импульсивные. Наиболее информативным является то, что ребёнок слышит, но не понимает обращённую речь, отмечается эхолалия. Речевое нарушение в данных случаях диагностируется как сенсорная алалия.

При диагностике анартрии на фоне детского церебрального паралича

могут возникнуть трудности разграничения с интеллектуальной

недостаточностью и моторной алалией. У детей с анартрией произвольная

речь отсутствует, отмечаются выраженные координационные расстройства.

Повышение мышечного тонуса ограничивает движения артикуляционного

аппарата. Дети не могут по подражанию воспроизвести артикуляционные

уклады, отмечается гиперсаливация. Выявляются рефлексы орального

автоматизма в виде сосательного, хоботкового, поискового рефлексов. Детям

трудно жевать, кусать твёрдую пищу, глотать, пить из чашки, некоторые

поперхиваются при еде. У всех детей отмечается паралич (парез) верхних и

нижних конечностей и паралич речедвигательных мышц. Наряду с

нарушениями общей и мелкой моторики, рассогласованностью работы мышц

отмечаются нарушения дыхания: судорожные вдохи, укороченный активный

выдох, слабая воздушная струя. Понимание обращённой речи в рамках

бытовой ситуации. Стереогноз недостаточный. В процессе целенаправленной

деятельности дети быстро утомляются, становятся вялыми. Несмотря на то,

что дети реагируют на тон и интонацию, выполнение целенаправленных

действий невозможно. Для таких детей характерны оптико-

пространственные нарушения. При утомлении двигательное беспокойство

усиливается. Наиболее информативными для диагностики являются

параличи мышц языка, нарушения их мышечного тонуса, неподвижность

мягкого нёба (нёбно-глоточных и нёбно-язычных мышц). Речевое нарушение

в данных случаях диагностируется как анартрия. В случаях несформированности рефлексов на звуковые стимулы представляет трудности дифференциальная диагностика тугоухости, сенсорной алалии, аутизма и выраженной интеллектуальной недостаточности. В этих случаях важны аудиометрические данные. Ребёнок с аутизмом часто реагирует на тихий голос, успокаивается при звучании знакомой музыки, избегает зрительного контакта, не смотрит на мимику и губы говорящего.

Ребёнок с интеллектуальной недостаточностью недостаточно чётко

различает речь окружающих из-за недостаточности дифференцировочных

условных связей речеслухового анализатора. У ребёнка с сенсорной алалией

отмечается гиперакузия. В отличие от них, у детей с тугоухостью увеличение

громкости обращённой речи улучшает её понимание. У детей с тугоухостью

отмечаются особенности поведения в виде повышенной психической истощаемости, эмоциональной возбудимости, двигательной расторможенности. Функция активного внимания снижена, импрессивный словарь недостаточный. Но они активно пользуются невербальными средствами коммуникации. Мимика и пластика при реакции на впечатление меняется, отмечается реакция на выраженные аффективные состояния. Хорошая реакция отмечается на знаковые стимулы. Наиболее информативным является то, что дети пытаются всматриваться в лицо говорящего. Объективное исследование затруднено, но отмечено, что развитие психики протекает с отклонениями от нормы, а все компоненты языковой системы нарушены. Дети обязательно должны быть обследованы отоларингологом и сурдологом. Речевое нарушение в данных случаях диагностируется как отсутствие речи при нарушении слуха.При недостаточно точном и чётком восприятии обращённой речи, недифференцированной общей и речевой моторики, неточном зрительном и кинестетическом контроле является важным определить: речь отсутствует, так как у ребёнка снижен интеллект, или интеллект снижен, так как существуют большие речевые проблемы, т.е. дифференцировать алалии и интеллектуальную недостаточность. Мотивация и потребность в коммуникативном общении у детей с интеллектуальной недостаточностью снижены, в деловое сотрудничество со взрослым они практически не вступают. Характерными поведенческими реакциями являются повышенная отвлекаемость, неспособность к психическому напряжению, быстрая истощаемость. Эмоциональное реагирование снижено у большинства детей, этическая дистанция «ребёнок - взрослый» отсутствует. Ошибочный диагноз «ранний детский аутизм» часто обусловлен у таких детей нарушениями их адекватного взаимодействия с окружающими. Но нарушения контактов со средой при интеллектуальной недостаточности будут выражены в меньшей степени, чем при аутизме, их страхи – более адекватны. Характерным являются дезинтегрированные психические проявления с преобладанием простейших аффективных моторно-двигательных реакций. Некоторые дети реагируют на жест и интонацию, их действия в ряде случаев носят подражательный характер. Отмечается недостаточность слухового восприятия. Наиболее информативным для диагностики является медленная выработка новых связей во всех анализаторах, наличие стигм дизэмбриогенеза. Отсутствие речи может компенсироваться нечленораздельными звуками. Речевое нарушение в данных случаях диагностируется как отсутствие речи при интеллектуальной недостаточности.

Дифференциация речевой патологии и раннего детского аутизма В отличие от ОНР и алалии, при аутизме на самых ранних этапах речь может развиваться нормально, и ребенок по темпу ее развития иногда даже обгоняет здоровых сверстников. Затем, обычно в возрасте до 30 месяцев, речь утрачивается: ребенок перестает говорить с окружающими, хотя иногда может разговаривать сам с собой или во сне. При раннем детском аутизме часто отмечается отсутствие лепета и слабое развитие функции подражания.

Аутичные дети редко имеют полноценную речь. В старшем дошкольном

возрасте они обычно плохо говорят за пределами привычной обстановки, у них наблюдаются стойкие аграмматизмы, они почти никогда не используют личное местоимение «я» и утвердительное слово «да».

Сравнительная характеристика речи при моторной алалии и

расстройствах аутистического спектра (РАС)

Как для прогноза, так и для своевременного включения адекватной

лечебно-коррекционной стратегии, имеющей свою специфику для каждого

расстройства, чрезвычайно важна дифференциальная диагностика аутизма и

рецептивных нарушений речи.

Говоря об отличии экспрессивной алалии от детского аутизма

В. А. Ковшиков отмечает, что при полном отсутствии речи решающее

значение для дифференциального диагноза имеют сохранность постоянных

реакций на обращённую речь у детей с алалией и отсутствие у них

психопатологических симптомов. Дифференциальный диагноз облегчается,

если дети с алалией обладают экспрессивной речью. В отличие от детей с

аутизмом они в большинстве ситуаций активно используют зачатки звуковой

речи (вербальной и невербальной), а также хорошо развитую у них мимико-

жестикуляторную речь. У них нет непосредственной и отставленной во

времени эхолалии, одновременного употребления лепетных и

сложноорганизованных правильных по языковой структуре высказываний,

своеобразных нарушений просодии (чрезмерного замедления темпа,

скандированного и рифмованного произношения). У детей с алалией в

отличие от сравниваемой группы выражено стремление к контактам (кроме

случаев речевого негативизма), они высказывают интерес к новому,

эмоционально подвижны, и их эмоции адекватны, мимика выразительна, у

них отсутствует установление рутинного порядка, стереотипии в движениях

и действиях.

В статье О. В. Доленко «Детский аутизм и рецептивные расстройства

речи» приводятся критерии дифференциальной диагностики расстройства

рецептивной речи – сенсорной алалии - и нарушений речи при аутизме.

Автор говорит о том, что из всех вариантов специфических нарушений

развития речи (F80) при рецептивном расстройстве (F80.2) наиболее часто

наблюдаются сопутствующие эмоциональные и поведенческие нарушения,

тяжесть которых не позволяет диагностировать коморбидное расстройство

психики. При этом наиболее часто отмечаются проявления гиперактивности,

невнимательности, социальной неприспособленности, изоляции от

сверстников, тревоги, чувствительность или чрезмерная застенчивость. У

детей с более выраженными формами нарушений рецептивной речи нередко наблюдаются более тяжелые нарушения социального функционирования,

возможно формирование подражательной речи с непониманием ее смысла,

ограничение интересов.

Наибольшие сложности для диагностики представляют случаи

сочетанных, комбинированных дефектов. Мотивация общения в этих

случаях часто не сформирована, активные компоненты деятельности -

нарушены. Состояние слуха может быть различным, отмечаются

особенности гнозиса, праксиса; латерализация и артикуляционная моторика

оформлены недостаточно. Способность использовать помощь снижена,

приспособляемость в обыденно-практической ситуации часто недостаточная.

Для отграничения этих детей от детей с аутизмом необходимо обращать

внимание на наличие невербальных компонентов коммуникации: жестовую

речь, адекватную мимику, взгляд в лицо взрослого. Многое может сказать

общий облик ребёнка: наличие дисплазий головы и туловища, стигм

дизэмбриогенеза, витальных потребностей и привязанности к матери.

Диагностика в случаях, сходных с сенсорной алалией, проводится с

использованием звуков, адекватных порогам слуха ребёнка.

Информативными в данных случаях являются патологии речевых

кинестезий, повышенная саливация, нарушенные глотание и жевание, низкая

скорость выработки условно-рефлекторной реакции на неречевые и речевые

звуки. Эти признаки позволяют квалифицировать сочетанные формы речевой

патологии как анартрию у ребёнка с интеллектуальной недостаточностью,

анартрию у слабослышащего ребёнка, снижение слуха у ребёнка с

интеллектуальной недостаточностью, моторную алалию у ребёнка с

дизартрией и др. Определить этиологию речевого нарушения без

динамического наблюдения за обучаемостью ребёнка, особенностями его

поведения в игровой и бытовой деятельности точно не всегда представляется

возможным. Совместный анализ с врачом и дальнейшие наблюдения

помогают уточнить речевой диагноз и тактику медико-психолого-

педагогической коррекции с учётом вторичных и третичных отклонений.

Интерпретация диагностических данных осуществляется путём

количественно-качественной оценки. Адекватность трактовки зависит от

верной фиксации исходных данных и от раскрытия системы взаимосвязей.

Окончательное заключение о состоянии речи ставится только после

тщательного изучения и сопоставления совокупности результатов обследования.

Список литературы

1. Елецкая О. В. Психолого-педагогическая диагностика детей с

нарушениями речи/О. В. Елецкая, А. А. Тараканова. - 2012.

2. Кириллова Е. В. Дифференциальная диагностика безречевых детей

[Текст]/ Кириллова Е. В// Практическая психология и логопедия. - 2006. -

№3. - С. 25 - 36.

3. Поливара З. В. Дифференциальная диагностика речевых дисфункций у

детей дошкольного возраста: учеб.пособие / З. В. Поливара. - 2-е изд., стер. -

М.: ФЛИНТА, 2013. - 140 с.

4. Семаго Н. Я., Семаго М. М. Теория и практика оценки психологического

развития ребенка. Дошкольный и младший школьный возраст. –СПб.: Речь,

2005

5. Слюсарева Е. С., Козловская Г. Ю. Методы психологической

диагностики (учебно-методическое пособие) – Ставрополь, 2009.

6.  Калягин В.А., Овчинникова Т.С. Психолого-педагогическая диагностика детей и подростков с речевыми нарушениями.- СПб.: КАРО, 2005