МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА конференции «Деятельность фельдшера ССМП на догоспитальном этапе при неотложных состояниях хирургического профиля: артериальных кровотечениях, ожогах, переломах".

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

 Департамента здравоохранения города Москвы

«Медицинский колледж № 2»

Авторы - составители:

Соломенцев Николай. Борисович,  преподаватель высшей квалификационной категории   ГБПОУ ДЗМ «МК № 2»

Алекперова Лариса Ивановна,  преподаватель  ГБПОУ ДЗМ «МК № 2»

СОДЕРЖАНИЕ

Пояснительная записка.

Средний медицинский персонал - одна из значимых составляющих кадрового ресурса здравоохранения, играющих важную роль в сохранении и укреплении здоровья населения страны. Фельдшер - это многопрофильный специалист, который обязан обладать современными знаниями и умениями. Именно поэтому особое место в системе подготовки высококвалифицированных, конкурентоспособных и грамотных специалистов медицинского профиля большую роль играет внеаудиторная деятельность.

При организации учебного процесса проведение конференции обеспечивает включение студентов в активное взаимодействие и общение в процессе их познавательной деятельности. А метод учебного сотрудничества является наиболее эффективным для развития и формирования ключевых компетенций.

 На наш взгляд проведение научно-практической конференции является наиболее эффективной формой внеаудиторной  работы студентов, интенсивно стимулирующих их интерес к будущей профессиональной деятельности.

 Выбор темы конференции обоснован наибольшей частотой летальности и инвалидизации населения при неотложных состояниях в хирургии.

 В период подготовки конференции – сбора материла, работы с литературой по специальности и подготовки выступлений – будущие фельдшера приобщились к работе с литературными источниками, закрепили практические навыки, отработали командное взаимодействие, что, несомненно, поможет им в дальнейшей практической деятельности.

 Научно-исследовательский компонент конференции значительно повысил интерес к профессиональному модулю ПМ.02 Лечебная деятельность «Лечение пациентов хирургического профиля»  и способствовал закреплению навыков работы с пациентами при неотложных состояниях.

 Проведение конференции способствует не только более глубокому усвоению изучаемой дисциплины, но и развитию творческих и интеллектуальных способностей студентов, формированию нравственных ценностей.

Цели и задачи конференции:

Цель конференции:

Углубить и закрепить знания по профессиональным модулям ПМ.01 Диагностическая деятельность, ПМ.02 Лечебная деятельность.

Задачи конференции:

1.Рассмотреть особенности деятельности фельдшера ССМП на догоспитальном этапе при неотложных состояниях хирургического профиля: артериальных кровотечениях, ожогах, переломах.

2. Привлечь внимание студентов разных курсов к этой теме.

3. Способствовать активизации интереса студентов к будущей профессии.

Проведение мероприятия помогает студентам в формировании следующих компетенций:

Место проведения: ГБПОУ ДЗМ «Медицинский колледж №2», структурное подразделение 2

Дата проведения: 18.11.2019.

ОСНАЩЕНИЕ КОНФЕРЕНЦИИ:

Мультимедийная техника, экран, презентации на компакт-диске, укладка фельдшера, комплект шин, фонендоскоп, тонометр, пульсоксиметр.

ХОД КОНФЕРЕНЦИИ

Сценарий конференции.

Ведущий:

Здравствуйте, уважаемые участники и гости мероприятия. Мы рады приветствовать вас на конференции, посвящённой неотложным состояниям.

Сегодня наши коллеги осветят такие актуальные темы как кровотечения, переломы, ожоги, а так же продемонстрируют мастер – классы наиболее распространённых неотложных состояний, которые требуют срочного медицинского вмешательства.

Развитие технического прогресса в 19 веке, увеличение городов, промышленных предприятий, транспортных средств неизбежно привели к росту травматизма, актуализировались проблемы оказания медицинской помощи населению при несчастных случаях.

Непосредственным толчком к организации скорой помощи явился пожар в Венском оперном театре (1861), приведший к большому числу жертв ввиду невозможности своевременного оказания медицинской помощи. В 1881 г. в Вене была создана станция для оказания помощи при массовых катастрофах. Она располагалась в центре города, имела телефоны, операционную комнату, палату, где больной находился до отправки в больницу, кареты для немедленного выезда.

Теоретические предпосылки создания системы скорой медицинской помощи разрабатывались и в России. В 1797 г. Ермолай Нейместер издал «Краткое наставление в пользу утопшим или способу сохранять жизнь таким, которые кажутся уже мертвыми».

В 1896 г. 18 мая при коронации царя Николая II на Ходынке погибло около 2000 чел., и в конце года по приказу императрицы Марии Федоровны была организована первая медицинская помощь при несчастных случаях. В 1908 г. помощь на станциях первой помощи получили 4370 пострадавших.

В Москве служба скорой помощи возникла в 1899 г. при полицейских участках. Во многом ее становлению способствовал знаменитый врач П.Ф.Гааз.

За последние почти сто лет, естественно, отмечается увеличение частоты выполненных выездов скорой медицинской помощи с 18,03 до 319,18 на 1000 населения.

В 2018 г. анализ частоты выполненных выездов скорой медицинской помощи вызова по поводам на улицу и общественные места показал, что было выполнено 420 402 вызова, из них 69,5% выездов были связаны с внезапными заболеваниями и состояниями,  29,3 % – с несчастными случаями, а 1,2%— с отравлениями.На квартирах в промежуток времени с 20:00 до 08:00 в 2018 г. бригадами СМП оказана медицинская помощь 1 409 053 пациентам, из них 87 361 пациенту с повреждениями, 5636 с отравлениями и 1 316 056 — с различными заболеваниями.

Большинство выездов скорой медицинской помощи (82,5%) по времени доезда до места вызова были выполнены до 20 минут, то есть в соответствии с временем, регламентированным приказом. Среднее время прибытия на вызов в 2018 г. в экстренной форме (в том числе на несчастный случай) — 9,4 минуты. Обычное время выполнения вызова бригадами скорой медицинской помощи колебалось от 30 до 40 минут.

Доля лиц, которым оказана скорая медицинская помощь при выездах по возрасту распределились следующим образом: 42,8% были трудоспособного возраста, 41,2% - старше трудоспособного возраста и 16,0% - моложе трудоспособного возраста.

Итак, гости мероприятия, мы готовы представить вам несколько часто встречающихся в практике фельдшеров неотложных ситуаций. И первая ситуация посвящена кровотечениям.

Ее представят Савуляк Елена и Гаджиева Хадижат.

Выступающие:

 - Кровотечение - выход крови за пределы сосудистого русла или сердца в окружающую среду (наружнее кровотечение), в полость тела или просвет полого органа (внутреннее кровотечение)

Кровотечения также бывают:

По источнику:

А) артериальное кровотечение, из поврежденных артерий, массивный выброс ярко-красной крови;

Б) венозное кровотечение, из поврежденной вены, толчкообразно темно-вишневая кровь;

В) капиллярное кровотечение, истечение крови из мельчайших кровеносных сосудов, капилляров, при парезах, ссадинах;

Г) паренхиматозное, истечение крови с поврежденных поверхностей паренхиматозных органах (печень, селезенка, почки), нарушается целостность сосудов всех видов;

По интенсивности:

а) профузное, истечение крови из крупных артерий или вен;

б) слабое, кровь изливается медленно, умеренно;

По характеру проявления:

а) явные, проявляются визуально при осмотре;

б) скрытые, в серозную полость, межмышечные пространства, не доступны обычному осмотру;

По отношению к внешней среде:

а) наружное кровотечение, поступление крови во внешнюю среду;

б) наружно скрытое кровотечение, кровотечение через поврежденные слизистые оболочки в просвет полого органа, сообщающегося с внешней средой (пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка, мочевой пузырь, трахея);

в) внутреннее кровотечение, истечение крови в полость тела, не сообщающееся с внешней средой (гематоракс, в плевру, гемоперитонеум, в брюшную полость, гемоперикардиум, в полость перикарда, гемартроз, в суставную полость, гематома, кровотечение в межтканевое клетчаточное пространство);

г) смешанное, сочетание наружного и внутреннего кровотечения (огнестрельные, ножевые ранения);

По времени:

а) первичное, возникает сразу после повреждения сосуда;

б) вторичное раннее, это повторное кровотечение из того же сосуда, через несколько часов, или 1-3 дня (соскальзывание лигатур, срывание тромба, при неправильной транспортировке, или повышении АД);

в) вторичное позднее, при развитии гнойного осложнения в ране ( расплавлении тромба, прорезывании лигатуры, пролежень в стенке сосуда).

В зависимости от тяжести кровотечение может быть:

Легким (потеря не более 500 мл крови или 10-15% ОЦК).

Средним (потеря 500-1000 мл или 16-20% ОЦК).

Тяжелым (потеря 1-1,5 л или 21-30% ОЦК).

Массивным (потеря более 1,5 л или более 30% ОЦК).

Смертельным (потеря 2,5-3 л или 50-60% ОЦК).

Абсолютно смертельным (потеря 3-3,5 л или более 60% ОЦК).

Клиническая картина:

Общие симптомы: слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, нехватка воздуха, тошноту, обморок, потеря сознания. При осмотре сонливость, заторможенность, возбужденность, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, пульс слабого наполнения, одышка, учащенное дыхание, снижение АД.

Критерии оценки кровопотери:

Легкая: ЧСС = 90-100 уд в мин, АД не ниже 100 мм.рт.ст., показатели крови в норме;

Средняя степень: ЧСС = 120-140 уд в мин, АД – ниже 70-80 мм.рт.ст.;

Тяжелая степень: ЧСС = 140-160 уд вмин, гемоглобин = 60 г/л, гематокрит до 20%, ОЦК на 30-40%.

Если кровопотеря составляет от 2 до 2,5 литров – смерть. Потеря 1-1,5 литра крови, тяжелое состояние, картина острого малокровия.

 Осложнения кровотечений:

Острое малокровие ( потеря 1-1,5), нарушение кровообращения, функции сердца, микроциркуляции, кислородное голодание тканей и органов;

Сдавление органов и тканей излившейся кровью ( тампонада сердца, сдавление головного мозга, сдавление магистральных сосудов, приводит к гангрене конечности);

Воздушная эмболия, при ранении крупных магистральных вен, воздух проникает в просвет сосуда;

Коагулопатические нарушения, нарушения свертывающей и противосвертывающей системы.

Методы остановки кровотечений:

Методы временной остановки наружного кровотечения, применяются для оказания первой медицинской помощи на месте:

Придание поврежденной части тела возвышенного положения по отношению к сердцу;

Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами;

Прижатие кровоточащего сосуда в ране с помощью давящей повязки;

Пережатие артерий фиксированием конечности в положении максимального сгибания в суставе;

Пережатие артерии с помощью наложения жгута;

Остановка кровотечения наложением кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране;

Тугая тампонада раны, полости;

Капиллярное кровотечение, останавливается наложением на рану обычной повязки, поднимают поврежденную конечность, что уменьшает приток крови к ране.

Венозное кровотечение, останавливается с помощью наложения давящей повязки, несколько слоёв марли, плотный комок ваты и туго бинтуют, что способствует сдавлению вены, и кровоток в ней прекращается. Прижимают пальцем, кистью руки, придав возвышенное положение поврежденной части тела.

Методы окончательной остановки кровотечения:

Проводят в условиях стационара, первичная хирургическая обработка раны, при внутренних кровотечениях, вскрывают брюшную полость – лапаротомия, плевральную –торакотомия.

Ведущий:

- А теперь наши студенты Юнкер Олег, Мартынович Даниил и Левин Олег представят вашему вниманию клиническую ситуацию по артериальным кровотечениям.

Ситуационная задача №1.

Выступающие:

 -  Задача: Вызов бригады  ССиНМП. Имеется один пострадавший: мужчина  50 лет, выполняя ремонтные работы, получил ранение электроинструментом на ладонной поверхности верхней трети левого предплечья. Родственниками вызвана скорая помощь. Состояние больного тяжелое, выраженная бледность кожных покровов. Пульс 100 уд.в минуту, ритмичный, мягкий, АД – 80 / 50 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов без патологий. В нижней трети левого предплечья – резаная рана длиной 5 см, шириной 0, 5 см. Из наружного угла раны выделяется пульсирующей струей алая кровь. 

I. Опрос:

Фельдшер: Здравствуйте, не могли бы Вы назвать свое имя и фамилию?

Пострадавший : Ефимов Александр Сергеевич (говорит медленно).

Фельдшер : Назовите Ваш возраст.

Пострадавший: 50 лет.

Фельдшер: Вы понимаете, что с Вами произошло и где Вы сейчас находитесь?

Пострадавший: Нахожусь дома, при ремонте получил ранение руки.

Фельдшер: Что Вас беспокоит в данный момент?

Пострадавший: Очень болит вот здесь, кровит рука (показывает на область предплечья). Кружится голова, сильная слабость.

Фельдшер: Артериальное кровотечение. Провожу остановку кровотечения прижатием плечевой артерии. (Проводит манипуляцию временной остановки кровотечения.)

Накладываю кровоостанавливающий жгут на нижнюю треть плеча. (Проводит манипуляцию).

II. Осмотр:

Фельдшер: При осмотре пострадавший заторможен, в контакт вступает с трудом. Находится в активном положении. Кожные покровы бледные. Проводим неврологический осмотр: проводит осмотр зрачков и проверяет фотореакцию. Вслух: зрачки OD=OS, обычных размеров, фотореакция замедлена.

Продолжает  осмотр: В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, чдд - 18 в минуту. Язык  влажный, живот участвует в акте дыхания (одновременно фельдшер пальпирует живот), при пальпации не напряжен, безболезнен во всех отделах.

Фельдшер измеряет АД, подсчитывает пульс).

Фельдшер: АД 80/50 мм рт.ст., пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, ЧДД 18 в минуту. Необходимо определить шоковый индекс (это отношение пульса к систолическому АД). У пострадавшего шоковый индекс равен 1,25.

Фельдшер озвучивает диагноз: Геморрагический шок, торпидная фаза II степени тяжести. Артериальное кровотечение.

III.Помощь на догоспитальном этапе:

Фельдшер: Провожу катетеризацию вены и ввожу с целью обезболивания - Фентанил 2 мл в/в. (вводит лекарственный препарат).

Фельдшер: Провожу пульсоксиметрию(проводит пульсоксиметрию). Сатурация кислорода 88%. Провожу оксигенотерапию 5 л/минуту через носовую канюлю до прибытия в стационар.

Фельдшер: Применяю холод на область раны (используем криопакеты на область предплечья). Начинаем инфузионную терапию: ввожу 500 мл 0,9% раствора Натрия Хлорида в/в капельно со скоростью 40 капель в минуту, затем Гидроксиэтилкрахмал 6% раствор 500 мл в/в капельно со скоростью 40 капель в минуту. (Продолжаем по пути следования в стационар)

Фельдшер: Пострадавшего перекладываем на носилки, проводим иммобилизацию верхней конечности и переносим в машину СМП. (Два фельдшера одновременно перекладывают пострадавшего, временно поворачивают голову набок).

Фельдшер сообщает на станцию СМП предварительный диагноз, указывает  тяжесть состояния пострадавшей.

Фельдшер: Госпитализируем пострадавшего в хирургический стационар, минуя приемное отделение.

Ведущий:

-Следующая ситуация посвящена нарушениям целостности кости — переломам. Представят ее Михалёва Анна, Меркулова Ксения и Енокян Александр.

Выступающие:

 - Перелом — это частичное или полное нарушение целостности кости, вызванное внешним насильственным воздействием или возникшее в результате патологического состояния кости.

Виды переломов:

В зависимости от характера повреждения мягких тканей:

—Открытые

—Закрытые

В зависимости от локализации:

—Диафизарные

—Эпифизарные

—Метафизарные

В зависимости от механизма происхождения:

—от сдавления

— от сгибания

— от сгиба

—от скручивания

—отрывные

В зависимости от направления линии излома к оси кости

—поперечные

—продольные

— косые

— винтообразные

— по типу зеленой веточки

— оскольчатый

По соотношению отломков

— со смещением

— без смещения

Клинические признаки переломов:

Абсолютные признаки

• Крепитация
• Патологическая подвижность
• Изменение длины сегмента
• Визуализация острых отломков

Относительные признаки

• Боль
• Деформация
• Гематома
• Нарушение функции
• Вынужденное положение.

При неблагоприятном стечении обстоятельств, травма сопровождается шоком.

Травматический шок - это остро возникающая несостоятельность кровообращения в результате чрезмерного физического воздействия с критическим расстройством тканевой перфузии, ведущей: к дефициту кислорода в тканях, повреждению клеток инарушению функции органов.

Итак, почему же возникает травматический шок?

Рассмотрим прерасполагающие к развитию травматического шока факторы:

1. Кровопотеря
2. Боль
3. Повреждение органов и тканей

Но, иногда функциональный ответ на травму снижен. В этом случае оценку нужно производить по механизму повреждения, а не по АД.

Для определения шокогенности травмы используют шоковый индекс. Он равен отношению ЧССк САД.

На сладе представлена таблица, которая отражает зависимость индекса от степени тяжести шока. 

Для оценки шокогенности травмы также может быть использован механизм повреждения.

На слайде представлена схема, которая отображает соответствие механизма поврежддения и баллов шокогенности травмы. В сумме баллы определяют степень шока.

Так, например 5 баллов - это открытый перелом обеих костей голени (легкий шок).

12 баллов – травма живота с повреждением

внутренних органов (шок средней тяжести).

Более 15 баллов - это тяжелый шок, это состояние может сопровождать политравму.

Шок 1 степени - легкий, характеризуется удовлетворительным состоянием пострадавшего, со снижение САД до 90 мм.рт.ст и тахикардией 100 ударов в минуту.

Шок 2 степени - средней тяжести, характеризуется состоянием средней тяжести, тахикардия до 130 уд/мин и срижение САД до 70 мм.рт.ст

Шок 3 степени - тяжелый, пострадавший находится в состоянии сопора или комы.

На этой грустной нотке наш теоретический блок окончен. Сейчас мы представим вам ситуационную задачу в виде небольшой сценки.

Клиническая ситуация №2.

Задача: Вызов бригады ССиНМП. Имеется один пострадавший: мужчина 20 лет с жалобами на сильную боль в области правой голени, невозможность наступить на ногу из-за боли, головокружение. Со слов пострадавшего, около часа назад получил сильный удар выпавшим ящиком по наружной стороне правой голени при разгрузке вагона. 

Сотрудниками вызвана бригада скорой помощи. 

Состояние пациента средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов. Пульс 110 уд.в минуту, ритмичный, АД 90 / 60 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов без патологии. При осмотре правой конечности в области диафиза большеберцовой кости имеется рана, 7 на 8 сантиметров, отмечается выделение темной крови, в ране виднеются костные отломки. Правая голень деформирована, отечна.

I. Опрос:

Фельдшер: Здравствуйте, как вас зовут

Пострадавший: Енокян Александр

Фельдшер: Назовите Ваш возраст.

Пострадавший: 20 года.

Фельдшер: что случилось?

Пострадавший: Нахожусь на работе. При разгрузке вагона, выпавший ящик ударил по ноге.Я упал, встать не могу.

Фельдшер: Что Вас беспокоит в данный момент?

Пострадавший: Очень болит вот здесь, (показывает на область голени). Кружится голова, подташнивает.

Осмотр:

Фельдшер: При осмотре пострадавший контактен. Находится в вынужденном положении. Кожные покровы бледные.

1. Проводим неврологический осмотр: проводит осмотр зрачков и проверяет фотореакцию. Вслух: зрачки симметричны, не расширены, фотореакция в норме.
2. Подсчет пульса 110 уд/мин слабого наполнения и напряжения
3. Тонометр АД 90/60 мм.рт.ст 
4. Фонедоскоп: В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца приглушены.
5. Пульсоксиметрия 96%, оксигенотерапия не требуется. 
6. Пальпация живота Живот при пальпации не напряжен, безболезнен во всех отделах.

Необходимо определить шоковый индекс (это отношение пульса к систолическому АД). 

У пострадавшего шоковый индекс равен 1,2. Предварительно, предполагаю травматический шок 1степени.

Локальный статус

Провожу освобождение от одежды правой голени.

1. В области передней поверхности  голенирасположена рана 7 на 8 сантиметра, отмечается выделение темной крови, в ране виднеются края кости. Голень отечна, деформирована.
2. При пальпации в этом месте резкая болезненность, определяется патологическая подвижность. Активные и пассивные движения правой конечности резко ограничены. Чувствительность в стопе сохранена.

Предварительный диагноз: открытый перелом правой малоберцовой и большеберцовой костей в средней трети.

Помощь на догоспитальном этапе:

1. Обеспечиваю венозный доступ: провожу катетеризацию вены и ввожу с целью обезболивания - Фентанил 1 мл в/в. (вводит лекарственный препарат).
2. Далее провожу инфузионную терапию гидроксиэтилкрахмалом 6% раствор 500 мл в/в капельно со скоростью 60 капель в минуту.
3. Накладываем асептическую повязку на область правой голени. (накладывает повязку на голень).
4. Применяю холод на область голени (используем криопакеты на область голени).
5. Проводим иммобилизацию нижней конечности, пострадавшего с помощью складной шины. Шина накладывается на 2 сустава - голеностопный и коленный, выступает вверх на 1 треть бедра.
6. Пациент самостоятельно перебирается на носилки с помощью фельдшеров
7. Помощники переносят носилки в машину
8. Фельдшер сообщает на станцию СМП предварительный диагноз,
9. Госпитализируем пострадавшего в травматологическое отделение.

 Ведущий:

- Следующая ситуация будет посвящена ожогам. Представят ее Скорых Алена, Ломанова Светлана и Кезимова Герихан.

Выступающие:

 - Ожоги – травма, возникающая при действии на ткани организма высокой температуры, агрессивных химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.

По этиологии различают:

− термические ожоги;

− химические ожоги;

− радиационные (лучевые) ожоги;

− поражения электрическим током – электротравма, электроожоги.

Классификация глубины термического поражения:

 Поверхностные:

I степень - это поражением самого поверхностного слоя кожи. Развивается выраженное покраснение кожи, ее отек, в пораженном месте отмечаются жгучей боли, чувство жжения. Эти явления стихают в течении 2-х дней, а через неделю наступает полное выздоровление.

II степень - сильная боль, гиперемия и отек  верхнего слоя кожи, с отслоением эпидермиса и образованием  пузырей, которые  заполненны прозрачной жидкостью. Первые пузыри появляются уже через несколько минут после ожога, однако еще в течение 1 суток могут образовываться новые пузыри, а уже существующие — увеличиваться в размерах. Если течение болезни не осложнится инфицированием раны, то заживление наступает через 10-12 дней.

III A степень - эпидермис полностью отсутствует. Обнаженное дно раны влажное, розовое, с участками белого и красного цвета – сосочковый слой собственно кожи, часто покрытый тонким, белесовато-серым, мягким струпом, петехиальными кровоизлияниями. Мягкие покровные ткани отёчны, напряжены. Сосудистый рисунок и реакция отсутствует. Болевая и тактильная чувствительность снижены. Самостоятельная эпителизация происходит через 3-5 недель.

Глубокие:

III Б степень - некроз всей толщи кожи, с образованием коагуляционного (сухого) или колликвационного (влажного) некроза. При сухом некрозе струп плотный, сухой, темно-красный или буро-жёлтый, с узкой зоной гиперемии, небольшим перифокальным отеком. При влажном некрозе погибшая кожа отёчна. Струп плотно спаян с подлежащими тканями, не собирается в складку. Дно раны – пестрое, от белого до темно-красного цвета, также различимы тромбированные подкожные вены. Болевая и тактильная чувствительность отсутствуют.

IV степень - сопровождается некрозом не только кожи, но и подлежащих тканей – мышц, костей, сухожилий, суставов. Характерно образование толстого, сухого или влажного, белесого, желтовато-коричневого или черного струпа тестоватой консистенции, с признаками обугливания. Под ним и в окружности резко выражен отёк тканей, мышцы имеют вид «варёного мяса».

Патогенез местных изменений при ожогах кожи.

Температурный оптимум для активности многих биологически важных ферментов соответствует 36-37˚С, интервал температур от 37 до 41˚С для кожи является приемлемым, дальнейшее нагревание приводит к повреждению клеток. Продолжительность существования тканевой гипертермии многократно превосходит время действия самого термического агента.

При воздействии высоких температур на поверхности тела образуются ожоги различных степеней. При перегревании тканей свыше 520С коагуляционное свертывание белков невосстановимо. Последствия ожогов зависят от размеров и глубины повреждения тканей.

Различают 3 концентрические зоны поражения при глубоких ожогах в зависимости от степени нарушения кровообращения. Центральная область раны, наиболее тесно соприкасающаяся с источником тепла, носит название зоны коагуляции. Вокруг нее располагается зона паранекроза, названная Jackson D (1953) зоной стаза (ишемическая средняя зона) и эритемная периферическая зона. При микроскопии визуализируется сосудистый тромбоз в средней и периферической зонах.

Интенсивность нагревания тканей (глубина поражения) зависит от физических характеристик термического агента (низкотемпературные, высокотемпературные), способа теплопередачи (проведение, конвекция, испарение), теплозащитных свойств одежды. Объем поражения кожи зависит не только от фактической температуры, но и от времени ее воздействия, которое удлиняется за счет того, что кожа обладает достаточно высокой теплоемкостью и теплопроводностью. Степень тканевой гипертермии прямо пропорциональна продолжительности нагревания. Краткосрочное воздействие даже очень высоких температур может не приводить к развитию ожогов. Чем выше степень перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток.

Клиника:

Ожоговая травма сама по себе представляет серьезную опасность для организма. Ожог сопровождается сепсисом, глубоким нарушением функционирования всех органов и тканей, что служит запускающим механизмом для разных видов вегетативной активности («обслуживающей», регулирующей и превентивно-защитной). Последней сопутствует гипертермия, активизация камбиальных тканей, изменение физиологических показателей.

Зона болезненных ощущений складывается из комплекса обусловленных ожоговой травмой ощущений состояния организма, порождаемых перераздражением центральной нервной системы, гипоксией и токсикозом, присоединяющимся на более поздних стадиях болезни, эмоциональной насыщенности болезненных ощущений, собственных эмоциональных реакций на возможные последствия травмы. В состоянии шока особенно сильно страдает сенсорный синтез: в связи с резким изменением характера афферентной импульсации от кожи любое раздражение начинает восприниматься как болевое. Боль при ожогах не связана с площадью обожженной поверхности и имеет, по-видимому, во многом эмоциональное, а не физическое происхождение. Самое характерное переживание – нарушение привычного образа тела.

Поведение пострадавшего, хотя и в каждом случае сугубо индивидуальное, зачастую характеризовалось неадекватностью, хаотичностью, нередким игнорированием имеющихся под рукой средств защиты, проявлением неожиданных физических возможностей в течение нескольких часов.  Обожженные совершают активные, но почти всегда хаотичные действия, пытаются тушить себя, кричат, зовут на помощь. Это активный вариант психологической реакции в момент получения ожога.

 Определение площади ожогов.

Определение площади пораженной поверхности по Уоллесу (A.Wallace 1951г. )

«Правило девяток» - согласно правилу "девяток" поверхность головы и шеи составляет 9%, верхней конечности - 9%, передней поверхности туловища - 18%, задней поверхности туловища - 18%, нижней конечности - 18%, промежности и наружных половых органов - 1% всей поверхности тела.

«Правило ладони»

Согласно исследованиям J. Grazer (1997г. ) площадь ладони взрослого человека составляет 0, 78% от общей площади поверхности тела.

(применяется у детей) Применяют при ожогах, расположенных в различных частях тела и ограниченных по площади (площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1 % общей поверхности кожного покрова) либо при субтотальных поражениях кожных покровов для измерения площади неповрежденных участков.

Клиническая ситуация №3.

Задача: Вызов бригады  ССиНМП. Имеется один пострадавший: женщина 32 года, Произошел разлив горючей жидкости, попавшей на правую кисть и правую голень, затем произошло возгорание, которое было потушено коллегами  по работе в течение 1-й минуты.  Сотрудниками вызвана бригада скорой помощи.  Состояние больного средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов. Пульс 120 уд.в минуту, ритмичный, АД –90 / 60 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов без патологий. На тыльной поверхности правой кисти и на передней и задней поверхности правой голени наблюдается гиперемия кожи, отек и наличие пузырей с серозным содержимым.  

I. Опрос:

Фельдшер: Здравствуйте, не могли бы Вы назвать свое имя и фамилию?

Пострадавший: Иванова Ксения Петровна.

Фельдшер : Назовите Ваш возраст.

Пострадавший: 32 года.

Фельдшер: Вы понимаете, что с Вами произошло и где Вы сейчас находитесь?

Пострадавший: Нахожусь на работе. Горючая жидкость пролилась на руку и ногу и загорелась. Ко  мне быстро подбежали коллеги и потушили огонь.

Фельдшер: Что Вас беспокоит в данный момент?

Пострадавший: Очень болит  вот здесь, (показывает на область кисти и голени). Сильно кружится голова, подташнивает.

II. Осмотр:

Фельдшер: При осмотре пострадавший возбужден, контактен. Находится в активном положении. Кожные покровы бледные.

Проводим неврологический осмотр: проводит осмотр зрачков и проверяет фотореакцию.

Вслух: зрачки OD=OS, обычных размеров, фотореакция замедлена.

Продолжает  осмотр: В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца приглушены. Язык  влажный, живот  участвует в акте дыхания (одновременно фельдшер пальпирует живот), при пальпации не  напряжен, безболезнен во всех отделах.

Фельдшер  измеряет АД, подсчитывает пульс).

Фельдшер: АД 90/60 мм рт.ст., пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, ЧДД 22 в минуту. Необходимо определить шоковый индекс (это отношение пульса к систолическому АД). У пострадавшего шоковый индекс равен 1,3.

Провожу освобождение от одежды  правой голени.

Определяем площадь ожоговой поверхности по правилу «девяток». Она равна 10%

Фельдшер озвучивает диагноз: Термический ожог 2-й степени с поражением тыльной стороны правой кисти и передней и задней поверхности голени общей площадью 10%. Ожоговый шок легкой степени тяжести.

III.Помощь на догоспитальном этапе:

Фельдшер: Обеспечиваю венозный доступ: провожу катетеризацию вены и ввожу с целью обезболивания - Фентанил 1 мл в/в. (вводит лекарственный препарат).

Далее провожу инфузионную терапию  гидроксиэтилкрахмалом 6% раствор 500 мл в/в капельно со скоростью 40 капель в минуту.

Фельдшер: Провожу пульсоксиметрию(проводит пульсоксиметрию). Сатурация кислорода 94%. Провожу оксигенотерапию 5 л/минуту через носовую канюлю до прибытия в стационар.

Фельдшер: Накладываем асептическую повязку на область правой кисти и правой голени. (накладывает повязку «варежка» на правую кисть, и фиксирующую повязку на голень).

Фельдшер: Применяю холод на область ожогов (используем криопакеты на область кисти и голени). Продолжаю инфузионную терапию: вторым этапом вводится 500 мл 0,9% раствора Натрия Хлорида в/в капельно со скоростью 40 капель в минуту.

Фельдшер: Пострадавшую перекладываем на носилки, проводим иммобилизацию нижней конечности  и переносим в машину СМП. (Два фельдшера одновременно перекладывают пострадавшего, одновременно поворачивают голову набок).

Фельдшер сообщает на станцию СМП предварительный диагноз, указывает  тяжесть состояния пострадавшей.

Фельдшер: Госпитализируем пострадавшего в ожоговый центр.

Ведущий: Уважаемые студенты. Вы прослушали материалы нашей конференции, посмотрели демонстрации манипуляций. Теперь обратимся к цели и задачам нашей конференции. Целью конференции было углубить и закрепить знания по профессиональным модулям ПМ.01 Диагностическая деятельность, ПМ.02 Лечебная деятельность. Достигли ли мы этой цели?

Студенты выражают свое мнение по этому вопросу.

Задачами нашей конференции являлось:

1.Рассмотреть особенности деятельности фельдшера ССМП на догоспитальном этапе при неотложных состояниях хирургического профиля: артериальных кровотечениях, ожогах, переломах.

2. Привлечь внимание студентов разных курсов к этой теме.

3. Способствовать активизации интереса студентов к будущей профессии.

Решили мы с вами эти задачи?

Студенты выражают свое мнение по этому вопросу.

Ведущий: На этом наше мероприятие подходит к концу, в заключение хотелось бы сказать, что сущность первой помощи заключается в прекращении дальнейшего воздействия травмирующих факторов, проведении простейших мероприятий и в обеспечении скорейшей транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение. Ее задача заключается в предупреждении опасных последствий травм, кровотечений, инфекций и шока.

От того, насколько умело и быстро оказана первая помощь, зависит жизнь пострадавшего.

Сегодня мы продемонстрировали вам несколько клинических случаев, подробно объяснив и показав технику оказания первой помощи при кровотечениях, ожогах и переломах.

Итак, что бы ни случилось, необходимо сохранять самообладание и выдержку. Помнить, что самое главное: оказать помощь тем, кто попал в беду. И что от вашего поведения, уверенных и активных действий будет зависеть многое.

Список литературы

1. Буянов, В.М. Хирургия: Учебник для мед.училищ / В.М. Буянов, Ю.А. Нестеренко. – М.: Альянс, 2015.
2. Хирургические болезни: учебник в 2-х т. / ред. В. С. Савельев, А. И. Кириенко. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Клиническая хирургия. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
4. Калантаров, Т. К. Общие вопросы пропедевтики хирургических болезней: учебно-методическое пособие / Т. К. Калантаров, Е. М. Мохов –  Триада, 2012.
5. БагненкоС.Ф. Применение протоколов организации лечебно-диагностической помощи при кровотечениях в клинической практике / С.Ф. Багненко, Г.И. Синенченко, В.Г. Вербицкий, А.А. Курыгин // Вестник хирургии. — 2017. — № 4. — С.71—75. 
6. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в отделениях экстренной помощи стационаров / Под ред.А. Г. Мирошниченко, С. Ф. Багненко, В. В. Руксина. – СПб.: Невский Диалект; БХВ-Петербург, 2015. – С. 101–102.
7. Руководство по скорой медицинской помощи / Под ред. С. Ф. Багненко, А. Л. Верткина, А. Г. Мирошниченко,М. Ш. Хубутии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – С. 244–248
8. Сацукевич,В.Н. Острые  кровотечения  / В.Н. Сацукевич, Д.В. Сацукевич // Кремлевская медицина. — 2016. — № 2.