безопасная среда для пациента и персонала

№1.  ИНФЕКЦИИ, СВЯЗАННЫЕ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ИСМП)

План

1. Проблема ИСМП
2. Инфекционный процесс, цепочка инфекционного процесса
3. Возбудители ИСМП
4. Механизмы и пути передачи возбудителей, факторы передачи
5. Факторы, влияющие на восприимчивость организма к инфекции
6. Факторы, способствующие распространению инфекции
7. Группы риска

1. Проблема ИСМП

Целью обеспечения инфекционной безопасности в МО является предупреждение внутрибольничной инфекции (ВБИ) или современный термин ИСМП (инфекции связанные с оказанием медицинской помощи).

 По определению ВОЗ «внутрибольничная инфекция» - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения  за лечебной помощью в любое ЛПУ, или инфекционное заболевание сотрудника, вследствие его работы в данном учреждении.   

  Проблема ИСМП остается в числе приоритетных во всем мире. Присоединение ИСМП к основному заболеванию сводят «на нет» результаты операций на жизненно важных органах, перечеркивают усилия, затраченные на выхаживание  новорожденных, повышают послеоперационную летальность и длительность пребывания в стационаре на 6-8 дней и более. По экспертной оценке специалистов, эти инфекции переносят 6-8% пациентов, даже в высокоразвитых странах более чем у 5% пациентов возникает ИСМП. По официальной статистике в стране в последние годы ежегодно регистрируется около 30 тысяч заболевших. Анализ заболеваемости выявил, что в последние 5 лет в структуре всех ИСМП по удельному весу доминируют послеоперационные гнойно - септические инфекции (ГСИ), далее в порядке убывания: ГСИ новорожденных, постинъекционные осложнения, острые кишечные заболевания, гепатит  В,  инфекции мочевыводящих путей, гепатит С.

 По данным служебных расследований основными причинами вспышек ИСМП были: нарушения санэпидрежима, неудовлетворительное качество текущей дезинфекции, предстерилизационной очистки, стерилизации инструментов, использование малоэффективных дезинфицирующих средств, несвоевременная транспортировка и уничтожение медицинских отходов, невыполнение сроков плановых уборок, перебои в горячем и холодном водоснабжении, несвоевременная изоляция заболевших. Практически во всех МО отмечается старение и изношенность стерилизующей аппаратуры, низкая обеспеченность центральными стерилизационными отделениями и дезинфекционными камерами. Постоянно сохраняется угроза заражения парентеральными гепатитами в ЛПУ. Остается нерешенной  проблема защиты медперсонала,  высоким - уровень заболеваемости туберкулезом и гепатитами В  и С.

  МЗ РФ, Роспотребнадзор, ЦНИИ эпидемиологии, НИИ дезинфектологии разработали директивные документы по проведению профилактических мероприятий по проблеме ИСПМ. Санитарно-противоэпидемический режим – это комплекс организационных и санитарно-профилактических мероприятий направленных на предупреждение возникновения, распространения и ликвидацию инфекционных заболеваний среди пациентов и персонала. Основными направлениями этой работы являются: проведение эпиднадзора за ИСМП, укрепление материально-технической базы ЛПУ, стандартизация методов определения чувствительности возбудителей к антибиотикам, химиопрепаратам и дезинфектантам, разработка и внедрение экспресс-методов лабораторной диагностики ВБИ, сокращение числа инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, расширение сети ЦСО, разработка и внедрение в практику эффективной стерилизующей аппаратуры, внедрение новых высокоэффективных дезсредств, создание информационных банков на лиц, отстраненных от донорства, повсеместное внедрение карантинизации крови,    защита медперсонала.

2. Инфекционный процесс

      Инфекционный процесс – это процесс взаимодействия макроорганизма с микроорганизмами в условиях окружающей среды, в результате которого развивается инфекционное заболевание.

Инфекционный процесс составляет сущность инфекционной болезни. Собственно инфекционная болезнь - это крайняя степень развития инфекционного процесса. Для правильной организации профилактических мер и контроля важно понимать сущность инфекционного процесса. Все инфекционные болезни являются следствием последовательных событий, составляющих цепочку инфекционного процесса: резервуар – возбудитель – путь передачи – входные ворота – восприимчивый организм – выходные ворота - резервуар. Зачастую резервуар возбудителя (агента), вызвавшего вспышку инфекции, обнаруживается не сразу, а в некоторых случаях совсем не обнаруживается. Однако  если инфекционный процесс хорошо изучен, можно использовать эффективные меры контроля, обеспечивающие инфекционную безопасность лечебных учреждений даже в тех случаях, когда источник (резервуар) возбудителя болезни неизвестен. Для разрушения цепочки инфекции можно воздействовать на любые ее звенья: прервать путь передачи или повысить устойчивость организма человека к инфекции.

3. Возбудители ИСМП, источники ИСМП

    Возбудителями ВБИ могут быть бактерии, вирусы, протозойные  (простейшие), метазойные (гельминты), грибы.  

   Основными видами микроорганизмов, вызывающих ИСМП, являются: облигатные патогенные микроорганизмы, вызывающие туберкулез, корь, скарлатину, дифтерию, кишечные инфекции (сальмонеллез и др.), гепатиты В и С и многие другие болезни; и условно-патогенная микрофлора. Среди условно-патогенной микрофлоры доминируют стафилококки (золотистый стафилококк), стрептококки, синегнойная палочка, псевдомонады, грамотрицательные бактерии и их токсины (кишечная палочка, протей и др.). Нередкими стали случаи внутрибольничного заражения грибковой инфекцией, ВИЧ-инфекцией, цитомегаловирусом, представителями простейших.

Возбудители инфекции находятся в резервуарах (источниках) инфекции.

Резервуаром внутрибольничной (госпитальной) инфекции являются:

- руки персонала;

- кишечник, мочеполовая система, носоглотка, кожа, волосы, полость рта, как пациента, так и персонала;

- окружающая среда: пыль, вода, продукты питания;

- инструментарий;

- оборудование;                              

- лекарственные средства;

- дезинфицирующие средства низкой концентрации и др.            

    Источниками ИСМП могут быть сами пациенты, медицинский персонал и студенты, родственники и другие посетители, работники пищеблоков, а также технический персонал, обслуживающий медицинскую аппаратуру, выполняющий мелкий ремонт.                                            

4. Механизмы и пути передачи возбудителей, факторы передачи

Пути и факторы передачи возбудителей внутрибольничных инфекций - многообразны. Механизмы инфицирования реализуются следующими путями:

I. Аэрогенный (аэрозольный):

1. воздушно-капельный

2.  воздушно-пылевой (грипп, ОРВИ, туберкулез).

II. Фекально-оральный:

        1. контактно-бытовой -  через руки медперсонала, предметы ухода, посуду (сальмонеллез и др. кишечные инфекции)

        2. алиментарный (пищевой) - при нарушении режима работы пищеблока, хранения продуктов, мытья посуды (кишечные инфекции)

       3. водный - при попадании в воду возбудителей, например при выходе из строя канализации (гепатит А, гепатит Е).

III. Контактный:

        1. прямой - при укусе животного (бешенство), ИППП, столбняк

        2. косвенный - через руки медперсонала, инструменты, аппаратуру, (передаются возбудители  нагноительных процессов).

IV. Гемоконтактный:

       1. трансмиссивный - через переносчика (клещи, комары, вши, клопы, блохи)

       2. гемотрансфузионный (при переливании крови и ее компонентов)

       3. вертикальный (от матери к плоду)

       4. парентеральный (через мед. инструменты, растворы для инфузии, маникюрные принадлежности, бритвенные принадлежности, зубные щетки).

Факторы передачи – это предметы, с помощью которых происходит перенос возбудителей от одного человека к другому: руки персонала, операционное и постельное белье и принадлежности, перевязочный материал, инструменты, дыхательная аппаратура, предметы ухода, посуда, игрушки и др.

5. Факторы, влияющие на восприимчивость организма к инфекции

Взаимодействие инфекционного агента и человека необязательно и далеко не всегда приводит к возникновению заболевания, и инфицированность еще не означает появление болезни. Развитие инфекционной болезни, как этапа инфекционного процесса, зависит как от дозы, патогенности, вирулентности, инвазивности и токсигенности возбудителя, так и от восприимчивости человека (хозяина) к инфекции. Здоровый человек, как правило, устойчив к инфекции. Однако когда нарушаются основные механизмы биологической защиты человека, возбудитель инфекции получает лучшую возможность вызвать инфекционное заболевание.   Существуют факторы, влияющие на восприимчивость организма к инфекции, т.е., те условия, при которых снижается иммунная защита организма:

- детский и пожилой возраст;

- беременность и послеродовый период;

- хронические заболевания;

- неблагоприятные условия окружающей среды;

- множество лечебно-диагностических процедур;

- бесконтрольное применение антибиотиков;

- применение цитостатиков;

- нарушение целостности кожных покровов, ожоги;

- длительное нахождение в многоместной палате;

- длительный постельный режим и др.

6. Факторы, влияющие на распространение ИСМП

Помимо факторов, влияющих на восприимчивость организма, выделяют факторы, способствующие  распространению внутрибольничной инфекции:                  - строительство крупных многоэтажных больничных комплексов, когда на относительно небольшой площади концентрируется большое количество ослабленных людей и близких, бесконтрольно посещающих их, а также большое количество персонала. Все это приводит к тому, что резервуаром инфекции становится внешняя среда, пока не зарегистрированная как официальный источник инфекции;

- скопление возбудителей ИСМП из-за нарушений  санитарно-противоэпидемического режима лечебно-профилактических учреждений, невыполнение правил асептики и антисептики, нарушение правил дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария и приборов;

- использование дезсредств низкого качества;

- отсутствие современной стерилизующей аппаратуры;

- отсутствие дезкамер для обработки постельных принадлежностей;

- недостаточная обеспеченность ЛПУ средним и младшим медперсоналом;

- несвоевременная изоляция заболевших;

- сокрытие случаев ИСМП в ЛПУ;

- недостаточный контроль со стороны Роспотребнадзора.

Ни один из перечисленных факторов сам по себе не вызовет развития инфекционного заболевания. Скорее всего, целый ряд таких переменных величин, как источник инфекции (агент), окружающая среда и человек (хозяин), определяет результат, и именно на них должны быть направлены меры профилактики и контроля, призванные обеспечить инфекционную безопасность.

7. Группы риска

К группам риска можно отнести всех без исключения пациентов, обратившихся в лечебные учреждения. Наибольшему риску подвергаются пациенты с хроническими заболеваниями, со сниженным иммунитетом, подвергающиеся  частым инвазивным процедурам или обследованиям. К этой категории больных относятся в первую очередь пациенты  акушерских стационаров (около 36% общего числа ИСМП). Затем идут другие хирургические стационары (урологические и реанимационные отделения) (до 30% случаев). До 15% составляет ВБИ в прочих стационарах. Пациенты амбулаторно-поликлинических учреждений подвергаются воздействию ИСМП в 10% случаев.                

   Чаще всего инфекция передается пациенту через инструментарий, включая уретральные постоянные катетеры (каждые сутки пребывания пациента в стационаре повышается риск присоединения ИСМП на 5%),  при катетеризации и эндоскопическом исследовании, через операционное белье, перевязочный материал, дыхательную аппаратуру, а также через руки персонала. Большое значение для распространения ВБИ имеет постельное белье и постельные принадлежности.

      Внутрибольничная инфекция с поражением пищеварительного тракта (гастроэнтерит) чаще всего наблюдается в детских стационарах (до 10% случаев ИСМП), причем факторами передачи инфекции являются предметы ухода за пациентами, руки персонала, а в редких случаях и воздух. Вспышки внутрибольничных сальмонеллезных инфекций связаны с переуплотнением палат, перемещением пациентов внутри палаты и между отделениями лечебного учреждения.

К группе риска относится весь медицинский и обслуживающий персонал, студенты и посетители. Риск заражения ИСМП для них напрямую связан с характером выполняемых функциональных обязанностей и  соблюдением правил, инструкций, указаний нормативных документов, ответственностью и добросовестностью конкретного человека.

«Первенство» различных видов ЛПУ в плане распространения ИСМП  весьма относительно и достаточно часто переходит от одних видов ЛПУ к другим, но   в пределах перечисленных учреждений остается стабильным.