Методическая разработка для студентов по проведению практического занятия.Тема: Общетоксический синдром. Сестринский при нарушении терморерегуляции

Государственное бюджетное  образовательное учреждение

Среднего профессионального образования

«Новороссийский медицинский колледж»

Методическая разработка

для преподавателя по проведению

 практического занятия.

Тема: Общетоксический синдром.

Сестринская помощь при нарушении терморегуляции.

 ПМ 02. МДК 02.01«Сестринский уход при  различных заболеваниях и состояниях в клинике инфекционных болезней».

Для специальности 060501 «Сестринское дело»

                                                                                                                           Составила:

                                                                                                                           Преподаватель Овчаренко Л.А.

                                                                                                                           Рассмотрено и утверждено

                                                                                                                           на заседании ЦК

                                                                                                                            Протокол №            от 2013г.

2013-2014 учебный год.

Тема: Общетоксический синдром.

Сестринская помощь при нарушении терморегуляции.

Цель занятия:

1.   Обучающая: Студенты должны знать   причины ,клинические проявления,возможные осложнения общетоксического синдрома и уметь применять основные методы  диагностики для выявления проблем пациента;знать  и уметь применять способы организации и оказания сестринской помощи при обнаружении симптомов интоксикации:правила использования аппаратуры,оборудования,пути введения лекарственных препаратов.

2.        Развивающая: Развивать у студентов побуждения к самовоспитанию  развивать познавательный интерес  умение логически мыслить  отрабатывать практические навыки, быстро ориентироваться в экстремальных ситуациях.

3.        Воспитывающая: Пробудить интерес к работе. Воспитывать трудовую дисциплину  чувство ответственности за порученное дело. Быстрой реакции  и осознанной  исполнительности.  

Форма организации учебного процесса:

Практическое занятие.

Тип занятия:

-формирование  общих и профессиональных умений и навыков :

ОК.1.Понимать сущность и социальную значимость профессии.

ОК.2Организовывать собственную деятельность,выбирать типовые методы и способы решения профессиональных задач,оценивать их выполнение и качество.

ОК.3Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК4.Осуществлять поиск и использование информации необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач.

ОК.5Использовать инфомационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК.6Работать в коллективе и команде,эффективно общаться с коллегами.

ОК.9.Ориентироваться в условиях смены технологий в профессиональной деятельности.

ОК.12.Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда,производственной санитарии,инфекционной и противопожарной безопасности.

ПК.2.1.Представлять информацию в понятном для пациента виде,объяснять ему суть вмешательств.

ПК.2.2.Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства.

ПК.2.3.Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами.

ПК2.4.Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования.

ПК.2.5.Соблюдать правила использования  аппаратуры,оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.

ПК 2.6.Вести утвержденную медицинскую документацию.

ПК.2.7.Осуществлять реабилитационные мероприятия.

ПК2.8.Оказывать паллиативную помощь.

По теме занятия студент должен

Знать:

1. З.1  Причины,клинические проявления,возможные осложнения,методы диагностики проблем пациента с синдромом интоксикации,организацию и оказание сестринской помощи;
2. Особенности проявления общетоксического сидрома при различных инфекционных заболеваниях
3. З.2 Пути введения лекарственных препаратов при оказании сестринской помощи пациентам с синдромом интоксикации;
4. З.4Правила использования аппаратуры,оборудования,изделий медицинского назначения.
5. Причины развития симптома нарушения терморегуляции.
6. Знать  основные типы лихорадок и алгоритм  оказания неотложной помощи при них.

Уметь:

1. У.1 Готовить пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам
2. У.2Осуществлять сестринский уход за пациентом при различных заболеваниях и состояниях
3. У.3Консультировать пациента и его окружение по применению лекарственных средств.
4. У4. Осуществлять реабилитационные мероприятия в пределах своих полномочий в условиях медикосанитарной помощи и стационара.
5. У5.Осуществлять фармакотерапию по назначению врача.
6. У6Проводить мероприятияпо сохранению и улучшению качества жизни пациента.
7. У.8 Осуществлять паллиативную помощь пациентам; вести утвержденную медицинскую документацию.

Место практики: Инфекционная больница № 3

Время занятия: 6 часов

Оснащенность занятия:

1. Опорный конспект
2. Истории болезни
3. Бланки температурных листов
4. Экстренные извещения
5. Журнал учета инфекционных заболеваний
6. Задачи по теме с эталонами ответов
7. Методические разработки для студентов

Межпредметные связи:

-Анатомия и физиологи

Сестринское дело

-Фармакология

_Латинский язык

Пропедевтика внутренних болезней

Хирургия

Хронокарта занятия:

-организационный момент-3мин.

-сообщение об актуальности темы,цели занятия-5мин.

-контроль исходного уровня знаний-30мин.

-вводный инструктаж-5мин.

-самостоятельная работа-195мин.

-закрепление материала-10мин.

-контроль итогового уровня знаний студентов-15мин.

-подведение итогов занятия-10мин.

-домашнее задание-2мин.

Содержание занятия:

1.Организационный момент-3мин.

Подготовить рабочие места,кабинет к занятию(приготовить мел,проветрить кабинет,подать преподавателю список отсутствующих)

2.Записать в дневнике практических занятий:тему,цель занятия,что необходимо по данной теме освоить из знаний и умений.-5мин.

3.Контроль исходного уровня знаний-30мин.

-индивидуальный опрос по вопросам:

1. Причины,вызывающие развитие синдрома интоксикации
2. Клинические проявления,возможные осложнения синдрома интоксикации
3. Методы диагностики проблем пациента с синдромом интоксикации
4. Организация и оказание сестринской помощи;
5. Особенности проявления общетоксического сидрома при различных инфекционных заболеваниях
6. Причины развития симптома нарушения терморегуляции.
7. Типы лихорадок и типы температурных кривых
8. Алгоритм  оказания неотложной помощи при симптоме нарушения терморегуляции.

4.Вводный инструктаж-5мин.

Студенты должны внимательно прослушать преподавателя о ходе выполнения самостоятельной работы,что необходимо записать в дневнике практических занятий,на что обратить внимание,на какие вопросы подготовить устный ответ.

5.Самостоятельная работа:

Опорный конспект.Общетоксический синдром.

Синдром интоксикации - системная ответная реакция организма на воздействие чужеродного агента.

Синдром интоксикации имеет уникальное значение для клиники инфекционных болезней, поскольку, с одной стороны, представляет универсальный клинический синдромокомплекс, развитие которого типично для большинства инфекционных заболеваний независимо от этиологического фактора, а с другой - степень его выраженности определяет тяжесть и исход болезни. В общепатологическом же плане синдром интоксикации выступает клиническим эквивалентом срочной адаптации организма в условиях микробной инвазии. Исключительно большое значение для клиники инфекционных заболеваний имеет установление характера сбоя в регуляции адаптационного потенциала организма, что клинически проявляется более тяжелыми формами заболевания, развитием осложнений и, в крайнем случае, летальным исходом.

При большинстве инфекционных болезней общетоксический синдром протекает с одинаковыми симптомами: головная боль, разбитость, усталость, высокая утомляемость и т.д. Но при некоторых инфекционных заболеваниях проявления интоксикации имеют свои характерные особенности.

 Особенности общей интоксикации при некоторых инфекционных заболеваниях

 При бруцеллезе инфекционный процесс протекает в острой и хронической форме. И та, и другая форма бруцеллеза имеет своеобразные особенности общетоксического синдрома.

Острая форма бруцеллеза характеризуется высокой лихорадкой. Температурная кривая имеет тенденцию к волнообразному течению, а иногда она бывает септического типа с большими суточными размахами. Несмотря на высокую температуру тела, самочувствие больных остается хорошим: у них отсутствуют такие симптомы интоксикации, как адинамия, выраженная слабость, снижение работоспособности, головная боль, раздражительность, плохой аппетит.
При температуре 39°С и выше больные могут читать, играть в шахматы, смотреть телевизор. Лихорадку при остром бруцеллезе надо рассматривать как компонент триады симптомов: лихорадка — повторный озноб — потливость, которая появляется после озноба.

Хроническая форма бруцеллеза также сопровождается симптомами общей интоксикации. К ним относятся

 длительная субфебрильная температура, которая сопровождается слабостью, раздражительностью, нарушением аппетита, снижением работоспособности. Больные жалуются на боли в крупных суставах, позвоночнике и в мышцах.

При лептоспирозе начало болезни внезапное, среди полного здоровья без каких-либо предвестников, с озноба и повышения температуры тела до 3940°С. Больные возбуждены, беспокойны, жалуются на сильную головную боль, бессонницу, жажду, отсутствие аппетита.
Очень характерным признаком общетоксического синдрома при лептоспирозе является появление интенсивных болей в мышцах (миалгии), особенно икроножных. Иногда миалгии сопровождаются выраженной гиперестезией кожи (сильной жгучей болью). Боли в мышцах бывают настолько интенсивными, что больные не могут передвигаться и встать с постели.
При геморрагической лихорадке с почечным синдромом особенностями общетоксического синдрома являются острое начало, повышение температуры тела до 3840°С, иногда с ознобом, появление сильной головной боли, слабости, снижение аппетита, бессонница, сухость во рту. После снижения лихорадки, которая держится 711 дней, самочувствие больных не улучшается, а даже ухудшается из-за появления выраженных болей в пояснице и многократной рвоты. Симптомы интоксикации сопровождаются геморрагическими симптомами, повышенной ломкостью сосудов (проба жгута). С 34 дня болезни развивается олигурия, а с 913 дня — полиурия, которая характеризуется улучшением состояния больного, нормализацией сна и аппетита.
При маляриях общетоксический синдром характеризуется особыми регулярными приступами лихорадки, которые протекают со строгой сменой потрясающего озноба, жара и профузного потоотделения. Во время приступа озноба у больных наблюдаются резкая головная боль, выраженная слабость, ломящие боли в крупных суставах, пояснице, учащенное дыхание, повторная рвота. Температура тела пациента достигает 3840° С. Во время жара возникает жажда, тошнота, головная боль, нарастает тахикардия, АД снижается. При критическом снижении температуры тела возникает обильный пот. При нормализации температуры тела симптомы интоксикации исчезают, и больной засыпает, при этом он, кроме слабости, ничего не испытывает. Температурная кривая при маляриях имеет перемежающий характер.
Общетоксический синдром при менингококковой инфекции часто сочетается с менингеальным. Менингит начинается остро с резкого озноба, повышения температуры тела до 3840°С. Появляются мучительные головные боли, а также тошнота и рвота, не приносящая облегчения больному, нарушается сон (бессонница ночью, сонливость днем). Возникает гиперестезия (повышенная чувствительность) ко всем внешним раздражителям (яркий свет, звук, стук, прикосновения и т.д.). Быстро развиваются нарушения сознания вплоть до комы, а также менингеальные симптомы. При развитии энцефалита состояние больного еще больше ухудшается, так как появляются нарушения психики больного (галлюцинации, эйфория, депрессия), а также всевозможные парезы и параличи. При развитии менингококемии симптомы общей интоксикации (слабость, головная боль, повышение температуры тела до 3940° С, снижение аппетита, жажда, тошнота, рвота) сочетаются с геморрагическим синдром и экзантемой.
Элементы экзантемы разнообразны и обильны: петехии, пурпура, экхимозы звездчатой формы, которые появляется на конечностях, ягодицах, лице больных. Могут наблюдаться кровотечения из носа, десен и другие. Наблюдаются тахикардия и снижение АД. При сепсисе — гематогенной диссеминации возбудителя из первичного очага — образуются тяжелые поражения различных органов и систем, при этом инфекционный процесс теряет цикличность, приобретает прогрессирующее течение и отсутствие тенденции к спонтанному выздоровлению.

 Клиническая картина сепсиса складывается из симптомов общей интоксикации и проявлений болезни, обусловленных первичным очагом и метастазами. Характерными общетоксическими признаками сепсиса являются острое начало и тяжелое состояние пациента, геморрагический синдром и гнойничковая сыпь.
Для септической лихорадки свойственен изнуряющий характер температуры тела с большими размахами в течение одного дня от нормальных цифр до чрезвычайно высоких. Больных беспокоят выраженный озноб, сменяющийся чувством жара и потливости, тахикардия, одышка, кровотечения из носа, десен.
При брюшном тифе лихорадка и постоянный характер температурной кривой являются важнейшими элементами клинической картины. Больные апатичны и заторможены. Высокая температура тела при брюшном тифе — компонент триады симптомов: лихорадка — головная боль — плохой сон (вплоть до бессонницы). Головная боль при брюшном тифе интенсивна, упорна, не купируется приемом аналгетиков. Ухудшение сна вплоть до его отсутствия и днем и ночью — яркое проявление общетоксического синдрома при брюшном тифе.
При сыпном тифе особенностями общетоксического синдрома являются острое начало, повышение температуры тела до 3940°С, постоянный характер температурной кривой, сильная нарастающая головная боль, тахикардия, гипотония, возбуждение больных, проявляющееся бессонницей, раздражительностью, многословностью ответов, гиперестезией, иногда агрессивностью и буйством. У больных могут появиться менингеальные симптомы, общий тремор (дрожание языка, губ, пальцев рук).

ЧАСТЬ  II

Нарушения терморегуляции.Сестринская помощь при нарушениях терморегуляции.

Терморегуляция—это способность животных организмов поддерживать температуру тела в определённых границах, даже если температура внешней среды сильно отличается. Этот процесс представляет собой один из аспектов гомеостаза — динамически изменяющегося состояния равновесия между внутренней средой организма животного и его внешним окружением.Механизмы терморегуляции.Температура тела человека — это баланс между образованием тепла в организме (как продукта всех обменных процессов в организме) и отдачей тепла через поверхность тела, особенно кожу (до 90-95%), а также через лёгкие, фекалии и мочу. Как при гипотермии, так и при гипертермии в организме человека имеет место нарушение основного условия поддержания постоянства температуры его тела — баланса теплопродукции и теплоотдачи. Изменение температуры тела при этих состояниях осуществляется вопреки «усилиям» центра терморегуляции и других механизмов системы терморегуляции удержать нормальную температуру тела.

 Эти процессоры регулируются гипоталамусом, который действует как термостат. При состояниях, вызывающих повышение температуры, гипоталамус даёт команду симпатической нервной системе на вазодилатацию кровеносных сосудов кожи, повышенное потоотделение, что увеличивает теплоотдачу. При снижении температуры гипоталамус даёт команду задерживать тепло с помощью сужения кровеносных сосудов кожи, мышечной дрожи.Повышение температуры — это результат воздействия различных внешних и внутренних стимулов, которые перестраивают «гипоталамический термостат» (тепловой центр) на поддержание температуры на более высоком уровне, чем в норме. Например, был «запрограммирован» на уровень 35-37, а стал работать на уровне 37-39.Чаще всего пусковым звеном являются так называемые экзогенные пирогены. К ним относятся прежде всего инфекционные возбудители (бактерии, вирусы, грибы, паразиты) и их токсины; продукты распада белков (например, резорбционная лихорадка при некрозах, инфарктах, гематомах, гемолизе, ожогах); аллергены и иммунные комплексы (коллагенозы, сывороточная болезнь); прочие пирогенные субстанции.Экзогенные пирогены влияют на тепловой центр гипоталамуса не прямо, а опосредованно через эндогенный пироген.Эндогенный пироген — низкомолекулярный белок, вырабатываемый моноцитами крови и макрофагами тканей печени, селезёнки, лёгких, брюшины. При некоторых опухолевых заболеваниях — лимфомы, моноцитарный лейкоз, рак почки (гипернефрома) — происходит автономное продуцирование эндогенного пирогена и, следовательно, в клинической картине присутствует лихорадка.

Эндогенный пироген после освобождения из клеток действует на термочувствительные нейроны преоптической области гипоталамуса, где с участием серотонина индуцируется синтез простагландина Е1, Е2 и цАМФ. Эти биологически активные соединения, с одной стороны, вызывают интенсификацию теплопродукции путём перестройки гипоталамуса на поддержание температуры организма на более высоком уровне, а с другой — влияют на сосудодвигательный центр, вызывая сужение периферических сосудов и уменьшение теплоотдачи, что в целом ведёт к лихорадке. Увеличение теплопродукции происходит за счет увеличения интенсивности метаболизма главным образом в мышечной ткани.В некоторых случаях стимуляция гипоталамуса может быть обусловлена не пирогенами, а нарушениями функции эндокринной системы (тиреотоксикоз, феохромоцитома) или вегетативной нервной системы (нейроциркуляторная дистония, неврозы), влиянием некоторых медикаментов (лекарственная лихорадка).

 Чаще всего причиной лекарственной лихорадки выступают пенициллины и цефалоспорины, сульфаниламиды, нитрофураны, изониазид, салицилаты, метилурацил, новокаинамид, антигистаминные препараты, аллопуринол, барбитураты, внутривенные вливания хлористого кальция или глюкозы и др.

Лихорадка центрального происхождения обусловлена непосредственным раздражением теплового центра гипоталамуса в результате острого нарушения мозгового кровообращения, опухоли, черепно-мозговой травмы

Таким образом, повышение температуры тела может быть обусловлено активацией системы экзопирогенов и эндопирогенов (инфекции, воспаление, пирогенные субстанции опухолей) либо другими причинами вообще без участия пирогенов.

 Поскольку степень повышения температуры тела контролируется «гипоталамическим термостатом», то даже у детей (с их незрелой нервной системой) лихорадка редко превышает 410 С. Кроме того, степень повышения температуры в значительной мере зависит от состояния организма больного: при одном и том же заболевании у разных лиц она может быть различной. Например, при пневмонии у молодых людей температура достигает 400 С и выше, а в старческом возрасте и у истощённых лиц такого значительного подъёма температуры не бывает; иногда она даже не превышает нормы.

Гипертермия

Гипертермия – повышение температуры. Причины у гипертермии могут быть разные.

Патофизиология 

Высокая температура тела (лихорадка) – защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела.

• В зависимости от степени повышения температуры тела выделяют: субфебрильную температуру (37,2–38,0 °С); фебрильную (38,1–39,0 °С); гипертермическую (39,1 °С и выше).

• Наиболее частыми причинами лихорадки являются инфекционно-токсические состояния, тяжелые метаболические расстройства, перегревание, аллергические реакции, посттрансфузионные состояния, эндокринные расстройства.

• Высокая температура тела приводит к нарушению микроциркуляции, метаболическим расстройствам и прогрессивно нарастающей дисфункции жизненно важных органов, поэтому необходима неотложная помощь.

• У больного с высокой температурой тела различают «красную» и «белую» гипертермию. Важно выяснить причину высокой температуры.

• Чаще встречается более прогностически благоприятная «красная» гипертермия (теплопродукция соответствует теплоотдаче). Кожные покровы умеренно гиперемированы, горячие, влажные, конечности теплые, учащение пульса и дыхания.

• Для «белой» гипертермии характерны следующие признаки: кожа бледная «мраморная», с циниатичным оттенком ногтевых лож и губ. Конечности холодные, повышение частоты пульса, одышка. Поведение больного нарушается – вялость, возможны возбуждение, бред и судороги.

• В соответствии с рекомендациями по неотложной помощи при гипертермии, жаропонижающую терапию следует проводить при температуре тела выше 38,5 °С. Однако если на фоне повышенной температуры отмечаются ухудшение состояния, озноб, бледность кожных покровов и др. проявления токсикоза, антипиретическая (жаропонижающая) терапия должна быть назначена незамедлительно.

• Больные из «группы риска по развитию осложнений на фоне высокой температуры тела» требуют назначения жаропонижающих средств при «красной» лихорадке при температуре выше 38,0 °С, а при «белой» – даже при субфебрильной температуре. В группу риска по развитию осложнений на фоне высокой температуры тела входят дети первых трех месяцев жизни с фебрильными судорогами в анамнезе, с заболеваниями ЦНС, с хроническими заболеваниями сердца и легких, с наследственными метаболическими заболеваниями.

Первичный осмотр 

• Оцените качество дыхания пациента.

• Узнайте, находился ли пациент длительное время в месте с высокой температурой окружающей среды и при этом употреблял мало жидкости. Узнайте о наличии тошноты.

• Проверьте показатели признаков жизни пациента, отметьте наличие или отсутствие гипертонии, тахикардии.

Первая помощь 

• При тяжелой гипертермии обеспечьте дополнительный доступ кислорода, установите непрерывную 12-строчную ЭКГ для контроля сердечной деятельности и признаков появления аритмии.

• При умеренной гипертермии обеспечьте пациенту покой, сделайте холодный компресс, чаще предлагайте пациенту воды.

• Примените диазепам, чтобы устранить озноб.

Помните, что нельзя снижать температуру слишком быстро. Быстрое снижение температуры может привести к сужению сосудов.

Алгоритм действий при оказании неотложной помощи при гипертермии у ребенка, «розовая» гипертермия 

• Раскрыть ребенка, устранить все препятствия для эффективной теплоотдачи.

• Назначить обильное питье (на 0,5–1 л больше возрастной нормы в сутки).

• Использовать физические методы охлаждения: обдувание вентилятором; лед на область крупных сосудов или голову с зазором 1 см, обтирание тела губкой, смоченной прохладной (20 °С) водой с уксусом (1 ст. ложка уксуса на 1 л воды); клизмы с кипяченой водой 20 °С; в/в введение охлажденных растворов; общие прохладные ванны с температурой воды 28–32 °С.

• Назначить внутрь парацетамол (панадол, калпол, тайлинол, эффералган и др.) в разовой дозе 10 мг/кг детям до 1-го года и 15 мг/кг детям более старшего возраста. Через 4–6 часов, при отсутствии положительного эффекта, возможно повторное использование препарата.

• Аспирин (ацетилсалициловая кислота) 10 мг/кг внутрь может быть использован только у детей старшего возраста на фоне применения обволакивающих средств. Его необходимо обильно запивать водой.

• При «красной» гипертермии: необходимо максимально обнажить больного, обеспечить доступ свежего воздуха (не допуская сквозняков). Назначить обильное питье (на 0,5–1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки). Использовать физические методы охлаждения (обдувание вентилятором, прохладная мокрая повязка на лоб, водочно-уксусные (9%-ный столовый уксус) обтирания – обтирают влажным тампоном). Назначить внутрь или ректально парацетамол (панадол, калпол, тайлинол, эффералган и др.) в разовой дозе 10–15 мг/кг внутрь или в свечах 15–20 мг/кг или ибупрофен в разовой дозе 5–10 мг/кг (для детей старше 1 года). Если в течение 30–45 мин температура тела не снижается, вводится антипиретическая смесь внутримышечно: 50%-ный раствор анальгина (детям до 1-го года доза 0,01 мл/кг, старше 1-го года доза 0,1 мл/год жизни), 2,5%-ный раствор пипольфена (дипразина) детям до года в дозе 0,01 мл/кг, старше 1-го года – 0,1–0,15 мл/год жизни. Допустима комбинация лекарств в одном шприце.

• При «белой» гипертермии: одновременно с жаропонижающими средствами (см. выше) дают сосудорасширяющие препараты внутрь и внутримышечно: папаверин или но-шпа в дозе 1 мг/кг внутрь; 2%-ный раствор папаверина детям до 1-го года – 0,1–0,2 мл, старше 1-го года – 0,1–0,2 мл/год жизни или раствор но-шпы в дозе 0,1 мл/год жизни или 1%-ный раствор дибазола в дозе 0,1 мл/год жизни; можно также использовать 0,25%-ный раствор дроперидола в дозе 0,1–0,2 мл/кг внутримышечно.

Последующие действия 

• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента, в том числе давление.

• По результатам анализов крови следите за состоянием пациента, обо всех отклонениях немедленно сообщайте врачу.

Превентивные меры 

• Рекомендуйте пациентам укреплять иммунитет, не находиться долго на улице в сильный холод, в жару носить головной убор и солнцезащитные очки, часто проветривать помещения, особенно в жаркую погоду.

Гипотермия – состояние, при котором температура тела не превышает 35 °С вследствие преобладания теплоотдачи над теплопродукцией. Она может быть легкой (32–35 °С), умеренной (28–32 °С) или тяжелой (менее 28 °С).

Гипотермия может развиваться при любом климате и в любое время года, но чаще всего – зимой в районах с холодным климатом. Предрасполагающие факторы включают детский и особенно старческий возраст, отсутствие жилья, бедность, истощение, употребление алкоголя, прием нейролептиков, психические расстройства и гипотиреоз.

Патофизиология 

• Расстройства терморегуляции – нарушения постоянства температуры тела, вызванные дисфункцией ЦНС. Температурный гомеостаз – одна из основных функций гипоталамуса, который содержит специализированные термочувствительные нейроны. От гипоталамуса начинаются вегетативные пути, которые при необходимости могут обеспечивать увеличение теплопродукции, вызывая мышечную дрожь или рассеяние излишнего тепла.

• При поражении гипоталамуса, а также следующих от него к стволу мозга или спинному мозгу путей возникают расстройства терморегуляции в виде гипертермии или гипотермии.

Первичный осмотр 

• Узнайте о причине гипотермии и температуру, с которой пациент доставлен в реанимацию.

Причины гипотермии 

Гипотермия может возникнуть у здорового человека при очень низкой температуре окружающей среды. В этом случае медицинская помощь обычно не требуется. Самая тяжелая гипотермия развивается при заболеваниях, для которых характерна избыточная теплоотдача (обычно при охлаждении), недостаточная теплопродукция, а чаще – и то, и другое. Следует заметить, что температура тела не может стать ниже температуры окружающей среды. Охлаждение чаще всего бывает случайным.

Ятрогенная гипотермия может развиться у больных с нарушениями сознания, которых надолго оставляют без одеяла, или при длительных операциях. В последнем случае анестезия подавляет дрожь и тем самым увеличивает риск гипотермии. Единственным проявлением гипотермии при операциях может быть нарушение гемостаза, так как факторы свертывания при низкой температуре инактивируются. Усиленный приток крови к коже (при ожогах, псориазе) увеличивает теплоотдачу и может вызвать гипотермию даже при легком охлаждении.

Снижение теплопродукции также может быть причиной гипотермии. При истощении уменьшаются запасы жира и гликогена, необходимые для теплопродукции.

Сепсис (особенно бактериальный) сопровождается гипотермией более чем в 10% случаев.

Гипотермия при печеночной недостаточности связана как с гипогликемией из-за нарушения глюконеогенеза, так и с нарушением функции гипоталамуса и уменьшением дрожи. Кроме того, к гипотермии может привести гипогликемия любого происхождения (дефицит глюкокортикоидов, прием алкоголя, гиперинсулинемия), уремия и диабетический кетоацидоз.

Опухоли и воспалительные процессы в гипоталамусе могут вызывать нарушение терморегуляции и гипотермию.

Гипотермия при повреждении спинного мозга на уровне отхождения корешка Th1 или выше связана с отсутствием дрожи и нарушением целостности латерального спиноталамического пути.

Гипотермия может быть лекарственной. Фенотиазины, барбитураты, наркотические анальгетики, бензодиазепины и этанол подавляют дрожь, действуя на ЦНС. Кроме того, этанол нарушает глюконеогенез в печени и увеличивает теплоотдачу вследствие расширения периферических сосудов.

1. Проверьте жизненно важные параметры пациента.
2. Оцените, насколько серьезна гипотермия.
3. Отметьте наличие или отсутствие дрожи у пациента.
4. Оцените способность пациента разборчиво говорить, состояние его памяти.
5. При сильной гипотермии выполните электрокардиограмму.

Первая помощь 

• Начните согревание.

Согревание может быть активным или пассивным, внутренним или внешним. Самый простой и безопасный метод, с которого следует начинать лечение у большинства больных с легкой гипотермией, – пассивное внешнее согревание (теплая одежда, одеяла и теплое помещение). При этом гипотермия устраняется за счет собственных механизмов теплопродукции; температура тела может повышаться на 0,5–2,0 °С в час. Очень важно держать накрытой голову, поскольку через нее происходит 30% теплоотдачи. Активное внешнее согревание состоит в применении внешних источников тепла (одеяла с электроподогревом, рефлекторы, теплые ванны). Согревать следует только грудную клетку, в противном случае возможны осложнения. Внутреннее согревание можно осуществлять несколькими методами. Самый простой – вдыхание увлажненного кислорода, нагретого до 42 °С, через маску или эндотрахеальную трубку. При этом температура повышается на 1–2 °С в час. Внутривенное введение жидкостей, нагретых до 40 °С, а также промывание желудка, мочевого пузыря или толстой кишки теплыми растворами малоэффективно и не используется, если необходимо быстрое согревание. Перитонеальный и плевральный лаваж повышает температуру тела на 2–4 °С в час; его применяют только в случае умеренной или тяжелой гипотермии при наличии нарушений гемодинамики, а также при неэффективности внешнего согревания. Самый эффективный метод – экстракорпоральное согревание крови при гемодиализе или искусственном кровообращении. Температура тела при этом повышается на 1–2 °С каждые 3–5 мин. Его применяют только в самых тяжелых случаях гипотермии (например, при остановке кровообращения) или при неэффективности перитонеального и плеврального лаважа.

• Физические манипуляции следует ограничить; катетеризацию центральных вен, установку назогастрального зонда и интубацию трахеи выполняют очень осторожно, чтобы не спровоцировать нарушения ритма сердца.

• Лекарственные средства следует применять с осторожностью, так как при низких температурах изменяется их действие и замедляется элиминация. При подозрении на сепсис, пока нет результатов посева крови, назначают антибиотики широкого спектра действия.

• Очень важен мониторинг ЭКГ, так как часто возникают предсердные аритмии.

Последующие действия 

1. Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.
2. Следите за результатами анализа газового состава крови.
3. После того как состояние больного стабилизируется, необходимо выявить и устранить причины гипотермии.
4. Гипотермия маскирует обычные проявления инфекции, поэтому при ней назначают антибиотики широкого спектра действия.
5. По назначению врача проведите интенсивное лечение сопутствующих заболеваний и осложнений (инфаркт миокарда, диабетический кетоацидоз, почечная и печеночная недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение, панкреатит, рабдомиолиз и гипотиреоз).

Превентивные меры 

• Профилактика гипотермии у представителей группы риска, например у пожилых людей, заключается в ношении теплой одежды и головного убора, обеспечении жильем, полноценном питании и отказе от алкоголя.

Задание:

1. Укажите тип лихорадки, сопровождающейся подобными колебаниями  температуры.
2. Перечислите заболевания, для которых данная лихорадка является характерной.

Задание:

1. Укажите тип лихорадки, сопровождающейся подобными колебаниями  температуры.
2. Перечислите заболевания, для которых данная лихорадка является характерной.

Задание:

1. Укажите тип лихорадки, сопровождающейся подобными колебаниями  температуры.
2. Перечислите заболевания, для которых данная лихорадка является характерной.

Задание:

1. Укажите тип лихорадки, сопровождающейся подобными колебаниями  температуры.
2. Перечислите заболевания, для которых данная лихорадка является характерной.

Задание:

1. Укажите тип лихорадки, сопровождающейся подобными колебаниями  температуры.
2. Перечислите заболевания, для которых данная лихорадка является характерной.

 Ситуационная задача 1 
Наташа К., 6 лет, поступила в клинику с диагнозом "Инфекционное воспаление околоушных слюнных желез (свинка)". Заболевание началось с общего недомогания и постепенного повышения температуры тела, которая достигла 39°С. Высокая температура держалась 10 дней. Колебания между утренней и вечерней температурой не превышали 1°С. Через 10 дней температура постепенно стала снижаться, что сопровождалось усиленным потоотделением.

1. Какой тип температурной кривой выявился у больной?
2. Какова степень повышения температуры?
3. Какие стадии данного   патологического  процесса наблюдались у больной?
4. Объясните механизм развития слабости, сонливости и снижения аппетита.

Ситуационная задача 2
Больной К., 18 лет, поступил в терапевтическое отделение по поводу крупозной пневмонии. Температура тела 40,5°С. Больной бледен, кожа сухая, язык обложен белым налетом. Аппетит отсутствует. Границы сердца в пределах нормы, тоны слегка приглушены. Пульс 98 мин'", АД 130/90 мм рт.ст. дыхание частое и поверхностное. Содержание сахара в крови увеличено до 7,5моль/л. За сутки выделилось 900 мл мочи с высоким удельным весом (1022). В моче обнаружен белок.
1.   Для какой стадии лихорадки характерна клиническая симптоматика?

1. Каков патогенез гипергликемии в данной ситуации?
2. Имеется ли соответствие между степенью увеличения ЧСС и степенью увеличения температуры тела у больного?

Тесты для самоконтроля

1. Основные механизмы теплорегуляции у человека —это
а)     повышение теплоотдачи за счет расширения кожных сосудов;
б)     повышение теплопродукции за счет усиленного распада белка;
в)     мышечная дрожь и испарение пота;
г)     усиление теплоотдачи за счет учащения дыхания.
2. Лихорадка— это
а)     реакция организма на внешние и внутренние раздражители;
б)     перегревание организма;
в)     мышечная дрожь;
г)     то же самое, что и озноб.
3. Пирогены — это
а)      вещества, вызывающие интоксикацию;
б)     живые бактерии;
в)     вирусы;
г)      вещества, вызывающие лихорадку.
4.    Пирогенные вещества бывают           
а)  искусственными и естественными;
б) медленно- и быстродействующими;
в)  экзогенными и эндогенными;
г)  простыми и сложными. *
5. Фебрильная лихорадка — это температура
а)от38оСдо39°С;
б)от39оСдо40Х;
в)от40оСдо41°С;
г) свыше 4ГС.
6. Резкое снижение температуры при лихорадке называется
а) лизисом;
б) кризисом;
в)  ремиссией;
г) падением.
7. При лихорадке принято выделять
а)  одну стадию;
б) две стадии;
в)  три стадии;
г)  четыре стадии.
8. При послабляющей лихорадке разница между утренней и вечерней температурой
а) не более ГС;
б)1-2°С;
в)3-5°С;
г) не имеет определенной закономерности.
9. При гектической лихорадке разница между утренней и вечерней температурой
а) не более ГС;
б)1-2°С;
в)3-5°С;
г) не имеет определенной закономерности.
10.   При постоянной лихорадке разница между утренней и вечерней температурой
а) не более ГС;
б)1-2°С;
в)3-5°с;
г) не имеет определенной закономерности.
11.       Увеличение ЧСС при лихорадке на каждый градус обычно составляет
а) 4—6 в минуту;
6)8—10 в минуту;
в)  12—14 в минуту;
г)     около 20 в минуту.
12.  Гипертермия — это
а) то же самое, что и лихорадка;'
б)  искусственное повышение температуры тела с лечебной целью;
в)     перегревание организма, возникающее из-за срыва механизмов терморегуляции;
г) период подъема температуры при лихорадке.