Лекции по ПМ. 02. МДК 02.01. Раздел 1 "Технология оказания медицинских услуг"
учебно-методический материал

№ 1. Прием пациента в МО.

Оценка функционального состояния пациента

План

1. Типы ЛПУ. Пути госпитализации
2. Прием пациента и документация  приёмного отделения
3. Виды санитарной обработки
4. Виды режимов двигательной активности

1. Типы ЛПУ.  Пути госпитализации

Учреждения, оказывающие медицинскую помощь, называются лечебно-профилактическими (ЛПУ). Различают два основных типа ЛПУ:

- амбулаторного: амбулатории, поликлиники, консультации, диспансеры, медико-санитарные части и станции скорой помощи;

- стационарного: больницы, клиники, госпитали, родильные дома, санатории, хосписы.

Пути госпитализации пациентов в стационар могут быть различны:

• по направлению участкового врача поликлиники или амбулатории в случае неэффективности лечения в домашних условиях, для оказания специализированной медицинской помощи,  т.н. плановая госпитализация; сопроводительный документ – направление врача поликлиники;

• машиной скорой медицинской помощи при возникновении острого или обострении хронического заболевания, несчастного случая или травмы, требующих квалифицированного экстренного лечения в условиях стационара, родов; сопроводительный документ – отрывной талон скорой помощи;

• перевод из другой  медицинской организации  по предварительной  договоренности с администрацией больницы; сопроводительный документ – выписка из медицинской карты стационарного больного переводящей организации;

• без какого-либо направления на госпитализацию, если человеку стало плохо на улице, недалеко от больницы, и он самостоятельно обратился в приемное отделение. Такая госпитализация называется «самотеком» или самообращение, сопроводительный документ отсутствует.

2.  Приём пациента и документация приёмного отделения

Приём пациента в различные отделения стационара осуществляется через приёмное отделение. Исключением являются инфекционное и родильное отделения, которые имеют самостоятельные приёмные отделения.

Медсестра приемного отделения является первым медицинским работником, с которым встречается пациент, поступающий на стационарное лечение, поэтому часто от поведения медсестры зависит психологическое состояние пациента. Беседуя с пациентом, медсестра приемного отделения должна проявить терпение, задавая вопросы, корректные по форме и тактичные по содержанию.

Деонтологические аспекты поведения медсестры приемного отделения подразумевают быстрейшее оказание медицинской помощи пациенту (вызов дежурного врача, консультантов, лаборантов, быстрое оформление документов, а часто и оказание неотложной помощи).

При приеме пациентов не должно быть никакого деления по социальному положению (бизнесмен или бомж), все пациенты имеют право получить при необходимости квалифицированную медицинскую помощь.

Всю медицинскую документацию оформляет м/с приемного отделения после осмотра пациента врачом и решения о его госпитализации в данную медицинскую организацию или амбулаторного приема. Медицинская сестра измеряет температуру тела пациента, АД, массу тела, рост и записывает сведения о пациенте в:

1.  «Журнал учета приема больных и отказа в госпитализации» (форма № 001/у):  № п/п, дата поступления, фамилия, имя, отчество пациента, год рождения, данные страхового полиса, домашний адрес, кем доставлен, диагноз направившего учреждения (поликлиника, «скорая помощь»), диагноз приемного отделения, а также - в какое отделение направлен.
2. По такой же форме ведется «Журнал учета отказа в госпитализации», куда вносятся после осмотра врачом сведения о пациентах, не нуждающихся в госпитализации в данный момент или в данную медицинскую организацию.
3. Кроме регистрации пациента в «Журнале учета приема больных», м/с оформляет титульный лист «Медицинской карты стационарного больного» (форма № 003/у), куда записывают практически те же сведения о пациенте, что и в «Журнал госпитализации», регистрируют данные страхового полиса (в случае плановой госпитализации он обязателен при приеме пациента). Здесь следует записать телефон (домашний и служебный) пациента или его ближайших родственников. Вопросы надо задавать пациенту тактично.
4. Заполнение лицевой стороны «Статистической карты выбывшего из стационара» (форма № 006/у) также входит в обязанности м/с приемного отделения.
5. «Журнал учета отказов от госпитализации» - вносят сведения о пациентах, самостоятельно отказавшихся от госпитализации.
6. В «Журнал регистрации амбулаторных больных» вносят сведения о пациентах, которым в приемном отделении была оказана амбулаторная помощь.

7) «Журнал телефонограмм» При поступлении пациента без сознания и без документов, после оказания ему экстренной помощи и заполнения необходимой документации, м/с приемного отделения  обязана позвонить в отделение полиции по месту происшествия, указав приметы поступившего (пол, приблизительные возраст, рост, телосложение, особые приметы), описав одежду. Во всех документах до выяснения личности пациент числится «неизвестным». В «Журнале телефонограмм», помимо текста, даты и времени ее передачи, указывается, кем она принята.

8) По окончании дежурства сведения обо всех госпитализированных и находящихся в диагностических палатах приемного отделения пациентах м/с вносит в «Алфавитную книгу»  (для справочной службы): указывает фамилию, имя, отчество, год рождения, дату поступления и отделение, куда направлен пациент.

9) При выявлении у пациента признаков инфекционного заболевания, сведения  о нем вносятся в «Журнал учета инфекционных больных» и «Экстренное извещение об инфекционном заболевании», которое в течение суток должно быть передано в  отделение Роспотребнадзора для проведения противоэпидемических мероприятий.  

Медицинскую карту стационарного больного с вложенным в нее направлением на госпитализацию, «Статистической картой выбывшего из стационара», температурным листом м/с передает врачу.

Если пациент доставлен в приемное отделение в состоянии средней тяжести, то кроме оформления перечисленной документации, м/с приемного отделения обязана оказать пациенту первую доврачебную помощь в пределах своей компетенции (остановка наружного кровотечения, сердечно-легочная реанимация, удаление инородного тела при закупорке дыхательных путей и т. п.). Оказывая помощь, она должна  вызвать врача.

Если пациент не в состоянии сообщить сведения, необходимые для регистрации, их можно получить у сопровождающих его лиц и/или медицинского персонала скорой медицинской помощи. Дополнить или уточнить сведения о пациенте можно после улучшения состояния его здоровья.

Если у тяжелобольного пациента есть документы и/или ценности, м/с принимает их на хранение, составляя соответствующую опись в двух экземплярах. Один остается в «Медицинской карте стационарного больного», другой - у пациента.

Документы и ценности пациента, находящегося в бессознательном состоянии и доставленного «скорой помощью», принимают по описи, сделанной в сопроводительном листе персоналом «скорой помощи».

При поступлении пациента в отделение реанимации (минуя приемное отделение) оформление необходимой документации производит сестра отделения реанимации с последующей регистрацией пациента в приемном отделении (соответствующие сведения заносят в «Журнал госпитализации»).

Если пациент доставлен в МО по поводу внезапного заболевания, возникшего вне дома, особенно угрожающего его жизни, а также в случае смерти пациента, м/с приемного отделения обязана дать телефонограмму родственникам, сделав соответствующую запись в «Журнале телефонограмм». Также следует поступить при госпитализации (переводе) пациента в другую МО.

После осмотра пациента врачом часто возникает необходимость в дополнительных инструментальных или лабораторных клинических исследованиях, а также в консультации другого специалиста (невропатолога, хирурга, травматолога, гинеколога и т. д.). Вызов лаборанта, других специалистов для уточнения диагноза тоже входит в обязанности м/с приемного отделения.

Осмотрев пациента, врач записывает в «Медицинскую карту стационарного больного» результаты осмотра, необходимые медицинские мероприятия, а на титульном листе указывает способ санитарной обработки и транспортировки, которые зависят от состояния пациента;  наименование  отделения. После этого м/с приемного отделения транспортирует пациента в лечебное отделение вместе с необходимой документацией.  

Способ транспортировки пациента определяет врач, в зависимости от состояния пациента, осуществляется медсестрой: пешком, на каталке, на кресле-каталке, на носилках.

         3. Виды санитарной обработки

Цель – профилактика распространения ИСМП.

Пациентам, поступающим и находящимся в лечебном отделении, проводится санитарная обработка. Вид и объем обработки назначает врач в зависимости от состояния пациента.

1. Частичная

А) Обработка глаз, носа, ушей; чистка зубов; мытье рук, ног, головы; обработка естественных складок, наружных половых органов; стрижка ногтей на руках и ногах.

Б) Обработка кожи вокруг раны с целью подготовки операционного поля в случае экстренного оперативного вмешательства.

                 2. Полная: душ или ванна.

4. Виды режимов двигательной активности.

Положение пациента в постели

Каждому пациенту врач назначает индивидуальный режим двигательной активности  в зависимости от тяжести состояния.

Строгий постельный режим. Пациенту не разрешается поворачиваться, вставать, садиться, активно двигаться в постели.

Все гигиенические мероприятия, физиологические отправления больной совершает в постели. Медсестра ухаживает за пациентом, кормит его, следит, чтобы он не вставал, осуществляет все мероприятия, необходимые для выполнения правил личной гигиены.

Постельный режим. Пациенту разрешается поворачиваться и садиться в постели, но не покидать ее. Кормление и мероприятия личной гигиены ему помогает выполнять медсестра.

Палатный режим. Пациенту разрешается передвигаться в пределах палаты, сидеть на стуле около кровати. Кормление происходит в палате. Мероприятия личной гигиены пациент может осуществлять самостоятельно или с помощью медсестры.

Общий режим. Пациент самостоятельно себя обслуживает, осуществляет мероприятия личной гигиены, свободно ходит по палате, по коридору, в столовую. Ему могут быть разрешены прогулки по территории больницы.

Виды положения пациента в постели:

- активное (общий, палатный);

- пассивное (постельный, строгий постельный);

- вынужденное (пациент принимает самостоятельно с целью облегчения дыхания, уменьшения боли и т.д.).

 ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

План

1. Исследование пульса

2. Измерение артериального давления (АД)

3. Ошибки, возникающие при измерении артериального давления

4. Измерение  температуры тела

4.1. Терморегуляция

4.2. Факторы, влияющие на поддержание нормальной температуры тела

4.3. Способы измерения температуры тела

4.4. Устройство максимального медицинского термометра

4.5. Понятие «лихорадка», виды лихорадки

5. Характеристика дыхания

1.  Исследование пульса

 Различают венный, артериальный и капиллярный пульс.

Артериальный пульс - это периодические колебания стенок артерий, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сердечного сокращения. Артериальный пульс бывает центральным (на аорте, сонных артериях) и периферическим (на лучевой артерии, тыльной артерии стопы и т. п.).

В диагностических целях пульс определяют на различных артериях: сонной, височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой  и др., т.е., там, где артерию можно прижать к кости. Места исследования пульса – это точки прижатия артерий при артериальном кровотечении. Чаще пульс исследуют на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.

Характер пульса зависит как от величины и скорости выброса крови сердцем, так и от состояния стенки артерии, в первую очередь - ее эластичности.

Сестринский персонал должен уметь определять основные свойства пульса: симметричность, ритм, частоту, напряжение, наполнение и величину.

У здорового человека пульс на обеих руках должен быть одинаковым или симметричным (синхронным).

Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если пульсовые колебания стенки артерии возникают через равные промежутки времени - пульс ритмичный. При нарушениях ритма наблюдается неправильное чередование пульсовых волн – пульс неритмичный или аритмичный. У здорового человека сокращение  сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени.

Частота пульса – это количество пульсовых волн в 1 мин. В покое у здорового человека пульс 60 – 80 уд. в 1 мин. Учащение сердечных сокращений более 80 в 1 мин. называется тахикардией, замедление сердечного ритма менее 60 уд. в 1 мин. - брадикардия.

Напряжение пульса  - определяют по той силе, с которой исследователь должен прижать  артерию, до полного прекращения ее пульсации  (это напряжение артериальной стенки, которое соответствует силе сопротивления при надавливании пальцами до момента  прекращения пульсовых волн). Зависит напряжение пульса, прежде всего, от величины систолического артериального давления. При нормальном артериальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного напряжения. При высоком артериальном давлении артерию сжать труднее - такой пульс называют напряженным, или твердым. В случае низкого давления артерия сжимается легко – пульс слабого напряжения или мягкий.

Наполнение определяется по наполненности артерий кровью. При нормальном объеме циркулирующей крови (ОЦК) и достаточном сердечном выбросе – пульс полный; при уменьшении сердечного выброса и ОЦК, например, при острой кровопотере – пульс пустой.

Величина пульса определяется степенью напряжения и наполнения.  Достаточно наполненный и  напряженный пульс - большой; мягкий и пустой пульс, т.е. слабого напряжения и наполнения – малый или  нитевидный. У здоровых людей величина пульса достаточная или пульс равномерный.

Прежде, чем исследовать пульс, нужно убедиться, что человек спокоен, не волнуется, не напряжен, его положение комфортное. Если пациент выполнял какую-то физическую нагрузку (быстрая ходьба, работа по дому), перенес болезненную процедуру, получил плохое известие, исследование пульса следует отложить, поскольку эти факторы могут увеличить частоту и изменить другие свойства пульса.

Никогда не исследуйте пульс большим пальцем, так как он имеет выраженную пульсацию, и Вы можете сосчитать собственный пульс вместо пульса пациента.

На сонных артериях  исследовать пульс надо с каждой стороны без сильного давления на артерию. При значительном давлении на артериальную стенку возможно резкое замедление сердечной деятельности вплоть до остановки сердца и падения артериального давления; у исследуемого могут появиться головокружение, обморок, судороги.

Пульс на бедренной артерии исследуют в паховой области при выпрямленном бедре с небольшим его поворотом наружу. На подколенной артерии  пульс определяют в подколенной ямке в положении пациента «лежа на животе». Пульс артерий тыла стопы исследуют на тыльной поверхности стопы, в проксимальной части первого межплюсневого пространства. Пульс на задней большеберцовой артерии исследуют за внутренней лодыжкой, прижимая к ней артерию.

2.  Измерение артериального давления

Артериальным называется давление, которое образуется в артериальной системе организма при сердечных сокращениях. На его уровень влияют величина и скорость сердечного выброса, частота и ритм сердечных сокращений, периферическое сопротивление стенок артерий.

Артериальное давление, возникающее в артериях в момент максимального подъема пульсовой волны после систолы желудочков, называется систолическим (N – 100 - 135 мм рт. ст.). Давление, поддерживаемое в артериальных сосудах в диастолу благодаря их тонусу, называется диастолическим (N – 60 – 85 мм рт. ст.). Разница между систолическим и диастолическим давлением образует пульсовое давление

(N – 40 – 50 мм рт. ст.).

Нормальные показатели в определенной мере зависят и от возраста человека. Так, у пожилых людей максимально допустимо систолическое давление 150 мм рт. ст., а диастолическое  - 90 мм рт. ст. Кратковременное повышение артериального давления (преимущественно систолического) наблюдается при эмоциональных нагрузках, физическом напряжении.

У каждого человека есть определенная величина АД, когда он чувствует себя хорошо. Такое АД часто называют «рабочим». У одного человека оно совпадает с нормальными показателями, у другого - оказывается выше или ниже нормы.

АД выше нормы называется гипертензией, ниже нормы – гипотензией.

В повседневной практике артериальное давление чаще всего измеряют непрямым звуковым методом, предложенным в 1905 г. русским хирургом

Н. С. Коротковым, с применением аппаратов сфигмоманометров (тонометров). Сфигмоманометр состоит из ртутного или пружинного манометра, соединенного с манжетой и резиновой грушей.  Поступление воздуха в манжету регулируется с помощью специального вентиля, позволяющего удерживать и плавно снижать давление в манжете. Помимо тонометров для измерения АД нужен еще один прибор - фонендоскоп. Перед измерением АД нужно убедиться, что мембрана фонендоскопа и трубки целы, в противном случае возможны помехи, затрудняющие исследование.

Измеряют АД обычно 2-3 раза с промежутками в 1-2 мин, воздух из манжетки выпускают каждый раз полностью. Вся процедура должна продолжаться не более 1 мин.

Исследование АД было бы более достоверным, если бы учитывался размер манжеты по отношению к окружности плеча. Если использовать  стандартную манжету шириной 12 см, истинные цифры АД будут регистрироваться у лиц с окружностью плеча 25-30 см. При увеличении окружности плеча регистрируется ложное повышение АД. Ширина манжеты при измерении АД у лиц с ожирением должна быть 18 см (представление об истинном систолическом АД можно составить, если измерять АД по пульсации лучевой артерии, накладывая обычную манжету на предплечье).

Размеры манжеты

Окружность плеча                   Размер манжеты             Ширина манжеты

12-20 см                                    Детский                           7-10 см

18-25 см                                    Маленький взрослый     10 см

23-31 см                                    Взрослый                         12-15 см

31—35 см                                 Большой взрослый          15-18 см

Рекомендуется использовать манжету шириной до 50% меньше окружности плеча и длиной - на 30 см больше.

Если нет возможности подобрать манжету соответствующего размера, следует учитывать величину окружности плеча. При измерении АД стандартной манжетой на худощавой руке показатели АД будут ниже истинных, а на полной - выше. При окружности плеча 15-20 см рекомендуется к показателю систолического давления прибавлять 15 мм рт. ст., при окружности 45-50 см - вычитать из полученного результата 15-20 мм рт. ст.

В таблице представлена зависимость степени ложного  повышения АД от увеличения окружности плеча при ожирении:

окружность плеча - АД (мм ложного повышения систолического

и диастолического давления):

40 см - 10/7 мм

45 см - 15/10 мм

50 см - 21/14 мм

55 см - 26/18 мм

Артериальное давление обычно измеряют в плечевой артерии, в которой оно близко к давлению в аорте (можно измерять в бедренной, подколенной и других периферических артериях).

3. Ошибки, возникающие при измерении АД

 Одна из них – наиболее  частая, связана с неправильно подобранной манжетой.

В некоторых случаях в промежутке между систолическим и диастолическим давлением интенсивность тонов ослабевает, иногда значительно. Это можно ошибочно принять за повышение диастолического давления. Если продолжать выпускать воздух из манжеты, интенсивность тонов вновь начнет возрастать, и они исчезнут на уровне истинного диастолического давления. Если в начале исследования давление в манжете окажется поднятым лишь до уровня «промежуточного затихания тонов», то можно ошибиться в определении систолического давления - оно окажется существенно заниженным.

Чтобы не допускать ошибок, давление в манжете поднимают «с запасом» на 20-30 мм рт. ст., а выпуская воздух, продолжают выслушивать пульсацию плечевой артерии до полного исчезновения тонов, или при наличии «феномена бесконечных тонов» (тоны, выслушиваемые до нулевой отметки) - до резкого приглушения тонов.

Возможна еще одна ошибка. При сильном нажатии фонендоскопом на область плечевой артерии тоны у некоторых пациентов выслушивают до нуля. В подобной ситуации не следует давить головкой фонендоскопа на область артерии, а диастолическое давление надо отметить по резкому снижению интенсивности тонов.

Не следует измерять АД на руке со стороны произведенной мастэктомии, на слабой руке после инсульта, на парализованной руке и руке, где стоит игла для внутривенного вливания.

В некоторых случаях пациенту приходится измерять артериальное давление самостоятельно. Сестринский персонал должен обучить этой манипуляции пациента.

4. Измерение  температуры тела

1. Терморегуляция

У здорового человека температура тела, измеренная в подмышечной впадине, в течение суток колеблется в небольших пределах и не превышает  37°С.  Такое  постоянство обеспечивается путем сложной нейрогуморальной регуляции теплопродукции (образование тепла) и теплоотдачи. Образование тепла в организме происходит в результате окислительных процессов в мышцах и внутренних органах. Чем выше интенсивность обменных процессов, тем больше теплопродукция.

Теплоотдача осуществляется через кожу, с выдыхаемым воздухом, с мочой и калом. Способность организма изменять уровень теплоотдачи зависит от сети кожных покровных сосудов, которые значительно и быстро могут изменять просвет. При недостаточной выработке тепла в организме (охлаждении) (преобладает теплоотдача)  происходит рефлекторное сужение сосудов кожи, способствующее уменьшению отдачи тепла. Кожа становится холодной, сухой, иногда появляется озноб (мышечная дрожь),  которая способствует  увеличению теплопродукции скелетными мышцами. При избытке тепла (перегревании) (преобладает теплопродукция) наблюдается рефлекторное расширение кожных сосудов, увеличивается кровоснабжение кожи, и соответственно, растет отдача тепла проведением и излучением. Если этих механизмов теплоотдачи недостаточно (например, при большой физической работе), резко усиливается потоотделение (испарение): испаряясь с поверхности тела, пот обеспечивает интенсивную потерю тепла организмом.

Увеличить  теплоотдачу  в окружающую среду помогут некоторые приемы, усиливающие:

- теплопроведение: обтирание кожи губкой, обертывание во влажную простыню, прикладывание пузыря со льдом к голове и крупным сосудам;

- теплоизлучение: раздевание человека, замена одеяла на легкую простыню;

- конвекцию: применение вентилятора, увеличивающего скорость движения воздуха в непосредственной близости от тела человека.

Каждый орган нашего тела имеет свою температуру: печень - 39̊ С, температура желудка, почек и других внутренних органов несколько ниже. Температура разных участков поверхности тела также неодинакова: самая низкая температура - в области тыльной поверхности стоп и кистей (24̊ - 28̊),  а наиболее высокая - в подмышечной впадине (36,2̊ -36,9̊). Температура в полости рта выше, чем в подмышечной впадине на 0,1̊ – 0,4̊; в прямой кишке (ректальная) - на 0,5̊ - 0,8̊. У многих температура в подмышечных впадинах слева и справа также неодинакова: слева она чаще на 0,1° - 0,3° и даже на 1° выше.

Максимальная температура тела (летальная), при которой наступает смерть - 43°С: происходят необратимые изменения на клеточном уровне, нарушение обмена веществ. Минимальная температура тела, при которой также наблюдаются необратимые процессы -  23°-25°С.

При различных условиях возможны физиологические колебания температуры тела в течение дня у одного и того же человека на 0,3°- 0,5°С.

2. Факторы, влияющие на поддержание нормальной температуры тела

Возраст: у новорожденных, из-за высокой интенсивности обменных процессов и несовершенства механизмов терморегуляции, она выше нормы и составляет 37,0 - 37,2°С,  у пожилых людей может быть ниже нормы (35,0 - 36,0°С) и подвержена быстрым изменениям при заболевании, а также при сильной жаре и холоде, что объясняется особенностями обмена веществ в пожилом возрасте.                                                

Интенсивная физическая нагрузка сопровождается образованием тепла. Температура тела максимальна в период наибольшей физической активности и минимальна во время сна.                  

Гормональный фон: на температуру тела влияет гормон щитовидной железы — тироксин:  при  гиперфункции  щитовидной  железы,  сопровождающейся повышением уровня тироксина и увеличением  метаболизма, наблюдается повышение температуры тела, соответственно, гипофункция  щитовидной железы сопровождается снижением температуры тела.

 У женщин после овуляции и до начала менструации в яичниках вырабатывается гормон прогестерон, который и обусловливает повышение температуры тела на 0,6-0,8°С, но, как правило, они этого не ощущают.

 Большие дозы кофеина, курение также могут вызывать повышение температуры тела посредством спазма сосудов.

 Алкоголь снижает температуру тела за счет увеличения теплоотдачи

вследствие расширения сосудов кожи.

Прием пищи, особенно белковой, увеличивая метаболизм, повышает температуру тела (голодный человек быстрее замерзает).

В разное время суток температура тела различна: с 17 до 20 часов она максимальна, а с 2 до 6 (8) часов утра — минимальна. При этом у людей, привыкших работать ночью, а спать днем, время максимальной и минимальной температуры тела соответственно изменяется.          

Психологические факторы,  такие, как стресс, возбуждение, беспокойство, гнев, способствуют повышению температуры тела; в то время как апатия, депрессия понижают температуру тела.

Температура окружающей среды: темперамент человека, его знания, желание и возможность что-то предпринять при повышении или понижении температуры окружающей среды также могут изменить температуру тела.    Переезд человека из одной климатической зоны в другую вызывает его акклиматизацию, которая происходит постепенно.

    Религия, которую исповедует тот или иной человек, и, в связи с этим, религиозные обряды и обычаи диктуют те или иные традиции в одежде и головных уборах; кроме того, особенность во время длительных молитв «отключаться» от происходящего вокруг (например, буддисты, монахи-отшельники) и, при этом, сохранять минимально возможную температуру тела.

3. Способы измерения температуры тела

Термометрия  (греч. therme – теплота,  metreo – мерить,  измерять) – совокупность методов и способов измерения температуры, в т.ч., температуры  тела человека.

Все методы измерения температуры делят на контактные, основанные на непосредственной передаче тепла прибору и бесконтактные, когда передача тепла прибору осуществляется путем излучения через промежуточную среду (обычно – через воздух).

Соответственно приборы для измерения температуры подразделяются на контактные и бесконтактные. Главное место в медицинской практике занимает контактная термометрия, основным достоинством которой является надежность передачи тепла от объекта термочувствительному звену термометра. Для получения термотопографической картины отдельных областей тела применяют бесконтактную термографию (радиационную термометрию или тепловидение), основанную на восприятии специальными датчиками инфракрасного излучения с поверхности тела, или контактную жидкокристаллическую термографию, в основе которой лежит свойство жидких кристаллов менять цвет при изменении температуры контактирующей среды.

Современные цифровые технологии предусматривают применение аналого-цифровых преобразователей для превращения неэлектрического измеряемого параметра (температура тела человека) в электрический сигнал и микрокомпьютеров для анализа полученной информации. Электронный цифровой термометр, не содержащий ртути, обеспечивает быстрое и точное измерение температуры (за 10"),  имеет ударопрочный корпус, снабжен памятью (приводит данные последнего измерения), звуковым сигналом, влагозащитой; точность измерения – 0,1̊ С, диапазон измерения – 0-100̊ С.

Инфракрасные термометры бывают ушные, лобные и бесконтактные. Принцип действия основан на измерении абсолютного значения амплитуды электромагнитного излучения от объекта в инфракрасной части спектра и последующем преобразовании измеренного значения в температуру.

Контактный жидкокристаллический  термометр не содержит ртути, латекса и других токсичных веществ, не ломается, им невозможно пораниться.  Это устройство позволяет получать результаты напрямую, без использования сложных микросхем и элементов питания, которые могут внести погрешности в точность измерения. Им легко пользоваться,  для измерения температуры тела требуется не более 1̍-3̍ . В контактном жидкокристаллическом термометре использована передовая технология точного фазового измерения.

Для скринингового исследования (в детских садах, на таможне) кроме тепловизора  применяют термотест – индикаторные полимерные тест-полоски на основе жидких кристаллов, которые прикладывают к коже лба на 20".  При повышенной температуре тела на полоске появляется красная буква «F» (Febris –лихорадка), при нормальной – зеленая буква «N» (Norma). При появлении буквы «F» для уточнения высоты подъема температуры её измеряют обычным максимальным медицинским  термометром.

Локальные измерения температуры осуществляются с помощью электротермометров, термочувствительным звеном которых является терморезистор – полупроводниковый резистор, электрическое сопротивление которого зависит от температуры. Электротермометры широко используются для измерения сегментарной температуры, а также для длительных наблюдений за температурой тела во время хирургических операций, у тяжелобольных, в условиях реанимации, при этом термощупы вводят в прямую кишку или в пищевод.

Температуру в полости желудочно-кишечного тракта в ряде случаев измеряют телеметрически с помощью проглатываемой обследуемым радиокапсулы, представляющей собой миниатюрный радиопередатчик, соединенный с датчиком температуры. Передаваемые колебания воспринимаются приемным устройством, находящимся вне тела обследуемого.

4. Устройство максимального медицинского термометра

Температуру тела обычно измеряют максимальным медицинским термометром, относящимся к жидкостным термометрам, принцип действия которых основан на тепловом расширении жидкостей. Он представляет собой стеклянный цилиндр, куда впаяны шкала и капилляр, имеющий на конце расширение - резервуар, заполненный ртутью. Температурный коэффициент расширения ртути приблизительно в 500 раз больше температурного коэффициента расширения стекла, что обеспечивает заметное перемещение ртутного столба в капилляре при относительной неизменности размеров последнего. Ртуть, нагреваясь и увеличиваясь в объеме, поднимается по капилляру до определенной отметки на шкале термометра. Максимальная высота подъема столбика ртути и определяет название термометра - максимальный. Опуститься в резервуар самостоятельно ртуть не может, так как этому препятствует резкое сужение капилляра в нижней части. Возвращают ртуть в резервуар встряхиванием.

5. Понятие «лихорадка», виды лихорадки

Лихорадкой (febris) называется повышение температуры тела, возникающее как активная защитно-приспособительная реакция организма в ответ на разнообразные патогенные раздражители.

Температуру тела можно условно разделить на нормальную (36,2°-36,9°С), субнормальную  или гипотермию (ниже 36,2°) и гипертермию или лихорадку (37,0° и выше).

 Степень лихорадочного процесса определяют по высоте подъема температуры тела. По уровню повышения температуры различают виды лихорадок:

- субфебрильную – 37,0°- 38,0°С;

- фебрильную – 38,0°-39,0°С;

- пиретическую – 39,0°-40,0°С;

- гиперпиретическую - выше 40°С.

 Гиперпиретическая лихорадка может представлять угрозу для жизни больного, особенно если лихорадочный процесс сопровождается интоксикацией и нарушением функций жизненно важных органов. Уровень подъема температуры тела при лихорадочном состоянии определяется совокупностью факторов: типом пирогенов, интенсивностью процессов их образования и поступления в кровоток, функциональным состоянием терморегуляторных структур, их чувствительностью к температуре и действию пирогенов, чувствительностью эффекторных органов и систем терморегуляции к нервным влияниям, поступающим из центров терморегуляции. У детей наиболее часто отмечается высокая и быстро развивающаяся лихорадка. У лиц преклонного возраста и истощенных температура тела повышается постепенно, до невысоких значений, или вовсе не повышается. При лихорадочных заболеваниях колебания высокой температуры подчиняются суточному ритму колебаний температуры тела: максимум подъема температуры в 17-19 часов, минимум - в 4-6 часов. В некоторых случаях, температура тела лихорадочного больного, достигнув определенного уровня, держится в этих пределах длительное время и колеблется в течение дня незначительно; в других случаях это колебание превышает один градус, в иных - колебание между вечерней и утренней температурой значительно больше одного градуса. На основании характера колебания температуры во второй стадии определяют  типы лихорадки  или типы температурных кривых.

4. Характеристика дыхания

Дыхание  - это физиологический процесс, обеспечивающий нормальное течение метаболизма (обмена веществ и энергии) и способствующий поддержанию гомеостаза (постоянства внутренней среды), получая из окружающей среды кислород и выводя из организма в газообразном состоянии некоторую часть продуктов обмена веществ (углекислый газ, воду и др.).

Процесс газообмена принято делить на внешнее и внутреннее дыхание. Под внешним дыханием понимают газообмен между организмом и окружающей средой, включающий поглощение кислорода и выделение углекислого газа, а также транспорт этих газов внутри организма в системе кровообращения. Внутреннее дыхание подразумевает газообмен между кровью и тканями.

Наблюдая за дыханием, необходимо определить его ритм, частоту и глубину. В норме дыхательные движения ритмичны, т.е. возникают через равные промежутки времени. Совокупность вдоха и следующего за ним выдоха считают одним дыхательным движением. Количество дыханий в 1 мин называют частотой дыхательных движений  (ЧДД) или просто частотой дыхания. Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16-20 в 1 мин, у женщин она на 2 дыхания больше, чем у мужчин. В положении «лежа» число дыханий обычно уменьшается  до 14-16 в мин, в вертикальном положении - увеличивается  до18-20 в 1 мин. У тренированных людей и спортсменов частота дыхательных движений может уменьшаться и достигать 6 - 8 в 1 мин. ЧДД менее 16 в 1 мин – брадипноэ, ЧДД более 20 в 1 мин – тахипноэ, отсутствие дыхания – апноэ.

К физиологическим типам дыхания относятся грудной, брюшной и смешанный.

При расстройстве ритма, частоты и глубины дыхания возникает субъективное ощущение нехватки воздуха – одышка. Различают инспираторную одышку – это дыхание с затрудненным вдохом, экспираторную одышку – дыхание с затрудненным выдохом и смешанную одышку – дыхание с затрудненным вдохом и выдохом.

Факторы, приводящие к учащению сокращений сердца, могут вызвать увеличение глубины и урежение ЧДД или уменьшение глубины и учащение дыхания. Это: физическая нагрузка, повышение температуры тела, сильное эмоциональное переживание, боль, кровопотеря, некоторые заболевания и др.

Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить частоту, глубину, ритм дыхания. Вы можете сказать пациенту, что исследуете его пульс.

№2. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

План

1. Выписывание и хранение лекарственных средств в отделении
2. Способы применения лекарственных средств
3. Взаимодействие лекарственных средств с пищей
4. Информация, необходимая пациенту для осознанного участия в лекарственной терапии

1. Выписывание и хранение лекарственных средств в отделении

Одним из важных терапевтических мероприятий является медикаментозное лечение. Медсестра должна уметь правильно выписывать медикаменты, необходимые для работы в данном отделении, хранить их, обеспечивать своевременную раздачу лекарств больным и знать методы их введения. Раздача лекарств производится только медсестрой, и принимать их больные должны в ее присутствии. Передоверять эту работу младшему медицинскому персоналу или самому больному категорически запрещается.

Медсестра должна хорошо усвоить правила обращения с лекарственными веществами. Выписывать медикаменты следует ежедневно, обеспечивая трехдневный запас.  После обхода медсестра выписывает из медицинской карты стационарного больного (или листа назначений)  все лекарственные назначения в специальный бланк требования. Наркотические  и ядовитые лекарства выписываются в отдельном требовании, на латинском языке,  где отмечают фамилию, имя и отчество больного, диагноз, номер истории болезни, дату, количество ампул, способ введения; такое требование заверяется подписью главного врача и печатью лечебного учреждения.  Требования  всего отделения поступают к старшей медсестре, которая, в свою очередь, составляет единое требование для всего отделения и заверяет его  подписью  заведующего. В крупных больницах выделен специальный транспорт для доставки медикаментов в отделение.

  Готовые лекарственные формы, имеющиеся в аптеке, старшая медицинская сестра получает по графику ЛПУ ежедневно или один раз в три дня, а лекарственные формы, требующие приготовления, можно получить на следующий день после их заказа. Срочные заказы на любые лекарственные формы выполняются аптекой в тот же день.

При приеме медикаментов из аптеки медсестра  тщательно проверяет название, дозировку, внешний вид лечебных препаратов, после чего лекарства помещают в специальный шкаф с замком. Хранение лекарственных средств в отделении осуществляют в соответствии с «Правилами  хранения лекарственных средств»,  утвержденными приказом МЗ РФ.  В шкафу лекарства располагают по группам. На каждой полке должна быть соответствующая надпись. Сильнопахнущие и легковоспламеняющиеся вещества должны храниться отдельно. Также отдельно должны храниться шприцы и другие материалы по уходу за больным.

Наркотические, ядовитые и сильнодействующие препараты хранятся в специальной комнате с двойными металлическими дверями в специальном сейфе в соответствии с «Правилами хранения наркотических средств и психотропных веществ», утвержденными приказом МЗ РФ.

Из аптеки лекарственные средства поступают в готовом для применения виде. Менять упаковку, переливать жидкость из одной бутылки в другую, соединять порошки или таблетки в один пакет, делать раствор из порошков медсестра не имеет права. Запрещается хранить лекарства без этикетки. В обращении с лекарствами медсестра всегда должна быть предельно внимательно и осторожна.

Прежде чем дать или ввести больному лекарство, следует идентифицировать пациента, внимательно прочесть надпись на упаковке, уточнить переносимость данного препарата!

 Для лекарств наружного применения приняты этикетки желтого цвета, для внутренних – белого, для стерильных растворов – синего.

Вакцины, сыворотки, антибиотики, инсулин, суппозитории, водные настои и отвары рекомендуется хранить в специальном холодильнике при температуре от +2 до +4°С. Срок хранения отваров и настоев – 3 дня.

Старшая сестра ведет ежемесячный и годовой учет поступления и расхода  лекарств и оснащения, подлежащих предметно-количественному учету.

2. Способы применения лекарственных средств

Пути введения лекарственных средств

Лекарственное средство может быть введено в организм человека через кожу; рот или прямую кишку в ЖКТ; в мышцу, вену, лимфу и т.д. Основными путями введения лекарственных препаратов являются:

1) парентеральные (минуя желудочно-кишечный тракт):

- инъекционные (внутримышечный, внутривенный, подкожный, внутрикожный и др.);

- трансдермальный (через поверхность кожи);

- интраназальный (через нос);

- в слуховой проход;

- в конъюнктивальный мешок глаза;

- ингаляционный (путем вдыхания);

- внутриполостной;

- внутрикостный;

- в оболочки мозга;

- вагинальный.

2) энтеральные (через желудочно-кишечный тракт):

- пероральный (через рот);

- сублингвальный и трансбуккальный (под язык и за щеку);

- ректальный (через прямую кишку);

- дуоденальный (в просвет двенадцатиперстной кишки);

- внутрижелудочный (в полость желудка).

 От пути введения лекарственного средства во многом зависит эффективность лечения. Различные пути введения имеют определенные преимущества и недостатки.

Наружный (трансдермальный) – через кожные покровы и слизистые оболочки.

Наружное применение лекарственных веществ рассчитано в основном на их местное действие. Всасывающая способность неповрежденной кожи очень мала, всасываются только жирорастворимые вещества через выводные потоки сальных желез и волосяные фолликулы. Лекарство вводить можно нанесением на кожу, с использованием электрофореза, дисков, пластинок и т.д.

Преимущества:

- возможность получения пролонгированного эффекта;

- простота и удобство применения;

- высокая биодоступность;

- возможность воздействовать непосредственно на очаг заболевания;

- возможность удалить остатки лекарственного средства при возникновении аллергической реакции.

Недостатки:

- возможность развития дерматита,

- аллергические реакции. 

Ингаляционный – метод введения лекарственных веществ через дыхательные пути путем вдыхания. Вдыхать газы (кислород, углекислота), легко испаряющиеся вещества (эфир, хлороформ), а также мелко распыленные вещества (аэрозоли) можно при помощи специальных аппаратов, устроенных по принципу пульверизатора (сжатый воздух или кислород распыляет растворы, которые вдыхаются больными), или паровых ингаляторов. Ингаляции проводят через рот или нос.

Преимущества:

- быстрота действия (через несколько секунд);

- простота и удобство применения;

- высокая биодоступность.

Недостатки:

- необходимость использования сложных технических устройств (наркозные аппараты);

- пожароопасность (кислород).

Инъекционный

Инъекцией   называется введение лекарственных веществ внутрикожно, подкожно, внутримышечно, внутривенно,  внутрикостно, в спинномозговой канал, в оболочки мозга, в полости  и др.  при помощи шприца. Этот метод требует строго соблюдения правил асептики, при нарушении которых в организм могут попасть болезнетворные микробы и развиться инфекционные осложнения, приводящие иногда к смертельному исходу.

Поэтому медсестра должна хорошо знать правила подготовки оснащения и выполнения инъекций. Инструменты, которыми пользуются при инъекционном введении лекарственных веществ, должны быть стерильны, а руки медсестры перед инъекцией тщательно вымыты, в стерильных перчатках.

Преимущества:

- быстрота фармакотерапевтического действия;

- точность дозирования лекарственных веществ;

- возможность локального действия на конкретную область;

- 100% биодоступность;

- возможность преодоления барьеров (гематоэнцефалического, плацентарного и др.).

Недостатки:

- относительная сложность введения;

- необходимость специального инструментария;

- необходимость соблюдения стерильности;

- болезненность манипуляции и возможность осложнений;

- необходимость обучения медперсонала.

Пероральный путь. Самым распространенным, относительно простым и удобным способом введения лекарственных веществ является прием их через рот. Лекарственные препараты, вводимые энтерально, могут оказывать как местное (некоторые противомикробные и противоглистные средства), так и системное действие.

При лечении заболеваний внутренних органов перорально назначают лекарственные средства, которые хорошо всасываются слизистой оболочкой желудка или кишечника. При лечении органов пищеварения высокую концентрацию препарата необходимо создать в ЖКТ. В этом случае, наоборот, используют лекарственные средства, которые плохо всасываются. Это позволяет получить хороший местный эффект при отсутствии побочных системных реакций. При тяжелом течении некоторых заболеваний, желательно, чтобы концентрация препарата была высокой как местно, например, в просвете кишечника, так и в крови.

Преимущества:

- простота;

- удобство;

- доступность;

- возможность использования широкого выбора лекарственных форм.

Недостатки:

- относительно медленное развитие терапевтического действия;

- большие индивидуальные различия в скорости и полноте всасывания;

- изменение активности  при взаимодействии с компонентами пищи, пищеварительными соками и другими лекарственными средствами;

- невозможность применения лекарственных веществ, плохо абсорбирующихся слизистой оболочкой или разрушающихся в просвете желудка и кишечника, при прохождении через печень или оказывающих сильное раздражающее действие;

- агрессивное воздействие на слизистую оболочку ЖКТ;

- невозможность введения лекарственных средств через рот при рвоте и бессознательном состоянии больного.

Сублингвальный и трансбуккальный пути. Слизистая оболочка ротовой полости имеет обильное кровоснабжение, способствующее быстрому всасыванию вещества, попаданию в системный кровоток. Особенно часто применяют валидол, нитроглицерин (при приступах стенокардии) и клофелин (при гипертонических кризах). Препарат следует держать под языком до полного рассасывания. Проглатывание его части со слюной снижает преимущества этого пути введения лекарственных средств.

Преимущества:

- простота и удобство применения;

- отсутствие агрессивного воздействия на слизистую оболочку ЖКТ;

- высокая биодоступность и быстрота наступления эффекта обеспечиваются тем, что лекарственное вещество, минуя печень и воздействие пищевых ферментов, попадает в общий кровоток.

Недостатки: 

- при частом  применении лекарственных средств может возникнуть раздражение слизистой оболочки ротовой полости;

- ограниченное число лекарственных форм;

- ограниченный набор лекарственных веществ.

Ректальный путь. Прямая кишка имеет густую сеть кровеносных и лимфатических сосудов. Многие лекарственные вещества хорошо всасываются с поверхности ее слизистой оболочки. Вещества, абсорбирующиеся в нижней части прямой кишки, через нижние геморроидальные вены попадают в системный кровоток, минуя печень.

Ректальное введение препаратов позволяет избежать раздражения желудка. Таким образом, можно применять лекарственные средства в тех случаях, когда затруднено или не осуществимо введение per os (тошнота, рвота, спазм или непроходимость пищевода). Ректально вводят свечи (суппозитории) и жидкости с помощью клизм. Этот путь введения используют как для получения местного (например, при язвенном колите), так и резорбтивного эффектов.

Преимущества:

- высокая биодоступность и быстрота наступления эффекта обеспечиваются тем, что лекарственное вещество, минуя печень и воздействие пищевых ферментов, попадает в общий кровоток.

- возможность непосредственного лечебного воздействия на слизистую оболочку прямой кишки.

Недостатки:  

- выраженные индивидуальные колебания в скорости и полноте всасывания препаратов;

- психологические затруднения;

- неудобства применения;

- необходимость постановки очистительной клизмы перед введением лекарственного средства, за исключением послабляющих клизм и суппозиториев.

3. Взаимодействие лекарственных средств с пищей

В зависимости от состава пища может оказывать различное влияние на секреторную функцию ЖКТ, что влияет на величину и скорость всасывания препарата. Так жиры уменьшают выделение желудочного сока, замедляют перистальтику желудка, что приводит к задержке пищеварительных процессов и замедлению продвижения пищевой массы. Под влиянием пищи, богатой жирами значительно снижается эффективность антигельминтных, сульфаниламидных и некоторых других препаратов.

В то же время пища, богатая жирами, повышает всасывание жирорастворимых лекарственных препаратов (антикоагулянты, витамины А, Д, Е, К и др.).

Сахара замедляют эвакуацию содержимого желудка, в результате чего задерживается всасывание некоторых сульфаниламидов.

Скорость прохождения пищи через желудок зависит и от её температуры. Примерно 50% массы жидких мучных блюд комнатной температуры эвакуируются из желудка через 20-22 минуты, а после их нагревания до 30̊ С – через 7 минут.

Пища, богатая белками, связывает некоторые лекарственные средства, при этом снижается их терапевтическая активность. На структуру лекарственных препаратов сильное влияние оказывают пищеварительные соки. Изменение рН среды может произойти при запивании препарата ягодными соками, тонизирующими напитками, молоком. В то же время, некоторые препараты следует запивать молоком, щелочной водой или нейтральным киселём.

Лекарства же, в свою очередь, тоже влияют на состояние ЖКТ. Они могут: подавлять активность ферментов, стимулировать выделение хлористо-водородной кислоты, препятствовать размножению участвующих в пищеварении микроорганизмов, усиливать моторную и секреторную функцию кишечника.      

4.        Информация, необходимая пациенту для осознанного участия в лекарственной терапии

При любом способе введения лекарственных средств сестринский

персонал обязан информировать пациента:

• о названии, назначении и дозе вводимого лекарственного

средства;

• о способе применения лекарственного средства;

• об особенностях взаимодействия применяемого им лекарственного средства с пищей;

•  о возможных побочных действиях;

• о том, чем запивать лекарственное средство при приёме внутрь;

• о сроках и признаках наступления эффекта от применяемого лекарственного средства.

Полную информацию о лекарственном средстве пациенту и/или его близким дает врач. Он же получает согласие пациента на проведение лекарственной терапии. Сестра убеждается в наличии информационного согласия.

№ 4. ПОСТИНЪЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

План

1. Постинъекционные осложнения. Классификация, характеристика.
2. Профилактика постинъекционных осложнений.

1.        Постинъекционные осложнения

Классификация осложнений инъекций

Осложнения, возможные при инъекционном введении лекарственных средств можно разделить на 4 группы:

1) При нарушении правил асептики:

- инфильтрат

- абсцесс

- сепсис

- гепатиты В и С

- ВИЧ-инфекция

 2) При неправильном выборе места инъекции:

-  плохо рассасывающиеся инфильтраты

- повреждения надкостницы, сосудов, нервов

 3) При неправильной технике выполнения:

- поломка иглы

- воздушная или масляная эмболия

- некроз тканей

- ошибочное введение лекарственного препарата

-  гематома

 4) Аллергические реакции:

- крапивница

- острый насморк

- острый конъюнктивит

- отек Квинке

- анафилактический шок.

Характеристика осложнений и возможные причины их возникновения

Инфильтрат — наиболее распространенное осложнение подкожной и внутримышечной инъекций — рассматривается как внутрибольничная инфекция. Причины возникновения инфильтратов:

а) нарушение асептики;

б) инъекция выполнена тупой иглой;

в) для внутримышечной инъекции используется короткая игла, лекарственные средства попадают в подкожно-жировой слой, длительно всасываются;

г) некоторые лекарственные средства, даже попадая в мышцы, вызывают их сильное химическое раздражение,  приводя к образованию инфильтратов;

д) частые инъекции в одно и то же место.

Инфильтрат характеризуется покраснением, образованием уплотнения в месте инъекции и болезненности, которые легко определяются при пальпации (ощупывании), общее состояние не страдает.

Абсцесс — гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем и отграниченной от окружающих тканей пиогенной мембраной. Причины образования абсцесса те же, что и инфильтратов.  Определяется абсцесс так же, как и инфильтрат, но отличительной особенностью является появление флюктуации при пальпации – ощущение перемещения жидкости и размягчение в центре образования. Общее состояние: повышение температуры тела 39,0 и выше, увеличение региональных лимфоузлов, резкая болезненность при пальпации.

Сепсис (генерализованная форма инфекции) может возникнуть при грубейших нарушениях правил асептики во время внутривенной инъекции или вливании, а также при использовании нестерильных растворов. Сепсис также относится к группе ИСМП.

К отдаленным осложнениям, которые возникают через 2-6 мес. после инъекции, можно отнести вирусные гепатиты В, Д, С, - инфекционные заболевания, инкубационный период которых длится 2-6 мес., а также ВИЧ-инфекция, при которой инкубационный период составляет от 6-12 нед. до нескольких месяцев. Эти осложнения являются ИСМП.

Поломка иглы во время инъекции возможна при резком сокращении мышц ягодицы во время внутримышечной инъекции, если с пациентом не проведена перед инъекцией психопрофилактическая беседа или инъекция сделана больному в положении стоя.

Медикаментозная эмболия (греч. Embolia — вбрасывание) может произойти при инъекциях масляных растворов подкожно или внутримышечно (внутривенно масляные растворы не вводят!) и попадании иглы в сосуд. Масло, оказавшись в артерии, закупорит ее и это приведет к нарушению питания окружающих тканей, их некрозу. Признаки некроза: усиливающиеся боли в области инъекции, отек, гиперемия или цианоз кожи, повышение местной и общей температуры.

Если масло окажется в вене, то с током крови оно попадет в легочные сосуды. Симптомы эмболии легочных сосудов: внезапный приступ удушья, кашель, посинение верхней половины туловища (цианоз), чувство стеснения в груди.

Воздушная эмболия при внутривенных инъекциях и вливаниях является таким же грозным осложнением, как и масляная. Признаки воздушной эмболии те же, что и масляной при попадании в вену, но проявляются они очень быстро (в течение минуты), так как локтевая вена крупная и анатомически расположена близко от легочных сосудов.

Ошибочное введение лекарственного препарата также следует рассматривать как осложнение инъекции. В подобных случаях следует немедленно ввести в место инъекции и вокруг него 0,9-процентный раствор натрия хлорида, всего 50-80 мл. Это снизит концентрацию введенного ошибочно препарата и уменьшит его раздражающее действие на ткани. С целью замедления всасывания препарата, к месту инъекции можно приложить пузырь со льдом. Вводить антагонист ошибочно введенного лекарственного средства можно только по назначению врача. Если препарат введен (ошибочно) подкожно, то, прежде чем вводить изотонический раствор натрия хлорида, следует наложить жгут выше места инъекции (при этом замедляется всасывание лекарственного средства).

Повреждение нервных стволов может произойти при внутримышечных и внутривенных инъекциях, либо механически (при неправильном выборе места инъекции), либо химически, когда депо лекарственного средства оказывается рядом с нервом (при внутривенной инъекции часть лекарственного средства может оказаться под кожей), а также при закупорке сосуда, питающего нерв. Тяжесть осложнения может быть различна - от неврита (воспаления нерва) до паралича (выпадение функции) конечности.

Тромбофлебит - воспаление вены с образованием в ней тромба – наблюдается при частых венепункциях одной и той же вены, или при использовании недостаточно острых игл. Признаками тромбофлебита являются боль, гиперемия кожи и образование инфильтрата по ходу вены. Температура тела может быть субфебрильной.

Некроз (омертвение) тканей может развиться при неудачной венепункции и ошибочном введении под кожу значительного количества раздражающего средства. Попадание лекарственного средства под кожу при венепункции возможно вследствие:

• прокалывания вены «насквозь»;

•непопадания в вену изначально.

Чаще всего это случается при неумелом внутривенном введении 10-процентного раствора кальция хлорида. Если раствор все-таки попал под кожу, следует действовать так же, как и при ошибочном введении лекарственного средства, только пузырь со льдом в данном случае не накладывают, так как 10-процентный раствор кальция хлорида опасен только местным раздражающим действием, а не резорбтивным.

Гематома (кровоизлияние под кожу) также может возникнуть во время неумелой венепункции: под кожей при этом появляется багровое пятно, так как игла проколола обе стенки вены и кровь проникла в близлежащие ткани. В этом случае пункцию данной вены следует прекратить и прижать ее на несколько минут ватой (салфеткой) со спиртом. Назначенную пациенту внутривенную инъекцию в этом случае делают в другую вену, а на область гематомы кладут местный согревающий (полуспиртовой) компресс.

Аллергические реакции на введение того или иного лекарственного средства путем инъекции могут протекать в виде крапивницы, острого насморка, острого конъюнктивита, отека Квинке, но самая грозная форма аллергической реакции -  анафилактический шок. При введении некоторых препаратов внутривенно наблюдают местную аллергическую реакцию. О развитии у пациента аллергической реакции надо немедленно прекратить введение препарата (но не «выходить» из вены),  сообщить врачу и приступить к оказанию экстренной помощи.

Анафилактический шок развивается в течение нескольких секунд или минут с момента введения лекарственного препарата. Чем быстрее развивается шок, тем тяжелее прогноз. Молниеносное течение шока заканчивается летально. Чаще всего анафилактический шок характеризуется следующей последовательностью признаков: общее покраснение кожи, сыпь, приступы кашля, выраженное беспокойство, страх смерти, нарушение ритма дыхания, снижение артериального давления, аритмия. Симптомы могут появляться в различных сочетаниях. Смерть обычно наступает от острой дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма и отека легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности.

2.        Профилактика постинъекционных осложнений

Профилактика инфильтратов, абсцессов:

1. Медицинская сестра процедурного кабинета должна работать в спецодежде, соблюдать правила асептики и антисептики при выполнении инъекций.

2. Правильно выполнять технику инъекций, брать длинную тонкую иглу (40 мм, 60мм) соответственно толщине подкожно-жирового слоя для внутримышечной инъекции.

3. Инъекции выполнять только стерильными одноразовыми шприцами.

4. Перед выполнением инъекции, нужно тщательно пропальпировать ткани. Если есть глубокое уплотнение, то в этом месте нельзя делать инъекцию.

5. Инъекции должны проводиться строго в соответствии с техникой выполнения.  

6. При введении п/к и в/м инъекций, после прокола тканей необходимо потянуть поршень шприца на себя, чтобы убедиться, что игла не попала в сосуд.

7. Нельзя вводить холодные растворы (из холодильника). Масляные растворы подогреваются до 37—38 С.

8. После инъекции рекомендуется применять тепло для улучшения всасывания лекарства.

9. Гипертонические растворы (анальгин, сернокислая магнезия) следует разводить новокаином или физиологическим раствором для быстрого всасывания.

10. Строго соблюдать санитарно-противоэпидемический режим.

№ 6. ПРОСТЕЙШАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ. ВОДОЛЕЧЕНИЕ

План

1. Физиотерапия: понятие, механизм действия простейших физиопроцедур
2. Водолечение

1. Физиотерапия: понятие, механизм действия простейших физиопроцедур

Физиотерапия (гр. physis — природа и therapeia — лечение) -  целенаправленное воздействие на организм человека с лечебной целью различными природными факторами: водой, теплом, холодом, светом, электричеством, электромагнитным полем,УФ, ультразвуком и др.. В ответ на раздражение различных рецепторов кожных покровов возникают  определенные функциональные изменения в тканях и органах:  изменение сосудистого тонуса, секреторной и моторной активности, метаболизма клеток. Нередко возникают и общие реакции, выражающиеся в улучшении сна, аппетита, настроения. Подобное воздействие на кожные покровы с целью изменения функционального состояния органов и систем организма получило название сегментарно-рефлекторной терапии. 

Применение горчичников, банок, грелки, льда, компрессов относится к малой или домашней физиотерапии.

Горчичники

Применение порошка горчицы основано на том, что выделяющееся при соприкосновении с водой эфирное (аллиловое) масло, вызывая раздражение хемо- и терморецепторов кожи и ее гиперемию, приводит к рефлекторному расширению кровеносных сосудов внутренних органов. За счет этого достигается болеутоляющий эффект, ускоряется рассасывание воспалительных процессов. Второе составляющее горчицы - фитонциды. Под влиянием воды они выделяются из фермента мирозина. Эфирное масло и фитонциды и являются целительными веществами, выделяемыми горчицей.

Банки

Банки представляют собой стеклянные сосуды с округлым дном и утолщенными краями емкостью 30-70 мл. За счет создаваемого вакуума, действуя на барорецепторы, медицинская банка присасывается к коже, усиливая крово- и лимфообращение, улучшая питание тканей, в результате чего быстрее рассасываются воспалительные очаги. Пламя вытесняет воздух из банки, и кожа втягивается в нее на 1-3 см, приобретая ярко-красную или багровую окраску за счет разрыва мелких сосудов и кровоизлияния в кожу. Сильное присасывание кожи вызывает у пациента ощущение напряжения, иногда тупой боли. Багровые и темно-лиловые пятна после применения банок  постепенно исчезнут.

Горчичники и банки ставят по назначению врача, как правило, через день. Нужно предупредить пациента о том, что принимать ванну, душ в день процедуры, во избежание переохлаждения, не стоит.

Грелка

Грелка (сухое тепло) вызывает рефлекторное расслабление гладкой мускулатуры, усиление кровенаполнения внутренних органов, тем самым оказывая болеутоляющее и рассасывающее действие.  Эффект от применения грелки зависит не столько от температуры воды в грелке, сколько от продолжительности воздействия. Чаще применяют резиновые грелки различной формы, емкостью от 1 до 3 л, реже - электротермические (термофоры), работающие от электросети. При отсутствии стандартной грелки можно воспользоваться бутылкой, наполненной горячей водой.

Пузырь со льдом

Холод (пузырь со льдом) способствует сужению кровеносных сосудов кожи и глубоко расположенных тканей и органов, снижает чувствительность нервных рецепторов, оказывая кровоостанавливающее и болеутоляющее действие. Пузырь наполняют кубиками льда и холодной водой.  Замораживать пузырь, заполненный водой, в морозильной камере нельзя, так как поверхность образующегося конгломерата льда очень велика. Это может привести к переохлаждению участка тела, а иногда и отморожению.

Компресс

Компресс (лат. compressio - сжатие) - лечебная многослойная повязка. Они бывают сухие и влажные, общие и местные. Влажные компрессы могут быть холодными, горячими, согревающими, лекарственными.

Холодный компресс, как и пузырь со льдом, вызывает охлаждение кожи и подлежащих тканей и сужение кровеносных сосудов; что ограничивает воспаление и травматический отек тканей, уменьшает кровотечение.

 Продолжительность всей процедуры - от 5 до 60 мин. При выполнении этой манипуляции нельзя отлучаться от пациента, так как смена салфеток осуществляется каждые 2-3 мин.

 Горячий компресс вызывает интенсивное местное усиление кровообращения, что оказывает выраженное рассасывающее и болеутоляющее действие.

Согревающий  компресс способствует расширению кровеносных сосудов и улучшению кровообращения в тканях, оказывая болеутоляющее и рассасывающее действие.

Согревающий компресс может быть сухим и влажным.

Сухой компресс (обычная ватно-марлевая повязка) чаще предназначен для защиты тех или иных участков тела, например, шеи, уха, поясницы от воздействия холода. Его ставят, как правило, после горячего или согревающего компресса.

Для рассасывания воспалительных и травматических инфильтратов применяют полуспиртовый (влажный) согревающий компресс: внутренний слой смачивают 45%  этиловым спиртом. Не следует накладывать компресс на кожу, смазанную йодом, что может вызвать глубокие ожоги.

 Лекарственный компресс. Лекарственные средства, применяемые для компресса, могут вызывать раздражение, поэтому кожу необходимо предварительно смазать тонким слоем детского крема или вазелинового масла.

2. Водолечение

Водолечение – это наружное применение воды с лечебной или профилактической целью.

Водолечение применяется с воздействием раздражителей различной степени:

а) умеренного характера:

- ванны ног и предплечий

- холодные обливания частей тела

- компрессы на грудь;

б) средней силы:

- сидячие и лежачие ванны

- тёплые ванны с добавками

- холодная ванна с растиранием

- сауна;

в) сильнодействующих:

- русская баня

- быстрое обливание горячей и холодной водой.

Обмывания и растирания водой подходят как для ежедневной личной гигиены, так и для лечения лихорадящих больных и ухода за тяжелобольными.

Механизм воздействия водных процедур на организм зависит от температуры воды:

12-15°С – очень холодная;

15-24°С – холодная;

24-30°С – прохладная.

Вода такой температуры тонизирует, улучшает обмен веществ, стимулирует функции сердечно-сосудистой и нервной систем (время воздействия 2-5  минут).

30-37°С – индифферентная – оказывает лёгкий тонизирующий и освежающий эффект (время - 20-30 минут).

37-42°С – тёплая – снимает мышечное напряжение, уменьшает боль, оказывает успокаивающее действие на ЦНС, улучшает сон (время - 10-20 минут);

42-43°С и более – горячая – увеличивает потоотделение (время – 2-5 минут).

Ванны по составу воды делят на: пресные, ароматические, лекарственные и минеральные.

Лечебные ванны бывают общие, местные и полуванны. При назначении общей лечебной ванны пациент погружается в воду приблизительно до мечевидного отростка, при назначении полуванны – до пупка. Во время приёма ванны медсестра должна внимательно следить за состоянием пациента. Если пациент бледнеет, кожа у него становится холодной, появляются озноб, головная боль, головокружение, резкое учащение пульса, ощущение сердцебиения, одышка, нужно немедленно прекратить процедуру и доложить врачу.

После окончания процедуры пациент должен отдохнуть не менее 30 минут.

№ 7. ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ В МО

План

1. Состав пищи
2. Принципы рационального питания
3. Организация лечебного питания
4. Раздача пищи и кормление
5. Искусственное кормление

1. Состав пищи

Пища человека должна содержать все основные пищевые компоненты (нутриенты - биологически активные элементы пищи, обуславливающие жизнеобеспечение организма): углеводы, белки, жиры, минеральные соли, витамины, воду.  Ни один продукт не предоставляет организму всех необходимых для него питательных веществ.

Пищевая ценность тех или иных блюд не ограничивается только энергетической ценностью входящих в них продуктов. Белки, жиры, углеводы и минеральные соли являются еще и важным пластическим, т. е. «строительным», материалом, необходимым для нормального функционирования клеток и тканей.

Белки - основа живой клетки и межклеточного вещества. Они входят в состав ферментов, гормонов, участвуют в передаче генетической информации, в клеточном дыхании, сокращении и расслаблении мышц, являются переносчиком кислорода, защищают организм от микробов и вирусов. Белки входят в состав продуктов как животного (молоко, йогурт, мясо, рыба), так и растительного происхождения (хлеб, орехи, крупы, бобовые). Белки состоят из аминокислот, часть из которых незаменимы (не образуются в организме) и содержатся только в продуктах животного происхождения. Поэтому соотношение белков животного и растительного происхождения должно быть примерно 50% : 50%.  Белки должны составлять примерно 14 % дневного рациона (100 г). Источником аминокислот являются белки пищи, резервом белка или аминокислот организм не располагает. В связи с этим в организм белок должен поступать из расчета примерно 1г на 1 кг массы тела взрослого человека в сутки. После тяжелых заболеваний, операций, при обширных ожогах количество белка увеличивается до 1,5 г/кг в сутки.

Жиры  - важный источник энергии в организме. Они служат структурным компонентом клеточных мембран, нервной ткани, надпочечников и т. д. Без жиров невозможно нормальное усвоение организмом белков, некоторых минеральных солей и жирорастворимых витаминов (A, D, Е). В суточном рационе должно быть 70 %  жиров животного происхождения (70 г) и 30 % - растительного (30 г). Жиры, поступающие с пищей, частично идут на создание жировых запасов (депо жира), которые защищают организм от потери тепла, являются основным источником энергии при больших энергетических затратах и острых тяжелых заболеваниях.

Углеводы  дают организму человека свыше половины необходимой для его жизнедеятельности энергии. Они содержатся преимущественно в продуктах растительного происхождения. Помимо пищевых углеводов, в растительных продуктах содержатся и непищевые - растительная клетчатка, стимулирующая двигательную функцию кишечника и желчного пузыря. Углеводы также необходимы для нормального усвоения жиров. Они имеют исключительно важное значение для работы мышц, деятельности печени, нервной системы, сердца. Суточная потребность взрослого человека в углеводах - около 400-500 г.

Вода составляет более 60 % от массы тела. Без нее невозможна жизнь, поскольку все жизненно важные процессы в клетке или межклеточной жидкости протекают только в водных растворах. Суточная потребность в воде в среднем составляет примерно 2,5 л. Значительная часть этой нормы (около 1 л) содержится в пищевых продуктах (каша, хлеб, овощи, фрукты), около 1,5 л - в супе, компоте, молоке, чае, кофе и других напитках. Многие овощи и фрукты до 90 % состоят из воды.

Минеральные  вещества (натрий, кальций, калий, фосфор, железо, магний, хлор и др.) также необходимы для нормальной жизнедеятельности всех органов и систем. Кальций, например, входит в состав костной и мышечной тканей, участвует в процессах сокращения и расслабления мышц, в свертывании крови и т. д. Фосфор также является важным компонентом костной, нервной и мышечной тканей, участвует в энергетическом обеспечении клеток. Натрий играет важную роль в проведении нервного возбуждения к различным органам, задерживает воду в организме, обеспечивает достаточный тонус сосудистой стенки. Калий участвует в процессах возбуждения, сокращения и расслабления мышц, в работе сердца. Железо входит в состав гемоглобина и участвует в окислительных реакциях. Недостаточное поступление в организм минеральных веществ может привести к тяжелым, иногда необратимым последствиям.

Витамины  являются обязательной и незаменимой составной частью пищевого рациона. Они обеспечивают нормальную жизнедеятельность организма, участвуют в процессе усвоения других пищевых веществ. Витамины в достаточных количествах содержатся в обычной пище, но при однообразном питании или при нарушении усвоения в пищеварительном тракте может возникнуть дефицит витаминов.

Рассчитывая пищевой рацион здорового или больного человека, нуждающегося в особом, диетическом питании, следует добиваться не только достаточной энергетической ценности пищевых продуктов, но и сбалансированного содержания в них белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов и воды. Соотношение белков, жиров и углеводов должно быть 1:1:4 по массе этих веществ.

2. Принципы рационального питания

Рациональное питание – это питание, обеспечивающее рост, нормальное развитие и жизнедеятельность человека, способствующее улучшению его здоровья и профилактике заболеваний. Рациональное питание предполагает энергетическое равновесие, сбалансированное питание, соблюдение режима питания и др. Изучив состав пищи, можно кратко сформулировать основные принципы рационального питания.

1. В рацион питания здорового человека должны входить белки, жиры и углеводы (Б:Ж:У), соотношение которых 1:1:4. В весовом выражении это 100г : 100г : 400г. Белки необходимы и животного и растительного происхождения в соотношении 50% : 50% (50г :50г). Жиры также должны быть и животного и растительного происхождения в соотношении  70% : 30% (70г :30г).

2. Количество полученной организмом энергии должно равняться количеству затраченной.

3. В состав пищи, кроме пищевых углеводов,  должны входить и непищевые, т.е. растительная клетчатка, которая стимулирует двигательную функцию желудочно-кишечного тракта, обеспечивает нормальную микрофлору кишечника, поглощает и выводит слизь, токсины, жиры.

4. Режим питания. Питание должно быть дробным (3 - 4 раза в сутки), регулярным (в одно и то же время) и равномерным, последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2 - 3 часа до сна; перерыв между приемами пищи должен быть не более 4 час. в дневное время.

5. Здоровый человек должен выпивать в сутки 1,5-2л жидкости  и 1л - получать с продуктами питания.

6. В пище должно содержаться достаточное количество витаминов и микроэлементов, которые являются коферментами обменных процессов.

3. Организация лечебного питания

Лечебное питание - диетотерапия - неотъемлемый и существенный аспект общего плана лечебных мероприятий при всех заболеваниях.

Важнейшим компонентом сестринского ухода является правильная организация питания, в т. ч. диетического.

Диета – это соблюдение здоровым или больным человеком определенного режима питания, времени приема пищи, качественного и количественного состава пищи, методов термической и механической обработки продуктов.

Сестринский персонал принимает участие в раздаче пищи и кормлении тяжелобольных. Одной из функций сестры является обучение пациентов и их близких принципам диетического и рационального питания. Она должна точно выполнять все диетические предписания врача, уметь правильно объяснить пациенту и его родственникам необходимость исключения из рациона одних продуктов и добавления других, соблюдения определенного способа кулинарной обработки и режима питания.

В больничных учреждениях установлен 4-х разовый режим питания, а для некоторых групп пациентов  -5- и даже 8-ми разовый. Дневной рацион должен быть распределен следующим образом в процентах от общей энергетической ценности: завтрак -30 - 35, обед - 35 - 40, ужин  и кефир на ночь не более 25 - 30. Время кормления пациента зависит от числа приемов пищи, но перерыв между приемами пищи должен быть не более 4 час. в дневное время; при 5-ти разовом питании вводится второй завтрак, а при 6-ти разовом еще и полдник. В некоторых случаях пациенту дают сначала жидкую пищу, которая быстрее покидает желудок, а через 1-1,5 часа - твердую пищу.

В соответствии с приказом МЗ РФ № 330 от 5.08.2003г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в ЛПУ РФ» разработано 5 стандартных диет, в состав которых входят диеты номерной системы (с 1 по 15), назначаемые при различных заболеваниях, и специальные разгрузочные (контрастные) диеты, предусматривающие частичное голодание для разгрузки пораженных органов и систем. При сочетании у человека нескольких заболеваний ему подбирают индивидуальную диету.

Диетический режим зависит от характера заболевания, его стадии, состояния больного и его индивидуальных особенностей.

Большинство диет, особенно назначаемых на длительное время, содержит физиологическую норму всех пищевых веществ. При повышенной потребности в некоторых пищевых веществах в связи с заболеванием (увеличенный расход белка, витаминов, железа, потеря жидкости, минеральных солей) содержание отдельных компонентов может быть увеличено.

В других случаях рекомендуется, наоборот, ограничить или исключить пищевые продукты, которые оказывают неблагоприятное действие на течение заболевания. Иногда (например, в послеоперационном периоде или при остром панкреатите) на короткий срок может быть назначена физиологически неполноценная диета или голод. Наконец, лечение некоторых пациентов требует изменения способа приема пищи и характера кулинарной обработки продуктов.

Для организации диетического питания, прежде всего, необходимо определить:

1. качественный состав пищи (увеличение или уменьшение в пищевом

рационе белков, жиров, углеводов и др.) и ее количество;

2. характер кулинарной обработки продуктов (степень измельчения,

тепловая обработка: отваривание на пару или в воде, запекание

и т. д.);

3. режим питания (время и частота приема пищи).

Как изменить качественный состав пищи? Прежде всего, исключение из рациона грубых, трудноперевариваемых продуктов (хлеб грубых сортов, редька, репа, редис, капуста, огурцы, бобовые, рассыпчатые каши), уменьшение объема массы пищевого рациона (не более 3 кг в сутки) и специальная кулинарная обработка (измельчение, протирание и т. д.) обеспечивают механическое щажение пищеварительного тракта.

Исключение из рациона продуктов, вызывающих усиление секреции пищеварительных желез и двигательной функции желудка и кишечника, способствует их химическому щажению. С этой целью в рацион не включают крепкие бульоны (мясные, рыбные, овощные), жареные и панированные мясные блюда, концентрированные подливы и соусы, пряности, соленые огурцы, свежий хлеб, блины. Химическое щажение достигается и определенной кулинарной обработкой (отваривание, приготовление на пару), при которой экстрактивные вещества, резко  возбуждающие деятельность пищеварительных желез, частично удаляются. Термическое щажение ЖКТ обеспечивается соблюдением температурного режима блюд: t горячих блюд – 57-62 °С, холодные – не ниже 15 °С.

Необходимая диета и длительность ее применения определяются врачом в зависимости от заболевания, состояния больного и переносимости им назначенной диеты. Номер диеты врач записывает в «Медицинскую карту стационарного больного»  в листе назначений.

Палатная медицинская сестра, проверяя лист назначений, ежедневно составляет порционник, который содержит сведения о количестве различных

диетических столов и видах разгрузочных и индивидуальных диет. Сведения о пациентах, выписавшихся из отделения, в порционник не включаются. На пациентов, поступивших в различные лечебные отделения больницы вечером и ночью, порционник составляет дежурная медицинская сестра лечебного отделения. Сведения палатных медицинских сестер о числе диет суммирует старшая медицинская сестра отделения, подписывает заведующий отделением, затем они передаются в пищеблок.

Составление меню, контроль за качеством продуктов и их закладкой осуществляет врач-диетолог (в небольших больничных учреждениях –диетсестра).

4. Раздача пищи и кормление

Оптимальной является централизованная система приготовления пищи, когда в одном помещении больницы приготавливается пища для всех отделений, а затем доставляется в каждое отделение в маркированных теплоизолирующих емкостях.

В буфетной (раздаточной) каждого отделения больницы имеются специальные плиты (мармиты), обеспечивающие подогрев пищи паром в случае необходимости, так как температура горячих блюд должна быть 57-62°С, а холодных - не ниже 15°С.

Раздача пищи осуществляется буфетчицей и палатной медицинской сестрой в соответствии с данными палатного порционника.

Пациенты, которым разрешено ходить, принимают пищу в столовой. Находящимся на постельном режиме пациентам буфетчица и(или) палатная медицинская сестра доставляют пищу в палату. Перед раздачей пищи для предупреждения передачи ИСМП они должны вымыть руки и надеть халат, маркированной «Для раздачи пищи». Санитарки, занятые уборкой помещений, к раздаче пищи не допускаются.

До раздачи пищи следует закончить все лечебные процедуры и физиологические отправления больных. Младший медицинский персонал должен проветрить палаты, помочь пациентам вымыть руки. Если нет противопоказаний, можно слегка приподнять изголовье кровати. Нередко для кормления пациентов, находящихся на постельном режиме, используют прикроватные столики. Сестре следует определить, в какой помощи во время приема пищи нуждается пациент и поощрять его, если он пытается есть самостоятельно. Раздавая горячие напитки, нужно убедиться, что они не чрезмерно горячие, капнув себе на запястье несколько капель. Дайте пациенту время для подготовки к приему пищи. Помогите ему занять удобное положение. Блюда следует подавать быстро, чтобы горячие блюда оставались горячими, а холодные не согрелись. Шею и грудь пациента следует накрыть салфеткой, а также освободить место на тумбочке или на прикроватном столике. Накормить тяжелобольного, часто страдающего отсутствием аппетита, непросто. От медицинской сестры требуется в подобных случаях умение и терпение. Для жидкой пищи можно пользоваться специальным поильником, а полужидкую пищу можно давать ложкой. Не следует разрешать пациенту разговаривать во время еды, так как при этом пища может попасть в дыхательные пути. Не нужно настаивать, чтобы пациент съел весь объем пищи сразу: после небольшого перерыва, подогрев пищу, можно продолжить кормление.

Не нужно оставлять на тумбочке у постели пациента остывшую пищу. Через 20-30 мин после раздачи пищи пациентам, которые принимали пищу самостоятельно, следует собрать грязную посуду.

Для буфетной и столовой выделяется уборочный промаркированный инвентарь. После каждого приема пищи в столовой и буфетной проводят влажную уборку столов, пола с применением дезинфицирующих средств. Посуду вначале моют в специальных металлических ваннах с применением обезжиривающих средств (жидкость «Прогресс», порошок горчицы), ополаскивают в посудомоечной машине горячей водой, а затем подвергают дезинфекции. После дезинфекции посуду ополаскивают проточной водой и, не вытирая, ставят для сушки в вертикальные ячейки. Мочалки и ветошь, применявшиеся для протирания столов и мытья посуды,  дезинфицируют, просушивают и хранят в специальном месте.

5. Искусственное питание

Иногда нормальное питание пациента через рот затруднено или невозможно (некоторые заболевания органов полости рта, пищевода, желудка). В подобных случаях организуют искусственное питание. Его осуществляют при помощи зонда, введенного в желудок через нос или рот, либо - через гастростому. Можно вводить питательные растворы парентерально, минуя пищеварительный тракт (внутривенно-капельно). Показания к искусственному питанию и его способ определяет врач, а медицинская сестра должна хорошо владеть любой методикой.

Для кормления пациента через зонд применяют различные питательные смеси: яично-молочную, бульоны, энпиты (питательные смеси для энтерального введения),  5% молочные каши, кисло-молочные продукты, детские питательные смеси и т.д. Суточное количество смеси 2-2,5л : на 3 приема = 700-800мл на одно кормление.

Парентеральное питание назначают пациентам с явлениями непроходимости пищеварительного тракта, при невозможности нормального питания (опухоль), после операций на пищеводе, желудке, кишечнике и пр., а также при истощении, ослабленным пациентам при подготовке к операции. Для этой цели используют препараты, содержащие продукты гидролиза белков - аминокислоты (гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол), а также искусственные смеси аминокислот (альвезин, левамин, полиамин и др.); жировые эмульсии (липофундин, интралипид); 10 % раствор глюкозы. Кроме того, вводят до 2 л растворов электролитов, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

Средства для парентерального питания вводят внутривенно-капельно. Перед введением их подогревают на водяной бане до температуры тела (37-38°С). Необходимо строго соблюдать скорость введения препаратов: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол, полиамин в первые 30 мин. вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а затем при хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 40-50. Полиамин в первые 30 мин. вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а затем - 25-35 капель в минуту. Более быстрое введение нецелесообразно, так как избыток аминокислот не усваивается и выводится с мочой. При более быстром введении белковых препаратов у больного могут возникнуть ощущения жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.

Липофундин S (10-процентный раствор) вводят в первые 10-15 мин. со скоростью 15-20 капель в минуту, а затем постепенно (в течение 30 мин.) увеличивают скорость введения до 60 капель в минуту. Введение 500 мл препарата должно длиться примерно 3 ч.

 Категорически запрещено водить все компоненты для парентерального питания одномоментно.

При достаточно широком выборе способов и средств для искусственного питания, в настоящее время практически не используются  питательные клизмы (введение 5% р. глюкозы per rectum).

№8. ВИДЫ КЛИЗМ. ГАЗООТВОДНАЯ ТРУБКА

План

1. Применение газоотводной трубки
2. Механизм действия различных видов клизм
3. УМП при выполнении манипуляций

Глоссарий

Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстого кишечника

Клизма - введение в нижний отрезок толстой кишки различных жидкостей с диагностической или лечебной целью

Метеоризм - вздутие живота скопившимися кишечными газами

Транссудат - отечная жидкость

1. Применение газоотводной трубки

Выведение газов из кишечника возможно и при постановке очистительной клизмы. Если постановка очистительной клизмы нежелательна, а метеоризм, несмотря на специальную диету, прием лекарственных средств, уменьшающих метеоризм, причиняет пациенту значительное беспокойство, ему вводят в прямую кишку резиновую газоотводную трубку. Ее длина 40 см, внутренний диаметр 5-10 мм, наружный конец слегка расширен (используют в качестве проводника  при микроклизмах), а на закругленной части трубки в центре и на боковой стенке имеются отверстия. Время выведения газов - 30-60 минут, но, с целью предупреждения возникновения пролежней в стенке кишечника, трубку не оставляют более 2 часов.

2. Механизм действия различных видов клизм

Клизма - введение в нижний отдел толстой кишки жидкости с диагностической или лечебной целью.

Диагностическая клизма применяется, например, для распознавания кишечной непроходимости, опухолей толстого кишечника. Во время рентгенологического исследования толстой кишки (ирригоскопии) используют контрастную клизму, содержащую взвесь рентгеноконтрастного вещества.

Лечебные  клизмы используют с целью очищения кишечника (очистительная, сифонная, послабляющия), введения в толстую кишку лекарственных веществ как для местного, так и для резорбтивного (общего) воздействия на организм (лекарственная микроклизма).

• Очистительная клизма 

Механизм действия: введённая в нижний отдел толстой кишки жидкость  усиливает перистальтику кишечника и разжижает каловые массы. Для очистительной клизмы взрослому человеку требуется около 1-1,5л  воды комнатной температуры (23-25°С). Если необходимо стимулировать сокращения толстой кишки при атонических запорах, применяют воду температуры 14-16°С. Если необходимо расслабить гладкую мускулатуру кишечника при спастических запорах,  используют воду с температурой 37  -38°С.

Если позволяет состояние пациента, эта процедура выполняется в специальном помещении («клизменной»), здесь же должна находиться и туалетная комната.

Показания:

- запор;

-подготовка к рентгенологическому исследованию органов пищеварения, мочевыделения и органов малого таза;

- подготовка к эндоскопическому исследованию толстой кишки;

- перед операцией, родами;

- при отравлении;

- перед постановкой лекарственной и питательной клизмы.

Противопоказания:

- кровотечения из пищеварительного тракта;

- острые воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки и заднего прохода;

- злокачественные новообразования прямой кишки;

- первые дни после операции на органах пищеварительного тракта;

- трещины в области заднего прохода или выпадение прямой кишки.

Относительным противопоказанием является наличие у пациента массивных отеков.

Показания и противопоказания к постановке всех видов клизм определяет врач.

• Сифонная клизма 

Механизм действия: эффективное очищение кишечника достигается многократным промыванием его  водой на большом протяжении.

Показания:

- отсутствие эффекта от очистительной, послабляющих клизм и приема слабительных, т.е. – подозрение на кишечную проходимость;

- отравление.

Противопоказания:

- кровотечения из пищеварительного тракта;

- острые воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки и заднего прохода;

- злокачественные новообразования прямой кишки;

- первые дни после операции на органах пищеварительного тракта;

- трещины в области заднего прохода или выпадение прямой кишки.

Сифонная клизма - тяжелая манипуляция для пациента, поэтому необходимо внимательно следить во время процедуры за его состоянием и выполнять ее в присутствии врача.

• К послабляющим клизмам относятся  масляная и гипертоническая.

• Масляная клизма

 Механизм действия: введенное в кишечник масло обволакивает каловые массы и улучшает их скольжение. После масляной клизмы опорожнение кишечника наступает через 6-10 ч. После постановки масляной клизмы пациент должен лежать несколько часов, иначе масло, введенное в кишечник, вытечет. Поэтому удобнее ставить эту клизму на ночь.

Показания:

- запор;

- неэффективность очистительной клизмы или она противопаказана;

- первые дни после  родов.

Противопоказания:

- кровотечения из пищеварительного тракта;

- острые воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки и заднего прохода;

- злокачественные новообразования прямой кишки;

- первые дни после операции на органах пищеварительного тракта;

- трещины в области заднего прохода или выпадение прямой кишки.

• Гипертоническая клизма 

Механизм действия: для ее постановки используют 10% раствор натрия хлорида или 20%-30% раствор магния сульфата. Они не только усиливают перистальтику, но и вызывают обильную транссудацию жидкости в просвет кишки, что приводит к обильному жидкому стулу через 20-30 мин.

Показания:

- первые дни после операций на органах брюшной полости и после родов;

-- при массивных отеках, в т.ч. – при отеке мозговых оболочек.

Противопоказания:

- кровотечения из пищеварительного тракта;

- острые воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки и заднего прохода;

- злокачественные новообразования прямой кишки;

- первые дни после операции на органах пищеварительного тракта;

- трещины в области заднего прохода или выпадение прямой кишки.

• Лекарственные клизмы - это лечебные клизмы с введением различных лекарственных веществ. Чаще всего, они являются микроклизмами, и их объем составляет 50-100 мл. Применяют как для местного воздействия на слизистую оболочку нижнего отдела толстой кишки (облепиховое масло, настой ромашки и др.), так и для резорбтивного воздействия на организм (препараты наперстянки, новокаин и др.).

Клизмы местного действия применяют с расчетом на местный эффект вводимого лекарственного вещества.

Клизмы общего действия применяют при невозможности или нежелательности перорального или парентерального введения лекарственных веществ. В этом случае, лекарственные средства резорбтивного действия всасываются в кровь, не попадая в печень и, следовательно, не разрушаясь в ней.

Обязательным условием постановки лекарственной  клизмы является предварительное очищение кишечника с помощью очистительной.

• Питательные клизмы в настоящее время в связи с широким выбором препаратов для парентерального питания частично утратили свою актуальность.

3. УМП при выполнении манипуляций

• надевать латексные перчатки при выполнении и завершении процедуры;

• подстилать под пациента на кровать (кушетку) клеенку и пелёнку или впитывающую пеленку однократного применения;

• подвергать дезинфекции с последующей утилизацией все предметы однократного использования (пеленки, перчатки и т. п.);

• подвергать дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации все предметы многократного использования (наконечник, газоотводную трубку, фартук и т. п.) в соответствии с действующими нормативными документами;

• мыть руки до надевания и после снятия перчаток.

№ 9. СТОМЫ

План

1. Понятие «стома»
2. Классификация стом
3. Осложнения стом и их профилактика

1.        Понятие «стома»

Термин «стома» (ostomy, греч.) обозначает хирургически созданное отверстие, соединяющее просвет внутреннего органа с поверхностью тела. Существуют различные виды стом, которые называются по органам, на которые они наложены. 

По месту наложения стомы:

- илеостома - выведенная наружу часть подвздошной петли, т.е. тонкого кишечника; располагается в центре живота и предназначается для выведения каловых масс;

- колостома - представляет собой открытый конец толстой кишки, подведенный к брюшной стенке; предназначена для выведения каловых масс; в результате стомирования опорожнение осуществляется в среднем 2-3 раза в сутки, стул чаще оформленный.

- уростома - выведен мочеточник;

- цистостома – отверстие в мочевом пузыре;

- гастростома – отверстие в желудке, предназначено для кормления пациента;

- трахеостома - временное или постоянное отверстие в трахее, предназначено для обеспечения дыхания.

 2.        Классификация стом

Классифицировать стомы можно по следующим параметрам:

По форме выведенной кишки:

- выпуклые;

- плоские;

- втянутые.

 По количеству стволов:

- одноствольные;

- двуствольные.

По прогнозу в плане хирургической реабилитации:

- постоянные;

- временные.

По форме:

- круглые;

- овальные;

- неправильной формы.

 Стома может быть временной и постоянной.  Необходимость в стоме возникает тогда, когда кишечник или мочевой пузырь не способны функционировать. Временная стома может быть наложена в том случае, если не удается добиться хорошей подготовки кишки к операции (при нарушении кишечной проходимости из-за опухоли или спаек). Также наложение временной стомы может потребоваться для ограничения прохождения кишечного содержимого по кишке – для того, чтобы место хирургического воздействия не травмировалось каловыми массами. Обычно после закрытия временных стом функционирование кишечника возвращается на прежний уровень.

  Постоянная стома не может быть ликвидирована в процессе дальнейшего лечения пациента, поскольку отсутствует или необратимо поврежден запирательный аппарат кишечника, либо нет возможности оперативно восстановить проходимость кишечника.

  Стомы могут быть одноствольными (то есть через отверстие на передней брюшной стенке выводится один ствол кишки) и двуствольными. Причем последние делятся на петлевые (то есть два ствола находятся в непосредственной близости друг от друга и выведены в одно отверстие) и раздельные двуствольные стомы, когда на передней брюшной стенке имеются два отверстия на некотором расстоянии друг от друга.

В этом случае при использовании средств ухода за стомой калоприемники не должны накладываться друг на друга (даже если расстояние между стомами очень небольшое). При таких стомах один ствол является действующим, через него происходит опорожнение кишечника. На действующий ствол наклеивается калоприемник. Другой ствол может быть необходим для удаления слизи или лечебных процедур. Его можно прикрыть мини-капом (закрытым мешком минимальной емкости) или марлевой салфеткой. 

Кишечные стомы: колостома (при выведении толстой кишки) и илеостома (при выведении тонкой кишки).  При колостоме опорожнение кишечника происходит обычно 2–3 раза в сутки, стул оформленный (при сигмостоме) или полуоформленный (при других видах стом). При илеостоме опорожнение кишечника происходит очень часто, почти постоянно, стул жидкий и едкий. Частой проблемой при илеостоме является понос, который может привести к обезвоживанию и потере электролитов, минеральных веществ и витаминов. Поэтому очень важно употреблять много жидкости.

Уростома формируется при необходимости удаления мочевого пузыря. Отведение мочи выполняется через выделенный участок кишечника, к верхнему концу которого подшиваются мочеточники, а нижний конец выводится на переднюю брюшную стенку. Выделение мочи постоянное и неконтролируемое.

Цистостома накладывается при невозможности выведения мочи через мочеиспускательный канал (опухоль, ранение и др.). В мочевой пузырь через это отверстие вводится специальный головчатый катетер (Пецера), по которому моча выводится в присоединённый мочеприёмник. 

Трахеостома - это искусственно сформированный свищ трахеи, выведенный в наружную область шеи для дыхания, минуя носоглотку. В трахеостому вставляется трахеостомическая канюля, которая состоит из двух частей: наружной и внутренней трубок. Эти трубки одинаковой длины, внутренняя фиксируется к наружной с помощью специальной защелки-фиксатора. В современных трахеостомических канюлях пластиковые трубки соединены в одно целое. В нижнем конце наружной трубки предусмотрена специальная манжета, которая раздувается воздухом после фиксации трубки в трахее и препятствует прохождению слюны и слизи в трахею. Фиксация трубки к шее осуществляется с помощью специальных завязок или полосок бинта. Концы бинта с двух сторон продеваются через специальные «ушки» трубки и завязываются на бантик сзади на шее.

 Гастростома - искусственно созданное отверстие, соединяющее полость желудка и окружающей средой, выведенное в области эпигастрия. Гастростома накладывается для введения в желудок пищи, минуя пищевод или область кардии (верхний желудочный жом) - при патологических сужениях пищевода или кардии, а также для временной, например, послеоперационной их разгрузки.

Такой способ введения пищи не через рот, но в желудочно-кишечный тракт называется гастростомным энтеральным питанием, в отличие от парентерального внутривенного введения. Питательные вещества вводятся в жидком или полужидком виде. После того, как необходимость в гастростоме отпадает, она закрывается.

3.  Осложнения стом и их профилактика

Нередко стомированным больным приходится сталкиваться с различными видами осложнений, связанных с наличием и функционированием стомы кишечника или мочеточника на брюшной стенке. Эти осложнения становятся причиной серьезного беспокойства больных.

Раздражение кожи в зоне наложения стомы (околостомный дерматит) - наблюдается довольно часто, является следствием механического раздражения (частая смена калоприемников, неосторожная обработка кожи), или химического воздействия кишечного отделяемого или мочи (протекание под пластину, плохо подобранный, негерметичный калоприемник).

Проявления: покраснение, пузырьки, трещинки, мокнущие, сочащиеся язвочки на коже возле стомы. Раздражение кожи вызывает зуд, жжение, иногда сильные боли.

Возможна аллергическая реакция кожи на приспособления и средства по уходу за стомой; если она очень выражена, следует на некоторое время отказаться от применения приклеиваемых пакетов. В таких случаях вопрос о выборе типа калоприемника должен решать врач.

Нередко причиной кожных осложнений бывает просто недостаточный уход за кожей в зоне наложения стомы. В случае раздражения кожи вокруг стомы необходима консультация проктолога, стоматерапевта и дерматолога.

 Кровотечение из стомы в большинстве случаев вызвано повреждением слизистой оболочки кишки вследствие неаккуратного ухода за стомой или использования грубых материалов. Край тесного отверстия в пластине, жесткий фланец калоприемника также могут травмировать кишку и вызвать кровотечение. Кровотечение, как правило, прекращается самопроизвольно. Но если оно затяжное и обильное, необходимо обратиться к врачу.

Сужение (стеноз) отверстия. Стома должна быть проходима, свободно пропускать указательный палец. Сужение обычно вызвано воспалением в зоне стомы в раннем послеоперационном периоде. Если сужение достигает степени, мешающей опорожнению кишки, необходимо сделать операцию с целью расширения отверстия. При сужении стомы не следует принимать слабительные без консультации хирурга!

 Втянутость стомы (ретракция) - это втяжение стенки кишки ниже уровня кожи, циркулярное или частичное. Наличие воронкообразного углубления значительно затрудняет уход за стомой и требует применения специальных двухкомпонентных калоприемников с конвексной (вогнутой) пластиной и дополнительных средств ухода (специальные пасты для выравнивания поверхности кожи и ее защиты). В случае неэффективности этих мероприятий предпринимают хирургическое лечение.

Выпадение стомы (пролапс) - небольшое (3-4 см) выпадение слизистой встречается довольно часто, но, как правило, не сопровождается нарушением состояния пациента и функции стомы. Полное выпадение всех слоев кишечной стенки нарушает функцию опорожнения, затрудняет уход за стомой, может привести к ущемлению кишки.

Выпадение увеличивается в положении стоя, при кашле, при физической нагрузке. В лежачем положении оно иногда вправляется; выпавшую кишку в большинстве случаев можно вправить обратно рукой. В случае повторного или постоянного выпадения необходимо обратиться к врачу, а при ущемлении — немедленно!

 Гипергрануляции в области стомы. Иногда на границе между кожей и слизистой оболочкой образуются полиповидные выросты, которые легко кровоточат. Обычно они небольшие, диаметром несколько миллиметров.

Возможно появление на слизистой оболочке белесоватых, кровоточащих пузырьков. Во всех подобных случаях необходимо обратиться к врачу.

Проблемы, осложнения и их профилактика у пациентов со стомами мочевых путей аналогичны тем, с которыми сталкиваются больные с кишечными стомами.

№ 10.  ОСНОВЫ ТРАНСПОРТНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ.

ВИДЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ И СПОСОБЫ ИХ ОСТАНОВКИ

План

1. Транспортная иммобилизация
2. Виды кровотечений и способы их остановки

1. Транспортная иммобилизация

Транспортная иммобилизация - создание неподвижности и покоя для органа, части или всего тела на период транспортировки пострадавшего с места травмы в лечебное учреждение.

Цель транспортной иммобилизации - предупредить дополнительные повреждения тканей и органов, развитие шока при перекладывании и транспортировке пострадавшего.

Показания к транспортной иммобилизации:

• повреждения костей и суставов;

• обширные повреждения мягких тканей конечности;

• повреждения крупных сосудов и нервов конечности;

• воспалительные заболевания конечности (острый остеомиелит, острый тромбофлебит).

Правила транспортной иммобилизации:

• перед иммобилизацией необходимо введение обезболивающих средств (морфин, промедол);

• иммобилизацию проводят на месте происшествия; перекладывание, перенос пострадавшего без иммобилизации недопустимы;

• первоначально выполняют остановку кровотечения путем наложения жгута или давящей асептической повязки;

• шину накладывают непосредственно на одежду или под шину подкладывают вату, полотенце, одежду пострадавшего;

• на конечностях необходимо иммобилизовать два близлежащих к повреждению сустава, а при травме бедра - три сустава конечности;

• при закрытых переломах во время наложения шины необходимо произвести легкое вытяжение по оси конечности за дистальную часть руки или ноги и в таком положении зафиксировать конечность;

• при открытых переломах конечность фиксируют в том положении, в котором она оказалась в момент травмы;

• жгут, наложенный на конечность нельзя закрывать повязкой или фиксирующей шиной;

• при перекладывании пострадавшего с наложенной транспортной шиной необходимо, чтобы помощник держал поврежденную конечность.

При неправильной иммобилизации смещение отломков во время перекладывания и транспортировки может превратить закрытый перелом в открытый с повреждением жизненно важных органов, крупных сосудов, нервов.

Виды транспортной иммобилизации:

- аутоиммобилизация - бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу;

- иммобилизация с помощью подручных средств - использование досок, фанеры, лыж и т.д. в качестве жесткого каркаса, к которому фиксируют поврежденную конечность.

- иммобилизация с помощью стандартных транспортных шин (применяют стандартные шины Крамера, Дитерихса, пневматические шины, носилки иммобилизационные вакуумные, пластмассовые шины и др.).

Универсальной является лестничная шина Крамера. Этим шинам может быть придана любая форма, а соединяя их между собой, можно создать различные конструкции. Их применяют для иммобилизации верхних и нижних конечностей, головы.

2. Виды кровотечений и способы их остановки

Кровотечение - это излитие крови из сосуда в ткани и полости организма или во внешнюю среду. Кровотечение той или иной степени возникает при нарушении сосудистой стенки или при изменении ее проницаемости.

Кровотечения делятся:

• по анатомическому признаку:

- артериальные;

- венозные;

- капиллярные;

- паренхиматозные;

• по причине, вызвавшей их:

- травматические;

- нейротрофические;

• по отношению к полостям тела:

- наружные;

- внутренние (из них выделяется группа скрытых кровотечений).

При травматических кровотечениях могут наблюдаться обмороки и синдром кровопотери. Синдром острой кровопотери развивается при массивном и быстром кровотечении или при длительном кровотечении. Выделяют три степени кровопотери:

• I степень: заметная слабость, бледность, кожа теплая. Тахикардия до 100 в минуту. АД выше 100 мм.рт.ст.;

• II степень: выраженная слабость, бледность, кожа прохладная, влажная. Тахикардия более 100 в минуту. АД 80-100 мм.рт.ст.;

• III степень: геморрагический шок, резкая слабость, кожа бледная, холодная, влажная. Пульс нитевидный. АД 80 мм.рт.ст. и ниже. Анурия. Потеря половины ОЦК считается смертельной.

Способы остановки наружных кровотечений основаны на анатомической классификации кровотечений.

Капиллярное кровотечение

При капиллярном кровотечении выделение крови происходит со всей раневой поверхности отдельными каплями. При нормальной свертываемости крови капиллярное кровотечение прекращается самостоятельно. Требуется обработка раны.

Венозное кровотечение

При венозном кровотечении кровь темно-красная (темно-малиновая), вытекает медленной непрерывной струей. Существуют следующие способы остановки кровотечений:

• наложение тугой повязки с приложением максимального давления на область кровоточащей раны;

• при венозном кровотечении на конечности - возвышенное положение конечности с последующим наложением повязки;

• венозное кровотечение в области крупных суставов (локтевого, коленного, тазобедренного) - максимальное сгибание в этом суставе и фиксация в таком положении;

• особенную опасность представляет собой кровотечение при ранении вен шеи и грудной клетки. При этом на вдохе в венах создается отрицательное давление и в них поступает атмосферный воздух, за счет чего создается опасность воздушной эмболии. На вены шеи можно наложить повязку, используя при этом поднятую с противоположной стороны руку для упора.

Артериальное кровотечение

При артериальном кровотечении кровь яркая, алая, вытекает с большой скоростью, пульсирующей струей.

Для остановки артериальных кровотечений используют следующие способы:

• наложение артериального жгута. Жгут накладывается выше раны через мягкую прокладку не более чем на 1 ч. Критериями правильности наложения артериального жгута считаются остановка кровотечения и исчезновение пульсации на артерии ниже жгута. Через 20-30 мин. жгут расслабляется и затягивается после промокания повязки кровью. После наложения жгута необходимо введение обезболивающих препаратов, шинирование конечности со жгутом и его маркировка;

• если жгут наложить невозможно, кровотечение останавливают пальцевым прижатием артерии;

• сонная артерия прижимается к поперечному отростку VI шейного позвонка, точка прижатия расположена на середине грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее внутренней стороны;

• подключичная артерия прижимается к I ребру над ключицей тотчас снаружи от места прикрепления грудино-ключичнососцевидной мышцы к рукоятке грудины;

• подмышечная артерия прижимается к головке плечевой кости в подмышечной впадине;

• плечевую артерию прижимают к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы;

• бедренная артерия прижимается к горизонтальной ветви лобковой кости тотчас ниже паховой связки на половине расстояния между верхней подвздошной остью и симфизом.

№ 3. ВИДЫ ИНЪЕКЦИЙ. МЕСТА ВВЕДЕНИЯ

План

1. Шприцы и иглы для инъекций
2. Виды инъекций

1. Шприцы и иглы для инъекций

Эффективность лекарственной терапии, проводимой с помощью инъекций, во многом зависит от правильной техники инъекции. Чтобы лекарственный препарат  был введен на нужную глубину, следует правильно выбрать место инъекции, иглу и угол, под которым вводится игла.

В настоящее время повсеместно используются шприцы  для инъекций различных модификаций одноразового использования.

Вместимость шприцев для инъекций —1,0;  2,0;  2,5; 3,0;  5,0; 10,0; 20,0 мл.

Чтобы набрать в шприц нужную дозу лекарственного препарата, надо знать «цену» деления шприца, т. е. какое количество раствора может находиться между двумя ближайшими делениями цилиндра (деления и цифры указывают вместимость шприца в миллилитрах и долях миллилитра). Для того, чтобы определить «цену» деления, следует найти на цилиндре шприца ближайшую к подыгольному конусу цифру (количество миллилитров) и разделить на число делений на цилиндре (между этой

цифрой и подыгольным конусом). Это и будет «цена» деления шприца.

Наиболее часто доза лекарственных средств для инъекционного  введения выражается в миллилитрах и долях миллилитра. Встречаются и другие условные обозначения дозы. Например, пациентам, страдающим сахарным диабетом, вводят инсулин и некоторые препараты  в единицах действия (ЕД). Поэтому для введения инсулина  выпускаются специальные шприцы, на цилиндре которых указаны не доли миллилитра, а «единицы действия». В домашних условиях, а также для удобства их постоянной транспортировки, например, в сумке, кармане, для введения инсулина существуют шприцы, напоминающие по внешнему виду ручку.

Иглы для внутрикожных, внутримышечных, подкожных, внутривенных инъекций существенно отличаются по длине, сечению и форме заточки. Иглы должны применяться строго по назначению.

 Вместе со шприцем одноразового применения упакована и игла для инъекции. Шприц выпускается в собранном виде. Для подготовки шприца к инъекции следует вскрывать пакет с той стороны, где прощупывается поршень (если пакет непрозрачный). Игла, упакованная вместе со шприцем, используется  для набора лекарственного средства, а для выполнения инъекции надевается новая стерильная игла!

2. Виды инъекций

Внутрикожная инъекция — самая поверхностная из инъекций. Место для инъекции – внутренняя поверхность средней трети предплечья. С диагностической или лечебной  целью вводят от 0,1 до 1 мл жидкости. Используют туберкулиновый шприц емкостью 1 мл; иглу длиной 15 мм с диаметром внутреннего сечения 0,4 мм. Вводят только срез иглы под углом 5̊.

Подкожная инъекция — более глубокая.  Места для п/к инъекций: наружная поверхность средней трети плеча, подлопаточная область, область передней брюшной стенки, передняя поверхность бедра, т.е., области с хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой. Шприц – 1-2 мл (по количеству вводимого раствора), игла длиной 20 мм, диаметр внутреннего сечения – 0,4; 0,6 мм. Иглу вводят под углом 45̊ на 2/3 длины, т.е., на 15 мм.

Внутримышечная инъекция — наиболее частая, может быть выполнена в области плеча, бедра и ягодицы.

При этой инъекции в верхненаружный квадрант ягодицы  следует помнить, что случайное попадание иглой в седалищный нерв может вызвать частичный или полный паралич конечности. Кроме того, рядом находится кость (крестец) и крупные сосуды. У пациентов с дряблыми мышцами это место локализуется с трудом.

Во время определения места инъекции пациент может лежать:

• на животе: пальцы его ног повернуты внутрь;

• на боку: нога, которая окажется сверху, согнута в бедренном и коленном суставах, чтобы расслабить ягодичную мышцу.

Уложив пациента в нужное положение, пропальпируйте верхнюю заднюю подвздошную ость и большой вертел бедренной кости. Проведите одну линию перпендикулярно вниз от середины ости к середине подколенной ямки, другую — от вертела к позвоночнику. Воображаемая проекция седалищного нерва проходит несколько ниже горизонтальной линии вдоль перпендикуляра. Место инъекции локализуется в верхненаружном квадранте, приблизительно на 5—8 см ниже гребня подвздошной кости.

В связи с отличиями в анатомической и специальной терминологии, используемой в разных странах, описанная выше область для инъекции — верхненаружный квадрант ягодицы (большая ягодичная мышца) —по международной классификации называется «область ягодицы, расположенная ближе к спине».

Специалисты сестринского дела предлагают использовать для внутримышечных инъекций и другую область ягодицы, называемую  «область ягодицы, расположенная ближе к животу»,  включает в себя среднюю и малую ягодичные мышцы. Для определения места инъекции сестра помещает кисть на большой вертел бедра пациента: правая рука — для левого бедра, левая — для правого бедра. Кисть расположена так, чтобы большой палец руки был направлен к паху пациента, а остальные четыре пальца — к голове; указательный палец располагается на верхней передней

ости подвздошной кости, а средний - вытянут вдоль гребня подвздошной кости по направлению к ягодице. Указательный и средний пальцы, гребень подвздошной кости образуют У-образный треугольник. Место инъекции — в центре этого треугольника. Положение пациента при инъекции — на спине или на боку. Для того, чтобы расслабить мышцы в положении пациента на боку, следует попросить его согнуть «верхнюю» ногу в колене и бедре.

Внутримышечная инъекция может выполняться и в латеральную широкую мышцу бедра, которая хорошо развита и является предпочтительным местом для инъекций не только у взрослых, но и у детей. Средняя треть мышцы — наилучшее место для инъекции. Для определения места инъекции следует расположить правую кисть на 1—2 см ниже вертела бедренной кости, левую — на 1—2 см выше надколенника, большие пальцы обеих кистей должны находиться на одной линии. Место инъекции расположено в центре области, образованной указательными и большими пальцами обеих рук.

При выполнении инъекции у маленьких детей и истощенных взрослых следует взять кожу и мышцу в складку, чтобы быть уверенным, что лекарственный препарат попал именно в мышцу. Положение пациента при этой инъекции — лежа на спине со слегка согнутой в коленном суставе ногой, в которую будет сделана инъекция, или — сидя.

Внутримышечная инъекция может быть выполнена и в дельтовидную мышцу. Вдоль плеча проходят плечевая артерия, вены и нервы. Сестринский персонал редко использует эту область для инъекций, лишь тогда, когда другие места недоступны для инъекции, или при ежедневном выполнении нескольких внутримышечных инъекций. Следует помнить, что у детей эта мышца развита слабо. Определить место инъекции в дельтовидную мышцу можно, попросив пациента освободить плечо и лопатку от одежды. Если рукав одежды узкий (сдавливающий), лучше его снять. Рука пациента расслаблена и согнута в локтевом суставе. Пациент может лежать или сидеть во время инъекции. Сестра пальпирует  нижний край акромиального отростка лопатки, который является основанием треугольника, вершина которого — в центре плеча. Место инъекции — в центре треугольника, приблизительно на 2,5—5 см ниже акромиального отростка. Место инъекции можно определить и по-другому, приложив четыре пальца поперек дельтовидной мышцы, начиная от акромиального отростка.

Внутримышечно можно вводить от 1мл до 10 мл раствора, поэтому используют шприц соответствующей емкости. Длина иглы для внутримышечной инъекции зависит от толщины подкожно-жирового слоя пациента: при чрезмерной — длина иглы 60мм, при умеренной — 40 мм, диаметр внутреннего сечения 0,8-1,0 мм. Игла вводится под углом 90°, на 2/3 длины иглы.

Сводная характеристика мышц, используемых для внутримышечных инъекций.

Латеральная широкая мышца бедра:

• большая, развитая мышца, лишенная больших нервов и кровеносных сосудов;

• лекарственные средства из нее быстро всасываются.

Средняя и малая ягодичные мышцы:

• будучи глубоко расположенной, она лежит вне крупных нервов и сосудов;

• удаленность от анального отверстия снижает риск внесения инфекции у ослабленных пациентов и младенцев;

• место инъекции легко определяется по выступающим костным ориентирам.

Большая ягодичная мышца:

• имеется опасность повредить лежащие поблизости седалищный нерв, большой вертел, крестец или крупные сосуды и нервы;

• не используется у младенцев и детей до 3-х лет, так как мышца развита слабо;

• место для инъекции должно быть особенно чистым, чтобы избежать осложнения.

Дельтовидная мышца:

• легко доступна, однако не очень хорошо развита у большинства пациентов;

• обычно используют для введения небольших количеств лекарственного препарата;

• не рекомендуются инъекции в указанную мышцу младенцам и детям с ослабленными мышцами;

• следует учитывать потенциальную возможность повреждения лучевого, или локтевого нервов, или плечевой артерии;

• инъекции вызывают меньший дискомфорт по сравнению с другими, а также меньшую вероятность нарушения кровообращения.

Внутривенные инъекции удобнее делать в вены локтевого сгиба, но в некоторых случаях используют и более мелкие вены предплечья, кисти, стопы, височной области (у детей и младенцев). Шприц – 10,0-20,0 мл; игла длиной 40 мм, диаметр внутреннего сечения 0,8 мм, вводится параллельно коже. Для снижения риска возникновения осложнений введение растворов внутривенно выполняется крайне медленно.

Внутривенное капельное вливание осуществляется с помощью специальных систем.

При необходимости проведения частых и длительных внутривенных капельных вливаний применяют метод катетеризации вен. Катетеризацию подключичной вены выполняет врач, в то время как катетеризацию периферических вен (локтевого сгиба, кисти) — медицинская сестра, прошедшая  соответствующее обучение.

 5. ОСКИГЕНОТЕРАПИЯ.

ВИДЫ ПОВЯЗОК И ПРАВИЛА ИХ НАЛОЖЕНИЯ

План

1. Методы и способы оксигенотерапии,  преимущества и недостатки различных способов оксигенотерапии,  техника безопасности при работе с кислородом
2. Виды повязок и правила их наложения

Глоссарий

Гипоксия  - снижение содержания кислорода в тканях.

Интубационная трубка  - трубка, введенная через рот в трахею с помощью специального инструмента.

Метаболизм - обмен веществ в организме.

Оксигенотерапия  - лечение кислородом.

Оксигенация  - насыщение крови кислородом.

Десмургия - учение о повязках и способах их наложения.

1. Методы и способы оксигенотерапии,  преимущества и недостатки различных способов оксигенотерапии,  техника безопасности при работе с кислородом

Лечение кислородом (оксигенотерапия) проводят по назначению врача при многих заболеваниях органов кровообращения и дыхания. Существует два основных метода – ингаляционный и неингаляционный. Применяя любой из методов оксигенотерапии, нужно стремиться к тому, чтобы он был удобен для пациента и не создавал дискомфорта, давал оптимальную, а не максимальную концентрацию кислорода и мог бы сочетаться с другими методами дыхательной терапии (например, дыхательной гимнастикой).

Когда нет признаков гипоксии, оксигенотерапия «на всякий случай» - скорее враг, чем друг. Ингаляция 100-процентным кислородом вызывает в организме определенные расстройства, которые не менее опасны, чем гипоксия. Вдыхание чистого кислорода может оказать токсичное действие на организм человека - сухость во рту, чувство жжения за грудиной, боль в грудной клетке, судороги, торможение дыхательного центра. Поэтому для оксигенотерапии обычно используют газовую смесь, содержащую до 80 % кислорода (чаще 40-60 %) .

При вдыхании газовой смеси, содержащей до 50 % кислорода, можно применять в течение многих суток, не опасаясь вредных физиологических последствий.

Ингаляционный метод

Это наиболее распространенный метод искусственной оксигенотерапии. В зависимости от показаний проводят ингаляции кислородом различной концентрации - от 30 до 100 % . Современная аппаратура, применяющаяся для оксигенотерапии, имеет дозиметры, а также специальные устройства, подсасывающие воздух, позволяющие применять обогащенную смесь, а не 100-процентный кислород.

Запомните! При всех способах ингаляции обязательно увлажнение вдыхаемых кислородных смесей, и если кислород ингалируется через интубационную трубку или трахеостомическую канюлю, желательно его согревание.

Ингаляцию кислородом проводят с помощью специальной кислородной аппаратуры через носовые канюли, носовой катетер, лицевую маску, интубационную трубку, трахеостомическую канюлю. Для детей и гораздо реже для взрослых пациентов используют кислородные тенты-палатки.

Сравнительная характеристика способов окигенотерапии

При интубации трахеи и трахеостомии концентрация кислорода может быть высокой, но вдыхаемая смесь увлажняется до требуемой степени только с помощью аэрозольных ингаляторов, образующих взвесь мелких капель воды.

Запомните! Режим ингаляции кислорода и его концентрацию  определяет врач.

Для ингаляции используют кислород, поступающий в лечебное учреждение в стандартных баллонах или сосудах. В последние годы находит распространение новый принцип получения кислорода для ингаляций: с помощью концентратора, выделяющего кислород из воздуха и работающего от сетевого тока. В основном применяется в домашних условиях.

Кислородная подушка как способ оксигенотерапии неэффективна.

В крупных лечебных учреждениях существует централизованная подача кислорода к системе жизнеобеспечения, находящейся рядом с кроватью пациента. В небольших лечебных учреждениях ингаляции осуществляют непосредственно из баллона с кислородом, соединенного через редуктор и увлажнитель с канюлей (катетером, маской). Хранят и перевозят кислород в голубых баллонах, давление в которых 150 атм. Каждый баллон имеет клеймо с указанием товарного знака завода-изготовителя, номера, массы, года изготовления, срока технического освидетельствования и некоторых других данных.

Запомните!  Сжатый кислород взрывоопасен. При эксплуатации кислородных баллонов необходимо строго соблюдать правила:

1. Баллон должен быть установлен в металлическое гнездо и закреплен

ремнями или цепью.

2. Баллон должен быть установлен на расстоянии не менее 1 м от отопительных приборов и в 5 м от открытых источников огня.

3. Баллон должен быть защищен от прямого воздействия солнечных лучей.

4. Нельзя допускать попадания масла на штуцер баллона.

5. Выпускать газ из баллона в другую систему можно только через редуктор, на котором установлен манометр, рассчитанный на давление в данной системе.

6. В момент выпускания газа баллон надо расположить таким образом,

чтобы выходное отверстие штуцера было направлено от работающего.

7. Запрещается эксплуатация баллонов, у которых истек срок технического освидетельствования, имеется повреждение корпуса или вентиля, окраска или надпись не соответствуют правилам.

8. Запрещается смазывать руки жирным кремом при работе с кислородным баллоном.

Неингаляционный метод

В настоящее время при многих заболеваниях внутренних органов (в том числе и при дыхательной недостаточности), сопровождающихся гипоксией, т. е. снижением содержания кислорода в тканях, применяется гипербарическая оксигенация – насыщение тканей кислородом под повышенным давлением в специальных барокамерах. Использование этого метода дает значительное увеличение диффузии кислорода в организм.

2. Виды повязок и правила их наложения

Повязка - средство временного или длительного лечебного воздействия на рану, патологический очаг или часть организма больного с использованием различных материалов и веществ путем их удержания на поврежденном участке тела.

Основные цели повязки:

• защитить поврежденный участок от воздействия окружающей среды;

• обеспечить оптимальные условия для восстановления целостности тканей;

• обеспечить иммобилизацию, фиксацию перевязочного материала на ране;

• по показаниям - создать зону локального давления с целью остановки кровотечения.

Классификация повязок

Классификация повязок по виду перевязочного материала: повязки из марли; повязки из тканей; гипсовые повязки; шинирование; специальные повязки.

Классификация повязок по целевому назначению:

• защитная (асептическая) повязка; назначение - профилактика вторичного инфицирования раны;

• лекарственная повязка; назначение - обеспечение пролонгированного контакта с раной лекарственных веществ;

• гемостатическая (давящая) повязка; назначение - остановка кровотечения;

• иммобилизирующая повязка; назначение - иммобилизация поврежденного участка тела;

• повязка с вытяжением; назначение - вытяжение костных отломков;

• корригирующая повязка; назначение - устранение деформаций;

• окклюзионная повязка; назначение - герметизация раны (чаще всего применяется при ранениях груди с открытым пневмотораксом).

Классификация по способу фиксации перевязочного материала:

• безбинтовые повязки - клеевая, лейкопластырная, косыночная, пращевидная, Т-образная, повязка из трубчатого эластического бинта;

• бинтовые повязки - циркулярная, спиральная, ползучая, крестообразная (восьмиобразная), черепашья (сходящаяся и расходящаяся), возвращающаяся, колосовидная, повязка Дезо, повязки на голову (шапочка Гиппократа, чепец, моно- и бинокулярная).

Правила наложения повязок

При наложении повязки на рану во время оказания доврачебной помощи необходимо соблюдать следующие правила:

• рану можно промывать только стерильными растворами;

• удаляются только поверхностно расположенные инородные тела, другие - в присутствии врача в стационаре;

• перевязку нужно делать с использованием стерильных инструментов или перевязочного материала (в чрезвычайных условиях допустимо использование чистого, лучше проглаженного белого куска ткани);

• перед наложением повязки кожу вокруг раны нужно обработать в направлении от раны раствором антисептика (спиртом, одеколоном и др.).

Общие правила техники бинтования:

• необходимо подобрать соответствующий размер бинта (при повязке на палец - 5-7 см шириной, на голову - 10 см, на бедро - 14 см и т.д.);

• повязку накладывают от периферии к центру, от неповрежденного участка - к ране;

• при наложении повязки головка бинта должна находиться в правой руке, полотно - в левой; головка бинта должна катиться по телу больного, что способствует равномерному раскатыванию бинта; свободная длина полотна не должна превышать 15-20 см;

• любая повязка начинается с наложения циркулярных туров (тур - оборот бинта) для закрепления конца бинта;

• туры бинта, как правило, накладывают слева направо (по отношению к бинтующему), при этом каждый последующий тур обычно перекрывает предыдущий на 1/2 - 2/3;

• при наложении повязки на конические участки конечности следует делать перегибы бинта;

• фиксировать концы бинта не следует на области раны, на сгибательных и опорных поверхностях.

Получившаяся бинтовая повязка должна соответствовать следующим требованиям: повязка должна надежно выполнять свою функцию, быть удобной для больного и эстетичной.