ФГОС 2022 Курс лекций по ПМ.01. Осуществление профессионального ухода за пациентом, МДК.01.02. Оказание медицинских услуг по уходу
учебно-методическое пособие

№ 1. ПРАВИЛА  ОБЩЕНИЯ В  МО

План

1. Понятие и функции общения в сестринском деле
2. Уровни общения
3. Факторы, влияющие на общение
4. Элементы эффективного общения
5. Типы общения: словесный, бессловесный, письменный
6. Правила общения м/с с пациентом
7. Зоны комфорта
8. Способы социальной поддержки пациента
9. Стили общения
10. Типы больных

1. Понятие и функции общения в сестринском деле

Общение является одной из основных функций медсестры. При общении медсестра получает всю информацию о больном, передает информацию пациенту о его состоянии, лечении и т.д. Но самое главное – в процессе общения между сестрой и пациентом возникают доверительные отношения, которые помогают пациенту правильно относиться к полученной информации и прийти к необходимости изменения привычного образа жизни.

Что же такое «общение»? Существует много определений этого процесса. Вот некоторые из них:

1. Непрерывные динамические серии событий, включающие передачу информации от отправителя к получателю.
2. Сложный, многоплановый процесс установления и развития  контактов между людьми, порождаемый потребностями совместной деятельности и включающий в себя обмен информацией, выработку единой стратегии взаимодействия, восприятие и понимание другого человека.
3. Все способы поведения, которые человек использует сознательно или бессознательно, для воздействия на другого  не только с помощью устной или письменной речи, но также и с помощью мимики, жестов и символов.
4. Общение – это сложный социально-психологический процесс взаимопонимания между людьми, происходящий с помощью передачи словесной (вербальной) и бессловесной (невербальной) информации.

В последние годы в научной литературе часто вместо слова «общение» используется термин «коммуникация».

Общение в сестринском деле – это процесс, порождаемый потребностями совместной деятельности пациента,  его близких и медсестры, искусство воздействия на личность пациента с целью адаптации (приспособления) к изменениям в жизни, связанными с изменениями состояния здоровья.

Навыки общения в сестринском деле требуют специальных знаний и умений, потому что медицинской сестре необходимо учитывать состояние здоровья пациента, как физического, так и психического. Для оказания максимальной помощи пациенту медсестре необходимы коммуникативные и профессиональные знания, умение слушать, задавать вопросы, сопереживать, проявлять внимание и заботу.

Общение с пациентом и всеми, кто участвует в лечении и в уходе, требует понимания, уважения и веры в выздоровление. Уникальность сестринского общения в том, что пациент должен верить в доброту и силу, способность медсестры руководить процессом адаптации.

2. Уровни общения

Можно выделить три уровня общения:

внутриличностный – мысленное общение человека с самим собой, когда он вырабатывает какие-либо планы, развивает  идеи, готовясь к общению с другим человеком. При этом ничего не произносится вслух;

межличностный – общение между двумя и более людьми. Человек обменивается мыслями, идеями, решениями, опытом с другими людьми. Например, м/с общается с пациентом, его родственниками, с коллегами;

общественный – общение человека с большой аудиторией.

3. Факторы,    влияющие   на   общение

Возраст человека: внутриутробные движения плода; младенчество и детство: развитие навыков общения и формирование взаимоотношений; юность: расширение навыков общения и взаимоотношений; зрелый возраст: разнообразные формы общения; пожилой возраст и старость: утрата активности, угасание навыков общения и взаимоотношений.

Зависимое или независимое состояния при: физической активности и физиологических отправлениях; недостаточном зрении, слухе, качестве речи.

Биологические (анатомо-физиологические особенности): неповрежденные и сохраненные органы и функции; особенности речи (ее тембр); особенности слуха (способность слушать и слышать); особенности зрения; умение и возможность жестикулировать.

Психологические факторы: интеллект (диапазон словарного запаса); самоуверенность; чувство собственного достоинства; телесный образ; преобладающее настроение; взаимоотношения с другими.

Социальные и культурные факторы: умение и возможность читать и писать; родной язык; диалект/акцент; этническое происхождение и дискриминация; внешний вид человека (одежда, ее опрятность); привычные жесты; убеждения.

Окружающая среда: температура/состав воздуха в помещении; свет, шум; площадь помещения; обстановка (мебель).

Политико-экономические факторы: доход; профессия; использование компьютера, использование средств массовой информации

4. Элементы эффективного общения

Эффективное общение состоит из пяти элементов:

• отправитель – тот, кто передает информацию;
• сообщение – посылаемая информация (что именно человек хочет передать другому);
• канал – форма отправки сообщения (устная речь, неречевой метод: мимика, жесты, поза, письменная речь);
• получатель – тот, кому посылается сообщение;
• подтверждение – способ, с помощью которого уведомляют отправителя, что сообщение получено.

Последний элемент (подтверждение) очень важен при общении м/с и больного, так как позволяет сестре убедиться, что ее правильно поняли.

Сестра может получить подтверждение, попросив пациента повторить переданную ему информацию. В процессе ответа пациента м/с корректирует те моменты, которые больной понял неправильно. Если речь идет об обучении пациента какому-либо действию (например, сделать инъекцию, поставить компресс и. т. п.), то подтверждением будет служить правильно выполненная в присутствии м/с манипуляция.

5. Типы   общения (каналы)

Типы, каналы или средства общения делятся на две больше группы: вербальные и невербальные.

Вербальное (словесное общение, устная речь) занимает в беседе примерно 35%, остальные 65% информации передаются с помощью невербальных средств.

Невербальное (бессловесное) общение осуществляется с помощью символов, жестов, мимики, поз, прикосновений и каких-либо действий, которые собеседник видит.

Особняком стоит письменное общение, которое иногда относят к невербальному (т.к. при этом используются символы: буквы, цифры, иероглифы).

По словесному каналу (и при письменном общении) передается чистая информация, т.е. смысл, а по невербальному каналу – отношение партнеров к информации и друг к другу, т.е. эмоции.

Вербальное (словесное) общение

При вербальном общении с пациентом, прежде всего, нужно убедиться, что:

• пациент Вас слышит;
• пациент Вас понимает (при некоторых заболеваниях головного мозга эта функция выпадает);
• пациент понимает язык, на котором Вы общаетесь.

Вербальное общение предполагает два важных элемента: что Вы говорите, и как Вы говорите.

Вопросы, которые задают отправитель и получатель, могут сделать устный канал общения как эффективным, так и неэффективным. Существуют два вида вопросов: закрытые и открытые.

Открытые (специальные) вопросы начинаются со слов: «Что?», «Где», «Когда?», «Почему?», «Как?», «Зачем?» и т.п. и предполагают развернутый ответ. Эти вопросы позволяют получить максимум информации.

Закрытые (общие) вопросы начинаются со слов: «Вы можете?», «Вам нужно?», «Вы хотите?», «У Вас есть?», «Вы думаете, что?» и т.п. Закрытые вопросы допускают конкретный односложный ответ: «Да» или «Нет».

Например: «Как Вы сегодня спали?» – открытый вопрос.

 «Вы сегодня спали?» – закрытый вопрос.

Условия эффективного вербального общения:

• говорить медленно, с хорошим произношением, простыми короткими фразами
• не злоупотреблять специальной медицинской терминологией
• выбирать скорость и темп речи при общении  с конкретным пациентом
• выбирать нужную громкость: говорить так, чтобы Вас слышали, но не кричать
• следить за интонацией своего голоса, убедиться, что она соответствует тому, что Вы собираетесь сказать
• правильно выбирать время для общения: тот, кому адресована информация, должен иметь желание и интерес к беседе. Лучшее время для общения то, когда пациент сам задает вопросы о своем состоянии
• не начинать беседу сразу после информации врача о неблагоприятном прогнозе заболевания
• убедится в том, что Вас поняли, задавая человеку открытые вопросы
• юмор способствует эффективному вербальному общению, но он должен использоваться с осторожностью, особенно при манипуляциях, связанных с личной гигиеной пациента. При уходе за больным сестры могут рассказывать смешные случаи и использовать игру слов, чтобы вызвать улыбку пациента. Юмор помогает успокоить и снять напряжение и боль, обеспечивает эмоциональную поддержку и смягчает восприятие болезни.

Факторы,    препятствующие   общению медсестры с пациентом

1. Советы пациенту или высказывание своего мнения медсестрой могут отрицательно повлиять на принятие решения пациентом. Часто пациенты знают, что делают в той ситуации, по поводу которой ведется беседа. Если совет м/с отличается от того, который хочет слышать пациент, то это может вызвать чувство противоречия у него. Поэтому, если пациенту хочется услышать совет м/с, спросите у него «Что бы Вы хотели услышать? Давайте поговорим об этом подробнее».
2. Резкая смена предмета разговора может прервать нить взаимопонимания. Рекомендуется делать частые паузы с использованием переходных фраз. На фоне ответов и реплик возникает возможность для обдумывания.
3. Защита людей, которых критикует пациент. У пациента может возникнуть ощущение, что м/с осуждает его, и он замкнется.
4. Преуменьшение чувств пациента. Не настаивайте на том, что ничего страшного не случилось, не стоит беспокоиться. Такие реплики демонстрируют отсутствие понимания или сочувствия, т.е. того, на что больной рассчитывает при общении с медсестрой.
5. Обещания пациенту. Говоря: «Все будет хорошо», м/с отрицает реальность ситуации, в которой находится вместе с пациентом, заставляет пациента прятать страх и беспокойство, которые являются обычными человеческими реакциями и требуют сестринского вмешательства. Фраза, что все будет хорошо, может восприниматься пациентом, как формальное, безразличное отношение к нему со стороны сестры.
6. Поспешные заключения м/с могут вызвать противодействие со стороны пациента.  
7. Культурные отличия: язык, нормы общежития, стили общения, воспитание, традиции. Поэтому важно определить этническую ориентацию человека и расспросить его об убеждениях, образе жизни.
8. Различия в возрасте. Для ребенка до 6 лет обычно необходима беседа с родителями, хотя учитывается и поведение самого ребенка. С детьми старше 6 лет беседуют так же, как и с взрослыми. Сложнее всего общаться с пожилыми людьми, у которых может быть масса факторов, препятствующих общению (например, нарушение зрения и слуха, затруднения с речью, памятью и т.п.). Перед началом беседы с пациентом нужно убедиться, что у него нет проблем со слухом. Сядьте напротив пациента, говорите медленно и чисто, глядя ему в лицо. Обязательными условиями общения являются хорошее освещение и отсутствие посторонних звуков. Для общения с пожилыми людьми одной беседы недостаточно – уделяйте им больше времени. Часто пожилые люди не договаривают, считают, что некоторые симптомы являются возрастными особенностями, не имеющим большого значения.

Установление доверия, взаимопонимания, уважение возраста – единственный путь к преодолению препятствий в общении. Эффективный способ установить взаимопонимание с пожилым человеком – это дать ему возможность вспомнить прошлые дни и свои бывшие заслуги.

Письменное  общение

Этот тип общения является исключительно важным для медсестры, т.к. им часто приходится пользоваться на практике, давая пациенту письменные рекомендации по подготовке к различным видам исследований, особенно имеющим сложную многодневную подготовку; указания по приему лекарств и т.д. Письменное общение особенно важно для пожилых людей, у которых нарушена память и устные разъяснения они, как правило, быстро забывают.

При использовании письменного общения нужно убедиться, что:

• человек видит написанное;
• человек   понимает написанное;
• человек умеет читать;
• знает язык, на котором написано сообщение.

Чтобы письменное общение было эффективным, надо учесть следующие рекомендации:

• пишите аккуратно (если у Вас плохой почерк – пишите печатными буквами)
• выбирайте правильный размер и цвет букв (человеку со слабым зрением пишите черной или синей ручкой, печатными буквами на белой бумаге)
• убедитесь, включена ли в записку вся необходимая информация
• пишите грамотно. Ошибки подрывают авторитет медсестры. Пациент может подумать, что она так же плохо владеет профессиональными навыками, как и техникой письма
• выбирайте понятные и простые слова. Так же, как и при вербальном общении, избегайте медицинских терминов. (Медицинскую терминологию можно использовать только при общении с пациентами-медиками, да и то с осторожностью)
• человеку, не умеющему читать или не владеющему языком, рисуйте картинки
• будьте точны, называя время (утро, вечер) и дату
• обязательно подписывайте Ваше сообщение.

Бессловесное (невербальное) общение

Этот тип общения осуществляется с помощью символов, жестов, мимики, прикосновения.

С тех пор, как ученые заинтересовались невербальной коммуникацией, было выявлено множество поразительных вещей. Пожалуй, самое удивительное – это то крайне незначительное количество слов, являющихся значимыми в разговоре лицом к лицу по сравнению с огромным количеством сигналов, передаваемых с помощью жестов и связанных с ними символов. По мнению ученых, до двух третей сообщений, полученных каким-либо участником беседы, поступает по невербальным каналам связи. Конечно, важную роль играют и интонации Вашего голоса, и манера говорить, и прочие нюансы. Однако, наряду с речевым восприятием, между людьми, как бы за порогом их сознания, постоянно курсируют сообщения, которые они принимают и на которые они реагируют прежде, чем сознание подвергнет их рациональному анализу.

Глядя в лицо собеседнику, вы замечаете и интерпретируете тончайшие микровыражения, легчайшую игру мускулов, малейшее движение взгляда. Вы не имеете возможности внезапно остановиться и сознательно их оценить, но вся суть в том, что они-то достигают своей цели в любом случае.

Поскольку невербальные сообщения передаются на очень высокой скорости, и контроль сигналов ведется на уровне подсознания, мы способны воспринять практически бесконечное их количество. Вы всегда будете передавать больше, чем сами осознаете, и фиксировать бесконечное множество сигналов, исходящих от других.

Из всего выше написанного становится ясно, что контролировать невербальный канал общения значительно сложнее, чем устную речь. Когда выявляется несоответствие между словами и невербальными средствами общения, возникает сомнение в сказанном. Так, если человек, которого Вы только что встретили, утверждает, что рад Вас видеть, но при этом смотрит мимо и невнимательно Вас слушает, Вы, скорее всего, будете судить о его отношении к Вам на основании его поведения, а не слов. Точно также улыбка, в которой не участвуют глаза, покажется Вам неискренней, хотя Вы не сможете объяснить почему.

Запомните: канал невербального общения более достоверно выражает чувства и подразумеваемый смысл!

Самые современные представления, позволяют думать, что способность читать чужие мысли свойственна всем людям. Проще говоря, самые разные внешние признаки, такие как выражение лица или направление взгляда, помогают нам догадаться о чувствах других людей и об их намерениях по отношению к нам.

Известно, что некоторые люди обладают природным даром говорить без слов, пользуясь им как для передачи собственных сообщений, так и для безошибочного понимания окружающих. В этой группе больше женщин, чем мужчин. Возможно, это свойство является частью так называемого материнского инстинкта. Каждая мать нуждается в способности понимать эмоции своих детей и соответственно реагировать на них задолго до того, как они смогут выразить свои желания словами.

В прошлом женщинам, целиком зависящим от мужчин в экономическом отношении, также было важно предвосхищать желания представителей сильного пола, улавливать их настроения и передавать это искусство своим дочерям.

В чем бы не заключалась причина этого явления, несомненно одно – женщины гораздо «прозрачнее» мужчин (потому что выражают свое истинное «Я» более откровенно) и гораздо лучше них владеют языком жестов и мимики. С другой стороны, мужчины больше склонны скрывать свои чувства, пряча свое истинное лицо, и им труднее воспринимать сигналы, посылаемые другими.

В степени выраженности языка жестов и мимики очень важна также роль воспитания и культурных традиций. В некоторых кругах люди воспитываются так, что почти не проявляют своих истинных чувств, так как это считается неприличным. Примером могут служить лица японцев, которые непроницаемы даже для их соотечественников. Другой пример – представители английской аристократии, которых с детства учат не показывать своих истинных чувств.

Очень немногие люди способны в значительной степени контролировать свою мимику. Но даже они не в состоянии все время сохранять безучастное выражение, так как подвижность черт лица свойственна человеческой природе.

Многие специалисты считают, что наша способность к мимике является врожденной и, вероятно, прошла долгий путь развития за миллионы лет эволюции. Это означает, что не имеет значения то, откуда Вы родом и как воспитаны, так как мимические выражения лица являются настоящим «мировым языком». Психолог Пол Экман, занимающийся этими проблемами, считает, что можно насчитать 6 видов эмоций, которые совершенно одинаково отражают человеческие лица в любой точке земного шара, хотя, конечно, могут существовать и различные правила относительно того, стоит ли проявлять эти эмоции публично, и если да, то когда и где.

Люди, вне зависимости от их житейского опыта и искушенности, с легкостью способны читать на лицах окружающих и даже на фотографии такие эмоции: страх, радость, удивление, гнев, печаль и отвращение.

Конечно, человек может пытаться контролировать свою мимику. Но при этом ему приходится так сильно напрягаться, что он будет меньше уделять внимания другим аспектам языка жестов. Такого человека могут выдать движения рук или какие-либо другие непроизвольные жесты, посылающие сигналы противоречащие выражению его лица. Для медсестры очень важно быть наблюдательной и уметь читать язык невербального общения.

Язык жестов, в отличие от мимики, не является универсальным. Значение некоторых жестов у разных народов совпадает, но нельзя забывать, что одни и те же жесты в разных странах могут иметь разное значение.

Существуют общества, где значение многих жестов отличается от общепринятых, причем некоторые из привычных европейских жестов могут иметь даже непристойное значение. Поэтому медсестра должна учитывать такую возможность при общении с людьми, принадлежащими к разным культурам. Иногда все тело человека участвует в передаче сообщения. Например: походка человека – это тоже способ самовыражения; человек смело и уверенно входящий в помещение демонстрирует либо благополучие, либо чувство гнева; медленно понуро бредущий человек демонстрирует страх или неуверенность. В данных примерах для того, чтобы правильно понять сообщение, необходима дополнительная информация.

Положение тела человека, положение и движения рук также передают определенное состояние человека.

Лицо человека – это своеобразный центр приема и передачи социальных сигналов. Самое выразительное в лице – глаза, недаром их часто называют «зеркалом души». Взгляд человека дополняет то, что недосказано словами и жестами, и часто именно взгляд придает подлинное значение произнесенной фразе. В некоторых случаях взглядом можно сказать больше, чем словами. Поэтому взгляд «глаза в глаза» – всегда важнейший канал невербального общения. По данным исследователей, более 50% общения собеседники смотрят в глаза друг другу. Человек, который при разговоре отводит глаза, инстинктивно вызывает у нас чувство недоверия.

Пациенты смотрят, как правило, на выражение лица медсестры, когда она делает перевязку, отвечает на вопросы о состоянии пациента и т.д. В связи с этим следует научиться контролировать выражение своего лица, особенно в случаях, вызывающих неприятные эмоции, чтобы смягчить чувство страха и беспокойства у пациента.

Вербальное и невербальное общение всегда   осуществляются одновременно и очень важно, чтобы наши жесты и мимика, позы, выражение лица, соответствовали тому, что мы произносим.

Невербальные способы общения, широко используемые медсестрой – это улыбка, прикосновение рукой к кисти или плечу пациента, легкое поглаживание по спине и по голове, реже - объятья. Эти способы позволяют медсестре передать пациенту, особенно тяжелобольному человеку, привязанность, эмоциональную поддержку, внимание, ободрение, нежность.

6. Правила общения медсестры с пациентом

Перед началом беседы м/с должна назвать свое имя, отчество и должность. Желательно при этом улыбнуться пациенту. М/с должна объяснить, почему она задает вопросы и для чего нужна эта информация. Следует дать понять человеку, что чем больше сестра будет знать о нем и его семье, тем лучше может быть организован уход.

К пациенту следует обращаться уважительно, лучше по имени-отчеству, или стоит спросить пациента, как к нему лучше обращаться.

Сестра должна внимательно следить за выражением лица пациента, смотреть ему в глаза, т.к. отсутствие контакта глазами может вызвать замешательство, беспокойство или страх у пациента. Однако не нужно и подолгу останавливать взгляд на пациенте или своих записях.

Сестра должна задавать вопросы краткие и конкретные, простым, понятным пациенту и его родственникам, языком, не увлекаться медицинской терминологией.

Одновременно следует задавать только один вопрос. Вопросы могут быть открытые и закрытые. Надо помнить, что больше информации дают открытые вопросы.

Сестре важно найти контакт с пациентом, так как это обеспечит взаимопонимание и доверие. Нужно помнить, что человек может быть взволнованным, раздраженным и даже злым, плохо чувствовать себя. Во время беседы м/с должна сориентироваться, какие и сколько вопросов может выдержать человек. Не следует проявлять раздражение и досаду, если пациент что-то не может вспомнить.

Беседуя с лежащим пациентом, нужно поставить стул у его кровати и сесть таким образом, чтобы глаза пациента и сестры были на одном уровне. Это позволит пациенту думать, что сестра располагает временем и у нее есть желание его слушать.

Сестра должна быть уверена, что правильно поняла ответы пациента. Для этого она иногда может вставить во время беседы фразу: «Если я Вас правильно поняла, Вы...» и переспросить то, в чем она не уверена.

Во время беседы другие люди не должны слышать ответы пациента, т.е. общение  должно быть конфиденциальным. Общение проводится в тихой мирной обстановке и, если возможно, не прерываясь. Сестре не следует показывать пациенту, что она торопиться, т.к. он, видя это, начнет отвечать на вопросы поспешно и неточно. Не следует прерывать пациента, лучше дать ему возможность высказаться.

Сестре следует уметь завершить беседу, сказав фразу типа: «Осталось всего два вопроса...». Для завершения беседы лучше использовать закрытые вопросы, требующие однозначного ответа «да» или «нет». В конце беседы обязательно надо договориться с пациентом о дальнейших путях взаимодействия.

Надо помнить, что полученная информация может быть очень обширной. Короткие записи во время беседы помогут м/с в дальнейшей работе.

Врачебная тайна – это информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья пациента, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении. Врачебная тайна может также включать в себя любую информацию о частной жизни пациента, ставшую известной при оказании медицинских услуг.

7. Зоны   комфорта

При каждом случае общения существует своя оптимальная дистанция между участниками разговора, которая устанавливает правильное соотношение между проявлением расположения и угрозой вторжения во внутренний мир собеседника, т.н. зона комфорта. Общение будет более успешным, если оно происходит в зоне комфорта. У каждого человека размер этой зоны свой.

Выделяется несколько зональных пространств:

1. Зона интимности – в пределах до 0,46 см. Это пространство, открытое лишь для самых близких людей (супругов, любовников, детей, близких членов семьи). На таком расстоянии вы можете прикасаться, ощущать запах другого человека, разглядеть поры и родинки у него на коже.
2. Личная зона – от 0,46 до 1,2м. Промежуток, удобный для общения со знакомыми и друзьями, но не самыми близкими. Общение сестры с пациентом должно проходить именно в этом промежутке.
3. Социальная зона – от 1,2 до 3,6м. Это наиболее подходящее расстояние для формальных контактов в обществе и на работе, может быть, с людьми более высокого ранга или с теми, кого вы знаете недостаточно близко (например, в этом промежутке проходит общение преподавателя с группой студентов на практическом занятии).
4. Общественная зона – дальше, чем 3,6м. Большинство из людей поддерживают такую дистанцию по отношению к действительно важным персонам или когда приходится разговаривать с группой слушателей (примером может служить общение преподавателя со студентами на лекции, общение на собраниях с большим количеством народа, на митингах).

Если собеседники неосознанно нарушают границы этих зон, то у них появляется ощущение дискомфорта, неприязни к собеседнику, непроизвольно они (или один из собеседников) пытаются отодвинуться.

Для сестры особенно важно помнить, что во время многих манипуляций она вторгается в интимную зону пациента (инъекции, перевязки, подмывание, подача судна и т.д.). Зная, что пациент при этом испытывает большие трудности, чувство глубокого дискомфорта, сестра должна быть особенно внимательной и деликатной. При общении, если зоны личного комфорта у сестры и пациента не совпадают, м/с должна ориентироваться на личную зону пациента или находить взаимоприемлемое для сестры и пациента расстояние. А для этого нужно очень внимательно наблюдать за пациентом, чтобы уловить мельчайшие невербальные проявления им недовольства.

8. Социальная поддержка

Общение с пациентом будет более эффективным, если использовать социальную поддержку, осуществляемую как вербально, так и невербальным способом.

Примеры вербальной социальной поддержки: отмечать малейшие положительные сдвиги в состоянии пациента, благодарить за помощь и понимание, поощрять успехи в самообслуживании, поощрять желание пациента узнать как можно больше о своем состоянии, одобрять за правильное поведение, способствующее выздоровлению и т.п.

Примеры невербальной социальной поддержки: улыбка, кивок головы, прикосновение, объятье. Естественно, двумя последними нужно пользоваться с осторожностью и быть уверенной, что пациент Вас правильно поймет. Особенно важны прикосновения для маленьких детей и для тяжелобольных пациентов. При работе с взрослыми пациентами также можно использовать прикосновения, но нужно помнить, что многим больным неприятно, когда касаются их лица. Поэтому прикосновения лучше начинать с тыла кисти, если больной реагирует адекватно – можно прикоснуться к его плечу. Иногда сестра может во время беседы поправить подушку, поправить что-то в одежде пациента, и это тоже будет вариантом социальной невербальной поддержки.

9. Основные стили общения

Чтобы видеть «детали» коммуникативного процесса, научиться по целостному впечатлению от ситуации общения получать недостающую информацию, связать компоненты общения в определенный стиль общения и представить, как тот или иной стиль влияет на отношения между людьми, на их здоровье, необходимо уметь диагностировать (распознавать) стили общения:

• конвенциальный (деловой);
• примитивный;
• манипулятивный;
• актуализированный.

Конвенциальный (деловой) стиль предполагает довольно большую дистанцию между людьми. Выражения эмоции при этом ограничены. Участники общаются как носители определенных служебных функций.

Примитивный стиль общения предполагает наличие между людьми «театральных» или «обыденных» отношений. Эмоции при этом выражаются в зависимости от ситуации и подчиненности. Правилами взаимодействия становятся примитивные отношения: один обрывает другого, произносятся реплики, выражаются агрессивные чувства. Участники общаются «на публику».

Манипулятивный стиль. Это вид деструктивного поведения в общении, который оказывает пагубное влияние на здоровье человека. Человек выбирает этот стиль общения тогда, когда ему выгодно преувеличивать свою силу или демонстрировать свою слабость.

Актуализированный стиль демонстрирует мотивированные, прочувствованные доводы поведения. Человек принимает решения спокойно, без обид, высказывания делаются в доброжелательной форме. Такому человеку можно верить, он может быть глазами «слепца». Это вид конструктивного поведения человека.

10.        Типы пациентов (больных)

Венгерский психолог И. Харди дал характеристику различным типам больных с целью обратить внимание медицинского персонала на индивидуальные особенности поведения пациентов:

а) тревожный (вечно волнующийся) пациент – стиль поведения этих пациентов отличается повышенной тревожностью. В общении с медицинским персоналом они отличаются робостью, покорностью, неуверенностью в себе. Их чрезмерная пугливость часто выражается в так называемой соматизации страха: у них легко возникают различные вегето-сосудистые реакции при проведении диагностических и лечебных процедур. Поэтому прежде, чем начать работу с этим типом пациентов, необходимо провести с ними подготовительную психокоррекцию, иногда обратившись к помощи специалиста – медицинского психолога.

б) подозрительный пациент – стиль поведения этих пациентов отличается угрюмой настороженностью и подозрительностью по отношению к лечащему медицинскому персоналу и лечению в целом. Если, собирая анамнез, выяснилось, что таким же образом пациент ведет себя и в обыденной жизни, то необходимо обратиться к медицинскому психологу. В любом случае, прежде, чем начинать лечение, необходимо преодолеть барьер недоверия и отчуждения пациента.

в) демонстративный пациент – пытается произвести впечатление на окружающих, испытывает постоянную потребность в признании, в том числе и в «признании в болезни». Он упивается своими страданиями, испытывает «невыносимые мучения» и старается привлечь к себе повышенное внимание. О его пребывании в лечебном учреждении знает весь персонал. Демонстративный характер поведения такого пациента, преувеличенное описание своих жалоб, жалость к себе переплетающаяся с самовосхвалением может вызвать негативное отношение к нему окружающих, желание доказать, что он «далеко не умирающий». Однако, при психологической работе с этим контингентом лиц не стоит «разоблачать» их, лучше аппелировать к «героизму» и стойкости их характера. Пусть пациент получит от Вас требуемую долю признания.

г) депрессивный пациент – подавлен, изолирован от окружающих, отказывается от разговора с другими пациентами и персоналом, плохо раскрывает свой внутренний мир. Он настроен крайне пессимистично, так как потерял веру в успех лечения и выздоровление. В работе с такими пациентами обязательное участие принимает медицинский психолог, но это не значит, что средний и ухаживающий персонал не может помочь такому пациенту. Факторы психологического воздействия всего лечебного корпуса: медицинских сестер, младшего сестринского персонала, помощников по социальной и реабилитационной работе являются очень значимыми, даже если внешне это не проявляется в реакциях пациента. Оптимизм медицинского персонала, вера в выздоровление пациента имеют для него очень большое значение. Очень полезны здесь пробуждение активности пациента, привлечение его к уходу за другими пациентами, выполнению несложных поручений.

д) ипохондрический пациент – пациент чрезмерно внимательный к своему здоровью, интересуется результатами всех лабораторных исследований, необоснованно предполагает у себя наличие самых разных заболеваний, читает специальную медицинскую литературу.

Типы общения

№ 2. Прием пациента в МО

План

1. Типы ЛПУ. Пути госпитализации
2. Прием пациента и документация  приёмного отделения
3. Виды санитарной обработки
4. Виды режимов двигательной активности

1. Типы ЛПУ.  Пути госпитализации

Учреждения, оказывающие медицинскую помощь, называются лечебнопрофилактическими (ЛПУ). Различают два основных типа ЛПУ: 1.Амбулаторного типа - амбулатории, поликлиники, консультации, диспансеры, медико-санитарные части и станции скорой помощи. 2.Стационарного типа - больницы, клиники, госпитали, родильные дома, санатории, хосписы.

Пути госпитализации пациентов в стационар могут быть различны:

• по направлению участкового врача поликлиники или амбулатории в случае неэффективности лечения в домашних условиях, для оказания специализированной медицинской помощи,  т.н. плановая госпитализация; сопроводительный документ – направление врача поликлиники;

• машиной скорой медицинской помощи при возникновении острого или обострении хронического заболевания, несчастного случая или травмы, требующих квалифицированного экстренного лечения в условиях стационара, родов; сопроводительный документ – отрывной талон скорой помощи;

• перевод из другой  медицинской организации  по предварительной  договоренности с администрацией больницы; сопроводительный документ – выписка из медицинской карты стационарного больного переводящей организации;

• без какого-либо направления на госпитализацию, если человеку стало плохо на улице, недалеко от больницы, и он самостоятельно обратился в приемное отделение. Такая госпитализация называется «самотеком» или самообращение, сопроводительный документ отсутствует.

2.  Приём пациента и документация  приёмного отделения

Приём пациента в различные отделения стационара осуществляется через приёмное отделение. Исключением являются инфекционное и родильное отделения, которые имеют самостоятельные приёмные отделения.

Медсестра приемного отделения является первым медицинским работником, с которым встречается пациент, поступающий на стационарное лечение, поэтому часто от поведения медсестры зависит психологическое состояние пациента. Беседуя с пациентом, медсестра приемного отделения должна проявить терпение, задавая вопросы, корректные по форме и тактичные по содержанию.

Деонтологические аспекты поведения медсестры приемного отделения подразумевают быстрейшее оказание медицинской помощи пациенту (вызов дежурного врача, консультантов, лаборантов, быстрое оформление документов, а часто и оказание неотложной помощи).

При приеме пациентов не должно быть никакого деления по социальному положению (бизнесмен или бомж), все пациенты имеют право получить при необходимости квалифицированную медицинскую помощь.

Всю медицинскую документацию оформляет м/с приемного отделения после осмотра пациента врачом и решения о его госпитализации в данную медицинскую организацию или амбулаторного приема. Медицинская сестра измеряет температуру тела пациента, АД, массу тела, рост и записывает сведения о пациенте в:

1.  «Журнал учета приема больных и отказа в госпитализации» (форма № 001/у):  № п/п, дата поступления, фамилия, имя, отчество пациента, год рождения, данные страхового полиса, домашний адрес, кем доставлен, диагноз направившего учреждения (поликлиника, «скорая помощь»), диагноз приемного отделения, а также - в какое отделение направлен.
2. По такой же форме ведется «Журнал учета отказа в госпитализации», куда вносятся после осмотра врачом сведения о пациентах, не нуждающихся в госпитализации в данный момент или в данную медицинскую организацию.
3. Кроме регистрации пациента в «Журнале учета приема больных», м/с оформляет титульный лист «Медицинской карты стационарного больного» (форма № 003/у), куда записывают практически те же сведения о пациенте, что и в «Журнал госпитализации», регистрируют данные страхового полиса (в случае плановой госпитализации он обязателен при приеме пациента). Здесь следует записать телефон (домашний и служебный) пациента или его ближайших родственников. Вопросы надо задавать пациенту тактично.
4. Заполнение лицевой стороны «Статистической карты выбывшего из стационара» (форма № 006/у) также входит в обязанности м/с приемного отделения.
5. «Журнал учета отказов от госпитализации» - вносят сведения о пациентах, самостоятельно отказавшихся от госпитализации.
6. В «Журнал регистрации амбулаторных больных» вносят сведения о пациентах, которым в приемном отделении была оказана амбулаторная помощь.

7) «Журнал телефонограмм» При поступлении пациента без сознания и без документов, после оказания ему экстренной помощи и заполнения необходимой документации, м/с приемного отделения  обязана позвонить в отделение полиции по месту происшествия, указав приметы поступившего (пол, приблизительные возраст, рост, телосложение, особые приметы), описав одежду. Во всех документах до выяснения личности пациент числится «неизвестным». В «Журнале телефонограмм», помимо текста, даты и времени ее передачи, указывается, кем она принята.

8) По окончании дежурства сведения обо всех госпитализированных и находящихся в диагностических палатах приемного отделения пациентах м/с вносит в «Алфавитную книгу»  (для справочной службы): указывает фамилию, имя, отчество, год рождения, дату поступления и отделение, куда направлен пациент.

9) При выявлении у пациента признаков инфекционного заболевания, сведения  о нем вносятся в «Журнал учета инфекционных больных» и «Экстренное извещение об инфекционном заболевании», которое в течение суток должно быть передано в  отделение Роспотребнадзора для проведения противоэпидемических мероприятий.  

Медицинскую карту стационарного больного с вложенным в нее направлением на госпитализацию, «Статистической картой выбывшего из стационара», температурным листом м/с передает врачу.

Если пациент доставлен в приемное отделение в состоянии средней тяжести, то кроме оформления перечисленной документации, м/с приемного отделения обязана оказать пациенту первую доврачебную помощь в пределах своей компетенции (остановка наружного кровотечения, сердечно-легочная реанимация, удаление инородного тела при закупорке дыхательных путей и т. п.). Оказывая помощь, она должна  вызвать врача.

Если пациент не в состоянии сообщить сведения, необходимые для регистрации, их можно получить у сопровождающих его лиц и/или медицинского персонала скорой медицинской помощи. Дополнить или уточнить сведения о пациенте можно после улучшения состояния его здоровья.

Если у тяжелобольного пациента есть документы и/или ценности, м/с принимает их на хранение, составляя соответствующую опись в двух экземплярах. Один остается в «Медицинской карте стационарного больного», другой - у пациента.

Документы и ценности пациента, находящегося в бессознательном состоянии и доставленного «скорой помощью», принимают по описи, сделанной в сопроводительном листе персоналом «скорой помощи».

При поступлении пациента в отделение реанимации (минуя приемное отделение) оформление необходимой документации производит сестра отделения реанимации с последующей регистрацией пациента в приемном отделении (соответствующие сведения заносят в «Журнал госпитализации»).

Если пациент доставлен в МО по поводу внезапного заболевания, возникшего вне дома, особенно угрожающего его жизни, а также в случае смерти пациента, м/с приемного отделения обязана дать телефонограмму родственникам, сделав соответствующую запись в «Журнале телефонограмм». Также следует поступить при госпитализации (переводе) пациента в другую МО.

После осмотра пациента врачом часто возникает необходимость в дополнительных инструментальных или лабораторных клинических исследованиях, а также в консультации другого специалиста (невропатолога, хирурга, травматолога, гинеколога и т. д.). Вызов лаборанта, других специалистов для уточнения диагноза тоже входит в обязанности м/с приемного отделения.

Осмотрев пациента, врач записывает в «Медицинскую карту стационарного больного» результаты осмотра, необходимые медицинские мероприятия, а на титульном листе указывает способ санитарной обработки и транспортировки, которые зависят от состояния пациента;  наименование  отделения. После этого м/с приемного отделения транспортирует пациента в лечебное отделение вместе с необходимой документацией.  

Способ транспортировки пациента определяет врач, в зависимости от состояния пациента, осуществляется медсестрой: пешком, на каталке, на кресле-каталке, на носилках.

         3. Виды санитарной обработки

Цель – профилактика распространения ИСМП.

Пациентам, поступающим и находящимся в лечебном отделении, проводится санитарная обработка. Вид и объем обработки назначает врач в зависимости от состояния пациента.

1. Частичная

А) Обработка глаз, носа, ушей; чистка зубов; мытье рук, ног, головы; обработка естественных складок, наружных половых органов; стрижка ногтей на руках и ногах.

Б) Обработка кожи вокруг раны с целью подготовки операционного поля в случае экстренного оперативного вмешательства.

                 2. Полная: душ или ванна.

4.Виды режимов двигательной активности.

Положение пациента в постели

Каждому пациенту врач назначает индивидуальный режим двигательной активности  в зависимости от тяжести состояния.

Строгий постельный режим. Пациенту не разрешается поворачиваться, вставать, садиться, активно двигаться в постели.

Все гигиенические мероприятия, физиологические отправления больной совершает в постели. Медсестра ухаживает за пациентом, кормит его, следит, чтобы он не вставал, осуществляет все мероприятия, необходимые для выполнения правил личной гигиены.

Постельный режим. Пациенту разрешается поворачиваться и садиться в постели, но не покидать ее. Кормление и мероприятия личной гигиены ему помогает выполнять медсестра.

Палатный режим. Пациенту разрешается передвигаться в пределах палаты, сидеть на стуле около кровати. Кормление происходит в палате. Мероприятия личной гигиены пациент может осуществлять самостоятельно или с помощью медсестры.

Общий режим. Пациент самостоятельно себя обслуживает, осуществляет мероприятия личной гигиены, свободно ходит по палате, по коридору, в столовую. Ему могут быть разрешены прогулки по территории больницы.

Виды положения пациента в постели:

- активное (общий, палатный);

- пассивное (постельный, строгий постельный);

- вынужденное (пациент принимает самостоятельно с целью облегчения дыхания, уменьшения боли и т.д.).

№ 3-4. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

План

1. Исследование пульса

2. Измерение артериального давления (АД)

3. Ошибки, возникающие при измерении артериального давления

4. Измерение  температуры тела

4.1. Терморегуляция

4.2. Факторы, влияющие на поддержание нормальной температуры тела

4.3. Способы измерения температуры тела

4.4. Устройство максимального медицинского термометра

4.5. Понятие «лихорадка», виды лихорадки

5. Характеристика дыхания

1.  Исследование пульса

 Различают венный, артериальный и капиллярный пульс.

Артериальный пульс - это периодические колебания стенок артерий, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сердечного сокращения. Артериальный пульс бывает центральным (на аорте, сонных артериях) и периферическим (на лучевой артерии, тыльной артерии стопы и т. п.).

В диагностических целях пульс определяют на различных артериях: сонной, височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой  и др., т.е., там, где артерию можно прижать к кости. Места исследования пульса – это точки прижатия артерий при артериальном кровотечении. Чаще пульс исследуют на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.

Характер пульса зависит как от величины и скорости выброса крови сердцем, так и от состояния стенки артерии, в первую очередь - ее эластичности.

Сестринский персонал должен уметь определять основные свойства пульса: симметричность, ритм, частоту, напряжение, наполнение и величину.

У здорового человека пульс на обеих руках должен быть одинаковым или симметричным (синхронным).

Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если пульсовые колебания стенки артерии возникают через равные промежутки времени - пульс ритмичный. При нарушениях ритма наблюдается неправильное чередование пульсовых волн – пульс неритмичный или аритмичный. У здорового человека сокращение  сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени.

Частота пульса – это количество пульсовых волн в 1 мин. В покое у здорового человека пульс 60 – 80 уд. в 1 мин. Учащение сердечных сокращений более 80 в 1 мин. называется тахикардией, замедление сердечного ритма менее 60 уд. в 1 мин. - брадикардия.

Напряжение пульса  - определяют по той силе, с которой исследователь должен прижать  артерию, до полного прекращения ее пульсации  (это напряжение артериальной стенки, которое соответствует силе сопротивления при надавливании пальцами до момента  прекращения пульсовых волн). Зависит напряжение пульса, прежде всего, от величины систолического артериального давления. При нормальном артериальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного напряжения. При высоком артериальном давлении артерию сжать труднее - такой пульс называют напряженным, или твердым. В случае низкого давления артерия сжимается легко – пульс слабого напряжения или мягкий.

Наполнение определяется по наполненности артерий кровью. При нормальном объеме циркулирующей крови (ОЦК) и достаточном сердечном выбросе – пульс полный; при уменьшении сердечного выброса и ОЦК, например, при острой кровопотере – пульс пустой.

Величина пульса определяется степенью напряжения и наполнения.  Достаточно наполненный и  напряженный пульс - большой; мягкий и пустой пульс, т.е. слабого напряжения и наполнения – малый или  нитевидный. У здоровых людей величина пульса достаточная или пульс равномерный.

Прежде, чем исследовать пульс, нужно убедиться, что человек спокоен, не волнуется, не напряжен, его положение комфортное. Если пациент выполнял какую-то физическую нагрузку (быстрая ходьба, работа по дому), перенес болезненную процедуру, получил плохое известие, исследование пульса следует отложить, поскольку эти факторы могут увеличить частоту и изменить другие свойства пульса.

Никогда не исследуйте пульс большим пальцем, так как он имеет выраженную пульсацию, и Вы можете сосчитать собственный пульс вместо пульса пациента.

На сонных артериях  исследовать пульс надо с каждой стороны без сильного давления на артерию. При значительном давлении на артериальную стенку возможно резкое замедление сердечной деятельности вплоть до остановки сердца и падения артериального давления; у исследуемого могут появиться головокружение, обморок, судороги.

Пульс на бедренной артерии исследуют в паховой области при выпрямленном бедре с небольшим его поворотом наружу. На подколенной артерии  пульс определяют в подколенной ямке в положении пациента «лежа на животе». Пульс артерий тыла стопы исследуют на тыльной поверхности стопы, в проксимальной части первого межплюсневого пространства. Пульс на задней большеберцовой артерии исследуют за внутренней лодыжкой, прижимая к ней артерию.

2.  Измерение артериального давления

Артериальным называется давление, которое образуется в артериальной системе организма при сердечных сокращениях. На его уровень влияют величина и скорость сердечного выброса, частота и ритм сердечных сокращений, периферическое сопротивление стенок артерий.

Артериальное давление, возникающее в артериях в момент максимального подъема пульсовой волны после систолы желудочков, называется систолическим (N – 100 - 135 мм рт. ст.). Давление, поддерживаемое в артериальных сосудах в диастолу благодаря их тонусу, называется диастолическим (N – 60 – 85 мм рт. ст.). Разница между систолическим и диастолическим давлением образует пульсовое давление

(N – 40 – 50 мм рт. ст.).

Нормальные показатели в определенной мере зависят и от возраста человека. Так, у пожилых людей максимально допустимо систолическое давление 150 мм рт. ст., а диастолическое  - 90 мм рт. ст. Кратковременное повышение артериального давления (преимущественно систолического) наблюдается при эмоциональных нагрузках, физическом напряжении.

У каждого человека есть определенная величина АД, когда он чувствует себя хорошо. Такое АД часто называют «рабочим». У одного человека оно совпадает с нормальными показателями, у другого - оказывается выше или ниже нормы.

АД выше нормы называется гипертензией, ниже нормы – гипотензией.

В повседневной практике артериальное давление чаще всего измеряют непрямым звуковым методом, предложенным в 1905 г. русским хирургом

Н. С. Коротковым, с применением аппаратов сфигмоманометров (тонометров). Сфигмоманометр состоит из ртутного или пружинного манометра, соединенного с манжетой и резиновой грушей.  Поступление воздуха в манжету регулируется с помощью специального вентиля, позволяющего удерживать и плавно снижать давление в манжете. Помимо тонометров для измерения АД нужен еще один прибор - фонендоскоп. Перед измерением АД нужно убедиться, что мембрана фонендоскопа и трубки целы, в противном случае возможны помехи, затрудняющие исследование.

Измеряют АД обычно 2-3 раза с промежутками в 1-2 мин, воздух из манжетки выпускают каждый раз полностью. Вся процедура должна продолжаться не более 1 мин.

Исследование АД было бы более достоверным, если бы учитывался размер манжеты по отношению к окружности плеча. Если использовать  стандартную манжету шириной 12 см, истинные цифры АД будут регистрироваться у лиц с окружностью плеча 25-30 см. При увеличении окружности плеча регистрируется ложное повышение АД. Ширина манжеты при измерении АД у лиц с ожирением должна быть 18 см (представление об истинном систолическом АД можно составить, если измерять АД по пульсации лучевой артерии, накладывая обычную манжету на предплечье).

Размеры манжеты

Окружность плеча                   Размер манжеты             Ширина манжеты

12-20 см                                    Детский                           7-10 см

18-25 см                                    Маленький взрослый     10 см

23-31 см                                    Взрослый                         12-15 см

31—35 см                                 Большой взрослый          15-18 см

Рекомендуется использовать манжету шириной до 50% меньше окружности плеча и длиной - на 30 см больше.

Если нет возможности подобрать манжету соответствующего размера, следует учитывать величину окружности плеча. При измерении АД стандартной манжетой на худощавой руке показатели АД будут ниже истинных, а на полной - выше. При окружности плеча 15-20 см рекомендуется к показателю систолического давления прибавлять 15 мм рт. ст., при окружности 45-50 см - вычитать из полученного результата 15-20 мм рт. ст.

В таблице представлена зависимость степени ложного  повышения АД от увеличения окружности плеча при ожирении:

окружность плеча - АД (мм ложного повышения систолического

и диастолического давления):

40 см - 10/7 мм

45 см - 15/10 мм

50 см - 21/14 мм

55 см - 26/18 мм

Артериальное давление обычно измеряют в плечевой артерии, в которой оно близко к давлению в аорте (можно измерять в бедренной, подколенной и других периферических артериях).

3. Ошибки, возникающие при измерении АД

 Одна из них – наиболее  частая, связана с неправильно подобранной манжетой.

В некоторых случаях в промежутке между систолическим и диастолическим давлением интенсивность тонов ослабевает, иногда значительно. Это можно ошибочно принять за повышение диастолического давления. Если продолжать выпускать воздух из манжеты, интенсивность тонов вновь начнет возрастать, и они исчезнут на уровне истинного диастолического давления. Если в начале исследования давление в манжете окажется поднятым лишь до уровня «промежуточного затихания тонов», то можно ошибиться в определении систолического давления - оно окажется существенно заниженным.

Чтобы не допускать ошибок, давление в манжете поднимают «с запасом» на 20-30 мм рт. ст., а выпуская воздух, продолжают выслушивать пульсацию плечевой артерии до полного исчезновения тонов, или при наличии «феномена бесконечных тонов» (тоны, выслушиваемые до нулевой отметки) - до резкого приглушения тонов.

Возможна еще одна ошибка. При сильном нажатии фонендоскопом на область плечевой артерии тоны у некоторых пациентов выслушивают до нуля. В подобной ситуации не следует давить головкой фонендоскопа на область артерии, а диастолическое давление надо отметить по резкому снижению интенсивности тонов.

Не следует измерять АД на руке со стороны произведенной мастэктомии, на слабой руке после инсульта, на парализованной руке и руке, где стоит игла для внутривенного вливания.

В некоторых случаях пациенту приходится измерять артериальное давление самостоятельно. Сестринский персонал должен обучить этой манипуляции пациента.

4. Измерение  температуры тела

1. Терморегуляция

У здорового человека температура тела, измеренная в подмышечной впадине, в течение суток колеблется в небольших пределах и не превышает  37°С.  Такое  постоянство обеспечивается путем сложной нейрогуморальной регуляции теплопродукции (образование тепла) и теплоотдачи. Образование тепла в организме происходит в результате окислительных процессов в мышцах и внутренних органах. Чем выше интенсивность обменных процессов, тем больше теплопродукция.

Теплоотдача осуществляется через кожу, с выдыхаемым воздухом, с мочой и калом. Способность организма изменять уровень теплоотдачи зависит от сети кожных покровных сосудов, которые значительно и быстро могут изменять просвет. При недостаточной выработке тепла в организме (охлаждении) (преобладает теплоотдача)  происходит рефлекторное сужение сосудов кожи, способствующее уменьшению отдачи тепла. Кожа становится холодной, сухой, иногда появляется озноб (мышечная дрожь),  которая способствует  увеличению теплопродукции скелетными мышцами. При избытке тепла (перегревании) (преобладает теплопродукция) наблюдается рефлекторное расширение кожных сосудов, увеличивается кровоснабжение кожи, и соответственно, растет отдача тепла проведением и излучением. Если этих механизмов теплоотдачи недостаточно (например, при большой физической работе), резко усиливается потоотделение (испарение): испаряясь с поверхности тела, пот обеспечивает интенсивную потерю тепла организмом.

Увеличить  теплоотдачу  в окружающую среду помогут некоторые приемы, усиливающие:

- теплопроведение: обтирание кожи губкой, обертывание во влажную простыню, прикладывание пузыря со льдом к голове и крупным сосудам;

- теплоизлучение: раздевание человека, замена одеяла на легкую простыню;

- конвекцию: применение вентилятора, увеличивающего скорость движения воздуха в непосредственной близости от тела человека.

Каждый орган нашего тела имеет свою температуру: печень - 39̊ С, температура желудка, почек и других внутренних органов несколько ниже. Температура разных участков поверхности тела также неодинакова: самая низкая температура - в области тыльной поверхности стоп и кистей (24̊ - 28̊),  а наиболее высокая - в подмышечной впадине (36,2̊ -36,9̊). Температура в полости рта выше, чем в подмышечной впадине на 0,1̊ – 0,4̊; в прямой кишке (ректальная) - на 0,5̊ - 0,8̊. У многих температура в подмышечных впадинах слева и справа также неодинакова: слева она чаще на 0,1° - 0,3° и даже на 1° выше.

Максимальная температура тела (летальная), при которой наступает смерть - 43°С: происходят необратимые изменения на клеточном уровне, нарушение обмена веществ. Минимальная температура тела, при которой также наблюдаются необратимые процессы -  23°-25° С.

При различных условиях возможны физиологические колебания температуры тела в течение дня у одного и того же человека на 0,3°- 0,5°С.

2. Факторы, влияющие на поддержание нормальной температуры тела

Возраст: у новорожденных, из-за высокой интенсивности обменных процессов и несовершенства механизмов терморегуляции, она выше нормы и составляет 37,0 - 37,2°С,  у пожилых людей может быть ниже нормы (35,0 - 36,0°С) и подвержена быстрым изменениям при заболевании, а также при сильной жаре и холоде, что объясняется особенностями обмена веществ в пожилом возрасте.                                                

Интенсивная физическая нагрузка сопровождается образованием тепла. Температура тела максимальна в период наибольшей физической активности и минимальна во время сна.                  

Гормональный фон: на температуру тела влияет гормон щитовидной железы — тироксин:  при  гиперфункции  щитовидной  железы,  сопровождающейся повышением уровня тироксина и увеличением  метаболизма, наблюдается повышение температуры тела, соответственно, гипофункция  щитовидной железы сопровождается снижением температуры тела.

 У женщин после овуляции и до начала менструации в яичниках вырабатывается гормон прогестерон, который и обусловливает повышение температуры тела на 0,6-0,8°С, но, как правило, они этого не ощущают.

 Большие дозы кофеина, курение также могут вызывать повышение температуры тела посредством спазма сосудов.

 Алкоголь снижает температуру тела за счет увеличения теплоотдачи

вследствие расширения сосудов кожи.

Прием пищи, особенно белковой, увеличивая метаболизм, повышает температуру тела (голодный человек быстрее замерзает).

В разное время суток температура тела различна: с 17 до 20 часов она максимальна, а с 2 до 6 (8) часов утра — минимальна. При этом у людей, привыкших работать ночью, а спать днем, время максимальной и минимальной температуры тела соответственно изменяется.          

Психологические факторы,  такие, как стресс, возбуждение, беспокойство, гнев, способствуют повышению температуры тела; в то время как апатия, депрессия понижают температуру тела.

Температура окружающей среды: темперамент человека, его знания, желание и возможность что-то предпринять при повышении или понижении температуры окружающей среды также могут изменить температуру тела.    Переезд человека из одной климатической зоны в другую вызывает его акклиматизацию, которая происходит постепенно.

    Религия, которую исповедует тот или иной человек, и, в связи с этим, религиозные обряды и обычаи диктуют те или иные традиции в одежде и головных уборах; кроме того, особенность во время длительных молитв «отключаться» от происходящего вокруг (например, буддисты, монахи-отшельники) и, при этом, сохранять минимально возможную температуру тела.

3. Способы измерения температуры тела

Термометрия  (греч. therme – теплота,  metreo – мерить,  измерять) – совокупность методов и способов измерения температуры, в т.ч., температуры  тела человека.

Все методы измерения температуры делят на контактные, основанные на непосредственной передаче тепла прибору и бесконтактные, когда передача тепла прибору осуществляется путем излучения через промежуточную среду (обычно – через воздух).

Соответственно приборы для измерения температуры подразделяются на контактные и бесконтактные. Главное место в медицинской практике занимает контактная термометрия, основным достоинством которой является надежность передачи тепла от объекта термочувствительному звену термометра. Для получения термотопографической картины отдельных областей тела применяют бесконтактную термографию (радиационную термометрию или тепловидение), основанную на восприятии специальными датчиками инфракрасного излучения с поверхности тела, или контактную жидкокристаллическую термографию, в основе которой лежит свойство жидких кристаллов менять цвет при изменении температуры контактирующей среды.

Современные цифровые технологии предусматривают применение аналого-цифровых преобразователей для превращения неэлектрического измеряемого параметра (температура тела человека) в электрический сигнал и микрокомпьютеров для анализа полученной информации. Электронный цифровой термометр, не содержащий ртути, обеспечивает быстрое и точное измерение температуры (за 10"),  имеет ударопрочный корпус, снабжен памятью (приводит данные последнего измерения), звуковым сигналом, влагозащитой; точность измерения – 0,1̊ С, диапазон измерения – 0-100̊ С.

Инфракрасные термометры бывают ушные, лобные и бесконтактные. Принцип действия основан на измерении абсолютного значения амплитуды электромагнитного излучения от объекта в инфракрасной части спектра и последующем преобразовании измеренного значения в температуру.

Контактный жидкокристаллический  термометр не содержит ртути, латекса и других токсичных веществ, не ломается, им невозможно пораниться.  Это устройство позволяет получать результаты напрямую, без использования сложных микросхем и элементов питания, которые могут внести погрешности в точность измерения. Им легко пользоваться,  для измерения температуры тела требуется не более 1̍-3̍ . В контактном жидкокристаллическом термометре использована передовая технология точного фазового измерения.

Для скринингового исследования (в детских садах, на таможне) кроме тепловизора  применяют термотест – индикаторные полимерные тест-полоски на основе жидких кристаллов, которые прикладывают к коже лба на 20".  При повышенной температуре тела на полоске появляется красная буква «F» (Febris –лихорадка), при нормальной – зеленая буква «N» (Norma). При появлении буквы «F» для уточнения высоты подъема температуры её измеряют обычным максимальным медицинским  термометром.

Локальные измерения температуры осуществляются с помощью электротермометров, термочувствительным звеном которых является терморезистор – полупроводниковый резистор, электрическое сопротивление которого зависит от температуры. Электротермометры широко используются для измерения сегментарной температуры, а также для длительных наблюдений за температурой тела во время хирургических операций, у тяжелобольных, в условиях реанимации, при этом термощупы вводят в прямую кишку или в пищевод.

Температуру в полости желудочно-кишечного тракта в ряде случаев измеряют телеметрически с помощью проглатываемой обследуемым радиокапсулы, представляющей собой миниатюрный радиопередатчик, соединенный с датчиком температуры. Передаваемые колебания воспринимаются приемным устройством, находящимся вне тела обследуемого.

4. Устройство максимального медицинского термометра

Температуру тела обычно измеряют максимальным медицинским термометром, относящимся к жидкостным термометрам, принцип действия которых основан на тепловом расширении жидкостей. Он представляет собой стеклянный цилиндр, куда впаяны шкала и капилляр, имеющий на конце расширение - резервуар, заполненный ртутью. Температурный коэффициент расширения ртути приблизительно в 500 раз больше температурного коэффициента расширения стекла, что обеспечивает заметное перемещение ртутного столба в капилляре при относительной неизменности размеров последнего. Ртуть, нагреваясь и увеличиваясь в объеме, поднимается по капилляру до определенной отметки на шкале термометра. Максимальная высота подъема столбика ртути и определяет название термометра - максимальный. Опуститься в резервуар самостоятельно ртуть не может, так как этому препятствует резкое сужение капилляра в нижней части. Возвращают ртуть в резервуар встряхиванием.

5. Понятие «лихорадка», виды лихорадки

Лихорадкой (febris) называется повышение температуры тела, возникающее как активная защитно-приспособительная реакция организма в ответ на разнообразные патогенные раздражители.

Температуру тела можно условно разделить на нормальную (36,2°-36,9°С), субнормальную  или гипотермию (ниже 36,2°) и гипертермию или лихорадку (37,0° и выше).

 Степень лихорадочного процесса определяют по высоте подъема температуры тела. По уровню повышения температуры различают виды лихорадок:

- субфебрильную – 37,0°- 38,0°С;

- фебрильную – 38,0°-39,0°С;

- пиретическую – 39,0°-40,0°С;

- гиперпиретическую - выше 40°С.

 Гиперпиретическая лихорадка может представлять угрозу для жизни больного, особенно если лихорадочный процесс сопровождается интоксикацией и нарушением функций жизненно важных органов. Уровень подъема температуры тела при лихорадочном состоянии определяется совокупностью факторов: типом пирогенов, интенсивностью процессов их образования и поступления в кровоток, функциональным состоянием терморегуляторных структур, их чувствительностью к температуре и действию пирогенов, чувствительностью эффекторных органов и систем терморегуляции к нервным влияниям, поступающим из центров терморегуляции. У детей наиболее часто отмечается высокая и быстро развивающаяся лихорадка. У лиц преклонного возраста и истощенных температура тела повышается постепенно, до невысоких значений, или вовсе не повышается. При лихорадочных заболеваниях колебания высокой температуры подчиняются суточному ритму колебаний температуры тела: максимум подъема температуры в 17-19 часов, минимум - в 4-6 часов. В некоторых случаях, температура тела лихорадочного больного, достигнув определенного уровня, держится в этих пределах длительное время и колеблется в течение дня незначительно; в других случаях это колебание превышает один градус, в иных - колебание между вечерней и утренней температурой значительно больше одного градуса. На основании характера колебания температуры во второй стадии определяют  типы лихорадки  или типы температурных кривых.

4. Характеристика дыхания

Дыхание  - это физиологический процесс, обеспечивающий нормальное течение метаболизма (обмена веществ и энергии) и способствующий поддержанию гомеостаза (постоянства внутренней среды), получая из окружающей среды кислород и выводя из организма в газообразном состоянии некоторую часть продуктов обмена веществ (углекислый газ, воду и др.).

Процесс газообмена принято делить на внешнее и внутреннее дыхание. Под внешним дыханием понимают газообмен между организмом и окружающей средой, включающий поглощение кислорода и выделение углекислого газа, а также транспорт этих газов внутри организма в системе кровообращения. Внутреннее дыхание подразумевает газообмен между кровью и тканями.

Наблюдая за дыханием, необходимо определить его ритм, частоту и глубину. В норме дыхательные движения ритмичны, т.е. возникают через равные промежутки времени. Совокупность вдоха и следующего за ним выдоха считают одним дыхательным движением. Количество дыханий в 1 мин называют частотой дыхательных движений  (ЧДД) или просто частотой дыхания. Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16-20 в 1 мин, у женщин она на 2 дыхания больше, чем у мужчин. В положении «лежа» число дыханий обычно уменьшается  до 14-16 в мин, в вертикальном положении - увеличивается  до18-20 в 1 мин. У тренированных людей и спортсменов частота дыхательных движений может уменьшаться и достигать 6 - 8 в 1 мин. ЧДД менее 16 в 1 мин – брадипноэ, ЧДД более 20 в 1 мин – тахипноэ, отсутствие дыхания – апноэ.

К физиологическим типам дыхания относятся грудной, брюшной и смешанный.

При расстройстве ритма, частоты и глубины дыхания возникает субъективное ощущение нехватки воздуха – одышка. Различают инспираторную одышку – это дыхание с затрудненным вдохом, экспираторную одышку – дыхание с затрудненным выдохом и смешанную одышку – дыхание с затрудненным вдохом и выдохом.

Факторы, приводящие к учащению сокращений сердца, могут вызвать увеличение глубины и урежение ЧДД или уменьшение глубины и учащение дыхания. Это: физическая нагрузка, повышение температуры тела, сильное эмоциональное переживание, боль, кровопотеря, некоторые заболевания и др.

Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить частоту, глубину, ритм дыхания. Вы можете сказать пациенту, что исследуете его пульс.

№ 8. Биомеханика и положение тела пациента.

 Безопасная транспортировка пациента

План

1. Основные понятия биомеханики. Эргономика.
2. Условия безопасной транспортировки и перемещения пациента с использованием принципов эргономики.
3. Здоровьесберегающие технологии при перемещении пациента с недостаточностью самостоятельного ухода.

1. Основные понятия биомеханики. Эргономика

Чтобы уменьшить отрицательное влияние на пациента ограниченного режима двигательной активности, предотвратить повреждения органов и тканей при осуществлении различных перемещений больного, а также снизить риск возможных травм у медсестры, которая осуществляет уход за таким пациентом, необходимо знать и соблюдать целый ряд правил биомеханики.

Биомеханика – наука, изучающая законы механического движения в живых системах.

К живым системам в биомеханике относятся целостные системы, например человек, его органы и ткани, объединения организмов, то есть совершающая совместные действия группа людей.

Биомеханика в медицине изучает координацию усилий костно-мышечной, нервной системы и вестибулярного аппарата, направленных на поддержание равновесия и обеспечение наиболее физиологичного положения тела в покое и при движении: ходьбе, подъемах тяжестей, наклонах, в положении сидя, стоя, лежа.

Все движения человека осуществляются в полном соответствии с законами физики, но биомеханика намного сложнее, чем механика неживых тел. Движения человека обеспечиваются совместной работой скелета, мышц, вестибулярного аппарата и нервной системы.

По законам биомеханики эффективно лишь то движение, которое обеспечивает достижение поставленной цели с наибольшей выгодой для организма, наименьшим напряжением мышц, расходом энергии и нагрузкой на скелет в любом  положении тела человека.

Медсестра должна быть знакома с правилами биомеханики, уметь применять их в своей работе и обучить пациента пользоваться ими для наиболее эффективного удовлетворения потребностей «двигаться» и «избегать опасности».

В середине прошлого века появилось новое понятие – эргономика, классическое определение которого следующее: - это научная дисциплина, комплексно изучающая производственную деятельность человека и ставящая целью её оптимизацию (1949г.).

Но следующее определение более детально.  Эргономика – научная дисциплина, изучающая трудовые процессы с целью создания оптимальных условий труда, что способствует увеличению его производительности, а также обеспечивает необходимые удобства и сохраняет силы.

Медицинская эргономика – раздел профессиональной эргономики, изучающий особенности трудовых процессов в медицине.

2. Условия безопасной транспортировки и перемещения пациента с использованием принципов эргономики

Неумелое обращение с пациентами довольно часто становится для ухаживающих причиной травм и болей в области спины. Знание и использование в процессе ухода за больными специальных методов и приемов, уменьшающих нагрузку на позвоночник, позволят сократить риск травм и повреждений у медсестры.

Подготовка

Для перемещения пациента медсестра должна использовать любое подходящее или имеющееся вспомогательное средство или подъемное устройство.

Положение ног медсестры является очень важным условием для предупреждения травм и повреждений. Медсестра должна занять устойчивое положение. Одну ногу нужно поставить рядом с пациентом, другая нога находится в направлении движения и готова принять массу тела пациента при перемещении. Если медсестре предстоит поднимать пациента от уровня пола, ее ноги должны находиться по обе стороны относительно него.

Перед тем как поднимать пациента, нужно привести его в наиболее удобное положение.

Во время обращения с пациентом позвоночник медсестры  должен быть прямым, плечи должны находиться на одном уровне и быть направлены в ту же сторону, что и таз. Когда вы поднимаете что-либо одной рукой, свободная рука должны быть использована для поддержания равновесия туловища. Таким же образом свободная рука используется в качестве опоры для того, чтобы снять нагрузку с позвоночника при поднятии с помощью плеча.

Надо учиться использованию веса тела для снятия напряжения, вызываемого движениями рук. Этот прием нуждается в контроле и тренировке. Некоторые пациенты смогут оказать помощь, инициируя движения. Если они могут сделать несколько раскачивающих движений, чтобы создать движущуюся силу, реальная сила, например, при поднятии пациента со стула в положение стоя, может быть минимальной.

Эти навыки можно приобрести, но для этого необходимо чувство ритма, слаженность движений, а также понимание и сотрудничество со стороны пациента.

3. Здоровьесберегающие технологии при перемещении пациента с недостаточностью самостоятельного ухода

Под здоровьесберегающими технологиями следует понимать все те технологии, использование которых идет на пользу здоровья, которые направлены на формирование здорового образа жизни человека и минимизацию факторов, приносящих вред его здоровью.

Среди медицинских сберегающих технологий, применяемых в системе образования, можно выделить несколько групп, в которых используется различный подход к охране здоровья, а соответственно разные методы и формы работы:

- медико-гигиенические технологии (МГТ) - контроль и помощь в надлежащих гигиенических условиях в соответствии с регламентами СанПиНов;

 - физкультурно-оздоровительные технологии (ФОТ) - ЛФК, аппаратура, шейпинг, велнес, аэробика, фитнес, бодибилдинг, калланетик, изотон, стретчинг, йога, хатха-йога, а также дыхательная гимнастика, специальные комплексы упражнений по профилактике простудных заболеваний, нарушений осанки, закаливанию, точечный массаж;

- средства для облегчения перемещения;

- адаптивные товары одевания;

- средства для облегчения передвижения.

№ 9-10. ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ В МО

План

1. Состав пищи
2. Принципы рационального питания
3. Организация лечебного питания
4. Раздача пищи и кормление
5. Искусственное кормление

1. Состав пищи

Пища человека должна содержать все основные пищевые компоненты (нутриенты - биологически активные элементы пищи, обуславливающие жизнеобеспечение организма): углеводы, белки, жиры, минеральные соли, витамины, воду.  Ни один продукт не предоставляет организму всех необходимых для него питательных веществ.

Пищевая ценность тех или иных блюд не ограничивается только энергетической ценностью входящих в них продуктов. Белки, жиры, углеводы и минеральные соли являются еще и важным пластическим, т. е. «строительным», материалом, необходимым для нормального функционирования клеток и тканей.

Белки - основа живой клетки и межклеточного вещества. Они входят в состав ферментов, гормонов, участвуют в передаче генетической информации, в клеточном дыхании, сокращении и расслаблении мышц, являются переносчиком кислорода, защищают организм от микробов и вирусов. Белки входят в состав продуктов как животного (молоко, йогурт, мясо, рыба), так и растительного происхождения (хлеб, орехи, крупы, бобовые). Белки состоят из аминокислот, часть из которых незаменимы (не образуются в организме) и содержатся только в продуктах животного происхождения. Поэтому соотношение белков животного и растительного происхождения должно быть примерно 50% : 50%.  Белки должны составлять примерно 14 % дневного рациона (100 г). Источником аминокислот являются белки пищи, резервом белка или аминокислот организм не располагает. В связи с этим в организм белок должен поступать из расчета примерно 1г на 1 кг массы тела взрослого человека в сутки. После тяжелых заболеваний, операций, при обширных ожогах количество белка увеличивается до 1,5 г/кг в сутки.

Жиры  - важный источник энергии в организме. Они служат структурным компонентом клеточных мембран, нервной ткани, надпочечников и т. д. Без жиров невозможно нормальное усвоение организмом белков, некоторых минеральных солей и жирорастворимых витаминов (A, D, Е). В суточном рационе должно быть 70 %  жиров животного происхождения (70 г) и 30 % - растительного (30 г). Жиры, поступающие с пищей, частично идут на создание жировых запасов (депо жира), которые защищают организм от потери тепла, являются основным источником энергии при больших энергетических затратах и острых тяжелых заболеваниях.

Углеводы  дают организму человека свыше половины необходимой для его жизнедеятельности энергии. Они содержатся преимущественно в продуктах растительного происхождения. Помимо пищевых углеводов, в растительных продуктах содержатся и непищевые - растительная клетчатка, стимулирующая двигательную функцию кишечника и желчного пузыря. Углеводы также необходимы для нормального усвоения жиров. Они имеют исключительно важное значение для работы мышц, деятельности печени, нервной системы, сердца. Суточная потребность взрослого человека в углеводах - около 400-500 г.

Вода составляет более 60 % от массы тела. Без нее невозможна жизнь, поскольку все жизненно важные процессы в клетке или межклеточной жидкости протекают только в водных растворах. Суточная потребность в воде в среднем составляет примерно 2,5 л. Значительная часть этой нормы (около 1 л) содержится в пищевых продуктах (каша, хлеб, овощи, фрукты), около 1,5 л - в супе, компоте, молоке, чае, кофе и других напитках. Многие овощи и фрукты до 90 % состоят из воды.

Минеральные  вещества (натрий, кальций, калий, фосфор, железо, магний, хлор и др.) также необходимы для нормальной жизнедеятельности всех органов и систем. Кальций, например, входит в состав костной и мышечной тканей, участвует в процессах сокращения и расслабления мышц, в свертывании крови и т. д. Фосфор также является важным компонентом костной, нервной и мышечной тканей, участвует в энергетическом обеспечении клеток. Натрий играет важную роль в проведении нервного возбуждения к различным органам, задерживает воду в организме, обеспечивает достаточный тонус сосудистой стенки. Калий участвует в процессах возбуждения, сокращения и расслабления мышц, в работе сердца. Железо входит в состав гемоглобина и участвует в окислительных реакциях. Недостаточное поступление в организм минеральных веществ может привести к тяжелым, иногда необратимым последствиям.

Витамины  являются обязательной и незаменимой составной частью пищевого рациона. Они обеспечивают нормальную жизнедеятельность организма, участвуют в процессе усвоения других пищевых веществ. Витамины в достаточных количествах содержатся в обычной пище, но при однообразном питании или при нарушении усвоения в пищеварительном тракте может возникнуть дефицит витаминов.

Рассчитывая пищевой рацион здорового или больного человека, нуждающегося в особом, диетическом питании, следует добиваться не только достаточной энергетической ценности пищевых продуктов, но и сбалансированного содержания в них белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов и воды. Соотношение белков, жиров и углеводов должно быть 1:1:4 по массе этих веществ.

2. Принципы рационального питания

Рациональное питание – это питание, обеспечивающее рост, нормальное развитие и жизнедеятельность человека, способствующее улучшению его здоровья и профилактике заболеваний. Рациональное питание предполагает энергетическое равновесие, сбалансированное питание, соблюдение режима питания и др. Изучив состав пищи, можно кратко сформулировать основные принципы рационального питания.

1. В рацион питания здорового человека должны входить белки, жиры и углеводы (Б:Ж:У), соотношение которых 1:1:4. В весовом выражении это 100г : 100г : 400г. Белки необходимы и животного и растительного происхождения в соотношении 50% : 50% (50г :50г). Жиры также должны быть и животного и растительного происхождения в соотношении  70% : 30% (70г :30г).

2. Количество полученной организмом энергии должно равняться количеству затраченной.

3. В состав пищи, кроме пищевых углеводов,  должны входить и непищевые, т.е. растительная клетчатка, которая стимулирует двигательную функцию желудочно-кишечного тракта, обеспечивает нормальную микрофлору кишечника, поглощает и выводит слизь, токсины, жиры.

4. Режим питания. Питание должно быть дробным (3 - 4 раза в сутки), регулярным (в одно и то же время) и равномерным, последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2 - 3 часа до сна; перерыв между приемами пищи должен быть не более 4 час. в дневное время.

5. Здоровый человек должен выпивать в сутки 1,5-2л жидкости  и 1л - получать с продуктами питания.

6. В пище должно содержаться достаточное количество витаминов и микроэлементов, которые являются коферментами обменных процессов.

3. Организация лечебного питания

Лечебное питание - диетотерапия - неотъемлемый и существенный аспект общего плана лечебных мероприятий при всех заболеваниях.

Важнейшим компонентом сестринского ухода является правильная организация питания, в т. ч. диетического.

Диета – это соблюдение здоровым или больным человеком определенного режима питания, времени приема пищи, качественного и количественного состава пищи, методов термической и механической обработки продуктов.

Сестринский персонал принимает участие в раздаче пищи и кормлении тяжелобольных. Одной из функций сестры является обучение пациентов и их близких принципам диетического и рационального питания. Она должна точно выполнять все диетические предписания врача, уметь правильно объяснить пациенту и его родственникам необходимость исключения из рациона одних продуктов и добавления других, соблюдения определенного способа кулинарной обработки и режима питания.

В больничных учреждениях установлен 4-х разовый режим питания, а для некоторых групп пациентов  -5- и даже 8-ми разовый. Дневной рацион должен быть распределен следующим образом в процентах от общей энергетической ценности: завтрак -30 - 35, обед - 35 - 40, ужин  и кефир на ночь не более 25 - 30. Время кормления пациента зависит от числа приемов пищи, но перерыв между приемами пищи должен быть не более 4 час. в дневное время; при 5-ти разовом питании вводится второй завтрак, а при 6-ти разовом еще и полдник. В некоторых случаях пациенту дают сначала жидкую пищу, которая быстрее покидает желудок, а через 1-1,5 часа - твердую пищу.

В соответствии с приказом МЗ РФ № 330 от 5.08.2003г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в ЛПУ РФ» разработано 5 стандартных диет, в состав которых входят диеты номерной системы (с 1 по 15), назначаемые при различных заболеваниях, и специальные разгрузочные (контрастные) диеты, предусматривающие частичное голодание для разгрузки пораженных органов и систем. При сочетании у человека нескольких заболеваний ему подбирают индивидуальную диету.

Диетический режим зависит от характера заболевания, его стадии, состояния больного и его индивидуальных особенностей.

Большинство диет, особенно назначаемых на длительное время, содержит физиологическую норму всех пищевых веществ. При повышенной потребности в некоторых пищевых веществах в связи с заболеванием (увеличенный расход белка, витаминов, железа, потеря жидкости, минеральных солей) содержание отдельных компонентов может быть увеличено.

В других случаях рекомендуется, наоборот, ограничить или исключить пищевые продукты, которые оказывают неблагоприятное действие на течение заболевания. Иногда (например, в послеоперационном периоде или при остром панкреатите) на короткий срок может быть назначена физиологически неполноценная диета или голод. Наконец, лечение некоторых пациентов требует изменения способа приема пищи и характера кулинарной обработки продуктов.

Для организации диетического питания прежде всего необходимо определить:

1. качественный состав пищи (увеличение или уменьшение в пищевом

рационе белков, жиров, углеводов и др.) и ее количество;

2. характер кулинарной обработки продуктов (степень измельчения,

тепловая обработка: отваривание на пару или в воде, запекание

и т. д.);

3. режим питания (время и частота приема пищи).

Как изменить качественный состав пищи? Прежде всего, исключение из рациона грубых, трудноперевариваемых продуктов (хлеб грубых сортов, редька, репа, редис, капуста, огурцы, бобовые, рассыпчатые каши), уменьшение объема массы пищевого рациона (не более 3 кг в сутки) и специальная кулинарная обработка (измельчение, протирание и т. д.) обеспечивают механическое щажение пищеварительного тракта.

Исключение из рациона продуктов, вызывающих усиление секреции пищеварительных желез и двигательной функции желудка и кишечника, способствует их химическому щажению. С этой целью в рацион не включают крепкие бульоны (мясные, рыбные, овощные), жареные и панированные мясные блюда, концентрированные подливы и соусы, пряности, соленые огурцы, свежий хлеб, блины. Химическое щажение достигается и определенной кулинарной обработкой (отваривание, приготовление на пару), при которой экстрактивные вещества, резко  возбуждающие деятельность пищеварительных желез, частично удаляются. Термическое щажение ЖКТ обеспечивается соблюдением температурного режима блюд: t горячих блюд – 57-62 °С, холодные – не ниже 15 °С.

Необходимая диета и длительность ее применения определяются врачом в зависимости от заболевания, состояния больного и переносимости им назначенной диеты. Номер диеты врач записывает в «Медицинскую карту стационарного больного»  в листе назначений.

Палатная медицинская сестра, проверяя лист назначений, ежедневно составляет порционник, который содержит сведения о количестве различных

диетических столов и видах разгрузочных и индивидуальных диет. Сведения о пациентах, выписавшихся из отделения, в порционник не включаются. На пациентов, поступивших в различные лечебные отделения больницы вечером и ночью, порционник составляет дежурная медицинская сестра лечебного отделения. Сведения палатных медицинских сестер о числе диет суммирует старшая медицинская сестра отделения, подписывает заведующий отделением, затем они передаются в пищеблок.

Составление меню, контроль за качеством продуктов и их закладкой осуществляет врач-диетолог (в небольших больничных учреждениях –диетсестра).

4. Раздача пищи и кормление

Оптимальной является централизованная система приготовления пищи, когда в одном помещении больницы приготавливается пища для всех отделений, а затем доставляется в каждое отделение в маркированных теплоизолирующих емкостях.

В буфетной (раздаточной) каждого отделения больницы имеются специальные плиты (мармиты), обеспечивающие подогрев пищи паром в случае необходимости, так как температура горячих блюд должна быть 57-62°С, а холодных - не ниже 15°С.

Раздача пищи осуществляется буфетчицей и палатной медицинской сестрой в соответствии с данными палатного порционника.

Пациенты, которым разрешено ходить, принимают пищу в столовой. Находящимся на постельном режиме пациентам буфетчица и(или) палатная медицинская сестра доставляют пищу в палату. Перед раздачей пищи для предупреждения передачи ИСМП они должны вымыть руки и надеть халат, маркированной «Для раздачи пищи». Санитарки, занятые уборкой помещений, к раздаче пищи не допускаются.

До раздачи пищи следует закончить все лечебные процедуры и физиологические отправления больных. Младший медицинский персонал должен проветрить палаты, помочь пациентам вымыть руки. Если нет противопоказаний, можно слегка приподнять изголовье кровати. Нередко для кормления пациентов, находящихся на постельном режиме, используют прикроватные столики. Сестре следует определить, в какой помощи во время приема пищи нуждается пациент и поощрять его, если он пытается есть самостоятельно. Раздавая горячие напитки, нужно убедиться, что они не чрезмерно горячие, капнув себе на запястье несколько капель. Дайте пациенту время для подготовки к приему пищи. Помогите ему занять удобное положение. Блюда следует подавать быстро, чтобы горячие блюда оставались горячими, а холодные не согрелись. Шею и грудь пациента следует накрыть салфеткой, а также освободить место на тумбочке или на прикроватном столике. Накормить тяжелобольного, часто страдающего отсутствием аппетита, непросто. От медицинской сестры требуется в подобных случаях умение и терпение. Для жидкой пищи можно пользоваться специальным поильником, а полужидкую пищу можно давать ложкой. Не следует разрешать пациенту разговаривать во время еды, так как при этом пища может попасть в дыхательные пути. Не нужно настаивать, чтобы пациент съел весь объем пищи сразу: после небольшого перерыва, подогрев пищу, можно продолжить кормление.

Не нужно оставлять на тумбочке у постели пациента остывшую пищу. Через 20-30 мин после раздачи пищи пациентам, которые принимали пищу самостоятельно, следует собрать грязную посуду.

Для буфетной и столовой выделяется уборочный промаркированный инвентарь. После каждого приема пищи в столовой и буфетной проводят влажную уборку столов, пола с применением дезинфицирующих средств. Посуду вначале моют в специальных металлических ваннах с применением обезжиривающих средств (жидкость «Прогресс», порошок горчицы), ополаскивают в посудомоечной машине горячей водой, а затем подвергают дезинфекции. После дезинфекции посуду ополаскивают проточной водой и, не вытирая, ставят для сушки в вертикальные ячейки. Мочалки и ветошь, применявшиеся для протирания столов и мытья посуды,  дезинфицируют, просушивают и хранят в специальном месте.

5.Искусственное питание

Иногда нормальное питание пациента через рот затруднено или невозможно (некоторые заболевания органов полости рта, пищевода, желудка). В подобных случаях организуют искусственное питание. Его осуществляют при помощи зонда, введенного в желудок через нос или рот, либо - через гастростому. Можно вводить питательные растворы парентерально, минуя пищеварительный тракт (внутривенно-капельно). Показания к искусственному питанию и его способ определяет врач, а медицинская сестра должна хорошо владеть любой методикой.

Для кормления пациента через зонд применяют различные питательные смеси: яично-молочную, бульоны, энпиты (питательные смеси для энтерального введения),  5% молочные каши, кисло-молочные продукты, детские питательные смеси и т.д. Суточное количество смеси 2-2,5л : на 3 приема = 700-800мл на одно кормление.

Парентеральное питание назначают пациентам с явлениями непроходимости пищеварительного тракта, при невозможности нормального питания (опухоль), после операций на пищеводе, желудке, кишечнике и пр., а также при истощении, ослабленным пациентам при подготовке к операции. Для этой цели используют препараты, содержащие продукты гидролиза белков - аминокислоты (гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол), а также искусственные смеси аминокислот (альвезин, левамин, полиамин и др.); жировые эмульсии (липофундин, интралипид); 10 % раствор глюкозы. Кроме того, вводят до 2 л растворов электролитов, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

Средства для парентерального питания вводят внутривенно-капельно. Перед введением их подогревают на водяной бане до температуры тела (37-38°С). Необходимо строго соблюдать скорость введения препаратов: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол, полиамин в первые 30 мин. вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а затем при хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 40-50. Полиамин в первые 30 мин. вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а затем - 25-35 капель в минуту. Более быстрое введение нецелесообразно, так как избыток аминокислот не усваивается и выводится с мочой. При более быстром введении белковых препаратов у больного могут возникнуть ощущения жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.

Липофундин S (10-процентный раствор) вводят в первые 10-15 мин. со скоростью 15-20 капель в минуту, а затем постепенно (в течение 30 мин.) увеличивают скорость введения до 60 капель в минуту. Введение 500 мл препарата должно длиться примерно 3 ч.

 Категорически запрещено водить все компоненты для парентерального питания одномоментно.

При достаточно широком выборе способов и средств для искусственного питания, в настоящее время практически не используются  питательные клизмы (введение 5% р. глюкозы per rectum).

№ 11. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

План

1.Лабораторные методы исследования. Виды лабораторий

2.Иструментальные методы исследований

Глоссарий

Бронхоскопия - Эндоскопическое исследование бронхов.

Гематурия - Появление эритроцитов в моче.

Глюкозурия - Появление глюкозы в моче.

Дивертикул - Мешковидное выпячивание трубчатых и полых органов.

Кетонурия  - Появление кетоновых тел в моче.

Колоскопия - Эндоскопическое исследование толстой кишки.

Лейкоцитурия  - Появление лейкоцитов в моче.

Протеинурия - Появление белка в моче.

Ректороманоскопия - Эндоскопическое исследование прямой и сигмовидной кишки.

Саливация - Слюнотечение, чрезмерное отделение слюны.

Урография - Рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей.

Холеграфия - Рентгенологическое исследование внутрипеченочных (крупных) протоков желчного пузыря.

Холецистография  - Рентгенологическое исследование желчного пузыря.

Цилиндроурия  - Появление цилиндров в моче.

Цистоскопия - Эндоскопическое исследование слизистой оболочки мочевого пузыря.

Эхография  - Ультразвуковое исследование органов (УЗИ).

1.Лабораторные исследования.

Лабораторные исследования относятся к дополнительным методам и являются одной из важнейших частей обследования пациента.

В ряде случаев данные лабораторных исследований оказывают решающее значение для постановки диагноза, оценке состояния пациента и контроле за проводимым лечением.

 Результаты дополнительных исследований во многом зависят от правильности подготовки пациентов и техники сбора биологического материала, подлежащего исследованию. Часть исследований проводится всем без исключения пациентам, отдельные исследования проводятся строго по показаниям в зависимости от диагноза. Исследуют кровь, выделения (мочу, кал, мокроту), содержимое желудка, двенадцатиперстной кишки, желчь, спинномозговую жидкость, экссудаты, транссудаты, пунктаты, налеты на слизистой зева и носа, а так же прямой кишки.

Виды лабораторий

1. Общеклиническая – исследования: ОАК, ОАМ, общего анализа мокроты, кала, кал на гельминты и простейшие, кал на скрытую кровь, моча по Зимницкому, моча по Нечипоренко, исследование желудочного сока, анализ желчи, мокроты на БК методом флотации.

Цель  исследования: состав и физико-химические свойства биологической жидкости.

2. Биохимическая – кровь на билирубин, холестерин, протромбин, мочевину, сахар и т.д.; моча на диастазу.

Цель исследования: определение концентрации отдельных веществ в крови и моче.

3. Бактериологическая – бактериологические исследования крови, мочи, кала, мокроты, отделяемого зева, носа, носоглотки.

Цель исследования: определение микроорганизмов в исследуемом биологическом материале, определение чувствительности к антибиотикам.

4. Серологическая – кровь для определения титра антител к различным возбудителям инфекций (брюшного тифа, лямблий и т.п.).

5. Морфологическая (гистологическая) – исследование строения различных тканей под микроскопом.

6. Иммунологическая – определение концентрации различных иммуноглобулинов крови.

7. Радиологическая – введение в кровь радиоизотопов с целью захвата их различными тканями.

Задачи медицинской сестры:

1. Объяснить пациенту цель исследования.
2. Рассказать технику подготовки и сбора биологического материала.
3. Выписать направление на исследование.
4. Получить посуду для сбора биологического материала.
5. Доставить собранный материал в лабораторию.

Для получения достоверных результатов лабораторных исследований важно соблюдать преаналитический этап, а так же сроки хранения и доставки проб. Сроки и правила хранения проб зависят от типа материала, вида исследования и срочности получения результатов.

Подготовка пациента к инструментальным
методам исследования

Исследования структуры и функции органов человека при помощи специальной аппаратуры называют инструментальными методами исследования. Они применяются с целью врачебной диагностики. Проводимые инструментальные методы исследования небезразличны для пациента, поэтому необходима психологическая подготовка пациента. Перед проведением многих инструментальных исследований необходимо позаботиться о том, чтобы сделать орган более доступным предстоящему исследованию, более «видимым». Медицинская сестра должна, владеть технологией подготовки пациентов к инструментальным исследованиям.

К инструментальным относятся методы, применяя которые используют различные аппараты:

• рентгенологические (Ro-скопия, Ro-графия, Ro-томография, контрастная ангиография, флюорография);
• радиоизотопные (радиометрия, радиография, сканирование);
• эндоскопические (бронхоскопия, эзофагоскопия, гастроскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, цистоскопия, лапароскопия);
• функциональные (ЭКГ-электрокардиография, ЭЭГ- электроэнцефалография, реография, ФКГ - фонокардиография);
• эхография (ультрозвуковое исследование), применение которого основано на том, что разные среды организма обладают неодинаковыми акустическими свойствами и по-разному отражают излучаемые аппаратом ультразвуковые сигналы. С помощью ультразвука можно определить положение, форму, размеры, структуру различных органов.

№ 12. ПОМОЩЬ ПРИ ОБСТРУКЦИИ

План

1. Обструкция дыхательных путей: понятие, причины
2. Частичная и полная обструкция дыхательных путей
3. Первая помощь при дыхательных расстройствах пострадавшему вне лечебного учреждения

Глоссарий

Аспирация - вдыхание в дыхательные пути инородного тела.

 Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) - вдыхание воздуха в дыхательные пути искусственным путем.

Обструкция – закупоривание.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) - сочетание непрямого массажа сердца (НМС) и искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Хеймлиха приём - абдоминальный толчок, используемый для оказания помощи при полной закупорке дыхательных путей.

1. Обструкция дыхательных путей: понятие, причины

Обструкцию – закупоривание  дыхательных путей вызывают  инородные тела: кусочки пищи, маленькие игрушки, рвотные массы, слюна, мокрота. Человек, у которого наступила обструкция дыхательных путей, может быстро потерять сознание и умереть. Нужно уметь быстро распознать признаки обструкции и немедленно начать оказание помощи. Вот почему именно с проверки проходимости дыхательных путей начинается помощь пострадавшему, обнаруженному без признаков жизни.

Наиболее частые причины обструкции:

• попытка проглотить большой  или, недостаточно прожеванный, кусок пищи;

• употребление алкоголя до или во время еды: алкоголь притупляет чувствительность нервных окончаний, «ответственных»  за глотание;

• зубные протезы создают трудности при ощущении массы пищи, находящейся во рту и требующей тщательного пережевывания;

• разговоры и смех во время еды, или слишком быстрая еда;

• хождение, игра или беготня с полным ртом пищи;

• в бессознательном состоянии – западение языка.

2. Частичная и полная обструкция

Обструкция может быть  частичной и полной.

Частичная обструкция дыхательных путей

Пострадавший с частичной обструкцией дыхательных путей может дышать. Но у него появляется сильный кашель, с помощью которого пострадавший пытается удалить инородное тело. Человек с трудом, но может говорить. Сужение дыхательных путей приводит к появлению свистящих звуков при вдохе и выдохе. Как правило, пострадавший хватает себя за шею одной или двумя руками, по этому жесту распознают удушье. Если пострадавший сильно кашляет, не нужно пытаться в это время удалить инородное тело. У человека, который может кашлять, в легкие ещё поступает достаточно воздуха. Спасатель должен оставаться с пострадавшим и побуждать его продолжать кашлять до исчезновения обструкции.

Если кашель упорно сохраняется, нужно вызвать «скорую помощь».

Полная обструкция дыхательных путей

Частичная обструкция дыхательных путей может быстро привести к полной обструкции. Человек в таком состоянии не может дышать, кашлять, говорить. Иногда может слабо и неэффективно кашлянуть или издать высокий звук. Все эти признаки свидетельствуют о том, что он не получает необходимого количества воздуха. Нужно действовать немедленно: отправить кого-нибудь вызвать «скорую помощь» и приступать к спасению пострадавшего.  Цель оказания первой помощи – скорейшее восстановление проходимости дыхательных путей с помощью абдоминальных толчков, которые называются приемом Хеймлиха (Heimlich). Толчки в эпигастральную область повышают давление в легких и бронхах и выполняют функцию кашля: воздух выталкивается из легких, увлекая за собой инородное тело. Если обструкция сохраняется, то, примерно, через 30 секунд пострадавший  потеряет сознание. Необходимо бережно уложить его на твердую поверхность, желательно на пол и продолжать оказание помощи в соответствии с алгоритмом.

3. Первая помощь при дыхательных расстройствах пострадавшему вне лечебного учреждения

Распознавание признаков дыхательных расстройств и оказание своевременной помощи часто становится предупреждением грозных осложнений, которые могут привести к смерти.

Признаки дыхательных расстройств — поверхностное, частое дыхание. Несмотря на попытку дышать, пострадавший не может вдохнуть достаточно воздуха или начинает задыхаться, появляются признаки удушья, сопровождаемые чувством страха и растерянности. У пострадавшего может быть головокружение, иногда он хватается рукой за шею. В любом случае оказывая помощь, нужно быть уверенным в собственной безопасности, так как пострадавший может выдыхать токсичные вещества. Если пострадавший дышит, хотя и с трудом, значит сердце бьется. Нужно помочь ему удобно сесть, открыть окно, расстегнуть ворот рубашки, ослабить галстук и ремень. Попросить кого-нибудь вызвать «скорую помощь» (если не можете сделать сами) и убедиться, что она вызвана. Если есть свидетели происшествия, нужно опросить их о случившемся. Пострадавший может подтвердить их рассказ кивком головы или сказать  «да»,  «нет». Нужно попытаться уменьшить тревогу пострадавшего, которая тоже затрудняет дыхание, узнать, какие лекарственные средства помогают ему в этом состоянии (бронхолитические средства и др.), продолжая наблюдать за признаками, свидетельствующими о расстройствах дыхания. Следует укрыть пострадавшего, если на улице холодно, перенести (помочь уйти) в тень, если на улице жарко. Если видно, что частое дыхание вызвано эмоциональным возбуждением, нужно предложить пострадавшему расслабиться и дышать медленно. Часто этого бывает достаточно. Когда пострадавший перестанет дышать, ему требуется искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Без дыхания (т. е. без поступления кислорода) мозг может жить 4-6 мин.. При проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в выдыхаемом воздухе содержится 16 % кислорода, которого достаточно для поддержания жизни мозга.

В связи с высоким риском инфицирования спасателя при проведении ИВЛ методом «рот в рот» в настоящее время используют специальное устройство (УДР-Р- 01) в виде трубки с загубником, который вставляется и фиксируется во рту пострадавшего. ИВЛ проводят через это устройство (в настоящее время оно обязательно входит в состав автомобильной аптечки первой помощи). При отсутствии этого устройства на рот пострадавшего следует положить салфетку (платок) и проводить ИВЛ через нее.

№ 13 СЛР ВНЕ МО

План

1. Причины остановки сердца
2. Признаки остановки сердца,  понятие «сердечно-легочная реанимация»
3. Критерии прекращения СЛР

1. Причины  остановки сердца

   Когда сердце останавливается, или сокращения сердца становятся слишком беспорядочными, или слишком слабыми, кровообращение нарушается. Это состояние требует немедленной помощи. Чаще всего причиной остановки сердца являются:

 - заболевания органов кровообращения и дыхания

- утопление, повешение

- обструкция дыхательных путей

- действие некоторых лекарственных средств

- тяжелая интоксикация

- анафилактический шок

- эмболия

- травмы грудной клетки

- большая острая кровопотеря

- травмы и заболевания головного мозга

- электротравма

- следствие сердечного приступа без видимой причины – синдром внезапной смерти.

2. Признаки остановки сердца,  понятие «сердечно-легочная реанимация»

При остановке сердца у пострадавшего отсутствуют пульс и дыхание. Отсутствие пульса - первый признак остановки сердца. Если пульс на сонной артерии не определяется, значит, артериальная кровь не поступает в головной мозг. Пострадавший теряет сознание, дыхание останавливается. Пострадавший, у которого остановилось сердце и отсутствует дыхание, находится в состоянии клинической смерти. Но клетки его мозга и других жизненно важных органов еще живы в течение короткого времени, до тех пор, пока не истощится кислород, содержащийся в крови. Такой пострадавший нуждается в сердечно-легочной реанимации (СЛР) – сочетании непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Непрямой массаж сердца, проводимый методом компрессий на грудную клетку, «заставляет» кровь двигаться по артериям к головному мозгу, несмотря на остановку сердца. Эта манипуляция одновременно с искусственной вентиляцией легких поддерживает функции сердца и легких. СЛР, проводимая вне медицинской организации, сохраняет жизнь клеток головного мозга до прибытия к пострадавшему специализированной медицинской помощи. Без СЛР мозг может оставаться неповрежденным 4-6 мин. (в состоянии клинической смерти).  Наступающие после этого необратимые изменения в клетках и тканях приводят к биологической смерти. Следует помнить, что даже качественно проводимая специалистами СЛР, обеспечивает мозг кровью только на 1/3 от нормального кровообращения. СЛР, проводимая в одиночку, несмотря на значительные усилия спасателя,  малоэффективна для того, чтобы помочь пострадавшему выжить после остановки сердца.  Поэтому,  при  обнаружении пострадавшего без сознания, очень важно сразу же вызвать «скорую помощь»; начать СЛР немедленно и продолжать ее до приезда специалистов. Промедление уменьшает шансы пострадавшего выжить. Человек, умеющий проводить СЛР - первое звено в цепочке, позволяющей пострадавшему выжить.

Соотношение НМС : ИВЛ = 30 : 2, независимо от того, один или 2 спасателя оказывают помощь.

Техника СЛР младенцев и детей похожа на технику СЛР взрослого —непрямого массажа сердца и ИВЛ. У младенцев и детей число дыханий больше, чем у взрослых, а расположение рук иное.

3. Критерии прекращения СЛР

Начав СЛР, надо выполнять не останавливаясь. Прекращают ее, если:

• Вас сменяет другой спасатель;

• приехали специалисты «скорой помощи»;

• Вы исчерпали свои силы;

• место происшествия стало небезопасным;

• у пострадавшего появились пульс и дыхание.

Если у пострадавшего появился пульс, но еще нет самостоятельного дыхания, нужно продолжать ИВЛ, каждую минуту контролируя наличие пульса. Если у пострадавшего появился пульс и дыхание — поддерживать его дыхательные пути открытыми и продолжать наблюдать за пульсом и дыханием до приезда «скорой помощи», не отпуская пострадавшего, т.к. после клинической смерти он может находиться в состоянии шока. Пострадавший подлежит обязательной госпитализации с целью диагностики возможных при СЛР переломов ребер, грудины и травм внутренних органов.

№ 5. ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА ПАЦИЕНТА

План

1. Принципы ухода
2. Помощь пациенту в осуществлении личной гигиены
3. Опрелости

Глоссарий                         

Анорексия  -   Отсутствие аппетита

Апатия  -  Болезненное равнодушие, безразличие ко всему

Гемиплегия - Односторонний паралич мышц конечностей

Депрессия - Угнетенное психическое состояние

1.Принципы ухода

Больной человек часто нуждается в помощи при осуществлении личной гигиены: умывании, бритье, уходе за полостью рта, волосами, ногтями, подмывании, приеме ванны, а также при физиологических отправлениях. В этой части ухода руки сестры становятся руками пациента. Но помогая пациенту, нужно максимально стремиться к его самостоятельности и поощрять это желание.

Принципы ухода:

• безопасность (предупреждение травматизма пациента);

• конфиденциальность (подробности личной жизни не должны быть известны посторонним);

• уважение чувства достоинства (выполнение всех процедур с согласия пациента, обеспечение уединения, если необходимо);

• общение (расположение пациента и членов его семьи к беседе, обсуждение хода предстоящей процедуры и плана ухода в целом);

• независимость (поощрение каждого пациента к самостоятельности);

• инфекционная безопасность (осуществление соответствующих мероприятий).

Цель помощи пациенту - осуществление личной гигиены, обеспечение комфорта, чистоты и безопасности.

2.        Помощь пациенту в осуществлении личной гигиены

Помощь пациенту при снятии и надевании одежды

Оказывая пациенту помощь в надевании и снятии одежды, нужно следовать принципам:

• не обнажать пациента, меняя его нательное белье (уважая его чувство собственного достоинства и исключая переохлаждение);

• во время снятия или надевания одежды нужно быть уверенным, что сидящий пациент не упадет (обеспечивать его безопасность);

• убедиться, что обувь пациента не имеет скользкой подошвы и плотно охватывает стопу (нетесная, но и нерастоптанная) - эти меры также обеспечивают безопасность пациента;

• разговаривать с пациентом, меняя ему одежду (обеспечивается еобходимое

общение);

• поощрять пациента максимально участвовать в смене одежды (это помогает

ему почувствовать свою независимость);

• мыть руки до и после снятия (надевания) одежды (обеспечивая инфекционную безопасность).

Уход за кожей

Одна из важнейших целей ухода - поддержание чистоты кожи.

Чистая кожа нормально функционирует. Для этого ежедневно необходимо проводить ее утренний и вечерний туалет. Способствуют загрязнению кожи выделения сальных и потовых желез, роговые чешуйки, особенно в подмышечных впадинах, в складках под молочными железами у женщин. Кожа промежности дополнительно загрязняется выделениями из мочеполовых органов и кишечника.

Пациента следует мыть в ванне или под душем не реже 1 раза в неделю. Если пациент неподвижен и ванна или душ ему противопоказаны, то кроме ежедневного умывания, подмывания, мытья рук перед каждым приемом пищи и после туалета, необходимо ежедневно мыть отдельно все части тела.  После мытья следует насухо вытирать кожу. Подмышечные и паховые области, складки кожи под грудными железами следует мыть ежедневно, особенно у тучных людей, страдающих повышенной потливостью,  так как на этих участках тела быстро образуются опрелости.

Расчесывание волос пациента

Как правило, человек расчесывает волосы несколько раз в день. Если этого не делать, волосы, особенно длинные, спутываются, быстрее  загрязняются, выглядят неопрятными. Сестра их расчесывает за пациента, когда он не может этого сделать сам. Щетка или расческа должны быть с затупленными зубьями, чтобы не поранить голову и не причинить боль. При спутывании пользуются расческой с редкими зубьями. Безусловно, легче расчесывать волосы, когда пациент сидит. Расчесывая лежачего больного, следует повернуть его голову в одну, затем в другую сторону. Длинные волосы следует делить на пряди и расчёсывать от кончиков к корням, а короткие – от корней к кончикам.

Уход за полостью рта, зубами, зубными протезами

У ослабленных и лихорадящих пациентов на слизистой оболочке рта, на зубах появляется налет, который состоит из слизи, клеток эпителия, разлагающихся и загнивающих остатков пищи, бактерий. Это способствует возникновению в полости рта воспалительных и гнилостных процессов, сопровождающихся неприятным запахом. Связанный с этим дискомфорт приводит к снижению аппетита, уменьшению количества принимаемой жидкости, ухудшению общего самочувствия. Сахар и крахмал - питательная среда для бактерий. Образующиеся во рту бактерии разрушают зубы, способствуя развитию кариеса. Кроме того, образующийся налет вызывает воспаление десен, парадонтит, который способствует разрушению шейки зубов, их расшатыванию и выпадению.

Если пациент в сознании, но беспомощен, уход за полостью рта заключается в:

• полоскании рта после каждого приема пищи; после каждого приступа рвоты;

• чистке зубов (зубных протезов) вечером и утром;

• очищении промежутков между зубами 1 раз в день (лучше вечером).

Для чистки зубов лучше использовать зубную пасту, содержащую фтор, укрепляющий эмаль зубов и препятствующий развитию кариеса. Зубная щетка должна быть мягкой, не травмирующей десну. Щетку следует менять по мере изнашивания, но не реже 1 раза в шесть месяцев. Изношенная щетка не обеспечивает тщательного очищения зубов.

Нитью для очищения промежутков между зубами нужно пользоваться, не прилагая значительных усилий, поскольку это может привести к повреждению десен и кровоточивости.

Завершая уход за полостью рта, обязательно очистить щеткой язык, снимая с него налет, содержащий бактерии.

Если пациент без сознания, он не только не в состоянии чистить зубы, но и глотать слюну, открывать и закрывать рот. У таких пациентов уход за полостью рта нужно осуществлять каждые 2 ч, днем и ночью.

  З а п о м н и т е !  При уходе за полостью рта, чистке зубов, зубных протезов соблюдайте универсальные меры предосторожности: надевайте перчатки, маску, очки.

Бритье пациента

Безопасные бритвы могут быть одноразовыми или многоразовыми. Перед бритьем посмотрите, нет ли на лице родинок, поскольку их повреждение очень опасно для здоровья пациента. Предложите ему использовать крем для бритья, поскольку он уменьшает опасность порезов кожи, делает ее более эластичной. После бритья лучше использовать лосьон, содержащий спирт, являющийся антисептиком.

Пользуясь безопасной бритвой, работайте аккуратно, чтобы не порезать руки. Храните бритву в стакане лезвием вниз. Начиная бритье, наденьте латексные перчатки. Если пациент может самостоятельно бриться, предоставьте ему такую возможность.

Уход за руками и ногами

Уход за ногтями нужно проводить очень бережно, в противном случае эта процедура может привести к травме кожи вокруг ногтевого ложа и последующему инфицированию. Не нужно стричь ногти пациенту до самого основания, иначе можно поранить кожу. Необходимо быть особенно осторожным при стрижке ногтей пациентов, страдающих диабетом, гемиплегией и другими недугами, сопровождающимися снижением чувствительности кожи.

Помощь при физиологических отправлениях

Тяжелобольным, контролирующим физиологические отправления, при строгом постельном режиме для опорожнения кишечника в постель подают:

мужчинам  судно и мочеприёмник, женщинам – судно,  а при  мочеиспускании – мужчинам – мочеприемник, женщины и при мочеиспускании чаще пользуются судном. Судно может быть металлическим с эмалевым покрытием или резиновым. В последнее время появились судна из нержавеющей стали и пластика – они более надежны в эксплуатации: не бьется эмаль, качественнее их дезинфекция.

Оказывая пациенту помощь при физиологических отправлениях, нужно придерживаться некоторых правил:

• обеспечьте уединенность во время мочеиспускания и дефекации;

• не торопите, но и не оставляйте человека надолго одного на судне - это небезопасно;

• поощряйте быть максимально независимым при физиологических отправлениях;

• обеспечьте ему возможность вымыть руки, а при необходимости промежность (если пациент этого не может, сделайте за него).

З а п о м н и т е !  Начиная перемещение пациента для подачи судна, нужно перевести кровать в горизонтальное положение, так как перемещать

набок пациента, находящегося в положении Фаулера, небезопасно для позвоночника.

Все манипуляции с мочеприемником, так же как и с судном, должны проводиться в перчатках. Прежде, чем подать мочеприемник, его нужно ополоснуть теплой водой, под таз пациента подложить клеенку и пелёнку. Подав мочеприемник, нужно укрыть пациента и положить рядом с ним средство коммуникации. После мочеиспускания содержимое мочеприемника выливают и вновь ополаскивают теплой водой. Для удаления резкого аммиачного запаха мочи используют слабый раствор хлористоводородной

кислоты или чистящее средство «Санитарный-2». После мочеиспускания в некоторых случаях требуется подмывание. После окончания процедуры клеенку и пелёнку из-под пациента нужно убрать.

Часто пациент пользуется мочеприемником самостоятельно. В этом случае необходимо обеспечить его чистым мочеприемником, оставить в уединении, а затем предоставить возможность вымыть руки. Если мужчина в состоянии стоять и ему разрешено вставать, нужно помочь это сделать, постелить на кровать клеенку и пелёнку и положить на нее мочеприемник.

Нередки ситуации, когда пациент с посторонней помощью может дойти до туалета, но испытывает определенные трудности при усаживании на унитаз и вставании с него. Небезопасно для такого пациента и мытье рук над раковиной. Чтобы посещение туалета для пациента (и сестры) было безопасным, воспользуйтесь широким застегивающимся ремнем, который надевается на талию пациента в палате. Прежде чем сопровождать пациента, нужно помочь ему надеть одежду и обувь и убедиться, что обувь нерастоптанная и нескользкая, шнурки (если они есть) завязаны.

Уход за пациентом при недержании мочи и/или кала

При некоторых заболеваниях пациент не контролирует позывы на мочеиспускание и/или дефекацию, что приводит к недержанию. Иногда недержание связано с тем, что пациент не успевает дойти до туалета, не может его найти, или сестра не откликается вовремя на просьбу пациента. При недержании пациент может пользоваться специальными «трусиками для взрослых» (например, памперсами,). Некоторые модели  «трусиков» впитывают до 3 л жидкости, плотно прилегают к телу, исключая вытекание мочи. Помимо памперсов существуют защитные прокладки, впитывающие

пеленки, причем некоторые из них с помощью липкой ленты крепятся к

кровати и не смещаются при движениях пациента. Эти прокладки и пеленки не вызывают потоотделения и раздражения кожи, что препятствует образованию пролежней.

Для мужчин, страдающих недержанием мочи, может использоваться внешний катетер (самоклеющийся и несамоклеющийся) и мешок (ножной или прикроватный) для сбора мочи.

При недержании мочи и кала требуется особенно тщательный уход за промежностью, чтобы избежать мацерации кожи и инфекции мочевыводящих путей. Для женщин, страдающих недержанием мочи, английской фирмой создан женский уретральный клапан «Avina», который применяется только по назначению врача.

В некоторых случаях при недержании мочи пациенту можно предложить программу «тренировки мочевого пузыря», предусматривающую мочеиспускание каждые 2 часа (или на судно, или в мочеприемник, или в унитаз), независимо от наличия или отсутствия позывов к мочеиспусканию.

3.Опрелости

Опрелость - это воспаление  кожных складок, развивающиеся в результате  раздражающего  и длительного влияния продуктов кожной секреции (кожного сала, пота). А также  трения соприкасающихся поверхностей кожи.

Наблюдается в межпальцевых складок ног, реже рук, в пахово-бедренных  и межьягодичных  складках. В подмышечных впадинах , под молочными железами у женщин , в складках живота и шеи у тучных субъектов . У грудных детей, страдающих диатезом или при плохом уходе.

Причинами опрелости являются усиленные потоотделение  и салоотделение (в результате вегетативного невроза, ожирения и т.д. ). Недержание мочи, выделения из свищей, геморрой, недостаточное обсушивание складок кожи после купания, особенно у грудных детей.

Опрелость проявляется в виде эритемы (I степень), которая  без резких границ переходит  в  здоровую  кожу, затем в глубине  складки образуются  поверхностные  не кровоточащие  трещины (II степень), в запущенных случаях  роговой слой эпидермиса  мацерируется  и отторгается  (III степень). При  этом выявляется  эрозивная  поверхность  с нечеткими очертаниями. Устранение  раздражающих факторов  и лечение противовоспалительными  средствами (пудра, примочки)   быстро приводят к излечению.

Устранение раздражающих факторов и лечение противовоспалительными средствами быстро приводит к излечению.

Опрелость может протекать хронически, иногда – на протяжении нескольких лет, что связано с присоединением инфекции (инфицированная опрелость),  вызванной чаще всего стрептококками, реже – грибками типа кандида. Клиническая картина  инфицированной опрелости характеризуется образованием  инфильтрированных очагов, окруженных узким воротничком отслаивающегося рогового слоя эпидермиса с четкими контурами. Очаги поражения могут увеличиваться по периферии, иметь мокнущую или покрытую корками и чешуйками поверхность, в глубине складок располагаются поверхностные некровоточащие трещины.

Субъективно отмечается зуд, реже  - боль и жжение.

Профилактика:

- устранение причин усиленного потоотделения;

- ношение одежды из хлопчатобумажных тканей;

- ношение удобной нетесной обуви;

- гигиенические ванны с розовым раствором марганцово-кислого калия;

- тщательное вытирание после купания, особенно детей;

- рациональное вскармливание детей грудного возраста;

- частая смена пеленок;

- обработка складок кожи стерильным растительным маслом и др. косметическими средствами.

Правила биомеханики

1. Устойчивое равновесие тела возможно только тогда, когда центр тяжести при любом изменении положения тела будет проецироваться на площадь опоры.

2. Равновесие станет более устойчивым, если увеличить площадь опоры. В положении стоя этого легко достичь разведением стоп в удобном положении: расстояние между стопами около 30 см, одна стопа немного выдвинута вперед.

3. Равновесие более устойчиво, когда центр тяжести смещается ближе к площади опоры. Это достигается небольшим сгибанием ног в коленях, приседанием. Не наклоняйтесь вперед! Встаньте как можно ближе к человеку или грузу, который Вам предстоит поднять.

4. Сохранить равновесие тела и снизить нагрузку на позвоночник поможет правильная осанка, то есть наиболее физиологичные изгибы позвоночного столба, положение плечевого пояса и состояние суставов нижних конечностей:

- плечи и бедра в одной плоскости;

- спина прямая;

- суставы и мышцы нижних конечностей выполняют максимальную работу при движении, щадя позвоночник и мышцы спины.

5. Поворот всего тела, а не только плечевого пояса, предотвратит опасность нефизиологичного смещения позвоночника, особенно в случаях, когда это движение сопровождается подъемом тяжести. Избегайте резких движений!

6. Потребуется меньшая мышечная работа и нагрузка на позвоночник, если подъем тяжести заменить перекатыванием, поворотом ее там, где это возможно.

7. Необходимо избегать натуживаний на высоте вдоха. В этот момент у человека возможны тяжелые нарушения в работе сердечно-сосудистой системы - расстройство ритма сердечной деятельности из-за ухудшения кровоснабжения сердечной мышцы - эффект Вальсальвы. При этом появляются «шум в ушах», расстройство дыхания, головокружение, слабость, возможна потеря сознания. Похожее состояние бывает у некоторых людей и при быстром изменении положения тела (постуральный рефлекс).

8. При перемещении пациента с кровати на каталку и обратно их высота должна быть одинаковой; если перемещают три м/с, то самая сильная должна стоять в середине.

9. Самый безопасный захват рук при поднятии пациента и наиболее надежный метод его удерживания – двойной запястный.

10. При подъеме тяжести от уровня пола необходимо поставить ноги по обе стороны ноши и поднять её между коленями.

11. При ходьбе необходимо удерживать пациента за талию.

12. При размещении пациента в постели с целью профилактики пролежней необходимо использовать поролоновые подушки или валики. У тяжелобольного обездвиженного пациента существует риск повреждения мягких тканей в результате их длительного сдавливания и нарушения правил перемещения пациента. Такие травмы называются пролежнями.

13. В положении «сидя»:

- колени должны быть на уровне чуть выше бедер, это позволит перераспределить массу тела и уменьшить нагрузку на поясничный отдел позвоночника;

- спина должна быть прямой, а мышцы живота напряжены;

- плечи должны быть расправлены и расположены перпендикулярно бедрам;

- для того, чтобы повернуться, находясь в положении «сидя», повернитесь всем корпусом, а не только грудью или плечами.

14. В положении стоя:

- ступни расставлены на ширину плеч;

- колени расслаблены;

- масса тела распределена на обе ноги равномерно.

15. При поднятии тяжести:

- расположить ноги на 30 см друг от друга, одну стопу выдвинуть вперед;

- расположить плечи в одной плоскости с бедрами, напрячь мышцы живота и ягодиц, при этом стоять прямо и держать голову прямо для того, чтобы снизить нагрузку на поясничный отдел позвоночника;

- в процессе подъема, человека нужно прижать к себе, при подъеме сгибать только колени, сохраняя вертикальное положение туловища;

- не наклоняться вперед, не делать резких движений.