Педиатрия СП при рахите, спазмофилии и гипервитаминозе Д
учебно-методический материал

Лекция 12.  СП при рахите  

Рахит  -  общее заболевание  организма  ребенка,  сопровождающееся нарушением  обмена  веществ,  в  первую  очередь  фосфорно-кальциевого, характеризуется значительными  расстройствами  костеобразования, минерализации костей   с  нарушением  функций всех  ведущих органов  и  систем,  непосредственной  причиной  которого чаще всего  является  гиповитаминоз D  в  период  наиболее  интенсивного  роста  организма.

Этиология  и  патогенез 

Факторы предрасполагающие к  рахиту:

со  стороны  матери:

•  возраст  матери  старше  35  лет;

•  токсикоз  первой  и  гестоз  второй  половины  беременности;

•  экстрагенитальная  патология  (обменные  заболевания, заболевания  почек,  кожи,  Ж К Т,  печени);

•  дефекты  питания  во  время  беременности  и  лактации  с развитием  гиповитаминоза  D,  С,  Е,  группы  В,  белка,  микроэлементов  Са,  Р;

•  недостаточная  инсоляция  и  гиподинамия;

•  осложнённые  роды;

•  длительный  приём  глюкокортикоидов,  тиреоидных  гормонов,  химиотерапия,  лучевая  терапия;

со  стороны  ребёнка:

•  время  рождения  (во  вторую  половину  года);

•  недоношенность  и  незрелость;

•  большая  масса  при  рождении;

•  бурная  прибавка  в  массе  тела  в  течение  первых  трёх месяцев  жизни;

•  ранний  перевод  на  искусственное  вскармливание  неадаптированными  молочными  смесями;

•  гиподинамия  и  недостаточная  инсоляция;

•  заболевания  кожи,  печени,  почек,  перинатальная  энцефалопатия;

•  частые  ОРВИ  и  кишечные  инфекции;

•  приём  противосудорожных  препаратов.

Основным патогенетическим звеном развития рахита является:

  нарушение  фосфорно-кальциевого  обмена.  Физиологическое содержание  Са  в  крови  у  детей  составляет  от  2  до  2,8  ммоль/л, Р  —  от  1  до  1,4  ммоль/л  (соотношение  Са  к  Р  крови  должно быть  2:1).  

Регуляцию  фосфорно-кальциевого  гомеостаза в  основном  осуществляют  витамин  D,  паратгормон  и  кальцитонин. Витамин  D  поступает  в  организм  человека  в  основном  в двух  его  формах:  в  виде  холекальциферола  (D3 через  кожу)  и  эргокальциферола  (D2)  с  пищей.  В  обычных  условиях  до  80  %  необходимого  количества  витамина  D организм  может синтезировать  в  коже  из  7-дегидрохолестерина (провитамина  D3)  под  воздействием  ультрафиолетовых  лучей. Витамин  проникает  в  кровеносные  сосуды  кожи  и  переносится с  участием  витамин  D-связывающего  белка  в  печень,  почки, кости,  хрящ,  тонкий  кишечник,  плаценту,  где  путём  гидроксилирования  превращается  в  его активные метаболиты.  С  пищей  витамин D  всасывается  в  тонком кишечнике  и попадает  с  током  крови в печень  и  жировую  ткань,  где  также  происходит  его  гидроксилирование  до  образования  активных  метаболитов  витамина  D. Обеспеченность  витамином  D определяется  по  уровню  активного  метаболита  25(OH)D3  в  сыворотке  крови.

Основные  функции  витамина  D  в  организме  человека:

1.  Способствует  активном у  всасыванию  солей  Са  и  Р в  тонком  кишечнике  за  счёт  влияния  на  синтез  кальций связывающего  белка.

2.  Активизирует  деятельность  остеобластов,  стимулируя синтез  остеобластами  белка  кости  остеокальцина.

3.  Регулирует  процессы  минерализации  кости.

4.  Увеличивает  реабсорбцию  солей  Са  и  Р  в  почечных  канальцах.

5.  Активизирует  мышечные  сокращения  путём  активации кальциевых  рецепторов  в  мышцах.

6.  Обладает  иммуномодулирующим  и  антипролиферативным  эффектом,  увеличивая  активность  фагоцитоза,  синтез интерлейкинов  1  и  2,  интерферона.

7.  Способствует  выработке  инсулина  (клетками  поджелудочной  железы).

8.  Поддерживает  тонус  сосудов.

Дефицит  витамина  D  в  организме  приводит  к  недостаточности  Са.  Низкий  уровень  Са  в  крови  стимулирует  повышенную  выработку  паратгормона  паращитовидными  железами.

Функции  паратгормона:

1.  Способствует  вымыванию  солей  Са  из  костей  в  кровь для  поддержания  нормального  уровня  в  крови.

2.  Стимулирует  функцию  остеокластов  и  резорбцию  кости.

3.  Тормозит  синтез  коллагена  в  активных  остеобластах кости.

4.  Стимулирует  реабсорбцию  Са  и  M g  в  почечных  канальцах.

5.  Повышает  экскрецию  фосфатов  и  бикарбонатов  с  мочой, вызывая  метаболический  ацидоз.

Накопление  в  сыворотке  крови  кислых  продуктов  метаболизма  одновременно  с  понижением  уровня  Са  нарушает функцию  центральной  и  вегетативной  нервной  системы  и повышает  их  возбудимость.  С  гипофосфатемией  при  рахите связывают  размягчение  костей  и  развитие  миотонии.

Третьим  основным  регулятором  фосфорно-кальциевого  обмена  является  кальцитонин  —  гормон  щитовидной  железы.

Функции  тиреокальцитонина:

1.  Кальцитонин  усиливает  отложение  Са  в  костной  ткани, ликвидируя  все  виды  остеопороза.

2.  Снижает  активность  и  количество  остеокластов.

Тиреокальцитонин  действует  в  организме  как  антагонист паратгормона.

Клиника  рахита 

Начальный  период (первые симптомы в 2— 3  мес., у недоношенных к концу 1 мес.).

Центральная  и  вегетативная  нервная  система —  беспокойство,  пугливость, вздрагивание при громких звуках,  раздражительность,  нарушение  сна (сон поверхностный), повышенное потоотделение особенно при крике, кормлении, красный  дермографизм,  срыгивания, кожа —  повышенная влажность,  снижение тургора,  «упорная»  потница,  облысение  затылка; костно-мышечная  система  - первые признаки остеомаляции  (податливость  краёв  родничка),  мышечная гипотония, минимальные расстройства костеобразования, склонность  к  запорам;

Период  разгара: центральная  и  вегетативная  нервная  система —  усиление  потливости,  нарастание  общей  слабости,  отставание  в психомоторном  развитии; мышечная  система —  мышечная  гипотония,  запоры,  разболтанность  суставов,  «лягушачий  живот»,  высокое  стояние диафрагмы,  слабость  сокращения  диафрагмы  ведёт  к  застойным  явлениям  в  системе  воротной  вены,  увеличению  печени и  селезёнки; 

костные  изменения  —  краниотабес,  уплощение  затылка, квадратная  форма  черепа,  увеличение  лобных  и  затылочных бугров (избыточное образование остеоидной ткани),  «олимпийский»  лоб,  «седловидный»  нос,  нарушение прорезывания зубов,  нарушение прикуса,  деформация  грудной клетки (куриная грудь, грудь сапожника),  искривление длинных  трубчатых  костей ( ещё до того, как ребёнок начинает ходить формируется О и Х образное искривление ног),  плоскорахитический  таз (уменьшение его размера),  искривление  позвоночника,  «нити  жемчуга»  в межфаланговых  суставах  пальцев,  «чётки»  на  рёбрах,  позднее закрытие  родничков  и  черепных  швов;

Период  восстановления (реконвалисценции):

Центральная  и  вегетативная  нервная  система  —  улучшение  общего  самочувствия,  исчезновение  симптомов  нарушения; костно-мышечная система  —  уменьшение  мышечной  гипотонии,  остаются костные деформации,  повышенная подвижность суставов,  множественный  кариес  и  дефекты  эмали  зубов;

Период  остаточных  явлений:

Центральная  и  вегетативная  нервная  система  —  при перенесённом  рахите  тяжёлой  степени  часто  отмечается  эмоциональная  лабильность,  неустойчивость  психики  к  стрессам, костпно-мышечная  система —  сколиоз,  плоскостопие,  плоскорахитический  таз,  отставание  в  росте,  кариес,  искривление ног,  деформация  грудной  клетки; склонность к  частым  респираторным  инфекциям,  анемии,

Степени тяжести:

1.  Рахит лёгкой  степени  тяжести - клиническая  картина  характеризуется  начальным периодом рахита.
2. Рахит средней  степени  тяжести   - умеренные костно-мышечные  изменения и изменения внутренних органов.
3. Для  рахита  тяжёлой  степени  тяжести -  выраженные деформации, тяжёлые поражения нервной системы и внутренних органов, тяжёлая анемия, отставание в физ. и психическом развитии.

По течению:

1. Острое  течение  рахита  чаще  встречается  в  первом  полугодии  жизни  у  детей,  родившихся  с  массой  тела  более 4  кг.  Характерно  быстрое  нарастание  симптомов,  преобладание  процессов  остеомаляции.
2. Подострое  течение  отличается  более  медленным  развитием,  преобладание  процессов  гиперплазии  остеоидной  ткани, чаще  встречается  у  детей,  получивших  с  профилактической целью  недостаточное  количество  витамина  D.
3. Рецидивирующее  течение  характеризуется  сменой  улучшения  и  ухудшения  симптоматики

Дифференциальный  диагноз. Сбор анамнеза, детальный осмотр ребёнка.

Лабораторные  данные  —  гипокальциемия,  гипофосфатемия,  увеличение  щелочной  фосфатазы,  ацидоз,  гиперфосфатурия,  гипохромная  анемия,  снижение  уровня  метаболитов витамина  D  в  сыворотке  крови,  повышение  уровня  паратгормона  в  сыворотке  крови;  отрицательная  реакция  Сулковича   (реактив  Сулковича,  состоящий  из  щавелевой  кислоты, щавелево-кислого  аммония  и  уксусной  кислоты  смешивают с  двойным  количеством  мочи  —  при  наличии  солей  Са  они выпадают  в  осадок  и  моча  мутнеет); рентгенологические  изменения  —  остеопороз,  бокаловидные  расширения  метафизов,  размытость  и  нечётность  зон предварительного  обызвествления.

Профилактика  и  лечение

Неспецифическая  антенатальная  профилактика  включает  соблюдение  режима  дня,  прогулки  на  свежем  воздухе,

рациональное  питание  во  время  беременности  и  кормления с  достаточным  количеством  пищи,  богатой  витаминами,  микроэлементами,  содержащими  витамин  D,  —  печень  трески, тунца,  яичный  желток,  растительное  масло,  ростки  пшеницы,

продукты  с  большим  содержанием  Са  —  сыр,  петрушка,  сгущённое  молоко,  курага,  творог.

Физиологические  суточные  потребности  в  витамине  D определяются,  по  данным  ВОЗ,  следующим  образом:  для  взрослых  —  100  ME,  для  детей  —  400  ME,  для  беременной или  кормящей  женщины  —  1000  ME.

Специфическая  антенатальная  профилактика  витамином  D  проводится  беременным  женщинам из  группы  риска  по развитию  рахита  с  28— 32  недель  беременности  в  дозе  1000— 1500  ME  в  течение  8  недель  независимо  от  времени  года.

Неспецифическая  профилактика  рахита  новорождённым  детям   предусматривает  режим  дня,  достаточный  двигательный  режим,  прогулки  на  свежем  воздухе,  грудное  вскармливание,  закаливание.  При  переводе  на  искусственное  вскармливание  необходимо  рекомендовать  адаптированные  молочные смеси,  содержащие  профилактическую  дозу  витамина  D.

Специфическая  профилактика  рахита   проводится  детям,  находящимся  на  естественном  вскармливании  с  месячного  возраста  в  дозе  400— 500  ME  витамина  D  в  осенне- зимне-весенний  периоды  в  течение  первых  двух  лет  жизни.

Для  детей  из  группы  риска  по  развитию  рахита  составляется индивидуальный  график  приёма  витамина.  Витамин  D  выпускается  в  виде  масляного,  спиртового  и  водного  раствора животного  (D 3)  и  растительного  (D 2)  происхождения.  В  настоящее  время  считается  наиболее  рациональным  применение водного  раствора  витамина  D3.

Лечение  рахита  предусматривает:

1)  организацию  режима  и  питания;

2)  нормализацию  фосфорно-кальциевого  обмена;

3)  ликвидацию  метаболических  нарушений;

4)  коррекцию  вегетативных  расстройств.

С  целью  нормализации  фосфорно-кальциевого  обмена,  процессов  остеогенеза  и  ликвидации  дефицита  витамина  D  назначают  препараты  витамина  D.  Лечебной  дозой  витамина  считается  2000— 5000  ME  в  течение  30— 45  дней.  Начальная  доза витамина  D  назначается  в  зависимости  от  уровня  метаболитов витамина  D  в  сыворотке  крови.  После  достижения  терапевтического  эффекта  (нормализация  активности  щелочной  фосфатазы,  уровня  кальция  и  неорганического  фосфора  в  крови) дозу витамина D  снижают до  профилактической (400— 500  ME в  сутки),  которую  ребёнок  продолжает  получать  ежедневно  в течение  двух  лет  и  в  зимнее  время  на  третьем  году  жизни.

Детям  из  групп  риска  (часто  болеющие,  плохие  бытовые условия)  проводят  противорецидивное  лечение  витамином  D в  дозе  2000— 5000  ME  в  течение  3— 4  недель  через  3  месяца после  окончания  основного  курса  лечения.  Лечение  витамином  D  проводится  под  контролем  уровня  Са  в  моче  или  пробы Сулковича.

Одновременно  с  витамином  D  назначают  препараты  кальция  по  0,25— 0,5  г  1— 2  раза  в  день  (глюконат  кальция) и  0,05— 0,1  г  2— 3  раза  в  день  (глицерофосфат  кальция).

Препараты  кальция  применяют  в  первом  и  втором  полугодии  жизни  в  течение  2— 3  недель,  при  этом  необходимо учитывать  содержание  кальция  в  пище.

Для  улучшения  усвоения  солей  кальция  и  фосфора,  повышения  реабсорбции  фосфора  в  почечных  канальцах  и  усиления  обызвествления  хрящевой  ткани  рекомендуется  цитратная  смесь  (Ac.  citrici  2,1;  N atrii  citrici  3,5;  Aq.  destilat.  100)

по  1  ч.  ложке  3  раза  в  день,  10— 15  дней.

Для  нормализации  функции  паращитовидных  желёз  и уменьшения  вегетативных  нарушений  рекомендуют  аспаркам (панангин)  по  1  драже  1— 2  раза  в  день  внутрь  или  1  %-ный раствор  сернокислой  магнезии  из  расчёта  10  мг/кг  магния

в  сутки  в  течение  3- 4  недель.  Магнийсодержащие  препараты  особенно  показаны  детям  с  проявлениями  экссудативно­катарального  диатеза.

Для  стимуляции  метаболических  процессов  назначают:  оротат  калия  в  дозе  10-20  мг/сут  за  1  ч  до  кормления в  2  приёма  в  течение  3- 4  недель

Уход при рахите

Цель: не допустить развития выраженной клинической картины заболевания, присоединения сопутствующих заболеваний.

Лекция 13.  СП при спазмофилии, гипервитаминозе Д.

Спазмофилия  -  заболевание  детей  раннего  возраста,  патогенетически связанное с  рахитом,  проявляющееся  тоническими  и  тонико-клоническими  судорогами, спастическими состояниями, проявлениями  повышенной  нервно-мышечной  возбудимости, вследствие  нарушения в организме ребенка кальциево-фосфорного обмена (снижения  содержания  ионизированного  кальция  в  крови  ниже 1,0  ммоль/л  (общего  кальция  ниже  1,8  ммоль/л)  на  фоне  алкалоза. Наблюдается в основном у детей от 3 месяцев до 2 лет. Мальчики болеют чаще. Гипокальциемия  и  метаболический  алкалоз  приводят  к  судорожному синдрому (тетании).

Этиопатогенез

Провоцирующими  факторами  могут  быть  назначение больших доз витамина  Д  одновременно с УФО или ранней весной, когда при повышенной инсоляции происходит гиперпродукция витамина Д в коже, острые  респираторные  вирусные  инфекции,  гипервентиляция,  возбуждение,  длительная  рвота.

Большие дозы витамина Д   -   подавление функций паращитовидной железы  -  стимуляция всасывания солей Ca и фосфора в кишечнике и реабсорбцию их в почечных канальцах  -  повышение щелочного резерва крови  -  развитие алкалоза  -  усиленное отложение Ca в костях,  в крови гипокальциемия  -  повышение нервно – мышечной возбудимости  -  судороги.

Классиф икация

•  Скрытая:  латентная форма:  симптомы Хвостека, Труссо, Люста.

•  Явная манифестная форма:  ларингоспазм,  карпопедальный спазм, эклампсия.

Клиника.

1. Скрытая спазмофилия характеризуется появлением у ребенка тревожного сна, моторного беспокойства, пугливости, тахикардии, усиленной потливости, а также различными нарушениями желудочно-кишечного тракта. При обследовании ребенка выявляется ряд характерных признаков в виде симптомов Хвостека, Труссо, Люста.

Симптом Хвостека (лицевой феномен) — при легком поколачивании щеки пальцем между скуловой дугой и углом рта появляется сокращение мимической мускулатуры лица (молниеносное подергивание рта, носа и век).

Симптом Труссо — при сдавлении нервно-сосудистого пучка на плече происходит судорожное сокращение мышц кисти,  она принимает положение «руки акушера».

Феномен Люста — при поколачивании ниже головки малоберцовой кости происходит быстрое отведение и легкое подошвенное сгибание стопы.

Скрытая спазмофилия иногда становится явной под влиянием плача, рвоты, высокой температуры, инфекционных заболеваний, испуге. Заболевание находится в определенной связи с рахитом.
2. Явная спазмофилия проявляется в виде ларингоспазма — спазма голосовой щели (остро наступающее сужение голосовой щели). Возникает внезапно во время крика и плача ребенка или при испуге. Ларингоспазм проявляется звучным,  хриплым затруднением дыхания (вдоха), испуганное выражение лица, цианоз, холодный пот, иногда остановкой дыхания с потерей сознания (полное закрытие голосовой щели). Приступ заканчивается глубоким, звучным вдохом, дыхание постепенно восстанавливается, ребёнок засыпает. Приступ продолжается 1 – 2 минуты,  в течение дня могут наблюдаться повторные приступы. В тяжёлых случаях возможен летальный исход.

Карпопедальный спазм – возникает у детей после года в виде тонических судорог кистей («рука акушера»), стоп (острое подошвенное сгибание), приступы судорог мимических мышц лица (спазм круговых мышц рта «рыбий рот»). Спазм может продолжаться несколько минут, часов, дней. При длительном спазме на тыльной поверхности кистей и стоп роявляется отёк. Могут развиться тонические судороги дыхательной мускулатуры (бронхоспазм), спазм сердечной мышцы, гладкой мускулатуры мочевого пузыря, кишечника.

Эклампсиия   -   наиболее тяжелая форма спазмофилии,  проявляется общими тонико - клоническими судорогами с потерей сознания. Тяжёлый приступ начинается с подёргивания мышц лица, далее судороги распространяются на шею, конечности, охватывая всё большие мышечные массы, в том числе и дыхательную мускулатуру. Дыхание становится прерывистым, всхлипывающим, появляется цианоз, потеря сознания. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Продолжительность приступа 20 минут, судороги постепенно затихают, больной засыпает. Могут быть судорожные сокращения сердечной мышцы с возможной остановкой сердечной деятельности и внезапной смертью. Вне приступов сохраняется повышенная нервно-мышечная возбудимость, положительные симптомы Хвостека,    Труссо,   Люста.   Явная форма спазмофилии может длиться от нескольких дней до 2—3 недель.
Диагноз устанавливается на основании перечисленных симптомов и биохимических данных. Важно своевременно выявить скрытую форму спазмофилии.
Прогноз при раннем выявлении и правильном лечении благоприятен.

Лечение. 

1. Неотложная помощь при ларингоспазме -  купирование  судорожного  синдрома.

Фазы судорожного припадка

Неотложная помощь при судорогах

2.  Патогенетическое лечение - ликвидация гипокальцемии

•  Проводится  внутривенное  введение  препаратов  кальция:  10%  рас­

твора  глюконата  кальция  или  10 %  раствора  хлорида  кальция  (1-2

мл/кг массы тела) в течение нескольких дней.

•  Также  можно  давать  препараты  кальция  внутрь:  глицерофосфат,

глюконат (5% раствор), хлорид (1-2% раствор), лактат.

3.  Через 3-4 дня  после  купирования  судорог назначается  витамин  D  в

лечебной дозе в зависимости от степени тяжести  рахита.

Важное значение  имеет охранительный  режим  и осторожное выполнение неприятных для  ребенка процедур (инъекции,  осмотр, др.) из-за возможности  провокации судорожного синдрома, ларингоспазма.

П роф илактика

Профилактика спазмофилии заключается  в профилактике рахита. Особенно весной  необходим  внимательный осмотр ребенка с рахитом для  выявления симптомов скрытой спазмофилии  и  назначения  при  их выявлении препаратов кальция:  глицерофосфат,  глюконат, лактат.

Гипервитаминоз  Д  у детей  (D-витаминная интоксикация) - заболевание, обусловленное гиперкальциемией и токсическими изменениями в органах и тканях вследствие передозировки витамина D или индивидуальной повышенной чувствительности к нему.

Формы болезни

Различают острую и хроническую форму D-витаминной интоксикации. Гипервитаминоз D развивается преимущественно у детей первых двух лет жизни, но его последствия иногда сохраняются и у взрослых. Гипервитаминоз D вызывает грубые расстройства обмена кальция, тяжело повреждает почки, сердечно-сосудистую систему и другие органы; приводит к инволюции тимуса и нарушениям иммунитета. У детей, перенесших Гипервитаминоз D в раннем детстве, длительно, часто годами, сохраняются анорексии, дистрофия, отставание в физическом развитии, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, кардиопатия с частым исходом в кардиосклероз, хронический пиелонефрит.

Этиология. Потребность в витамине D у детей невелика и не превышает 400 ME в сутки, даже в условиях полного отсутствия естественной инсоляции. Чувствительность к этому препарату повышается в связи с измененными реакциями нервной системы - последствиями гипоксии, внутричерепной родовой травмы, ядерной желтухи, в условиях стрессовых ситуаций, на фоне несбалансированного питания с избытком кальция или фосфора в пище, дефицитом полноценного белка, витаминов А, С, группы В, при наличии дисфункции желудочно-кишечного тракта, тяжелой дистрофии и т. д. Имеет значение и сенсибилизация организма предшествующими введениями препарата, в том числе и внутриутробная.

Причинами развития гипервитаминоза D следует считать передозировку витамина D, назначение его в летнее время при интенсивной солнечной радиации, в сочетании с ультрафиолетовым облучением, рыбьим жиром, препаратами кальция, употреблением большого количества коровьего молока и творога. Повышенная индивидуальная чувствительность к витамину D, изредка наблюдающаяся у детей, способствует развитию заболевания в тех случаях, если употреблялись лишь физиологические дозы препарата.

Патогенез. Определяется несколькими аспектами воздействия витамина D на организм. Наибольшее значение имеет грубое нарушение обмена кальция. Вследствие значительного повышения всасывания его в кишечнике развивается гиперкальциемия, что сопровождается гиперкальциурией и отложением кальция в стенках сосудов с необратимым кальцинозом внутренних органов, в первую очередь почек и сердца. Возникают и другие сдвиги минерального обмена, в частности гиперфосфатемия, обусловленная повышенной реабсорбцией фосфора в проксимальных канальцах под воздействием витамина D. Позднее, при поражении почек и нарушении деятельности тубулярного отдела, падает реабсорбция не только фосфора, но и аминокислот, глюкозы, бикарбоната, развиваются гипофосфатемия, гипогликемия, метаболический ацидоз. В свою очередь снижается уровень магния и калия крови, нарастает содержание лимонной кислоты. Указанные сдвиги сказываются на состоянии костной ткани. Под воздействием активного метаболита витамина D соли кальция и фосфора усиленно вымываются из костей и формируется остеопороз. В то же время усиливается их отложение в новообразованной кости, утолщается кортикальный слой, появляются новые ядра окостенения, так как избыток витамина D подавляет деятельность паращитовидных желез. Витамин D оказывает и непосредственное действие на клетки. Считают, что он усиливает перекисное окисление липидов и образование свободных радикалов и вследствие этого нарушает стабильность клеточных мембран, в том числе лизосомных и митохондриальных. Перекиси липидов и свободные радикалы сами могут повреждать клеточные и субклеточные мембраны, угнетать функции ферментов, вызывать денатурацию белка. В первую очередь при этом страдают липидные оболочки нервных клеток желудочно-кишечного тракта, печени и почек, что определяет клиническую картину острого периода болезни. Оба процесса - прямое токсическое действие на клетки эндокринных желез (в первую очередь вилочковой и паращитовидных) и нарастающая гинеркальциемия - приводят к инволюции вилочковой железы и всей лимфаденоидной системы, а позднее - к постепенному развитию плюригландулярной недостаточности. Это вызывает резкое снижение защитных сил организма и быстрое присоединение разнообразных вторичных инфекций.

Клиническая картина. Имеют значение форма заболевания и степень повреждения отдельных органов и систем.

Острая D-витаминная интоксикация развивается чаще у детей первого полугодия жизни при массивном приеме витамина D в течение относительно короткого времени (2-10 нед) или появляется почти с самого начала введения препарата в дозах, близких к физиологическим. При этом отмечаются признаки кишечного токсикоза или нейротоксикоза. Снижается аппетит, вплоть до полной анорексии, часто наблюдается рвота, быстро падает масса тела, возникает обезвоживание, появляется жажда. Температура тела нередко поднимается до высоких субфебрильных цифр. ребенок становится вялым. сонливым, может на короткое время терять сознание. Одновременно наблюдается повышенная раздражительность, иногда развиваются приступы клони-ко-тонических судорог. Нарушается функциональное состояние вегетативной нервной системы: появляются тахикардия, определяется красный дермографизм. Кожа бледная, часто с сероватым или желтоватым оттенком, лицо осунувшееся, под глазами тени. Тургор тканей, а иногда и мышечный тонус снижены. На высоте заболевания нередко присоединяется пневмония. У ряда больных повышается артериальное давление, определяется тахикардия, приглушение сердечных тонов, систолический шум вдоль левого края грудины. Печень, как правило, значительно увеличена. У части больных имеется и спленомегалия. Характерны дизурические расстройства и гюлиурия. Возможно развитие почечной недостаточности. Стул чаще со склонностью к запорам, но может быть неустойчивым или жидким. У некоторых больных определяется краниотабес; на рентгенограммах костей выявляются участки остеопороза, а также полоски склероза в зонах роста. Отмечается анемия, обусловленная как прямым действием витамина D на липидные структуры оболочки эритроцитов, так и токсическим угнетением функции костного мозга, Обнаруживаются гиперкальциемия (2,99 ммоль/л и более), четко коррелирующая со степенью тяжести гипервитаминоза D, и другие биохимические сдвиги, а также изменения в моче вследствие пиелонефрита. Проба Сулковича положительная. В тяжелых случаях, заканчивающихся смертью, обнаруживаются кардиомегалия, склероз и кальциноз коронарных сосудов, иефрокальциноз, явления пролиферативно-мембранозного гломерулонефрита и интер-стициального пиелонефрита.

Хроническая D-витаминная интоксикация возникает на фоне длительною (6 - 8 мес и более) применения препарата в умеренных дозах, но превышающих физиологическую потребность в нем организма ребенка и характеризуется менее яркой клинической картиной. Признаки интоксикации выражены незначительно, аппетит снижен умеренно, рвота наблюдается редко. Кривая нарастания массы тела уплощена или пологая, что свидетельствует о прогрессировании дистрофии. Характерны повышенная раздражительность, плохой сон, часто выявляются признаки хронического пиелонефрита, отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, повышенная плотность костей, преждевременное закрытие большого родничка и заращение швов черепа, на рентгенограммах - избыточное отложение кальция в зонах роста, раннее появление ядер окостенения в запястье. В крови и моче выявляются изменения, аналогичные тем, которые имеются при острой интоксикации витамином D, но менее выраженные.

Диагностика При постановке диагноза гипервитаминоза D принимают во внимание сочетание клинических симптомов, включающих проявления интоксикации, нарастающую дистрофию, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, полиурию, мочевой синдром с анамнестическими указаниями на появление их после приема витамина D, особенно в больших дозах; рентгенограммы костей, отражающие повышенную их плотность с избыточным отложением кальция в зонах роста и преждевременным появлением ядер окостенения в запястье; наличие положительной пробы Сулковича, свидетельствующей о гиперкальциурии. Имеют значение также отклонения в биохимических показателях крови (гиперкальциемия в сочетании со снижением уровня фосфора, калия, магния) и мочи (гиперфосфатурия, гипераминоацидурия, глюкозурия и др).

Дифференциальный диагноз. Гипервитаминоз D дифференцируют от гиперкальциемических состояний (гиперпаратиреоз, идиопатический кальциноз, синдром кальциноза). При всех этих заболеваниях отсутствуют связь с приемом препаратов витамина D и признаки острой или хронической интоксикации. Возникают они, как правило, в более старшем возрасте и сопровождаются развитием метастатических очагов кальциноза в органах и тканях, что также отличает их от Гипервитаминоза D.

Лечение гипервитаминоза у детей Проводится в стационаре и включает мероприятия, направленные на дезинтоксикацию, восстановление нарушенных функций внутренних органов, нормализацию минерального обмена и выведение солей кальция из организма. Прием препаратов витамина D и кальция немедленно прекращают. В первую очередь выделяют и ликвидируют синдромы, угрожающие жизни больного. При кишечном токсикозе и эксикозе восполняют дефицит жидкости, белка и солей. Соотношение последних зависит от типа обезвоживания (см. "Кишечный токсикоз"). Жидкость вводят из расчета 150-170 мл на 1 кг массы тела в сутки, 70 - 80% ее объема внутривенно, остальное через рот, малыми порциями. Вначале используют только коллоидные растворы (гемодез, альбумин, реополиглюкин из расчета 20 мл/кг), затем их чередуют с кристаллическими. При нейротоксикозе, помимо инфузионной терапии, проводится и дегидратационная. Назначают внутривенные и внутримышечные инъекции фуросемида (лазикс) по 0,5 мг/кг в сутки. В борьбе с ацидозом прибегают к вдыханию увлажненного кислорода, внутривенному введению 4% раствора бикарбоната натрия - по 5 - 7 мл раствора на 1 кг массы (под контролем исследования равновесия кислот и оснований). С целью стабилизации биологических мембран показан преднизолон, который, кроме того, уменьшает и предупреждает токсическое действие витамина D, выводит излишки кальция из организма; его назначают коротким курсом (на 5 - 7 дней) по 1 - 2 мг на 1 кг массы тела в сутки. Средства от гипервитаминоза для детей Для усиления выработки тиреокальцитонина, обладающего четким гипо-кальциемическим эффектом, вводят инсулин подкожно по 2 - 4 ЕД 1 раз в день за 15 мин до еды одновременно с внутривенной инъекцией раствора глюкозы. Из диеты исключают продукты, богатые кальцием: творог, коровье молоко и др. Ребенку первого полугодия жизни назначают сцеженное материнское или донорское грудное молоко в количестве 50 - 70% от должного с постепенным увеличением объема порции. Обязательным является употребление овощных блюд и фруктовых соков, обильное питье (до 500 мл в сутки), включая 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, 3% раствор хлорида аммония, способствующий выведению кальция с мочой, щелочные минеральные воды и растворы фитата и сульфата натрия (в молоке), связывающие кальций в кишечнике. Витаминотерапия предусматривает назначение токоферола (витамин Е), который обладает антиоксидантным действием, уменьшает и предупреждает токсическое действие витамина D. Назначают токоферол внутрь на 10-12 дней в 5-10% масляном растворе по 5-10 мг 1-2 раза в день в молоке матери или внутримышечно по 10 - 20 мг 1 раз в 2 - 3 дня. Показан также витамин А, улучшающий процессы костеобразования и минерализации костей, стимулирующий функцию остебластов, способствующий снижению уровня кальция в крови. лечение проводят в течение месяца. В возрастной дозе используются витамины С и группы В (Bi, B^) (см. табл. 13) с целью нормализации обменных процессов и равновесия кислот и оснований. Действие Na2 ЭДТА (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты, трилон Б) направлено на мобилизацию кальция из тканей и выведение его из организма с мочой. Препарат назначают внутрь или вводят в 5% растворе глюкозы внутривенно капельно в течение 3 -5 ч курсом 3 - 6 дней. Преднизолон, витамины А и Е, Na2 ЭДТА - физиологические антагонисты витамина D, их можно рассматривать как антидоты, применение которых обязательно.

Профилактика гипервитаминоза D заключается в точном соблюдении правил и инструкций по применению лекарственных форм витамина D; индивидуальном подходе к назначению этого препарата; врачебном контроле за каждым ребенком, получавшим витамин D с профилактической и лечебной целью; периодической проверке уровня кальция и фосфора в крови и регулярном определении кальция в моче пробой Сулковича (1 раз в 7-10 дней). При возникшем подозрении на интоксикацию витамином D препарат следует немедленно отменить и произвести лабораторный контроль уровня кальция крови. Прогноз. Прогноз определяется тяжестью поражения отдельных органов, а также степенью и длительностью гиперкальциемии. При острой интоксикации возможен летальный исход в связи с токсическими гепатитом и миокардитом или острой почечной недостаточностью. Исходом хронической формы гипервитаминоза D могут быть кальциноз сосудов и отдельных органов, ранний атеросклероз. Наиболее неблагоприятно развитие хронического пиелонефрита и нефрокальциноза, которые могут быть причиной хронической почечной недостаточности.