Лекции по реабилитации
учебно-методический материал

Медицинская реабилитация при заболеваниях сердца и сосудов

Важнейшей проблемой современной кардиологии остается неуклонное увеличение количества больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Достижения экспериментальной и клинической кардиологии дают основание говорить о мультифакторности патогенеза атеросклероза и ИБС, что определяет использование не только медикаментозной терапии, но и различных патогенетических лечебных физических факторов.

Казалось бы, рубцевание зоны некроза у больного с инфарктом миокарда, устранение патологии после хирургического лечения, оптимизация гемодинамики должны создать благоприятные условия для эффективного восстановления качества жизни пациентов, однако, эти ожидания в полной мере не оправдываются – возврат больных к трудовой деятельности, их социальная активность продолжают оставаться низкими. У значительной части больных после перенесенного инфаркта миокарда, устранения патологии коронарных артерий, объективного улучшения гемодинамики и повышения толерантности к физической нагрузке сохраняются стойкие невротические расстройства, а показатели трудоспособности оказываются даже ниже, чем до операции.

Результаты исследований, выполненных за последние годы, подтверждают эту тенденцию. Так, на госпитальном этапе реабилитации до 80% больных имеют различные невротические реакции. Исследования, выполненные через год, свидетельствуют, что только у 76% больных достигаются стойкая нормализация психического статуса и достаточно высокая толерантность к физическим нагрузкам, а у 24% пациентов отмечаются повышенный уровень тревоги, низкая мотивация к труду, снижение качества жизни. По-видимому, у части больных "кризис личности", спровоцированный болезнью и операцией, не преодолевается на этапах реабилитации, а в условиях амбулаторного наблюдения порой усиливается, что, несомненно, требует интенсивной психологической помощи и поддержки.

Нарушения психической сферы, связанные с болезнью и усугубляющиеся перенесенной кардиохирургической операцией, часто принимают затяжной и стойкий характер, отрицательно сказываются на личностной, семейной, социально-трудовой адаптации больных. Это обуславливает необходимость проведения мероприятий по предупреждению, своевременному выявлению и коррекции психических нарушений с целью достижения максимально возможного уровня социально-психологической адаптации.

Психологический аспект восстановительного лечения больных тотчас как после перенесенного инфаркта миокарда, так и хирургической реваскуляризации миокарда имеет ряд особенностей. В этом периоде клинически отмечается определенное ухудшение психологического состояния у многих больных, что отражает трудности психологической адаптации к изменившейся, в результате болезни и ее лечения, жизненной ситуации.

Открытые операции на сердце являются весьма стрессовым фактором, оказывающим существенное влияние на качество жизни больных в течение долгого периода после вмешательства. Динамика психоэмоционального статуса больных, перенесших коронарное шунтирование, такова, что до операции пациенты начинают испытывать большие психологические нагрузки.

Предоперационная фаза бывает отмечена колебаниями между страхом смерти и нереалистическими ожиданиями от операции.

После операции психологический статус больных, как правило, несколько изменяется. Ранняя послеоперационная фаза характеризуется колебаниями между эйфорическим и депрессивным настроением, физической болью и облегчением, ясностью мысли и затуманенностью сознания.

Психологическая реабилитация кардиологических больных является важным неотъемлемым компонентом комплексной реабилитации.

За несколько дней до выписки из стационара у большинства больных появляется «предотъездное беспокойство». У некоторых из них может усилиться психопатологическая симптоматика. Перед отъездом домой больным дают конкретные психосоциальные советы, рекомендуют им вернуться к трудовой деятельности (с учетом функциональных возможностей организма).

Задачей физического аспекта восстановительного лечения является развитие и поддержание физической работоспособности, на амбулаторно-поликлиническом этапе – реадаптации к бытовым и производственным нагрузкам.

Как правило, на различных этапах физическая активность больных включает в себя: занятия лечебно-гигиенической гимнастикой, ЛФК, дозированную ходьбу, различные спортивные игры, физические тренировки на велотренажерах, а также физическую активность в связи с повседневными бытовыми нагрузками, а, в последующем, после выхода на работу - в связи с профессиональными обязанностями.

Программы физических тренировок как для больных после перенесенного

инфаркта миокарда, так и кардиохирургических больных после оперативного лечения на разных этапах реабилитации должны включать лечебную физкультуру и спортивные игры; дозированную ходьбу; тренировки на велоэргометре.

Многочисленные исследования показывают, что под влиянием физических тренировок существенно улучшаются функции ведущих органов и систем; физические тренировки благоприятно влияют на физическое состояние, исход заболевания и трудоспособность больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В основе терапевтического действия средств ЛФК лежит дозированная тренировка, которая закрепляет и совершенствует условно- и безусловно-рефлекторные связи, т.е. усиливает регулирующее и координирующее влияние ЦНС на функции различных органов и систем. Изменения в организме под влиянием физических тренировок проходят фазы адаптации. На уровне системы кровообращения адаптация выражается в развитии изменений в сердце, которые характеризуются:

• увеличением числа митохондрий в кардиомиоцитах;

• увеличением массы мембран саркоплазматического ретикулума;

• повышением активности систем гликолиза и гликогенолиза;

• повышением активности транспортных АТФаз.

В миокарде возрастает число капилляров, емкость коронарного русла, содержание миоглобина, количество адренергических нервных терминалий.

Следствием структурных изменений миокарда является:

• увеличение максимальной скорости сокращения и расслабления сердечной мышцы;

• максимальных величин ударного объема (УО) и минутного объема

крови (МОК);

• ЧСС.

Увеличение мощности и одновременно экономичности функционирования аппарата кровообращения формируется параллельно с совершенствованием нейрогормональной регуляции и с изменениями функции дыхательной системы. Благодаря совершенствованию сократительных и силовых способностей дыхательной мускулатуры повышается:

• ЖЕЛ;

• коэффициент утилизации кислорода;

• максимальная вентиляция легких;

• способность дыхательного центра длительно поддерживать возбуждение.

Увеличение силы и выносливости мышц, особенно нижних конечностей, способствует повышению функции экстракардиальных факторов кровообращения. Значительную роль в кровообращении играет «внутримышечное сердце» - постоянное сокращение отдельных миофибрилл скелетных мышц, создающих вибрацию, которая передается на стенки сосудов, активизируя периферическое кровообращение.

В процессе формирования адаптации к физическим нагрузкам формируются звенья физиологической защиты кровообращения, характеризующиеся:

• повышением мощности антиоксидантных систем, лимитирующих стрессорные повреждения, в развитии которых существенное значение имеет активация перекисного окисления липидов;

• повышением резистентности организма к факторам, повреждающим сердечно-сосудистую систему;

• снижением потребности миокарда в кислороде.

Положительные изменения в организме развиваются при аэробных нагрузках (тренировках на выносливость), которая определяется величиной МПК и обеспечивается сложным взаимодействием практически всех систем организма.

Механизмы адаптации при аэробной тренировке заключаются в: увеличении запасов эндогенов (гликогена и триацилглицеролов) в красных мышечных волокнах; повышении содержания ключевых ферментов; увеличении числа митохондрий; снижении активности ферментов анаэробного метаболизма в соответствии с повышением потенциала аэробных процессов.

Таким образом, средства ЛФК активизируют основные факторы гемодинамики - кардиальный и экстракардиальный, а также положительно влияют на психоэмоциональный статус больного.

Мероприятия по физической реабилитации, как правило, начинаются в реанимационном отделении (после купирования ангинального синдрома и тяжелых осложнений острого периода у больных с инфарктом миокарда, после просыпания от вторичного сна после наркоза у больных после операций).

Стационарный этап реабилитации

Большинство прооперированных больных через 48-72 часа после перевода в реанимационное отделение переводится в кардиохирургическое отделение или отделение сосудистой хирургии, где активизация больных продолжается и интенсифицируется (при отсутствии существенных осложнений в течении послеоперационного периода).

Назначают следующие двигательные режимы:

постельный (строго постельный и постельный облегченный),

 полупостельный (палатный) и свободный.

Согласно рекомендациям ВОЗ, активизация больных противопоказана при наличии: острой сердечной недостаточности (ЧСС более 104-108 в минуту, выраженная одышка, отек легких); шока; аритмий; тяжелых и длительных болей; температуры выше 38°С.

Осложненное течение ССЗ отодвигает начало активизации до исчезновения перечисленных симптомов. При неосложненном течении приступают к занятиям со 2-3-го дня, когда стихают основные признаки острейшего периода. Сроки и темп активизации больных определяются строго индивидуально, в зависимости от функционального состояния.

В последующем темпы активизации больных определяются результатами проведения пробы с физической нагрузкой (велоэргометрической пробы –ВЭП). Через 2 недели после операции больному должна быть выполнена ВЭП, так как результаты нагрузочного тестирования позволяют дать обоснованное заключение и рекомендации, касающиеся медикаментозной терапии, интенсивности физической активности и объема выполняемых физических мероприятий на последующих этапах реабилитации, а также - по алгоритму физических тренировок на велоэргометрах и велотренажерах. Более раннее выполнение ВЭП невозможно из-за незаживших ран на голени (вследствие забора вен при аортокоронарном шунтировании), грудины.

Одним из ведущих принципов построения программы физической реабилитации больных инфарктом миокарда и после операций на сердце и магистральных сосудах является постепенное расширение двигательных режимов.

Последнее регламентируется функциональным классом тяжести состояния больных, который определяется лечащим врачом (или специалистом, выполняющим нагрузочное исследование на велоэргометре).

Программы физической реабилитации, сроки расширения двигательной активности, виды лечебной гимнастики, массажа зависят от характера и тяжести инфаркта миокарда, наличия осложнений в постинфарктном периоде.

В начале активизации больных ЛГ рекомендуют проводить в исходном положении лежа в постели, затем сидя на стуле, а когда больной начинает ходить – стоя. Длительность процедуры ЛГ увеличивается с 7-10 до 15-20 мин.

Упражнения легко доступные, привычные, в основном изотонического характера. Выполняются они медленно, затем в среднем темпе, часто с неполной амплитудой движений, с обязательным включением в процедуру упражнений дыхательных и на расслабление. Особенностью ЛГ является тщательный контроль состояния здоровья. Внимательно оценивают объективные данные (ЧСС, АД, частоту и характер дыхания, окраску кожных покровов, потоотделение и др.), а также жалобы больного (утомляемость, боль, перебои, мозговые симптомы, сухость во рту, дискомфорт). В 1-ю неделю повышать ЧСС не следует, максимально допустимое отклонение - 10 ударов в минуту. Комплекс ЛГ выполняют 2-3 раза в день, через 1,5-2 ч после еды, под контролем ЧСС.

Общим требованием при проведении тренировок является адекватность выполняемых физических нагрузок (ФН) для данного больного. Достигается она прежде всего посредством объективной оценки толерантности к ФН на данном этапе заболевания, а также контроля за переносимостью ФН.

При проведении тренировки так же, как и при расширении двигательных режимов больных, важно помнить, что если на любом из этапов восстановительного лечения возникают признаки плохой переносимости нагрузки, необходимо временно уменьшить объем и интенсивность последней. Полностью отказываться от продолжения реабилитационных мероприятий нецелесообразно.

Физические тренировки проводятся методистами ЛФК в тесном сотрудничестве с лечащим врачом, который и определяет принадлежность больного к определенному классу тяжести течения заболевания, соответственно - объем и интенсивность реабилитационных мероприятий, оценивает данные толерантности к физической нагрузке после выполнения ВЭП и переносимость физических нагрузок, а также регламентирует сроки расширения физической активности.

Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации

Целью физической реабилитации больных инфарктом миокарда, а также после операций на сердце и магистральных сосудах на амбулаторно-поликлиническом (диспансерно-поликлиническом) этапе реабилитации является поддержание и развитие физической работоспособности, реадаптация больного к бытовым и производственным нагрузкам. На данном этапе физическая активность включает в себя: занятия лечебно-гигиенической гимнастикой, ЛФК, дозированную ходьбу, различные спортивные игры; интенсивные физические тренировки (по показаниям); физическую активность в связи с повседневными бытовыми нагрузками, в последующем, после выхода на работу - в связи с профессиональными обязанностями. Наиболее эффективно задачи выздоровления решаются в реабилитационных кардиологических отделениях санаториев.

При составлении программы физической реабилитации необходимо исходить из оценки объективного функционального состояния больных, а также учитывать степень имеющейся физической и психологической подготовленности к каждому конкретному виду медицинской реабилитации. В связи с этим, следует соблюдать преемственность с предыдущими этапами восстановительного лечения (информацию о проведении реабилитации на предыдущих этапах лечения нужно уточнять из эпикриза больного, заполненного на этапе стационарной реабилитации).

В период выздоровления средства ЛФК содействуют ликвидации остаточных морфологических и функциональных нарушений, вызванных болезнью и пониженной двигательной активностью; при наличии необратимых изменений - обеспечивает формирование компенсаторных механизмов (например, гипертрофия миокарда после перенесенного ИМ, коллатеральный кровоток в миокарде и др.). Лечебная дозированная ходьба в период выздоровления становится основным тренировочным средством физической активности для пациентов с ССЗ, способствуя физиологическому восстановлению функции сердца и оказывая влияние на кардиальные и экстракардиальные факторы кровообращения. Ее могут заменить только другие виды аэробной деятельности (плавание, лыжи, бег, работа на тренажерах и др.). Такие занятия не вызывают местного мышечного утомления и позволяют поднять ЧСС до заданной величины на определенное время. Используются субмаксимальные нагрузки, при которых нарастание МОК происходит за счет увеличения УО и ЧСС на фоне роста тонуса парасимпатической нервной системы. Тренировки больных с низкой физической активностью (III-IV ФК) и сердечной недостаточностью проводят с помощью малоинтенсивных нагрузок (30-45% максимальной аэробной мощности, продолжительность 5-25 мин).

Лечебная ходьба может выполняться прогулочным шагом (20- 40 шагов в минуту), в медленном темпе (50-70 шагов), среднем (80- 90 шагов) или быстром (100-120 шагов). Медленный бег сопровождается такой же ЧСС (около 120 в минуту), что и быстрая ходьба. Изменение интенсивности нагрузки является сутью физических тренировок.

В поддерживающем периоде или вне обострения при хроническом заболевании ЛФК способствует сохранению достигнутого клинического и функционального уровня компенсации, является эффективным средством вторичной профилактики заболеваний.

В поддерживающем периоде, который длится всю жизнь, пациентам с ССЗ необходимо продолжать физические тренировки. Лучшим вариантом поддерживаюшей физической активности (с точки зрения доступности и простоты выполнения) является 20-30-минутная быстрая ходьба на работу и с работы (2 раза в день) и в течение дня 2-3 раза подъем на 3-5-й этаж.

Комплекс ЛГ, состоящий из разносторонне направленных статических и динамических гимнастических упражнений, необходимо выполнять ежедневно.

Тренирующие нагрузки в целях безопасности должны быть ниже уровня пороговых (максимально переносимых) нагрузок и в то же время вызывать максимально возможное напряжение сердечно-сосудистой и других систем организма.

ЧСС - один из важнейших критериев дозирования нагрузки. Изменение ЧСС надежно свидетельствует о степени нагрузочности, интенсивности работы сердца, адекватности или неадекватности нагрузки.

В первые 2-3 нед нарастание физической нагрузки достигается за счет увеличения частоты и продолжительности упражнений и в меньшей мере – за счет роста их интенсивности. Длительность курса тренировок - 10-12 мес. Периодичность занятий – 3 раза в неделю; продолжительность одного занятия - 30- 35 мин.

Массаж в комплексном восстановительном лечении ССЗ является средством, повышающим функциональные возможности организма в процессе активного двигательного режима.

Массаж нормализует функциональное состояние нервной, сосудистой и симпатико-адреналовой систем, благоприятно влияет на различные звенья системы кровообращения. Метод хорошо сочетается с медикаментозным лечением, физическими упражнениями и физиобальнеотерапевтическими процедурами как средство, усиливающее эффективность лечебного комплекса.

Нервно-рефлекторное и гуморальное влияние массажа усиливает положительный эффект физических упражнений, что способствует улучшению коронарного кровообращения, активизирует обмен и трофические процессы не только в миокарде, но и в других органах и тканях.

Массаж оказывает влияние на психику, помогает преодолеть страх, вселить уверенность в выздоровление.

При ССЗ (в зависимости от клинического диагноза и цели массажа) назначают классический лечебный массаж шеи, грудной клетки, верхних и нижних конечностей. Сегментарный массаж применяют при наличии рефлекторных изменений в коже, соединительной ткани, мышцах.

Массажные приемы, воздействующие на мыщцы (в частности, приемы разминания), выполняют медленно, со сдавливанием мышечных волокон и сосудов, что создает оптимальные условия для развития рабочей и реактивной гиперемии, которая положительно влияет на коронарное и периферическое кровообращение. Массаж конечностей целесообразно начинать с вышележащих областей, что активизирует пути оттока крови.

Применяют массаж дифференцированно, руководствуясь клинической картиной заболевания, как до, так и после физических тренировок, физиолечения, сочетая с другими факторами в соответствии с общими методологическими принципами.

Использование физиотерапевтических факторов в восстановительном лечении больных после перенесенного инфаркта миокарда, а также после операций на сердце и магистральных сосудах возможно по истечению острого периода.

Наиболее оправданным с синдромно-патогенетической точки зрения является применение низко-интенсивной лазеротерапии и магнитотерапии. Инфракрасное лазерное излучение (избирательно поглощается молекулами нуклеиновых кислот и кислорода, индуцирует репаративную регенерацию тканей и усиливает их метаболизм) обладает выраженным противовоспалительным эффектом и находит широкое применение при лечении ССЗ. Разработаны методики одновременного применения лазерного излучения и постоянного магнитного поля (магнитно-лазерная терапия). В постоянном магнитном поле существенно увеличивается проникающая способность лазерного излучения и уменьшается коэффициент отражения, что обеспечивает максимальное поглощение лазерного излучения.

Сухие углекислые ванны оказывают гипотензивное, гипокоагулирующее, катаболическое, тонизирующее и репаративно-регенеративное действие, обладая при этом меньшим нагрузочным эффектом на ССС по сравнению с бальнеотерапией.

Для снижения АД применяют немедикаментозные методы самого различного происхождения. Так, гипотензивным действием обладают седативные методы, ограничивающие поток афферентной импульсации в ствол головного мозга. При этом они тормозят деятельность сосудодвигательного центра.

Наряду с этим, некоторые физические факторы оказывают непосредственное воздействие и на сосуды, уменьшая их сопротивление кровотоку.

Снижение тонуса гладких мышц сосудов с последующим расширением сосудов и снятием спазмов внутренних органов может быть достигнуто при помощи методов непосредственного воздействия на гладкую мускулатуру путем поглощаемого тканями тепла (инфракрасное облучение, высокоинтенсивная УВЧ- и СВЧ-терапия, местные ванны). Кроме того, расширение сосудов происходит при действии факторов, влияющих на различные звенья нейрогуморальной регуляции сосудов – за счет активации синтеза и выделения миотропных биологически активных веществ (гистамин, простагландины), потенцирования действия факторов расслабления сосудов (оксид азота). К этим методам относятся средневолновое УФ-облучение (эритемные дозы), гальванизация, локальная баротерапия, акупунктура. Гальванизацию сегментарных зон широко применяют при нейроциркуляторной дистонии, гипертонической болезни 2 стадии, для купирования церебральных кризов, для улучшения мозгового кровообращения после инсульта, а также в климактерический период. Местную гальванизацию применяют при спазмах гладкой мускулатуры органов брюшной полости, спазмах периферических сосудов. С целью снятия спазмов применяют лекарственный электрофорез вазодилятаторов. Сосудорасширяющий эффект усиливается при воздействии на обширные рефлексогенные зоны, а также при введении сильнодействующих веществ, блокирующих нейрогуморальную регуляцию сосудов. Ряд вазодиляторов понижает тонус и сократительную способность гладкой мускулатуры.

Для получения седативного эффекта пациентам с кардиальным, гипертензивным и аритмическим типами заболевания применяют электросон. При гипертензивном типе применяют электрофорез брома, магния, кальция, эуфиллина, но-шпы или папаверина по методике общего воздействия либо по воротниковой методике, при гипотензивном -электрофорез брома и кофеина.

Пациентам с кардиальным типом назначается электрофорез новокаина, никотиновой кислоты преимущественно по транскардиальной методике либо по методике общего воздействия (при выраженной астенизации), при аритмическом синдроме - электрофорез новокаинамида, панангина по транскардиальной методике. Из методов гидротерапии применяют души - дождевой, циркулярный, подводный душ-массаж, обливания, сухие и влажные укутывания, хвойные, кислородные ванны (при гипотензивном, кардиальном, вазомоторном вариантах).

В восстановительном периодах, а также с целью профилактики результативно применение климатических факторов, в т.ч. ингаляционной терапии в галокамере (соляных пещерах), нормобарической гипокситерапии.

Рекомендовано применение методик рефлексотерапии, ароматерапии и гирудотерапии.

Применение любого лечебного фактора, так же, как прием пищи, рассматривается, как воздействие на систему кровообращения. В связи с этим, как после приема пищи, так и после воздействия любой процедурой для отдыха требуется некоторый отрезок времени (1-2 часа), необходимый для восстановления функции сердечно-сосудистой системы. Рекомендуется все виды физической реабилитации (ЛГ, дозированная ходьба, тренировки малых мышечных групп, тренировки на велоэргометре) проводить до еды или через 1-1.5 часа после приема пищи. Процедуры бальнеотерапии проводятся также через 1-1.5 часа после еды и ФТ.

Последовательность лечения больных может осуществляться следующим образом:

1. Прием лекарственных препаратов проводится перед завтраком, обедом и ужином.

2. Комплекс лечебной гимнастики рекомендуется проводить до завтрака.

3. Процедуры аппаратной физиотерапии отпускаются в первой половине дня, в основном, за 30-90 мин до ФТ.

4. Массаж проводится как до, так и после ФТ, но не ранее, чем через 40-60 мин после еды.

5. Физические тренировки на велоэргометре или тренажерах или ФТ малых мышечных групп проводятся в первой половине дня не ранее, чем через 1-1.5 часа после приема пищи.

6. Процедуры бальнеотерапии, после которых необходим отдых на протяжении не менее 1 часа, отпускаются во второй половине дня.

7. Дозированная ходьба осуществляется во второй половине дня, перед ужином

Контроль за проведением лечебных мероприятий осуществляется лечащим врачом (кардиологом, кардиологом-реабилитологом). Координацию всех лечебных мероприятий должен осуществлять лечащий врач (кардиолог).

Обязательно следует учитывать данные самоконтроля больного: больным можно рекомендовать вести дневник самоконтроля. Самоконтроль включает подсчет пульса до и после нагрузки, на высоте нагрузки, в дневнике фиксируется интенсивность и продолжительность физических тренировок.