Инсульт

Инсульт представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), которое характеризуется внезапным (в течение минут, реже - часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.

Выделяется две клинико-патогенетические формы инсульта:

1) ишемический инсульт (инфаркт мозга), обусловленный острой фокальной церебральной ишемией, приводящей к инфаркту (зона ишемического некроза) головного мозга;

2) геморрагический инсульт (нетравматическое внутримозговое кровоизлияние), обусловленный разрывом интрацеребрального сосуда и проникновением крови в паренхиму мозга или разрывом артериальной аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием.

К ОНМК также относятся преходящие нарушения мозгового кровообращения, которые характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сердечно-сосудистым заболеванием (артериальная гипертензия, атеросклероз, фибрилляция предсердий, васкулит и др.), продолжаются несколько минут, реже часов, но не более 24 часов и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения включают в себя:

1) транзиторную ишемическую атаку (ТИА), которая развивается вследствие кратковременной локальной ишемии мозга и характеризуется внезапными преходящими неврологическими нарушениями с очаговой симптоматикой;

2)  гипертонический церебральный криз, представляющий собой состояние, связанное с острым, обычно значительным подъемом артериального давления (АД) и сопровождающееся появлением общемозговых (реже очаговых) неврологических симптомов, вторичных по отношению к гипертензии. Наиболее тяжелой формой гипертонического криза является острая гипертоническая энцефалопатия, основу патогенеза которой составляет отек головного мозга.

        Инфаркт мозга является, как правило, результатом взаимодействия множества разноплановых этиопатогенетических факторов, которые могут быть подразделены на локальные и системные:

1) локальные: морфологические изменения брахиоцефальных или внутримозговых артерий, атеросклеротические поражения сосудов дуги аорты и мозговых артерий, поражения сердца как источник тромбоэмболических инфарктов мозга, фибромускулярные дисплазии стенок брахиоцефальных и мозговых артерий, артерииты, изменения шейного отдела позвоночника, аномалии строения сосудов шеи и головного мозга и др.;

2) системные факторы: нарушения центральной и церебральной гемодинамики, коагулопатии, полицитемия, определенные формы лейкозов, гиповолемия и др.

В каждом втором случае причиной внутримозгового нетравматического кровоизлияния является артериальная гипертония, около 10-12 % приходится на долю церебральной амилоидной ангиопатии, примерно 10 % обусловлено приемом антикоагулянтов, 8 % - опухолями, на долю всех остальных причин приходится около 20 %. Внутримозговые кровоизлияния могут развиваться либо вследствие разрыва сосуда, либо путем диапедеза, обычно на фоне предшествующей артериальной гипертонии.

        Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние в большинстве случаев (70-85 %) вызвано разрывом мешотчатой аневризмы, размер которой может колебаться от 2 мм до нескольких сантиметров в диаметре, чаще – 2-10 мм. Мешотчатые аневризмы наиболее часто локализуются в артериях виллизиева круга, и их образование, по-видимому, обусловлено врожденным дефектом сосудистой стенки, обычно возникающим в месте бифуркации или ветвления артерии. Со временем отмечается постепенное увеличение размеров аневризмы. Примерно 30 % всех аневризм локализуется на задней соединительной артерии (в месте ее отхождения от внутренней сонной артерии), 20-25 % - на средней мозговой артерии, 10-15 % - на артериях вертебробазилярной системы (преимущественно базилярной и нижней мозжечковой артерии). Основным фактором риска (ФР) разрыва мешотчатой аневризмы является артериальная гипертония, дополнительными - курение и злоупотребление алкоголем.

        В клиническом течении инсульта выделяют следующие периоды: 1) 1-3-и сутки - острейший период; 2) до 28 суток – острый период; 3) до 6 месяцев - ранний восстановительный период; 4) до 2-х лет - поздний восстановительный период; 5) после 2-х лет - период остаточных явлений.

 Эпидемиология

Ежегодно в Российской Федерации возникает инсульт более чем у 500 000 человек. Встречаемость различных видов ОНМК широко варьирует, в частности, инфаркты головного мозга составляют 65-75 %, кровоизлияния (включая субарахноидальные) – 15-20 %, на долю преходящих нарушений мозгового кровообращения приходится 10-15 %. Частота мозговых инсультов в популяции лиц старше 50-55 лет увеличивается в 1,8-2 раза в каждом последующем десятилетии жизни.        

Социально-экономические последствия ОНМК крайне высоки, в частности:  летальный исход в остром периоде инсульта наступает у 34,6 %, а в течение первого года по окончании острого периода – у 13,4 %; тяжелая инвалидность с потребностью постоянного ухода имеется у 20,0 % пациентов, перенесших инсульт; ограничено трудоспособны 56,0 % и только 8,0 % возвращаются к своей прежней трудовой деятельности. Инвалидизация, вследствие инсульта, занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности, составляя 3,2 на 10 000 населения. Инвалидизация после инсульта в среднем по стране составляет 56-81 %.

Смертность от инсульта среди лиц трудоспособного возраста увеличилась в Российской Федерации за последние 10 лет более чем на 30 %. Ежегодная смертность от инсульта в нашей стране составляет 175 на 100 000 населения.

 Классификации ОНМК

I. Международная классификация ОНМК по МКБ-10:

G45 - Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы

I60 - Субарахноидальное кровоизлияние

I61 - Внутримозговое кровоизлияние

I62 - Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние

I63 - Инфаркт мозга

I64 - Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт.

II. Классификация ОНМК (Одинак М.М. с соавт., 1998):

А. С сохранением неврологического дефицита до 24 часов:

1. ТИА.        

2. Гипертензивные кризы.

Б. С сохранением неврологического дефицита от 24 часов до 3 недель:

1. Острая гипертензивная энцефалопатия.

2. Малый инсульт (с восстановимым неврологическим дефицитом).

В. С сохранением неврологического дефицита более 3 недель:

1. Геморрагический инсульт (нетравматическое кровоизлияние):

1.1. паренхиматозное кровоизлияние;

1.2. внутрижелудочковое кровоизлияние;

1.3. субарахноидальное кровоизлияние;

1.4. субдуральное кровоизлияние;

1.5. экстрадуральное кровоизлияние;

1.6. смешанные формы кровоизлияний.

2. Ишемический инсульт:

2.1. Эмболический

2.2. Неэмболический (тромбоз, нетромботическое размягчение).

 Классификация ишемического инсульта по патогенетическим подтипам (Верещагин Н.В. с соавт., 2000): 1) атеротромботический (34 % случаев), включая артерио-артериальные эмболии  (13 %) и тромбозы мозговых сосудов (21 %); 2) кардиоэмболический (22 %); 3) гемодинамический (15 %); 4) лакунарный (22 %); 5) инсульт по типу гемореологической микроокклюзии (7 %).

Факторы риска инсульта

Важнейшими модифицируемыми ФР, повышающими риск развития инсульта, считаются: артериальная гипертензия любого происхождения, заболевания сердца, фибрилляция предсердий, нарушения липидного обмена, сахарный диабет, патология магистральных артерий головы, гемостатические нарушения. К основным немодифицируемым ФР относятся: пол, возраст, этническая принадлежность, наследственность. Выделяют также ФР, связанные с образом жизни: табакокурение, избыточная масса тела, низкий уровень физической активности, неправильное питание (в частности, недостаточное потребление фруктов и овощей, злоупотребление алкогольными напитками), длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс.

Распространенность основных ФР в России достаточно высока: курят 59,8 % взрослых мужчин и 9,1 % женщин; имеют артериальную гипертензию 39,9 % и 41,1 %; гиперхолестеринемию - 56,9 % и 55,0 %; ожирение - 11,8 % и 26,5 %, соответственно; избыточно потребляют алкоголь 12,0 % мужчин и 3,0 % женщин.

Диагностика инсульта

Основной задачей фельдшера на догоспитальном этапе является правильная и быстрая диагностика ОНМК, что возможно на основании уточнения жалоб, анамнеза и проведения соматического и неврологического осмотра. Точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) не требуется, оно возможно только в стационаре после КТ или МРТ исследований головного мозга. Для принятия верного тактического решения по адресной госпитализации больного в региональный сосудистый центр или профильный стационар, вероятный тип ОНМК желательно определить уже на догоспитальном этапе. В частности, это необходимо при субарахноидальном кровоизлиянии (отделение нейрохирургии – неотложная эндоваскулярная эмболизация аневризмы артерии мозга) и ишемическом инсульте, который по своим характеристикам соответствует протоколу тромболитической терапии (региональный сосудистый центр – неотложное проведение внутривенного системного тромболизиса).

Предположительная диагностика ишемического или геморрагического характера инсульта возможна по совокупности определенных признаков. Клиническая картина развития ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой (или общемозговой, а в случае субарахноидального кровоизлияния – менингеальной) симптоматики. Для правильной и своевременной диагностики инсульта семейному врачу необходимо знать и уметь выявить при неврологическом осмотре основные клинико-неврологические синдромы (очаговые, общемозговые, менингеальный), характерные для данного заболевания. представляет собой активное профилактическое выявление основных модифицируемых ФР (артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма, внутрисосудистое тромбообразование, атеросклеротическое стенозы сонных артерий), в том числе и у бессимптомных пациентов. К наиболее широко используемым диагностическим методикам, составляющим основу скрининга ОНМК в популяции, можно отнести следующие:

1) контроль АД, ведение дневника АД/ЧСС, при необходимости выполнение суточного мониторирования АД;

2) липидограмма;

3) коагулограмма;

4) уровень глюкозы в крови;

5) аускультация сонных артерий;

6) дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий;

7) ЭКГ, при необходимости холтеровское мониторирование ЭКГ и УЗИ сердца.

Клинические проявления

Инсульт должен быть заподозрен во всех случаях при наличии острого развития очаговой неврологической симптоматики или внезапного изменения уровня сознания. Среди нарушений функций мозга, развивающихся при инсульте, выделяют: очаговые симптомы, менингеальный синдром (признаки вовлечения мозговых оболочек), общемозговые расстройства. Наиболее частые признаки и очаговые симптомы инсульта зависят от поражения сосудистых бассейнов кровоснабжения головного мозга.

I. Каротидная система кровоснабжения (артерии: сонные, средние мозговые, передние мозговые):

1. Гемипарез на стороне, противоположной очагу поражения: слабость, неловкость, тяжесть в руке (в плечевом поясе), в кисти, лице или в ноге. Чаще имеет место сочетание поражения руки и лица. Иногда может иметь место вовлечение одной половины лица (фациальный парез). Вовлеченная сторона тела является противоположной по отношению к стороне пораженной артерии.

2. Нарушения чувствительности: cенсорные нарушения, парестезии, измененная чувствительность только в руке, кисти, лице или в ноге (или в различных комбинациях), наиболее часто вовлекаются рука и лицо. Обычно встречается одновременно и на той же стороне, что и гемипарез.

3. Речевые нарушения: затруднения в подборе нужных слов, невнятная и нечеткая речь, трудности понимания речи окружающих (афазия), трудности письма (дисграфия) и чтения (дислексия). Смазанная и невнятная речь, нарушения произношения слов и артикуляции (дизартрия).

4. Зрительные нарушения: нечеткое зрение в пределах поля зрения обоих глаз. Вовлеченное поле зрения является противоположным по отношению к стороне пораженной артерии.

5. Монокулярная слепота: зрительные нарушения в одном глазу. Могут страдать все или часть поля зрения, часто эти нарушения описывают как исчезновение, побледнение, серое пятно, черное пятно в поле зрения. Страдает глаз, на стороне пораженной сонной артерии.

II. Вертебрально-базилярная система кровоснабжения (артерии: позвоночные, основная, задние мозговые):

1. Головокружение: ощущение неустойчивости и вращения. Может сочетаться с нистагмом. Изолированное головокружение является частым симптомом ряда несосудистых заболеваний.

2. Зрительные нарушения: нечеткое зрение справа или слева, вовлекаются оба глаза одновременно.

3. Диплопия: ощущение двух изображений вместо одного. Может иметь место ощущение движения рассматриваемых предметов, нарушение движения глазных яблок в сторону (глазодвигательный парез) или несинхронное движение глазных яблок.

4. Двигательные нарушения: слабость, неловкость, тяжесть или дисфункция в кисти, ноге, руке или в лице. Может вовлекаться одна половина тела или (нечасто) все четыре конечности. Лицо может вовлекаться на одной стороне, конечности на другой (альтернирующие стволовые синдромы). Дроп-атаки (внезапное падение без утраты сознания) являются частым симптомом начала паралича всех четырех конечностей без нарушения сознания.

5. Нарушения чувствительности: сенсорные нарушения, парестезии. Могут вовлекаться одна половина тела или все четыре конечности. Обычно встречается одновременно с двигательными нарушениями.

6. Дизартрия: смазанная и нечеткая речь, плохая артикуляция, произношение.

7. Атаксия: нарушение статики, неустойчивая походка, забрасывание в сторону, дискоординация на одной стороне тела.

Вслед за подтверждением основного диагноза наиболее сложной и ответственной задачей является точная и быстрая диагностика характера инсульта (ишемический, геморрагический), так как в острый период заболевания от этого в значительной степени зависит дальнейшая тактика лечения. Наряду с тщательным неврологическим осмотром для этого необходимо детально проанализировать анамнез, ход развития ОНМК.        

Для ишемического инсульта (инфаркта мозга) характерны:

1) предшествующие ТИА или транзиторная монокулярная слепота;

2) выявленные ранее стенокардия или симптомы ишемии нижних конечностей;

3) патология сердца (нарушения ритма сердца, чаще всего в виде мерцательной аритмии, наличие искусственных клапанов сердца, ревматизм, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана и др.);

4) развитие во время сна, после приема горячей ванны, физического утомления, а также во время приступа мерцательной аритмии, в том числе на фоне острого инфаркта миокарда, коллапса, кровопотери;

5) постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде случаев ее мерцание, т. е. нарастание, уменьшение и вновь нарастание клинических симптомов;

6) возраст старше 50 лет;

7) превалирование неврологической очаговой симптоматики над общемозговой симптоматикой.

Для кровоизлияния в мозг характерны:

1) длительно существующая артериальная гипертония, нередко с кризовым течением;

2) развитие инсульта во время эмоциональных или физических перенапряжений;

3) высокое АД в первые минуты, часы после начала инсульта;

4) возраст больных не является определяющим моментом, однако для инфарктов мозга более характерен старший возрастной диапазон по сравнению с кровоизлияниями;

5) бурное развитие неврологической и общемозговой симптоматики, приводящей нередко уже через несколько минут к коматозному состоянию больного (особенно это характерно для кровоизлияния в ствол мозга или мозжечок, хотя изредка наблюдается и при обширных инфарктах ствола мозга в связи с закупоркой  основной артерии, однако для нее типичны предвестники - расплывчатость зрения, туман перед глазами, двоение, нарушения фонации, глотания, статики и др.);

6) характерный вид некоторых больных - багрово-синюшное лицо, особенно при гиперстенической конституции и при этом тошнота или неоднократная рвота;

7) редкость преходящих нарушений мозгового кровообращения в анамнезе и отсутствие транзиторной монокулярной слепоты;

8) выраженная общемозговая симптоматика, жалобы на головную боль в определенной области головы, предшествующие (за несколько секунд или минут) развитию очаговых неврологических симптомов.        

Для субарахноидального кровоизлияния характерны:

1) относительно молодой возраст больных (чаще до 50 лет);

2) начало заболевания внезапное, среди полного здоровья, во время активной, особенно физической деятельности;

3) первоначальным симптомом является сильнейшая головная боль, часто описываемая больными как «непереносимая», с возможной потерей сознания;

4) частое развитие эмоционального возбуждения, подъема артериального давления, в последующем иногда гипертермии;

5) наличие выраженного менингеального синдрома: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига, светобоязнь и повышенная чувствительность к шуму, нередко при отсутствии очаговой симптоматики;

6) всегда - наличие крови в ликворе (люмбальная пункция).

Для инсульта мозжечка характерны:

1. внезапное появление сильной головной боли, чаще в шейно-затылочной области, тошноты и рвоты;
2. обычно сопровождается жалобами на головокружение и неустойчивость при ходьбе;
3. при неврологическом осмотре выявляется атаксия туловища, конечностей, реже — признаки дисфункции ствола мозга. Возможно появление изолированных признаков менингизма;
4. если очаг поражения большой, быстро наступает угнетение сознания вплоть до комы вследствие прямой компрессии ствола и препятствия оттоку ликвора из 4-го желудочка с развитием острой окклюзионной гидроцефалии и повышения внутричерепного давления.

 Первичная догоспитальная дифференциальная диагностика инсульта

Важной задачей на догоспитальном этапе является проведение первой дифференциальной диагностики инсульта с другими патологическими состояниями, имеющими клиническое сходство с ОНМК. К их числу относятся: гипогликемия, судорожные состояния (эпилепсия, эпилептические синдромы), черепно-мозговая травма, нейроинфекции (энцефалит, абсцесс мозга), мигрень, объёмные образования (опухоли) головного мозга, ряд психических расстройств, коматозные состояния, экзогенные и эндогенные интоксикации (метаболическая или токсическая энцефалопатия), рассеянный склероз, острая гипертоническая энцефалопатия и др.

Очаговые симптомы при ОНМК

Общемозговые симптомы при ОНМК

К общемозговым симптомам относятся: различные варианты выключения сознания (оглушение, сопор, кома), помрачения сознания (делирий, аментивный синдром, онейроидный синдром, сумеречные состояния, амбулаторные автоматизмы (сомнамбулизм, транс), синдром акинетического мутизма, синдром “locked-in”). Общемозговыми симптомами считаются также головная боль, тошнота, рвота, головокружение, генерализованные судороги.

Критерии ясного сознания: больной бодрствует, правильно оценивает окружающую обстановку, ориентирован во времени, месте и собственной личности.

Оглушение – сомноленция  (умеренное, глубокое) — характеризуется нарушением внимания, утраты связанности мыслей или действий. При оглушении больной находится в состоянии бодрствования, однако он вял, сонлив, не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например, последовательно отнимать от 100 по 7, при беседе часто отвлекается, отвечает на вопросы после многократных повторений, быстро истощается и засыпает.

Сопор - больной открывает глаза после или интенсивного тормошения или болевого раздражения. Реакция на словесные инструкции слабая или отсутствует, от больного невозможно добиться ответного слова или звука. При этом целенаправленные защитные реакции остаются сохранными.

Кома - полная утрата сознания, больной не разбудим.

Кома поверхностная (первой степени) — разбудить больного невозможно, на болевые раздражения реагирует простейшими, беспорядочными движениями, отсутствует открывание глаз при раздражении.

Кома глубокая (второй степени) — пациент не отвечает двигательными реакциями на болевые раздражения.

Кома атоническая (третьей степени) — полное отсутствие реакции больного даже на очень сильное болевое раздражение. Мышечная атония, арефлексия нарушено или отсутствует дыхание, может наблюдаться угнетение сердечной деятельности.

Головная боль наиболее характерна для геморрагического инсульта. При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает по типу «удара» по голове, может возникать ощущение жара, горячей волны в голове.

При инсульте также могут возникать и другие общемозговые симптомы (головокружение, тошнота, рвота), однако они не являются специфичными для ОНМК.

Судорожные припадки (тонические, тонико-клонические,  клонико-тонические, генерализованные или локальные) также могут быть в дебюте инсульта, чаще всего геморрагического.

Менингеальные симптомы

Менингеальный синдром является проявлением раздражения менингеальных оболочек, его развитие характерно для геморрагического инсульта. Менингеальные симптомы:

Ригидность мышц затылка — попытка пассивно наклонить голову вперед с приведением подбородка к груди встречает сопротивление из-за напряжения заднешейной группы мышц. Нельзя проверять при травматическом повреждении шейного отдела позвоночника или при подозрении на таковое!!!

Симптом Кернига — у лежащего на спине пациента обследующий сгибает нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставе под прямым углом, в этом положении производит разгибание в коленном суставе, что при менингеальном синдроме встречает сопротивление и иногда вызывает боль.

Принципы лечения

Показания и противопоказания к госпитализации больных с ОНМК

Оптимальное время госпитализации - первые 3 - 6 часов от начала инсульта. При более поздней госпитализации значительно возрастает количество осложнений инсульта и тяжесть последующей инвалидизации больных с ОНМК. В ситуации, когда врач общей практики видит больного в течение первых 1-2 часов от начала вероятного ишемического инсульта, и первоначальная оценка состояния больного подтверждает возможность проведения тромболизиса, необходима максимально быстрая доставка его в соответствующий региональный сосудистый центр.

Критерии первого (амбулаторного) этапа отбора пациентов для тромболитической терапии ишемического инсульта:

1) больные в возрасте от 18 до 80 лет;

2) должны понимают обращенную речь, допустимо угнетение сознания пациентов до уровня оглушения;

3) имеются «характерные» признаки инсульта: параличи конечностей или мимической мускулатуры, расстройства чувствительности, нарушения речи, походки или зрения;

4) отсутствует значительное клиническое улучшение;

5) симптомы инсульта развились не более 2-х часов назад.

Показания к госпитализации:

1) целесообразна госпитализация всех заболевших с ОНМК, в том числе и с остро возникшими легкими очаговыми симптомами («малый инсульт»), а также с ТИА;

2) пациенты с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние подлежат срочной госпитализации в нейрохирургический стационар, даже при относительно легком течении заболевания;

3) предпочтительно направлять в многопрофильные стационары с нейрохирургическими отделениями и больных с вероятными кровоизлияниями в мозг;

4) обоснована перспективность для исходов инсульта госпитализация больных в первые 14 дней заболевания.

        Транспортировку больных с инсультом любой степени тяжести необходимо проводить только в положении лежа, с приподнятым до угла в 30 ° головным концом, независимо от тяжести состояния больного.

Противопоказания к госпитализации:

1. Относительные: 

1) критические нарушения дыхания и кровообращения до их стабилизации;

2) психомоторное возбуждение и эпилептический статус до их купирования;

3) терминальная кома, деменция в анамнезе с выраженной инвалидизацией до развития инсульта;

4) терминальная стадия онкологических заболеваний;

2. Абсолютные: 

1) письменно подтвержденный отказ пациента или его родственников от госпитализации.

В этих случаях дальнейшая симптоматическая неотложная помощь и лечение проводятся на дому под наблюдением персонала амбулаторно-поликлинических служб. Больным с ОНМК по различным причинам оставшимся на амбулаторное лечение в течении первых суток должна быть назначена базисная, симптоматическая и нейропротективная терапия. Необходимость в их стационарном лечении в более поздние сроки в течении инсульта, может быть обусловлена присоединением соматогенных осложнений или развитием повторных эпизодов. Посещение невролога поликлиники больного инсультом должно быть не реже двух раз в неделю.

Основные направления базисной терапии:

1. Коррекция дыхательных нарушений. Для коррекции и профилактики нарушений дыхания необходима оценка проходимости дыхательных путей. У пациентов со сниженным уровнем бодрствования или угнетением сознания и обездвиженностью наиболее распространенной причиной развития гипоксических состояний является обтурация верхних дыхательных путей корнем языка, поэтому в таких случаях необходимо выполнение тройного приема на дыхательных путях (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед, открывание рта) или альтернативой этому приему может служить введение носо- или ротоглоточного воздуховодов.

2. Коррекция АД. Рутинное снижение АД при инсульте недопустимо. Постепенное снижение АД при ишемическом или недифференцированном инсульте показано только при цифрах, превышающих 200/110 мм рт. ст. При подозрении на геморрагический характер ОНМК, АД необходимо снижать при цифрах более 170/100 мм рт. ст. Целевой уровень медикаментозной гипотензии - до цифр, превышающих обычное АД на 15-20 мм рт. ст. Следует избегать любого резкого падения АД, в связи с чем недопустимо применение нифедипина, а в\в болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать гипотензивным препаратам из группы ингибиторов АПФ – каптоприл, эналаприл и пр. Также необходимо ограничивать применение аминофиллина и других сосудорасширяющих препаратов из-за развития эффекта обкрадывания, если только нет других соматогенных причин их использования в конкретных случаях.

3. Водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором следует считать 0,9 % раствор хлорида натрия.

4. Отек мозга и повышение внутричерепного давления. Все пациенты со снижением уровня бодрствования (угнетением сознания с уровня глубокого оглушения) должны находиться в постели с приподнятым до 30 ° головным концом (без сгибания шеи). При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания вследствие развития первичного или вторичного поражения ствола головного мозга показано введение осмотических препаратов. В условиях стационара вводят маннитол в дозе 0,5-1,0 г/кг каждые 6 часов внутривенно.

5. Купирование судорожного синдрома. Для купирования генерализованных судорожных припадков (тонические, клонические, тонико-клонические судороги во всех группах мышц с потерей сознания, недержанием мочи, прикусом языка) и фокальных судорожных пароксизмов (подергивания в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3-4 минуты. Необходимо помнить, что максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг.

6. Нейропротективная терапия. Данное направление терапии может являться одним из наиболее перспективных, так как раннее использование нейропротекторов и антиоксидантов, возможно уже на догоспитальном этапе, до выяснения характера нарушения мозгового кровообращения. Ряд нейропротективных препаратов, по данным отечественных публикаций, могут быть рекомендованы к применению уже на догоспитальном этапе:

1) по назначению врача общей практики: магния сульфат, глицин;

2) по назначению врача скорой помощи или врача стационара: метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин (семакс) - 0,1 % раствор, по 2 капли в каждый носовой ход, 3-6 раз в сутки в течение 1-3 месяцев, этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол) - 2 мл, 5 мл (50 мг/мл) в/м, в/в струйно, в/в капельно 200-500 мг в сутки № 10-14; таб. 125 мг 3 раза в сутки в течение 4-6 недель, цитофлавин - амп. 10 мл в/в капельно № 10; по 2 таб. 2 раза в сутки в течение 1 месяца; , кортексин - фл. 10 мг в/м № 10; ,  церебролизин - амп. 5 мл в/м или по 10-20 мл в/в капельно № 10-20 ежедневно, 2-3 курса в течение первого года.

7. Вазоактивные средства:

Винпоцетин амп. 2 мл, 5 мл (5 мг/мл) в/в капельно 5-10 мл № 10-14; таб. 5 мг, 10 мг (форте) 3 раза в сутки в течение 1-3 месяцев;

Пентоксифиллин амп. 5 мл (20 мг/мл) в/в капельно 5-10 мл № 10-14; таб. 100 мг, по 100-200 мг 3 раза в сутки в течение 1-3 месяцев.

8. Ноотропные средства:

Пирацетам амп. 5 мл (200 мг/мл) 2-4 г в/в струйно или капельно № 10-14; таб. 200 мг, 400 мг 3 раза в сутки в течение 1-3 месяцев;

Фенилоксопирролидинилацетамид (фенотропил)таб. 100 мг 2 раза в сутки в течение 1-3 месяцев.

4. Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему:

Бетагистин таб. 8 мг, 16 мг, 24 мг, по 24 мг 2 раза в сутки в течение 1-3 месяцев (при вестибулопатии);

6. Миорелаксанты (при спастическом парезе/параличе):

Тизанидин (сирдалуд) таб. 2 мг, 4 мг, по 2-4 мг 3 раза в сутки в течение 4-6 недель;

Толперизон (мидокалм)  таб. 50 мг, 150 мг, по 50-150 мг 3 раза в сутки в течение 4-6 недель;

Баклофен таб. 10 мг, 25 мг, по 10-25 мг 3 раза в сутки в течение 4-6 недель;

Антидепрессанты (при постинсультной депрессии):

Флуоксетин  капс. 10 мг, 20 мг, по 10-20 мг 2 раза в сутки, длительно;

Флувоксамин  таб. 50 мг, 50-100 мг вечером, длительно;

Амитриптилин таб. 10 мг, 25 мг, по 10-50 мг вечером, длительно;

В качестве нейропротектора, магния сульфат должен вводиться в/в медленно (10 мл 25 % раствора в разведении на 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия) в течение 30 минут.

Глицин (для пациентов, находящихся в сознании) применяется сублингвально или трансбуккально по 1 г (или 10 таблеток по 100 мг) в таблетках или в виде порошка после измельчения таблетки.

Согласно ведущим международным клиническим рекомендациям по лечению ОНМК и результатам большинства крупных рандомизированных исследований по изучению эффективности церебропротективных препаратов, в настоящее время пока не существует нейропротективной программы, продемонстрировавшей достоверное улучшение исхода инсульта.

 Хирургическое лечение.

Хирургическое лечение направлено на устранение компрессии и дислокации мозга, а также окклюзионной гидроцефалии, что приводит к достоверному снижению летальности, а у части больных, у которых консервативное лечение неэффективно, и к уменьшению неврологического дефицита уже в остром периоде заболевания.  
Относительным противопоказанием к операции является наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, сепсис), неуправляемая артериальная гипертензия - систолическое давление более 200 мм.  Хирургическое лечение может состоять из мини-инвазивного пункционного удаления внутримозговой гематомы, в том числе с использованием эндоскопической техники, а также из микрохирургического удаления гематомы при открытой операции с выполнением трепанации черепа.  

Принципы ухода за пациентами с инсультом

1. Задачи ухаживающего за больным с инсультом:

1. Помощь в выполнении элементов самообслуживания, трудных для пациента: уход за кожей, умывание, чистка зубов, уход за волосами, кормление, пользование туалетом, обеспечение правильного или сидячего положения и достаточной подвижности, помощь при пересаживании в кресло.

2. Оценка физического и психологического состояния пациента и наблюдение за ним; при необходимости – своевременное информирование специалистов.

3. Оценка функции глотания, риска образования пролежней.

4. Предоставление физической и психологической поддержки пациенту.

2. Условия, которые создаются дома для пациента, перенесшего инсульт:

1. Высокая твёрдая кровать (поролоновый, ватный или противопролежневый матрас) с возможностью подхода с 2 сторон.

2. Прикроватное кресло (для пересаживания пациента) у изголовья со «здоровой» стороны.

3. Прикроватный туалет у ног с той же стороны.

4. Специальные косметические средства ухода за кожей.

5. Ортезы и средства вспоможения при передвижении (трость, ходунки, коляска и т.д.).

6. Расходные материалы типа подгузников, пелёнок, салфеток и т.п.

7. Круглосуточное наблюдение и патронаж (наёмная сиделка или кто-нибудь из родственников).

3. Позиционирование - придание правильного положения больному с целью предотвращения развития контрактур и профилактики различных осложнений со стороны системы дыхания. Главные принципы лечения положением:

1. Максимально возможная симметричность – выравнивание ключевых точек (плечи, лопатки, таз).

2. Поддержка всех сегментов тела.

3. Бережное отношение к плечу паретичной руки.

4. «Золотое» правило: пациент лежит на любом боку, но не на спине.

4. Профилактика контрактур. После длительной неподвижности конечностей вследствие инсульта могут возникнуть контрактуры – стойкое напряжение и в связи с этим укорочение мышц и их сухожилий, ведущие к ограничению движений в суставе. Кроме правильного положения пациента и смены положения в постели, уменьшить развитие контрактур можно следующим образом:

1. Поддерживать комфортную температуру в помещении (+ 22 градуса С).

2. Выполнять несколько раз в день медленные пассивные движения в суставах пораженных конечностей с помощью здоровой руки или при помощи родных.

3. Для отдыха использовать положения, растягивающие мышцы и разгибающие суставы (правильное позиционирование).

4. Выбирать положения, при которых пораженная сторона имела бы опору.

5. Больному ни самостоятельно, ни с посторонней помощью нельзя поднимать больную руку, удерживая ее только за кисть.

6. При переворачивании или другом перемещении больного следует избегать потягивания за больную руку.

7. Избегать движений, напрягающих спину больного или усиливающих боль в спине.

8. Мышечная боль может уменьшаться при согревании (грелка, бутылка с горячей водой, завернутая в полотенце), при этом необходимо следить за состоянием кожи во избежание ожога на стороне анестезии.

Приложение 1. Шкала Глазго для определения уровня сознания

Шкала Глазго для определения уровня сознания

(Teasdale G., Jennett B., 1974)

Суммарная оценка по шкале Глазго в баллах:

• 15 – ясное сознание;
• 13-14 – оглушение;
• 9-12 – сопор;
• 4-8 – кома;
• 3 - смерть мозга.