ПОЛИПРАГМАЗИЯ
статья

Полипрагмазия у лиц пожилого и старческого возраста.

Особенности работы медицинской сестры.

Косых Александр Вячеславович

Преподаватель, провизор-организатор,

                                            клинический фармаколог

ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный

медицинский университет» Ессентукский филиал

                                                   (Россия, г. Ессентуки)

Тел. 89280118962

alekskosyx@mail.ru

В статье изучается вопрос необоснованного одновременного назначения нескольких лекарственных препаратов, принципы рациональной фармакотерапии, особенности работы медицинской сестры.

Ключевые слова: полипрагмазия, полиморбидность, ятрогения, политерапия.

В современном мире отмечается стремительный прогресс в создании и внедрении в практическое здравоохранение огромного количества лекарственных препаратов, которые, с одной стороны, способны излечить или улучшить состояние пациента, с другой стороны нанести значительный вред здоровью. Стремление повысить эффективность лечения, помочь пациенту излечиться от всех развившихся у него заболеваний неизбежно приводит к полипрагмазии, то есть одновременному необоснованному назначению большого количества лекарственных средств, так как только обоснованное назначение лекарственных средств может повысить эффективность лечения и снизить частоту нежелательных побочных реакций.

В связи с возрастающими всемирными статистическими показателями старения населения и увеличением количества пациентов со множественной сопутствующей патологией полипрагмазия (одновременное, нередко необоснованное, назначение множества лекарственных средств или лечебных процедур), соответственно, также становится все более распространенным явлением. Правильный терапевтический подход у пациентов со сложными медицинскими проблемами может улучшить клинические исходы, качество и продолжительность жизни, полипрагмазия также ассоциирована с повышенным риском развития неблагоприятных явлений, которые могут привести к госпитализации пациента или даже летальному исходу. Разработка и реализация эффективных механизмов обеспечения корректного назначения лекарственных средств только при наличии соответствующих показаний, осведомленности пациентов о преимуществах выбранного терапевтического подхода и возможных его осложнениях, которые могут возникнуть в результате лечения, а также регулярного контроля за соблюдением пациентами установленного режима лечения является крайне важной задачей медицины. В современных условиях медицинские работники следуют основанным на фактических данных руководящим принципам управления хроническими заболеваниями. Относительное отсутствие руководящих принципов, учитывающих вариабельность и многогранность сопутствующей патологии, является одним из ключевых ограничительных факторов в управлении полиморбидностью и связанной с ней полипрагмазией. Разработка новых рекомендаций и оценка их влияния на клинические исходы у пациентов займут неопределенно длительное время, прежде чем стать эффективными руководящими принципами, из-за отсутствия новейших клинических исследований с участием данной категории людей. Это связано с тем, что рандомизированные клинические испытания в прошлом проводили в основном довольно строгие процедуры отбора, вследствие чего зачастую исключались пациенты с множественной сопутствующей патологией, то есть полиморбидностью. Однако именно такие пациенты все чаще встречаются в клинической практике врачей и становятся основной группой риска в отношении полипрагмазии. Исходя из этого, в отсутствие данных об этих пациентах из клинических исследований, альтернативный метод получения доказательств преимуществ и рисков полипрагмазии заключается в использовании информации из крупных клинических баз данных или реестров пациентов.                                                                                                                                       В настоящее время в сфере здравоохранения России ведется активная работа по сокращению случаев полипрагмазии в медицинской практике.                                                   В приказе Министерства здравоохранения РФ №575н от 2 ноября 2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «клиническая фармакология»» в пункте 6 прописано, что решение о направлении больного на консультацию к врачу — клиническому фармакологу принимается лечащим врачом — врачом-специалистом, терапевтом участковым, педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в случае одномоментного назначения больному 5 и более наименований лекарственных препаратов или более 10 наименований при курсовом лечении.                                                                                                                                                          

В приказе Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. №1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»» согласование назначения лекарственных препаратов с заведующим отделения или ответственным дежурным врачом либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также с врачом — клиническим фармакологом, необходимо в случаях одновременного назначения 5 лекарственных препаратов и более одному пациенту. Назначение и выписывание лекарственных препаратов по решению врачебной комиссии при оказании первичной медико-санитарной помощи, паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях проводится в случаях одновременного назначения одному пациенту 5 лекарственных препаратов и более в течение одних суток или более 10 наименований в течение 1 месяца.                                                                                                                    В ряде случаев назначение множества лекарственных средств является необходимым, но в некоторых ситуациях это нецелесообразно и даже противопоказано. В связи с этим выделены две так называемые категории полипрагмазии: потенциально соответствующая и потенциально проблематичная.                                                                               Потенциально соответствующая определяется как назначение пациенту множества лекарственных средств в тех случаях, когда их применение было оптимизировано или когда они назначены на основе наилучших имеющихся доказательств.                   Потенциально проблематичная — назначение нескольких лекарственных средств ненадлежащим образом или отсутствие предполагаемых преимуществ для пациента. Основной целью данного разделения является выявление потенциально нецелесообразного назначения множества лекарственных средств, особенно у пациентов старшей возрастной группы. В данном ракурсе результаты исследования PRACtICe продемонстрировали, что у 30 и 47% пациентов, получавших 5 или более и 10 или более лекарственных средств соответственно, были выявлены ошибки в назначении медикаментов в течение 12-месячного периода исследования. После коррекции с учетом других факторов риска каждый дополнительный препарат повышал вероятность возникновения ошибки на 16%.                                                                                         Шотландское исследование с участием пациентов, требующих первичной медико-санитарной помощи, которые имеют наиболее высокий риск развития неблагоприятных событий при полипрагмазии, сообщает, что ошибки в назначении отмечены у около 14% пациентов. При этом наиболее высокий риск представляет собой именно количество назначенных препаратов: у пациентов, которым было назначено 10 лекарственных препаратов, отмечается почти троекратное повышение риска развития неблагоприятных действий по сравнению с получавшими 1 или 2 препарата.                                                                                                      Наиболее высокий соответствующий риск наблюдается у пациентов с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет и ревматологическая патология, причем указывается на увеличение тенденции прямо пропорционально возрасту пациента. Риск госпитализации с неблагоприятными последствиями приема множества лекарственных средств был выше у пациентов, принимавших глюкокортикостероидные препараты.                                                                                                                          Наиболее распространенными лекарственными средствами, связанными с развитием неблагоприятных последствий и приведшими к более частым случаям госпитализации пациентов, являются нестероидные противовоспалительные препараты, диуретики и варфарин (антитромботическое средство группы антагонистов витамина К).                                                                                        С учетом быстрого развития, внедрения и использования электронных медицинских карт пациентов в рамках первичной медико-санитарной помощи, процесс выявления больных с полипрагмазией может быть значительно упрощен и ускорен. Помимо идентификации пациентов, основанной на количестве принимаемых ими лекарственных средств, в поиск также могут быть включены такие переменные, как возраст, группа принимаемых препаратов, а также результаты лабораторных испытаний.

Особенности физиологии пожилого возраста требуют чрезвычайной осмотрительности при выборе лекарственных средств и доз. Геронтофармакология предполагает рациональное использование лекарственных средств с учётом физиологических, ментальных и социальных особенностей пожилых больных.                                                            Существуют следующие правила медикаментозной терапии лиц пожилого возраста:

1. Медикаментозное лечение оправдано и показано, если точно определена мишень терапевтического воздействия: обратимый патологический процесс, нарушающий состояние больного; наличие расстройств поведения, дезорганизующих жизненный ритм пациента и нарушающих взаимодействие в среде его обитания.                                                                                               2. При выборе лекарственных средств учитываются противопоказания к их применению исходя из особенностей состояния пациента. Высокая вероятность развития тяжёлых осложнений терапии исключает возможность использования лекарственных средств, механизм действия которых способен потенцировать естественные процессы расстройства жизненно важных функций: снижение сократимости миокарда, усугубление расстройств его проводимости, снижение возбудимости сосудодвигательного и дыхательного центров.                                                                                                                    3. Назначение минимально необходимого количества лекарственных средств (не более 1-2).

4. При выявлении множественной патологии следует вначале организовать лечение основного заболевания, не допускать назначения множества лекарственных средств.                                                                                          5. При организации лечения следует определиться с постоянной поддерживающей терапией, назначенной ранее для пожизненного применения. Коррекция лекарственной терапии должна проводиться не реже 2-3 раз в год.                                                                                                             6. Начинать лечение с наименее опасных лекарственных средств в малых дозировках, постепенно повышая их. Использовать правило малых доз, затем медленно повышать её до достижения лечебного эффекта и регулировать поддерживающую дозу.                                                                                          7. При применении лекарственных средств, воздействующих на жизненно важные физиологические процессы, поддержание постоянства которых необходимо для выживания: нельзя резко снижать артериальное давление, диурез, уровень содержания в плазме крови калия, натрия, кальция, магния. 8. В критическом состоянии помощь гериатрическому больному оказывается по общим правилам.                                                                                                9. Должен быть контроль за потреблением жидкости и диурезом. Люди пожилого и старческого возраста потребляют мало жидкости, что может способствовать развитию лекарственной интоксикации.                    

 10. Длительный приём успокаивающих, обезболивающих и снотворных лекарственных средств ведёт к привыканию к ним и повышению их дозировок, что увеличивает опасность интоксикации. Необходима частая замена препаратов и перерывы в их приёме.

Назначение нескольких препаратов представляет потенциальную опасность в связи с их взаимодействием и возможностью усиления токсического эффекта каждого из них. Нарушение фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств является одним из главных факторов развития медикаментозной ятрогении у пациентов пожилого возраста.

 Ключевым моментом борьбы с рисками, связанными с полипрагмазией, является обеспечение того, чтобы пациенты полностью принимали участие в решении лечащего врача о начале приема препарата, а также контроле за применением лекарственных средств для мониторинга соблюдения надлежащего режима приема лекарств.                                                                                                                               Этот комплекс мероприятий должен включать в себя прежде всего информирование пациентов о потенциальных рисках при применении препаратов, а также о его преимуществах, ознакомление медицинских работников с регулярными обзорами лекарств, своевременное сообщение пациентами о любых неблагоприятных событиях своему лечащему врачу. Использование полипиллов, которые позволяют пациентам принимать одну таблетку вместо нескольких, также может улучшить приверженность пациентов к лечению и соблюдению режима приема лекарственных средств.                                                                                                                          Самым эффективным подходом для улучшения использования лекарственных средств на уровне первичной медико-санитарной помощи является сочетание таких мер, как образование специалистов и контролирование качества оказания медицинских услуг, просвещение потребителей и надлежащие поставки лекарственных средств. По оценкам ВОЗ, эффективно реализовывать комплекс этих мер в отношении улучшения рационального использования лекарственных средств. Каждая из перечисленных мер в отдельности оказывает ограниченное воздействие на решение нерационального использования лекарственных средств. Вышесказанное определяет актуальность изучения аспектов рационального использования, а также разработки мероприятий и подходов к рационализации использования лекарственных средств на всех этапах обращения и оказания медицинской помощи, учитывая такие факторы, как особенности развития фармацевтического рынка, действия и решения правительственных структур (особенности государственного регулирования сферы обращения лекарственных средств), финансовые возможности и уровень развития системы здравоохранения, уровень образованности и информированности врачей, фармацевтов и потребителей, особенности потребностей населения.

Список используемой литературы:

1.Molokhia M., Majeed A. (2017) Current and future perspectives on the management of polypharmacy. BMC Fam Pract., 18(1): 70.

2. Gnjidic D, Hilmer S, Blyth F, Naganathan V, Waite L, Seibel M, McLachlan A, Cumming R, Handelsman D, Le Couteur D. (2012).

3. Naples J, Marcum Z, Perera S, Gray S, Newman A, Simonsick E, Yaffe K, Shorr R, Hanlon J. Concordance Between Anticholinergic Burden Scales. J Am Geriatr Soc. 2015;63(10):2120-2124.

4. Манешина О.А., Белоусов Ю.Б. Полипрагмазия и лекарственные взаимодействия у пожилых пациентов. Качественная клиническая практика. 2008;(3):90-93.