Основы практической вакцинации
учебно-методический материал на тему

Учебно-методическое пособие

«Основы практической вакцинации»

ПМ 01.Проведение профилактических мероприятий

МДК 01.03 Сестринское дело в системе первичной медико-санитарной помощи населению

                                                  Составитель:

                                                                                  преподаватель Кошевая М.Е.

                                               Санкт-Петербург

                                                           2017

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение……………………………………………………………………………………...  3

Глава 1. Коротко о главном

1.1. Для чего нужна вакцинация……………………………………………………………   4

1.2.  Из чего состоят вакцины……………………………………………………………….  4

3. . Виды вакцин……………………………………………………………………………   5                  

1.4. Основные принципы проведения вакцинации…………………………………………………………………………………….7

Глава 2.Практическая часть

2.1. Способы парентерального введения вакцин…………………………………………… 8

2.2. Техника внутримышечного, подкожного,

 внутрикожного введения вакцин……………………………………………………………9

Глава 3.Задания для самоконтроля………………………………………………………………………………….18

Заключение……………………………………………………………………………………19

ВВЕДЕНИЕ

Данное учебное пособие предназначено для студентов медицинского колледжа, обучающихся по специальности 34.02.01 Сестринское дело, осваивающих междисциплинарный  курс МДК 01.03 «Сестринское дело в системе первичной медико-санитарной помощи населению» в рамках ПМ 01 Проведение профилактических мероприятий.  Надо отметить, что к этому времени студенты изучили и освоили на практике технику инъекций, познакомились с анатомическими особенностями кожи и подкожной клетчатки, мышечной системы, владеют основами асептики и антисептики, санитарно-эпидемического режима. Тема вакцинопрофилактики на этапе освоения этого модуля является важным последовательным шагом в дальнейшем образовании и воспитании будущих медицинских работников среднего профессионального звена.

Сегодня профилактика инфекционных болезней немыслима без вакцинации. Во всем мире иммунопрофилактика с помощью вакцин признана самым эффективным профилактическим средством. Но недостаточность четкой профессиональной информации о первостепенной роли профилактических прививок, неуверенная позиция отдельных медиков, случаи нарушения основополагающих принципов вакцинации привели к росту антипрививочного настроения среди молодых родителей, активной антипрививочной пропаганде в сети Интернета, снижению числа вакцинированных детей и взрослых.

Изучение материала по данному вопросу, позволит студентам колледжа приобрести четкие уверенные знания по технике выполнения вакцинации, осознанно и с пониманием подходить к выполнению профилактических прививок, поможет развить правильную позицию в вопросах осуществления профилактических мероприятий. За редким исключением, вакцины вводятся парентеральным путем. Знать особенности введения разных видов вакцин, выучить  и запомнить на всю жизнь принципы осуществления вакцинации, твердо и убежденно следовать приобретенным знаниям и умениям в области иммунопрофилактики – задача каждого современного студента-медика.

Основной целью этих указаний является формирование умения работать с дополнительной информацией для того, чтобы использовать полученные знания на практике. Развитие критического и творческого мышления не возможно без дополнительного поиска информации. Актуально для нашего времени научиться самостоятельно и мотивированно организовывать собственную деятельность;  развивать информационную культуру; развернуто, аргументировано обосновывать свои суждения, давать определения, приводить доказательства, иллюстрировать их с помощью примеров.

Только с помощью определенных усилий, времени, активного поиска нужной информации, закрепления знаний и умений на практике можно овладеть профессиональными компетенциями и уверенно приступить к самостоятельной работе.

Глава 1. Коротко о главном

1.1   Для чего нужна вакцинация

Профилактические прививки – это введение в организм человека медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП)  для иммунопрофилактики  в целях создания специфического иммунитета. При помощи плановой иммунизации ежегодно удается спасти до 4,5 миллионов человеческих жизней. В то же время, по данным ЮНИСЕФ, в мире каждые 20 секунд от какой-либо вакциноуправляемой инфекции умирает ребенок. Иммунопрофилактика является приоритетной задачей системы отечественного здравоохранения.

Выделяют 4 основные группы  МИБП, применяемых для иммунопрофилактики и иммунотерапии инфекционных заболеваний:

- вакцины, создающие активный иммунитет,

- иммунные сыворотки и иммуноглобулины, обеспечивающие пассивный иммунитет,

- бактериофаги, вызывающе лизис бактерий,

- цитокины (интерфероны и др.) действующие как иммуномодуляторы.

Вакцинация (введение вакцин в организм) – самое эффективное средство борьбы с управляемыми инфекциями.

 Основным свойством вакцин является создание активного поствакцинального иммунитета, который по своему характеру и конечному эффекту соответствует постинфекционному иммунитету, иногда отличаясь от него лишь количественно.

Вакцины при введении в организм вызывают ответную иммунную реакцию, которая в зависимости от природы иммунитета и свойств антигена может носить выраженный гуморальный, клеточный или клеточно-гуморальный характер. 

Эффективность применения вакцин определяется иммунологической реактивностью, зависящей от особенностей организма, от качества антигена, дозы, кратности и интервала между прививками. Поэтому для каждой вакцины разрабатывают наиболее оптимальную  схему вакцинации. К сожалению, в последние десятилетия эксперты все чаще отмечают антивакцинальные настроения в обществе. Когда родители отказываются от вакцинопрофилактики, они тем самым нарушают права ребенка и подвергают его смертельной опасности. Нужно ясно представлять, что даже такая распространенная инфекция как ротавирусная, перенесенная в детстве, способна повлиять на состояние желудочно-кишечного тракта, а коклюш -  привести к повреждениям головного мозга. 

1.2   Из чего состоят вакцины

 Основу любой вакцины составляют антигены в виде небольшой части бактериальной клетки или вируса. В выделенный и очищенный антиген приходится добавлять консерванты, стабилизаторы и антибиотики. В качестве консервантов чаще всего используют мертиолят или тимерсал, формальдегид, фенол, феноксиэтанол и др. В качестве стабилизатора – хлористый магний. Аллергические реакции могут быть, если пациент чувствителен к одной из этих добавок. Растворители вакцин – стерильная вода, физиологический раствор и др. Многие антигены вызывают недостаточный иммунологический ответ. Для усиления иммуногенности антигены связывают с адъювантами (фосфатом алюминия или гидроокисью алюминия).

Для разведения лиофилизированных вакцин (высушенных) используют специальные растворители. Запрещается использовать воду для инъекций, физраствор! Для восстановления лиофилизированных вакцин применяют только те растворители, которые рекомендуются фирмой-производителем. Использование соответствующих растворителей гарантирует сохранение активности и стабильности вакцинного препарата.

1.3 Виды вакцинных препаратов

Живые вакцины – приготовлены на основе антигенов возбудителей инфекционных заболеваний, аттенуированных (ослабленных) в искусственных или естественных условиях. Эти вакцины не вызывая клинической картины заболевания, формируют стойкий иммунитет. Как правило, вводятся парентерально.

Примеры: вакцина для профилактики краснухи (рудивакс), вакцина для профилактики кори (рувакс), вакцина для профилактики полиомиелита , вакцина для профилактики туберкулеза (БЦЖ), живая аттенуированная вакцина для профилактики эпидемического паротита (имовакс).

Убитые (инактивированные) вакцины состоят из нежизнеспособных микроорганизмов. Для приготовления этих вакцин патогенные микроорганизмы убивают или термической обработкой или воздействием различных химических веществ (например, формалина). В качестве антигенов используют как цельные (корпускулярные) тела микроорганизмов (противочумная вакцина, вакцина Солка против полиомиелита), так и  отдельные компоненты клеток возбудителя (полисахаридная пневмококковая вакцина),  иммунологически активные фракции (вакцина против гепатита В).

Эти вакцины длительно хранятся и менее  чувствительны к температурным колебаниям; возможно их применение не только для профилактики, но и для лечения.

Существенным недостатком этих вакцин является то, что: вакцинный штамм сразу не приживляется, поэтому вакцинация проводится в 2 или 3 приема, требуются частые ревакцинации.

Примеры: коклюшная вакцина для профилактики коклюша в составе АКДС, вакцина для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита (тетракок), вакцина для профилактики бешенства, вакцина для профилактики лептоспироза, инактивированная вакцина для профилактики гриппа, вакцина для профилактики клещевого энцефалита, вакцина для профилактики вирусного гепатита  А (аваксим).

Расщепленные (сплит-вакцины) и субъединичные (химические вакцины) создаются из антигенных компонентов, извлеченных из клеток микроорганизмов различными химическими методами. Химические вакцины могут вводиться в больших дозах и многократно. Они не содержат балласта и наименее реактогенны, имеют высокую степень специфической безопасности и достаточную иммуногенную активность. Химические вакцины, особенно сухие, устойчивы к влиянию внешней среды, хорошо стандартизируются и могут применяться вместе с другими вакцинами одновременно.

Примеры: вакцина для профилактики менингококковых инфекций (менинго А+С), вакцина для профилактики гемофильной инфекции (акт-ХИБ ), вакцина для профилактики пневмококковых инфекций (пневмо 23), вакцина для профилактики брюшного тифа (тифим ви ), ацеллюлярные коклюшные вакцины.

Анатоксины приготовлены из экзотоксинов различных микробов. Токсины обезвреживают формалином, при этом сохраняются их иммуногенные свойства и способность образовывать антитоксины. Очищенный от балластных веществ и концентрированный анатоксин сорбируют на гидроксиде алюминия. Анатоксины формируют антитоксический иммунитет, который уступает постинфекционному иммунитету и не предотвращает появления бактерионосительства. В случае недостаточной  инактивации могут возникать признаки интоксикации, характерные для данного заболевания.

Конъюгированные вакцины представляют собой комбинацию полисахаридов с белковым носителем. Конъюгаты полисахарида получены из возбудителей инфекции, а белковый носитель из дифтерийного или столбнячного анатоксина.

Примеры: вакцина против гемофильной инфекции типа В, пневмококковая и менингококковая вакцина.

Вакцины с искусственными адъювантами представляют собой естественные антигены  на синтетических носителях.

            Пример: гриппозная вакцина, состоящая из белков вируса гриппа гемаглютенина и                нейроминидазы и искусственного стимулятора – полиоксидония, обладающего   выраженными адъювантными свойствами.

Синтетические вакцины - это  синтезированные из аминокислот пептидные фрагменты, соответствующие структуре вирусного (бактериального) белка, которые распознаются иммунной системой и вызывают иммунный ответ.

Достоинства этих вакцин: нет возврата патогенности, нет остаточной вирулентности, неполной инактивации. Они обладают высокой степенью стандартности, слабореактогенны и безопасны.

Недостатки: менее эффективны по сравнению с  традиционными.

Примеры: экспериментальные синтетические вакцины получены против дифтерии, холеры, стрептококковой инфекции, гепатита В, гриппа, ящура, клещевого энцефалита, пневмококковой и сальмонеллезной инфекции.

Рекомбинантные вакцины получают методом генной инженерии.

Достоинства: отсутствие или значительное снижение балластных компонентов, полная безвредность, низкая стоимость.

Примеры: вакцина для профилактики вирусного гепатита В (эувакс В), вакцина против ротавирусной инфекции.

Комбинированные вакцины. Комбинированные вакцины не являются простой комбинацией антигенов. Введение комбинированной вакцины не сопровождается подавлением антиинфекционного иммунитета к возбудителям других инфекций. В мире создано около 20 комбинированных вакцин, разрабатывается еще столько же. Увеличение числа применяемых вакцин приводит к росту количества инъекций и неизбежно ставит вопрос об использовании комбинированных вакцин в рамках Национального календаря профилактических прививок.

4. Основополагающие принципы вакцинации

- Принцип полного здоровья иммунизируемого.

- Принцип неукоснительного соблюдения санитарно-гигиенических норм.

- Принцип правильного хранения вакцинных препаратов.

- Принцип проверки вакцины перед использованием.

- Принцип строгого соблюдения техники введения вакцины.

- Принцип четкой регистрации проведенной вакцинации.

 - Принцип строгого учета поствакцинальных осложнений.

  Глава 2.Практическая часть

2.1 Способы парентерального введения вакцин

    При выборе метода введения вакцин учитываются такие факторы как:

• Безопасность

• Эффективность
• Экономичность
• Производительность
• Простота применения
• Психологические факторы.

• Условия вакцинации определены инструкциями по применению конкретных вакцин. 

Процесс иммунизации начинается в месте введения вакцины, местах инъекции антигена. Попадая в кровь, антиген и клетки с антигеном обеспечивают общий иммунитет.

Парентеральные способы введения вакцин: накожный, внутрикожный, внутримышечный, подкожный.

Общие правила парентерального введения вакцин

• Большинство вакцин вводятся подкожно.
• Сорбированные препараты чаще вводятся внутримышечно.
• При этих способах создаются благоприятные условия для создания депо и проникновения антигена в региональные и отдаленные лимфатические узлы.
• Объем вакцины при внутримышечном введении может превышать в 2-3 раза объем вакцины при подкожном способе .
• Внутримышечное введение вакцин является основным способом введения комбинированных вакцин. В этом случае местная  реакция слабо выражена.
•  Детям первых 3 лет жизни внутримышечное введение вакцин делают в передне-наружную область бедра, а детям старше 3 лет и взрослым – в участок дельтовидной мышцы плеча ниже акромиального отростка.

• Подкожная вакцинация используется для введения несорбированных вакцин(коревая, паротитная, краснушная, полисахаридные). Вакцину вводят в подлопаточную область или в участок наружной поверхности плеча на уровне границы верхней и средней трети плеча.

•  Реакция на вакцину при подкожном введении в подлопаточное пространство менее выражена по сравнению с подкожным  введением в другие области.
• Растворимые вакцины сохраняются в подкожной  клетчатке до  5 дней, а сорбированные препараты до 1 месяца и более.
• Внутрикожный способ введения применяется для введения БЦЖ и БЦЖ-М вакцин. Вводят в область наружной поверхности плеча. Этот способ требует определенного навыка. При неправильном введении БЦЖ вакцины есть опасность образования холодного абсцесса.
• Накожный способ вакцинации широко использовался для прививки против оспы. Сейчас используется для вакцинации против особо опасных инфекций (чума, туляремия, сибирская язва, бруцеллез, Ку лихорадка). Накожный способ позволяет максимально снизить реактогенность вакцин, но нестандартность дозирования препарата, техника скарификации,  малая производительность труда ограничивают применение этого способа.

2.2 Техника внутримышечного, подкожного, внутрикожного введения вакцин

Техника внутрикожной вакцинации

Как правило, внутрикожно вводятся живые бактериальные вакцины, распространение микробов из которых по всему организму крайне нежелательно. Однако в последнее время, внутрикожное введение вакцин в ряде стран стало использоваться в целях экономии вакцины (для такой вакцинации требуется меньший объем вакцины) – так, к примеру, в некоторых странах прививают против бешенства. И ВОЗ, идя навстречу пожеланиям медработников, разработало рекомендации по внутрикожному введению антирабических вакцин. Для других вакцин, кроме названных, внутрикожный путь введения пока не рекомендован.

Преимущества: 

- низкая антигенная нагрузка,

-  относительная безболезненность. 

Недостатки: 

- довольно сложная техника вакцинации, требующая специальной подготовки,

   - возможность неправильно ввести вакцину, что может привести к поствакцинальным осложнениям. 

Внутрикожная вакцинация проводится одноразовыми туберкулиновыми шприцами емкостью 1,0 мл и тонкими иглами (№ 0415) с коротким срезом. Вакцину вводят на границе верхней и средней трети наружной поверхности плеча после предварительной обработки кожи 70° спиртом. Обработайте кожу антисептиком и дождитесь, пока он высохнет. Высыхание антисептика обеспечивает его бактерицидное действие и уменьшает боль при инъекции. Применяйте иглу 25G или 27G, вводя ее в эпидермис под углом 10-15 градусов к поверхности кожи. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи параллельно ее поверхности. Для того, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно сначала вводят незначительное количество вакцины, а затем всю дозу препарата (0,1 мл). При правильной технике должна образоваться папула белого цвета («лимонная корочка») диаметром 7-9 мм, которая исчезает через 15-20 мин. Медленно введите препарат и затем быстро извлеките иглу.

Не проводите аспирацию перед инъекцией.

 Не допускается наложение повязки и обработка места введения антисептиками.

• При введении БЦЖ или БЦЖ-М под кожу развивается холодный абсцесс.

Техника внутримышечной вакцинации

• Внутримышечный путь введения вакцин наиболее предпочтительный путь для введения вакцин. Хорошее кровоснабжение мышц гарантирует и максимальную скорость выработки иммунитета, и максимальную его интенсивность, поскольку большее число иммунных клеток имеет возможность «познакомиться» с вакцинными антигенами. Удаленность мышц от кожного покрова обеспечивает меньшее число побочных реакций, которые в случае внутримышечного введения сводятся лишь к некоторому дискомфорту при активных движениях в мышцах в течение 1-2 дней после вакцинации. При введении вакцин (ВГВ, антирабической) в мышцу бедра или дельтовидную мышцу происходит более интенсивное образование антител.

• Внутримышечная вакцинация обязательна для введения сорбированных (АКДС, АДС, АДС-М, ВГВ) препаратов, что снижает риск развития гранулем - реакции на алюминия гидроксид («стерильных абсцессов»).
• У больных гемофилией в/м введение заменяют на подкожное.

Место введения: Вводить вакцины в ягодичную область крайне не рекомендуется. Во-первых, иглы шприц-доз большинства импортных вакцин недостаточно длинны (15 мм) для того, чтобы достичь ягодичной мышцы, в то время, как известно, и у детей, и у взрослых кожно-жировой слой может иметь значительную толщину. Если вакцина вводится в ягодичную область, то она по сути вводится подкожно. Следует также помнить о том, что любая инъекция в ягодичную область сопровождается определенным риском повреждения седалищного нерва у людей с анатомическими особенностями его прохождения.
Предпочтительным местом введения вакцин у детей до 3 лет является передне-боковая поверхность бедра в средней его трети. У детей старше двух лет и взрослых предпочтительным местом введения вакцин является дельтовидная мышца (мышечное утолщение в верхней части плеча, над головкой плечевой кости), в связи с небольшой толщиной кожного покрова и достаточной мышечной массой для всасывания 0,5-1,0 мл вакцинного препарата. У детей младших возрастов это место введения вакцин не используется в связи с недостаточным развитием мышечной массы и большей болезненностью. 

В обоих случаях иглу вводят под углом 80-90°.

 Внутримышечное введение в ягодичную мышцу нежелательно, поскольку:

• В грудном возрасте ягодичная мышца не развита, так что велик риск введения вакцины в жировую клетчатку с образованием стойких инфильтратов.
• У 5% детей нервный ствол проходит в области верхне-наружного квадранта ягодицы, что создает возможность его повреждения при инъекции.
• Увеличивается частота и интенсивность температурной реакции.

Существует 2 способа введения иглы в мышцу:

1. Собрать мышцу двумя пальцами в складку, увеличив расстояние до кости;
2. Растянуть кожу над местом инъекции, сократив толщину подкожного слоя; это особенно удобно у детей с толстой жировой прослойкой, но при этом глубина введения иглы должна быть меньшей.

На бедре толщина подкожного слоя до возраста 18 мес. составляет 8 мм (максимально 12 мм), а толщина мышцы - 9 мм (максимально 12 мм), так что иглы длиной 22-25 мм вполне достаточно для введения вакцины глубоко в мышцу при взятии ее в складку. У детей первых месяцев жизни игла длиной 16 мм должна использоваться только при растяжении кожи. В специальном исследовании показано, что при использовании иглы длиной 16 мм местные реакции наблюдаются существенно чаще, чем при использовании 22-25 миллиметровой иглы.

На руке толщина жирового слоя меньше - 5-7 мм, а толщина мышцы - 6-7 мм. Полезно после укола оттянуть поршень шприца и вводить вакцину только при отсутствии крови. В противном случае процедуру повторяют.

Выполнение Национального календаря профилактических прививок сопряжено с проведением, при использовании моновакцин, 3 внутримышечных инъекций (в возрасте 3 и 6 месяцев) в разных шприцах в разные участки тела. С учетом нежелательности введения вакцин в ягодицы, 1 инъекция проводится в мышцу бедра одной ноги, а 2 другие - в мышцу бедра другой ноги - расстояние между местами инъекций при этом должно быть не менее 3 см с тем, чтобы можно было раздельно отметить местную реакцию. В случае отказа родителей от 3 инъекций, выполняются 2 инъекции, а третью проводят через несколько дней (это вполне допустимо для инактивированных вакцин). 

Техника  вакцинации: Независимо от выбранного места введения вакцины внутримышечная инъекция должна быть произведена перпендикулярно, то есть под углом 90 градусов к поверхности кожи. При введении вакцины в дельтовидную мышцу инъекция производится строго сбоку, положение шприца должно быть строго горизонтальным. 
Так называемая техника Z-track состоит в том, что перед инъекцией кожа сдвигается в одном из направлений и отпускается после того, как игла будет выведена. С одной стороны – прохождение иглы через натянутую кожу менее болезненно, с другой стороны, за счет смещения канала, вакцина как бы «запечатывается» в мышце. 

Преимущества

-  хорошее всасывание вакцины и, как следствие, высокая иммуногенность и скорость выработки иммунитета.

- Меньшее число местных побочных реакций.

- Точность введенной дозы (по сравнению с внутрикожным и пероральным способом введения). 

Недостатки: Субъективное восприятие детьми младшего возраста внутримышечных инъекций несколько хуже, чем при других способах вакцинации. 

Внутримышечная инъекция в латеральную широкую мышцу бедра

• Проводится в средней трети бедра.
• Расположите правую кисть на 1-2 см ниже вертела бедренной кости, левую – на 1-2 см выше надколенника, большие пальцы обеих кистей должны находиться на одной линии.
• Определите место инъекции, которое расположено в центре области, образованной указательными и большими пальцами обеих рук.
• При выполнении инъекции у маленьких детей и истощенных взрослых следует взять кожу и мышцу в складку, чтобы быть уверенным, что лекарственный  препарат попал именно в мышцу.

Внутримышечная инъекция в дельтовидную мышцу

• Освободите плечо и лопатку больного от одежды.
• Попросите больного расслабить руку и согните ее в локтевом суставе.
• Прощупайте край акромиального отростка лопатки, который является основанием треугольника, вершина которого в центре плеча.
• Определите место инъекции – в центре треугольника, приблизительно на 2,5-5 см ниже акромиального отростка. Место инъекции можно определить и по-другому, приложив четыре пальца поперек дельтовидной мышцы, начиная от акромиального отростка.

Выполнение внутримышечной инъекции

• Помогите больному занять удобное положение: при введении в бедро – лежа на спине со слегка согнутой в колене ногой или сидя, в плечо – лежа или сидя.
• Определите место инъекции. Выбор места инъекции зависит от возраста, общего состояния пациента. Определите объем мышечной ткани у ребенка, пожилого человека, худых и истощенных людей.
• Вымойте руки, наденьте перчатки.
• Осмотрите место предполагаемой инъекции на предмет признаков воспаления, отека и инфекции. Избегайте видимых повреждений кожи.
• Обработайте место инъекции последовательно  двумя стерильными  ватными шариками с 70% спиртом или другим кожным антисептиком. Дождитесь, пока он высохнет. Высыхание антисептика обеспечивает его бактерицидное действие и уменьшает боль при инъекции.
• Третий шарик со спиртом подложите под 5-й палей левой руки.
• Возьмите в правую руку шприц, растяните и зафиксируйте 1-2 пальцами левой руки кожу в месте инъекции.
• Введите иглу в мышцу под прямым углом, оставив 2-3 мм иглы над кожей.
• После внутримышечного укола рекомендуется оттянуть поршень шприца и вводить вакцину только при отсутствии крови. В противном случае вся процедура должна быть повторена.
• Прижмите место укола ватным шариком со спиртом.
• Извлеките иглу правой рукой.
• Сделайте легкий массаж места инъекции, не отнимая ваты от кожи.
• Шприц с иглой сразу после использования в неразобранном виде должен быть помещен в герметичную емкость для сбора медицинских отходов.
• Определите первую реакцию пациента на введение препарата.
• Через 30 минут после введения осмотрите место инъекции, чтобы исключить нежелательные реакции.

При этом необходимо избегать инъекций в трехглавую мышцу плеча из-за возможности травмирования лучевого, плечевого, локтевого нервов, а также глубокой артерии плеча.

Техника подкожной вакцинации

Подкожная вакцинация обычно используется при введении несорбированных препаратов (гриппозные, коревая, краснушная, паротитная, а также менингококковая и другие полисахаридные вакцины). При инъекции в подлопаточную область реже развиваются как местные, так и общие реакции, но возможно введение и в область наружной поверхности плеча (на границе верхней и средней трети). Иглу вводят под углом приблизительно 45°.

Подкожное введение вакцины необходимо проводить в подлопаточную область, наружную поверхность плеча на границе между верхней и средней трети.

Подкожный путь введения вакцин желателен для пациентов с расстройствами свертывания крови – риск кровотечений у таких пациентов после подкожной инъекции значительно ниже, чем при внутримышечном введении. 

Техника выполнения: Обработайте место инъекции последовательно  двумя стерильными  ватными шариками с 70% спиртом или другим кожным антисептиком. Дождитесь, пока он высохнет. Высыхание антисептика обеспечивает его бактерицидное действие и уменьшает боль при инъекции.

Аккуратно двумя пальцами сделайте кожную складку, приподняв подкожную клетчатку. Кожная складка, созданная большим и указательным пальцем свободной руки, позволяет приподнять жировую ткань над подлежащими мышцами.

Введите иглу в клетчатку, и затем - лекарственное средство. Используйте короткую (2 см) иглу 25G или 27G, вводя ее под углом 30 градусов к поверхности кожи.

Вы можете увидеть набухание  подкожной клетчатки, но «лимонной корочки» быть не должно.

Перед подкожной инъекцией аспирационная проба не нужна.

Удалите иглу и определите первую реакцию пациента  на введение препарата.

Через 30 минут после введения осмотрите место инъекции, чтобы исключить нежелательные реакции.

 Запрещается снимать вручную иглу со шприца после его использования и надевать колпачок на иглу после инъекции.

Преимущества: 

- Сравнительная простота техники.

-  Незначительно меньшая болезненность (что несущественно у детей) по сравнению с внутримышечной инъекцией.

- В отличие от внутрикожного введения, можно ввести больший объем вакцины или другого иммунобиологического препарата.

- Точность введенной дозы (по сравнению с внутрикожным и пероральным способом введения). 

Недостатки: 

- «Депонирование» вакцины и как следствие – меньшая скорость выработки иммунитета и его интенсивность при введении инактивированных вакцин.

- Большее число местных реакций - покраснений и уплотнений в месте введения. 

Накожная (скарификационная) вакцинация

Накожная (скарификационная) вакцинация используется при проведении прививок живыми вакцинами против особо опасных инфекций (чумы, туляремии и др.). Традиционным местом для накожного введения вакцин является либо плечо (над дельтовидной мышцей), либо предплечье – середина между запястьем и локтевым сгибом.

 На кожу внутренней поверхности предплечья после испарения антисептика наносят капли разведения вакцины и через них скарификатором, перпендикулярно к натянутой коже делают поверхностные надрезы, по ходу которых должны выступать лишь мелкие капельки крови. Число капель и надрезов через них, их длина и расстояние друг от друга определяются Инструкциями по применению. На место скарификации нельзя накладывать повязку и обрабатывать его антисептиками.

Поскольку количество микробных клеток в вакцине для накожного применения максимально, препарат, приготовленный для этой цели, запрещается вводить другими способами, так как это чревато развитием токсико-аллергического шока.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Заполните  «немую» схему. Продолжите предложения вместо многоточия.

Техника введения вакцин

2.Ответьте на вопросы устно.

1. С чем связаны различия в рекомендациях по глубине введения разных вакцин?

2. С чем связан запрет на проведение прививок в перевязочных?

3. Чем вызвано требование о проведении прививки БЦЖ отдельно от других прививок, проводимых подкожно или внутримышечно?

4. На что следует обратить внимание при осмотре ампулы перед прививкой?

5. Каковы требования к шприцам и иглам, с помощью которых вводится вакцина?

6. Какие осложнения могут возникнуть в момент производства инъекции вакцины и как их предупредить?

7. Какую часть тела следует выбрать для внутримышечного введения вакцин?

8. Иглы какой длины следует использовать для проведения внутримышечных инъекций вакцин?

9. С чем связана необходимость 30-минутного наблюдения за привитым в кабинете иммунопрофилактики?

10. Почему нельзя проводить прививки на дому?

3.  Укажите один правильный ответ.

1.Вакцина подлежит уничтожению во всех перечисленных случаях, кроме:

1)при нарушении целостности ампулы

2)при хранении на процедурном столике в течении 2-х часов

3)при помутнении содержимого ампулы

4)при хранении в холодильнике при температуре -2 градуса

2. Вакцина БЦЖ вводится:

1) подкожно

20внутримышечно

3)внутрикожно

4)накожно

3. При проведении вакцинации предпочтительны:

1)одноразовые шприцы

2)любые  шприцы

3)саморазрушающиеся шприцы

4)струйные инжекторы

4.Наиболее частое  осложнение во время вакцинации:

1)обморок

2)судороги

3)гематома

4)анафилактический шок

5. Место для внутримышечного введения вакцины:

1)под лопатку

2)в ягодицу

3)в плечо

4)в область живота

6. Длина иглы для внутримышечной вакцинации в дельтовидную мышцу плеча:

1)10 мм

2)16 мм

3)25 мм

4)27 мм

7. Подлопаточная область является местом для:

1)подкожной вакцинации

)внутримышечной вакцинации

3)подкожной и внутримышечной вакцинации

4)внутрикожной вакцинации

8. После введения какой вакцины недопустима обработка места инъекции спиртовым раствором:

1)Акт-ХИБ

2)БЦЖ

3)АКДС

4)Превенар

9. Какой из перечисленных препаратов необходимо иметь в шоковой аптечке

1)корвалол

2)адреналин

3)дибазол

4)феназепам

10. Выполните задание на соответствие.

Сроки наблюдения за вакцинированным ребенком

1) при введении живых вакцин….

2) при введении инактивированных вакцин…

А) первые 30 минут после введения

Б) первые 3 дня

В) на 5-6 день

Г) на 10-11 день

4.Подготовьтесь к дискуссии на занятии по теме «Вакцинация – это элемент общей культуры?».

Необходимо дать прямой ответ «да» или «нет». Аргументируйте свой ответ 2-3 убедительными тезисами. Не забудьте о правах человека и обязанностях медицинского работника.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В представленном материале обобщены сведения о технике проведения вакцинации, рассмотрены подробно преимущества и недостатки различных способов парентерального  введения вакцин, даны разъяснения по выбору места для введения вакцины и особенностям вакцинации, что определяется возрастом прививаемых, сопутствующей патологией, состоянием кожи, видом вакцины и тд. Конечно, есть еще множество вопросов, не рассмотренных в данной работе, таких как безопасность медицинской сестры, утилизация вакцин, постпрививочные реакции, помощь при анафилактическом шоке, требования к кабинету. Все это очень важно для безопасной вакцинации и достижения положительных результатов в массовом охвате населения профилактическими прививками и требует отдельного рассмотрения.

На протяжении нескольких десятилетий, а особенно последних двух, тема вакцинации привлекает внимание  и научного сообщества, и государственной власти, и практикующих медицинских работников, и, безусловно, неравнодушного населения. Усиливаются требования к медикам, совершенствуются вакцины, расширяется Национальный календарь прививок, повышается уровень санитарной грамотности населения. В связи с этим, вопрос овладения знаниями в области иммунопрофилактики и необходимых практических навыков и умений является краеугольным в сестринском образовании как на начальных этапах,  так и при дальнейшем совершенствовании в профессии.  Но хочется подчеркнуть важность овладения основами вакцинации в самом начале профессионального пути и помочь студентам  в уверенности и прочности их знаний и умений.

ПРИМЕРЫ  СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ

НА КВАЛИФИКАЦИОННОМ ЭКЗАМЕНЕ  ПМ 01

Задача №1.

Проанализируйте ситуацию.

На прием к терапевту обратился пациент, 43 лет, с жалобами на боли в поясничной области. Вес пациента 100 кг, рост 182 см, работает в порту грузчиком.

1. Проведите расчет индекса массы тела. Оцените результат.
2. Дайте рекомендации пациенту по модификации образа жизни с учетом факторов риска.

Эталон ответа.

Индекс массы тела рассчитывают по формуле: масса тела в кг : рост в метрах в квадрате. У данного пациента расчет будет таким:

1,82*1,82=3,31

100:3,31= 30,2

Индекс массы тела должен быть не выше 25, а у Вас более30, что указывает на ожирение 1 степени.

Уважаемый Иван Николаевич! В связи с имеющимися факторами риска развития заболеваний опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы (избыточный вес, тяжелая физическая работа), рекомендую Вам обратить внимание на образ жизни.

• Вы должны снизить избыточную массу тела. Для этого необходимо контролировать режим питания: полноценный высококалорийный завтрак, обязательно обед из 3 блюд и легкий ужин. Не принимайте пищу позднее 19 часов. Если Вам хочется перекусить вечером, ограничьтесь стаканом кефира, обезжиренного йогурта или простокваши.
• Увеличьте потребление овощей, зелени, несладких фруктов и ягод, так как они обладают невысокой энергетической ценностью и достаточным количеством клетчатки.
• Обратите внимание на режим дня. Вам необходимо отказаться от дополнительной работы, своевременно ложиться спать, обязательны прогулки перед сном.
• Постарайтесь проводить выходные на свежем воздухе, за городом, с учетом ваших интересов (езда на велосипеде, рыбалка, плавание). Спокойная умиротворенная обстановка, активный отдых, общение с друзьями позволят Вам жить без стрессов, снизить вес и избежать переедания.
• С учетом жалоб на боли, обязательно выполните все обследования, рекомендованные врачом, своевременно посещайте врача и строго выполняйте все лечебные и профилактические указания. Желаю Вам здоровья!

Задача №2.

Проанализируйте ситуацию.

Пациент 35 лет курит с 14 лет. Во время диспансеризации пожаловался на частые простудные заболевания, ангины. Работает на стройке мастером-плиточником. Часто отказывается от выходных дней, нуждается в заработке.

1. Назовите факторы риска заболеваний у данного пациента.
2. Составьте план индивидуальной беседы с пациентом «О вреде курения»
3. Проведите беседу с пациентом «О вреде курения».

Эталон ответа.

1. Факторы риска – неблагоприятные факторы внешней среды  и внутренней среды организма факторы, способствующие увеличению вероятности развития заболеваний, их прогрессированию и неблагоприятному исходу. В данном случае факторами риска являются активное курение с детства, особенности работы (не исключены сквозняки, пыль), чрезмерные нагрузки на работе.
2. План индивидуальной беседы с пациентом «О вреде курения»

- Обращение к пациенту.

- Выяснение факторов риска развития заболеваний, обстоятельств жизни и возможных  неблагоприятных условий на работе.

- Влияние табакокурения на различные органы и системы.

- Влияние курения на иммунитет.

- Вывод: необходимость отказа от курения.

      3.  Уважаемый Сергей! Меня зовут Антонина. Я - ваша участковая сестра. Разрешите мне провести небольшую беседу о вреде табакокурения для вашего организма. В начале разговора хочу спросить:

- Как Вы относитесь к курению?

-  Почему Вы продолжаете курить, несмотря на частые ангины и ОРВИ?

- Пытались ли Вы бросить курить?

Табакокурение – одна из самых распространенных вредных привычек всего населения Земли, охватившая в том числе и подростков, что случилось и с Вами. Во многих случаях эта привычка может перейти в зависимость. Если Вы чувствуете невозможность жить без табака, рекомендую Вам обратиться в центр по борьбе с курением. Ближайший центр в нашем районе расположен по адресу…

Вредное влияние табака на организм связано с содержащимся в табачном дыме никотином, окисью углерода, аммиаком и другими токсичными веществами. Основной токсический фактор табачного дыма – никотин. Он непосредственно влияет на организм в целом, работу внутренних органов, нарушает нервную регуляцию. Вызывая сужение сосудов во многих органах, никотин предрасполагает к заболеваниям сердца, мозга и сосудов нижних конечностей.  В связи с нарушением нервной регуляции желудочно-кишечного тракта, возникает предрасположение к язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Действие никотина на нервную систему проявляется повышенной раздражительностью, нарушением сна, усталостью, утомляемостью, что при ваших личных обстоятельствах и вынужденной переработке на работе может привести не только к развитию тяжелых  хронических заболеваний внутренних органов, но и к срыву иммунной системы.

Сегодня научно доказано, что после прекращения курения возможно полное восстановление или значительное улучшение состояния. Я хочу пожелать Вам успеха в жизни, принять к сведению эту информацию и серьезно подумать о своем здоровье.