Методическая разработка проблемной лекции для студентов выпускного курса акушерского отделения по теме "Акушерская родовая травма"
методическая разработка на тему

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

«Медицинский колледж имени Клары Цеткин

Департамента здравоохранения города Москвы»

Методическая разработка

теоретического занятия

«Акушерская родовая травма»

ПМ.04 Медицинская помощь женщине, новорожденному, семье при патологическом течении беременности, родов, послеродового периода.

МДК 04.02. «Сестринский уход за больным новорожденным»

Специальность:  060102 Акушерское дело, базовой подготовки

Москва 2014 год

Автор – преподаватель клинических дисциплин высшей квалификационной категории ГБОУ СПО «МК им. К. Цеткин ДЗМ» Ушакова Ф.И.

Рецензент - преподаватель клинических дисциплин первой квалификационной категории ГБОУ СПО «МК им. К. Цеткин ДЗМ» Бандас О.Ф.

Рецензент – доцент кафедры поликлинической педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования, к.м.н. Голубева Л.Г.

СОДЕРЖАНИЕ

Пояснительная записка.

Методическая разработка занятия по теме «Акушерская родовая травма» предназначена для проведения теоретического занятия (проблемной лекции) с обучающимися  3 курса специальности 060102 Акушерское дело в рамках изучения ПМ.04 «Медицинская помощь женщине, новорожденному, семье при патологическом течении беременности, родов, послеродового периода»

МДК 04.02. «Сестринский уход за больным новорожденным».

Модульный подход в обучении предполагает поиск точек соприкосновения между дисциплинами с целью получения обучающимся  более цельных знаний. Такие дисциплины, как акушерство и педиатрия неразрывно связаны, и данная тематика как нельзя лучше демонстрирует эту связь.

Проводить данное занятие может как  преподаватель акушерства, так и педиатрии, так как вопросы, затрагивающие проблемы данного занятия, актуальны для обеих  областей медицины.

Суть проблемной лекции заключается в  озвучивании и обсуждении в ходе занятия конкретной клинической проблемы. Преподаватель должен обозначить актуальность данной проблемы для практической медицины и предложить обучающимся выделить возможные причины ее возникновения. Затем, в ходе занятия обучающиеся сами и с помощью преподавателя разрабатывают пути решения предложенной проблемы.

Актуальность проблемной лекции заключается в акцентировании внимания обучающихся на тех или иных проблемах медицинской теории или практики с целью выбора наиболее приемлемой тактики решения данных проблем.

Проблемные лекции имеет смысл проводить для достаточно подготовленной аудитории, имеющей определенные знания в изучаемом вопросе. В данном случае тема «Акушерская родовая травма» предлагается обучающимся  3 курса специальности Акушерское дело после изучения ими темы «Родовые травмы новорожденного». Тем более обучающимся на данном этапе обучения уже хорошо известны все акушерские пособия при тех или иных предлежаниях плода, и разговор об атравматичной тактике ведения родов представляется достаточно своевременным и актуальным.

Частота родовых травм остается достаточно высокой, и будущая акушерка практического здравоохранения должна понимать, что нередкой причиной травматизма плода являются акушерские пособия.

 При подготовке к данному занятию использовались данные 2011 года о родовом травматизме и частоте неврологических расстройств у детей 1 года жизни, наблюдающихся в поликлиническом отделении ДГКБ им. Филатова.

Данная лекция предлагает будущей акушерке зафиксировать свое внимание на травмирующих моментах общепринятых акушерских пособий с целью профилактики родового травматизма.

     Данное занятие способствует формированию  общих и профессиональных компетенций будущего специалиста.

1.  Профессиональные:

• ПК 4.1. Участвовать в проведении лечебно-диагностических мероприятий беременной, роженице, родильнице с акушерской и экстрагенитальной патологией и новорожденному
• ПК 4.2. Оказывать профилактическую и медико-социальную помощь беременной, роженице, родильнице при акушерской и экстрагенитальной патологии
• ПК 4.3. Оказывать доврачебную помощь беременной, роженице, родильнице при акушерской и экстрагенитальной патологии
• ПК 4.4. Осуществлять интенсивный уход при акушерской патологии

2.  Общие:

• ОК.1 - Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
• ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество
• ОК.3 - Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
• ОК.4 - Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.
• ОК.5 - Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
• ОК.6- Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями
• ОК.9 - Ориентироваться в условиях смены технологий в профессиональной деятельности.
• ОК. 12 - Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности

Мультимедийное сопровождение занятия иллюстрирует основные этапы проблемной лекции и  является необходимым визуальным дополнением информации , представляемой преподавателем.

Данная лекция проводится на выпускном курсе по специальности  060102 Акушерское дело, завершившими изучение профессиональных модулей ПМ.01, ПМ.02 и ПМ.03. Хочется надеяться, что проведение данной лекции поможет будущим акушеркам в понимании постулата «не навреди»,  в организации  профилактики родового травматизма.

Продолжительность занятия – 2 часа

Место проведения – лекционная аудитория

Занятие способствует формированию  общих и профессиональных компетенций будущего специалиста.

1. Профессиональные:

• ПК 4.1. Участвовать в проведении лечебно-диагностических мероприятий беременной, роженице, родильнице с акушерской и экстрагенитальной патологией и новорожденному
• ПК 4.2. Оказывать профилактическую и медико-социальную помощь беременной, роженице, родильнице при акушерской и экстрагенитальной патологии
• ПК 4.3. Оказывать доврачебную помощь беременной, роженице, родильнице при акушерской и экстрагенитальной патологии
• ПК 4.4. Осуществлять интенсивный уход при акушерской патологии

2.  Общие:

• ОК.1 - Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
• ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество
• ОК.3 - Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
• ОК.4 - Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.
• ОК.5 - Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
• ОК.6- Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями
• ОК.9 - Ориентироваться в условиях смены технологий в профессиональной деятельности.
• ОК. 12 - Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности

Общие цели занятия:

• знать причины родовых травм плода и новорожденного.
• знать классификацию и клинические проявления перинатальных повреждений плода и новорожденного.
• знать предрасполагающие факторы, приводящие к возникновению родовых травм плода и новорожденного.

Конкретные цели занятия:

Уметь:

• планировать свои действия по профилактике родовых повреждений плода

Знать:

• биомеханизм родов при различных предлежаниях плода

• причины возникновения родовых травм
• травмирующие моменты акушерских пособий
• атравматичные акушерские пособия
• методы профилактики родовых травм плода

Материально-техническое оснащение занятия:

Мультимедийная презентация,  экран, кукла-фантом плода, акушерский фантом женского таза.

Методическое оснащение занятия:

Методическая разработка, раздаточный материал для студентов.

Методы и приемы:

1. Дискуссия
2. Объяснение нового материала
3. Демонстрация мультимедийной презентации
4. Применение средств наглядности
5. Ответы на вопросы студентов

Домашнее задание: изучить тему «Родовые травмы новорожденного», «Акушерская родовая травма» учебник Запруднова А.М. Педиатрия с детскими инфекциями стр.49,66.

Рекомендуемая литература:

1. Запруднов А.М., Григорьев К.И. Педиатрия с детскими инфекциями.: Учебник. – М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2011
2. Тульчинская В.Д. Сестринское дело в педиатрии. Феникс, 2011.
3. Гуськова Н.А., Солодейникова М.В., Харитонова С.В. «Акушерство», СПб, СпецЛит, 2008.
4. Дзигуа М.В., Скребушевская А.А. Акушерство. Руководство к практическим занятиям. М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2012  
5. Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных. БИНОМ, 2009.
6. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. Изд.: ООО «Медиабюро Статус презенс» 2011.
7. Радзинский В.Е., Костин А.А. Безопасное акушерство. Журнал «Акушерство и гинекология» № 5, 2007.

Внутридисциплинарные связи

при подготовке к проведению теоретического занятия

по теме «Акушерская родовая травма»

Теоретическое занятие по теме «Акушерская родовая травма» рекомендуется проводить для обучающихся  3 курса специальности 060102 Акушерское дело в рамках ПМ.04 «Медицинская помощь женщине, новорожденному, семье при патологическом течении беременности, родов, послеродового периода» МДК 04.02. «Сестринский уход за больным новорожденным».

Обучающиеся  третьего курса являются уже достаточно подготовленной аудиторией, так как изучили биомеханизм родов при различных видах предлежания плода, овладели основными акушерскими пособиями. Кроме того, важно, чтобы уже была изучена тема «Родовая травма. Перинатальные поражения нервной системы у новорождённого». Таким образом, знаний обучающихся достаточно, чтобы проводить проблемную лекцию, то есть фиксировать их внимание на имеющемся противоречии:

Проводить данное занятие может как  преподаватель акушерства, так и педиатрии, так как вопросы, затрагивающие проблемы данного занятия, актуальны для  обеих областей медицины

Хронокарта проблемной лекции

по теме «Акушерская родовая травма»

Далее предлагается методика пошагового проведения данного теоретического занятия.

Методика пошагового проведения

проблемной лекции по теме «Акушерская родовая травма»

 Мотивация

Проблема родовых повреждений нервной системы плода и новорожденного волнует умы врачей и акушеров уже очень давно. С одной стороны, борьба с родовой травмой – это один из путей решения главной задачи акушерства – снижение перинатальной заболеваемости и смертности. С другой – многие акушеры до сих пор вообще отрицают возможность повреждения нервной системы плода при нормальном течении родов. Действительно, анализируя годовые отчеты родильных домов, можно прийти к выводу, что родовых травм у новорожденных вообще нет или их частота чрезвычайно мала – от 0,5 до 1%.

Однако при детальном обследовании выявляется совсем иная картина. Было проведено анкетирование 638 детей, родившихся при нормальном течении родов – у 140 из них (22%) обнаружена неврологическая патология той или иной степени выраженности. В одном из лучших родильных домов Москвы, были обнаружены нарушения мозгового кровообращения у 37% новорожденных. А это означает впоследствии - повышенный риск развития неврологических заболеваний, проблемы психомоторного характера, снижение иммунитета или его извращение в виде аллергических реакций. Охрана плода в процессе родов - одна из важнейших и наиболее уязвимых сторон современного акушерства.

Не поддается описанию горе семьи, когда все надежды, возлагаемые на появление ребенка, рушатся - родовая травма. Акушер также в недоумении, ведь роды протекали нормально, оказывались общепринятые акушерские пособия. В чем же причина печального результата?

Нередко во всех бедах необоснованно обвиняется акушерская служба. При этом не учитывается действие на маму и плод многих анте- и интранатальных факторов внутренней и внешней среды.

Структурирование содержания первой части лекции

Родовая акушерская травма новорожденного.

Этиологическая классификация поражений нервной системы новорожденных

Антенатальное поражение плода:

1. генетические нарушения
2. гамето- и бластопатии
3. эмбрио- и фетопатии, вызванные действием лекарственных препаратов, принимаемых во время беременности («золотое» правило акушерства - препараты назначать только после завершения органогенеза, то есть не ранее 4 мес беременности)
4. промышленный синдром плода
5. алкогольный синдром плода
6. гипоксия плода
7. гиповитаминозы, нерациональное питание беременной
8. экстрагенитальная патология, осложнения беременности
9. внутриутробное инфицирование плода.

Интранатальное поражение плода:

1. собственно родовая травма - повреждения плода при прохождении его по костному родовому каналу
2. акушерская травма, обусловленная неправильными или грубыми действиями врача или акушерки
3. гипоксическая или биохимическая травма плода
4. осложнения родов

Постнатальное поражение плода:

1. нейроинфекция
2. интоксикация
3. механическая травма
4. лекарственная интоксикация, обусловленная приемом препаратов кормящей матерью

Влияние акушерских пособий при головном предлежании на неврологический статус новорожденных

«При физиологических условиях изгнание

 плода осуществляется силами природы

 в наиболее совершенном виде».

Э. Бумм, 1912 год.

Профилактика родовых травм теснейшим образом связана с особенностями течения и ведения родов. Для акушера чрезвычайно важно знать, какие моменты родового акта и осложнения в процессе родов являются наиболее травмирующими для плода. Наибольший процент травматизации и гибели плода приходится на второй период родов. Причины этого уходят своими корнями в историю акушерства, когда еще в 18 веке медики пытались совершенствовать метод ведения родов и шли по пути защиты промежности нередко вопреки интересам плода. В России известный гинеколог Н.М. Амбодик (1754 год) впервые предложил для предупреждения разрывов промежности производить поддерживание ее непосредственно рукой. Несомненно, это предложение представляло для своего времени прогрессивное явление: резко уменьшилась частота разрывов промежности, уродующих женщин. Впоследствии акушеры предложили массу способов защиты промежности. При этом забота о рождении полноценного здорового ребенка отступала на второй план, так как большинство способов были чрезвычайно травматичны для плода.

А что сегодня? В настоящее время акушерское пособие:

1. защита промежности или прием при головном предлежании плода - заключается в регулировании продвижения прорезывающейся головки и воспрепятствованию ее преждевременному разгибанию. Наиболее распространенный способ для этого, предлагаемый во всех акушерских учебниках - правая рука акушерки располагается на промежности, а левая рука в это время кладется на прорезывающийся затылок плода сверху. Поддерживание промежности осуществляется взаимодействием обеих рук, причем левой руке принадлежит главная роль - она во время схватки сгибает головку затылком к лону. Правая рука при этом помогает левой и оказывает давление на темя и затылок плода через ткани промежности. А теперь представим себя на минутку на месте плода. Вспомним, что при прорезывании головки и вплоть до ее рождения плечики плода при нормальном биомеханизме родов находятся в одном из косых размеров полости малого таза. Поворот плечиков произойдет позже. То есть головка плода повернута в сторону по отношению к плечикам. Поэтому даже до применения акушеркой какого-либо пособия шея плода уже испытывает винтообразную деформацию, а межпозвоночные диски и позвоночные артерии растягиваются. При оказании же пособия, разбираемого нами, встречаются две силы, направленные противоположно под углом друг к другу: сила сокращений матки, продвигающая плод и сила акушерки, препятствующая продвижению головки. Как известно, величина силы, продвигающей плод примерно равна 12-16 кг. Акушерка, препятствующая преждевременному разгибанию головки, применяет почти ту же силу. Таким образом, голова и особенно шея плода, испытывают удвоенное давление. Следствием подобного давление могут стать кровоизлияния в ложе позвоночной артерии, в оболочки мозга и межпозвоночные диски шейного отдела позвоночника плода.
2. Следующий момент пособия в родах - выведение головки плода, в ходе которого предлагается захватить головку плода левой рукой и постепенно разогнуть ее затылком к лону, одновременно сводя с нее правой рукой ткани промежности. При насильственном разгибании головки происходит деформация в области шеи та же, что и при сгибании, только теперь задние отделы испытывают сжатие, а передние растяжение, что опять же чревато травмами шейного отдела.
3. Следующий момент пособия в родах - освобождение плечевого пояса плода. При этом рекомендуется дождаться самостоятельного наружного поворота плечиков. Если этого не происходит, акушерке предлагается повернуть головку к левому или правому бедру матери. При оказании этого пособия акушерки могут совершить непоправимую ошибку, которая приводит к наиболее тяжелым неврологическим расстройствам, нередко со смертельным исходом. Речь идет об ошибочном повороте головки без предварительного уточнения позиции плода. Как мы знаем, к концу беременности плод чаще всего располагается в 1 акушерской позиции, то есть спинка плода обращена влево по отношению к матери. После рождения головка в 1 позиции совершает наружный поворот к правому бедру матери, а при 2 позиции - к левому бедру. Если акушерка работает по трафарету, не определяя предварительно позицию плода, она поворачивает головку плода к правому бедру матери, так как это применимо к большинству родов. Да, действительно, у большинства рожениц плод находится в 1 акушерской позиции. В таком случае поворот головки не будет иметь отрицательных последствий. Но если плод находился во 2 позиции, то при насильственном повороте головки наблюдаются грубейшие травмы шеи, так как при этом акушерка поворачивает головку плода на 180 градусов вокруг собственной оси. Эта ошибка, к счастью, встречается редко, но имеет место в родовспоможении. Цитата Хасанова А.А.: «На различных выездных циклах проводятся семинары акушерок на тему оказания акушерского пособия в родах. На заданный вопрос, часто ли акушерки совершают описанный поворот головки плода и всегда ли они уточняют предварительно позицию плода, ответа не бывает. Акушерки при этом смущенно улыбаются и отводят глаза в сторону - ответ довольно убедительный».
4. Дальнейшая тактика акушерки - выведение плечевого пояса подтягиванием за головку. Некоторое затруднение продвижения плода на этом этапе вполне закономерно, и акушерке следует помнить об этом. Головка, благодаря своей округлой форме, продвигаясь, постепенно растягивает родовые пути, в то время как плечики плода, имея прямоугольную форму, после рождения головки как бы застревают на тазовом дне. Кроме того, плечевой пояс плода имеет большие размеры, чем головка (малый косой размер головки - 9,5 см, поперечник плечевого пояса - 12 см). Акушерка, спеша извлечь застрявший плечевой пояс, тянет плод за головку. Связующим звеном между головкой и плечевым поясом является шея, которая при этом максимально растягивается и при этом может травмироваться.
5. Следующий момент - рождение туловища потягиванием за плечевой пояс. Акушерка часто, не дожидаясь очередной потуги, извлекает плод, обхватывая его грудную клетку или потягиванием за подмышки. Это может привести к растяжению а, следовательно, и травме  позвоночника в грудном или поясничном отделах.
6. Нередко в родильных домах применяется метод Кристеллера (давление руки акушера на дно матки во втором периоде родов с целью более быстрого продвижения головки). Метод Кристеллера, применяемый до рождения головки плода, может нанести дополнительную травму спинному мозгу плода, так как в результате давления руки акушера на дно матки, то есть на тазовый конец плода происходит сначала еще большее сгибание позвоночника плода и только затем уже продвижение головки. Это доказано даже в цифрах. При применении метода Кристеллера частота родовых травм спинного мозга увеличилась на 10 %.

Резюмируя все вышесказанное, можно сделать вывод: основными причинами родовых травм новорожденных являются не только осложнения беременности и родов (что несомненно имеет место), но нередко акушерские пособия - такие , как:

•  чрезмерная защита промежности, то есть сдерживание рождения головки
•  насильственное разгибание головки затылком к лону
•  насильственные ошибочные повороты головки без уточнения позиции плода
•  тракции за головку при выведении плечевого пояса
• применение метода Петченко (Кристеллера).

Видоизмененная методика ведения родов при головных предлежаниях плода.

«Плох акушер, который не может выждать

 бережной тактики природы, хочет вести роды

по «хирургическим принципам» и всегда хватается

за щипцы или другие операции.

Чем активнее родовспоможение, тем оно опаснее!

 Многоделание и нетерпеливость только вредят!»

Э. Бумм. 1913 год.

Акушерство – одна из немногих медицинских дисциплин, имеющая дело в основном, со здоровыми людьми. Здоровая женщина половозрелого возраста, девять месяцев физиологического состояния и естественное завершение беременности – роды. Так неужели мы можем допустить мысль, что природа, создавшая нас, была столь несовершенна, что в рядовом, нормальном процессе воспроизведения себе подобного предполагала обязательное участие и помощь третьего лица? Естественно, имеется в виду нормальное течение беременности и родов. Мы предлагаем тысячелетнему процессу, который повторялся и отшлифовывался многие миллионы раз надуманные нами способы и пособия, которые не улучшают, а ухудшают результаты деторождения.

Участие акушеров в патологических ситуациях обязательно. Но…

Правы классики акушерства, обращавшиеся к нам: «При физиологических условиях, которые, к счастью, имеют место в большинстве родов, изгнание плода и его придатков осуществляется силами природы в наиболее совершенном виде. Там, где природа предусмотрела все, для искусства остается мало дела, остается только наблюдать за течением родов, чтобы своевременно распознать отклонение от нормы, заботиться о соблюдении известных мер и внушать роженице бодрость духа и доверие к своим действиям».

Первый момент – эмоциональное состояние роженицы.

•  грубость, равнодушие работников роддомов
•  страх и отрицательный эмоциональный фон понижают болевой порог
•  присутствие на родах близкого человека

Второй момент – поза роженицы.

Принятая в настоящая время поза не физиологична ни для матери, ни для плода – она удобна только акушерам, принимающим роды. В этой позе продвижению плода способствует только одна сила – потужная деятельность самой роженицы, а сила тяжести плодного яйца (плод, воды, послед, матка – 10-12 кг) не используется. Роженица тратит в родах колоссальное количество мышечной энергии, причем энергия эта расходуется нерационально – плод продвигается не вниз, как у всех живородящих млекопитающих, а вверх. Женщины, как правило стараются приподняться на Рахмановской кровати, чтобы принять более удобную позицию, но их укладывают обратно.

•  Поэма Гомера о рождении бога Апполона – его мать упиралась коленями в землю, а руками обхватывала пальму.
•  на Руси – поза на коленях  прижимаясь к теплой печке, руки держались за рушник.
• специальный акушерский стул ( в Голландии невеста получала его в приданое)
•  положение роженицы на боку
•  родоразрешение на коленях у мужчины или женщины (16-17 век, Европа)
•  положение на корточках

Третий момент – защита промежности.

-Конкурс среди акушерок «Золотые руки»

Не добиваться защиты промежности во что бы то ни стало, при маленькой предлежащей части плода и растяжимом влагалище защита промежности вообще не требуется – лишь контрольное визуальное наблюдение. Однако при опасности разрывов все же проводить защиту одной рукой. При этом более целесообразно укладывать руку на промежность, а не на головку плода. Сохранить промежность можно, меняя угол наклона таза подкладыванием польстера под крестец и под поясницу.

Четвертый момент - После рождения головки запрещается акушеру производить тракции за головку и повороты головки. «Руки прочь от родившейся головки!». Дальнейшее рождение плода должно происходить самостоятельно, без вмешательства акушерки. Шутка акушеров-гинекологов: «После рождения головки плода акушер может спокойно закурить». Однако в большинстве роддомов через 4 сек акушерки начинают тракцию за головку с целью выведения плечевого пояса. Напоминаем, что после рождения головки маточно-плацентарное кровообращение продолжает функционировать. Поэтому если нет признаков гипоксии, роды нужно продолжать консервативно. При страдании же плода провести указательный палец руки со стороны спинки в подмышечную впадину переднего плечика плода. При очередной потуге способствуем внутреннему повороту плечиков и фиксации переднего плеча под нижним краем лонного сочленения. Затем предлагаем роженице потужиться. Если рождение заднего плечика задерживается, применяем к нему тот же прием. После рождения плечевого пояса не тянем ни за головку, ни за туловище, а только поддерживаем плод от провисания.

Такая техника ведения родов при головном предлежании была опробована – частота травм спинного мозга снизилась почти вдвое.

«Природу побеждают,  только повинуясь ей».

Ф. Бэкон.

Памятка для студентов по теме «Акушерская родовая травма»

Приложение:

1. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
2. Акушерское пособие при головном предлежании плода.
3. В.Е. Радзинский. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения. Доклад на IV Российском форуме «Мать и дитя». Москва 2007
4. Вопросы для блиц-опроса обучающихся в конце лекции с целью диагностики достижения целей занятия.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Различают четыре момента механизма родов.

Первый момент - сгибание головки (flexio capitis).

С началом регулярной родовой деятельности головка устанавливается во входе в таз так, что сагиттальный шов располагается в поперечном или слегка косом размере таза. Сила давления матки действует сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку; в связи с этим образуется как бы рычаг, на конце короткого плеча на¬ходится затылок, длинного - лоб. Сила внутриматочного и внутрибрюшного давления передается через позвоночник прежде всего на область затылка. Затылок спускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого. Впоследствии область малого родничка все время продвигается по проводной оси таза, первой показывается из половой щели.
Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной точкой.
Проводной точкой называется та, которая находится на предлежащей части, первой спускается во вход таза, идет впереди и первой показывается из половой щели.

Рис.2. Первый момент

Второй момент - внутренний поворот головки (правильный).

Головка совершает поступательные движения вперед и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок (и малый родничок) поворачивается кпереди, а лоб и (большой родничок) - кзади. Сагиттальный шов, находившийся в поперечном размере входа в таз, постепенно меняет положение. В выходе таза сагиттальный шов устанавливается в прямом размере его. Этим внутренний поворот головки заканчивается, причем спущенный малый родничок обращен прямо к симфизу.

Рис.3 .Второй момент

Третий момент - разгибание головки.

Вращение вокруг поперечной оси. Когда согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращение матки и мышц брюшного пресса направляют плод книзу. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки и способствуют отклонению ее кпереди (вверх). Под влиянием этих двух сил головка разгибается, чему способствует форма родового канала. Разгибание головки происходит после того, как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается. При разгибании из половой щели последовательно появляется теменная область, лоб, лицо, подбородок, т.е. рождается вся головка. При переднем виде затылочного предлежания головка прорезывается через вульву плоскостью, проходящей через малый косой размер (окружность 32 см).
Точку опоры, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки, называют точкой фиксации (или точкой вращения)- гипомохлионом. При переднем виде затылочного предлежания точка фиксации образуется между областью подзатылочиой ямки и нижнем краем симфиза.

Рис.4. Третий момент
 

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.

Головка после рождения поворачивается лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции.
При первой позиции лицо поворачивается к правому бедру матери, при второй - к левому. Наружный поворот головки зависит от внутреннего поворота туловища. Плечики своим поперечным размером вступают в поперечный или слегка косой размер таза. В полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливаются в прямом размере выхода таза.
Поворот плечиков передается головке, когда они устанавливаются в прямом размере выхода, лицо поворачивается к бедру матери. После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода.
Все указанные моменты механизма родов можно определить при влагалищном исследовании роженицы.
При достаточном раскрытии зева и особенно после вскрытия (плодного пузыря обычно легко определяются опознавательные пункты: швы и роднички. По расположению сагиттального шва, малого и большого родничков можно судить о механизме родов.

Рис.5.Четвертый момент

Акушерское пособие при головном предлежании слагается из манипуляций, совершаемых в определенной последовательности.

В нашей стране и развитых зарубежных странах роды принимают на специальной кровати в положении роженицы на спине, с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны.

Первый момент— профилактика преждевременного разгибания головки В момент рождения головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении. При таких условиях она прорезывается через половую щель окружностью, проведенной через малый косой размер (32 см) вместо прямого размера (35 см), как это бывает при разогнутой головке. При прорезывании в согнутом состоянии головка минимально сдавливается тканями родового канала, и при этом меньше растягиваются мышцы промежности.

Для воспрепятствия преждевременному разгибанию головки акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку. При этом ладонные поверхности плотно прилегающих друг к другу четырех пальцев левой руки располагаются плашмя на головке, бережно задерживая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу (рис.5.29, а).

Эти манипуляции следует строго выполнять ладонной поверхностью пальцев руки, а не кончиками пальцев, так как давление последних может повредить головку. Сгибание головки осуществляется до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точка фиксации.

Второй момент —уменьшение напряжения тканей промежности. Одновременно с задержкой преждевременного разгибания головки необходимо уменьшить силу циркуляторно давящих на нее мягких тканей тазового дна и сделать их более податливыми за счет "заимствования" из области половых губ. Это достигается следующим образом Правую руку ладонной поверхностью кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец — к области правой половой губы (см. рис. 5.29, б). Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение. Одновременно ладонь правой руки бережно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности; в них остается нормальным кровообращение, что повышает их сопротивляемость разрывам.

Третий момент— регулирование потуг. Опасность разрыва промежности и чрезмерное сдавление головки сильно возрастают, когда она вставляется в вульварное кольцо теменными буграми. Роженица испытывает в это время непреодолимое желание тужиться. Однако быстрое продвижение головки может привести к разрывам тканей промежности и травме головки. Не менее опасно, когда продвижение головки затягивается или приостанавливается из-за прекращения потуг, в результате чего головка длительное время подвергается сжатию натянутыми тканями промежности.

Для того чтобы избежать вышеперечисленных отрицательных последствий, необходимо умелое регулирование потуг, выключение или ослабление, когда это необходимо. После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение, выведение головки желательно продолжить вне потуг. Для этого роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии потужная деятельность невозможна. В это время обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги. После окончания потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой же рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая ее. При необходимости роженице предлагают произвольно потужиться с силой, достаточной для полного выведения головки из половой щели.

Рис. 5.29.

Ручное пособие при головном предлежании

а — предупреждение преждевременного разгибания головки;

б — уменьшение напряжения промежности ("защита" промежности);

в — выведение переднего плечика;

г — освобождение заднего плечика.



Четвертый момент —освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки совершается последний момент механизма родов — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции, а при второй позиции к левому бедру. Возможно при этом самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под лонное сочленение (рис. 5.29, в). После того как плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежности с заднего плечика, выводя последнее (рис. 5.29, г). После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спины вводят указательные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху, соответственно проводной оси таза. Это способствует бережному и быстрому рождению плода. Освобождение плечевого пояса необходимо произвести очень бережно, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения, поскольку возможен перелом ее или ключицы.

В тех случаях, когда возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение — перинеотомию (рис. 5.30) или срединную эпизиотомию (рис. 5.31), так как резаная рана с ровными краями заживает лучше, чем рваная рана с размозженными краями. Перинеотомия может производиться и в интересах плода — для предупреждения внутричерепной травмы при неподатливой промежности.

Рис. 5.30.Перинеотомия

Рис. 5.31. Эпизиотомия

Акушерская агрессия

ТЕМА

В.Е.Радзинский доктор медицинских наук, профессор

Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения

доклад на IV Российском форуме «Мать и дитя»,
Москва, 2007

 Настоящее сообщение основано на анализе наиболее частых ошибок при диспансеризации беременных и их родоразрешении. Материалом исследования послужили данные из целого ряда городов России (медицинские факультеты университетов): 3000 историй родов; материалы судебно-медицинской экспертизы по возбужденным гражданским (5) и уголовным (21) делам; информация, размещенная на Интернет сайтах (рара-mama.ru и др.); результаты ежегодного анкетирования родильниц на клинических базах кафедры.

Беременность и роды - генетически детерминированный и эволюционно отточенный физиологический процесс, направленный на воспроизведение себе подобных - наиглавнейшей задачи любого биологического вида. Будучи физиологически самодостаточным, процесс деторождения в социальном аспекте уже на заре развития человечества потребовал участия в нем сородичей, соплеменников, которые, сопереживая, пытались оказать посильную помощь роженицы. Элементы психологической и медицинской помощи в родах стали обрекаться в достаточно емкий термин «родовспоможение», а впоследствии - в научную дисциплину - «акушерство».

Как и любая наука, акушерство является динамически развивающейся дисциплиной, которая постоянно вбирает в себя все новейшие достижения медицинской науки и практики. Это закономерно в развитии любой научной отрасли, но беременность и роды - физиологический процесс, а не диагнозы, поэтому любые вмешательства, по идее, должны предприниматься только в крайнем случае. Однако в последние десятилетия особенную активность приобрели процессы, связанные с большим информационным бумом, что проявилось возникновением чрезвычайно разноречивых теорий, мыслей, представлений, предложений по тактике ведения беременности и родов. В этих условиях практическим врачам трудно, а порой и невозможно разобраться в целесообразности и пользе одних положений или, напротив, риске для матери и плода - других: какова эффективность тех или иных методов ведения беременности и родов, какова степень их агрессивности для матери и плода, как они влияют на здоровье в будущем. Разобраться можно, и все было бы хорошо, но проблема в том, что ошибочные теории и представления чрезвычайно «жизнеспособны», и порой должно смениться целое поколение врачей, чтобы изменить положение дел.

На современном этапе развития акушерства существует целый ряд ошибочных, научно необоснованных представлений и подходов, последствия которых, в большинстве случае, можно охарактеризовать как проявления «акушерской агрессии», которая, в некоторой степени, стала нормой ведения беременности и родов и, к сожалению, не всегда с благоприятным исходом.

Акушерская агрессия - ятрогенные, ничем не обоснованные действия, направленные якобы на пользу, а в результате приносящие только вред: увеличение осложнений беременности и родов, рост перинатальной, младенческой, материнской заболеваемости и смертности. По данным ВОЗ, 50 тыс. случаев только материнской смертности (каждая десятая смерть) явились следствием врачебных ошибок. Можно смело предположить, что половина из них - результат акушерской агрессии.

Элементы акушерской агрессии прочно вошли в будничную работу практического врача, и сопровождают женщину, решившую стать матерью, в течение всего гестационного периода. Все это, в равной степени, относится и к плоду.

Ненавязчивая, но все-таки агрессия начинается с первой явки беременной в женскую консультацию: лишние, порой дорогостоящие, не имеющие никакого основания исследования и анализы и, как следствие, такое же лечение. Назначение «дежурного» комплекса препаратов (витаминные и минеральные комплексы, БАДы и т.п.), формирующие даже у здоровой беременной «комплекс неполноценности» своего положения, вместо научно обоснованных (evidence based medicine) - витамин Е, фолиевая кислота, йодсодержащие продукты, рациональная диетотерапия. Кроме того, увлечение препаратами прогестерона, лечение с элементами полипрагмазии.

Отдельной строкой следует сказать о биотопе влагалища - самой незащищенной от врачебных действий системе. Стало нормой стремление врача выявить наличие любых инфектов во влагалищном содержимом (качественная ПЦР без комплекса микробиологических и иммунологических тестов) и добиться агрессивным лечением (дезинфектанты, мощные антибиотики без определения чувствительности и т.д.) его стерильного состояния - «пустого места» (лечение «анализов»), не принимая во внимание количественных показателей содержимого биотопа влагалища, собственно и отражающих истинное его состояние (норма, носительство, дисбиоз, воспаление), что и должно определять дальнейшую врачебную тактику. Еще большим quot;преступлением« является оставление «пустого места» без восстановления эубиоза влагалища под контролем количественных характеристик. Всем известна фраза «природа не терпит пустоты», поэтому после антибактериальной терапии микробиологическая ниша быстро заселяется теми же микроорганизмами, на которые, в лучшем случае, было направлено лечение (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, грибы и т.п.), но уже с другой антибактериальной резистентностью.

Требует пересмотра и тактика ведения беременных в конце третьего триместра: необоснованная госпитализация в чрезвычайно перегруженные отделения патологии беременных (госпитализация по «диагнозу», «по сроку»), без использования потенциалов дневных стационаров. Даже у беременной, попавшей в ОПБ без убедительных на то оснований в конце беременности, одна дорога - в родильный блок. Считается, что у этой беременной всеми правдами (простагландиновый гель) и неправдами (пресловутый эстрогенно-глюкозо-кальциевый фон) должна быть подготовлена шейка матки, потом - амниотомия, родовозбуждение и т.д. и т.п., т.е. - «ни шагу назад». Образно такую агрессивную тактику можно охарактеризовать как «феномен крокодила», не потому, что она агрессивна как это милое животное, а потому, что крокодил не может ходить задом, к тому же кидается на все, что ему попадается под руку, вернее на зуб.

Ни для кого не секрет, что амниотомии в ОПБ производятся более чем у половины пациенток этого отделения, и не всегда обоснованно. Это и амниотимии при «недостаточно зрелой шейке матки» (не термин, а палочка-выручалочка) под «давлением диагноза» (водянка, в лучшем случае - нефропатия, сомнительное перенашивание, плацентарная недостаточность при массе плода 3 кг и более и т.п.). «Подпольные» амниотомии: на своем дежурстве, перед закрытием родильного дома на мойку и т.д. И те, и другие - со всеми вытекающими последствиями (родовозбуждение, родостимуляция, аномалии родовой деятельности, кровотечения, травматизм, оперативное родоразрешение).

Нуждаются в пересмотре показания для программированных родов. В последнее время в обиходе у акушеров появилась такая фраза: «не тех режем» (имеется ввиду кесарево сечение). Эта фраза имеет непосредственное отношение к важнейшему вопросу акушерства - выбору метода родоразрешения, в частности - программированным родам, который должен решаться, в большей степени, на основании интегральных показателей перинатального риска у каждой конкретной беременной.

Не находит должного понимания внедрения элементов новых перинатальных технологий: избыток «стерилизующих» мероприятий (бритье, дезинфектанты у практически здоровых беременных) не оставляет шанса ни одному биотопу (лобковому, промежноcтному, влагалищному) выполнить свои защитные функции в родах и послеродовом периоде. Нельзя оставить без внимания якобы решенный, но в то же время «вечный» вопрос - сколько в среднем должны продолжаться роды? Вопрос стратегический, потому что неправильные ответы на него влекут за собой цепочку неправильный действий.

По данным научной литературы, продолжительность родов у перво- и повторнородящих в конце XIX века составляла в среднем 20 и 12 часов соответственно, к концу XX века - 13 и 7. Анализируя временные тренды этой величины, можно сказать, что в среднем каждое десятилетие продолжительность родов у первородящих уменьшалась почти на один час, у повторнородящих - на 40 минут. Что же изменилось за это время? Генетически детерминированный, веками отлаженный физиологический процесс изгнания плодного яйца? Вряд ли. Антропометрические показатели женского организма, в частности, родовых путей? Нет. Закономерный процесс развития научной мысли? Несомненно! Здесь опять следует упомянуть «феномен крокодила» - все, что открыто, изобретено, должно быть обязательно внедрено в клиническую практику. Мы (врачи) «обросли» множеством всевозможных не всегда научно обоснованных методов, способов, приемов, тактик, за которыми теряется истинное положение вещей. Надо отдать должное, большинство достижений акушерской науки и практики имеют благородную цель - снижение показателей перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. Но анализ современного состояния акушерства показывает - мы зачастую загоняем себя в угол. Почему средние по миру значения длительности родов являются отправной точкой принятия, чаще всего, скоропалительных и, в большинстве случаев, неправильных решений у конкретной беременной (частота использование утеротонических препаратов в мире достигает 60% и это только учтенные данные). Критерием правильного течения родов стало «время», а не динамика родового процесса. Проведенные исследования свидетельствуют, что женщины, начинающие родовой акт в родовспомогательном учреждении, имеют более короткую продолжительность родов по сравнению с теми, кто поступает в середине первого периода родов, но у первых регистрируется больше «трудных родов», характеризуемых большим количеством всевозможных вмешательств и большей частотой кесарева сечения. Данных по использованию в родах запрещенных пособий (Кристеллер) не знает никто.

Строгих рамок требуют вопросы оказания акушерского пособия, использования эпизиотимии. Вопросы ведения последового периода: длительность последового периода равная 5 минутам - это явный перебор. Можно, конечно, и меньше, но зачем? Какая в этом выгода?

До сих пор не утихают дискуссии по поводу количества и качества инфузионной терапии при восполнении кровопотери в акушерстве. То, что раньше не подлежало сомнению, сейчас оценивается критически. Так и необходимо поступать, когда вопрос идет о жизни женщины. Сейчас уже не вызывает сомнений, что приоритетом инфузионной терапии является качественный состав переливаемых растворов. Особенно это касается инфузионной терапии у женщин с гестозом, при котором гипергидратация приводит к весьма печальным последствиям. Кроме того, мировые алгоритмы оперативного лечения гипотонического кровотечения предусматривают, в первую очередь, лигирование сосудов малого таза, и только в крайнем случае - экстирпацию матки. И это веление времени: в 2001 году в России было произведено З600 экстирпаций матки, но после увеличения судебных разбирательств по поводу удаленных маток, количество экстирпаций уменьшилось более чем в 2 раза (1700 в 2002 году) при неизмененной частоте гипотонических кровотечений.

В заключении необходимо отметить, что в этом сообщении освещена лишь малая толика вопросов и проблем акушерской практики, остро нуждающихся в решении, пересмотре, критическом переосмыслении. Большинство широко используемых в акушерстве представлений, методов и тактик ведения, считающихся непреложной истиной, не подтверждены многоцентровыми, рандомизированными клиническими испытаниями, и требуют глубоко научного, осмысленного и критического пересмотра как реального резерва снижения показателей перинатальной, младенческой, детской, материнской заболеваемости и смертности.

Вопросы для проведения блиц-опроса обучающихся по окончании проблемной лекции на тему «Акушерская родовая травма»

Каждый студент получает две цветные карточки – красную и зеленую. В ответ на произносимое преподавателем утверждение, он должен поднять одну карточку

- если утверждение верно - зеленую карточку,

- если утверждение неверно - красную карточку.

Данный способ быстрого опроса аудитории дает преподавателю общую картину усвоения аудиторией предложенного материала и может использоваться для диагностики результативности процесса обучения.