Методическая разработка

Практического занятия по

ПМ. 07 Выполнение работ по одной или нескольким профессиям, должностям служащих 

Тема:

«Уход за стомой».

Разработала: преподаватель Судакова Е.А.

Пояснительная записка.

Одной из основных задач модернизации российского здравоохранения является повышение качества и доступности медицинской помощи. Проблема качества медицинской помощи связана с работой не только врачебного, но и, безусловно, сестринского персонала. Одной из задач совершенствования сестринской деятельности является определение профессиональных требований и ответственности сестринского персонала, расширение профессиональной компетентности и увеличение профессиональной самостоятельности. К медсестре вполне может перейти часть функциональных обязанностей врача и часть функций по отношению к пациенту, которые на сегодняшний день либо не выполняет никто, либо обязан выполнять врач – это обучение пациентов и их родственников по вопросам ухода и профилактики.

Задача медсестры помочь пациенту, научить жить с новыми проблемами: качество жизни меняется и человек имеет новые физиологические и социальные проблемы. К решению этих проблем необходимо привлекать родственников, близких людей для пациента, которые могли бы оказывать моральную поддержку.

 Выбор темы связан с ее актуальностью. Для ухода за пациентами мы должны готовить специально обученный медицинский персонал. Поэтому, подробное изучение данной темы позволит выполнить поставленную задачу.

Обоснование темы.

Данная тема предусмотрена программой по предмету «Основы сестринского дела», для специальностей 060501 Сестринское дело, 060102 Акушерское дело, 060101 Лечебное дело. На изучение темы «Уход за стомами» выделяется 6 академических часов.

Изучение данной темы имеет большое, как теоретическое, так и практическое значение.

Методическая разработка практического занятия по предмету «Основы сестринского дела» по теме: ”Уход за стомами” предназначена  для помощи преподавателю в обучении будущих средних медицинских работников и помощь студентам для самостоятельной подготовки к занятию.

Методическая разработка  предусматривает подготовку медицинских сестер согласно квалифицированной характеристики способную:

Знать:

• виды стом
• цель наложения стомы
• виды трахеостомических канюль, калоприемников и мочеприемников
• особенности их применения, фиксации, дезинфекции и утилизации

Уметь:

• психологически подготовить пациента к наложению стомы
• осуществлять уход за стомами: трахеостомой, колостомой, илеостомой, гастростомой

После изучения темы студент должен уметь обучить пациента:

• правилам ухода за стомой в домашних условиях
• технике смены калоприемника
• принципам питания при наличии коло- и илееостомы
• технике питания при наличии гастростомы.

Педагогическая характеристика практического занятия

При проведении занятий по данной теме, преподаватель учитывает, что эта тема имеет огромное значение в будущей работе медицинской сестры, так как от знаний медсестры особенностей общения с тяжелобольным, нарушением строения тела человеком, его семьей и близкими, зависит психологическое состояние пациента и ее собственное. Приемы работы студентов: получение задания, участие в беседе, ответы на вопросы, решение ситуационных задач, ознакомление с методическими указаниями.

    Выполнение тренировочных работ, фиксация и анализ результатов, составление алгоритма действия при решении ситуационных задач – позволяют преподавателю наиболее обстоятельно изучить со студентами данную тему.

    Хорошее оснащение занятия помогает максимально приблизить студентов к реальным обстоятельствам.

    При проведении контроля знаний могут быть использованы различные методы опроса (устный, письменный, фронтальный, тест-контроль) с привлечением студентов к уточнениям, дополнениями и исправлениям устных ответов. Взаимопроверка ответов позволяет активизировать внимание и познавательную деятельность студентов всей группы.

    Во время проведения вводного инструктажа при самостоятельной работе используется беседа с постановкой дополнительных, уточняющих вопросов.  

    Самостоятельная работа студентов организовывается с учетом уровня подготовленности студентов к занятию и оснащения рабочих мест.

    При подведении итога практического занятия используются следующие педагогические приемы: поощрение и предоставление помощи нуждающимся в ей студентам.

    Итоговая оценка отдельным студентам выставляется после с суммирования следующих данных: внешний вид студента, дисциплина на занятии, ведение дневника практики, учет устного ответа, тест - контроля, решения ситуационных задач, самостоятельная работа.

    Итоговая общая оценка деятельности всей группы зависит от степени реализации поставленной цели в начале занятия.

    Преподаватель отмечает, что поставленная цель достигнута: студенты приобрели знания и умения по данной теме.

Структура методической разработки:

1. Цели практического занятия.

2. Карта необходимого оснащения занятия.

3. Хронологическая карта практического занятия.

4. Учебная карта самостоятельной работы студентов на занятии.

5. Этапы планирования практического занятия и методические советы.

6. Задания на самоподготовку для студентов.

7. Дидактический материал.

8. Приложение:

• Алгоритмы практических манипуляций;
• Таблицы;
• Рисунки;
• Кроссворды.

Карта необходимого оснащения занятия.

1. Наглядные пособия, таблицы.

Таблица №1 «Гастростома»;

Таблица №2 «Трахеостома»;

Таблица №3 «Колостома»;

2. Аппаратура и приборы.

• Функциональная кровать;
• Стул;
• Тонометр;
• Фонендоскоп;
• Секундомер;

3. Предметы ухода за пациентом.

• Комплект нательного и постельного белья;
• Корнцанг, пинцет, ножницы;
• Судно, мочеприемник, калоприемник;
• Лотки
• Трахестомические трубки
• Паста Лассара, паста Стомагезив, глицерин
• Бумажное полотенце, мешок, лейкопластырь
• Салфетки, ватные и марлевые шарики;
• Калия перманганат, фурацилин

4. Медицинская документация.

Сестринская история болезни (лист динамического наблюдения за пациентом).

5. Дидактический материал.

• Схема интегративных связей темы.
• Литература для преподавателя.
• Тестовые задания для итогового контроля знаний с эталоном ответов Контрольные вопросы).
• Ситуационные задачи с эталонами ответов
• Алгоритмы действия медицинской сестры при выполнении следующих манипуляций:

1. Уход за трахеостомой
2. Уход за гастростомой
3. Уход за колостомой
4. Применение калоприемника
5. Применение мочеприемника

ЭТАПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ.

Хронологическая карта практического занятия.

1. Организационный момент – 5 минут.
2. Определение целей и задач занятия – 5 минут.
3. Контроль знаний по предыдущей теме -20 минут
4. Изложение нового учебного материала –25 минут.
5. Самостоятельная работа студентов – 185 минут.
6. Оформление дневников – 10 минут.
7. Контроль результатов усвоения нового материала – 10 минут.
8. Задание на дом – 5 минут.

 Методическая карта практического занятия

 по теме: “Уход за стомами.”

Цели занятия

1. Учебная:

Студент должен знать:

1. Классификация стом
2. Показание для наложения различных видов стом
3. Предметы и средства ухода за стомами
4. Особенности питания при наличии стом пищеварительного тракта
5. Возможные проблемы пациента, например: чувство физической утраты, инфицирование и повреждение стомы, в связи с неправильным уходом
6. Принципы психологической подготовки пациента к наложению стомы
7. Принципы обучения пациентов в домашних условиях
8. Принципы реабилитации пациента со стомами

Студент должен уметь:

1. Провести смену повязок при гастро-, илео -, колостоме

     2.Фиксировать трахеостомическую трубку

     3.Осуществлять уход за кожей стомы

     4.Психологически подготовить пациента к наложению стомы.

Студент должен иметь навыки:

1.Осуществить уход за кожей вокруг стомы

2.Сменить кало- и мочеприемник

2.Воспитательная: показать значение этики и деонтологии при уходе за пациента со стомами, проявлять чуткость, внимание, сострадание, воспитывать аккуратность, ответственность при уходе за пациентами в терминальных состояниях.

3.Развивающая: развить у студентов интерес и умение работать с дополнительной литературой. Развить личностные качества медицинской сестры. Развить умение быстро, четко и медицински правильно принимать решения в сложных ситуациях.

Место проведения: КДП

Время: 6 академических часа.

Гастростома

Гастростомия (gastrostomy) - хирургическая операция, заключающаяся в создании искусственного наружного свища желудка.Обычно гастростомия выполняется для обеспечения непосредственного поступления пищи и жидкости в желудок, когда проглатывание невозможно вследствие какого-либо заболевания или непроходимости пищевода. Иногда гастростомия выполняется временно после операций на пищеводе для облегчения процесса его заживления.

Показанием к гастростомии является рак пищевода, рубцовые стриктуры пищевода, химические ожоги пищевода.

Виды обезболивания

Операция производится под общим или местным обезболиванием.

Выполнение операции

Небольшим разрезом вскрывается брюшная полость в проекции желудка. Передняя стенка желудка прошивается специальными швами и между нитями этих швов в просвет желудка вводится толстая стомическая трубка. Затем эта трубка выводится через прокол брюшной стенки наружу, а стенка желудка подшивается нитями к брюшной стенке вокруг трубки, что предупреждает затекание желудочного содержимого в брюшную полость.

Сестринский процесс:

Пациент с гастростомой.

I – этап сестринского процесса.

Сестринское обследование.

Основная задача медицинской сестры оценить состояние кожи пациента и определить, может ли возникнуть какая либо задержка в заживлении послеоперационной раны в связи с наличием системных заболеваний        ( например, сахарный диабет, рак).

В послеоперационном периоде оцениваются:

• Потребности пациента в жидкости и пище
• Состояние гастростомической трубки и послеоперационного шва с точки зрения развития инфекции.
• Оценивает реакцию пациента на изменения в строении его организма и понимания способов питания.

II этап сестринского процесса: постановка диагноза.

Сестринские диагнозы.

На основании результатов оценки состояния пациента могут быть установлены следующие сестринские диагнозы:

• Несбалансированное питание;
• Риск развития инфекции в связи с наличием раны и гастростомической трубки;
• Нарушенное восприятие строение тела в связи с наличием гастростомы;
• Риск недостаточного выполнения терапевтического режима в связи с недостатком знаний об уходе.

 III – этап сестринского процесса.

  Планирование и цели.

  Основными целями для пациента могут быть:

• Достижение оптимального уровня питания
• Предотвращение инфекции
• Поддержание целостности кожных покровов
• Приспособление к изменениям в строении организма
• Приобретение знаний и навыков самообслуживания и предотвращение осложнений.

Планирование сестринского вмешательства:

1. Удовлетворение потребностей в питании

Первое жидкое кормление проводится через два часа после операции, обычно вводят воду и 10% глюкозу. При первом кормлении вводят не более 30 – 60 мл жидкости. На второй день увеличивают до 180 – 240 мл, при этом проверяется, как переносится питание и нет ли протекания жидкости вокруг гастростомической трубки. Постепенно объем вводимой пищи увеличивают до 250 -500 мл, а число кормлений уменьшают до 4 раз. Иногда больному разрешают самостоятельно разжевать пищу, но не глотать, при таком варианте кормления сохраняется рефлекторное возбуждение желудочной секреции.

Пища должна быть высококалорийной, жидкой или полужидкой, теплой. Для получения однородной смеси ее можно смешать в миксере. В смеси вводят сырые яйца, мясные и молочные супы, протертое мясо, фрукты, овощи, сливки, сметану, масло, соки, для лучшего усвоения добавляют желудочный сок.

2. Обеспечение ухода за гастростомой и предотвращение инфекции.

Медицинская сестра проверяет положение трубки, оценивает остаточный объем в желудке и один раз в день проворачивает трубку или стабилизирующий диск, чтобы закрепить стому в желудке.

Над отверстием гастростомической трубки накладывают асептическую повязку. Повязка защищает кожу вокруг стомы от затекания желудочных кислот и смесей для кормления.

Кожа вокруг стомы требует специального ухода, поскольку на ней может возникать раздражение от ферментативного действия желудочного соков, просачивающихся вокруг трубки. Без обработки кожа мацерируется, кровоточит и становится болезненной.

План сестринского вмешательства ухода кожей вокруг гастростомы:

1. Кожу вокруг гастростомы гладко выбрить.
2. Промыть теплой кипяченной водой или раствором фурацилина 1: 5000, или 10% раствором танина, или 0,5 % раствором марганцево – кислого калия.
3. Подсушить с помощью салфеток.
4. По назначению врача нанести индифферентную мазь, пасту, присыпку: цинковая паста, паста Лассара, дерматоловая паста, мазь “Стомачетив”; присыпки: сухой танин, тальк, каолин.
5. После впитывания остатки снять салфеткой.

3.Адаптация пациента к изменениям в схеме тела.

Пациент с гастростомой испытывает стресс связанный с выраженным нарушением строения организма. Прием пищи, как физиологический и социальный акт в привычном смысле для него не существует. Пациент также осознает, что такое терапевтическое вмешательство, как гастростомия, проводится только в случае наличия тяжелого, хронического или возможно смертельного заболевания.

Медсестре необходимо обсуждать цели и режимы кормления через гастростому. Проводить беседы помогающие пациенту принять ожидаемые перемены и избавиться от потрясения. Приспособление к изменениям в строении организма занимает определенное время и требует поддержки и понимания со стороны семьи. Необходима проверка наличия существующей системы поддержки семьи.

V- этап сестринского процесса. Оценка результатов.

Ожидаемые результаты со стороны пациента.

 Ожидаемые результаты со стороны пациента могут быть следующими:

1.Достигнут достаточный уровень поступления питательных веществ

• Переносится количество и частота кормлений через гастростому;
• Перед каждым кормлением остаточный объем в желудке не превышает 50 мл;
• Вес стабилен или увеличивается.

2. Нет признаков инфекции или нарушения целостности кожи.

• Кожа вокруг выхода гастростомы интактна;
• Нет отделяемого из послеоперацинного шва.

3.Принимаются изменения в строении организма

• Возможно обсуждение ожидаемых перемен;
• Просьба пообщаться с кем – то, кто перенес такую же процедуру.

4. Демонстрируются навыки управления режимом питания;

• Обращается с оборудованием надлежащим образом;
• Демонстрирует, как поддерживать проходимость гастростомической трубки;
• Ведет точные записи о приеме пищи.

5.Не допускаются осложнения

• Рана зажила;
• Гастростомическая трубка остается в норме на протяжении всей терапии.

Уход за кишечными стомами.

Илеостома – ileum ( илеум) – подвздошная кишка ( тонкий кишечник), stoma  (стома) – отверстие ( свищ) подвздошной кишки.

Колоностома – colon - толстая кишка,  stoma - отверстие, т.е. отверстие (свищ) толстой кишки.

 Уход за колостомой

Колостома - это искусственно сформированный свищ толстой кишки, выходящий на поверхность брюшной стенки с образованием нового выхода для продуктов жизнедеятельности организма (каловых масс). В домашних условиях уход за колостомой больной осуществляет самостоятельно или с помощью ухаживающего за ним помощника. Сразу же после вывода прямой кишки на брюшную стенку уход за колостомой такой же, как за грязной раной. После очистки от каловых масс стому обрабатывают растворами антисептиков (фурацилином) и накладывают асептическую повязку. При правильном уходе повязка должна меняться сразу же после загрязнения, а кожа вокруг обрабатываться антисептиками и цинковой мазью. Кожа не должна подвергаться раздражению.

ИЛЕОСТОМИЯ — это оперативное вмешательство, при котором конечный отдел или петля подвздошной кишки выводится на переднюю брюшную стенку для формирования постоянного или временного свища.
Показания к формированию илеостомы:
• Неспецифический язвенный колит;
• Болезнь Крона;
• Ишемический колит;
• Осложнения опухолевых и воспалительных заболеваний толстой кишки (рак, колит, дивертикулит) с развитием острой кишечной непроходимости и (или) перитонита;
• Осложнения после операций на толстой кишке (несостоятельнось швов анастомозов);
• Травмы и ранения кишечника при наличии перитонита;
• Превентивное формирование разгрузочной илеостомы для защиты, толстокишечных анастомозов после операций по поводу опухолей и реконструктивных вмешательств.

I – этап сестринского процесса. Сестринское обследование

II – этап сестринского процесса. Сестринские диагнозы

• Способность нормально выделять продукты жизнедеятельности
• Нарушение адекватного питания
• Нарушение безопасности в повседневной жизнедеятельности
• Дефицит самоухода
• Нарушение психологической адаптации к наличию стомы
• Риск недостаточного выполнения терапевтического режима в связи с недостатком знаний об уходе.

III – этап сестринского процесса. Планирование сестринского вмешательства.

• Уход за стомой
• Использование калоприеника
• Рекомендации по питанию
• Реабилитация стомированных пациентов

1. Обеспечение ухода за колостомой и предотвращение инфекций.

Обработка колостомы:

• удалить выделяемые жидкие или оформленные каловые массы;
• промыть стому теплой кипяченой водой;
• обработать кожу вокруг колостомы теплой кипяченой водой и подсушить салфетками;
• нанести на кожу пасту Лассара (дерматоловую или цинковую пасты) или мазь "Стомагезив";
• удалить излишки пасты или мази после впитывания с помощью салфеток;
• наложить на выступающую слизистую оболочку ("розочку") салфетку, смазанную вазелином;
• закрыть свищ марлей;
• наложить на повязку вату;
• укрепить повязку бинтом или бандажом.

2. Использование калоприемника

После формирования свища (колостомы) можно применять калоприемники.

Существует несколько типов калоприемников: однокомпонентные, двухкомпонентные, прозрачные, матовые, с фильтрами и без фильтров.

Однокомпонентный калоприемник имеет мешочек для сбора фекалий, уплотнитель и внешнее адгезивное кольцо в составе единого, цельного блока. Двухкомпонентный калоприемник состоит из мешочка, прикрепляющегося к клеящейся пластине, которая выполняет функцию "второй кожи".                                                                                                      

Приготовить:

• новый калоприемник (соответствующего типа и размера);
• мерку (трафарет) для проверки размера стомы - он может меняться;
• мазь "Стомагезив" или паста Лассара;
• бумажные полотенца или салфетки;
• бумажный мешочек, пластиковый пакет или газету (для использованного калоприемника);
• небольшие ножницы (желательно с одним закругленным и другим острым концом);
• запасной зажим (для дренируемых калоприемников);
• маленькое зеркальце.

Все эти предметы Вам потребуются для ухода за стомой, поэтому их следует хранить в одном месте в закрытом контейнере с крышкой и в готовом для использования виде.

Для смены калоприемника следует:

• подготовить чистый калоприемник (ножницами следует увеличить центральное отверстие пластины таким образом, чтобы оно аккуратно вмещало в себя колостому);
• осторожно отделить использованный калоприемник, начиная с верхней части. Старайтесь не тянуть кожу;
• выбросить использованный калоприемник, поместив его в бумажный или пластиковый пакет или в контейнер отходов класса Б;
• кожу вокруг стомы вытереть, используя сухие марлевые или бумажные салфетки;
• промыть стому теплой кипяченой водой;
• кожу вокруг стомы промыть теплой кипяченой водой;
• промокнуть салфетками кожу досуха (нельзя использовать вату, так как она оставляет ворсинки);
• кожу вокруг колостомы смазать кремом "Стомагезив" или пастой Лассара;
• избыток крема убрать марлевой салфеткой;
• с помощью мерки промерить заново размер колостомы;
• приклеить на стому чистый калоприемник, пользуясь инструкцией изготовителя.

3. Рекомендации по питанию пациентов илеостомой.

Пациенту с иеостомой в течении 4 – 6 недель после операции необходимо избегать богатой клетчаткой продуктов. В последующем богатые клетчаткой продукты можно употреблять в небольших количествах. В первые месяцы после операции тонкая кишка лишь частично способна компенсировать способность всасывать воду и минеральные соли, вырабатывать некоторые витамины. Возможность накопления и регулярного выделения кишечного содержимого утрачена полностью. К концу второго месяца тонкая кишка адаптируется настолько, что большая часть пациентов может вернуться к прежнему режиму и характеру питания. Пищу рекомендуют принимать регулярно, небольшими порциями. Опорожнение кишечника ускоряют продукты, содержащие большое количество сахара ( сахар, мед, фрукты), богатые поваренной солью (соленья, маринады), черный хлеб, зеленая фасоль, шпинат, кефир, соки. Для сгущения кишечного содержимого можно употреблять рис, чернику, тертые яблоки, кисели.

Для выбора правильного режима питания пациенту с илеостомой после операции нужно завести дневник. В нем необходимо записывать употребляемые продукты, их количество и время приема, а также время опорожнения кишечника через стому. Нужно обязательно отмечать появление болей и количество выделяемой мочи. Ведение подобного дневника в течении 4 – 6 недель позволяет точно установить, какие продукты лучше употреблять.

Дневник питания пациента.

Примерное меню с илеостомой:

• 8.00- 9.00 Котлеты рыбные паровые с картофельным пюре (соус, вермишель с маслом). Масло сливочное, чай, хлеб белый.
• 13.00 – 14.00. Суп – пюре из моркови и картофеля на мясном бульоне с гренками. Тефтели мясные и вермишель. Мусс яблочный. Хлеб серый.
• 19.00 – 20.00 Пудинг манный, с протертым сыром. Котлеты морковные. Чай, хлеб белый.
• 22.00 Кисель, булочка вчерашняя.

Избыточное газообразование возникает при употреблении молока, капусты, огурцов, гороха, орехов, фасоли. Употребление активированного угля значительно уменьшить образования газов.

4. Реабилитация стомированных пациентов.

Определяя реабилитационный процесс как поэтапное восстановление или компенсацию нарушенных функций организма и трудоспособности пациента, что достигается применением комплекса медицинских, педагогических и социальных мероприятий, можно выделить 3 основных аспекта реабилитации:

• медицинский,
• психологический,
• социальный.

С точки зрения принятого порядка медицинского обслуживания населения, реабилитационный процесс имеет 3 последовательных этапа:

• диагностический - от начала заболевания до момента госпитализации;
• хирургический - от момента госпитализации до выписки стомированного пациента из стационара;
• реконвалесцентный, отражающий процесс реабилитации.

Перед участниками реабилитационного процесса стоят следующие задачи:

• обучение пациента;
• определение и подбор необходимых средств ухода (калоприемников);
• обеспечение калоприемниками;
• рационализация питания и образа жизни;
• профилактика отдаленных осложнений;
• специализированное диспансерное наблюдение;
• определение степени нетрудоспособности;
• включение пациента в сферу деятельности социальных служб и организаций, занимающихся помощью и взаимопомощью;
• определение необходимости реконструктивно-восстановительных и корригирующих операций и их проведение.

Программа комплексной реабилитации стомированных пациентов существенно отличается от мероприятий чисто лечебного плана, так как само по себе наличие стомы формально не является заболеванием, а, следовательно, и не нуждается в специфическом лечении, однако оно значительно ограничивает возможности  нормального существования и потому обусловливает необходимость службы, оказывающей пациенту соответствующую специализированную помощь. На западе подобная служба существует уже с 60-х годов; в ней работают средние медицинские работники, имеющие специальную подготовку.

V- этап сестринского процесса. Оценка результатов.

Оценка результатов сестринского вмешательства основывается на возможности пациента принимать информированные решения, касающихся планируемых методов лечения, употреблять сбалансированное питание, поддерживать оптимальную массу тела. Пациент или члены семьи должны описывать и демонстрировать умение обращения со стомой медсестре.

Регистрировать параметры жизненно важных функций, обмена веществ, реакцию на психологическую поддержку.

Применение калоприемника.

Какие проблемы могут быть при использовании калоприемников?
-Аллергические реакции;
-Воспаление и мацерация кожи вокруг стомы (как правило, из-за недостаточного ухода за кожей или большего, чем необходимо, размера вырезаемого отверстия, негерметичности системы или резкой смены калоприемника);
-Грибковые инфекции (как правило, связаны с угнетением иммунной системы, на фоне химио- или лучевой терапии, при сахарном диабете и лечении большими дозами антибиотиков).

Уход за трахеостомой.

Трахеостомия — введение в трахею через разрез кожи специальной трубки для обеспечения дыхания.

Показания к операции

Показанием к операции являются заболевания или острые состояния, при которых нарушается поступление воздуха в трахею, в случаях необходимости длительной искусственной вентиляции легких.

Основными показаниями к трахеостомии являются:

Виды обезболивания

Операция производится под местным обезболиванием, а в экстренных случаях (обтурация гортани инородным телом) иногда может выполняться и без обезболивания, так как для этого может не быть времени.

Выполнение операции

Производится разрез кожи, раздвигаются ткани, прикрывающие трахею. Перешеек щитовидной железы смещается, после чего вскрывается просвет трахеи за счет пересечения ее колец. В просвет трахеи вводится специальная воздуховодная трубка, которая подшивается к коже.

Если трахеостомия производилась в качестве временной меры, обеспечивающей дыхание больного, то при нормализации дыхания трахеостомическая трубка удаляется, а оставшееся отверстие закрывается самостоятельно. В тех случаях, когда трахеостомия является завершающим этапом операции удаления гортани по поводу рака, она остается до конца жизни пациента.Чтобы избежать раздражения кожи на шее, вокруг трубки на кожу накладывают стерильные салфетки, разрезанные до середины Y-образным разрезом. В домашних условиях повседневный уход за трахеостомой осуществляется больным самостоятельно или с помощью ухаживающего за ним помощника.

Для правильного ухода за трахеостомой необходимо сохранять проходимость трахеи и канюли, что предусматривает:

• извлечение трахеостомической канюли из трахеостомы - для этого развязывают фиксирующие завязки, сдувают шприцем манжетку и извлекают канюлю;
• очищение внутреннего прохода канюли от слизи и корок с помощью марлевого тампона и кипяченой воды. Такую манипуляцию повторяют дважды в сутки после извлечения трубки из трахеи;
• введение канюли в трахеостому после того, как канюля была очищена. Ее вставляют ввинчивающим движением. Причем в начале движения трахеостомической канюле придают такое положение, что ее "ушки" лежат по оси трахеи, а по мере продвижения совершают поворот на 90°;
• очищение трахеи и верхних отделов бронхов от застоявшейся мокроты, которая под действием сухого воздуха быстро превращается в корки. Для этого больной должен самостоятельно или с  помощью медсестры закапать в канюлю теплый содовый раствор (1 чайная ложка на стакан теплой кипяченой воды), можно в сочетании с ферментным препаратом (хемотрипсин). Эти вещества разжижают мокроту и слизь. После закапывания надо попросить больного откашляться.

Такую процедуру в указанной последовательности необходимо повторять не менее двух раз в сутки, а иногда, если больной плохо дышит, и несколько раз в день. Следует помнить, что несоблюдение этого правила может привести к грозному осложнению - асфиксии. Засохшая мокрота при сильном кашлевом толчке может оторваться от стенок канюли и проскочить в трахею и бронхи, вызвав закупорку дыхательных путей.

Для ухода за кожей вокруг трахеостомы следует:

• очистить кожу вокруг трахеостомы с помощью салфеток и теплой кипяченой воды или фурацилина (1 таблетка на 1 стакан кипяченой воды). Для этой цели можно использовать также слабо-розовый раствор марганцевокислого калия;
• подсушить кожу с помощью салфеток;
• нанести на чистую кожу либо цинковую пасту, либо пасту Лассара, либо мазь "Стомагезив". Можно обработать кожу тальком или сухим танином;
• избыток мази или пасты удалить с помощью салфетки;
• под ушки трахеостомической канюли завести стерильные салфетки с Y-образным разрезом. После чего закрепить фиксирующие завязки на шее.

Туалет трахеи  и бронхов включает отсасывания вязкого содержимого с помощью электронасоса. Перед отсасыванием дают вдыхать увлажненный кислород, закапывают в трахею ( через стому) 3- 5 мл теплого стерильного раствора гидрокарбаната, чтобы разжижить густую слизь. Еще лучше разжижают мокроту растворов ферментов

( химотрепсин). Для профилактики гипоксии у пациента нельзя проводить отсасывание дольше 10 -15 сек. за 1 раз. Больной должен отдыхать 1 -3 мин между процедурами.  При трахеостоме в легкие попадает неувлажненный и неподогретый воздух, что приводит к высыханию слизистой оболочки дыхательного древа. Поэтому необходимо применять специальный увлажнитель, который устанавливается в палате. Длительное пребывание трахеостомической трубки может быть причиной трахеобронхита, поэтому важно соблюдать все рекомендации по уходу за стомой.

Цистостомия

ЦИСТОСТОМИЯ (греч. kystis мочевой пузырь + stoma отверстие, проход) - наложение мочепузырного свища. Чаще всего для обеспечения длительного дренирования мочевого пузыря используют высокое его сечение - эпицистостомию. Для временного дренирования мочевого пузыря, напр. при подготовке к радикальной операции, возможно бескровное наложение надлобкового мочепузырного свища - надлобковая пункция, или троакарная эпицистостомия.

При любой операции, изменяющей схему тела, пациент нуждается в подробной информации об особенностях будущего состояния. О том как будет осуществляется отток мочи. После операции дистальный конец катетера через трубку соединяется с мочеприемником. Если пациент ходит, мочеприемник прикрепляется к бедру или голени, если лежит, мочеприемник подвешивается к раме кровати.          

По данным исследования, катетер и дренажный мешочек могут быть соединены в течение 5 – 7 дней. Чтобы обеспечить хороший отток мочи, приемник должен быть расположен ниже уровня мочевого пузыря, особенно это важно в ночное время.

Для ухода за цистостомой медицинская сестра должна приготовить:

• антисептический раствор для промывания мочевого пузыря (0,02% раствор фурацилина, 0,1% раствор фурагина или калия перманганата);
• стерильные лоток с перевязочными материалами и шприц Жане;
• емкость для сбора мочи и промывных вод;
• стерильные перчатки;
• клеенку, пеленку, подкладное судно;
• кувшин с водой .

Последовательность действий:

• под ягодицы больного подложить клеенку и пеленку, а затем судно;
• сменить перчатки и произвести туалет полового органа;
• надеть стерильные перчатки, взять шприц Жане и набрать в него 50-100 мл антисептического раствора;
• медленно через катетер ввести раствор в мочевой пузырь;
• отсоединить от катетера шприц, при этом раствор должен самостоятельно вытекать в подставленный лоток;
• промывание мочевого пузыря произвести несколько раз до "чистых промывных вод";
• если больной передвигается самостоятельно, то конец катетера поместить в полиэтиленовый мочеприемник, который необходимо закрепить под одеждой на животе или бедре;
• по мере накопления мочи мочеприемник опорожнить через нижнее отверстие, снабженное вентилем;
• мочеприемник ежедневно обрабатывать раствором дезинфицирующих средств;
• перед выпиской из клиники обучить больного, как пользоваться постоянным мочеприемником и обрабатывать его дезинфицирующими средствами.

Такие пациенты длительное время находятся под наблюдением сестринского персонала. Смену катетера производит врач не реже 1 раза в месяц.

Пациент нуждается в регулярном, не реже 2 раз в неделю, промывании мочевого пузыря. Эта процедура должна осуществляться в период нахождения пациента в стационаре или в домашних условиях.

Опорожнение мочевого дренажного мешка

Оснащение: перчатки, мерная емкость для сбора и измерения мочи, тампон со спиртом, емкости для отходов класса Б, дезсредства.

Подготовка к процедуре

• Надеть перчатки
• Поместить мерную емкость под отводной трубкой дренажного мешка.

Выполнение процедуры

• Освободить отводную трубку из держателя.
• Открыть зажим трубки и слить мочу в мерную емкость.

Примечание. Отводная трубка не должна прикасаться к стенкам мерной емкости или пола.

Завершение работы.

• Снять перчатки и поместить в отходы класса Б.
• Убедиться, что трубки, соединяющие катетер и дренажный мешок, не перегнуты.
• Сделать запись о количестве мочи, времени ее измерения, цвете, запахе и прозрачности.

Обучение пациента уходу за катетером и мочеприемником

Как пациент, так и его близкие, осуществляющие за ним уход, должны знать цель применения катетера и правила ухода за системой.

Обучение должны включать следующие сведения:

• Простейшие сведения об анатомии и физиологии системы мочевыделения
• Устройство катетера и цель его применения
• Вопросы личной гигиены
• Техника присоединения и отсоединения мочеприемника
• Удаления и очистка мочепремника
• Советы по соблюдению диеты, потребления жидкости
• Для предупреждения осложнений, связанных с использованием постоянного катетера, следует:
• Выполнять все требования, связанные с профилактикой инфекций мочевыводящих путей;
• Наблюдать за проходимостью катетера, в дневнике фиксировать все данные.

Уход за нефростомой

Нефростомия – это оперативное вмешательство, направленное на отведение мочи из почки с помощью дренажа, стента или катетера, который проходит через кожу брюшной стенки, почечную ткань и заканчивается в полостной системе почки. По этому дренажу моча свободно выделяется в специальный стерильный контейнер.

Показания к нефростомии

Показанием к применению нефростомы является необходимость восстановления нормального оттока мочи из почки в случае, когда выполнение других методов для восстановления нарушенного оттока мочи противопоказано или невозможно (например, при опухолях полости малого таза, мочекаменной болезни, стриктурах мочеточника и т.д.).

Таким образом, нефростома является мерой профилактики развития гидронефроза – расширения полостной системы почки в результате нарушения оттока мочи. Кроме того, эта процедура позволяет предупредить развитие пиелонефрита, который нередко возникает в такой ситуации. Оба эти состояния - гидронефроз и пиелонефрит - при отсутствии своевременного лечения могут привести к утрате почкой своей функции либо к почечной недостаточности.

Кроме этого, нефростома может применяться для доступа к верхним мочевым путям с целью проведения различных специализированных исследований, выполнения операции внутрипочечного дробления камней (литотрипсии), установки стентов, проведения химиотерапии и в качестве подготовки к дальнейшему хирургическому лечению.

Противопоказания к нефростомии

• Нарушения свертывания крови (гемофилии, тромбоцитопении),
• Неконтролируемое повышение артериального давления,
• Прием антикоагулянтов (например, аспирин, гепарин, варфарин и т.д.).

Подготовка к нефростомии

Подготовка к нефростомии такая же, как и при всех остальных вмешательствах на почке. Необходимо выполнить стандартный набор анализов крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на сахар и свертываемость. Обычно проводится УЗИ почек. В некоторых случаях может потребоваться выполнение обзорной и внутривенной урографии, компьютерной томографии почек и забрюшинного пространства. Перед операцией больного обычно осматривает анестезиолог. Нефростомия обычно проводится под общей анестезией.

Методика операции

Нефростома накладывается обычно во время открытой операции на почке с другими целями или в результате небольшой специальной открытой операции. Для этого проводится небольшой косой разрез в поясничной области, которым обнажается почка вместе с жировой капсулой и выводится своей выпуклостью в рану. Жировая капсула отделяется на длину около 2 см. Эта капсула несколькими швами пришивается к коже. Затем делается разрез через ткань почки и лоханки. Через рану почки в лоханку вводится резиновая дренажная трубка, которая одним швом прикрепляется к коже. После этого кожа наглухо ушивается вокруг дренажной трубки.

В настоящее время все чаще нефростома накладывается с помощью прокола кожи в поясничной области в проекции почки. Это так называемая пункционная нефростомия. Она обычно проводится под контролем УЗИ или рентгеновского исследования.

Осложнения во время и после операции

Из возможных осложнений нефростомии можно отметить:

• Кровотечения
• Инфекционные осложнения
• Мочевые затеки.

Тесты по теме » Уход за стомами»

1.Стома – это ---------------------- из какого либо органа.

2. Гастростома – отверстие из:

а) желудка

б) кишечника

в) трахеи

г) мочевого пузыря

3. Илеостома – отверстие из:

а) тонкого кишечника

б) толстого кишечника

в) желудка

г) почки

4. Установите соответствие:

    Название стомы:                                   Орган:

1.трахеостома                                         а) трахея

2. цистостома                                         б) желудок  

                                                                 в)кишечник

                                                                 г) мочевой пузырь

5. Гастростома накладывается с целью---------------------- пациента, минуя пищевод.

6. Кишечные стомы накладываются с целью:

а) кормления

б) выделения шлаков

в) введение лекарственных веществ

7. Внутреннюю трахеостомическую трубку промывают горячей ------------

8. С целью разжижения мокроты и слизи в трахею закапывают 3 -5 капель стерильного раствора гидрокарбоната натрия:

а) да

б) нет

9. Трахеостомические канюли могут быть металлические и -----------------

10) установите правильную последовательность действий при уходе за кожей вокруг стомы

а) кожу промывайте теплой кипяченной водой или раствором фурацилина 1: 5000

б) нанесите ту или иную ( по назначению врача) мазь, пасту, присыпку

в) подсушите с помощью салфеток

г) кожу вокруг стомы выбрейте

д) после впитывания мази остатки снимите салфеткой.

Эталоны ответов на тесты по теме « Уход за стомами»

1. Отверстие
2.  а)
3. а)
4. 1- а; 2 –г
5.  введение пищи
6. выделение шлаков
7. водой
8.  а)
9. пластмассовые
10. г)

                        а)

                        в)

                        б)

Ситуационные задачи.

Ситуационная задача №1

У пациента с гастростомой покраснение видимой слизистой, болезненность, то есть признаки воспаления.

Тактика медсестры?

Ответ на ситуационною задачу №1

Если развиваются проблемы с кожей, необходимо пригласить специалиста по энтеростомам или по уходу за ранами.

Для того чтобы предотвратить появление раздражения, нужно каждый день менять повязку и наносить на кожу вокруг стомы цинковую мазь.

Ситуационная задача №2

После кормления через временную гастростому медсестра закрепила конец трубки с помощью лейкопластыря к коже пациента.

Верна ли тактика медсестры?

Ответ на ситуационную задачу №2

1.Промыть теплой кипяченной водой или раствором фурацилина 1: 5000, или 10% раствором танина, или 0,5 % раствором марганцево – кислого калия.

2.Подсушить с помощью салфеток.

3.По назначению врача нанести индифферентную мазь, пасту, присыпку: цинковая паста, паста Лассара, дерматоловая паста, мазь “Стомачетив”; присыпки: сухой танин, тальк, каолин.

4.После впитывания остатки снять салфеткой.

5. Наложить асептическую повязку.

Ситуационная задача №3

У пациента с илеостомой появилось избыточное газообразование. Пациент обратился к медсестре за рекомендациями.

Тактика медсестры.

Ответ на ситуационную задачу №3.

Медсестра дает следующие рекомендации по коррекции питания:

Исключить некоторые продукты из рациона т.к. избыточное газообразование возникает при употреблении молока, капусты, огурцов, гороха, орехов, фасоли. Употребление активированного угля значительно уменьшить образования газов.

Ситуационная задача № 4

У пациента с трахеостомой в ротовой полости скапливается слюна и слизь, на губах образовались трещины.

Тактика медсестры.

Ответ на ситуационную задачу №4

В связи с этим медсестра должна ежедневно бережно удалять слизь с носоглотки. Язык, полость рта, губы очищать тампоном смоченном в физиологическом растворе. Смазывать губы увлажняющим кремом.

Ситуационная задача № 5

У пациента с трахеостомой во время отсасывания слизи развилась гипоксия.

В чем ошибка медсестры?

Ответ на ситуационную задачу № 5

Для профилактики гипоксии у пациента необходимо проводить отсасывание не дольше 10 – 15 сек. за 1 раз. Больной должен отдыхать 1 – 3 минуты.

Ситуационная задача № 6

Пациент жалуется на присутствие аммиачного запаха от мочеприемника.

Тактика медсестры.

Ответ на ситуационную задачу № 6

После опорожнения мочеприемника в него заливают 50 – 100 мл. слабоокрашенного раствора фурацилина или риванола, который помимо асептического действия устраняет аммиачный запах разложившейся мочи.

Терминологический диктант

1. Асфиксия – это -------------------------------
2. Гастростома – это ----------------------------
3. Иелостома – это ------------------------------
4. Цистостома – это -----------------------------
5. Мочеприемник  – это ------------------------
6. Свищ – это -------------------------------------
7. Аспирация – это-------------------------------

Ответы на терминологический диктант

1. Асфиксия – это удушье
2. Гастростома - это отверстие в желудке
3. Илеостома – это искусственное отверстие в области подвздошной кишки
4. Цистостома – это искусственное отверстие в мочевом пузыре
5. Мочеприемник – это мешочек для сбора мочи
6. Свищ – это отверстие из какого либо органа
7. Аспирация – это вдыхание жидкости или пищи в трахею; удаление вещества путем отсасывания.

Терминологический диктант

1. Двенадцатиперстная кишка это -------------------------
2. Перистальтика – это ---------------------------------------
3. Стома – это --------------------------------------------------
4. Гастростомия – это -----------------------------------------
5. Гастростома – это -------------------------------------------
6. Трахеостома это ---------------------------------------------
7. Мацерация -  это -----------------------------

Ответы на терминологический диктант

1. Двенадцатиперстная кишка - это начальный отдел тонкого кишечника
2. Перистальтика - это непроизвольные волнообразные движения в пищеварительном тракте
3. Стома – это отверстие из какого либо органа
4. Гастростомия - это операция по созданию пищеприемного свища с целью искусственного кормления
5. Гастростома это – искусственное отверстие в желудке
6. Трахеостома - это отверстие в трахее
7. Мацерация - это раздражение и слущивание поверхностного слоя эпидермиса

ТЕМА: "СТОМЫ" ТЕСТ - ОПРОС

I Вариант

1. Продолжите фразу:

Стома – это -____________________________________________________________        

2. Продолжите фразу:

Гастростома необходима для ______________________________________________

3. Восстановите последовательность обработки кожи вокруг стом:

4. Продолжите фразу:

Для нейтрализации запаха мочи в мочеприемник необходимо влить ______________

________________________________________________________________________

5. Перечислите основные стомы кишечника (заполните "немые" графы):

6. Продолжите фразу:

Для сбора каловых масс используют _______________________________________

7. Продолжите фразу:

Химус – это ____________________________________________________________

8. Установите соответствие:

9. Продолжите фразу:

Для предотвращения задержки слизи, в трахеостомическую трубку можно закапать___________________________________________________________________

10. Продолжите фразу:

При наличии нефростомы и цистостомы в перевязке не использовать ____________

ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ

ТЕМА: "СТОМЫ"

I Вариант

ТЕМА: "СТОМЫ" ТЕСТ - ОПРОС

II Вариант

1. Продолжите фразу:

Трахеостома – это -________________________________________________________

2. Продолжите фразу:

Колостома необходима для  _______________________________________________

3. Продолжите фразу:

Показанием для постановки гастростомы является  ____________________________

4. Продолжите фразу:

Для сбора  мочи при нефростоме используют  ________________________________

5. Перечислите стомы мочевыделительной системы (заполните "немые" графы):

6. Установите соответствие:

7. Продолжите фразу:

Цистостома необходима для  ______________________________________________

8. При наличии дерматита необходимо (заполните "немые" графы):

9. Продолжите фразу:

При закупорке трахеостомической трубки появляется __________________________

10. Продолжите фразу:

Многоразовый калоприемник необходимо дезинфицировать в ___________________

ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ

ТЕМА: "СТОМЫ"

II Вариант

Глоссарий

1. Асфиксия – это удушье
2. Гастростома - это отверстие в желудке
3. Илеостома – это искусственное отверстие в области подвздошной кишки
4. Цистостома – это искусственное отверстие в мочевом пузыре
5. Мочеприемник – это мешочек для сбора мочи
6. Свищ – это отверстие из какого либо органа
7. Аспирация – это вдыхание жидкости или пищи в трахею; удаление вещества путем отсасывания.
8. Двенадцатиперстная кишка - это начальный отдел тонкого кишечника
9. Перистальтика - это непроизвольные волнообразные движения в пищеварительном тракте
10. Стома – это отверстие из какого либо органа
11. Гастростомия - это операция по созданию пищеприемного свища с целью искусственного кормления
12. Гастростома это – искусственное отверстие в желудке
13. Трахеостома - это отверстие в трахее
14. Мацерация - это раздражение и слущивание поверхностного слоя эпидермиса
15. Суточный диурез - это количество мочи выделенной за сутки
16. Недержание мочи – это невозможность самопроизвольной задержки мочи при позыве на мочеиспускание