Опорный конспект
план-конспект занятия

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Департамента здравоохранения города Москвы

«Медицинский колледж №7»

ГБПОУ ДЗМ «МК №7»

Конспекты теоретических занятий

ПМ/Дисциплина:  ЕН. 01 Информатика

Специальность:     31.02.01 Лечебное дело

2 курс 4 семестр

Конспект теоретического занятия

по теме: «Заполнение электронной медицинской документации»

План:

1. Понятие электронного документооборота
2. Цели и принципы перевода документов в электронную форму 

• перевод и хранение информации в электронном виде
• преимущества перевода документов в электронную форму

3. Электронная медицинская карта (ЭМК)

• принципы работы
• создание выписки из истории болезни пациентов

4. Создание выписки из истории болезни пациентов
5. Примеры медицинских статистических отчётов

Понятие электронного документооборота

Электронный документооборот — это обмен электронными документами по телекоммуникационным каналам связи оператора электронного документооборота. Основой этой системы является документ.

Документ – это упорядоченная информация определенным образом. 

Сначала поясним понятие «электронный документ». Электронный документ — это файл, заверенный электронной подписью. Его не нужно распечатывать, так как юридически значимым оригиналом он является именно в электронном виде.

С развитием информационных технологий для документооборота открылись огромные возможности. С появлением и развитием глобальной сети Интернет и его важным атрибутом - электронной почтой, проблема расстояния перестала быть проблемой.

Документооборот может быть двух типов:

• универсальный – автоматизирующий существующие информационные потоки слабоструктурированной информации. Его порой называют аморфным или беспорядочным документооборотом;
• операционный – ориентированный на работу с документами, содержащими операционную атрибутику, вместе с которой ведётся слабоструктурированная информация.

Цели и принципы перевода документов в электронную форму

Для общества обременительно расходование огромного количества бумаги, да и информация, поступающая на таких носителях, менее динамична, чем электронная.

Безбумажное делопроизводство предусматривает применение компьютера в управленческой деятельности для хранения, поиска и отображения информации, позволяя свести к минимуму или исключить полностью применение бумажных носителей.

Использование сетей и средств электронной почты позволяет мгновенно пересылать документы из одного подразделения в другое без временных задержек на передачу бумажного документа. Упрощает хранение, контроль, поиск, архивирование, включая ведение долговременного архива документов. Здесь есть два существенных препятствия: внешнее и внутреннее.

Электронный документооборот – это электронный обмен деловыми электронными документами между автоматизированными системами различных компаний в стандартизованной форме, действенное средство повышения эффективности управления в организациях.

перевод и хранение информации в электронном виде

В настоящее время практически все государственные учреждения сталкиваются с проблемами сохранения огромного количества бумажных документов и организации оперативного доступа к содержащейся в них информации. Традиционно эти проблемы решаются с помощью бумажных архивов. Однако это не отвечает требованиям времени: бумажные носители недолговечны, подвержены старению, могут быть искажены, утеряны или уничтожены. Все это может привести к невосполнимой утрате информации. Кроме того, структура расположения бумажных носителей в архиве предполагает использование только одного параметра при поиске необходимого документа (например, по годам или по алфавиту), что приводит к лишним трудозатратам и потерям времени при получении необходимой информации.

На сегодняшний день единственной альтернативой большому количеству бумаг и документов, находящихся по тем или иным причинам на обязательном хранении, являются электронные архивы.

 Для того, чтоб найти нужную бумагу в обычной картотеке документов специалист затрачивает в среднем от 16 - 18 минут. Для того, чтобы найти этот же документ в электронном виде, специалисту понадобится меньше 30 секунд. Перевод бумажных носителей в цифровой вид в промышленных масштабах и размещение их в специально созданной электронной системе с возможностью архивирования, хранения, поиска и т.д.

преимущества перевода документов в электронную форму:

• высокая скорость обработки документов
• оперативный доступ к документам электронного архива для всех специалистов предприятия в рамках служебных полномочий;
• возможность интеграции с внешними ресурсами, информационными системами, мобильными приложениями и др.
• отечественная разработка, имеющая высокую степень защищенности
• обеспечение технической поддержки и сопровождения в режиме 24/7

В ходе преобразования бумажного документа в вид, используемый в Системе, производится ряд регламентов, выполняемых либо автоматически автоматизируемой системой, либо автоматизировано с участием человека, либо вручную:

1. операции по подготовке к сканированию

- на данном этапе производится подготовка бумажных дел к состоянию, при котором возможен массовый ввод документов с помощью протяжных высокоскоростных сканеров. Если дело сшитое, его расшивают; скрепленные листы раскрепляют. Страницы нумеруют (используется автоматический нумератор). Все листы пролистываются для избегания слипания при сканировании. Заполняется сопроводительная форма. Если дело не скрепленное, то процедуры подготовки упрощаются;

2. массовое сканирование 

- оператор сканирования производит сканирование расшитых дел с помощью специализированного ПО для работы со сканером;

3. возврат бумажного дела в исходное состояние 

- после сканирования, бумажное дело приводят к исходному состоянию и передают в бумажный архив.

4. загрузка отсканированного образа бумажного дела 

- информационный администратор загружает полученные образы бумажных дел в Систему.

6. разбор электронного образа бумажного дела на документы 

- оператор разбора с помощью специального интерфейса производит разбор электронного образа бумажного дела на документы и создает электронный документооборот.

6. Индексирование и автозаполнение реквизитов 

-информационный администратор запускает регламенты построения полнотекстового индекса и автозаполнения реквизитов документа. После приведенных выше шагов, документ готов для поиска и может использоваться пользователями в бизнес-процессах

Электронная медицинская карта

Цифровизация — это необходимое условие развития медицины.

Электронная медицинская карта  пациента – это комплекс данных о состоянии здоровья пациента и назначаемом ему лечении, которые хранятся и обрабатываются в электронном виде.

Принципы работы

Электронная медицинская карта позволяет быстро находить существующую и добавлять новую информацию обо всех случаях оказания пациенту медицинской помощи, а также в автоматизированном режиме формировать медицинские документы.

За счет использования разнообразных пополняемых справочников и шаблонов ввод данных о случаях оказания пациенту медицинской помощи в электронной медицинской карте занимает гораздо меньше времени, чем при ручном заполнении амбулаторных карт и историй болезни.

 Кроме того, с внедрением электронная медицинская карта устраняется проблема транспортировки документов из одних медицинских организаций в другие, а значит, повышается степень защиты персональных данных пациентов.

Создание выписки из истории болезни пациентов

База паспортных данных – это основное приложение для работы регистраторов. В ней консолидирована вся персональная информация о лицах, зарегистрированных в комплексной медицинской информационной системе:

 • паспортные данные;

 • страховая информация о медицинских полисах;

 • информация об имеющихся льготах, инвалидности.

Разделы базы данных

• Все документы - список зарегистрированных в системе пациентов. Предусмотрена дополнительная сортировка пациентов по предприятиям, предприятиям и цехам, табельным номерам, личному коду, номеру паспорта. Отдельно выделена разбивка по прописке и фактическому проживанию;

• Месторасположение карт - для упорядочивания данных о месте фактического нахождения карт каждого типа предусмотрено данное представление, в котором размещены представления расположения карт каждого типа. Информация в представлениях сгруппирована по типам расположения карт. На панели команд размещены действия указания расположения карты выделенного документа ПЧ пациента, изменения примечания, а также функция сканирования штрих-кода карты с целью указания расположения карты;

• Страховые полисы сгруппированы по номеру, по номеру и адресу, по страховым компаниям. Отдельно выделены страховые полисы, созданные вручную, по датам создания и страховым компаниям;

• Прикрепление к медицинской организации - на основании данных, заполняемых в разделе «Данные о прикреплении к МО» каждого пациента, заполняются представления о прикреплении граждан к медицинским организациям при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

 • Льготная категория обеспечивает поиск по СНИЛСу, фамилиям, группам льгот, по созданным вручную документам о льготах;

• Инвалиды сгруппированы по видам и степеням инвалидности;

Регистрация пациентов

 Регистрация пациента осуществляется добавлением пациента из резервной базы паспортных данных по ФИО или номеру страхового полиса, а также вручную.

Для регистрации нового пациента, как минимум, необходимы ФИО, полная дата рождения, пол, адрес постоянного места жительства. Документ состоит из нескольких разделов - паспортных данных и места жительства; данных о работе; документов, удостоверяющих личность; служебной информации; страховой информации, а также о льготах и инвалидности:

- паспортные данные

Паспортные данные включают полное имя, пол, дату рождения, гражданство, образование, семейное положение. Специальные данные – терапевтический территориальный участок, группа учёта, принадлежность к ведомствам и министерствам, удостоверения, информацию о родственниках и представителях пациента.

- место жительства

Место прописки и фактического жительства включает подробный почтовый адрес, коды территории, контактные телефоны и электронный почтовый адрес, территориальную принадлежность к наблюдающему ЛПУ. Предусмотрена регистрация лиц без установленного места жительства.

- данные о работе

 Данные о работе включают социальный статус, ведомственную принадлежность, полную характеристику места работы, наличие профессиональной вредности и опасных условий труда, контактные телефоны, а также дополнительные места работы по совмещению.

- документы

 Предусмотрено указание документа, удостоверяющего личность, идентификаторы пациента. СНИЛС, данные страхового полиса и удостоверений о льготах и инвалидности переносятся автоматически из соответствующих документов. Личный уникальный код пациента заполняется автоматически при первом сохранении документа «Паспортные данные». В «Паспортных данных» фиксируется хронология изменений ФИО, адреса и места работы с указанием даты и автора изменений. Краткое описание функциональных возможностей КМИС | стр. 17 из 213

- страховой медицинский полис 

Имеется возможность автоматизированного импорта в комплексную медицинскую информационную система БД страховых полисов региональной страховой компании. Страховая информация включает отметку о действительности полиса, тип документа, серию и номер, номер договора, даты выдачи окончания срока действия полиса, коды территории и района страхования по ОМС, компанию-плательщицу.

 - договор на платные медицинские услуги

 В базе паспортных данных предусмотрена печать договора на платные медицинские услуги. Лечебное учреждение может самостоятельно отредактировать и доработать текст договора, используя стандартные возможности подсистемы печатных форм КМИС.

 - документы о льготах

 Информация об имеющихся льготах вносится вручную в БД паспортных данных из предоставляемых персональных документов граждан. Данные о льготе включают отметки о действительности льготы и возможности выписки рецептов ДЛО; процент оплаты льготных рецептов; источник финансирования льготного рецепта (федеральный, региональный, муниципальный) и название препарата, получаемого по льготе; СНИЛС; шифр и группу льготы; вид, серию и номер документа, удостоверяющего льготу; номер договора и название организации, выдавшей документ; сроки действительности документа.

- удостоверения

 Документ содержит информацию о действительности документа; его серии и номере, сроке действия, номере договора и организации, выдавшей его.

Примеры медицинских статистических отчётов

Для всех органов и учреждений здравоохранения существуют единые формы статистической отчетности, утверждаемые Федеральной службой государственной статистики (Росстат), а также единые формы учета и инструкции по их заполнению. Это позволяет выполнять одно из важнейших требований к медицинской статистике — обобщать в государственном масштабе статистический материал по здравоохранению и сравнивать результаты по субъектам федерации, городам и районам.

Важными принципиальными особенностями медицинской статистики являются: во-первых, ее связь с процессом управления, использование статистических данных для планирования мероприятий в области здравоохранения и для оценки их реализации, иллюстрацией чему служат ежемесячные, ежеквартальные и годовые сообщения Росстата в частности, в области охраны здоровья населения; во вторых, тесная взаимосвязь с практическими задачами организации здравоохранения.

Статистические данные о сети, кадрах и деятельности органов и учреждений здравоохранения по району, городу, области, республике и по России в целом формируются на основании сводки материалов статистической отчетности отдельных учреждений здравоохранения. В силу этого обеспечение полноты и достоверности статистической отчетности любого лечебно-профилактического учреждения и органов управления здравоохранением является важной государственной обязанностью каждого организатора здравоохранения.

Медицинская отчетность - На основании первичной медицинской документации складывается медицинская отчетность – система документов установленной формы, представляемых учреждениями и органами, органами управления, организациями здравоохранения вышестоящим органам управления здравоохранения.

Медицинская отчетность характеризует здоровье населения, объем и качество получаемой медицинской помощи, ресурсы учреждений здравоохранения и эффективность их использования.

Медицинская отчетность является стержневой частью медицинской статистики, имеет высокое значение для: — обеспечения планирования и регулирования деятельности учреждений здравоохранения; — оценки эффективности мероприятий проводимых органами управления здравоохранения.

Годовой медицинский отчет представляет собой в сжатом виде сводку данных: — об объеме и характере работы учреждения; — условия, в которых протекала деятельность учреждений за отчетный период.

Контрольные вопросы

1. Что такое ЭМК пациента?
2. Какая альтернатива на данный момент стоит взамен большому количеству бумаг?
3. Что содержит Удостоверение?
4. Что такое «База паспортных данных»?
5. Как производиться регистрация пациентов?

Ответы к вопросам

1. Что такое ЭМК пациента?

(ЭМК  пациента – это комплекс данных о состоянии здоровья пациента и назначаемом ему лечении, которые хранятся и обрабатываются в электронном виде)

2. Какая альтернатива на данный момент стоит взамен большому количеству бумаг?

(единственной альтернативой большому количеству бумаг, являются электронные архивы)

3. Что содержит Удостоверение?

(Документ содержит информацию о действительности документа, такие как серия и номер паспорта)

4. Что такое «База паспортных данных»?

(База паспортных данных – это основное приложение для работы регистраторов)

5. Как производиться регистрация пациентов?

(Регистрация пациента осуществляется добавлением пациента из резервной базы паспортных данных по ФИО или номеру страхового полиса, а также вручную)

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная литература:

1. Омельченко В.П., Демидова А.А. «Информационные процессы в профессиональной деятельности»: учебник для медицинских училищ и колледжей – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.

Дополнительная литература:

1. Омельченко В.П., Демидова А.А. «Информационные процессы в профессиональной деятельности»: учебник для медицинских училищ и колледжей – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. -416 с.: ил.

2. Угринович Н.Д. «Информатика и информационные технологии»: учебник – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2007. -511 с.: ил.

Интернет-ресурсы

1. Мировая цифровая библиотека –http://www.wdl.org.ru

2. Научная электронная библиотека – http://elibrary.ru/defaultx.asp